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肠梗阻

来源:网易 作者: 2006-7-24
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摘要: 概述一、分类(一)按发病原因1.机械性肠梗阻:最常见,凡由于种种原因引起的肠腔变狭小,因而使肠内容通过障碍。②肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。2.动力性肠梗阻:凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱,致使肠内容物不能运行,分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见,麻痹性是肠管失去蠕......


概述
一、分类

(一)按发病原因

1.机械性肠梗阻:最常见,凡由于种种原因引起的肠腔变狭小,因而使肠内容通过障碍。①肠壁病变,如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞,如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。

2.动力性肠梗阻:凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱,致使肠内容物不能运行,分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见,麻痹性是肠管失去蠕动功能,可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后,腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致,比较少见,如慢性铅中毒,急性肠炎等可以见到。

3.血运性肠梗阻:肠系膜血管发生血栓或栓塞,引起肠管血液循环障碍,导致肠麻痹,失去蠕动功能,肠内容物不能运行。

(二)按局部病变奖肠梗阻分为单纯性与绞窄性,如肠壁血运正常,仅内容物不能通过,称为单纯性肠梗阻,而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻,如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻,后者如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染,全身中毒、可发生中毒性休克,死亡率相当高。

(三)按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻,结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行,造成肠腔高度膨胀,肠壁薄、张力大,容易发生肠壁坏死、穿孔。因此,闭袢型肠梗阻需紧急处理。

(四)按梗阻程度、分为部分性与完全性肠梗阻。

(五)按发病缓急、分为慢性与急性肠梗阻。

肠梗阻的分类为了便于对疾病的了解和治疗上的需要,肠梗阻是处在不断地发展之中,在一定条件下可以转化。肠梗阻不能得到及时适当的处理,病情可迅速发展、加重、单纯性可变为绞窄性,不完全可变成完全性,机械性可变为麻痹性。(图2-54)


图2-54 机械性肠梗阻原因

1.腹外疝 2.肠粘连和束带 3.肠腔内肿瘤 4.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄或闭锁 6 .肠扭转 7.肠狭窄
 8.肠套迭




病因病理病机
肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死,体液丧失和电解质紊乱,感染和毒素吸收三大方面。

(一)肠腔膨胀、积气积液:肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液,这时肠内压增高,使肠管扩张,腹部膨胀。

肠管内的气体70%是咽下的,30%是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。积聚的液体主要是消化液,如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠梗阻时,一方面因肠壁静脉受压,消化液吸收减少,另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜,促使腺体分泌更多的消化液,此外,肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍,加上缺氧使毛细血管通透性增高,大量液体渗入腹腔和肠腔。进而腹胀使腹压上升,膈肌升高,腹式呼吸减弱,影响下腔静脉回流,导致呼吸、循环功能障碍。

(二)体液丧失、水电解质紊乱,进而酸碱失衡。

胃肠道的分泌液每日约为8000ml,在正常情况下绝大部分被再吸收。急性肠梗阻病人,由于不能进食及频繁呕吐,大量丢失胃肠道液,使水分及电解质大量丢失,尤以高位肠梗阻为甚。低位肠梗阻时,则这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内,等于丢失体外。另处,肠管过度膨胀,影响肠壁静脉回流,使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。如有肠绞窄存在,更丢失大量液体。这些变化可以造成严重的缺水,并导致血容量减少和血液浓缩,以及酸碱平衡失调。但其变化也因梗阻部位的不同而有差别。如为十二指肠第一段梗阻,可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。一般小肠梗阻,丧失的体液多为碱性或中性,钠、钾离子的丢失较氯离子为多,以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增,加之缺水,少尿所造成的肾排H和再吸收NaHCO3受阻,可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨胀,并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后,钾向细胞内转移,加之尿多、排钾,更易突然出现低钾血症。

(三)感染和毒血症:梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久,发酵,加上肠腔内细菌数量显著增多,腐败作用加强,生成许多毒性产物。肠管极度膨胀,尤其肠管绞窄时,肠管失去活力,毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内,引起腹膜炎,又可通过腹膜吸收,进入血液,产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。总之,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异,如单纯性肠梗阻,以体液丧失和肠膨胀为主;绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期,以肠坏 死、感染和中毒为主,但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等,可引起严重休克。当肠坏死、穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循 环、呼吸功能衰竭而死亡。见(图2-55)

           

图2-55 肠梗阻局部和全身变化示意图





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