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肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1/3骨折

【摘要】  分析肱骨远端后外侧钢板治疗肱骨下1/3骨折的疗效。[方法]采用切开复位肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1/3骨折25例。[结果]25例内固定手术患者,平均随诊10.2个月,优15例,良8例,可2例。[结论]肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1/3骨折操作简单,固定牢固,是治疗肱骨干下1/3骨折的有效方法。

【关键词】  肱骨 下1/3骨折 钢板

    随着交通及工业的飞速发展,肱骨干下1/3骨折较前多见。但肱骨远段的特异外形致钢板放置困难,通常采用的后方及前外侧钢板放置均有其局限性,易造成骨折固定不牢固,不愈合或肘关节功能障碍。故本科自2005年10月~2007年11月采用肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1/3骨折25例,疗效满意。

    1   临床资料

    1.1  一般资料

    本组共25例,男17例,女8例,年龄22~45岁,平均32.5岁。受伤原因:车祸伤12例,机器挤伤8例,跌伤5例。合并桡神经损伤2例,开放性骨折1例。AO分型:A34例,B14例,B28例,B34例,C15例。

    1.2  手术方法

    臂丛麻醉,健侧卧位,取上臂下段后正中切口,纵形切开肱三头肌,术中仅显露骨折端及远近端后外侧,保护内侧骨膜的完整。伴有桡神经损伤者,  I期探查修复,无桡神经损伤,只做骨膜下剥离,不予显露桡神经。显露骨折端并复位后,大的骨块先用拉力螺钉固定。根据骨折线长度挑选合适长度的钢板放置于肱骨后外侧至外髁,打入螺钉(图1,2)。术中视骨折情况,常规放置引流管。

    1.3  术后处理

    术后应用抗生素5~7 d,桡神经损伤应用神经营养药物。所有病例均应用前臂吊带悬吊4周。术后3~5 d卧床行肩、肘、腕、指等关节功能锻炼。术后隔45 d复查X线片。

    2  结  果

    随诊6~16个月,平均10.2个月。骨折愈合平均7.2个月,术后切口均I期愈合。按参考文献[1]评定标准分为优、良、差三等,优15例,  良8例,可2例。2例桡神经损伤全部恢复。

    患者,男,39岁,诊断为右肱骨干下1/3粉碎性骨折,于2006年5月19日行右肱骨干1/3粉碎性骨折后路切开复位捷迈肱骨远端后外侧钢板内固定术。图1  术前  图2  术后X线片

    3  讨  论

    肱骨下1/3段前后有肱二头肌、肱肌、肱三头肌三块肌肉。前方有肱动脉、正中神经,内侧有尺神经,外侧有桡神经。通常采用前外侧入路须解剖桡神经,增加桡神经损伤的可能。因肱骨干下1/3前外侧骨面扭曲,钢板不易贴附,手术操作难度大。肱骨干下1/3后方仅有肱三头肌,后正中入路是固定肱骨干下1/3骨折安全有效的入路方式。

    肱骨下1/3骨折多呈长螺旋型、蝶型或粉碎型,极不稳定。以往多采用U型石膏或夹板等外固定,很难解决骨折固定与关节锻炼的矛盾,常带来邻近关节僵硬,肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响,因此手术内固定日益增多。

    目前肱骨干下1/3骨折的固定方法有外固定支架,钢板及交锁髓内钉三大类。外固定支架的优点是创伤小,不需2次手术取出内固定物。缺点是针道易发生感染,骨折线距肘关节近,远端螺钉易影响肘关节活动,致肘关节功能障碍。肱骨交锁髓内钉有顺行和逆行穿钉2种技术。顺行交锁髓内钉进钉点位于肱骨大结节内侧,术中不易造成肩袖损伤而致术后肩关节疼痛。钉的末端应终止于鹰嘴窝上1~2 cm外侧,远端锁钉有可能锁入骨折线,或距骨折线太近,影响骨折固定稳定性,造成骨折不愈合。逆行穿钉入路呈非线性,要求入点上方有相当长度的完整骨。进钉点需位于鹰嘴窝上缘向近端延伸约2 cm左右的骨质[6]。而肱骨干下1/3骨折离鹰嘴窝较近,进钉时祛除部分骨质,致骨干抗抓力明显降低,易造成再骨折。而且因远端锁钉同样有锁入骨折线或距骨折线太近的弊端。

    钢板内固定可给子骨折端解剖复位和加压固定,在同一切口内可探查桡神经,对肩肘关节功能影响小[2],是肱骨干下1/3骨折较为安全有效的固定方式。 目前适用于肱骨干下1/3骨折的钢板有4.5 mm DCP或LC-DCP后路固定,3.5 mm AO重建钢板双柱固定,Y型钢板双柱固定,捷迈后外侧  钢板后外侧固定等。(1)4.5 mm DCP或LC-DCP坚固结实,但孔距较长,对肱骨干下1/3骨折不适用。后正中放置钢板应距离鹰嘴窝至少1 cm以上,否则影响肘关节伸直,下1/3骨折距鹰嘴窝太近,依4.5 mm DCP的孔距,远端可能少于3个螺钉,易造成骨折固定不牢,影响骨折愈合。(2)3.5 mmAO重建钢板双柱固定肱骨干下1/3骨折较为牢固,但须同时剥离肱骨后方内外侧全部骨膜,破坏骨折端血运,影响骨折愈合。广泛的剥离致术后软组织粘连重,致肘关节功能障碍。内侧剥离有损伤尺种经的可能性。(3)Y型钢板的交叉部置于肱骨远端双柱,干部置于肱骨干上。但钢板强度较差,有钢板断裂可能。固定双柱边须广泛剥离骨膜,造成软组织粘连或损伤尺神经;(4)捷迈肱骨远端后外侧钢板,更符合肱骨干下1/3后外侧解剖形态,术中无需折弯,可缩短手术时间。术中仅须剥离肱骨后外侧骨膜,内侧无须显露,创伤小,骨远端血运好,减少软组织粘连,避免尺神经的损伤。捷迈钢板有长圆形的加压钉孔,可最大纵向41°,最大横向19°倾斜固定,更符合肱骨下1/3的生物力学特征。

    术后进行及时有效的功能锻炼,早期关节活动可防止关节的纤维化和僵硬[7]。卧床行关节功能锻炼可消除重力作用,较为舒适。通过动静结合,既能对骨折端产生刺激,促进骨痂生成,既有利于改善骨折端血运,消除肿胀,还能防止肌肉萎缩及废用性骨质疏松,使伤肘关节功能恢复良好[8]。

    综上所述,后正中入路捷迈远端后外侧钢板内固定愈合早期,有效的功能锻炼是治疗肱骨下1/3骨折安全有效的方式。参考文献:

【参考文献】
  [1] GrateS,White AP.Antrograte interlocking of humeral shafe fracture[J].Clin Orthop,1998,350:40-50.

[2] 张志成.经后方臂肱三肌入路治疗肱骨干中下段骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,8:585-587.

[3] 梁阳春.髓内钉固定治疗肱骨小稳定性骨折53例的体会[J].中国矫形外科杂志,2002,5:459.

[4] 宁志杰,孙 磊,李佩佳.现代骨科内置物及实用技术[M].北京:人民军医出版社, 2004,25-27.

[5] 张海波.后正中入路Y型钢板治疗复杂肱骨干下2/3骨折探讨[J].中国矫形外科杂志, 2007,15:1052-1054.

[6] 刘 勇.逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,18:1423-1424.

[7] Blum J, Janzing H,Gahr R,et al.Clincal perpormance of a new medulary humeral nail:antergrade versus retrograde in swetion[J]. Orthop Trauma,2001,15:342-349.

[8] 成本强. 后正中入路内固定治疗肱骨干下1/3骨折[J].中国矫形外科杂志,2004, 23~24:1810-1812.


