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ABA与孤独症儿童的早期干预

来源:心理健康 作者: 2007-5-18

摘要: 文中的小标题为编者所加)ABA--一个有着悠久历史的学科。今天介绍的方法(行为分析训练法,即ABA--编者注)在美国已有100多年的历史。最初在美国东海岸的哥伦比亚大学的松道夫(音译--编者注)教授,后来在哈佛大学又有了进一步的发展,所以ABA是有很好的基础科学理念的。ABA工作的价值--平等权利的确体现我知道,若一个......


讲座人:洛瓦斯教授
时间:2003年3月14日
(根据现场口译后的记录整理,未经本人审核。文中的小标题为编者所加)
ABA--一个有着悠久历史的学科。
  今天介绍的方法(行为分析训练法,即ABA--编者注)在美国已有100多年的历史。最初在美国东海岸的哥伦比亚大学的松道夫(音译--编者注)教授,后来在哈佛大学又有了进一步的发展,所以ABA是有很好的基础科学理念的。
ABA工作的价值--平等权利的确体现
  我知道,若一个家庭有孩子被诊断为孤独症时,家长会非常伤心,压力也很大,他们尝试着各种努力。对此我深表同情,希望我能为大家带来一些希望和帮助。我所介绍的训练方法有着悠久的历史,最早是在1805年法国的伊唐(音译--编者注)曾对这些孩子做过研究并出了很多的书。他是初创者,但不是科学家。当时是在法国大革命之后,人们都非常关注教育,注重给人以平等的机会。今天我们的工作也是如此,是为了让孤独症的孩子在社会上有平等的受教育和工作的机会。
最新发展--关于ABA教学法的新书
  本次讲座的内容主要出自于我手上的之本教育界手册(书名为"Teaching Individuals with Developmental Delays-Basic Intervention Techniques"--编者注)是我多年研究是成果。我花了四年的时间把它写出来,如果大家感兴趣可以读一读。我希望教师和家长有机会读到这本书,我会把它留给田惠平。
孤独症孩子的分类
  孤独症人被大家看成是一个独特的群体,其中的一类孩子在教育时进步发展非常快,可以理解别人的语言,也可以表达自己,我们将他们称作"可以用语言表达的孩子。另一类孩子不能模仿语言,也不能表达,但可以通过形像语言,比如阅读和写作进行交流,表达自己的愿望。
让家长参与--教孤独症孩子的重要原则
  我简单的介绍一下对孤独症儿童进行集中的早期干预的方法。在针对年龄小的孩子进行教育时,会发现孩子能模仿家长或老师的一些语言。如果经过四个月的训练,孩子的进步非常快,告诉家长也许在需要一、两年的训练就可以了;对于另一些进步不是很快的孩子,仅告诉家长还要有长期的训练这一点并不够,我们还要告诉他,孩子将来会有怎么样的变化。我们在教孩子要学的东西,也是家长要学习的东西。我们要与父母合作,因为教孩子时家长扮演着重要的角色。家长要陪伴孩子的一生,在孩子的成长中,家长是孩子的导师,是在孩子的生活中起阗非常重要作用的人物。

