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肺栓塞误诊2例分析

【关键词】  肺栓塞 误诊 分析

 1  病例资料

    病例1:患者,男,45岁,已婚。气短、咳嗽,活动后加重8个月。患者于8个月前出现咳嗽、发热、呼吸困难,在当地医院诊断为“感冒、支气管炎”,抗感染治疗后一度好转。之后反复剧烈咳嗽,无痰,严重咳嗽后头晕、气短,活动后加重,运动耐量逐渐下降。夜间平卧位及右侧卧位可减轻,但呼吸困难与体位关系不大,主要与活动有关。入院体检:P 100次/min,BP 105╱70mmHg。患者不时咳嗽,呼吸困难,口唇紫绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区心脏搏动范围增大,搏动最强的部位位于胸骨左缘,呈抬举样搏动。心界向左扩大,心界位于左第五肋间锁中线外3cm。P2亢进分裂。双下肢轻度水肿,左右下肢周径不等,左>右1.5cm。超声心动图右房、右室扩大,三尖瓣返流(中度),肺动脉高压(估测肺动脉压力103mmHg),主肺动脉及右动脉明显增宽。胸部CT右肺动脉、右上下肺动脉及亚段、左上肺动脉栓塞,肺动脉高压。入院诊断:肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺源性心脏病,右心衰竭。

    病例2:患者,男,59岁。突发呼吸困难、憋喘7天。患者因结节性甲状腺肿术卧床2天后下床上厕所突然出现呼吸困难、憋喘、出冷汗,无明显胸痛。当时查心率120次/min左右,血压240/120mmHg,呼吸36次/min,口唇紫绀,双肺散在干鸣音。无创检测血氧饱和度60%~70%,当时按照“急性左心衰”治疗,给予心电监护、静点硝酸甘油等治疗,呼吸困难、胸闷和憋喘有所减轻。9天后患者再次出现呼吸困难,当时血压130/85mmHg,呼吸20次/min,但双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心率120次/min,心律齐。心电图呈SIQⅢTⅢ,V1、V2呈QS型, V3呈rS型,V3~V4递增不良;V1~3导联ST段抬高>0.2~0.3mV,V5~6和I导联ST段压低约0.1mV,疑为急性肺栓塞。次日急性肺动脉造影,示双肺动脉血栓,给予尿激酶50万单位主动脉内溶栓治疗,术后症状基本缓解。股浅静脉、左腘静脉符合血栓声像图表现,并再通。患者经溶栓和抗凝治疗后,病情稳定,呼吸困难消失,心率降至正常,痊愈出院。

    2  误诊分析[1]

    病例1:病例特点:(1)以感冒症状起病,病情不断进展,咳嗽、气急,运动耐量下降;(2)慢性病程,逐渐加重,呈现肺动脉高压和右心衰竭表现;(3)抗感染和抗心衰治疗效果欠佳。

    误诊原因:(1)因起病类似感冒和支气管炎而误诊;(2)因长期咳嗽、气急和低氧血症被当作一般的肺心病。

    病例2:病例特点:(1)本例患者的典型特点是术后下床活动后突然出现不明原因呼吸困难、憋喘、出冷汗,心率、呼吸增快,口唇紫绀,血氧饱和度下降。上述发病过程和临床表现应考虑到肺栓塞的诊断,此例被误诊为心衰。(2)在第一次发作后,患者于9天后呼吸困难再发,说明至少有两次肺栓塞发作。(3)第二次发作心电图呈典型SIQⅢTⅢ。

    误诊原因:没有留意到手术后卧床与肺栓塞发生的关系。

    3  结束语

    肺栓塞规范化诊治方法的制定与建立,需按循证医学模式进行,即在临床实践和经验的基础上,得到客观临床研究结果的支持。

【参考文献】
  1 杨纯英,叶玲华.肺栓塞误诊分析.青海医学杂志,2001,31(7):33-34.

(编辑:余 强)


作者单位:250002 山东济南,济南军区空军司令部机关医院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第3期]栏目
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低血糖症30例误诊临床分析

【关键词】  低血糖症 误诊 临床分析

 低血糖症是糖尿病的急性并发症之一,多为降糖药物使用不当或是剧烈运动、过分限制碳水化合物的摄取所致血糖过低而出现的低血糖症群[1]。现将近几年来我科就诊的低血糖症30例误诊的临床分析报告如下。

  1  临床资料

    1.1  一般资料  本组30例低血糖症患者中男18例,女12例,年龄20~82岁,平均64.5岁,均诊断为糖尿病,病程6个月~25年。其中1型糖尿病3例,2型糖尿病27例;合并糖尿病肾病3例,合并冠心病12例,脑梗死6例,高血压病6例,发病前感冒发热3例。30例低血糖症患者发病前用胰岛素治疗11例,用量8~40U/d,平均20U/d。口服降糖药19例,格列苯脲量2.5~10mg/d,平均6.25mg/d,所有病例确诊低血糖,血糖检测值为0.8~2.9mmol/L。