作者单位:山东省临沂市人民医院创伤骨科, 276000

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第12期]栏目
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锁定钢板在治疗肱骨近端粉碎性骨折中的应用

【摘要】  探讨使用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效。[方法]对2006年7月~2007年8月使用肱骨近端锁定钢板治疗32例肱骨近端粉碎性骨折的疗效进行回顾性分析。手术采用切开复位,用Stryker公司肱骨近端锁定钢板(NumelockⅡ)固定骨折,恢复肩关节解剖结构。[结果]平均随访12.4个月,肢体、关节功能恢复优良率93.8%,Ⅰ期骨折愈合率96.9%,平均骨临床愈合时间5.4个月。1例延迟愈合,无感染、钢板断裂发生。[结论]肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折能够解剖复位肩关节面,固定牢固,术后能够早期功能锻炼。本组病例均取得了满意疗效,认为是目前治疗肱骨近端粉碎性骨折的良好方法。

【关键词】  肱骨骨折 锁定钢板 内固定


    近年来,锁定钢板技术在各种复杂骨折的治疗中得到了日益广泛的应用,特别是锁定孔的角度可以按需要调整,固定效果可靠,能够有效地控制骨折重叠、分离、旋转移位,使其在临床上的应用价值逐步得到肯定。肱骨近端粉碎性骨折、伴明显移位或肩袖损伤,预后较差。本院自2006年7月~2007年8月采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗该类患者32例,效果优良,现报道如下。

  1   临床资料

    1.1  一般资料

      本组共有32例。其中男18例,女14例,年龄16~61岁,平均38.5岁。所有骨折均为闭合性,按Neer分类:3部分骨折13例,4部分骨折19例。致伤原因:交通伤17例,重物压砸伤10例,坠落伤4例,电击伤1例。手术距受伤时间为6 h~9 d,平均5.2 d。

    1.2   材料与方法

      本组病例均采用Stryker公司肱骨近端锁定钢板(Numelock Ⅱ)。手术采用臂丛麻醉或全身麻醉,仰卧位,患侧肩下垫高,取肩关节前内侧入路,显露肩关节和肱骨近端,必要时可部分切断前三角肌附着部肌纤维,可以充分显露术野,注意术后原位缝合。以肱二头肌长头腱为标志,使用克氏针临时复位肱骨头关节面骨折块,透视观察肩关节对合情况,尽量保留骨折片及肱骨头血供,骨缺损区取髂骨自体骨或工人骨植骨。尽力使肱骨头解剖复位,必要时以松质骨螺钉固定分离移位的骨片。肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端前外侧,并避开已放置的用于临时复位的克氏针,调节近端锁定孔方向,锁定各骨折块。牵引复位远端骨折块,解剖颈下部骨折块,不必追求解剖复位,允许与肩关节活动方向一致的轻度成角移位,但旋转及分离移位一定要纠正。下方骨折块整复对位良好后打入远端螺钉,拔除克氏针,再次透视观察肩关节及肱骨中上段。缝合切口前常规活动肩关节,检视固定的可靠性和功能情况。手术时注意保护腋神经,将关节囊及周围软组织缝合覆盖于锁定钢板上方。术中发现肱二头肌腱部分或完全断裂者(3例)、肩袖撕裂者(7例)均行Ⅰ期修复,术后一般无需外固定,术后3 d疼痛减轻后即可开始主被动功能锻炼。术后分别于6周、3个月、6个月、1年门诊复查并指导康复训练。

    2  结  果

      本组病人32例均获得随访,随访平均时间12.4个月(6~18个月)。病人术后6周、l2周、6个月、1年复诊时记录肩关节活动范围和X线片结果,分析骨折愈合时间、骨折移位、骨不连以及肩关节炎等改变情况。近期结果采用Neer评分法评定。其中Neer 3部分骨折13例,优6例,良7例,优良率为100% ;Neer 4部分骨折19例,优8例,良10例,可1例,优良率94.7%。远期疗效按尚天裕等的肩关节功能标准判定,优:前屈、外展、上举及内外旋较健侧差1°~15°以内,18例;良:上举或内外旋较健侧差15°~30°,前屈、外展、后伸正常,12例;满意:肩关节各方活动较健侧差31°~45°以内,2例。术后肩关节功能优良率达93.8%(30/32),无肱骨头缺血坏死。平均骨临床愈合时间5.4个月,Ⅰ期骨折愈合率达到96.9%(31/32)。1例致电击伤肱骨近端6部分骨折,旋转、分离移位明显(图1),伤后5 d行切开复位锁定钢板内固定(图2),术后不负重功能锻炼,门诊随访4个月后骨折愈合良好(图3),术后肩关节功能恢复良好(图4)。

    3  讨  论

    3.1  治疗方法的选择

    肱骨近端粉碎性骨折的治疗一直存在争议[6]。主要有2种观点:(1)非手术治疗:认为此类骨折无论是闭合复位外固定还是开放复位内固定,要获得较好疗效十分困难,并且肱骨头坏死的可能性较大,因此不主张切开复位内固定;(2)手术治疗:认为骨折部解剖结构的重建能为日后功能恢复打下良好基础,只有通过手术复位与内固定才能达到上述目的。作者认为对NeerⅢ、Ⅳ型骨折(肱骨近端粉碎骨折),保守治疗不可能达到很好的复位,也不可能得到很好的功能恢复。手术成功的关键在于骨折部尽可能的解剖复位,使关节面平整,若关节面有塌陷,必须植骨。坚强牢固的内固定同样重要,同时要尽可能少地破坏骨折周围软组织。在内固定材料选择方面,钢针、钢丝对周围软组织破坏要少,但钢针常有松动、滑移、影响内固定的稳定性,我们不建议采用,仅作为复位时的临时固定。而肱骨近端锁定钢板具有固定确切,防止肩峰下撞击,不会进一步损伤肱骨头血供的优点,不失为一种理想的内固定选择 。

    3.2  手术指征、时机及其优越性

      手术指征:(1)肱骨近端粉碎骨折经手法复位等保守治疗后骨折不能良好对位的青壮年患者;(2)骨折伴肱骨头脱位;(3)伴有严重的关节囊或肩袖损伤者[1]。肱骨近端骨折的处理应尽量达到3个标准,即解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼[4],能否尽早的功能锻炼是影响疗效的关键。本组患者全部于术后3 d疼痛缓解后即开始肩关节活动,术后3个月复查基本已能达到满意结果。

      手术时机:本组病例手术距受伤时间6 h~9 d,平均5.2 d,术前常规给予消肿、镇痛等对症治疗,及时观察肩关节周围软组织情况。

      笔者采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折,取得优良疗效,认为有如下优点:(1)锁定钢板与锁定螺钉组建成为稳定的系统,可保持骨骼的对位对线,术后骨折移位少见;(2)钢板构型与人体肱骨近端相匹配,具有很好的包容作用,锁定后与肱骨近端之间形成包夹效应,利于肱骨头关节面的解剖复位;(3) 钢板近端形为“网球拍”状,允许根据患者解剖情况充分调整钢板位置,而每1颗锁定螺钉均可准确地固定局部的骨折节段,且螺钉抗拔出力强,特别适合Neer 3、4部分骨折。(4)锁定钢板上的小孔允许用克氏针辅助骨折复位及保持骨块复位后的位置,这些孔也可用于大、小结节的固定,从而为骨折的解剖复位创造了良好的条件。

    3.3  关于肱骨头坏死

      Rudlf[1]的一组报告中肱骨近端粉碎性骨折后肱骨头无菌性坏死发生率高达11.5%。为了减少肱骨头无菌性坏死的发生,除大结节、关节面分离骨折之外,不必强求骨折解剖复位,因为过多地剥离可以引起骨折断端碎裂和骨量再一次丢失。

      从本组资料分析来看,无1例发生肱骨头无菌性坏死,其它各临床中心报导肱骨头坏死主要发生于高龄、骨质疏松严重的患者[7],该类患者无论采用手术还是非手术治疗,肱骨头坏死率均极高。Neer对该类患者主张采用人工假体置换术,但该项技术目前在国内尚未广泛开展[1]。与传统的钢板比较,锁定钢板与骨膜组织的接触非常有限,所以对骨膜的压力很小。压力的减小有助于保护受累区域的血供,从而减少了肱骨头坏死的发生。

    3.4  肩袖损伤的修复

      肩袖的完整性对肩关节日后功能恢复有重要意义。肩袖不仅能在肩关节做最大活动时稳定盂肱关节,而且起固定肱骨近端的支点作用,从而使三角肌发挥最大的功能。张作君等[2]认为若肱骨头远距离脱位,两结节骨折块错位>1 cm时应考虑存在肩袖损伤。手术处理须将大结节复位固定,同时修复肩袖。如果肩袖复位不良,术后可引起肩关节不稳,关节活动受限和肩部撞击综合征。本组7例伴有肩袖撕裂伤,术中通过锁定钢板牢固固定大结节,使大结节与肩袖完整修复,使患侧肩关节功能得到了最大的恢复。

【参考文献】
  [1] 钱其荣,吴海山,等.人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,3:161.