认识孤独症--行为特征
下面介绍一下孤独症孩子的行为特征。
  首先是延迟性行为:当一个孤独症孩子被带到你面前时,从哪些迹像可以看到这些行为呢?
A. 语言--最被关注的是语言方面:
B.玩耍--除了不说话以外,还不喜欢玩玩具,别人玩的时候他会躲到一边,不会 参与进去:
C. 漠视--其它的迹象表明,他对周围发生的事情不关心:
D. 感情表达--当亲人离开他时,他是否会哭?你会发现,你越是给他关注,他就越要躲避。当你要亲昵他时,他会抵抗,尤其是皮肤性接触;
E.生活能力--看一下在日常生活中对一些事情的处理,如能否独立吃饭、上厕所、穿衣服、睡觉以及行走时否知道危险;
F.模仿能力--看一下孩子是否具有模仿能力,如在语言和行为方面;
G.智力--可能孤独症的孩子都无法做智商测验(一般智力发育滞后的标准是65),观察他是否有智力落后的现像;
H.异常行为--看孩子是否有过激表现,如发脾气、攻击他人、自伤等(教授播放了一段"自伤"表现的录像)。我们会注意到,大一点的孩子攻击性更强,在12-16岁之间,对整个家庭会构成潜在的威胁,13-15岁或更大的孩子会有更加暴躁性的攻击性行为,甚至会把父母当成人质关在家里。专业人员在遇到这种情况时要考虑是否应告诉家长,当孤独症到一定年龄时,他可能会对家庭有危险。如果告诉了,会引起母亲更多的忧虑;若你注意到母亲的伤心和忧虑,就要告诉她:我会长期在这里帮助你,我会把你介绍给其他的专家,他们仍然会给你提供帮助。孤独症孩子中会有很多怪异行为,而且会持续存在。但观察他们的走路和跑步时,他们的身体控制能力还是比较好的。
什么是最重要的障碍?
  在前面列举的行为当中,大家会认为语言是非常重要的,也有人说注意力很关键。比如,伊唐认为注意力最重要,在美国的早期调查中,也有人这们认为。但如果有智力低下问题,他们是不可能向同龄人那样学习东西的。另外,布瑞尼认为情感表达是最关键的因素,但目前不管哪个更重要都不可能概括出孤独的基本症状。
诊断
  不同的孩子,滞后/障碍的表现也不同。若孩子在生活自理、行为等方面都有滞后的现像,我们称之为全面发育障碍,而不是简单的称为孤独症。在列举的诸多行为中,不同组合,会得出不同的诊断结果,这可能要比单单诊断为孤独症更好。传统的观点认为有上述列举的行为就可以诊断为孤独症。
病因与治疗
  在60年代后的今天,仍不能找到孤独症的原因和治疗方法,但仍要强调的是孤独症。这并不是用非常好的前提假设构造出来的。此外,轻重的衡量也有问题。如果是刚刚进入领域的人,他要具备敏感的分析能力,否则无法取得进展。
  对于孤独症的治疗,要从行为入手。如注意力、问题行为、语言等。如通过语言入手可以衡量他的理解力、接受力和表达力;或是从问题行为入手;也可以从注意力入手(帮助他关注更多在周围发生的事情)。在美国,这些都是免费的,如果是获得几项综合治疗也可以是免费的。
如果方法适当,你会发现孩子愿意和你呆在一起,有情感的交流。智商测试(在美国也可以是免费的)的作用是其结果反映出教育训练的成果。如果构建好的环境,智商测试也会有所提高。通过测试反映出孩子的认知能力在很大程度上取快于他的生长环境。不要忘记测试的分数高低反映出他的生长环境,而非他的实际智商。不久前,在美国有人提到,非洲黑人智商底。之所以这样说,是基督徒找他们做奴隶的借口,如果智商似乎就应该做低等的工作,付很低的工资。所以对于刚开始与孤独症进行交流的人,很多事情还一无所知,对于我们的挑战是:通过努力使得这些人把他们的包袱打掉。
  在座的有多少人喜欢钓鱼?如果你有经验,在挪威捕捞三文鱼是非常刺激的。如果在六、七月份,河水不多,鱼可以在河里进行繁殖,等到八到十月份在河里钓鱼是最好的时机。十到十一月份,水份很高很冷,加上化学成分的影响,三文鱼无法繁殖成功。河流中水的情况是不断变化的,有时即使是在合适的时间繁殖也不会成功。但是在不利于繁殖的时间,通过干预改变河水的状况,三文鱼也会存活下去正如我们生存的社会一样,只要通过努力,它就会改变。我们看到,虽然孤独症不是在最佳时期来到的人,但也可以成为对社会有用的人。梵高就像是六、七月份的三文鱼,而孤独症孩子是十一、十二月份的三文鱼。但孤独症的存在为人类的生存作出了贡献--虽然起点低,也超出了原来的目标。