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经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄并发症及预防的研究进展

【关键词】  二尖瓣狭窄;经皮球囊成形术;并发症

    二尖瓣狭窄(mitral stenosis,MS)是风湿热的后遗症,亦有老年退行性和儿童先天性病变[1]。持续性炎症、多发性骨髓瘤、左心房粘液瘤、严重主动脉瓣关闭不全也可导致,且以女性患者居多。当其狭窄时必然导致血流不畅,引起肺静脉和肺动脉压力升高并随着狭窄程度的严重而增加,最终将影响左心射血功能。目前治疗方法主要有经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)、外科直视分离术、闭式分离术、瓣膜置换术等。经皮球囊二尖瓣成形术以其操作简便、创伤小、疗效肯定等优点成为目前治疗MS的首选方法。本文就经皮球囊二尖瓣成形术治疗二尖瓣狭窄的并发症及预防综述如下。

  1  经皮球囊二尖瓣成形术

    PBMV的原理是利用向球囊内快速加压充液,通过球囊机械的膨胀力使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开,并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶从而使二尖瓣口面积增大[2]。随着瓣口面积的增加,血流动力学发生改变,跨瓣压差、左心房压及肺动脉压均下降,心排血量增加从而改善临床症状和心脏功能。其最常用的介入治疗过程主要是:①采用Seldinger技术穿刺股静(动)脉,准确定位房间隔;②应用改良Inoue穿刺方法先确定卵圆窝的位置,再行房间隔穿刺;③用扩张管扩张股静脉和房间隔穿刺孔;④选择合适的Inoue球囊导管,采用逐步递增法扩张二尖瓣至满意效果[23]。二尖瓣成形术除了选择Inoue球囊外,还可利用金属扩张器(metallic commissurotome,PMMC)和双球囊技术(multitrack double balloon,MTDB),均可取得较好的即时效果[4]。
    影响PBMV疗效的主要因素有:①病例选择。对于瓣膜条件好、无明显钙化、心功能为NYHAⅡ~Ⅲ级的中青年患者中远期效果最佳[5];如果左房有新鲜血栓,活动性风湿,瓣膜条件极差合并严重感染或二尖瓣关闭不全及反流等则不能进行PBMV[6]。近几年,随着相关技术的日趋成熟,PBMV适应证逐渐拓宽,在二尖瓣瓣下结构钙化及合并房颤、妊娠风湿活动、左房内血栓或有体循环栓塞史等方面都有了发展[7];②术者的经验。术中综合多种定位法穿刺房间隔可增高安全系数。利用改良Inoue穿刺法对球囊导管具有漂浮作用,球囊易于在心室舒张期随血流经二尖瓣口进入左室,回撤时应用球囊呈负压法最大限度缩小球囊横断面积,使其易于通过狭窄的二尖瓣口,手术易获得成功。

  2  并发症及其预防

  2.1  心包填塞及预防

    心包填塞多为外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔血液积存。造成原因有:①穿刺针定位不准及套管在右房内大幅度动作刺破右房壁;②房间隔穿刺时引起心房(室)穿孔或主动脉根部穿孔;③穿刺房间隔后在未证实穿刺针在左房前就推送Mullins管及使用肝素;④动作粗暴导致血栓脱落;⑤球囊导管进入左心房过深不易跨过二尖瓣口,使其较硬的顶端直接刺破左房壁[8]。准确的房间隔穿刺是手术成功的关键之一。穿刺方法很多,如右心缘最突出点定位法、超声心动图引导法、2DE协助房间隔穿刺定位与X线影像互相印证法及房间隔穿刺改良法等[9]。穿刺成功后一般可见管尖突然向左侧移动的现象,提示导管已经进入卵圆窝(可用多体位透视确定),轻轻推送导管时有明显阻力感且可感觉到心脏的搏动。当穿过房间隔时,有突破感且自针腔回抽血液为鲜红色,自针腔注入造影剂在左房区域弥漫呈冒烟状,压力曲线显示左心房波形[10]。需要注意的是,只有在压力曲线及推注造影剂证实针尖在左房后,才能推送Mullins管及使用肝素。推进导管动作要轻柔,遇有阻力时应回撤导管旋转再进,否则会造成血栓脱落、血管壁损伤等导致心包填塞,危及患者生命。总之,精通心脏的解剖学结构及其在X线透视下各房室的投影关系,熟练和细致掌握房间隔穿刺技术,可预防心脏穿孔和避免心包填塞的发生[11]。

  2.2  体循环栓塞及预防

    体循环栓塞与合并房颤关系密切,多由于导管的机械刺激使得血管内膜破损或附着在心腔内壁,尤其是左心房体部或房间隔上的血栓脱落而导致动脉栓塞。术前应行超声心动图检查并预防性华法林抗凝治疗,发现血栓要进行溶栓抗凝或外科手术。左心耳是血栓的好发部位,术中应尽量减少导管在左房内的操作;房间隔穿刺成功后,应及时完全肝素化,防止新的血栓形成 [12]。

  2.3  二尖瓣关闭不全及预防

    二尖瓣关闭不全是指二尖瓣的结构异常或功能失调,主要原因包括:①球囊扩张过度导致瓣叶交界处撕裂并累及瓣环;②病例选择不当,瓣膜严重钙化增厚,瓣下结构病变严重;③操作不当导致瓣叶穿孔,腱索或乳头肌损伤断裂以及术后瓣叶对合不准等。为了避免二尖瓣撕裂应严格病例选择,尽量避免扩张瓣下病变严重结构,通常根据Hung氏公式预计球囊直径(mm)=身高(cm)÷10+10[2]。采用逐步递增扩张法,即先选用较小的球囊直径,每次扩张后观察收缩期杂音的变化,杂音没有增强则逐渐增大球囊扩张直径。球囊完全充盈前,应从左心室到二尖瓣口来回抽动球囊导管数次以确定导管未卡在腱索之间,防止腱索断裂[1314]。

  2.4  其他

    心律失常并发症大多为室性心律失常,可能由导管导丝的机械刺激、房间隔穿刺时损伤房室结、球囊扩张时对二尖瓣口的阻塞时间过长或迷走神经张力过高等导致。经调整导管导丝位置,操作动作轻柔,大多数心律失常可消除。

    左向右分流指左右心腔沟通异常,因左侧心腔的压力大于右侧使左侧心腔的血液经由异常通道流入右侧的心腔中[15]。主要因球囊导管穿过二尖瓣时房间隔损伤所致,撤退球囊导管前未能完全回缩球囊也易导致房间隔穿孔。穿过时应注意导管勿卡在二尖瓣口,通过瓣口时应使球囊处于负压或延长状态以减小其直径,导丝应收入球囊导管内以防其坚硬部分划伤房间隔。用Inoue球囊导管行PBMV,因其直径很小,引起的房间隔损伤极小,术后通常能自行愈合。

    急性肺水肿是因球囊扩张时间较长所致[16]。重度二尖瓣狭窄患者因左心房扩大而导致左心室充盈不足、左心室心肌萎缩。所以当二尖瓣狭窄解除后,回心血量迅速增加易导致急性肺水肿,特别是合并心动过速时,故手术过程中球囊胀缩全过程应该控制在5 s之内。

    再狭窄是二尖瓣瓣叶重新发生融合、粘连等病变[17]。PBMV只是姑息性治疗风湿性MS的技术,对风湿过程没有直接影响,如果风湿活动继续,就有再狭窄的可能。此外,术后瓣膜条件的好坏,二尖瓣口面积大小等也是导致再狭窄的危险因素,应根据瓣膜的具体情况选择再扩张或是外科的生物瓣膜置换术。

  3  展望

    随着临床医学的发展,医师操作技术的提高,医疗设备的改进以及临床研究的验证,PBMV联合其他技术如左心耳肺静脉射频消融术、内窥镜等的全面发展,导管器械的不断改进,再加上心内超声心动图等新技术可以帮助排除左房内血栓以及术中房间隔穿刺定位,PBMV技术不断改进,相信在不久的将来,这项技术会更加完善,并发症将逐渐地减少。目前,如何更有效地利用这些技术是临床工作者需继续关注的问题,因为进一步的研究需大量临床资料分析。总之,在二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄的发展史中,经皮球囊二尖瓣成形术的适应证不断扩大,不仅降低了介入治疗二尖瓣狭窄的成本,患者心脏功能和生活质量也得到显著改善,相信PBMV将有一个更加广阔的发展前景[18]。

【参考文献】
    [1] 黄震华.二尖瓣狭窄的病因和发病机制[J].新医学,2007,38(5):290.

  [2] 戴汝平.经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术[M].北京:科学出版社,2000.54-90.

  [3] 胡胜寿.临床微创心脏外科技术[M].合肥:安徽科学技术出版社,2005.262-265.

  [4] Sharieff S,Aamir K,Sharieff W,et al. Comparison of Inoue balloon, metallic commissurotome and multitrack doubleballoon valvuloplasty in the treatment of rheumatic mitral stenosis[J].J Invasive Cardiol,2008,20(10):521-525.

  [5] 许邦龙,徐 岩,程自平,等.经皮二尖瓣球囊扩张术37例分析[J].安徽医科大学学报,2002,37(1):56-57.

  [6] Chandrashekhar Y, Westaby S,Narula J.Mitral stenosis[J].Lancet,2009, 374(9697):1271-1283.

  [7] 张 领,石振纲,邱春光.经皮球囊二尖瓣成形术适应证研究进展[J].中国医师进修杂志,2006,29(7):76-77.

  [8] 李 锋,崔连群,刘继东,等.经皮球囊二尖瓣扩张术并发心脏压塞中文文献分析[J].实用医学杂志,2006,22(7):796-797.

