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乳腺导管癌诊断标准的建立与应用

  【摘要】  目的  乳腺导管癌病理诊断标准的建立,使病理诊断标准易于量化,更易掌握,提高病理诊断结果的重复性、可靠性、准确性。方法  对50例乳腺导管癌,50例乳腺增生性病变,进行HE染色和免疫组化染色的光学显微镜下观察,逐条对比乳腺导管癌的诊断标准[1]。结果  (1)瘤细胞异型性。微浸润导管癌、浸润性导管癌、导管内上皮增生共60例均见到有细胞异型性增生,纤维腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤病共40例,其中3例见到有细胞异型性增生。(2)瘤细胞排列极像紊乱。微浸润导管癌、浸润性导管癌、导管内上皮增生共60例均见到有瘤细胞排列极像紊乱,纤维腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤病共40例,其中5例瘤细胞排列极像紊乱。(3)癌细胞浸润,癌细胞周围的纤维间质增生,与癌细胞接触处出现增生的纤维间质断裂,Actin免疫组织化学染色癌细胞巢外周Actin染色阳性出现断裂或者缺失,P63免疫组织化学染色癌细胞巢外周P63染色阳性出现断裂或者缺失是一个重要指标。微浸润导管癌、浸润性导管癌共50例均见到癌细胞浸润,癌细胞周围的纤维间质增生,与癌细胞接触处出现增生的纤维间质断裂,Actin和P63免疫组织化学染色癌细胞巢外周Actin和P63染色出现断裂或者缺失。纤维腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤病、导管内上皮增生共50例均未见到与瘤细胞接触处增生的纤维间质断裂,Actin免疫组织化学染色癌细胞巢外周Actin染色阳性出现断裂或者缺失现象,1例纤维腺病P63染色见到导管上皮细胞巢周围出现了缺失现象。结论  浸润性导管癌和微浸润导管癌,同时满足(1)(2)(3)条,导管上皮增生同时满足(1)(2)。其中Actin免疫组织化学染色在判断癌细胞是否浸润间质方面优于P63免疫组织染色在判断瘤细胞是否浸润间质。

  【关键词】  导管瘤;乳腺;病理诊断标准;免疫组化

  为了提高乳腺导管癌病理诊断结果的重复性、可靠性、准确性,现探讨乳腺导管癌诊断标准的建立与应用。

  1  材料与方法

  1.1  材料  来自成都市第五人民医院病理科1999年1月~2003年12月间外科手术切除标本100例。诊断标准为2003年WHO乳腺肿瘤组织新分类[2],所有病例均通过3名高年资病理医师复查取得一致病理诊断[3]。

  1.2  方法

  1.2.1  标本处理  标本均采用10%中性福尔马林及时固定(固定时间:在组织被切除后2h内固定,固定时间3~24h),每例标本取材均在5~10个左右,石蜡块包埋切片、HE染色、免疫组织化学染色。

  1.2.2  免疫组化染色  采用二步法Envision法[4],(1)脱蜡,水化组织切片;(2)预处理组织切片(据一抗具体说明而定),酶修复或热修复;(3)蒸馏水漂洗,置于PBS中;(4)滴加3%的过氧化氢阻断氧化物酶,避光孵育30min;(5)蒸馏水漂洗,置于PBS中5min 2次;(6)在37℃下一抗孵育120min;(7)PBS漂洗5min 2次;(8)在37℃下Envision孵育45min;(9)PBS漂洗5min 2次;(10)色源底物溶液DAB显色,光镜控制;(11)蒸馏水漂洗;(12)复染封片(试剂由基因公司提供)。

  2  结果

  2.1  临床资料  导管癌:29~65岁,平均48.9岁,全部为女性病人,主要表现为发现乳腺包块,乳腺皮腺皮肤均无桔皮样改变。乳腺纤维腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤病和导管上皮增生:年龄17~48岁,平均33岁。

  2.2  巨检  浸润性导管癌:局限性肿块最大为10cm×10cm×10cm,最小者0.5cm×0.5cm×0.5cm,平均直径3.5cm,45例肿块无包膜,5例肿块有包膜,切面灰白质硬到质中等,部分病例切面呈粉刺样改变。纤维腺病、纤维腺瘤,导管内乳头状瘤病、导管上皮增生:25例有包膜,切面灰白质中,其中部分肿块呈结节状增生,25例无包块,切面灰黄或灰白,质韧,边界不清。