孤独症人来到这个世界上,就像是在这个时间(左图中十、十一坐标区)来的三文鱼,没有病,没有受到损害和能力丧失,属于事物自然顺序中的一个点。这个时间(六、七月份)是为社会做大贡献的人,如梵高,但他的社会交往能力也很差,以至于在某段时间不得不到医院去就诊。梵高有一些自残行为,他曾把耳朵割下来送给女友,但这样是无法赢得女友的欢心的。所以他没有朋友,只拥有更高的自我,这样可以更好的对色彩进行组合搭配,创作出许多艺术品,为艺术的发展作出了贡献。如果当初给他做治疗,结果会如何呢?是否要教他如何去约会女朋友,赢得女友的欢心?那么治疗可能会使这样的艺术家不得知复存在。所以对那些人做治疗一定要小心谨慎,区别对待。爱因斯坦是十一月份的三文鱼,他花了一生的时间整天与公式打交道,取得了很大的成果。在美国加州大学一些在生物、物理领域很成功的人走路的步态、笑的时候很奇怪。他们唯一生存的机会就是娶个很好的女人做妻子。曾有个诺贝尔奖者,穿着绿色的衬衫、黄色的领带去出席宴会,妻子会告诉他,这样的搭配是不合适的。
  所以不要把孤独症看作是有障碍的人,而把他们看作是区别于一般人的另一类人。通过特殊的教育对孤独症人进行治疗,通过环境的改变使孤独症人获得更好的发展机会。在家里接受治疗要有很好的环境,对于一般的孩子,只要醒着就一直在学习,周末、假日也在学习。所以要对孤独症人生活的环境进行构造,使他有更多"?quot;着的时间。要简化教学环境,使孤独症孩子取得成功。如果成功了,他是忧伤还是高兴呢?
如果她(指身边的Helen小姐)是孤独症,大人让她坐她不坐(和Helen表演),现在我就教她坐,帮她坐下来,如果坐了我会给他最喜欢的东西。我用两腿夹住凳子她不会跑掉;如果她喜欢跑掉,给她这样的机会就不好。(与Helen换角色)如果Helen是个妈妈,把学习过程简单化(坐下),妈妈很容易掌握。现在她可以控制我了,她已经坐在驾驶员的位置上。
  我是来自斯堪地那维亚的人(络瓦斯教授的原籍是挪威--编者)在那里有很多人看上去像孤独症,他们被称为"单身汉",在此之前,他们来自地中海地区,更早也许是来自非洲。他们想在地中海居住,因为那里的气候好,食品充实裕。后来,来地中海的人越来越多,还有法国、希腊等地的人,人们发现很难应付社交问题。后来从德国又有很多人来到地中海,人越来越多。人们开始受不了,就往斯堪地那维亚半岛迁移。前年,我和太太去佛罗伦萨,我们已经习惯了美国式的交往方式,在佛罗伦萨星期六晚上举行活动,人很多,大家在聊天。我太太就对我说:"洛瓦斯,我受不了了,我们回宾馆吧。"我想这就是要应付的社会压力,以前人没那么多,压力也没那么大。在北欧人们发现一个农场的人生活很孤独,瑞典、芬兰了民是如此。在美国,人感到不舒服时就到阿拉斯加去你会发现有些人喜欢独处,有些人喜欢刺激性的活动。如果你去挪威,与挪威人问好时,他会用手插在兜里摸着什么,两眼看着地,两脚不安地踢来踢去,这是他们不安的一种自我表现。如果发生战争,人们会发现斯堪地那维亚、阿拉斯加、还有中国北部的人会活下来。如果是按照这个图这样分布的情况生存的话,人的存活机率会很小。这样孤独症的教育会更有价值,对孤独症的孩子会开发出更多的技能。
问题行为的处理
  右图中的这个孩子的问题行为看起来非常吓人。如自己打自己,嗑肩,甚至打别人,看起来非常不正常。这里有一个调查,这个孩子十年来大部分时间手脚被束缚,突然解除束缚后,对孩子的自伤行为情况做了观察。这里是观察到的反应,是一个15分钟内的记录:
第一天, 刚开始自己打自己,线是往上走,后来停息;
第二天, 带到屋子里来,一直没有出现自伤行为;
第三天, 带到房间里来,一开始自己打自己怕来就好了,做了一些被认为是适当的事情。
  当时的理论认为,如果妈妈拒绝孩子的切求,则认为妈妈不称职,因为她不喜欢他,妈妈不想要他,所以孩子就打他妈妈。在1965年时,人们是怎样处理问题行为的呢?如果一个孩子出现问题行为,当时会把他抱在怀里,让他知道我们喜欢他。这样孩子会很长时间没有自伤行为,但以后还会多次出现自伤行为,而每当这时妈妈就亲他,于是机率上涨了20倍。
第四天, 带入房间,自伤行为出现时没有给予关爱,该行为减少;
第五天, 带入房间,给予关爱,15分钟内,自伤行为比原来增加了20倍;
第六天, 后来自伤行为出现时不给予关爱,该行为出现的比率又开始下降;
第七天, 无自伤行为出现。