  [9] 盛国太,李华泰,洪 明,等.房间隔穿刺改良法在特殊二尖瓣狭窄病例行经皮球囊二尖瓣成形术中的作用[J].中国介入心脏病学杂志,2009,17(1):47.

  [10] 高守乐.透视下房间隔穿刺影像技术要点分析[J].齐鲁医学杂志,2001,16(3):223-224.

  [11] 杨立华,李 霖,黄 创.不需行房间隔穿刺的二尖瓣球囊扩张术28例[J].岭南心血管病杂志,2007,13(1):52-53.

  [12] 王小萍,廖 伟,邓 伟.小直径左房钢丝在改良经皮球囊二尖瓣成形术中的临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(5): 834-836.

  [13] 李爱凤,崔连群,李 锋,等.经皮球囊二尖瓣扩张术并发症及防治对策[J].黑龙江医药,2006,19(6):459-461.

  [14] 吴秀兰,段 雯.经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄伴重度钙化的临床观察及护理[J].全科护理,2009,7(3A):596-597.

  [15] 侯应龙,郭文怡,李新明.心脏介入诊疗并发症[M].北京:人民军医出版社,2007.272-274.

  [16] 周玉珍.二尖瓣球囊扩张术并发症的观察和护理[J].岭南心血管病杂志,2006,12(4):244.

  [17] 戴汝平,高 伟.先天性心脏病与瓣膜病介入治疗[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007.180-182.

  [18] 邹小明,蔡开灿,刘 鑫.风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄合并小左心室的外科治疗[J].局解手术学杂志,2009,18(2):85-86.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目
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“阳化气,阴成形”与肿瘤

  当阳气不足(阳化气能力减弱)时,阴精自然无法弥散运动于全身,进而停留于机体某处,变成“垃圾阴精”。

  肿瘤的本质就是“垃圾阴精”。而且它有两种发展趋向:一是当没有得到阳气的青睐而失去温煦作用和(或)没有得到水谷精微滋养,则会自行腐败,成脓成溃,也就是西医所说的炎症。二是当它得到阳气青睐,从而得到温煦作用和(或)得到水谷精微的滋养,则会自立门户,自立为王,然后吸收机体营养物质,侵犯机体其他部位,发展自己,这就形成了肿瘤。

  “阳化气,阴成形”是中医经典《黄帝内经》对阴阳作用的高度概括,也是中医对许多疾病病因病机的概括。而肿瘤更符合“阳化气,阴成形”的理论体系;对此,许多医家也作过论述。笔者就此提出浅见,供同仁交流。

  对肿瘤的认识,中西医都有自己的看法。西医认为肿瘤是由多种原因引起人体细胞异常增生而形成的新生物,是环境与宿主内外因素交互作用的结果,但具体病因不祥。

  中医认为肿瘤是瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块,是全身性疾病的局部表现,其发病原因较复杂,但可归纳为内因、外因两个方面。外因为六淫之邪或环境污染,内因为正气不足和七情所伤。

  其核心病机为机体阴阳失衡,脏腑功能失调,经络阻塞,气滞血瘀,痰凝毒聚等相互胶结而成,属于癥瘕、积聚、噎嗝、岩等范畴,《灵枢》中也有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等的记载。   

  因此,只有理解其病因病机,正确辨证论治,才能解决患者痛苦。

  阳化阴敛不可偏

  阴阳,是中国古代朴素的对立统一理论,也是中医特有的思维方法,广泛用来阐释人体的生命活动、疾病的发生原因和病理变化,并指导着疾病的诊断和预防。

  关于阴阳的作用,《黄帝内经·阴阳应象大论》云:“阳生阴长,阳杀阴藏,阳化气,阴成形。”笔者认为,其中“阳化气,阴成形”就是对肿瘤产生机理的高度概括。

  人体需要温度,有了温度机体才会有生机,才能生存运动,而人体的温度就是阳气的作用。阳的作用主要是温煦、扩散和运动,这种温煦的、扩散的、运动的东西就是气,气是无形的,存在于整个宇宙和人体的每个角落,每时每刻都起着重要的作用。

  阳的作用所产生的气,我们叫它阳气,阳气为机体正常运行的主要动力,率领、温煦并推动血和水谷精微,为机体运转主要的动力。

  《说文》曰:“山南水北谓之阳”,那么山北水南则为阴,也就是太阳晒不到的地方。相对于阳面,阴面温度较低,气的运动也就慢,发散之力就弱,所以阴就有寒冷的、静止的、收敛凝聚的作用,这样就很容易造就有形的东西,以致于许多医家将“阴成形”中的“阴”当成了物质,“阳化气”中的“阳”说成功能,这种认识有些道理,但也有些表浅。

  阳有温煦、扩散、推动、牵引的力量,主要表现为向外的一种发散力量,而阴也有一种向内的凝聚力量,两者对立而统一,缺一不可,共同维持事物的正常发展,对人体而言,就是阴平阳秘的生命状态。

  阳化气是发病本质

  阴成形是肿瘤表现

  阳化气的力量不足是机体阴精无力输布,进而堆积的主要原因;阴精要滋养全身四肢百骸、肌肉筋脉,需要阳气的帅引和推动。当阳气不足(阳化气能力减弱)时,阴精自然无法弥散运动于全身,进而停留于机体某处,变成“垃圾阴精”。

  笔者认为,肿瘤的本质就是垃圾阴精,这种垃圾阴精有两种发展趋向:其一,当自身没有得到阳气的青睐而失去温煦作用和(或)没有得到水谷精微滋养,则会自行腐败,成脓成溃,也就是西医所说的炎症,这种发展趋势不太严重,一般容易治疗。

  其二,当得到阳气青睐,从而得到温煦作用和(或)得到水谷精微的滋养,则会自立门户,自立为王,然后吸收机体其他营养物质,侵犯机体其他部位,发展自己,这就形成了肿瘤。

  此外,肿瘤发病的特殊之处还在于人体内“阴成形”的力量太过。《灵枢·百病始生篇》中有“积之始生,得寒乃生”,由于外因或者内因使机体内阴性物质过多,正常阳气无法有力运行,这些多余的阴性物质自然堆积于机体某些部位,而成“垃圾”,并顺应“阴成形”的寒凝收引力量,使有形和无形的垃圾堆积至身体无法转运的程度,最终形成大小不等、形态各异、部位不定、密度不一的各种堡垒,即为肿瘤。

  笔者以为,阳化气,阴成形,决不可分离。除阳化气作用不足、阴成形力量太过外。正如《难经·五十五难》云:“积者,阴气也。”还可能是阳化气与阴成形两者失和,同时亲邪,共同戕害机体所致。冰冻三尺非一日之寒,肿瘤从量变到质变要经过一个过程,虽然诱因是多方面的,但大体表现多为整体虚寒与局部实证错杂。具体分析则为元阳失温,气机运行紊乱,邪毒夹杂,混结成形。因此说,“阳化气”是肿瘤发病的本质,“阴成形”是肿瘤成形的表现。

  “垃圾阴精”在人身上有时间的长短、停留部位的差异、性质良恶的区别,早期肿瘤患者可无任何不适症状,停留部位也比较狭小固定,性质也比较柔和,此时的“垃圾”相对而言比较容易处理。若发生了良性转为恶性、恶性复发和(或)转移,说明“垃圾”的毒性较强,发展迅速,侵犯机体较广,毒性也变强,会一发不可收拾,此时再想控制病势则较难。

  调动阳气功能是根本

  近代科学研究认为水是生物之源,再从《易经》来看,人生命之根源是坎卦代表的阴阳和合之气,而坎中一点真阳为人身立命之根;故生命的活力是以阳为主,即《黄帝内经》中“阳主阴从,阳生阴长,阳杀阴藏。”所以,在治疗肿瘤方面温阳是很必要的,阳化气的力量是生命的根本,这一点火神派尤为重视。

  在中医理论中,邪正是一家,邪气不过是过度之正气;将邪气转换为正气,犹如将垃圾转化、回收、利用,邪气少一分,正气就多一分。但两者也不是简单的对等关系,因为人的抗力和协调力与生俱来。故在“阳化气,阴成形”的大前提下,仔细辨证阳的多寡,阳化气的能力,阴的多寡,阴成形的能力,以及多余“垃圾阴精”的多寡和去路,然后综合考虑出患者气机运行失常的切入点,准确抓住毒邪向正气转化的气机,然后利用药物提高正气,转化气机,将未发之毒邪渐次外托透表、转化,则可以大病化小,小病化了。

  总之,“阳化气,阴成形”可以给肿瘤本质和病机以高度的概括,进而寻找阴阳失衡的关键,使阳有能力化气,使气有能力助阴,使阴合理地成形,使成形之物不再是多余的垃圾阴精,最终达到阴平阳秘的和谐状态。

日期:2013年7月20日 - 来自[临床讨论]栏目

增材制造:3D世界自由成形


增材制造:3D世界自由成形

  □殷媛媛(上海科学技术情报研究所)

  根据雅虎财经的数据,美国有两家高科技公司——3D Systems和Stratesys在2012年度股价出现大幅上扬,其中在纳斯达克上市的Stratesys涨幅达157.8%,在纽约证交所上市的3D Systems股价则增加了近2.5倍。而同期纳斯达克指数和纽约证交所综合指数的涨幅仅分别为10.7%、14.0%。这两家美国公司正是增材制造的鼻祖。

  据美国能源部预计,增材制造方式将比现行使用机械工具裁减材料的裁减制造方式节省超过50%的能源,因此将取代裁减制造方式而深刻影响制造业的未来,成为新的经济增长点。

  

产业变革的“引领者”

