主题:穿刺

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小儿静脉输液的体会

【关键词】  小儿;静脉输液;体会

  静脉输液是儿科最基本、最重要的护理操作之一,同时也是儿科护士必须掌握的常规护理技术,笔者在儿科从事临床工作多年,有以下几点体会。

  1 静脉的选择

  静脉的选择是保证输液成功的第一步。常选头部及四肢手足静脉。新生儿及婴幼儿多采用头皮静脉的穿刺,优点是静脉较丰富,浅表易见,不易滑动,易固定。年长儿一般选择四肢静脉,应避免静脉瓣、关节及骨隆突处。对静脉不明显者,应全面、仔细的选择血管,可采用按摩、拍打、热敷的方法,使静脉明显。从远端小静脉开始,由远到近,以保护静脉。

  2 搞好护患关系

  护士在操作过程中要注意语言及表情的应用,对患儿要态度和蔼,对较大的患儿多进行安抚、表扬及鼓励,减轻其紧张感与恐惧感。同时要理解家属的心情,与家长多进行沟通交流,建立良好的护患关系,使其尽量配合护士工作,以求穿刺成功。

  3 提高护士的心理素质

  护士要有良好的心理素质,保持平稳的心态,克服急躁情绪,集中精力,尽量做到一针见血。

  4 穿刺技巧

  穿刺时要找好穿刺点,左手应握住输液管前端,避免在穿刺过程中由于患儿哭闹、乱动牵拉或固定时由于输液管重力作用使针头滑脱。同时尽量将输液调节器放在最低点,这样血流能克服液柱阻力,容易回血。穿刺时动作要稳、轻、准、快,尽量缩短穿刺时间,争取一针见血。

  5 固定方法

  由于小儿容易哭闹、好动、不合作、输液时间较长,固定不好也可以导致穿刺失败。穿刺后首先尽快固定针柄,然后固定针眼及输液管。最后头皮静脉穿刺可用弹力绷带缠头1~2圈;手足部位可用小夹板固定,以保证输液的顺利完成。

  6 做好宣教

  向家长交代输液过程的注意事项,可以给患儿讲故事,转移其注意力,避免患儿哭闹、剧烈运动,防止碰及抓掉针头,以保证输液顺利。

  7 加强巡视输液

  过程中要加强对患儿的巡视,以便及时观察患儿的病情变化及有无输液反应,局部有无肿胀,针头有无脱落及固定胶布有无松动等,一旦发现问题,及时、有效地进行处理。静脉输液是儿科护理中一项最基本及最重要的护理操作,在平时的工作中,护士要有精湛的技术、良好的心理素质和护患沟通能力,熟练掌握小儿静脉穿刺技巧,才能提高穿刺率,使患儿早日康复[1]。

【参考文献】
   1 马丽巍.小儿静脉输液护理概述.医学信息(下旬刊),2009,(7):190-191.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第17期]栏目

不同部位置静脉留置针所发生的静脉炎

【摘要】  目的 观察手前臂外侧面与手前臂内侧面置管的差别。方法 将40例住院患者行静脉化疗置管随机分为手臂前臂组20例和手臂内侧组20例,分别观察两组不同部位置管早期静脉炎的发生率。结果 两组不同部位置管静脉炎发生率的比较,差异有显著性(P<0.05)。结论 手前臂内侧置管易致静脉炎。

【关键词】  静脉炎;置管部位;副作用

  静脉留置针是为了用于患者提供中期至长期的静脉输液及化疗用药、刺激药物等,为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路,避免患者反复进行血管穿刺而增加痛苦及化疗药物外渗引起的静脉炎 与组织坏死。该项操作技术已被广泛应用于临床。 本科2010年3月1-5日对穿刺部位 进行了研究,结果表明经前臂内侧置管易致静脉炎。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2010年3月1-5日本科置管患 者40例,随机分为手臂前臂组20例和手臂内侧面组20例;年龄24~60 岁,男28例,女12例。根据性别、 年龄、血管条件方面差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法

  两组静脉置管术操作均由固定的1名护士完成。插管前正确选择好部位与血管,常规消毒穿刺部位,扎止血带。持套管针在血管上方以20°~30°进针,以减少穿刺针在血管壁滑行,尽量减少血管受损,见回血后将角度减少至15°。将穿刺套管针继续送入0.5~lcm,撤出针芯后即送管,送管动作轻柔,以每秒1~2era 速度送管,切忌过分用力以免损伤静脉,拔出针芯,压迫穿刺部位止血,连接肝素帽。将纱布垫于肝素帽下,排气后将头皮针连接于肝素帽上。二者操作方法相同,只是选择穿刺的部位不同。

  1.3 观察指标

  置管后1~5天内对两组局部血管及皮肤情况进行动态观察记录。判断标准采用,1级:穿刺点疼痛,红和/或肿,静脉无条索状改变,未触及硬结;2级:穿刺点疼痛,红和/或肿,静脉有条索状改变,未触及硬结;3级:穿刺点疼痛,红和/或肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。

  2 结果

  手臂前臂进行穿刺的部位管径粗直,易于穿刺及固定,活动不受影响,穿刺处皮肤颜色无改变,管道仍然保持通畅,一般留置时间3~5天;而手臂内侧进行穿刺的部位管径细,分支多,不易于穿刺及固定,尤其患者不便活动,容易受压穿刺部位,导致管道松动,管道不畅,留置时间短。一般在输注刺激性药物时或者输注后,沿血管走向呈条索状2度静脉炎,多半发生在拔管后3天。

  3 预防

  输液前,应用湿热敷,湿热敷穿透力强,对深部组织透热的效果较好,具有扩张血管,促进血液循环,改善组织细胞缺氧,减少致炎物质产生,减轻导管对血管的刺激等作用,明显降低静脉炎的发生率。或者穿刺前后,嘱患者涂抹扶他林或者喜疗妥软膏,二者具有较强的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓、促进纤维蛋白溶解、消炎、止痛和促进伤口愈合的作用,溶解受损血管血栓等有较好的疗效。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第16期]栏目