从这里可以看出:
1. 通过对此问题行为的记录,可以对自伤行为进行精确的测量;
2. 在60、70年代以前对自伤行为提出的安抚性的处理方式--给予孩子以关爱,是一个错误的处理方法。


  右图记录的是孩子八天来行为消退的过程:
第一天, 孩子的自伤行为出现时,想要搂抱他是很自然的反应,但这样做效果不会好的。
孩子10分钟内会打320次,一天中要打好几次,加起来有几千下。
第二天,线越陡表示自伤的次数越多,但经过一段时间自伤行为会减少。如果自己坚持不
住的话,可以找朋友来帮忙;如果实在不行,自己就走开吧,让别人来。
第三天,间隔5分钟自伤行为才开始。
第四天,又重新来过,孩子的自伤有所增加。
第五天,有改变,15分钟的时间内,孩子没有出现自伤的行为。
第六天,次数在降低。
第七天,次数越来越低。
第八天, 1个多小时,孩子没有出现自伤行为。

  三种不同的自伤行为的处理方式:
1.正面强化:孩子自伤是为了得到关爱、关注和安慰。如果当孩子有自伤时就会得到关爱,
则会强化了这种行为,这称为正面强化。
2.摆脱别人:孩子自伤是为了不想让别人关心他。这种情况下,你要关心他,反尔也不能有好的效果。
3. 自我刺激行为:例如,盲、聋哑人会有打自己,咬手等自我刺激行为。佛罗里达的一个学者发现,有些人会咬自己的手腕,并且会咬下肉。他想了解,这是不是一种自我强化的行为。为了调查,曾把胶布贴在手腕上,他们也会去咬,咬掉后也会去嚼,但不是咬肉的感觉。 孤独症人的看天、抖动身体、跑动等,是不是一种感官的刺激呢?实际上是他们的神经系统需要这些刺激,否则他们不能维持下来,以动物为例进行研究也发现了这一点。独自生活的动物不如群体辞海的动物的中枢神经系统发育良好,发育健全。
换个角度看自伤行为,我们会发现,有时一些想自杀的人,在有些情况下,若我们想救他,他往往可能真会自杀。所以孤独症的自伤行为特点和自杀者的特点有相似之处。我曾在西亚图的一个基金会工作过,这里只有20个客户,其中就有3、4个自杀了。他们为什么自杀呢?经研究发现,心理学家发现病人有自杀企图,会给病人采取保护措施,我们发现自杀都发生在这个医生上班时,因为他很急于关爱客户。
我说这些,是为了说明孤独症群体并不是很独特的群体,他们身上有的东西我们常人身上也有一些。
孤独症的自我刺激行为
观察我们周围的人,都会有一些自我刺激行为,从每天清晨开始就持续不断的存在。比如我就会不断抠鼻子,幸运的是我有一贯耐心的太太。抠鼻子是个低层次的自我刺激行为。自我刺激行为分两类:一类是低层次的,它与身体行为有关;另一类是高层次的,它与生活活动、周围的安排有关。
观察孤独症孩子的自我刺激行为,比如搭积木时会把一样形状的放在一起,在把方形的放在一块儿,把三角形的放在一块儿后,孩子会有一种非常开心的感觉。孩子也会按照顺序摆放,强调的是对应匹配的关系,就象宾馆里拜访餐具一样。就象我们打高尔夫球,挥一杆进一个洞。投篮球也是一个好例子,观众花钱去看,如球进篮,观众会鼓掌。这些实际上都是自我刺激行为。另外,一般球队的拉拉队长会是个漂亮的女孩,当球进时为他们欢呼加油。换句话说,孤独症孩子的表现也有他们生理、生物学上的合理性。
运用ABA教孩子--科学研究的结果
1973年,我们从以下五个方面进行了研究,它们是:
1.自我刺激
2.鹦鹉学舌
3.适当语言或语调
4.社会性的非语言
5.适当玩耍
研究的目的是为了将送到医院进行治疗和接受过训练的家长带的孩子进行比较。这个实验是这样的,孩子们是在诊所里接受训练,后续实验是把一些孩子送到医院接受治疗(有能力的人管理运做的医院);另一些孩子送给接受过训练的家长带。后来再将孩子带来时发现,家长带的孩子的自我刺激行为比例下降了,后面的四项也有不同程度的差别。这个结果和我们一般人的想法非常不同,一般人认为的是让家长带孩子会更严重的想法是错误的。所以说,用科学的态度看问题是很重要的。

我们的研究结果说明:
行为训练的优点是:
1. 复杂的行为,比如说语言是可以通过训练学会的;
2. 孩子的不当行为,包括自伤行为可以大幅度减少;
3. 训练的时间越长,效果越显著;
4. 普通人,包括家长和大学的学生都可以学会当老师;