  今年1月18日,国务院将国家技术发明奖一等奖颁发给中航激光技术团队的“飞机钛合金大型复杂整体构件激光成形技术”,该技术即钛合金粉末的3D打印技术,其成功研发使得我国成为继美国之后、世界上第二个掌握飞机钛合金结构件激光快速成形技术的国家。实际上,3D打印给诸多产业发展带来的前所未有的机遇是该技术如此引人注意的重要原因之一。根据美国增材制造技术路线图(见右图),未来10~12年,增材制造技术将对航空航天、汽车、医疗和消费电子产品等核心产业的革新产生巨大推动,而其他行业,包括军事、牙科、珠宝、游戏化身、收藏品、建筑、家具、家居饰品和玩具等,也将受益于增材制造技术的发展。

  航空航天:航空航天业希望获得重量轻、强度大、甚至可以导电的部件,正在研究符合要求的制造材料,以及制定材料及工艺标准,确保机器和构建零件的质量和一致性。据美国诺斯罗普·格鲁门公司预测,如果有合适的材料,该公司的军用飞机系统中将有1400个部件可以用增材制造技术来制造。各种3D打印的金属部件将在未来10年内成为飞行器的通用配置。

  军事:许多军用产品是高价值、复杂和少量生产的。有些是定制的,需要持续更换零件,如无人驾驶飞行器(无人机)、军人的轻重量装备和盔甲、便携式电源设备、通讯设备、地面机器人等,这些部件将最有机会转化为3D打印制造方式。预计在未来10~12年内,军方将会成为3D打印技术的主要使用者之一。

  汽车和摩托车:3D打印在交通工具零部件制造中的使用机会巨大,尤其适用于生产高端的专业级小型汽车零部件。目前,宾利和路虎等公司已经表明,采用3D打印技术生产小型复杂零部件是可行的。同样,包括汽车和摩托车在内的赛车行业将极大地受益于使用3D打印来设计头盔的方式。

  电子产品:美国桑迪亚国家实验室和德克萨斯大学制造的3D电路已经被证明可以实现传统印刷电路板的类似功能。这种环绕在电子产品轮廓外围的3D电路结构,有助于设计产品的最佳造型,不需要再像传统印刷电路板那样为了适应产品的外观而在形状和大小上受限。3D电路未来的进一步发展将更有吸引力,所有的便携式电子设备将需要配备一个自给电源,因此全球便携式发电设备将是一个超过500亿美元的大市场,而发电设备使用碳氢燃料将比目前使用电化学反应的方式具有更高的储能效率。3D打印技术非常适合于制造这样的小尺寸发电设备,材料上也具有可行性,因为发电设备的某些部分应采用低导电性材料(如塑料),而其他部分需要高导电性或催化性能材料(如金属)。

  生物医疗:目前,3D打印已成功应用于定制植入物、假体和组织支架。细胞和蛋白质的生物增材制造(BAM)技术也在研究之中,这个市场需要2~3年的准备期。采用3D细胞结集作为3D细胞培养物、疾病和药物研究的体外模型技术也得到了广泛的研究,BAM制造3D细胞模型的市场将在5年内启动,以满足日益增长的3D细胞培养和3D生物研究。随着现代生物学和BAM技术的进步,功能性组织可以在未来10年内采用BAM技术制造,15年内可能会出现器官打印。预计在10年之内,美国的每一个细胞培养室将会把计算机控制的3D细胞增材制造系统作为标准化配置,生物学家将使用此系统进行日常的3D细胞结集,用于3D细胞培养物、疾病和药物研究的体外模型或再生组织替代品。

  珠宝:珠宝商将使用3D打印制造限量版产品,目前已经可以用钛合金材料打印吊坠。以激光烧结黄金合金材料打印制作项链的技术也是可行的,而制作这种链子传统上需要复杂而昂贵的机械。

  游戏化身:近来,新的3D打印业务出现在“魔兽”、“孢子”和“摇滚乐队”等风靡世界的电脑游戏中,成千上万的定制产品已经被生产,这将是个快速增长的消费市场。相信在未来,视频游戏可以推动3D打印发展,与过去几年其推动计算机硬件的发展历程类似。

  收藏品:自由成型的特性使得3D打印适用于广泛的消费类产品。3D打印技术制造的艺术品、塑料和金属雕塑、家具、家居饰品以其独特品质,证明了这类产品的市场潜力。一些机构已经使用3D打印技术定制纪念礼品、奖章和奖杯作为特别礼物赠送给客户、员工等供欣赏和纪念。

  玩具:不久的将来会出现价格区间在100~150美元的消费类3D打印机,这类3D打印机非常适合用于游戏、教育和娱乐。而且很多网站都是开源的,这些网站提供几乎无限量的动物、人物、汽车等三维模型,孩子们将下载这些3D模型,并根据自己的意愿进行设计和修改,最后通过3D打印机生产专属作品。

  食品:特殊食品被认为是具有130亿美元潜力的巨大产业。美国康奈尔大学和法国烹饪学院已成功研制将巧克力、奶酪、豆沙和扇贝等食材打印成3D人物、公司徽标、名称和其他对象的技术。

  教育:在教育领域,可以通过成形模型验证科学假设,用于不同学科的实验和教学。在北美的一些中学、普通高校和军事院校,3D打印机已经被用于教学和科研。预计在未来10~12年内,学校将普遍开设使用3D打印技术设计制造零件的课程。

  

重振制造业的“战略级技术”

  奥巴马政府2012年提出重振美国制造业的一系列发展方案,将增材制造列为11项重要技术之一。在美国政府计划斥资10亿美元兴建15家制造业创新研究所组成的“全美制造业创新网络”中,增材制造研究机构正是第一个成立的。

  2012年8月,奥巴马政府宣布在俄亥俄州的扬斯敦设立一所由政府部门和私营部门共同出资建造的制造业创新研究所——国家增材制造创新研究院(NAMII),专门研发增材制造技术。由美国国防部、能源部、国家航空和航天局、国家科学基金会、商务部等5家政府部门共同出资4500万美元,俄亥俄州、宾夕法尼亚州和西弗吉尼亚州的企业、学校和非营利性组织组成的联合团体将出资4000万美元。奥巴马政府期待通过NAMII整合高校、企业和政府的力量,加快增材制造技术创新,弥补基础研究和成熟应用之间的差距,从而带动区域制造业的创新和提升。NAMII目前主要研究打印材料特性和效能、资格鉴定和认证测试、加工能力和过程控制等三项技术主题。

  美国国家科学基金会和海军研究办公室早在2009年已经组织来自学术界、工业界和政府的65位专家组成工作组,研究未来10~12年的增材制造技术路线图,就增材制造在设计、过程建模和控制、材料和机器、生物医学应用、能源和可持续发展应用、社区发展、教育、国家实验中心等方面的发展提出了一些规划。而在此之前,欧洲和日本也组织过增材制造相关路线图的研究。增材制造正成为发达国家日益关注的战略性产业核心技术。

  我国国家工信部也表示,近期将组织研究制定增材制造技术路线图、增材制造业中长期发展战略,并推动完善增材制造技术规范与标准制订。此外,将加大财税政策引导力度,加大对增材制造技术研发和产业化的支持力度,研究制定支持增材制造产业发展的专项财税政策,还将适时筹建增材制造行业组织,积极组织行业力量开展产业政策研究,推动增材制造技术研发和产业化。

  

专利创新的“新领地”

  专利申请是技术创新成果的主要衡量指标,专利文献中饱含着丰富的技术信息,据世界知识产权组织(WIPO)的统计,90%~95%的研发成果包含在专利文献中。经笔者对增材制造专利技术调研发现,截至2013年1月24日,全球增材制造相关专利数量达到2444个专利族(每个专利族包括同一基础专利在不同国家申请的所有专利),经从技术层面、区域格局、竞争机构等角度分析判断出以下趋势。

  技术发展态势短期回稳:国际增材制造技术自上世纪80年代中后期开始稳定发展,在2004年之前以较快幅度攀升,之后便呈现出专利量基本稳定甚至略为减少的态势,相关专利的申请量和公开量分别在2007年(251个专利族)和2008年(219个专利族)达到波峰。目前正进入第三阶段技术成熟期,专利申请数量和申请人数量趋于稳定甚至有开始减少的趋势,产业进入壁垒提高。塑料成型是增材制造中发展最快、专利申请最为集中的技术领域,但近年开始出现回落。

  美国彰显区域优势:增材制造的专利申请主要集中在美、日、德、中、韩五个国家,上述五国的专利申请量占全球增材制造专利申请总量的九成。其中,美国以近半的份额在增材制造技术专利上具有绝对优势。日本、德国尽管位居第二、第三位,但15%、14%的申请份额已较美国有了明显差距,中国、韩国则分别以7%、5%的份额位列全球第四、第五位。

  企业成为创新主体:全球增材制造专利申请最多的前10家机构均为高科技研发与制造型企业,除专注于3D打印技术研发的3D Systems、美国Stratesys和德国EOS等领先者以外,还包括了材料、半导体、飞机制造等领域的跨国公司,说明增材制造正积极朝着产业化方向发展,市场前景明朗。虽然上述企业的专利数量很多,但在专利质量上的情况却非如此光鲜。来自美国的麻省理工学院和Zcorp公司的专利引证率分别为11.95和4.56,平均每篇专利的研究价值超过了上述排名前十位的企业。

  