应用一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采集血气分析临床意义

【摘要】  目的 探讨一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采集血气分析的运用价值,提高经桡动脉穿刺采集血气分析的成功率。方法 将本科2011年1-5月收治的需要采集动脉血气分析患者280例随机分为两组,即对照组与试验组,运用两种不同的经桡动脉穿刺采血法,比较两种方法对血气分析标本采集的影响。结果 两种方法在穿刺成功率、病人的疼痛体验有显著的统计学意义。结论 应用一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采集血气分析成功率高,大大减轻患者的痛苦。

【关键词】  一次性7号头皮针;桡动脉;血气分析

  血气分析是用于检测呼吸功能及酸碱平衡的一项重要指标之一,危重患者要严密观察纠正缺氧并保持酸碱平衡,临床上须动态观察其数值变化。因此,需进行血气分析检查的患者常因面临反复多次穿刺,而产生恐惧和紧张的心理,而这些非疾病因素可引起血中PaO2 、 PaCO2的变化[1],影响检测结果。如何提高穿刺成功率,减少反复穿刺带给患者的疼痛,提高工作效率,是护理人员面临的艰巨问题。将本科2011年1-5月收治的需要采集动脉血气分析患者280例随机分为两组,运用两种不同的经桡动脉穿刺采血法,并比较其临床意义。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本科2011年1-5月收治的需要采集动脉血气分析患者280例,随机分为两组,即对照组与试验组。对照组男82例,女58例;年龄21~90岁,平均年龄55.5岁,其中冠心病32例,高血压28例,心力衰竭 24例,心律失常31例,先天性心脏病18例,病毒性心肌炎5例,原发性肺动脉高压2例;试验组男78例,女62例,年龄3~85岁,平均年龄44岁,其中冠心病31例,高血压27 例,心力衰竭28 例,心律失常35 例,先天性心脏病12 例,病毒性心肌炎4 例,原发性肺动脉高压3例。两组患者分别采用不同的经桡动脉穿刺方法采集血气分析,记录穿刺成功率、患者的疼痛反应。

  1.2 用物准备

  5ml注射器,一次性7号头皮针,棉签,橡皮塞,肝素钠 0.9%氯化钠 。

  1.3 方法

  两组需采集动脉血气分析的患者均停氧并卧床休息15~30min,急诊及抢救除外,做好解释,取得配合。

  1.3.1 对照组

  患者应用5ml注射器经桡动脉穿刺采血法。即患者穿刺侧掌心向上,右手食指触摸桡动脉搏动最明显处,以穿刺点为中心环形消毒5cm,右手持注射器45°~60°迅速刺入血管,在动脉压力下,血液自动流入注射器1ml后拔针按压止血,并迅速排尽注射器内空气,将针尖插入橡皮塞,15min内送检。

  1.3.2 试验组

  患者应用一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采血法。即用肝素化的5ml注射器连接一次性7号头皮针进行经桡动脉穿刺采血法。患者穿刺侧掌心向上,腕关节下垫一软枕,使腕关节背伸,触摸腕关节上约两横指处桡动脉搏动最明显处,以穿刺点为中心环形消毒5cm。穿刺者左手拇指绷紧皮肤,利用食指触压感觉动脉的深度及走向,右手持肝素化的5ml注射器连接一次性7号头皮针针尖斜面向上,于桡动脉搏动最明显处以45°~60°迅速刺入血管,在动脉压力下,血液自动流入注射器1ml后拔针按压止血,并迅速排尽注射器内空气,将针尖插入橡皮塞,15min内送检。

  2 结果

  2.1 穿刺成功率

  对照组穿刺次数156次,一次性穿刺成功率81%;试验组穿刺次数148次,一次性穿刺成功率为95% 。两种方法差异有显著性,P<0.01。

  2.2 患者主观疼痛体验

  对照组患者诉明显疼痛44例,占31.4%;试验组患者诉明显疼痛21例,占15%。两者差异有显著性,P<0.01。

  3 讨论

  桡动脉解剖位置表浅,肌肉包裹少,易于固定、按压,能有效地避免血肿形成,重复性好,操作方便,而且避免患者过多暴露受凉,特别冬春季节患者脱穿衣服易感冒,是采血最常使用的部位[2]。对照组采血法是用右手食指触摸桡动脉搏动最明显处后,持肝素化5ml注射器经桡动脉穿刺采血,暴露部位不充分,腕关节与前臂处于水平位, 不利于把握穿刺角度,且5ml注射器针梗较长,针尖较粗,进针时局部损伤大,穿刺成功率较低,患者疼痛明显;试验组采血法是患者掌心向上,腕关节背伸,持肝素化的5ml注射器连接一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采血,暴露部位充分,穿刺角度易于固定,且一次性7号头皮针针梗较短,针尖细,进针时局部损伤小,穿刺成功率高,患者未感明显疼痛,缩短了操作时间,提高工作效率。应用一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采集血气分析的方法,既避免了经股动脉采血易混入气泡,又大大减少了误采静脉血的几率,是十分理想的采集血气分析方法。综上所述,应用一次性7号头皮针经桡动脉穿刺采集血气分析的方法定位准确,易于操作,穿刺成功率高,局部损伤小,疼痛程度低,其优势明显高于肝素化5ml注射器经桡动脉穿刺采血法,是值得广泛应用推广的技术。

【参考文献】
   1 臧小芳. 2种桡动脉采集血气分析标本方法的比较.中国实用护理杂志,2006,22(2):47.