作者单位:第二军医大学长征医院骨科,上海 200003

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第12期]栏目

交锁钉与加压钢板固定尺骨骨折的生物力学比较

【摘要】  [目的]对交锁髓内钉与动力加压钢板固定尺骨骨折的生物力学性能进行测试,为临床应用提供理论依据。[方法]采用12根新鲜尺骨标本,制作成中段横形骨折模型,分别用交锁髓内钉和6孔3.5 mm动力加压钢板固定,髓内钉规格为4 mm,长200~230 mm。将标本固定于MTS试验机,对其进行抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转的生物力学测试,比较分析抗压刚度、抗弯刚度、抗扭刚度和抗压强度、抗弯强度、抗扭强度。[结果]交锁髓内钉固定的抗轴向压缩刚度、抗弯曲刚度和抗扭转刚度依次为(450.00±38.42) N/mm、(45.64±5.24) N·cm/Deg、(11.42±1.21) N·cm/Deg; 6孔3.5mm动力加压钢板固定的抗轴向压缩刚度、抗弯曲刚度和抗扭转刚度分别为(405.40±29.26) N/mm、(41.00±4.78) N·cm/Deg、(10.05±1.32) N·cm/Deg。在1 000 N轴向压缩载荷作用下,交锁髓内钉和加压钢板固定时尺骨的位移分别为(2.20±0.11) mm和(2.48±0.15) mm;在5 N·m弯曲载荷下,采用交锁髓内钉固定的尺骨的最大桡度为(3.25±0.15)mm,加压钢板固定的最大桡度为(3.60±0.21) mm;在扭转试验中,交锁髓内钉固定能承受扭矩最大达(2.40±0.13) N·m,而加压钢板固定能承受的扭矩为(1.90±0.10) N·m;实验所得的数据采用SPSS.10软件处理,再进行t检验显示具有显著性差异(P<0.05)。可见交锁髓内钉在力学刚度和强度上均优于6孔3.5mm动力加压钢板固定。[结论]交锁髓内钉具有良好的生物力学性能,固定可靠,符合生物学固定的原则。

【关键词】  交锁髓内钉; 加压钢板; 尺骨骨折; 生物力学


   Evaluation of interlocking intramedullary nails and dynamic compression plate for the fixation of ulnar fracture: a comparative study of their biomechanical properties∥YAN Zhanjun,ZHENG Zugen,WANG Yijin,et al.Department of Orthopaedics,Second Hospital Affiliated to Soochow University,Suzhou 215004,China

    Abstract:[Objective]Ulnar fractures fixed by interlocking intramedullary nails or dynamic compression plates were tested to compare their biomechanical function,in order to provide the theoretical basis for clinical practice.[Method]In the experiment,12 pieces of fresh ulnars were used to produce middlepart transverse fracture models;which were fixed by interlocking intramedullary nails or sixhole 3.5 mm  dynamic compression plates seperately.The diameter of intramedullary nail was 4mm,and the length was 200-230mm.The specimen was set on the MTS test machine.The rigidity and strength of ulnar fractures fixed by interlocking intramedullary nails were compared with those of ulnar fractures fixed by sixhole 3.5 mm dynamic compression plates in the antiaxial test,antibending test,antitorsional test.[Result]In the antiaxial test,antibending test and antitorsional test,the rigidity of ulnar fractures fixed by interlocking intramedullary nails was 450.00±38.42 N/mm,45.64±5.24 N·cm/Deg,11.42±1.21N·cm/Deg in sequence;while the rigidity fixed by dynamic compression plates was 405.40±29.26 N/mm,41.00±4.78 N.cm/Deg,10.05±1.32 N·cm/Deg accordingly.Burdened 1000N axial pressure,the displacement of interlocking intramedullay nail fixing specimen was 2.20±0.11 mm,and the compression plate fixing specimen was 2.48±0.15 mm.Given a 5 N·M bending burden,the maximum radial bending degree of interlocking intramedullay nailfixing specimen was 3.25±0.15 mm,which was 3.60±0.21 mm of compression plate fixing specimen.In the antitorsional test,the interlocking intramedullay nail and compression plate fixing specimen could burden 2.40±0.13 N·M and 1.90±0.10 N·M respectively.The experimental data were analyzed by software SPSS.10,which came to a distinguished difference by ttest(P<0.05).Not only on the antiaxial rigidity,antibending rigidity and antitorsional rigidity,but also on the antiaxiai strength,antibending strength and antitorsional strength,interlocking intramedullay nails were superior to dynamic compression plates.[Conclusion]The interlocking intramedullary nails has fine biomechanical characteristics and is able to provide firm fixation for ulnar fractures,which fit the principles of biological osteosynthesis.

    Key words:interlocking intramedullary nails;  compression plate;  ulnar fracture;  biomechanical

    加压钢板内固定已被公认为治疗移位尺骨骨折的金标准。1913年Schone采用银棒治疗尺骨骨折,随后出现了Rush、Sage钉等各种类型的髓内钉,但它们控制骨折旋转的能力仍有限。近年来出现的以Lefevre、Foresightm钉为代表的前臂交锁髓内钉固定系统弥补了这一缺陷。为此将它与加压钢板固定治疗尺骨骨折的生物力学性能进行比较测试,以期为临床应用提供理论依据。

    1  材料与方法

    1.1  标本制作与分组

    12根青壮年新鲜尺骨标本(由苏州大学医学院解剖教研室提供),剔除软组织后,摄X线片排除骨病。随后将标本分成2组,每组6根。第1组用交锁髓内钉固定,第2组用钢板固定。尺骨髓内钉规格为4 mm,长200~230 mm,钢板为6孔3.5 mm动力加压钢板,均由常州康辉医疗器械有限公司生产,系317 L不锈钢材质。将每组标本制作成中段横形骨折,按照标准手术操作将内固定器械打入尺骨,在尺骨标本断端上布置高精度小标距应变片。

    1.2  测试方法

    在上海生物力学工程研究所实验室,将制好的尺骨标本用夹具固定后装于MTS试验机,安装上载荷位移传感器,将应变片接入多点预调平衡箱内,调节数字式应变仪YJ14。先进行预载(1/10负荷)以消除尺骨的松弛蠕变效应的时间影响。根据前臂的工作受力状态和受力分析,确定所加的生理载荷为0~1 000 N,扭转载荷1 N·m/度,分级加载,加载速度为1.5 mm/min,分别进行轴向压缩试验、三点弯曲试验,扭转试验。位移采用高精度数显光栅位移传感器(KG-101,精度1%)加以测量,扭角数值由扭角仪读出。

    1.3  数据处理

    实验所得的数据以均数±标准差表示,采用SPSS 10软件进行处理,2组内固定器械的实验数据一一对应进行t检验。

    2  结  果

    2.1(表1)表1  交锁髓内钉与3.5 mm动力加压钢板以上数据表明在轴向抗压刚度、抗弯刚度和抗扭刚度上,交锁髓内钉与3.5 mm动力加压钢板固定有差异,且这种差异具有显著性(P<0.05)。刚度是指构件在外力作用下抵抗变形的能力。结果表明在抵抗轴向变形的能力方面,交锁髓内钉与3.5 mm动力加压钢板固定相差11%;在抵抗弯曲变形能力和抵抗扭转变形方面交锁髓内钉也优于3.5 mm动力加压钢板固定,力学性能良好。