何谓增材制造

  增材制造,俗称3D打印,是指通过逐层增加材料的方式将数字模型制造成三维实体物件的过程,其基本特征是分层制造。

  增材制造的发展历史最早可追溯到150年前的照片雕塑和地形测绘,这些早期技术可归纳为通过手工“削减和堆积”方式分层构造自由成形对象。

  现代增材制造技术的出现起源于20世纪80年代中期的光固化成型(SLA),该技术由1986年创建的3D Systems公司成功研发。在20世纪80年代末和90年代初期,大量的增材制造技术开始出现,包括选择性激光烧结(SLS)、层压板制造(LOM)、熔融沉积成型(FDM)、精密金属沉积(PMD)等,一批行业先行者如日本CMET、美国Stratesys、德国EOS、美国Zcorp、以色列Objet等公司先后成立。之后的20多年,增材制造在商业和学术活动中的影响力不断增长。目前,根据所用打印材料及生成片层方式的不同,增材制造已经发展出很多工艺,这些技术由不同公司所研发倡导。

  

不容忽视的“障碍”

  科学技术的进步总是伴随着相应的弊端,增材制造也是如此,但技术革新的步伐却永远不会停止。

  伦理和安全问题:

  据福布斯中文网报道,美激进组织“分布式防御”正在利用3D打印技术制造可以开火并具有杀伤力的枪械,任何人都可以通过互联网在家里下载这款枪支的设计图,然后借助3D打印技术制造出来。该组织已开始打印枪支部件并进行实弹射击测试,这一事件引发全球有关3D打印枪支的争论。此外,可以克隆人体器官的3D打印技术在给医学界带来无限想象力的同时,也面临着伦理上引起大众质疑的困境。随着3D打印技术的进步,其引发的安全风险和伦理质疑将越来越大,如何保证3D打印技术不被犯罪分子和恐怖分子利用来为非作歹,如何建立一套行之有效的监管机制,将对技术的成长极为重要。

  技术和材料缺陷:

  3D打印是材质一层层堆积成形,每一层都有厚度,这决定了它的精度难以企及传统的减材制造方法。为提高精度,则需不断降低每一层的厚度,这在难度提高的同时,制造时间也大幅延长。而层和层之间粘结再紧密,其产品性能也无法和传统模具整体浇铸的零件相媲美。此外,打印材料的限制也对技术的应用范围形成掣肘。目前,可供3D打印的材料有300多种,多为石膏、塑料、可粘结的粉末颗粒、树脂等,制造精度、复杂性、强度等难以达到较高要求,主要应用于模型、玩具等产品领域。对于金属材料来说,如果液化打印则难以成型,采用粉末冶金方式,除高温还需高压,技术难度很高,因此,诸多金属材料在短期很难实际应用。

  打印成本问题:

  价格是制约3D打印普及应用的另一个因素。中低端机器主要采用聚合物成型材料,面向个人消费者设计需要,可打印眼镜框、样板房和玩具等小型物件,以美国Makerbot为代表的个人3D打印机售价在2000美元左右。高端机器采用聚合物、金属和陶瓷等材料,主要用于原型制造和大型结构件直接制造,售价在20万~200万美元之间。可见,无论面向个人还是专业机构,当前3D打印机的价格还是非常昂贵的,而主要用于模型制造的有限价值使得设备需求量难有爆发性增长。即使3D打印机成本能够降下来,单个商品的制造成本依然得不到解决。使用3D打印机制造商品,其成本要远高于大型企业规模化生产后均摊到每一件商品的成本,而批量生产也比3D打印产品的速度快得多。

日期:2013年3月7日 - 来自[技术要闻]栏目
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结肠成形术在低位直肠癌保肛手术中的应用研究

【摘要】  目的 观察结肠成形术在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。方法 观察组34例(结肠成形术低位直肠或肛管吻合)和对照组42例(结肠与远端直肠或肛管直接吻合)两组患者肛门控便功能恢复情况及并发症发生率。结果 肛门功能观察组大便控制明显优于对照组,术后6个月观察组平均3次/d,对照组平均8.5次/d;术后12个月观察组平均1.5次/d,对照组平均5次/d,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 结肠成形术后肛门功能恢复明显优于直接吻合组。

【关键词】  结肠成形术;低位直肠癌;保肛手术;肛门功能

 Application of coloplasty pouch to sphincterpreserving surgery in patients with lower rectal cancer

  SUN Yubao1,GUO Peng2

  (1.Weifang Medical College,Weifang Shandong 261041,China;2.Department of Anus & Intestine Surgery, Weifang People’s Hospital,Weifang Shandong 261041,China)

  【Abstract】 Objective To observe the clinical value of sigmoid coloplasty in the lower rectal cancer surgery.Methods Thirtyfour patients underwent sigmoid coloplasty(treatment group)while 42 patients received straight sigmoidorectostomy(control group).Anal function and complication rate were assessed and compared between the two groups.Results Average stool frequency were 3 times a day in the observation group and 8.5 times a day in the control group after 6 months.Average stool frequency was 1.5 times a day in the experimental group and 5 times a day in the control group after 12 months.There was significant difference between the two groups 12 month after operation(P<0.01).Conclusion Compared with straightsigmoidorectostomy,coloplasty pouch applied in the lower rectal cancer surgery can significantly improve the anal function without increasing complication rate.

  【Key words】 coloplasty pouch;lower rectal cancer;sphincterpreserving surgery;anal function

  低位直肠癌(1ow rectal cancer)是指距齿状线5 cm以内的直肠癌。按传统观点,低位直肠癌的经典术式是Miles术式。随着直肠外科理论和吻合器械的发展,低位直肠癌的保肛手术在外科治疗中得到广泛应用,传统结肠断端与下段直肠或肛管作直接端端吻合(直接吻合),因保肛术后残余直肠过少,从而导致肛门括约肌、肛垫及盆腔植物神经丛不同程度的损伤,因此保肛之后,常伴随控便能力的障碍。术后多数患者排便习惯变化明显,排便功能受到影响,常出现“直肠低位前切除术后综合征”[1],Z’graggen等[2]应用结肠成形术来改善患者术后症状,通过增加新建直肠的容量以及改变贮袋动力学来改善患者术后排便控制能力和功能。本研究对潍坊市人民医院肛肠外科2007年12月~2009年12月确诊需手术保肛治疗低位直肠癌患者76例,随机进行结肠断端与下段直肠或肛管作直接端端吻合术(直接吻合)和横形结肠成形结肠与下段直肠或肛管吻合的吻合术式,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  肿瘤距肛缘4.0~8.0 cm,平均4.9 cm,全组病例术前均经纤维结肠镜及病理检查证实为直肠癌。①直接吻合组:男25例,女17例,年龄43~71(平均54.6±3.8)岁,Dukes A期5例,Dukes B期16例,Dukes C期21例。②结肠成形术组:男20例,女14例,年龄40~70(平均49.6±6.1)岁,Dukes A期6例,Dukes B期15例,Dukes C期13例。两组在病理类型、Dukes分期、性别和年龄分布上均无明显差异(P>0.05)。均按手术适应证行标准直肠系膜切除(TME),术后病理均为直肠腺癌。

  1.2 手术方法

  常规切开入腹探查后,游离乙状结肠系膜,解剖出肠系膜下动、静脉,并于距肠系膜下血管根部0.5 cm结扎、切断。保留降结肠、乙状结肠边缘血管,尽量保证乙状结肠的长度,保证两端切缘干净,保护盆腔自主神经,直接吻合组则行乙状结肠断端与直肠残端直接吻合,贮袋成形是在结肠断端上4~6 cm系膜对侧纵行肠管切开6~8 cm,然后横行缝合形成结肠贮袋,结肠残端作荷包缝合,埋入吻合器抵钉座,扩肛置入吻合器完成结肠肛管吻合,吻合口距肛缘2~5 cm.充气试验检查吻合效果是否满意,不做预防性肠道造瘘术。

  1.3 术后肛门功能评价

  术后6、12个月,在夜间逸便、分辨排气排便和不能控制排气等方面,分别对两组进行肛门功能评价。

  1.4 统计学处理

  采用Wilcoxon rank sum test和χ2检验对研究结果进行统计学处理,使用SPSS 13.0软件包进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 手术并发症情况

  全组均顺利完成手术,无术中死亡患者。直接吻合组术后发生吻合口出血1例,吻合口狭窄2例,肺部感染3例,切口感染3例,无吻合口瘘,术后并发症发生率21.4%;结肠成形术组分别为肺部感染2例,切口感染3例,无吻合口狭窄,无吻合口瘘,术后并发症发生率14.7%,两组间无明显差异(P>0.05)。并发症均经引流、抗炎、扩张等治疗后治愈。

  2.2 控制排便和排便感觉功能

  两组术后均进行提肛运动等功能锻炼,术后6、12个月结肠成形术组每日排便次数分别为3次/d和1.5次/d,直接吻合组分别为8.5次/d和5次/d,两组比较有统计学差异(P<0.01)。在夜间逸便、分辨排气排便和不能控制排气方面比较两组有统计学差异(P<0.05),结肠成形组排便感觉功能明显优于直接吻合组(表1)。表1 术后6、12个月肛门排便功能评价

