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肾损伤的病情演变

来源:www.ncyyb.com 作者:自动采集 2005-11-23
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摘要: 恰巧,在开会期间,遇到当地县医院收治1例急性外伤病人,因诊断困难,请我们这些从外地各个大医院来的医生会诊,协助抢救。到当地医院检查,X线腰部照片无异常可见。因腰部疼痛明显,伤员及家属迫切要求住院治疗,当时以“肾挫伤”诊断,收留在县医院住院治疗。县医院对伤员的病情变化一时理不出头绪,对下一步的治疗方案......


  前不久,到外地开会。恰巧,在开会期间,遇到当地县医院收治1例急性外伤病人,因诊断困难,请我们这些从外地各个大医院来的医生会诊,协助抢救。
病历看起来并不复杂,伤员是一名中年男性,3天前在田间劳动时被马车撞伤。当时车是从右侧后腰部将伤员向前撞到,伤员向前扑倒。起来后自觉右侧腰部疼痛,尚能正常走动,无其他明显不适症状。到当地医院检查,X线腰部照片无异常可见;尿常规检查,呈现明显镜下血尿。因腰部疼痛明显,伤员及家属迫切要求住院治疗,当时以“肾挫伤”诊断,收留在县医院住院治疗。
住院当天晚上开始,伤员体温增高达38.2℃,伴有乏力、头痛、恶心。予以对症处理后,症状略有好转。次日晨查房时,伤员述说腰部疼痛越来越重,检查发现右腰部肿胀,肌肉强直,触痛明显;同时腹部也出现疼痛,以右侧腹部为著,并有轻度的肌紧张和反跳痛。触诊右肾区似乎有一包块(因触痛和肌肉紧张,触诊不满意)。复查尿,仍呈现明显肉眼血尿,与前一天比较,没有缓解。
县医院对伤员的病情变化一时理不出头绪,对下一步的治疗方案的制订也没有把握。为明确诊断和治疗,他们不失时机地利用外地专家在此地开会的机会,通过会议组,邀请有关学科的专家会诊。
医生的职业道德促使我们没有任何理由拒绝。听了对伤员病情的简单介绍之后,大家建议外科医生前往。我们4名外科医生及时赶到医院,听完病情报告,简单、重点检查了伤员之后,大家一致推荐泌尿外科张医生代表大家发表意见。因为医院没有CT检查设备,张医生建议,立即做B超检查。
检查结果提示:右肾上段实质回声波不均匀,被膜清晰、完整,被膜下出现液性暗区。
依据病史、体征、化验及B超检查结果,张医生提出诊断如下:右肾表浅肾皮质裂伤合并被膜下血肿。对下一步的治疗方案,张医生灵活地提出:依据目前病人状态,在严密的病情观察前提下,可以再继续保守治疗观察一段时间,如果被膜下血肿不继续增大,血尿逐渐减轻,病情稳定,坚持绝对卧床休息,病情可以逐渐缓解,甚至治愈;如果一旦因被膜破裂,病情加重,应采取紧急手术治疗。张医生最后客气的表态说:手术时如果需要我们协助,我们可以再来。
其后,在我们4名医生中,年纪较大的刘医生发言,他表示完全同意张医生的意见。同时提出,对这样的腰部外伤病人,医院能够及时地作出住院观察的决策,表示医生的责任心和临床水平都是较高的,应该表扬。
医院的外科主任很不好意思地说:我们做得很不够,要不是伤员和家属坚持住院,我们很可能把伤员放回家。那时,后果可就麻烦了。
做一名合格的临床医生,对任何一个疾病的诊治,都要坚持动态的临床思维,切不可静止的看待。因为多数疾病、伤情都会以“显现”的形式展示在我们的面前,这是比较容易掌握的一面;同时,我们更不能忽略的是多数疾病、伤情也都会有“隐蔽”的一面。按照临床疾病发展的规律,“显现”与“隐蔽”是相互统一的,可以相互转化的。我们的临床思维,就是要通过“显现”去发现、认识、推测,来掌握“隐蔽”,否则必然会出现思维的偏颇,导致认识的局限、诊治的失误。
本病历在开始就提示我们:与一般的肾挫伤略有不同的是腰痛重、血尿重。可见,进行严密的病情观察是十分必要的。事实说明,伤员由于表浅的肾实质损伤导致被膜下血肿,由于血肿逐渐增大,出现发热、腰痛加重、肾区触痛、肾肿大等被膜下血肿增大的症状与体征。现在我们认识到整个的病情演变,自然在治疗上会主动得多。


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