  2.3  导管癌  分为两组微浸润导管和浸润性导管癌,浸润性导管癌标准:(1)细胞异型,细胞核增大,浓染,染色质分布不均,核浆比例增大。(2)细胞排列极像紊乱,瘤细胞在导管内形成多种形态的排列方式,失去正常的排列结构。(3)瘤细胞浸润周围间质,瘤细胞周围的纤维间质增生,与瘤细胞接触处出现增生的纤维断裂,Actin和P63免疫组织化学染色癌细胞周围阴性,或者癌细胞周围阳性出现断裂。不能围绕癌细胞巢周围一圈。微浸润性导管癌标准:满足前面三条标准,同时满足有一个或几个小而清楚的显微镜下小灶性浸润间质。乳腺增生性病变包括纤维腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤病、导管内上皮增生。见表1。

  表1  100例乳腺疾病光镜下表现(略)

  3  讨论

  近年来,由于社会和临床医师对病理诊断提出了更高的要求,病理诊断必须准确可靠,提高病理诊断的重复性。对病理诊断标准进行可靠性判断,希望能选择出最有效的诊断标准。诊断浸润性导管癌的病理诊断标准可简化为三条[3]:(1)细胞异型性:细胞核大,浓染,染色质分布不均,核浆比例增大。(2)瘤细胞排列失去正常的极性,瘤细胞在导管内形成多种形态的排列方式。(3)癌细胞浸润间质,癌细胞周围的纤维间质,与癌细胞接触处出现增生的纤维间质断裂。Actin和P63免疫组织化学染色在判断有无癌细胞浸润方面具有重大价值,在导管癌的癌细胞浸润周围间质时癌细胞周围Actin和P63染色阴性或者断裂,不能围绕癌细胞巢细胞一圈。所有的纤维腺病、纤维腺瘤、导管内乳头瘤病、导管上皮增生Actin染色上皮细胞巢周围出现一周明显的阳性,在1例乳腺纤维腺病的假浸润时P63免疫组织化学染色上皮细胞巢周围出现一周明显的阳性;在1例乳腺纤维腺病的假浸润时P63免疫组织化学染色上皮巢周围出现一周明显的阴性,在其余共48例乳腺纤维腺病、纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、导管内乳头状瘤病、导管上皮增生的假浸润时P63染色上皮巢周围出现一周明显的阳性。满足(1)(2)(3)诊断为浸润性导管癌,满足(1)(2)而不满足第三条(3)不能诊断浸润性导管癌[5]。用这三条标准进行判断在取材充分的情况下,几乎不出现假阳性和假阴性。在本次研究中还比较了高CK和层粘蛋白的免疫组织化学染色,在乳腺浸润性导管癌和增生性病变的显微镜下表现不具备很明显的差异性特征,不能用来判断瘤细胞是否浸润周围间质组织。Actin免疫组织化学染色在判断瘤细胞是否浸润间质方面优于P63免疫组织化学染色在判断瘤细胞是否浸润间质。P63免疫组织化学染色不能单独用于判断瘤细胞是否浸润间质,但是具有重要的参考价值。见图1~3。

  (本文图片见封三)(略)

  【参考文献】

  1  忠弼,杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社,2002,1600-1672.

  2  阚秀.读WHO(2003)乳腺肿瘤组织学新分类.诊断病理学杂志,2004,11(3):135-136.

  3  阚秀译.WHO肿瘤病理学、遗传学分类.乳腺肿瘤组织学分类(2003).诊断病理学杂志,2004,11(3):204-205.

  4  回允中主译.阿克曼外科病理学.沈阳:辽宁教育出版社,1999,1574-1628.

  5  徐华.乳腺导管癌的诊断标准判断初探.中华中西医杂志,2004,5(10):2386-2387.

  (编辑:李  令)

  作者单位: 611130 四川成都,成都市第五人民医院病理科

日期:2006年7月19日 - 来自[2005年第6卷第22期]栏目
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怎样根据组织学分级来判断?

  依据癌细胞对周围组织的浸润程度,可分为:非浸润癌(又称原位癌)、早期浸润癌、浸润癌。由此可以判断癌组织有无周围组织浸润和转移的可能性。非浸润癌的癌细胞局限在上皮内,没有突破基底膜出现转移,因而预后良好;早期浸润癌的癌细胞开始向周围组织浸润,但侵犯程度较浅,转移的可能性较小,预后次之;浸润癌的癌细胞则已经侵犯周围组织,并可形成远处转移,预后较差。