  3 讨论

  直肠低位前切除术后综合征[1]产生的重要原因是新建直肠的容量及顺应性下降,此外术中支配括约肌的神经损伤,植入吻合器时括约肌的损伤以及术后结肠长度的减少也是主要因素[34]。结肠贮袋的应用是为了处理低位直肠癌保肛术后患者排便次数增多、排便急迫感、轻度失禁等前切除术后综合征[1]而出现的。1986年,Lazorthes[5]和Parc[6]首次报道采用结肠J型贮袋与肛管吻合,并经临床试验证明,与结肠肛管直接吻合相比,肛门功能得到了明显的提高。近年Hida等[7]进行了有关结肠J形贮袋直肠(肛管)吻合与直接吻合的对照研究,认为结肠贮袋吻合术排便功能优于直接吻合,有效地改善了上述的不足,使得保肛术后的控便问题有了显著的改善。但结肠J形贮袋需要足够的结肠作贮袋,且常需要游离结肠脾曲的横结肠,部分患者出现便秘,常需服泻剂缓解症状。而结肠成形重建直肠壶腹是结肠贮袋的一种形式。目前认为结肠成形术改善排便功能的机制为通过将结直肠吻合口近段的结肠壁纵切横缝,构建一横行贮袋,使构建后的直肠容积增大,同时因正常的结肠动力生理被打断,影响贮袋及远端结肠的正常的蠕动功能,从而减少排便次数,缓解前切除术后综合征。即按根治术的需要切除肿瘤所在的肠段后,在近端沿结肠带纵向切开肠壁3~5 cm,然后在切口中分外侧牵引肠壁,行横向缝合,即所谓“纵切横缝”。其与J形结肠贮袋相比操作简单,安全可靠,不需要足够的结肠作贮袋而节约了结肠,减少了吻合口的张力[8]。新建的结肠贮袋除提供了更大的直肠容积外,横行缝合在一定程度上还降低或抵消了末段结肠的蠕动力[9]。前切除后通过采用结肠贮袋成形术能够增加重建直肠的容量,可明显改变早期肛门直肠排便的功能[10]。

  本研究结果显示,结肠成形术组34例中术后仅有部分患者存在排便障碍,术后6个月仅2例患者不能控制稀便,1例不能控制排气,且1年后恢复正常的控便功能,而直接吻合组术后6个月有4例漏稀便,有6例不能控制排气,经过锻炼,仍有部分患者不能恢复正常的肛门功能。现在普遍认为结肠贮袋的长短会影响排便功能,太长则术后患者排便困难,还容易发生壶腹炎,Harris等[11]统计重建10 cm左右的直肠,引起术后便秘的发生率为25%~48%;太短则患者排便次数较多,且会发生大便失禁,失去了做贮袋的意义。新加坡Ho等[12]学者认为贮袋以5~6 cm比较合适,我科重建的结肠贮袋长约为5 cm.

  查阅文献和结合本组病例,低位直肠癌保肛术常见并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄、壶腹炎、术后便秘等。直接吻合组和结肠成形术组术后并发症发生率无差异,无吻合口瘘发生,我们认为吻合口远近端肠管良好的血运和无张力吻合是预防吻合口瘘的关键,但由于本组病例不多,有待进一步观察。术后便秘为结肠贮袋的常见并发症,结肠成形术组1年半后有2例病人发生便秘,但程度较轻,定期服用缓泻剂可恢复正常排便功能。

  结肠成形低位直肠(肛管)吻合术治疗低位直肠癌,术中操作简单,重新建立了良好的贮粪功能,能明显改善低位直肠癌患者保肛术后的排便功能,较单纯结肠直肠(肛管)吻合术有较大的优越性,是一种最大限度地改善低位直肠癌患者术后排便控制及感觉功能的手术方法,改善了低位直肠癌保肛手术患者术后的生活质量。

【参考文献】
   [1] Kollmorgen CF,Meagher AP,Wolff BG,et al.The longterm effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy of rectal careinoma on bowel function.[J].Ann Surg,1994,220(7):780787.

  [2] Z’graggen K,Maurer CA,Mettler D,et al.A novel colonic reservoir for rectal reconstruction:description of the technique[J].Gastroenterology,1997,112(3):A 1487.

  [3] Lee SJ,Park YS.Serial evaluation of anorectal function following low anterior resection of rectum[J].Int J Colorectal Dis,1998,13(1):8287.

  [4] Dahlberg M,Glimelius B,Graf W,et al.Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer:results from a randomized study[J].Dis Colon Rectum,1998,41(4):543551.

  [5] Lazorthes F,Fages P,Chiotasso P,et al.Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum[J].Br J Surg,1986,73(2):136138.

  [6] Parc R,Tiret E,Frileux P,et al.Resection with coloanal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma[J].Br J Surg,1986,73(2):139141.

  [7] Hida J,YasutomiM,Fujimoto K,et al.Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic Jpouch.Prospective randomized study for determination of optimum pouch size[J].Dis Colon Rectum,1996,39(9):986991.

  [8] Pimentel JM,Duarte A,Gregorio C,et al.Transverse coloplasty pouch and colonic Jpouch for rectal cancera comparative study[J].Int J Colorectal Dis,2003,5(5):465470.

  [9] Sailer M,Fuchs KH,Fein M,et al.Randomized clinical trial comparing quality of life after straight and pouch coloanal reconstruction[J].Br J Surg,2002,89:11081117.

  [10] 傅传刚,丁建华.直肠癌手术直接吻合与贮袋结直肠/肛管吻合术后生活质量的比较[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(1):79.

  [11] Harris G J,Lavery IC,Fazio VW.Function of a colonic Jpouch continues to improve with time[J].Br J Surg,2001,88(7):16231625.

  [12] Ho YH,Brown S,Heah SM,et al.Comparison of Jpouch and coloplasty pouch for low rectal cancers:a randomized,controlled trial investigating functional results and comparative anastomotic leak rates[J].Ann Surg,2002,236:4955

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第5卷第1期]栏目

阴道成形围手术期20例的临床护理分析

【摘要】  对20例先天性无子宫、无阴道患者行阴道成形术的护理进行了分析,认为先天性无阴道患者因为疾病的特殊性,心理负担较重,做好患者的心理护理,模具护理,使患者配合治疗、护理十分重要。

【关键词】  RKH;阴道成形;护理

  Rokitansky-Kustner-Hauser综合征:指胚胎在发育期间受到内在或外界因素阻扰,亦可能由于基因突变引起副中肾管发育异常。先天性无阴道的患者通常都具有46XX染色体核型,常合并无子宫或仅有始基子宫,副中肾管头段和生殖嵴发育正常,绝大部分患者双侧输卵管、卵巢、女性第二性征及全身生长发育均正常,具有正常的内分泌和卵巢功能。除阴道缺失外这类患者的智力与体格大多发育正常,具有典型的女性第二性征和性心理,多为青春期后原发闭经或婚后性交困难就诊时发现,不及时治疗,严重影响患者的生活质量[1]。先天性无阴道患者在本院采取的治疗方法是行阴道成形术。阴道成形术的术式比较多,包括目前常用的方法有顶压法、皮瓣法、生物膜法(腹膜和羊膜)和结肠代阴道法等。本科2010年1— 6月为20例先天性无阴道、无子宫患者行阴道成形术,均取得良好效果[2]。

  1临床资料

  本组患者20例,年龄14~30岁;已婚3例,未婚17例。患者第二性征发育良好,外阴发育正常,B超检查提示卵巢发育正常。其中12例采用腹膜代膜阴道成形术,7例采用乙状结肠代阴道成形术,1例采用外阴前庭黏膜代阴道成形术。术后予抗炎、支持、对症治疗及护理,20例患者均痊愈出院。术后6个月~1年随访,无一例发生阴道粘连及挛缩,已婚患者可以解决性生活。

  2护理

  2.1术前护理

  2.1.1皮肤准备术前一天腹部和外阴备皮,范围为上至剑突、下至大腿内侧上1/3(包括会阴部),特别注意清洁脐孔。

  2.1.2肠道准备术前3天无渣半流质,口服FPA 2# 3次/d,术前1天15:00口服恒康正清液4盒,手术日晨行清洁灌肠。术前8h禁食,4h禁水。

  2.1.3物品准备遵医嘱选择合适规格的阴道塑料模具浸泡2个,“丁”字带2根,以备术后撤去纱布模型后填充阴道用。

  2.1.4心理护理先天性无阴道患者因生理缺陷和疾病的特殊性给患者带来严重的自卑感,担忧、抑郁、焦虑、恐惧心理,情绪波动大,甚至不能配合治疗。护士应通过恰当的语言、行为主动与患者沟通,倾听患者的感受,有针对性地进行心理护理,术前向患者讲述此项手术的优缺点及成功的案例。有效地纠正患者不良认知,消除患者的不良心理,帮助患者建立乐观、积极的心态,配合治疗和护理。做好患者家属的心理疏通工作,鼓励其安慰、关心患者,给予情感支持,使患者以最佳的心理状态配合手术[3]。同时做好保护性医疗,尊重患者的隐私权[4]。

  2.2术后护理

  2.2.1一般护理合理体位,一般采用平卧屈膝位,两腿略分开,可减少局部疼痛。监测生命体征。疼痛护理:因会阴部神经分布丰富,痛觉非常敏感,要分散患者的注意力以减轻疼痛,必要时使用止痛药。

  2.2.2切口护理观察会阴部有无肿胀,敷料有无渗血,阴道软塞固定是否妥当,丁字带固定情况。术后患者小阴唇血液循环受留置导尿管、阴道软塞的影响会发生水肿,按医嘱予50%乙醇纱布湿敷会阴30min,2次/d,并嘱患者保持会阴清洁干燥,使用柔软卫生垫[5]。

  2.2.3留置导尿管护理留置导尿5天,保持尿管引流通畅,观察尿色、尿量的变化,鼓励患者多饮水,每日饮水1500~2000ml,丁字带固定松紧适宜,避免滑脱,软塞塞5天,5天之后换成塑料模具。

  2.2.4保持会阴清洁每日2次用0.5%PVP保持会阴部清洁,注意观察小阴唇有无水肿。如有水肿可用50%硫酸镁湿敷吸收组织中的水分,达到消肿目的;红外线照射可促进局部组织血循环。

  2.2.5拔导尿管后的护理拔导尿管后要督促其排尿,第1次排尿后测膀胱残余尿,若有排尿困难者排尿时将模具轻轻拉出少许,用手指向后顶,恢复尿道走向。在排尿过程必须用手按住,以免滑出,排尿后尽量将摸具塞到底,每次排尿、便后保持会阴部清洁。