    2.2  交锁髓内钉与加压钢板固定尺骨的强度性能结果

    在1 000 N轴向压缩载荷作用下,交锁髓内钉和加压钢板固定时尺骨的位移分别为(2.20±0.11) mm和(2.48±0.15) mm;在5 N·m三点弯曲载荷下,交锁髓内钉固定的尺骨的最大桡度为(3.25±0.15) mm的位移,加压钢板固定时最大桡度为(3.60±0.21) mm;在扭转试验中,交锁髓内钉固定能承受扭矩最大达(2.40±0.13) N·m,而加压钢板固定能承受的扭矩为(1.90±0.10) N·m;统计显示具有显著性差异(P<0.05)。强度是指载荷条件下抵抗破坏的能力,这充分说明交锁髓内钉固定优于动力加压内固定,不易发生松动。

    3  讨  论

    3.1  骨折愈合的生物力学基础

    骨折治疗过程中都必须遵循生物学和力学原则,即注意保存骨的血液供应,维持骨的生理和力学环境[2]。影响骨折愈合的因素有生物学和机械性因素,生物学因素包括骨折断端血供情况,矿物质含量,以及成纤维细胞生长因子(FGF)、血小板衍生生长因子(PGGF)、转化生长因子-β(TGFβ)、骨形态发生蛋白(BMP)等各种生长因子的浓度和分布[3]。血供是一切损伤修复的生物学基础,骨折愈合需要充分的营养,血供充分才能有细胞的充分活动和蛋白合成。髓内动脉系统供给皮质骨内侧约2/3部分的血运,骨膜动脉系统供给皮质骨外侧约1/3部分的血运。骨折时很容易造成髓内动脉系统的中断,此时骨膜动脉系统对局部血供起重要的代偿作用,因此尽可能避免对局部骨膜的破坏、保护局部血供对骨折愈合来说至关重要。一般骨折后,只要周围软组织损伤不严重,血供基本完整,则骨愈合的过程则可能主要由机械性因素,即骨折断端的活动度和骨折间隙的大小决定,这个活动度是由骨折处的负荷和骨折固定的稳定性决定的。坚强固定使骨断端间活动度最小,减少了骨痂形成过程中的机械刺激;而骨折愈合期间,骨折断端如有一定的生物力学条件刺激可能会加速细胞分化,刺激各种骨细胞的大量增生,形成骨痂。

    3.2  关于交髓锁内钉固定

    由前述实验结果可知,在轴向压缩试验、三点弯曲试验、扭转试验中,交锁髓内钉在轴向刚度、弯曲刚度、扭转刚度上均比动力加压钢板大。可见交锁髓内钉固定可靠,能为骨折提供良好的稳定性,可早期进行功能锻炼,防止骨间膜、肌肉挛缩及关节僵直。尺骨交锁髓内钉固定,多数情况下可以闭合穿钉,不剥离骨膜,对周围软组织和血供影响小,对肢体的生物力学干扰少[4]。扩髓型髓内钉可使髓内血供破坏,但能通过骨膜血供来代偿,并且扩髓后髓内血供可以重建。Seifelnar认为非扩髓型髓内钉不要求紧密的骨髓内接触,使钉与骨皮质内壁的空隙增大,扩大了髓内血管再生的空间,更有利于骨折部位的血液供应,有利于骨折断端的修复。此外,尺骨交锁髓内钉固定亦是弹性固定,允许骨折端有一定的力学刺激,有利于骨痂形成,促进骨愈合。

    3.3  关节动力加压钢板内固定

    动力加压钢板内固定在固定的生物力学性能上不及交锁髓内钉,但大多已能满足尺骨骨折治疗的需要。坚强的加压钢板固定,使钢板下皮质骨在负重和活动时的生理刺激消除,使骨得不到应力的作用,断端间的应变减少或消失,因而影响成骨过程的细胞活动,加之钢板内固定手术创伤相对较大,骨膜剥离较广泛,进一步加重了骨折局部的软组织和血供损伤,影响了骨折的愈合,也制约了它在骨折治疗中发挥更大的作用。Alexander指出以前文献报道再骨折的发生率10%~19%不等,他的研究结果是前臂骨折行钢板内固定取出的病人并发症率为16%,而其中再骨折发生率就有11%,并且再骨折平均在内固定取出后6个月发生。术后再骨折的发生与下列因素有关:(1)骨强度下降,Bostmen曾实验证明:钻孔处的骨强度较未钻孔前下降50%;(2)骨缺血,Rhinelandler等通过动物实验表明,钢板下的骨通常是处在一种缺血状态,同时还影响到钢板周围的骨质,他们指出取出钢板后的3个月内这种薄而无血运的骨质其抗应力减弱,术后10个月内这种现象仍然存在;(3)应力遮挡作用:坚强的内固定后使骨质新受应力减少,因而出现骨萎缩,强度下降,弹性模愈合接近骨质的内植物应力遮挡小,骨质愈合好,骨强度高。为克服上述缺点,Femandz等[5]报道利用点接触钢板治疗前臂骨折减少了应力遮挡,促进了骨折愈合。

    近年来,AO学派[6]从原来强调解剖复位,坚强内固定的观点,逐渐过度到强调重视骨折局部软组织及骨的血供,推荐弹性内固定,不强求解剖复位的观点。研究表明交锁髓内钉固定在力学性能上优于动力加压钢板,而且符合骨折治疗的生物学原则。

【参考文献】
  [1] Weckbach A,Blattert TR,Weiber CH.Interlocking nailing of forearm fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:309-315.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版,北京:人民军医出版社,2006,52.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2007,181-185.

[4] 周来喜,林本丹,钟志刚,等.胫骨骨折不同手术固定器材的生物力学研究及其临床意义[J].中国矫形外科杂志,2001,6:542-544.

[5] Fernandez Dell'oca AA,Tepie S,Frigg R,et al.Treating forearm fractures using an internal fixator[J].Clin Orthop,2001,389:196.

[6] Thomas PR,William U M.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003,3-4.


作者单位:(1.苏州大学附属第二医院骨科,苏州 215004;2.上海大学生物力学工程研究所,上海 200000)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第10期]栏目
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小切口复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折21例初步报告

【摘要】  [目的]探讨小切口复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折治疗方法和疗效。[方法]自2004年5月~2007年10月,对22侧跟骨关节内骨折行跟骨外侧小切口复位钢板内固定治疗。[结果]所有患者术后获6~18个月随访(平均10个月)。按CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准:优15侧,良5侧,可2侧,优良率90.9%。[结论]小切口复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。

【关键词】  跟骨; 关节内骨折; 钢板; 骨折内固定术


    作者简介:罗亚平(1960-),男,副主任医师,研究方向:创伤骨科,(电话)021-59177513,(电子信箱)yapingluo1985@sohu.com    跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,且后遗症多,预后较差[1]。对涉及跟骨关节内移位的骨折治疗应选择何种手术方法,才能有效降低并发症和后遗症的发生率,目前仍存在分歧。本科自2004年5月以来采用跟骨外侧小切口复位经皮钢板内固定手术治疗跟骨关节内骨折。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组21例,其中男17例,女4例。左足6例,右足14例,双足1例。年龄从24~62岁,平均36岁。高处坠落伤15例,交通伤3例,其他3例,皆为闭合性骨折。骨折按Sander′s分型:Ⅱ型5侧,Ⅲ型12侧,Ⅳ型5侧。合并腰椎骨折2例,骨盆骨折2例,其它部位骨折3例。受伤距手术时间5~14 d,平均7 d。

    1.2  手术方法

    1.2.1  手术时间  一般在伤后5~7 d手术,如跟骨周围皮肤软组织肿胀明显、出现张力性水疱,可适当延迟手术时间,待肿胀消退后再手术。

    1.2.2  切口  采用硬膜外麻醉,患足在上侧卧位,手术在止血带控制下进行。切口从外踝尖后下2 cm处,斜向跟距关节前下方的直切口(图1),长约4~5 cm。切开筋膜,显露腓骨长、短肌肌腱和腓肠神经,将其向上侧牵开。继续向深层分离,切断跟腓韧带,显露距下关节(图2)。