  根据癌细胞的恶性程度,可将乳腺癌分为:高分化(Ⅰ级)、中分化(Ⅱ级)、低分化(Ⅲ级)。人体是由无数细胞构成的高度进化的有机体。在人体中,各个组织器官分工合作、细胞定位明确功能专一,细胞也高度分化成为发挥专一生理功能的群体单位。组织学观察人体正常细胞,常见细胞的形态呈现多形性和极性,外形不规则,细胞成熟,核较小,核仁染色较淡,一般无分裂象。一旦细胞发生癌变,细胞就会恶性增殖,分裂活跃,形态也趋向幼稚化。此时细胞外形呈圆形,体积较小,核仁较大,细胞核与细胞浆大小的比率(核浆比率)增大、核仁及染色质加深、出现染色质浓聚和核分裂象、以及细胞排列无序等一系列细胞分化程度和异形程度的变化。一般讲,分化程度越低,恶性程度越高,远处转移发生也越早。

  低分化癌:癌细胞多呈圆形,核浆比率大,核仁和染色质染色深,细胞分裂活跃,细胞排列无序,细胞呈现幼稚化倾向强烈。此类肿瘤的恶性程度高,增殖进展快,转移早,预后差。但由于此类肿瘤细胞的成熟度低,对化疗和放疗一般均比较敏感。如硬癌、炎性乳癌等。

  高分化癌:癌细胞倾向于正常细胞的特征,核浆比率较低分化癌大,细胞分裂活跃,组织间仍可见残存的原组织形态。此类肿瘤的恶性程度较低,不易发生转移或转移较晚,预后稍好。但此类肿瘤细胞对化疗和放疗的敏感性较差。如导管癌、小叶原位癌、湿疹样癌等。

  中分化癌:恶性程度和预后介于以上二者之间。

  组织学诊断对乳腺癌的临床治疗具有一定的指导意义,但并不是绝对地讲哪一种类型的预后就一定如何如何。在临床上也常见一些高分化的肿瘤在很早期就出现远处转移,也可以遇到低分化肿瘤对放、化疗出现抵抗。因此,客观地评价病理组织学诊断的临床意义,一定要结合临床表现和治疗后的反应,进行综合判断,才能为乳腺癌的临床治疗提供可靠的技术指导。

日期:2006年4月16日 - 来自[乳腺疾病防治308问]栏目

乳腺癌有哪些不同的病理类型?

  乳腺癌的病理类型是指通过对肿瘤标本进行病理形态学观察,进而确定乳腺癌的发展程度、组织来源、变化特点、分化程度等等。乳腺癌的病理类型很多,有的以组织来源命名:如小叶腺癌、导管腺癌;有的以病变组织特点命名:如髓样癌、硬癌、单纯癌;有的以病变程度命名:如原位癌、早期癌、浸润癌;有的以癌细胞的分化程度命名:如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌。

  随着病理组织学与临床医学的密切结合,病理类型逐渐向依据癌细胞对周围组织的侵犯程度和远处转移可能性的大小而归类。大体分为:非浸润性癌、早期浸润癌、浸润癌。

  (1)非浸润性癌:又称原位癌,指癌细胞局限在上皮基底膜内生长,癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。常伴发各种乳腺病,有时也可在浸润癌的旁边见到。原位癌发展缓慢,变成浸润癌需要几年时间。

  (2)早期浸润癌:是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段,癌细胞突破上皮的基底膜,但浸润程度尚浅,较少发生癌灶转移。包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。

  (3)浸润癌:癌细胞已经突破上皮基底膜的限制,广泛侵犯周围组织,容易发生癌灶转移。依据癌的原发部位是来源于乳腺上皮组织,还是其他组织,又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。

  ①浸润性非特殊癌:包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。

  ②浸润性特殊癌:包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头Pagets病。

  ③罕见癌:包括梭形细胞癌、癌肉瘤、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变等。

  此种分类对临床判断预后有较为实用的指导意义。通常认为:原位癌预后良好,其次是早期浸润癌,浸润癌的预后较差。浸润性特殊癌的预后又优于浸润性非特殊癌。

  除此之外,乳腺癌的病理分类还有按组织学特征分为:上皮性肿瘤、上皮组织与结缔组织混合型肿瘤。还有Haagensen分类法:特殊型癌和非特殊型癌。

  病理分型是一个专业性很强的诊断过程。首先需要准确取得足够大的乳腺肿块标本,当场固定,送交病理专业人员进行技术处理(包埋、切片、染色等),加工成为可以在显微镜下观看的病理切片,最后需要有丰富经验的病理科大夫“读片”——做出病理诊断。在临床上经常遇到有的患者在其他医院被诊断为乳腺癌,在转院治疗时需要做病理会诊。此时,一定要从原先就诊的医院借来已经制作好的病理切片或者原组织蜡块,交给会诊的病理科医生,否则无法做出准确的病理诊断。

日期:2006年4月16日 - 来自[乳腺疾病防治308问]栏目
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什么是非浸润性癌?