  2.2.6预防便秘由于切口疼痛行动不便及术后放置模具容易出现便秘,如果便秘,排便时易导致腹压增高,模具容易脱出,故鼓励患者进高蛋白、高能量、高纤维素饮食预防便秘的发生[6]。

  3出院指导

  (1)坚持佩戴模具是手术成功的重要环节,向患者说明出院后戴模具的重要性、必要性和长期性。指导患者正确更换模具,更换的模具用75%乙醇浸泡,再用清水冲洗,在模具前端涂上滑润剂或百多邦软膏,放置时取仰卧屈膝位,将模具顺阴道走向先向下、后平行慢慢向前推送,直至模具前端贴近阴道顶不能再向前推送为止,放置后模具外端与阴道口相平。出院前评估患者是否掌握模具更换的方法、技术及消毒知识,告知患者坚持每天更换,3个月后门诊复查;告知患者术后3~7周阴道前庭黏膜上皮生长可达阴道顶端,切不可过早性生活,避免切口感染及发生人工阴道顶破裂。(2)休息3个月,避免重体力劳动(<5kg),避免骑、跨、跑、跳、长时间下蹲。均衡饮食。适当指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、高碳水化合物的食物[5]。保持会阴清洁。禁止盆浴3个月,3个月门诊复查,3个月后白天可不佩带模具,晚上仍需佩带模具,6个月后可结婚,去掉模具。

  4小结

  腹膜具有吸收、分泌、防御功能,且愈合力强,接触面光滑,是用于重建阴道较理想的覆盖物。先天性无阴道患者做好患者的心理护理,术后饮食护理和人工阴道护理,在治疗护理过程中要注意动作轻巧,无菌操作,加强健康宣教,指导患者出院后坚持正确使用模具,是有效保证人工阴道的功能、降低并发症的发生、提高手术成功率的有力保证,将更加有效促进患者早日康复。

【参考文献】
    1丰有吉.妇产科学. 北京:人民卫生出版社,2005:8.

  2金杭美. 先天性无阴道的阴道再造术. 第五届北京大学妇科泌尿学与盆底重建外科手术与热点问题研讨会论文集,2009:108-110.

  3毛芳玲,龙丽霞.腹腔镜下腹膜代阴道成形术的围手术期护理分析.中国优生优育,2010,16(4):214-215.

  4张海燕,李铁军,尤雪剑,等.腹腔镜下腹膜代阴道成形术护理体会. 现代中西医结合杂志,2010,19(26):3388-3389.

  5李晓娜,谢菊仙. 外阴皮瓣取代原阴道行阴道成形术1例的护理. 护理与康复,2010,9(11):1008-1009.

  6姚冬香. 乙状结肠代阴道成形术患者手术前后的护理体会. 临床合理用药杂志,2011,4(12C):162

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第17期]栏目
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经皮椎体成形术围手术期的护理

【摘要】  目的探讨经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的护理。方法在X线透视监控下,向病变椎体内注入骨水泥,同时做好术中术后并发症观察及护理。结果20例患者术后6~24h内疼痛减轻或消失,术后1周出院。有效率达100%,无1例发生骨髓压迫、神经根受损并发症。结论经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折安全、有效、创伤小,应重视对患者并发症的观察和护理。

【关键词】  骨质疏松;椎体成形术;护理

  经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是一种新的脊柱微创治疗技术。此项技术自开展以来,逐渐用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折及椎体转移性肿瘤等的治疗,具有创伤小、疼痛缓解率和功能改善率高等特点[1]。本科2010年10月—2011年9月共实施经皮椎体成形术20例,均取得良好疗效。现将护理体会报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料本组20例,男8例,女12例;年龄38~65岁,平均46岁。其中有17例骨质疏松所致的椎体压缩骨折, 3例外伤性椎体压缩性骨折(其中有1例合并高血压)。均有腰背部疼痛,活动或站立困难,无明显神经根受损表现。

  1.2手术方法患者取俯卧位,对患者病椎背部消毒、铺巾局部麻醉后,在高清晰透视导向下将穿刺针经皮插至病变椎体(一般经椎弓根),到达椎体的前1/3或中1/3,退出穿刺针芯,从针管内注入非离子型造影剂进行造影,观察椎旁静脉回流情况。调制骨水泥致黏液状,用注射器抽取1~2ml,在透视状态下通过穿刺针管缓慢注入椎体内,观察骨水泥填充、弥散情况,以调整注入剂量。待弥散、填充满意后拔出穿刺针,压迫穿刺处数分钟。

  1.3结果20例患者术后6~24h内疼痛减轻或消失,术后1周出院。有效率达100%,无一例发生骨髓压迫、神经根受损并发症。

  2护理

  2.1术前护理

  2.1.1心理护理骨质疏松患者多为老年人,伤后疼痛的折磨、耐受性差、对手术知识的缺乏、害怕手术风险等使家属及患者对手术产生恐惧心理,缺乏信心。应给患者及家属讲解手术的必要性、方法、过程及疗效。安抚、鼓励患者,减轻其心理负担,积极配合手术治疗。

  2.1.2术前准备协助患者进行必要的检查 (如心电图、椎体 CT 或 MR、出凝血时间等),训练患者床上大小便,以适应术后早期卧床的需要。 做好药物如碘及麻醉药过敏试验、交叉配血、常规术区备皮、术日晨测生命体征。

  2.1.3体位训练手术过程要求患者俯卧位,术前协助患者进行体位训练,要求双手臂置于肩部上方,肘关节轻度屈曲,受压部位及膝关节处垫上软枕,使患者舒服。训练过程要循序渐进,逐步延长卧位时间,注意安全,防止坠床。

  2.2术中护理术中持续心电监护,严密观察患者的生命体征,尤其是呼吸情况,如患者突然出现胸痛、剧咳、呼吸急促、呼吸困难、发绀,应高度怀疑肺栓塞发生,立即报告医师对症处理。注意观察双下肢运动、感觉情况,如出现双下肢疼痛、麻木、运动障碍,提示可能骨水泥渗漏引起脊髓或神经根损伤,应立即停止注射,并做处理。

  2.3术后护理

  2.3.1一般护理(1)术后平卧6h,协助患者定时轴线翻身,避免脊柱扭曲。平卧体位有利于注入椎体内的骨水泥进一步聚合反应,以完全硬化达到最大深度,减少并发症及穿刺部位出血。(2)生命体征的监测:由于骨水泥的毒性作用可引起一过性发热、血压下降及心率增快等。若发生一过性发热,通常表现为低热,体温不超过38℃,可嘱患者多饮水以加快毒性物质在体内的代谢,无需做其他特殊处理。(3)双下肢感觉活动的观察:术后72h内严密观察患者是否双下肢麻木、运动障碍和大小便功能障碍。术中若有脊髓或神经根损伤,术后即可表现出来,有时由于硬膜外血肿直接压迫也可引起脊髓损伤症状。(4)密切观察穿刺点有无渗血,有无胸闷、呼吸困难、胸痛及咯血。(5)术后24h内应禁止下床,卧床期间指导、鼓励患者定时翻身,防止褥疮的发生。24h后鼓励患者下床做轻微活动,避免弓背和长时间坐立。(6)术后2~5天应指导、鼓励患者在床上进行四肢的屈伸运动和腰背肌功能锻炼。锻炼应在不影响脊柱稳定性的前提下循序渐进。

  2.3.2并发症的观察及护理

  2.3.2.1骨水泥外渗骨水泥外渗有三种情况:渗入椎旁静脉或硬膜外静脉;渗入脊柱旁软组织或椎管内硬膜外;渗入椎间盘[2]。一般与骨水泥填充量及注射速度有关。注射剂量过多,可导致椎体内压力增高,压缩性椎体破裂,穿刺针穿破椎弓根内缘或椎体后缘,骨水泥进入椎体静脉丛所致[3]。骨水泥外渗产生的急性临床症状主要有:脊髓压迫,神经根痛,肺栓塞。

  2.3.2.2脊髓压迫一般发生在手术过程中,穿刺针过于偏内或偏下都有可能穿出椎弓根的范围,造成对神经组织的损伤,另外硬膜外或椎间孔内聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)渗漏,可导致脊髓或神经根受压[3]。护士术中术后都应该密切观察患者双下肢肌力、运动、感觉;皮肤色泽、温度;足趾活动度;足背动脉搏动、大小便情况,以判断是否有脊髓神经受压的症状,及时报告医师采取相应措施。

  2.3.2.3肺栓塞在骨水泥灌注过程中穿刺针与椎体静脉相通或骨水泥过稀、注射量过快时致骨水泥渗漏进入椎体静脉后回流所致。骨水泥微粒进入椎旁窦形成栓子经腔静脉→右心房→右心室→肺动脉,最终引起肺栓塞[2]。护士应密切观察患者生命体征,尤其是呼吸情况,发现胸闷、呼吸急促、发绀、剧烈咳嗽等症状应立即给予氧气吸入,并遵医嘱行肺动脉溶栓治疗,如低分子肝素皮下注射,尿激酶静脉滴入等。根据病情准备急救药物、器械。

  2.3.2.4骨水泥毒性反应如患者出现头痛、面色苍白、发绀、低血压、心率增快、少尿等休克症状,排除药物过敏、术中大出血时,应高度警惕骨水泥的中毒反应。严密监测血压、呼吸、尿量变化,如骨水泥灌注后血压降低,应采取措施,必要时使用血管活性药物维持血压。

  2.3.3出院指导改变不良生活习惯,戒烟酒。多食含钙高易消化的食物,如:虾皮、豆类、牛奶、新鲜水果等,以增加营养,提供充足的钙源。必要时使用鲑鱼降钙素等治疗。继续进行腰背肌锻炼,长期坚持户外活动,多接受阳光照射,促使机体钙质形成。避免重体力劳动、扛重物等增加脊柱负荷的运动。定时随访,术后1个月、3个月、6个月、1年各1次。如有不适随时复诊。本组术后1个月或3个月的患者均获得电话随访或来院复查,腰背部疼痛未复发,患恢复正常的生活。

  3小结

  骨质疏松症多见于老年人,轻微的外力即可诱发压缩性骨折,也可自发产生压缩性骨折,脊柱压缩性骨折是骨质疏松症的重要并发症之一,常有腰背部疼痛,活动困难。保守治疗卧床时间长,并发症多,生活无法自理,而传统手术治疗创口较大,对患者损伤较大。PVP创伤小,疗效好,并发症少,对缓解椎体压缩性骨折所致的疼痛起到立竿见影的效果,并可恢复椎体的高度,使患者能尽早下床活动明显提高和改善患者的生活质量。本组20例患者术后腰背部疼痛均消失, 1~2天可下床活动,X线示骨水泥填充良好,术中术后未发生不良反应及并发症。

【参考文献】
    1田云虎,刘亚,管春和.椎体成形术的临床应用.实用骨科杂志,2003,9(2):109-111.