  2 窦静.血气分析动脉穿刺采血的体会.现代医药卫生,2006,22(20):3179.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第16期]栏目

应用QCC活动降低门诊患儿输液重注率

【摘要】  目的 应用QCC方法,降低门诊小儿输液重注率,提高输液质量。方法 成立QCC小组,采用对本门诊现状进行调查,目标设定,原因分析,对策实施,效果确认等措施。结果与结论 提高了门诊输液质量,降低了输液重注率,病人满意度也随之提高了。

【关键词】  门诊静脉输液;QCC理论;质量

  QCC即品管圈,是Continuous Quality Improvement的首字母缩写,是持续质量改进的意思。针对活动前因输液重注次数多,输液病人满意度下降的现状。本科于2010年11月以提高门诊输液质量,降低输液重注率为课题开展QCC活动,在全科护士共同努力下,取得预期效果。QCC组成:设立圈长1名,副圈长1名,由护士、护师、主管护师组成的圈员6名。内部辅导员1名,外部辅导员2名(医院内部的及台湾台中医院的老师担任)。

  1 临床资料

  选取2011年3 — 6月本科每月输液护理质量检查及病人满意度调查结果与本科2010年11月—2011年2月输液护理质量检查及病人满意度调查结果比较。方法:采用解析,真因验证,对策实施与检讨等理论结合实际来进行分析研究。结果:门诊小儿输液静脉重注率由原来的15.12%降低到7.14%。

  2 选题理由

  2.1 病人方面

  减轻患儿痛苦,减少静脉损伤,减少患儿家长的心理不适感。

  2.2 医院方面

  提高医院声誉;提高病人对医院的信任度;可减轻重注过程中的资源浪费;有利于医院的发展及提升医院乃至医护水平的品牌效应。

  2.3 自己方面

  提升个人的穿刺技能;减少差错,增加信心,提高业务水平;增加医患关系的融洽度,提高工作效率,创造良好的工作氛围。

  3 原因分析

  [1,2]本科针对重注状况先找出原因11条,后以查检法依80/20原理选定以下五大主要因素。

  3.1 患儿不合作:活动时动触;患儿手抓针管移位;穿刺局部碰撞;自我约束不力;家长抱姿不正确。

  3.2 穿刺技术:低年资护士多,静脉穿刺技术参差不齐,缺乏临床经验。进针速度过快,角度过大,致进入过深;送针失败,表现为针头穿透血管壁(上壁、下壁、侧壁)。

  3.3 自身静脉条件不佳:反复注射;气温低末梢循环差,静脉细小或不显露。

  3.4 穿刺部位选择不当:穿刺反复穿刺的静脉;穿刺部位接近关节;穿刺部位为上次穿刺静脉下方。

  3.5 固定不良:粘胶布时针头移位;夹板未绑牢;针尾垫得太高或太低;出汗,胶布松脱;粘胶布前局部潮湿(汗液或其他液体、分泌物);纸板与患者手背大小不符。未超过穿刺点上下3cm以上。

  4 对策拟定与实施

  4.1 宣教。示范,即重点向患儿家长宣教输液过程中穿刺肢体摆放姿势及患儿抱姿保持。指导患儿家长避免碰到注射点。

  4.2 加强穿刺技巧学习与培训。护士应调整心态,增强自信心,保持精力充沛。选择小号针头,进针慢,角度小。护士长对年轻护士在注射中进行具体指导。对于静脉细,回血慢的患儿,尽量放低输液瓶的位置,见回血后再抬高。

  4.3 对于长期注射的患儿,指导患儿家长正确按压针眼的方法,保护好静脉。

  4.4 合理选择穿刺部位。尽量避免在关节处或者患儿头部的聂静脉注射,避免在上次输液点的下方进针。

  4.5 分析讨论

  纸盒的固定方法。手部注射的患儿,以针眼为中心,采用大小合适的纸盒固定。足部注射的患儿采用先用纸板固定后注射的方法(注:本科的输液固定纸盒每天送供应室消毒)。

        5 效果评价

         活动开展8个月,通过实施上述措施,护士静脉穿刺准确率大有提高,护士之间相互协调好,营造了一个互助、互让、共同进步的和谐环境。同时患儿家属反映很好,提高了门诊信誉度。将这8个月的输液重注率进行统计比较,见表1。表1 两组输液重注率比较

  6 体会

  通过开展QCC活动,护士综合素质提高了,护士与患儿之间建立了良好的朋友式护患关系,提高了本科的输液护理质量,降低了重注率,护患沟通技巧也有了明显提高。

【参考文献】
    1 赵清芳.提高门诊输液质量的管理初探.中国疗养医学,2005,(2):134.

  2 章素丽,谢瑞娟.小儿静脉输液重新穿刺的原因分析.护理研究,2000,14(2):86.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第14期]栏目

经直肠彩色超声引导前列腺穿刺活检术并发症的观察及护理体会

【摘要】  目的 总结96例经直肠彩色超声引导前列腺穿刺活检并发症的观察及护理体会。方法 采用经直肠彩色超声引导前列腺穿刺活检96例,术前做好心理护理和充分的肠道准备,术中严格无菌操作、密切观察病情,术后止血、抗炎治疗,观察有无发热、血尿、排尿困难等情况。结果 96例患者顺利完成活检术,术后发热15例,血尿21例,疼痛40例,经对症处理后恢复。结论 术前积极的心理护理、充分的肠道准备,术中彩色超声准确定位、严格无菌操作、密切观察患者病情及术后有力的护理措施是保证前列腺穿刺活检术顺利进行和减少并发症的重要措施。

【关键词】  彩色超声检查;前列腺穿刺活检;护理

  随着人口老龄化及饮食结构、环境因素的改变,我国前列腺癌的发病率呈逐步增高趋势,已跃居男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤的第三位[1]。前列腺穿刺活检是术前诊断前列腺癌最重要的手段[2],经直肠彩色超声引导前列腺穿刺活检是目前最常用的活检方法,因为彩色超声检查可以发现肿瘤内血管增加、血流增加[3]。但这种有创检查方法可引起多种并发症,甚至危及生命。2009年6月—2011年3月,本科经直肠彩色超声引导下对96例疑似前列腺癌患者行前列腺穿刺活检,通过穿刺术前、术中、术后并发症的观察及护理,无大出血、败血症、极度疼痛等并发症发生,观察效果满意,现将护理体会报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组96例,年龄56~89岁,平均71.2岁;前列腺特异性抗原(PSA)>4ng/ml 72例,直肠指诊(DRE)触及前列腺且质地较硬或可疑结节者69例,B超检查发现结节及不均质回声28例。病理检查证实为前列腺癌(PCa)81例,良性前列腺增生(BPH)15例。