  仅出专业人士进行每周20-40小时的教学不可行,因为首先费用就太高。比较好的方法是培养一些学生,让他们跟多年从事基础研究工作的人学习,学生会非常高兴。通过接受培训,他们可以带个案。我们进行了调查,看哪些人愿意来,结果我们发现有很多大学生都愿意来做这份工作,而且人数远远超出我们的想象。我们知道今天的大学生与50年代的学生不同,我做学生时,整天想的都是玩,而现在的学生愿意更早与社会有接触和交流,更早融入到社会。
行为训练的弱点是:
1. 因为反应的具体情况不同,所以每一个行为都必须有针对的去训练。如果一种做法对孩子没有帮助,那我们就要作出改变。
2. 因为环境特点不同,所以训练必须在所有的环境里进行。我们的训练是在诊所里进行的,慢慢地有诊所改为家里,再到所有的环境中训练。因为我们不知道孩子离开诊所后会是什么样子。
3. 训练的成果是会反复的。如果我们的孩子四、五年没有反复的话,他还会倒退到原来的状态中去。所以我们要做的是,建立好的环境,从三、四岁到七、八岁,在到成年人,否则我们的孩子学到的东西会丢失掉。
4. 训练对孩子的影响很不一样,每个人会有不同的反应。1971年时,我们发现,接受训练的孩子进步很大。为什么会有这样的结果呢?这可能跟神经学有关。年纪轻点的孩子的神经系统比年纪大点的孩子的神经系统学习的接受能力要强。另外一种说法,存在机遇之门。年轻点的神经系统产生的神经机构比老的神经系统要强,要多。我们已经有神经系统方面的很研究数据支持此观点。

  ABA--目前唯一有研究数据证明其训练有效性的方法
在1987后的研究中,我们把孩子们分成三个组:实验组、控制组I、控制组II。
实验组的孩子要接受每星期40个小时的密集型训练;
控制组I的孩子每星期接受10小时的ABA训练;
控制组II的孩子无训练。

  孩子们刚进来时,智商测试都在65-107之间。在这张数据表上,N代表人数,MIQ代表平均智商,RANGE代表智商的范围。从左往右看,第一列数据代表孩子上常规学校的人数,第二列代表的是上语言障碍学校的人数,第三列代表是上智障或孤独症学校的人数。
对于在座的年轻专业人士,应该把重点放在最后一组上,因为这些孩子很需要帮助,而且做这项工作有一个好处是:容易发现问题。
从上面的情况中可以看出,孩子最初的情况差不多,经过不同的训练方法和不同强度的训练,以后的情况却大不相同。

语言能力与训练效果
以语言和模仿来说,有的语言能力欠缺的孩子经过训练后智商可以超过10或更高。在以下(见左幻灯片)这张表上对两类孩子进行了对比:一类是表现不好的,能力呈下降趋势,达到有障碍的程度;一类是有最好结果的,孩子的整体能力比他的语言能力高。孩子表现方面的能力超出他们的语言能力。

不同训练强度和方法的效果比较
  以下的两张幻灯片列出了将在加州大学(洛瓦斯教授所在的大学)所进行的高强度训练和低强度训练与结构化教学三种方式进行比较结果。比较了三个方面:与人交流、生活自立能力和社会交往。

训练与评估
  训练之后的评估体系很重要。表一是一份评估表,它通过13种不同的方法了解孩子不同的情况,在入班时、12个月、24个月和6岁时进行测试。表中的第二项是ELM,即早期学习情况的评估,它在训练四个月后进行,对孩子在语言学习、表达、接受、理解、模仿等方面进行测试,并将结果告诉家长,让家长知道训练是否有效。就像癌症病人要先去医院检查,然后接受治疗,治疗一段时间后再去复查的程序一样,我们也需要对孩子的训练情况进行测试。最后一次测试是在孩子六周岁的时候进行的。在这个表中,最后一项--家用长的满意度,这一点非常重要。每周,我们的训练小组成员都会和家长有一次相互交流的时间,一方面告诉家长孩子有所进展,下一步的训练计划;另一方面让家长提出意见和建议。
结果:
威斯康星测试有优越的成绩
明尼苏达多项人格调查-2和洛夏克测试正常
有意识到他人心理状况的证据

MMPI(美国常用的标准方法)跟踪调查发现,最好的孤独症人进入社会后,他们当中很多人过着正常的生活,已没有什么孤独症症状的表现

 



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