  2丁蕊,王薪芝,刘继英,等.经皮椎体成形术及并发症的护理体会.护士进修杂志, 2007, 22(5): 455-456.

  3王燕.经皮椎体成形术相关问题国内研究概况.实用医药杂志, 2007, 24(2): 241-243.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目

尺骨假关节成形术治疗下尺桡关节脱位

【关键词】  尺骨假关节成形术;下尺桡关节脱位

  下尺桡关节是腕关节的一个重要组成部分,是前臂旋转机制的解剖学基础之一,并支撑腕关节的尺侧负荷。下尺桡关节的退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎、韧带撕裂伤、尺骨头软骨软化以及尺桡骨末端创伤后畸形愈合均可导致下尺桡关节紊乱,临床上主要表现为腕痛、前臂旋转功能障碍和握力下降,1913年Darrach曾报道尺骨头切除术,1936年Saure_kap and Ji报道了保留尺骨头的尺骨假关结成形术。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 患者,男,21岁, 因桡骨下骨折多次手术后逐渐出现下尺桡关节紊乱,X线提示下尺桡关节脱位,并出现腕痛及旋转功能受限。

  1.2 手术方法 按Evarts 倡导的操作技术,手术要点如下:(1)臂丛阻滞麻醉, 止血带控制出血;(2)自尺骨茎突近侧5cm沿尺骨作直切口(避免切口超过腕关节,以免损伤尺神经背侧分支),将尺侧腕伸,屈肌向两侧牵开, 距尺骨关节面1.5~2.0cm左右切断尺骨,调整尺骨为中性变异, 在近侧横断造成1cm的尺骨缺损;(3)去除下尺桡关节的关节软骨,用2枚螺钉固定制动3~4周后开始功能锻炼。

  2 讨论

  2.1 尺骨头切除对腕关节和尺骨残端稳定性的影响 从生物力学分析,腕中立位时,桡骨承受轴向负荷81.6%,尺骨承受18.4%。尺骨头切除后,桡骨承受轴向负荷100%,尺骨为0[1]。在正常前臂由于上、下尺桡关节的支点作用,尺桡骨之间存在一定间隙。尺骨头切除后,便失去一个支点。前臂旋转时,主要由于旋前方肌的作用,尺骨有向桡骨聚拢的趋势。尺骨头背侧的尺侧腕伸肌腱及其骨纤维管道对尺骨远端起着稳定作用。因此,尺骨头切除后,有可能产生腕道向尺侧移动,月骨脱位,三角骨移入尺骨头切除后的间隙,尺桡骨撞击,尺骨残端背侧脱位,尺侧腕伸肌腱向掌侧滑动,最后可能转变为腕屈肌等。随着时间的延长, 腕部力学机制和功能解剖会遭进一步破坏,并发症的发生率还可能会增加,近年有文献报道尺骨头切除术后主要的并发症有:尺侧腕伸肌断裂,腕尺偏畸形,月骨脱位,尺骨撞击综合征等。

  2.2 尺骨头保留对腕关节和尺骨残端的稳定作用 尺骨假关节成形术由于保留了尺骨头并行下尺桡关节融合。故而使手-腕-前臂轴向负荷传递的生理方式得以保持,从根本上避免了尺骨头切除后最难处理的并发症:进行性腕骨尺侧移位和伴随关节不稳定,疼痛及握力下降。另一方面,同尺骨头切除术一样,尺骨假关节成形术也存在着尺骨残端不稳定的潜在因素。由于尺骨头的保留对三角纤维软骨,臂侧尺桡韧带,尺侧腕伸肌腱及骨纤维管道起着稳定作用,可减少尺骨残端不稳定的发生率和严重程度。此外,尺骨头的保留还保持了腕部的生理外观,符合现代人美容要求。

  2.3 手术适应证 尺骨假关节成形术在提高握力方面明显优于尺骨头切除术。最新报道尺骨假关节成形术后亦有以下并发症:下尺桡关节不愈合,尺骨间隙骨再生和尺骨线端不稳定。目前较一致的看法是:尺骨头切除术仅用于下尺桡关节退行性变,尤其是老年患者。尺骨假关节成形术对下尺桡关节炎,尺腕关节炎及创伤后功能障碍,特别指征包括创伤后严重的尺桡骨不一致和桡骨短缩,单纯性疼痛性尺骨头软骨软化,以及尺骨撞击综合征。对于年轻患者的类风湿性关节炎,如存在腕骨尺侧移位或腕关节不稳定者效果尤其满意[2]。

【参考文献】
   1 裴福兴,杨志明,沈怀信,等.尺骨头切除对腕关节稳定性影响的实验研究.中国修复重建外科杂志,1993;7(2):95.

  2 谢小平,杨志明,黄复国,等.两种术式治疗陈旧性下尺桡关节紊乱的远期效果比较.中国修复重建外科杂志,1999,(2):68-71.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第7期]栏目
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经皮椎体后凸成形术中单双侧经椎弓根穿刺路径的选择

【摘要】  [目的]探讨骨质疏松性椎体骨折经皮后凸成形术中单双侧经椎弓根入路的选择。[方法]36例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者,术前根据伤椎椎弓根CT层面经椎弓根进针线确定单、双侧入路,采用球囊或Sky扩张器行椎体后凸成形术。术前、术后1周及1年时摄X线片测量椎体高度恢复率、后凸Cobb's角及疼痛视觉类比评分(VAS)。[结果]36例50节骨质疏松性椎体压缩性骨折中,44节椎体行经皮椎体后凸成形术。术前计划单侧经椎弓根入路32节椎体,双侧经椎弓根入路12节椎体;术中单侧入路22节椎体,双侧入路22节椎体,其中10节椎体由单侧入路改为双侧入路。术后1周及1年时VAS评分、椎体后凸Cobb's角及椎体高度恢复率较术前均改善(P<0.05)。但单侧组与双侧组比较,上述参数无显著性差异(P>0.05)。[结论]根据术前伤椎CT椎弓根进针线可以初步确定单、双侧椎弓根穿刺路径。腰椎及大部分胸椎可以采用单侧经椎弓根入路行经皮椎体后凸成形术,部分下胸椎骨质疏松性骨折患者需行双侧经椎弓根入路。

【关键词】  经皮椎体后凸成形术; 骨质疏松性椎体压缩骨折; 伤椎; 手术入路

Choice of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral fracture∥LI Tao,ZHU Yucheng,ZHENG Hongbing,et al.Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Suqian ,Drum Tower Hospital Group of Nanjing,Jiangsu,Suqian, 223800,China

  Abstract:[Objective]To explore the method of choice of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral fracture.[Method]Thirtysix patients with osteoporotic vertebral fracture were operated with percutaneous kyphoplasty with balloon or SKY system.Unipedicular or bipedicular approach was determined by transverse pedicle plane on CT.Restoration rate of vertebral height,Cobb′s angle and VAS score were recorded preoperatively and one week,one year postoperatively.[Result]Of 50 vertebrae in 36 patients,44 vertebrae were chosen for PKP operation.Preoperative design,32 vertebrae through unipedicular approach,12 vertebrae through bipedicular approach were scheduled.Ten vertebrae through unipedicular approach according to preoperative schedule were performed through bipedicle at operation.The VAS scores,restoration rate of vertebral height and Cobb’s angle were statistically improved in either unipedicular or bipedicular group one week and one year after operation.There was no statistical difference in the two groups.[Conclusion]Choice of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral fracture could be determined by transverse pedicle plane on CT of injured vertebrae.Most thoracic and lumbar vertebrae could be treated through unipedicular approach.Some lower thoracic vertebrae should be treated through bipedicular approach.