  1.2 方法

  96例患者均采用BK彩色超声诊断仪1202型,5~10MHz可变频REF Type 8808e双平面直肠腔内探头,纵向穿刺引导架,PRECISA(G18)自动穿刺活检针,采用10+X针穿刺取材,患者取左侧卧位,双下肢屈曲,头靠向膝盖,臀部靠近床边并朝向检查者,用0.5%碘伏消毒肛门及直肠下段,将舒泰润滑剂推入肛门局部麻醉;超声探头外套无菌乳胶套,前端涂润滑剂,轻轻按摩肛门后插入直肠,用18G自动活检针在前列腺双侧外底、外尖、底、中、尖部各穿刺1针,在声像图可疑处穿刺1针;取得的标本置于10%甲醛溶液中及时送病理检查。穿刺后撤出探头,迅速将0.5%碘伏纱条置于肛门内压迫止血,保留2~12h后取出或随大便排出。

  2 并发症的观察及护理

  2.1 术前护理

  2.1.1 术前准备

  术前1天会阴区备皮,肥皂水清洗,术前晚用0.1%肥皂水清洁灌肠,以避免粪便积累于直肠而影响超声图像。术前3天给予抗生素,以抑制肠道细菌,预防感染。

  2.1.2 心理护理

  行前列腺穿刺活检术的患者以老年男性居多,往往伴有多系统疾病,成为导致术后并发症发生的潜在危险因素。患者术前多有不同程度的紧张、恐惧和焦虑情绪,因此,贯穿这种侵入性检查全过程的心理护理要素包括:安定患者情绪、充分信息交流及患者人格尊严的维护[4]。

  2.2 术中护理

  准备穿刺所需各种器械物品,协助患者摆好穿刺体位,0.5%碘伏进行常规消毒,嘱患者在穿刺时不要随意变动体位。术中密切观察患者情况,包括患者神志、疼痛感、出血量等情况,并通过与患者交流谈话的方法观察患者的反应,如有异常情况及时通知手术医生。

  2.3 术后并发症护理

  2.3.1 出血

  前列腺穿刺活检术后出血分为3类:直肠出血、血尿及血精,以穿刺后直肠出血(>200ml)最为严重。直肠出血:术后立即肛门内放置0.5%碘伏纱条压迫止血,随第一次大便将纱布排出,一般无明显血便。嘱患者术后1周保持大便通畅,避免用力排便。血尿:为常见并发症,嘱患者术后多饮水,以冲洗尿道,一般逐渐缓解,持续大量肉眼血尿应及时通知医生处理。血精:较少见,但多能自行缓解,注意安定患者情绪。

  2.3.2 感染

  前列腺穿刺引起的感染致病菌多来源于肠道,由穿刺针带入前列腺、尿液和血液[5]。感染包括发热、泌尿系感染、组织感染、菌血症。本组发热15例,患者体温均小于38℃,尿频、尿急、尿痛症状较轻,给予多饮水和静脉滴注抗生素后2~3天缓解。预防术后感染的关键在于术前充分的肠道准备、术中严格的无菌操作,术中用0.5%碘伏溶液肛门及肛周连续消毒2次,范围超过肛周10cm,按手术方法铺巾,用注射器抽吸碘伏10ml,取下针头注入肛门内,每穿刺一针用碘伏棉球消毒一遍,穿刺结束消毒肛门后用碘伏纱条填塞直肠。

  2.3.3 疼痛及血管迷走神经反射

  经直肠前列腺穿刺活检术产生疼痛主要来源有两个方面:穿刺针刺破直肠黏膜时产生的不适,以及穿刺针刺破前列腺包膜进入前列腺时刺激支配前列腺的神经产生的疼痛。本组除1例患者穿刺中疼痛明显不能配合,停止穿刺,其余均能耐受疼痛或疼痛不明显。笔者采用舒泰润滑剂直肠黏膜麻醉方法。舒泰是一次性无菌体腔器械导入润滑麻醉剂,可通过黏膜吸收用于表面麻醉,患者疼痛程度较轻。在穿刺中给予患者心理支持与鼓励,护士在患者身旁经常询问患者有无不适,安慰患者,指导放松,帮助穿刺顺利完成。血管迷走神经反射是由于穿刺过程中感到疼痛、极度紧张恐惧引起迷走神经兴奋导致血压降低、大汗淋漓、心率减慢、面色苍白的一组综合征[6]。应密切注意患者生命体征变化,本组未出现该并发症。

  2.3.4 尿潴留

  穿刺后由于患者紧张及前列腺出血、肿胀、疼痛等因素,会加重排尿困难甚至尿潴留。鼓励术后尽早主动排尿,以免膀胱过度膨出造成排尿无力。若由疼痛引起,向患者说明原因,消除紧张情绪,并给予止痛剂。有血块堵塞及时清除,必要时留置导尿管1~2天,嘱患者多饮水,做好会阴护理,预防尿路感染。本组3例尿潴留,给予留置尿管处理后缓解。

  3 小结

  TRUPB是临床诊断前列腺癌的金标准,由于彩色超声的应用,使穿刺图像清晰,定位准确更安全简便,穿刺成功率和准确性大大提高,在临床已广泛应用。前列腺穿刺者多为老年患者,心理上及生理上有其特殊性,在穿刺前后应给予充分护理干预,穿刺并发症有出血、疼痛、感染等,术前应向患者做好解释工作,消除恐惧心理,做好充分肠道准备,术中做好消毒、麻醉配合,密切观察病情,早期发现并发症,及时采取应对措施,并将心理护理贯穿于整个护理过程中,能最大限度减轻患者的痛苦,有效预防并发症的发生,提高检查的安全性及护理质量。

【参考文献】
   1 孙颖洁.我国前列腺的研究现状.中华泌尿外科杂志,2004,25(2):77-80.