  非浸润性癌又称为原位癌,是指癌细胞局限在导管上皮基底膜内的恶性肿瘤,是乳腺癌的早期阶段。按照组织来源,可分为:小叶原位癌和导管内原位癌。

  (1)小叶原位癌:癌细胞源于乳腺小叶内导管或小叶内末梢导管上皮,约占乳腺癌的1.5%。小叶原位癌发病常为多中心性,可累及多个小叶,或累及双侧乳房。临床常无明确的肿块,确诊需要做病理切片。小叶原位癌可与其他类型的癌瘤并存,有时在浸润性癌的肿块旁发现有小的原位癌。小叶原位癌发展缓慢,预后良好。

  (2)导管内癌:癌细胞源于乳腺中、小导管上皮,癌细胞局限在导管内。临床可触及肿块,部分病例可伴有乳头Paget's病。肉眼见癌组织的切面成颗粒状,质脆。导管内癌也常呈现多中心性生长,双侧乳腺发病几率也较高。手术彻底切除,预后良好。

  由于原位癌肿块较小,直径一般不超过2~3mm,癌细胞不超过107个,在进行病理检查时,需要取得较多的组织块,做连续切片及网状纤维染色证实。

  非浸润性癌是乳腺癌的最早期阶段,通常经过手术彻底切除,预后良好。可是癌变一旦发生,就说明人体已经具备了发生癌变的高危因素,受到了致癌因素和促癌因素影响并产生了效应,因而在乳房的其他部分也同时具有癌变的可能(癌的多中心性或多源性)。因此一旦发现有原位癌,应当对双侧乳房进行全面仔细的检查,以免遗漏。

日期:2006年4月16日 - 来自[乳腺疾病防治308问]栏目

浸润性癌有哪些?

  浸润癌的癌组织向乳房间质内广泛浸润蔓延,形成各种结构的癌组织和间质相互混杂的病理特征。国内根据癌组织内是否具有特殊组织结构,又将浸润癌分为特殊型癌、非特殊型癌、罕见癌。

  非特殊型癌是发生在乳腺腺上皮的癌瘤,包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。

  (1)浸润性小叶癌:乳腺小叶内导管或末梢导管原位癌的癌细胞突破上皮基底膜及小叶范围,向间质内浸润蔓延,癌细胞常围绕腺管生长呈同心圆结构,形成靶样图象,是浸润性小叶癌的形态特征。

  (2)浸润性导管癌:乳腺导管内原位癌的癌细胞突破基底膜,向间质内浸润蔓延,部分区域内尚可见到导管内癌成分。

  (3)单纯癌:为最常见的癌类型,占全部乳腺癌80%以上。癌体积往往较小。病理形态学特点是癌主质与间质的比例相似,其形态复杂、多样,癌细胞常排列成巢、索、腺样或呈片块状。

  (4)髓样癌:较少见。病理形态学特点与单纯癌相比,癌主质多、间质少。显微镜下可见:癌细胞体积大,形态不一,胞浆丰富,核仁大而呈空泡状,核分裂象多见。瘤体标本可见癌肿块的体积较大,常位于乳腺组织的深部,质地较软,边缘整齐,与周围组织分界清楚。肿瘤切面呈灰白色,常见出血、坏死。此类型癌肿淋巴结转移率较低。病理学观察发现有淋巴细胞浸润的髓样癌预后良好。

  (5)硬癌:经常与其他类型的乳腺癌并存。病理形态学特点与单纯癌相比,癌主质少、间质多。显微镜下可见:癌细胞形成小巢状或条索状,细胞异型性显著,核分裂多见,致密的纤维组织可发生胶原变性、钙化或骨化。瘤体标本可见癌肿块体积较小,边界不清,与周围组织呈放射状交界,质地较硬。此类型癌瘤侵袭性强,易于转移,恶性程度高。

  (6)腺癌:显微镜下可见:癌细胞呈腺腔或栅栏状排列,细胞呈圆形或椭圆形,胞浆含大小不等的空泡,核呈圆形,常见1~2个大而染色深、边界清楚的核仁。腺癌是一种分化程度比较高的类型。

日期:2006年4月16日 - 来自[乳腺疾病防治308问]栏目
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浸润性特殊型癌有哪些?