    1.2.3  骨折复位  首先在直视下对后关节面移位骨块进行复位,将一小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内,向上推挤塌陷之骨块,使其复位。对移位严重或复位不理想时,再根据术前影像资料判断骨折情况,在跟骨结节相当于跟腱附着处的上方,用1枚直径3.5 mm的斯氏针沿跟骨从轴向前下达后关节面下骨块进行撬拨复位(图3)。充分恢复距下关节面、Bhler氏角和Gissane氏角。再在跟骨体的内外垫上一定厚度的纱布,用一把脊柱自动拉钩钳夹反方向旋转手柄挤压跟骨体的内外壁,以恢复跟骨的长度和高度。

    1.2.4  固定  采用可塑型跟骨钛钢板固定,先根据跟骨骨折情况和大小选择好钢板(亦可修剪),用弯棒器将钢板预弯成跟骨外侧壁的形状,再根据钢板形状紧跟骨外侧壁在皮下潜行分离,安放钢板,对切口无法暴露部位在用螺钉固定时,可在钢板螺钉孔的皮肤投影处切一5 mm的切口进行固定。

    1.2.5  术后患足抬高3~7 d,常规应用抗生素7~10 d,视切口渗血情况1~3 d左右拔除皮片引流,术后2 d逐渐鼓励足趾及踝关节活动,对肿胀明显的可加用20%甘露醇。14~17 d拆除切口缝线。视骨折愈合情况一般术后2~3个月可负重行走。

    2  结  果

    本组21例(22侧)无1例出现感染、皮肤坏死及伤口不愈合。有2例术后出现腓肠神经挫伤症状,未作特殊处理。所有患者获6~18个月随访,平均10个月,按CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准[2](表1)。其中优15侧、良5侧、可2侧、差0例(图4,表2)。

    3  讨  论

    3.1  手术适应证问题

    跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,未累及关节内骨折通常预后较好,而累及关节内骨折预后存在很大差异.对移位的关节内骨折大多数学者主张手术治疗[1]。俞光荣、李鹏等[1、3]认为:关节内跟骨骨折关节面不平整台阶≥1 mm,就应考虑手术治疗。作者认为对涉及关节面有移位的跟骨骨折,只要患者条件允许,应积极行手术切开复位,恢复跟骨关节面的解剖形态,有助于恢复足的功能、减轻病废。

    3.2  外侧小切口入路应用解剖

    皮肤切口自外踝尖后下2 cm斜形向前方,越过腓骨肌结节表面,与腓骨肌腱走向相平行。在位于肌腱的后下方皮下的腓肠神经,要注意保护,其走向基本与肌腱一致,可先给予游离后加以保护,再继续切开深筋膜,沿腓骨肌腱的方向切开覆盖其上面的腓骨肌下支持带,沿肌腱走向将腓骨肌腱的腱鞘切开,当两腓骨肌腱被游离后,可连同腓肠神经向上或向下牵开,暴露有限的术野,再切断跟腓韧带显露距下关节。

    3.3  外侧小切口应用问题

    近年来治疗跟骨骨折预后有了较大改观,但仍然有许多问题未解决,特别是关节内骨折手术方法及其安全手术入路等。目前临床应用的跟骨外侧“L”切口,该切口虽然已被大多数骨科医师所采用,但在手术操作过程中存在:(1)切口大、暴露及创伤范围大;(2)有效暴露跟距关节面有限;(3)手术后皮瓣发生坏死率高。 尤其伤口感染、皮瓣坏死是手术治疗最常见的并发症,Lim等[4]报告的浅表感染在10%~27%,深部感染在1.3%~2.5%。作者通过跟骨外侧小切口入路,从外踝尖后下2 cm处,斜向跟距关节前下方的直切口,长约4~5 cm。可直接显露距下关节面和跟骨外侧壁。作者认为:该入路不仅手术切口小,软组织损伤小,局部跟距关节面暴露较充分,利于手术操作,而且术后愈合良好,并发症少。本组采用小切口入路一般在14 d拆线,无1例伤口裂开、皮缘坏死和感染。表1  CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准

    3.4  手术操作要点

    利用本手术切口入路,一般能满足骨折复位术野暴露,可直视下对后关节面移位骨块进行复位。切口入路直接显露腓骨长、短肌肌腱和腓浅神经,可根据需要将其向上或向下牵开,以利手术操作,但要注意保护腓浅神经,避免过度牵拉或粗暴操作,本组有2例术中致腓肠神经挫伤,出现外侧小趾皮肤麻木。在对跟骨塑型、恢复其高度时除用1枚斯氏针进行撬拨外,作者采用1把脊柱自动拉钩钳夹反方向旋转手柄挤压跟骨体的内外壁起到了相当于Bhler氏跟骨压迫复位器的作用。在放置可塑型跟骨钛钢板应先根据跟骨外侧壁进行塑型,用钢板剪剪除过长的部分,再根据钢板形状紧跟骨外侧壁在皮下潜行分离。

    3.5  手术时机的掌握也十分重要

    本组22侧(足)手术距离外伤发生时间平均7 d。在临床实践中,我们发现对关节面严重破裂的跟骨骨折,过早的切开复位,碎骨块分离严重,出血多,无法进行满意的解剖复位和牢固的内固定。切开复位时间太晚,骨折块之间已经形成骨性连结,原始骨折线不能清晰显示,手术时要凿去异位生长骨痂,才能撬出距后关节面,且不易用压挤法矫正跟骨增宽畸形,增加了手术时的难度。作者认为受伤后5~14 d是手术复位的最佳时机。

【参考文献】
  [1] 俞光荣,燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26:134-140.

[2] Crosby LA, Fitzgibbons T.Computerized tomography scanning of acute intraarticular fractures of the calcaneum: a new classification system[J]. J Bone Joint Surg(Am),1990,72:852-859.

[3] 李 鹏,纪 方.跟骨骨折的治疗及进展[J].中国矫形外科杂志,2006,10:775-777.

[4] Lim EVA, Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop,2001,391:7-16.


作者单位:(上海市嘉定区南翔医院骨科, 201802)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第8期]栏目

对长骨干骨折钢板固定后非坚固愈合状态(瑕疵愈合)的探讨

【关键词】  骨折

     长期以来, 部分四肢长骨干骨折拆除内固定后的再骨折问题一直困扰着骨科医生,为此,作者结合本院一组病历进行回顾性分析探讨,认为现有的证据表明再骨折问题并不能简单地归因于对愈合的判断失误或临床固定时间不足。

    1  临床资料

    本组病例为不完全统计的非连续资料,共计13例,男12例,女1例。14岁1例,其余年龄在23~64岁。纳入标准为:钢板固定的四肢长骨干骨折,固定时间超过14个月,取钢板后在无严重创伤情况下发生再骨折,或者已有明确的骨痂通过骨折线,但存在愈合瑕疵(如部分骨折线不消失,或者局部密度不均,骨小梁紊乱等)。本组其中股骨干骨折取钢板再骨折5例,分别为经股骨中段或中下段单纯横断或短斜型骨折,发生时间均在取钢板术后4周以内,所有再骨折均通过原骨折线。固定时间14个月1例,18个月2例,22个月1例,4年1例。X线片示股骨钢板固定愈合瑕疵3例,其中植骨愈合1例,2例取钢板后采用支具及扶拐保护未发生再骨折。肱骨取钢板术中再骨折1例,愈合瑕疵1例为门诊病例。胫骨再骨折1例,X线片为中下段单纯短斜形骨折,术后18个月取钢板,取钢板术后4周发生经原骨折线的再骨折,胫骨愈合瑕疵2例为门诊病例。

    回顾再骨折病例术前的X线片可以发现其中4例存在一定程度的愈合瑕疵,其中1例存在延迟愈合病史,1例复位不良,间隙稍大。门诊随访的骨折愈合瑕疵经3~6个月观察,改善不明显。