  2 朱延军,王国民,徐志兵,等.经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检的比较.中国临床医学,2003,10(2):157-159.

  3 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:1077.

  4 Wareing M.Transrcctal ultrasound and prostate biopsy clinic.Nurs Stand,2004,18(24):33-37.

  5 边炜,史本康,徐柢顺.经直肠前列腺穿刺活检并发症分析及其防治.中国男科学杂志,2006,20(8):42-44.

  6 管玲,岳中瑾.经直肠超声引导前列腺穿刺活检的并发症.临床泌尿外科杂志,2001,16(5):230.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第14期]栏目

经皮穿刺激光气化联合臭氧介入治疗颈椎间盘突出症围手术期护理

【摘要】  目的 探讨围手术期护理在经皮穿刺椎间盘激光气化联合臭氧介入治疗颈椎间盘突出症中的作用。方法 对本组60例经皮穿刺椎间盘激光气化联合臭氧介入治疗颈椎间盘突出的患者实施系统的围手术期护理,使患者能积极配合,融入到整个治疗过程中。结果 治疗有效率达98%,技术操作成功率为100%,无1例术后发生并发症。结论 围手术期护理在经皮穿刺激光气化联合臭氧介入治疗颈椎间盘突出中的作用不容忽视。

【关键词】  椎间盘穿刺;激光气化;联合臭氧;围手术期护理

  颈椎间盘突出症是临床上常见病和多发病,传统的治疗方法是手术治疗和内科保守治疗。开放性手术治疗虽具有良好的疗效,但由于创伤大,并且会加重脊柱不稳性,甚至导致神经、脊髓损伤等,因此患者接受性较低[1]。而内科保守治疗易复发,无法维持长期效果,近年来微创技术成为颈椎间盘突出症治疗的主流手段,其中以经皮穿刺激光椎间盘气化减压术为代表的微创手术由于具有较好的效果,得以广泛开展。本科于2009年3月—2010年12月应用经皮穿刺激光气化减压术联合臭氧介入治疗颈椎间盘突出症患者60例,取得了满意效果,现将围术期护理报告如下。

  1 临床资料

  1.1 病例资料

  患者男11 例,女5例;年龄32~67岁,平均46岁;其中教师4例,行政干部2例,秘书3例,农民5例,退休职工2例。16例患者经MRI诊断共计突出节段为23个,其中3节段突出者2例,2节段突出者3例,单节段突出者11例;其中C3~4节段1例,C4~5节段7例,C5~6节段9例,C6~7节段5例;其中中央型突出7节,左侧旁型突出9节,右侧旁型7节。16例患有单纯颈肩部疼痛者4例,单纯单侧上肢痹痛者2例,颈肩部疼痛合并单侧上肢痹痛者8例,颈肩部疼痛合并双侧上肢痹痛者2例,合并上肢感觉障碍者12例,合并双下肢行走时踩棉花感者1例,合并上肢乏力者13例。

  1.2 手术方法

  患者取仰卧位,颈部轻度后伸,术者站于患者头侧,常规消毒铺巾,C型臂X线机下定位,局部麻醉直达椎体前缘。中指与食指沿胸锁骨乳突肌内缘可触及锥体前面,指腹将血管鞘推向外侧,透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入,过椎间盘纤维环后,正侧位透视,确认穿刺的椎间盘部位,正位应在锥体正中,侧位针尖应距锥体后缘0.5~1.0cm 左右,插入直径200μm的光导纤维,将激光功率输出为5W,能量密度200~400J/cm2。治疗结束后间隔5min,穿刺针位置不变,用注射器从经消毒臭氧发生器的取气孔,一次性抽取10ml O3 (浓度约为40μg/ml,机器可设定),接入穿刺针,缓慢注入气体。如有较明显抵抗,则暂停推注,并保持一定压力,至患者产生轻度胀感为止。也可依据C型臂X线机显示椎间气体充盈情况,决定气体应用总量,一般在5~20ml,患者术后适当给予抗生素及神经营养治疗,戴围领制动2周。

  1.3 结果

  60例患者手术均获成功,手术时间30~60min,住院时间7~10天,术后疗效满意,无1例并发症发生。

  2 护理

  2.1 术前护理

  2.1.1 心理护理

  患者对新技术缺乏了解而存在疑虑,害怕微创手术带来危险,同时特殊的环境,复杂的设备,陌生而严谨的医护人员给患者造成紧张、害怕的心理[2]。因此在术前由管床医生与责任护士共同完成相关的健康教育,详细介绍激光气化与臭氧治疗的方法、优点、安全性、可靠性; 手术中的注意事项,包括制动、禁止讲话和吞咽动作;术后注意事项和康复锻炼的方法。通过与患者的沟通和交流,消除疑虑,树立信心。

  2.1.2 手术卧位的训练

  患者颈椎手术时,需要将气管、食管等拉向对侧,因此会造成不适,甚至可能因患者无法忍受而终止手术[3]。所以根据手术体位要求,术前指导患者练习仰卧颈部过伸位及气管推移训练[4],尤其是颈部较短的患者,以适应手术操作过程中体位,避免术中对气管牵拉造成的刺激。训练方法:患者仰卧,两肩胛部下垫软枕,颈下垫1个小长枕,使头颈部呈轻度后仰后伸,制动20~30min/次,2~3次/d,训练1~2天。本组患者均能较快适应手术卧位。

  2.1.3 术前的准备

  (1)术前检查:查血、尿、便常规、出凝血时间、肝肾功能。(2)备齐用物:昆泰半导体激光主机1台及配套附件,直径18G、长20cm 灭菌穿刺针1支,直径为60μm灭菌光纤1条[山东淄博悦华医疗器械有限公司出产,国食药监械(准字2008第3540323)]、臭氧发生器、医用氧气、穿刺针、一次性穿刺包及消毒物品及抢救药品等。(3)术前练习用口吸气,用鼻呼气。术日晨禁食。