  Key words:percutaneous kyphoplasty; osteoporotic vertebral compressive fracture; injured vertebrae; approach

  经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折已广泛应用于临床。目前PKP经椎弓根穿刺入路有单侧和双侧2种,但如何选择应用这2种入路,临床决策时尚有盲目性。作者通过术前X线、CT影像学检查,注重根据伤椎体CT片以确定采用单侧或双侧经椎弓根入路,明显提高手术效率,并提高了疗效。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组病例共36例。男14例,女22例,年龄48~72岁,平均(64.3±6.2)岁。受伤原因:行走跌伤12例,车祸9例,高处坠落3例,不明原因12例。术前摄X线、伤椎及邻近椎体CT片及MRI片,确认共50节骨质疏松性椎体压缩性骨折,其中44节椎体需行经皮椎体后凸成形术(另外6节椎体经MRI检查椎体信号无改变,为稳定的陈旧性骨折,非致痛椎,不需PKP)。伤椎累及节段T103节,T116节,T1212节,L116节,L24节,L33节。球囊扩张器20例,Sky扩张器16例。

  1.2 术前计划

  术前常规摄X线片,并针对伤椎进行CT检查,观察椎体骨折情况。于术前CT片上选取经过伤椎椎弓根的截面影像,第一条线画出椎体后壁的垂直平分线作为椎体的纵轴线。第二条线以最大内倾角通过椎弓根髓腔画进针轨道,前方达椎体中线,后方至皮肤,与第一条线的交角即为椎弓根穿刺的内倾角度,与皮肤的交点即为进针点,测量该点与第一条线的垂直距离,术中依此确定进针点位置。若进针线与椎体纵轴线相交于椎体内前中1/3~1/4处,则术前拟定为单侧经椎弓根入路行PKP术;若与椎体纵轴线相交于椎体外,则拟定为经双侧椎弓根入路。单、双侧入路还要结合椎体塌陷、椎弓根骨折情况。本组术前计划单侧经椎弓根入路32节椎体,双侧经椎弓根入路12节椎体(图1、2)。

  图1 T12椎体压缩性骨折 图1a 术前X线片 图1b T12椎体横断面CT,L1为椎体纵轴线,L2穿刺进针线,P点为进针点,A点为L2与L1交点,相交于椎体外,穿刺最大内倾角为15°,双侧经椎弓根穿刺

  图1c、d 术后正侧位X线片 图2 L1椎体压缩性骨折 图2a 术前X线片 图2b L1椎体横断面CT,L1为椎体纵轴线,L2为穿刺进针线,P点为进针点,A点为L2与L1交点,相交于椎体外,穿刺最大内倾角为30°,双侧经椎弓根穿刺 图2c 单侧经椎弓根入路术后X线片

  1.3 手术方法

  患者俯卧位,胸部及髂部垫枕使腹部悬空,脊柱过伸位使椎体骨折复位。C型臂X线机透视确定伤椎。消毒铺巾,局部浸润麻醉,根据术前拟定的穿刺点和内倾角,透视下于椎弓根外上缘向椎体前中1/3~1/4处骨折塌陷最明显部位穿刺。单侧入路者,确保穿刺完成后X线正位像针尖位于椎体中央,侧位像位于椎体前中1/3~1/4处。单侧入路不能达到上述要求,或注射骨水泥后分布偏于一侧者,改为双侧入路。植入球囊或Sky扩张器,扩张伤椎。取出扩张器,透视下注入骨水泥,填充满意后取出手术器械。术后卧床2~4 h。

  1.4 观察指标

  所有患者分别于术前、术后1周、术后1年、2年进行疼痛视觉类比评分(VAS),记录术后并发症。摄X线片根据Lieberman等[1]的方法计算椎体高度恢复率:

  椎体高度恢复率(%)=恢复的椎体高度/丧失的椎体高度×100%

  恢复的椎体高度=术后椎体高度-术前椎体高度

  丧失的椎体高度=估算的原椎体高度-术前椎体高度

  骨折椎原椎体高度的估算取病椎上、下相邻两椎体高度的平均值。

  根据Kuklo[2]的方法测量矢状面后凸Cobb's角:测量从病椎的上一个椎体的上终板到病椎下一个椎体的下终板的Cobb's角。后凸Cobb's角恢复率=(术前Cobb's角-术后Cobb's角)/术前Cobb's角×100%。

  1.5 统计学处理

  采用SPSS 10.0统计软件,统计方法采用Oneway方差分析。

  2 结 果

  本组术前计划单侧经椎弓根入路32节椎体,双侧经椎弓根入路12节椎体;术中单侧入路22节椎体,双侧入路22节椎体,其中10节为术前计划单侧入路,术中单侧穿刺不能到达椎体中线改为双侧入路,占31.2%(10/32),其中T101节,T113 节,T126节。

  所有患者均手术成功。注射骨水泥量3.5~6.0 ml/节。发生骨水泥渗漏8例,其中单侧入路组5例,双侧入路组3例;椎旁软组织漏4例(单侧、双侧组各2例),椎间盘漏3例(单侧2例,双侧1例),椎管漏1例(单侧入路)。无神经损伤及肺栓塞并发症。

  所有患者均获随访1年,单侧组及双侧组术后1周及术后1年疼痛视觉类比评分(VAS)较术前均显著改善(P值均<0.05)。术后1周及术后1年VAS评分单侧组与双侧组比较无显著性差异(P>0.05),但VAS评分术后1年较术后1周两组均有所增加。两组评分情况见表1。表1 单侧入路与双侧入路PKP术前、术后1周及1年VAS评分(±s)术前术后1周术后1年单侧入路组单侧组及双侧组术后1周及术后1年后凸Cobb's角较术前均显著减少(P值均<0.05)。单侧组术后1周及术后1年后凸Cobb's角恢复率分别为50.2%、43.2%;双侧组分别为52.3%、46.9%。单侧组术后1周及术后1年椎高恢复率分别为46.3%、43.6%;双侧组分别为50.2%、46.1%。术后1周及术后1年后凸Cobb's角及椎高恢复率单侧组与双侧组比较无显著性差异(P>0.05)。两组比较情况见表2。表2 单侧入路与双侧入路PKP术前、术后1周及1年Cobb's角及椎高恢复率

  3 讨 论

  经典的PKP是双侧经椎弓根穿刺入路,它具有骨水泥在椎体内分布对称、均匀的优点,但也有手术时间长、X线照射量大的缺点。近年来,有学者[3、4]推崇经单侧椎弓入路PKP,能够克服双侧入路的缺点,但要求穿刺达到椎体中线,使骨水泥分布于椎体中心,这就要求选择合适的穿刺点和内倾角(内倾角要达到30°~45°)。作者认为,并非任何椎体都适合应用单侧椎弓根入路。作者根据术前伤椎横截面的CT测量个体化选择椎体的穿刺点和穿刺角度,避免了术中穿刺的盲目性,可以节省手术时间,减少病人和医生的X线辐射量。

  本组资料表明,腰椎及大部分胸椎可以根据术前计划选用单侧经椎弓根入路施行经皮椎体后凸成形术,因为椎弓根内倾角较大,并且中胸椎的横突位于穿刺点的下方,腰椎横突位于椎弓根的外侧,穿刺针不受横突的阻挡。但下胸椎施行单侧经椎弓根入路PKP术有一定困难。本组有10节椎体术前计划采用单侧经椎弓根入路,但术中因穿刺不能到达椎体中线而改用双侧入路,占31.2%,多为T11、12椎体。分析失败原因有:(1)胸椎弓根的解剖局限性。单侧入路要求内倾角要达到30°~45°。但文献资料表明[5],胸椎各节段椎弓根的内倾角各不相同,T1~12椎弓根的内倾角逐渐减小,T11、12的内倾角甚至为负数。另外,胸椎弓根的横径较小,长度较短,不能按照预定的穿刺角度达到椎体中线,而只能减小内倾角改用双侧入路;(2)T11、12椎体横突与矢状面夹角小,经椎弓根入路穿刺时,因受横突阻挡,难以外展至预定的内倾角。

  选用单侧或双侧经椎弓根入路PKP术,对手术疗效是否有影响?本组结果显示,无论单侧组还是双侧组,椎体后凸成形术后,患者疼痛评分较术前明显降低;单侧入路与双侧入路相比,术后1周及1年疼痛评分无显著性差异。这是因为无论单侧或双侧入路,疼痛缓解的机理均在于伤椎强度及刚度的恢复[6]。患者术后伤椎高度、后凸Cobb's角比术前明显恢复,单侧入路与双侧入路对上述参数无影响,随访1年各参数无显著变化。这是由于伤椎的复位主要靠体位复位作用,而与手术入路无关[7]。

  另外,在单双侧入路的选择中,除上述解剖因素外,椎体塌陷的严重程度、椎弓根的完整性及术中操作情况等也是需要考虑的因素,不能强求单侧入路。单侧穿刺不能到达椎体中线时,即应改为双侧入路。否则,易发生刺破椎弓根损伤脊髓神经根、骨水泥椎管漏等严重并发症。当然,对于不能施行单侧经椎弓根入路者,有文献报道可采用单侧椎弓根外经肋-横突间隙入路穿刺,该入路走行于软组织中,手术风险大,由于缺乏该入路的经验,故不在本文讨论。

【参考文献】
   [1] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracture[J].Spine,2001,26: 1631-1638.

  [2] Kuklo TR,Polly DW,Owens BD,et al.Measurement of thoracic and lumbar variability[J].Spine,2001,26:61-65.

  [3] 王 建,张年春,刘 杰,等.单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松椎体压缩性骨折[J].中国修复重建外科杂志,2009,1:68-71.

  [4] 刘 洪,王 德,智慧明,等.椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折中病椎的选择及常见的误区和预防策略[J].中国矫形外科杂志,2008,18:1370-1372.

  [5] 史亚民,柴 伟,侯树勋,等.胸椎椎弓根形态测量研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,3:191-119.

  [6] 徐宏辉,刘宏健,王义生.经皮椎体成形术和经皮后凸成形术的止痛机制研究进展[J].中华实验外科杂志,2008,212:1686-1687.

  [7] 黄洪斌,鲍 丰,季向荣,等.体位复位在椎体成形术前的应用[J].中国矫形外科杂志,2008,14:1102-1103.

日期:2011年6月30日 - 来自[2009年第17卷第24期]栏目
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