    2  讨  论

    通过临床观察发现,在固定时间超过1年后,钢板固定后的瑕疵愈合状态随固定时间延长很难得到改善,愈合通常发生在钢板的对侧,而钢板下的骨折线部位常存在愈合瑕疵(图1~2),患者完全没有临床症状,不能诊断为骨不连。

    图1  股骨骨折术后22个月的X线片瑕疵愈合  图2  同一病例X线片局部放大

    根据作者提出的骨折愈合一元论学说[1,2],在钢板固定条件下,骨折间隙的愈合强度会存在梯度变化,远离钢板的部位,即钢板对侧愈合强度最佳,而钢板下部位由于缺乏弹性而愈合最弱。当骨折愈合达到一定的强度,即能够承受正常生理活动的强度时,骨折愈合的动力就消失了。由于钢板分担了部分生理应力,骨折愈合通常难以达到正常的生理强度,这就是产生瑕疵愈合的原因。但同时又由于骨折愈合是一个放大的过修复过程[1,2],临床上的瑕疵愈合现象并不常见,其发生可能是多种不利因素共同作用的结果。

    由于固定材料分担了部分骨骼应力而导致骨折愈合强度低于正常骨骼的现象可以称为骨折的非坚固愈合状态,这种非坚固愈合在理论上是不随延长固定时间而改善的,因此延长固定时间并不能避免再骨折的发生。骨折的非坚固愈合状态即区别于骨折延迟愈合又不同于骨不连,可以很好地解释再骨折的发生。在骨折一期愈合状态下,判断骨折愈合会存在一定困难,因此取钢板后的再骨折并不总是术前判断失误的问题,无论术前的X线上有无愈合瑕疵,都可能存在不可靠的愈合状态。

    再骨折的风险因素包括:(1)固定材料相对于骨骼的强度。钢板过于厚重坚强,或者是特殊的几何形状,比如L形角钢板,其应力遮挡效应就比较明显[3];(2)非解剖复位、骨折间隙过大;(3)有明显的延迟愈合史;(4)粉碎性骨折、钢板对侧缺乏支撑;(5)解剖部位。股骨中下段及前臂骨干双骨折是再骨折的高发部位。值得注意的是,股骨取钢板后的再骨折多发生在术后6周以内[4],而前臂取钢板后的再骨折发生时间明显延迟,多发生在术后6周~6个月,甚至术后40周;(6)X线上有愈合瑕疵;(7)固定时间不足或者术后缺乏保护等。

    在取出钢板内固定前,应参考早期手术前后的X线片,以评价再骨折风险。至少在取内固定术后6周以内应常规采用保护措施,比如限制活动,夹板保护或扶拐等。特殊情况下应该延长保护时间到12周以上,定期复查X线片,并对患者做出明确的警示。

 

【参考文献】
  [1] 刘振东,范清宇.骨折愈合的基本概念[J].中国矫形外科杂志,1998,5:459-460.

[2] 刘振东,马梦然,张志诚.从骨折愈合论理论医学的萌芽[J].中华创伤骨科杂志,2004,12:1393-1395.

[3] 刘振东,范清宇.应力遮挡效应—寻找丢失的钥匙[J].中华创伤骨科杂志,2002,1:62-64.

[4] Davison BL. Refracture following plate removal in supracondylarintercondylar femur fractures[J].Orthopedics,2003,2:157-159.


作者单位:(解放军第230医院骨科,辽宁 丹东 118000)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第8期]栏目
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锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及脱位

【关键词】  锁骨钩钢板;锁骨骨折;脱位


    锁骨远端骨折及脱位是临床一种比较复杂的手术,特别是锁骨远端粉碎性骨折,固定比较麻烦。我院自2006年1月~2008年8月共收治锁骨远端骨折及脱位28例,均用锁骨钩钢板固定,取得了满意的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者28例,男22例,女6例,年龄26~35岁,所有患者均为锁骨远端骨折及脱位,锁骨远端粉碎骨折16例,损伤机制:高处摔伤18例,车撞伤10例;左侧15例,右侧13例。

    1.2  手术方法  患者取仰卧位,患肩垫高约20度,手术均在颈丛麻醉下进行,常规消毒后铺巾,切口取锁骨远端的横行切口,充分暴露肩锁关节及锁骨远端,粉碎骨折块复位后,挑选合适的肩锁钩钢板,远端钩部插入肩峰下,体部沿锁骨走行,看是否服帖,如果不服帖,可以适当塑形,骨折近端螺钉固定一般不少于3个螺钉,这样固定比较牢固,然后修复肩锁韧带及喙锁韧带,脱位较轻,韧带没有断裂的,可以不予修补,缝合三角肌及斜方肌的止点,生理盐水冲洗后,关闭切口。术后患肢悬吊3周,3周后可以进行患肢功能锻炼,禁止搬提重物,术后1年左右取出内固定。

    2  结果

    术后随访2年, 所有患者均一期愈合,均未发现有感染,锁钩变形,螺钉松动断裂,钢板断裂等其他并发症。术后有2例患者出现了肩关节外展受限,分析X线片认为钩突垂直部分过长,造成对肩袖的卡压引起[1]。所有患者取出内固定后肩关节、肩锁关节位置正常,关节功能恢复良好率达到100%。

    3  讨论

    锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是一种比较复杂的创伤骨折,锁骨解剖钢板及克氏针都不能进行较好的固定,即使固定,也容易出现并发症,解剖钢板的远端螺钉松动及克氏针的脱出,是很常见的,常导致骨折畸形愈合,甚至不愈合。锁骨远端骨折因受肌肉牵拉发生移位,肩关节活动时可带动骨折端一起活动,骨折难以复位和维持复位,易发生骨折不愈合[2]。而锁骨钩钢板证实该钢板具有固定牢靠,生物相容性好的优点,固定后不影响肩锁关节的微动特性,利于患者早期的关节活动[3]。在临床应用中,对钢板预弯是影响手术效果的主要原因。由于钢板的钩突部分是插于肩峰下方,应特别注意对此部分的预弯。首先为钩突的垂直部分的长度,如果过长将会引起对肩袖的卡压,本组患者中有2例发生上述并发症,术后患者出现外展受限,其次应注意钩突柄的长度及弯度,可能会出现肩关节撞击的并发症[4]。另外,术中切口放置一引流片,避免形成血肿,引起感染。术中喙锁韧带的修复与否尚有争议,本组病例中有5例采用修复韧带,5例未修复,术后内固定取出后,没有明显差别。临床中所有治疗锁骨骨折及脱位的方法中,肩锁钩是首选,而且疗效也是非常肯定的。

【参考文献】
  1 周恩昌,刘士明,唐萍,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端损伤的临床观察.实用骨科杂志,2004,10(6):537.

2 王澍寰.临床骨科学.上海:上海科学技术出版社,2005,910.

3 徐荣华,施伟,周冰,等.AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位.实用骨科杂志,2004,10(3):57-59.

4 陈玉苏,陈峥嵘,姚振军,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折.中华创伤杂志,2003,5:300-302.