  2.1.4 颈托选择

  术前即为患者选择合适的颈托,减压术后颈椎间盘的稳定性降低,颈部需使用颈托固定制动1周左右。

  2.2 术中护理

  巡回护士应关心、安慰患者,介绍环境和做自我介绍。协助患者卧于DSA机治疗床上,摆好手术体位,保证患者舒适,做好心电监护。充分准备各种器械设备,熟练配合手术,保证手术顺利完成。术中密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及下肢感觉的变化,认真听取患者的主诉,发现异常及时告知医生,预防并发症的发生。

  2.3 术后的护理

  2.3.1 颈部制动

  术毕即刻用无菌敷料压迫伤口10min,随后用颈围固定颈部,限制颈部活动,防止颈椎过度伸屈旋转,保持颈椎中立位。颈围领大小合适,要求上缘抵达下颌,下缘达胸骨,避免颈围领过紧压迫气管影响呼吸或压迫皮肤引起水疱、皮损[5]。颈围领内垫柔软的棉垫使患者感到舒适。

  2.3.2 病情观察

  患者回到病房后,常规进行心电监护3~4h,密切观察,并做好记录:(1)生命体征、血氧饱和度;(2)颈部情况观察,穿刺点有无渗血、渗液,颈部有无肿胀,有无声嘶及呼吸困难,注意保持呼吸通畅;(3)四肢感觉运动及肌力情况较术前有无改善;(4)头痛、头晕、颈肩背疼痛较术前有无减轻。术后常规医嘱使用20%甘露醇125ml每日2次输入,3天停用。

  2.3.3 健康指导

  患者回病房后告知患者及家属取平卧位24h,不需戴颈托,以利呼吸,同时保持头颈部中立位,两侧置放沙袋,防止颈部左右移动。次日可下床活动并佩戴颈托,坚持2周。出院后避免做颈部过伸、过屈活动,减少颈部过度活动。睡眠时注意枕头的高度及位置,平卧时枕头不可过高,一般在10~15cm,以头颈部感到舒适为宜。严防急性头颈肩部外伤,注意保持颈部正确姿势,如伏案工作时间长,要每隔1h做1次颈部多方向运动。症状发作期,患者应卧床休息。天气寒冷,注意保暖,特别是枕部、颈部及肩部应防止着凉[6]。

  3 讨论

  目前对于颈椎间盘突出症的治疗单一微创技术开展较多,但均存在各自局限性。经皮激光气化减压术通过激光的热效应和气化功能,减少椎间盘内髓核的体积,使椎间盘内的应力减少,减轻或消除膨出物对脊髓和神经根的压力,从而达到治疗的目的[7]。经皮激光气化椎间盘减压术整个过程历时仅需20~25min,出血量约2~5ml,操作简便、安全、有效,半导体激光集气化、凝固、切割功能于一体,对周围组织损伤甚微而。臭氧可以消除神经根及周围组织炎症、水肿,抑制无髓损伤感受器纤维,激活机体抗损伤系统,刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽,从而起到镇痛作用。本科通过对采用经皮穿刺椎间盘激光气化减压术联合臭氧介入方法治疗颈椎病患者实施围手术期护理,既利于手术安全顺利进行,也有利于患者的术后康复、保证治疗效果。因此,笔者认为围手术护理在经皮穿刺椎间盘激光气化联合臭氧消融术治疗颈椎间盘突出中的作用至关重要。

【参考文献】
   1 黄万里,王书长,黄书立.经皮腰椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出症140例临床观察.中国现代医生,2007,45(17):130.

  2 张岩,王彤.QK-全科治疗仪治疗慢性肾功衰竭临床观察.黑龙江医学,2005,3:199.

  3 杜克,王守志.骨科护理学.北京:人民卫生出版社,2000:191.

  4 韩淑杰.颈前方入路治疗脊髓型颈椎病围术期护理.家庭护士,2007,5(8C):12.

  5 张梅.微创治疗脊髓型颈椎病病人围术期护理.护理研究,2009,8(8):2133.

  6 钱蕾,刘志文.颈椎病患者实施介入治疗健康教育的对策.中国疗养医学,2009,18(11):975.

  7 张亚懋,孙化强.经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术的临床护理.长春医药大学学报,2009,25(1):132.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第14期]栏目

经皮肾穿刺活检术的护理体会

【关键词】  经皮肾穿刺活检术;护理

 经皮肾穿刺活检术(简称肾穿刺),是用肾穿针经背部皮肤选定穿刺点刺入肾下极取材,是国内外普及的肾活检方法,对原发性疾病、继发或遗传性肾脏疾病的诊断,具有重要意义。而肾穿刺术的护理,对于提高穿刺成功率,减少术后并发症,起着关键的作用。因此,作为专科护士,除详细了解各个操作程序,熟练进行各种配合外,还必须做好患者的护理,密切观察病情的变化,减少并发症的发生,现将手术前后护理体会报告如下。

  1 临床资料

  本科从2007年1月—2009年11月共对28例肾脏病患者进行了经皮肾穿刺活检术,男12例,女16例;住院天数最长128天,最短10天,平均住院32天。治愈23例,好转5例。病理分型:原发性肾脏疾病,其中包括:微小病变型肾病5例,系膜增生性肾炎6例,膜性肾病2例,IgA肾病6例,慢性间质性肾炎1例;继发性肾脏疾病,其中包括:狼疮性肾炎5例,妊娠高血压综合征肾脏改变1例,过敏性紫癜性肾炎2例。

  2 经皮肾穿刺活检术的护理

  2.1 经皮肾穿刺活检术前护理

  2.1.1 术前行穿刺体位训练

  指导患者俯卧位,小腹下垫一软枕。肾脏病患者均有不同程度的水肿,严重时有胸腹腔积液,完成这一体位有一定困难。我们根据患者的情况,制订与其相适应的体位训练计划,循序渐进,使患者能够保持这种体位至少30min,确保穿刺成功。