  浸润性特殊型癌是专指发展到浸润阶段的,具有特殊类型癌组织结构的一类乳腺癌。此类癌瘤是依据癌组织中含有的特殊组织结构而命名,如粘液腺癌、乳头状癌、乳头Paget's病、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等。

  (1)粘液腺癌:病理形态学特征是含有大量细胞外粘液,癌细胞数量较少。肉眼病理检查:肿瘤体积较大,边界清楚,呈不规则形,切面呈半透明胶冻状。显微镜观察:间质内有丰富的粘液,癌细胞分隔成岛状或小巢状。癌细胞胞浆内有小空泡,细胞核小而圆,染色深,常偏于一侧,分裂象少。本病的患者发病年龄较大,癌瘤生长缓慢,远处转移发生也较迟,预后较好。

  (2)乳头状癌:临床较为少见。可单发或多发。多发生于乳腺大导管内,部分病人有乳头血性溢液。肉眼病理检查:肿瘤呈棕红色结节,质脆。显微镜观察:癌细胞排列成乳头状,细胞大小、形态不一,核深染,分裂象常见。本病多数生长缓慢,远处转移较晚,预后好。

  (3)Paget's病:又名湿疹样癌。临床表现是乳头及乳晕部皮肤湿疹样病变,局部皮肤发红、轻度糜烂和浆液渗出,皮肤增厚变硬,边界清楚。多数病人感到局部奇痒或轻微灼痛。显微镜观察:在乳头和乳晕表皮内有体积大的Paget's细胞。胞浆丰富,核大而圆,核仁清楚,分裂象多。单纯湿疹样癌发展慢,尤其局部无肿块及大淋巴结转移者,预后好。但临床上单纯的湿疹样癌极少,往往与导管癌或其他浸润癌伴发,此时预后取决于其他癌的类型和淋巴结转移情况。

  其余特殊类型乳腺癌如腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌是原发在乳房部位皮肤的癌变,与乳腺腺体组织无关,只是到了浸润期才侵犯腺体组织。其临床表现、病理形态均同于皮肤癌。

日期:2006年4月16日 - 来自[乳腺疾病防治308问]栏目

什么是乳腺癌的早期诊断?

  早期癌瘤一般指的是人体器官、组织的细胞所发生的体积较小的原位癌和表浅浸润癌,并无区域淋巴结转移。那么,何谓早期乳癌,尚无明确的、统一的认识。以往认为临床Ⅰ期乳腺癌及尚未发生腋淋巴结转移的Ⅱ期乳腺癌为早期乳腺癌,也有人将“可治愈”或“可手术”的乳腺癌视为早期乳腺癌。现代肿瘤学研究表明,乳腺癌从初起单个癌细胞的分裂增殖,到发展成临床能检出的直径约1cm的小肿块,约需30次倍增,其生长期至少已逾3年,给转移提供了足够的时间。因此,仍把无痛的、单发的、硬而固定的乳房肿块作为早期乳腺癌的特征是远远不够的。70年代开始国外有学者提出“微小乳癌”的概念,即指那些非浸润性的导管癌、小叶原位癌、无导管浸润的Paget's病及直径1cm以下的小的浸润性导管或小叶癌。近年来,愈来愈多的学者开始重视微小癌和T0癌(即临床触摸不到原发肿块者)。国内有学者提出早期乳腺癌的概念应为:①组织学早期癌,包括小叶原位癌、非浸润性管内癌、良性瘤的早期癌变、早期浸润癌;②临床早期癌,包括T0癌和微小癌。

  因此,可以认为在乳腺癌尚在早期阶段,通过普查、临床体检、影像检查及其他检查手段将其检出,即为乳腺癌的早期诊断。

日期:2006年4月16日 - 来自[乳腺疾病防治308问]栏目
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大肠癌的播散途径有哪些?

  (1)直接蔓延:癌可环绕肠壁扩展,也可沿肠腔向上向下浸润,同时向肠壁渗透,并可突出肠壁向肠内浸润。可直接浸润邻近组织、器官和腹壁。升结肠上段的癌可累及十二指肠降部,肝区结肠癌可累及肝脏、胆囊。横结肠可侵及大网膜和胃。直肠癌可侵及膀胱、子宫、前列腺或骶骨。

  (2)种植播散:大肠癌浸润肠壁浆膜层时,癌细胞可脱落于腹腔而发生种植播散,可有血性腹水。

  (3)淋巴道转移:大肠癌如侵及粘膜肌层,就有淋巴道转移的危险,肿瘤细胞进入淋巴系统后,就可以随淋巴液引流向上扩散。肛管癌可有腹股沟淋巴结肿大。

  (4)血道转移:大肠癌血道转移相当常见,癌细胞侵入静脉后,由于肠系膜血管向门静脉引流,肝脏转移常见。

日期:2006年4月16日 - 来自[癌症防治300问]栏目
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