作者单位:833000 新疆乌苏,乌苏市中医院骨科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第8期]栏目

重建钢板内固定治疗锁骨中外段骨折

【摘要】  目的 分析重建钢板内固定治疗锁骨中外段骨折的疗效。方法 本组40例锁骨中外段骨折中,3块以上碎骨块7例,有1~2块碎骨块24例,9例无碎骨块,均未合并血管神经及韧带损伤,全部采用切开复位重建钢板内固定。其中38例获得随访(95%),平均随访时间为6~18个月。结果 参照Lazzcano标准评价术后功能,结果优35例,良3例,优良率100%,临床效果满意。结论 重建钢板内固定治疗锁骨中外1/3段骨折疗效可靠,值得信赖。

【关键词】  锁骨骨折;重建钢板;内固定;疗效

    锁骨中外段骨折占锁骨骨折94%以上[1],我院2004年8月~2007年12月采用重建钢板手术治疗锁骨中外段骨折40例,效果满意,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共40例,男28例,女12例,年龄18~47岁,平均35.6岁。骨折均位于锁骨中外段。9例无碎骨块,24例有1~2块碎骨块,7例3块以上碎骨块。开放性骨折2例,闭合性骨折38例。全部病例均未合并血管神经及韧带损伤。伤后时间8h~3天,平均2.1天。

    1.2  手术方法  采取颈丛并臂丛麻醉,平卧位,垫高患侧肩背部使肩充分外展。对于开放性骨折先行清创术。以骨折处为中心沿锁骨上缘作5~8 cm弧形切口,显露骨折端,避免损伤锁骨下血管神经,尽可能少剥离骨折处骨膜,特别是锁骨下面骨膜。若有碎骨块用细钢丝捆扎,也可用可吸收缝线捆扎,较大骨块则用螺钉固定。骨折复位满意后将6~9孔国产重建钢板预弯塑形后置于锁骨上面,骨折每端固定螺钉不少于3个。若有骨缺损则予以自体髂骨或人工骨植骨。逐层缝合伤口后放置皮片引流。术后抗生素应用3~7天。患肢三角巾悬吊制动,1周后逐渐活动患肩,避免患肩剧烈运动。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  按Lazzcano[2]标准评定,优:肩部无疼痛,无自觉和他觉力量减弱,肩关节活动正常,恢复原工作;良:肩关节活动有轻度疼痛,活动度受限,外展上举达不到180°,自觉力量减弱;差:活动时疼痛、力量弱,活动受限。

    2.2  治疗结果  本组40例,术中无血管神经损伤及气胸等并发症,X线片示骨折解剖复位,内固定牢靠。切口Ⅰ/甲愈合,无切口感染、延迟愈合、骨髓炎等。38例获得随访(95%),随访时间6~18个月,骨折均达到骨性愈合,无畸形愈合、延迟愈合,无钢板、螺钉断裂(图1)。按上述评定标准,结果优35例,良3例,优良率100%,临床效果满意。

    3  讨论

    锁骨骨折是常见的骨折之一,约占全身骨折的4%~5%,各年龄段均可发生,但多见于青壮年及儿童。锁骨呈S形,无明显髓腔,因其解剖结构特点,中、外1/3骨折最为多见,内1/3骨折甚为少见。多由间接暴力如跌倒时,手、肘或肩着地,传导暴力冲击锁骨发生横断形、短斜形或粉碎性骨折。中、外1/3完全性骨折的近侧端因受胸锁乳突肌的牵拉而向上后方移位,远侧骨折端因肢体重量作用于胸大肌、胸小肌及肩胛下肌等的牵拉向前下方移位,并由于这些肌肉与锁骨下肌的牵拉作用,向内侧造成重叠移位[1]。本组病例均为中外1/3段骨折,大多人为跌倒手或肩部着地所致,粉碎性骨折占近1/5,大部分为闭合性损伤,仅2例开放性损伤,骨折存在重叠分离移位。

    长期以来大多数学者认为锁骨骨折以非手术治疗为主,即予以手法复位“8”字形石膏或绷带固定,或双布带圈固定等。对于开放性骨折、合并血管神经损伤骨折、有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折经复位但骨折移位明显者行内固定术,多采用克式针钢丝内固定。但保守治疗复位不确切,易发生短缩成角、移位等畸形愈合,影响锁骨骨架的支撑作用,不利于肩胛带及盂肱关节活动,发生肩部下垂,肩部宽度变小,甚至出现肩部慢性疼痛,影响正常的工作和生活质量。对于严重畸形愈合者,若有明显骨痂形成并压迫锁骨下血管神经可产生相关临床症状。随着人们生活条件的改善,对这类近体表部位的骨折患者要求解剖复位意愿强烈,对骨折后的功能恢复要求很高,因此积极手术以达到解剖复位,恢复锁骨的长度,减少并发症的出现,恢复肩部的正常功能显得十分必要。

    传统的克氏针内固定治疗简单、方便,但其缺点较多,主要为固定不牢固,易松动移位,固定时间长,影响早期锻炼等。因肩关节活动时克氏针易发生松动、滑脱甚至断裂,造成骨折固定失败,骨折畸形愈合,临床上也有克氏针滑人肺内、胸腔、心脏的报道[3]。随着近年来技术的进步,开始应用钢板内固定及其他治疗。重建钢板有如下优点:钢板置于锁骨表面,内固定坚强牢固,能有效控制旋转及成角;重建钢板具有三维塑形特点,可根据锁骨不规则外形塑形,达到锁骨骨折内固定的生物力学要求,尤其对于粉碎性骨折,钢板能很好地服贴于骨面,使骨折达到解剖复位[4];术后内固定滑脱、成角、骨折不愈合、创口感染等并发症较少,不需要较长时间固定患肢,能够早期进行功能锻炼。重建钢板缺点有皮肤切口较大,操作不当损伤锁骨下组织,因骨折端血供破坏严重易发生骨折延迟愈合或不愈合,钢板断裂及再次手术取出等。本组均采用国产不锈钢重建钢板,适于锁骨中外段骨折坚强内固定,价格便宜,患者易于接受。

    术中对钢板塑形时应注意:塑形不佳则引起骨折复位不满意;反复塑形容易影响钢板强度,使术中、术后发生钢板断裂风险大。因术后钢板断裂而二次手术者屡见不鲜,应予以重视。锁骨骨折内固定治疗发生骨折不愈合率比非手术治疗高,达3.7%,这可能与骨缺失、术中骨膜剥离过多等有关。本组术中注意保护骨膜,必要时锁骨下面骨膜不予剥离,对于有骨缺损则予以自体髂骨或人工骨植骨,无骨折不愈合及延迟愈合发生,随访也无钢板断裂发生。对于钢板所放位置国内有研究认为钢板放在锁骨上方或前方无显著差异[5]。本组钢板均放置于锁骨上侧。近年应用锁骨钩钢板治疗锁骨外1/3骨折合并肩锁关节脱位取得满意疗效的报道较多,本组病例均无韧带损伤故未采用该内固定术进行比较。本组40例骨折全部骨性愈合,无感染,无钢板、螺钉断裂,功能恢复好。因此重建钢板手术治疗是目前锁骨中外1/3段骨折值得信赖的治疗方法。

【参考文献】
  1 王亦璁.骨与关节损伤,第4版.北京:人民卫生出版社,2007,770.

2 陈爱民,王诗波,陈庆泉,等.可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效的比较.中华骨科杂志,2001,21:612-615.

3 刘建斌,李春龙,梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔一例.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):570.

4 徐生斌,钟桂午,张小东,等.重建钢板内固定在锁骨粉碎性骨折治疗中的应用.解剖与临床,2005,10(4):32.

5 郑均华,曾舸,罗小江,等.两种方位安放钢板治疗锁骨骨折疗效分析.解剖与临床,2006,4:612-615.


作者单位:201908 上海,上海市宝山区罗店医院骨科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第6期]栏目
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重建钢板联合可吸收螺钉治疗髋臼骨折的临床疗效与分析

【摘要】  目的 探讨重建钢板联合可吸收螺钉治疗髋臼骨折的临床效果。方法 对2002年1月至2008年5月采用重建钢板和可吸收螺钉治疗的32例髋臼骨折患者进行回顾性分析,根据骨折类型分别采用单一或联合髂腹股沟入路、髋臼后侧入路,行重建钢板内固定治疗。结果 术后30例达到解剖复位,2例复位欠佳。随访时间为8~24个月(平均14个月),按照Harris功能评定标准:优25例,良5例,可2例,优良率为93.75%;术后所有患者恢复良好,无并发症。结论 重建钢板内固定联合可吸收螺钉治疗髋臼骨折,复位良好,固定可靠,并发症少,是一种治疗髋臼骨折的较好方法。

【关键词】  髋臼骨折;重建钢板;可吸收螺钉;骨折内固定

Treatment of acetabular fractures with pelvic reconstruction plates and absorbable screws

    LI Ming-chao,WU Rui-zhi,LONG Chun-yan.Fulin Hospital,Mianyang 621000,China

    [Abstract]  Objective  To discuss the feasibility and clinical effects of pelvic reconstruction plates and absorbable screws in treatment of complex acetabular fracture.Methods  From Jan. 2002 to May 2008,32 patients with acetabular fractures were treated with pelvic reconstruction plates and absorbable screws.Single or combined ilioinguinal,or Kocher-Langenbeck approaches were adopted,depending on the fracture classification of the all patients.Results  30 patients got anatomic reduction and 2 got unsatisfactory.All the patients were followed up for 8~24 months,averaging 14 months.Based on Harris evaluation system,25 patients achieved excellent results,5 good,and 2 fair.The rate of good to excellent results was 93.75%.No complications occurred.Conclusion  Internal fixation with pelvic reconstruction plates and absorbable screws is an effective way to treat complex acetabular fractures.