  2.1.2 指导患者进行吸气后屏气动作的训练

  每天训练5次以上,30s/次。

  2.1.3 术前训练床上使用座便器

  由于肾穿刺术后需要绝对卧床休息,患者不适应床上排便,很容易导致尿潴留。因此在肾穿前2天指导患者床上使用便器排便,3次/d。

  2.1.4 术前其他准备工作

  肾穿刺前常规行B超检查,了解双肾的大小、位置,以确定穿刺点;抽血化验血小板、血红蛋白、凝血项、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原;有效地控制血压(≤160/100mmHg)。

  2.1.5 心理护理

  针对患者及家属对肾穿刺活检术易产生恐惧、担忧等不良情绪,以及对疾病的认识及相关知识的缺乏,笔者利用一切与患者接触的机会与患者面对面交谈,告知患者肾穿刺活检术的目的是为了明确诊断,确定治疗方案,避免盲目使用激素和细胞毒性药物,更好地保护肾脏。向患者介绍穿刺成功的病例,让他们领悟到实际情况与自己错误的认知相反,并告知患者穿刺的时间、方法、术中可能出现的不适感,积极回答他们提出的问题,从而减轻患者的心理负担,树立治疗疾病的信心。

  2.2 经皮肾穿刺活检术后护理

  2.2.1 包扎

  穿刺完后即以指压穿刺点5min,随后涂上碘伏,用纱布覆盖,用腹带加压包扎,平车送回病房。

  2.2.2 休息

  患者回病房后,仰卧于硬板床上,绝对卧床8h,卧床休息24h。目的是利用身体的压力压迫穿刺点[1],无肉眼血尿可取下腹带下床活动,否则应延长卧床时间,至肉眼血尿消失,近期内限制剧烈运动。

  2.2.3 监测生命体征

  术后4h内每30min测血压、脉搏1次,并做好记录。平稳后每日测血压2次。

  2.2.4 尿液留取

  穿刺当日连续留取3次尿标本,做尿常规检验,进行动态观察,以判断血尿有无进行性加重,并遵医嘱给予止血、碱化尿液等对症治疗。

  2.2.5 鼓励患者多饮水

  以增加尿量,促进少量积血排出,必要时适量补液。

  2.2.6 观察有无术后并发症

  如肾周围血肿、肾区疼痛、血尿、穿刺点出血等,及时与医生联系做相应处理。

  2.3 经皮肾穿刺活检术后并发症的护理

  2.3.1 血尿

  肾穿刺术后镜下血尿发生率几乎为100%。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后,可以出现肉眼血尿。本组病例有2例出现肉眼血尿。护理措施:嘱患者绝对卧床休息;遵医嘱及时使用止血药;鼓励多饮水,以减少肾内或输尿管内血凝块形成;连续留取尿标本,动态观察尿液颜色,以判断出血程度。通过积极有效的治疗及护理,该患者第4次排尿即无肉眼血尿。

  2.3.2 尿潴留

  肾穿刺术后尿潴留常因平卧位肢体制动所致的排尿姿势改变,担心穿刺处出血等多种因素有关。本组病例有2例出现尿潴留。护理措施:术前1~2天开始指导患者在床上练习平卧位排尿,3次/d,直到患者自己感觉排尿自然、顺利、舒适为止;术后做好心理护理,消除其紧张心理;排尿时用屏风遮挡,提供独处的环境;出现尿潴留时用温水冲洗会阴部诱导排尿;诱导排尿无效,在无菌技术操作下给予留置导尿,次日拔除导尿管,自行排尿。

  2.3.3 肾周血肿

  肾穿刺术后几乎所有患者均有肾周血肿,但大多数为小血肿,无临床症状,1~2周后可自行吸收。本组病例有1例右肾下极出现67cm×5.0cm的大血肿。护理措施:延长卧床时间,监测生命体征,遵医嘱应用止血药物,必要时给予输血治疗,避免剧烈活动。3个月后复查B超血肿消失。

  3 体会

  经皮肾穿刺活检术不但对肾脏病学的发展做出了重大贡献,而且在临床工作中对肾脏疾病的诊断、治疗及预后判断极有意义[2]。经皮肾穿刺活检术是一项有创检查,可发生多种并发症,有效的护理措施可以明显降低并发症的发生,同时,护理人员应加强与病人的沟通,取得良好的配合,从而提高肾穿刺活检的成功率。

【参考文献】
   1 郭俊梅.肾穿刺活检术患者观察与护理53例.实用护理杂志,2003:19(3):12

  2 王海燕.肾脏病学,第2版北京:人民卫生出版社,1996:420

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第14期]栏目

分析浅静脉留置针使用时间的影响因素

【摘要】  目的 分析和探讨浅静脉留置针留置时间的影响因素及预防对策。方法 围绕静脉留置针的并发症,对本科2011年2—5月使用静脉留置针的患者,进行留置时间临床分析。结果 留置针留置时间受患者血管、留置针的选型、穿刺技术、固定方法和封管、药物因素、护理及无菌技术、自然环境、患者健康意识的影响。结论 通过正确选择穿刺部位血管和留置针的型号;掌握熟练的操作技巧、正确的固定方法和封管;正确输入药液、遵守无菌技术;改变自然环境以及做好患者的健康教育,可延长留置针的留置时间。

【关键词】  静脉留置; 留置时间; 影响因素; 预防对策

  静脉留置针又称套管针,作为头皮针的换代产品,具有减少血管穿刺次数,对血管的刺激性小,减少液体外渗,不易脱出血管,减少患者对输液的心理压力,可随时进行输液治疗,有利于危重患者的抢救[1]和提高护理工作效率,减轻护士的工作量等优点。留置针的诸多优点已越来越被广大患者及护理人员所接受。静脉留置针作为一项护理新技术正日益广泛地应用于临床护理工作。许多医院都将静脉留置针作为临床输液治疗的主要工具。静脉留置针一般可以保留3~5天,但在临床工作中留置针留置时间不够理想,一般2~3天,本文就留置针留置时间进行探讨并采取预防措施。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本科室2011年2—5月期间曾用以下表格对本科使用静脉留置针的患者进行留置情况的统计(见表1)。使用静脉留置针的患者123例,均使用美国BD公司生产的普通型和安全型静脉留置针,男79例,女44例,年龄1.3~89岁,其中留置1天的12例,留置2~3天的86例,4~7天的25例,平均3.3天。