    [Key words]  acetabular fracture;reconstructive plate;absorbable screws;fracture internal fixation

    髋臼骨折由于位置较深,解剖复杂,复位固定困难,并发症多等原因,一直是骨科领域的难题。随着髋臼骨折治疗理论临床研究的发展,髋臼骨折的手术也逐渐得到了推广和普及,但随之而来也出现了很多问题,如创伤性关节炎、异位骨化、感染、骨折不愈合和畸形愈合等问题,严重影响了关节功能[1],值得我们重新考虑手术治疗的一些与手术技术有关的问题。我们2002 年1 月至2008 年5月应用髋臼重建钢板联合可吸收螺钉固定技术治疗髋臼骨折32例,现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  32例患者中,年龄21~58岁,平均30.8岁,男22例,女10例。致伤原因交通伤16例,重物砸伤7例,坠落伤9例。均为闭合性骨折,合并休克4例,脑外伤2例。本组患者常规摄患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片,结合CT三维重建,按照AO分类:A型骨折11例,B型骨折13例,C型骨折8例。见图1。

    1.2  手术入路  由于髋臼骨折解剖复杂,分类较多,没有一种手术入路适应所有类型髋臼骨折。选择适当手术方法,使髋臼骨折显露良好,以达到解剖复位,良好内固定,从而减少手术损伤、预防并发症。对不同类骨折,建议采用如下不同的手术入路:A1:Korcherlangenbeck入路;A2:Korcherlangenbeck或外侧直切口入路;A3:髂腹股沟入路;B1:对大多此类骨折可采用Korcherlangenbeck或外侧直切口入路,延长的髂腹股沟入路对纯的横行骨折(B1、2)是有用的;B2:此类骨折多数采用Korcherlangenbeck入路;B3:髂腹股沟入路;C1:髂腹股沟入路;C2:Korcherlangenbeck入路或直外侧入路;C3:延长的髂腹股沟入路[2]。

    1.3  手术时机  髋臼骨折是关节内骨折,多合并其他严重损伤且治疗困难,除开放性损伤和难复性脱位外,无急诊手术。手术最好在伤后4~7天进行,最迟不能>3周。

    1.4  术后处理  术后即开始进行下肢肌肉的等长收缩及主动屈伸踝关节等功能锻炼。术后8~12周后逐渐开始扶拐部分负重行走,12周后完全负重行走。口服吲哚美辛,25 mg/次,3次/d,持续6周,预防异位骨化。术后常规放置负压管,引流48~72 h,术后7~10天静脉滴注抗生素。

    2  结果

    所有患者获得8~24个月(平均14个月)随访。术后常规摄前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片(见图2),以这三个位置线片上关节面的最大移位来判断骨折的复位情况,骨折复位质量按照Matta的评分标准分为:(1)移位小于1 mm为解剖复位;(2)移位1~3 mm为复位欠佳;(3)大于3 mm为复位不满意。本组30例达到解剖复位,2例复位欠佳。采用Harris临床评价标准,优25例,良5例,可2例,优良率为93.75%。本组有2例发生创伤性关节炎,未见有异位骨化发生。

    图1  术前X线片示AO为B2型,1A:骨盆前后位;1B:髂骨斜位;1C:闭孔斜位  图2  术后患侧X片示髋臼复位固定良好,2A:前后位;2B:髂骨斜位;2C:闭孔斜位

    3  讨论

    3.1  影像学检查的重要性  髋臼骨折围术期处理及术前评估非常重要。髋臼骨折情况复杂,正确了解骨折情况有利于决定治疗方案,选择手术入路。常规方法有X线平片,包括骨盆前后位、Judet髂骨斜位片、闭孔斜位片。CT扫描了解骶骨骨折、骶髂关节及髋臼窝内骨片情况,同时行CT三维重建表面遮盖显示(SSD)及多层面重建术(MPR)后处理对骨折立体情况有详细了解。

    3.2  手术时机  一般最好将手术时间推迟到伤后2~3天,此时局部出血已停止,且患者症状已趋稳定。伤后3周骨痂形成,使复位固定变得很困难。理想的手术时间应控制在10天以内。

    3.3  骨折复位固定技术  为了使髋臼骨折复位,常需分几步进行。首选复位并固定单一的骨块,然后再将已固定的骨块与其他的骨块相连。骨盆边缘、坐骨切迹骨折可用骨钩帮助复位并用钢丝做临时固定。如果为了直视下检查关节面复位进行不必要的关节囊及软组织的剥离,则最好采用无名骨皮质的复位情况,间接判断关节复位的质量。然后根据骨折类型选择重建钢板,“过度预弯”钢板,使钢板更加贴附骨折复位,结合选用可吸收螺钉固定臼缘小的骨折块。用手触摸四边形表面及坐骨切迹了解复位。对累及前柱和后柱的T型、横形骨折、双柱骨折,应先复位前柱骨折,再复位后柱骨折。因多数后柱常在前柱复位后自然对位。C臂透视下再次确认髋臼关节复位固定情况。髋臼重建钢板结合可收螺钉治疗髋臼横断骨折,创伤较少,固定坚强,治疗效果良好。但技术要求较高,需根据骨折类型、手术入路及术者对手术的熟练程度,正确选择手术适应证。

    3.4  预后及并发症  由于属于高能量损伤,早期多复合出现,术中可能有血管神经损伤、复位不良、螺钉穿入关节及肺栓塞的发生,术后DVT、远期股骨头坏死、异位骨化、创伤性关节炎等。(1)坐骨神经损伤:术后除预防感染外,亦应重视坐骨神经损伤。术前坐骨神经损伤大约为20%[3],但术中牵拉也可造成坐骨神经损伤,因此术中应注意患者体位保持膝关节屈曲髋关节伸直位,使坐骨神经松弛位,可以减少坐骨神经损伤。马克等[4]认为,累及髋臼后壁和后柱的骨折易导致坐骨神经损伤。首选K-L入路,进行坐骨神经探查,予以松解,解除压迫,修复受损的神经[5]。本组未发生医源性坐骨神经损伤,术前2例坐骨神经损伤者经探查为挫伤,予以保守治疗后恢复。(2)异位骨化:异位骨化是髋臼骨折后期较严重的并发症之一[6]。异位骨化以前后联合入路病例多见,本组未见异位骨化并发症,可能与术中对软组织关节囊的损伤小及术后充分引流,常规服用吲哚美辛相关。

【参考文献】
  1 Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg (Am),1996,78:1632.

2 Matta JM,Mehen DK,Roofi R.Fractures of the acetabulum.Early results of a prospective study.Clin Orthop,1986,205:241.

3 孙俊英,唐天驷,董天华,等.经联合入路手术治疗难复性双柱型髋臼骨折.中华骨科杂志,2003,23:710-713.

4 马克,张巍,王伟,等.不稳定骨盆骨折的手术内固定治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):553.

5 薛健康.可吸收螺钉张力带钢板在治疗三踝骨折中的应用.中国医药导报,2006,3(24):74.

6 Routt ML,Swiontkowski MF.Operative treatment of complex acetabular fractures.J Bone Joint Surg (Am),1990,72:897.


作者单位:四川绵阳,绵阳市富临医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第6卷第9期]栏目
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