  1.2 静脉留置针的常见并发症

  (1)导管堵塞;(2)静脉炎;(3)液体外渗;(4)静脉血栓;(5)穿刺部位感染;(6)套管针脱出。

  2 影响因素分析及预防对策

  2.1 留置针的选择

  留置针型号选择与血管不相称,型号大于血管时不易穿刺成功,甚至刺破血管。因此,在不影响输液速度的前提下,应尽量选用细、短留置针。因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中,减少机械性摩擦及对血管内壁损伤,从而降低了机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生,可相对延长留置时间。表1 静脉留置针留置情况相关数据统计

  2.2 注射部位的选择

  血管的选择与渗液、静脉炎等并发症的发生有着较大的关系。选择相对粗、直、富有弹性、充血良好不易滑动的血管,避开关节、神经、韧带、静脉瓣及患肢等。常用穿刺部位有上肢头静脉、贵要静脉、肘正中静脉,尽量避免下肢静脉,由于人体下肢静脉瓣膜最多,血流缓慢,易导致静脉炎的发生[2]。

  2.3 封管技术

  封管是影响留置时间长短的关键,封管液常用生理盐水250ml加肝素12500U配成1:50的肝素液。封管液浓度过小,剂量不够,不能彻底冲洗血管内的药液常常导致堵管。本科室采用先冲管后封管的正压封管方法:取6~8ml肝素液,均匀缓慢推入,当封管液推入到最后1ml时,夹闭留置针延长管上的夹子,然后一边推注一边退针。对凝血功能障碍的患者可用生理盐水10ml正压封管。留置针管腔内有回血现象时,应及时用封管液重新封管,忌强行挤压。

  2.4 留置针的固定方法

  固定不妥,常常导致留置管的脱出、穿刺部位皮肤受损,从而影响到留置针的留置时间。留置针用透明敷贴先固定穿刺处,然后把敷贴均匀按压在皮肤上,保持无张力固定,中间不要有空气,同时记录穿刺时间利于了解留置的时间。

  2.5 穿刺技术

  穿刺成功率直接关系到进针点伤口的大小和血管内膜的损伤与否,熟练的操作技巧和穿刺方法能提高穿刺成功率。只有成功率高了,液体外渗外漏、穿刺点的感染、静脉炎等不易发生,留置时间才得以延长。选择恰当的穿刺点,在其上方5~10cm处捆扎好止血带,取出静脉留置针,去除针管,放松外套管,转动针芯,握起蝶翼部分,使针尖斜面朝上,嘱患者握拳,护士左手绷紧皮肤,右手持针与皮肤呈15°~30°角刺入静脉血管,见到回血后,降低角度再将穿刺针推进0.2~0.5cm,右手固定针芯,嘱患者松拳,轻巧地将针芯一次性抽出。

  2.6 药物因素

  药物的性质、用药顺序以及输液速度都会影响留置针留置时间。根据药物性质及输液量来调节输液速度:对于刺激性较强、浓度较高的药物或输液量较大时,选择粗大静脉输入;若从远端静脉输入时,输液速度应慢,使药物得到充分稀释,以减少药物对血管壁的刺激及液体对血管壁的侧压力。用药顺序为先输入高渗或刺激性较强的药物,后输入低渗或刺激性较小的药物。

  2.7 无菌技术

  使用套管针进行输液时,应严格掌握无菌观念,严格执行无菌技术操作,进行穿刺时消毒范围应大于敷贴范围,一般为8cm×8cm,待消毒剂干透后再按无菌操作穿刺并盖以无菌敷贴,留置套管针时,每周更换透明敷料2次,同时进行皮肤消毒,由内向外作圆周状消毒,保持足够的消毒时间,勿用手触摸穿刺部位以防感染。发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时,应该立即重新消毒,更换敷贴。勿用手触摸穿刺部位以防感染。针眼处红肿,局部有渗液,患者如诉穿刺处发痒等不适应立即拔除。

  2.8 客观因素

  夏天炎热,出汗多,易致敷贴脱落,留置针被动带出或穿刺处感染;冬天寒冷,加上输入较冷药液的刺激,血流速度慢,药物对血管壁刺激时间延长,引起穿刺部位疼痛、麻木等易发生静脉炎,而导致留置针留置失败。科学地改变环境,例如使用空调;夏天用温毛巾擦拭汗液,并及时更换敷帖等;冬天适当热敷输液肢体,促使血液循环,这样也起到延长留置时间的效果。

  2.9 健康教育

  静脉留置针前应告知患者及家属静脉留置针应用的目的、意义,让其了解常见并发症及其预防措施,以及有关静脉留置针的护理常识:在留置期间,保持穿刺部位清洁、干燥,不可洗淋浴;患者更衣或活动时,不要将导管带出或拔出,如敷贴污染、卷曲,穿刺部位疼痛、发热等,应及时通知医护人员。平时应将患者留置肢体抬高,促进静脉回流,避免留置部位受压和用力。对于不能配合的患者,医护人员在患者家属同意下行约束固定,以保证留置时间。

  3 讨论

  正确使用静脉留置针可减少普遍头皮针反复多次穿刺给患者带来的痛苦,降低对浅表静脉的损伤,可减少输液意外感染的几率。静脉留置针可使患者在整个输液过程中感觉舒适,且能够保持静脉管道的持续通畅,便于抢救,静脉留置针为一次性产品,对于长期输液的患者,既安全又可避免交叉感染的发生。

【参考文献】
   1 计惠民.静脉留置针的临床应用及护理 .中国实用护理杂志,2003,19(11):75-76.

  2 彭翠香.两种型号留置针在普外输液中的应用.护理学杂志,2000,15(10):617

  

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