    1.2  临床情况  以首发症状为主诉来就诊的患者情况及误导首诊医生考虑为急性脑血管意外的患者情况,见表1。表1  30例低血糖症患者中主诉就诊率及误诊率情况注:误诊率(主要误诊为急性脑血管疾病)

    1.3  诊断标准及治疗方法  空腹血糖正常参考值为3.9~5.6mmol/L,>6.0mmol/L或<7.0mmol/L为空腹血糖过高,>7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖>11.1mmol/L为糖尿病;血糖低于正常即为低血糖,成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低[2]。治疗方法:迅速给予50%GS 60ml+地塞米松5mg静脉注射,继以10%GS 250ml+地塞米松5mg静脉滴注,至神经症状或体征消失,监测血糖。

  2  讨论

    2.1  低血糖导致脑神经系统症状的原因  血糖是脑组织的重要能量来源,血糖过低可引起低血糖脑病,其对大脑的损害程度与低血糖程度、持续时间和动脉硬化的程度有关[3]。如果血糖下降速度较快,则多出现交感神经兴奋症状,然后发展为脑功能障碍;如果血糖下降缓慢则可只表现为脑功能障碍,甚至表现为精神异常[4]、癫痫样发作[5]、昏迷。低血糖症可发生于任何年龄组,但老年人更为常见,老年糖尿病患者易出现急性脑血管病样症状可能与下列因素有关[6]:(1)老年糖尿病患者大多并发脑动脉粥样硬化及动脉狭窄,当低血糖时更易于发生脑血管痉挛,造成脑供血不足;(2)老年糖尿病患者常并发自主神经损伤,当低血糖发生时,其交感神经兴奋症状缺乏,以致发生严重低血糖反应,出现脑功能障碍;(3)低血糖时大脑的能量供应发生障碍,继而导致大脑某些部位丧失血流自动调节作用;(4)低血糖时心肌能量供应不足,加之既往冠心病、高血压病的存在,心肌收缩力下降,脑灌注压下降,进一步加重脑供血不足;(5)在原有脑血管病的基础上,局部脑组织对缺血、缺氧、缺糖更加敏感,神经损伤更为突出。

    2.2  误诊原因分析  (1)由于起病急,患者均有不同程度的意识障碍,不能准确表达服药、进食情况,或采集病史遇到一定困难,延误诊断。(2)患者年龄较大,以昏迷、瘫痪、抽搐为首发症状,且缺乏肾上腺素分泌增高表现,误导首诊医生考虑为急性脑血管意外。(3)低血糖是糖尿病治疗过程中常见的现象,导致低血糖的药物以磺脲类中的格列苯脲为最常见。当患者出现呼吸道感染、发烧、腹泻等疾患时,进食减少而降糖药未相应减少,是造成低血糖的主要因素。(4)由于低血糖好发于夜间,患者对低血糖耐受的增加,所以该并发症往往被掩盖。对于出现了短暂或持久局灶性神经系统症状和体征的糖尿病患者,要常规测血糖以免误诊。

    2.3  经验体会  (1)加强临床基础知识的学习和培训,提高对本病的认识。(2)加强糖尿病健康教育,鼓励患者携带糖尿病卡,详细记录一般资料,以弥补病史采集困难等问题,重视既往病史资料在低血糖症中是一不可忽视的因素。(3)在接诊时凡遇到以意识障碍、精神行为异常、癫痫样发作为主的急性脑血管病的患者,应仔细询问病史及可能的诱因,迅速测定血糖,立即排除急性脑血管意外的同时,紧急救治;对老年糖尿病患者应警惕低血糖症的发生,正确服用降糖药物。老年糖尿病患者应慎用格列苯脲[7]。

【参考文献】
  1 钦瑞强,陈兆名.糖尿病并发症与继发症.临床荟萃,2000,15(11):526.

2 叶任高.内科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2001,810-829.

3 欧阳存.低血糖脑病误诊分析.内科急危重杂志,1997,3(1):186.

4 王亚辉,郝淑芹,王惠君,等.低血糖脑病导致发作性精神障碍1例.临床荟萃,2005,20(1):24.

5 张亮,周广喜.以癫痫样发作的低血糖症1例. 临床荟萃,2004,19(12):688.

6 杨黎红.误诊为急性脑血管病的低血糖13例.临床荟萃,2004,19(10):588-589.

7 赵春梅.警惕盲目使用降糖药物所致的低血糖脑病.临床误诊误治,2003,1(16):32.


作者单位:宁夏石嘴山,宁夏煤炭总医院汝箕沟医院

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第9卷第11期]栏目

调查发现16%患者因误诊被切掉阑尾

  生病最怕的就是被误诊,甚至可能让你挨不必要的刀子。近日,美国《男性健康》杂志列举最常被误诊的5种病,并为如何避免误诊支了几招。

  一、哮喘

  误诊结果:支气管炎。美国内科学教授西德尼·S·拉曼说:“如果每次感冒后都呼吸困难,元凶可能不是支气管炎而是哮喘。”

  应对策略:测试一下肺功能。肺活量不足平时80%的情况就预示你患了哮喘症。

  二、偏头痛

  误诊结果:窦性头痛。美国头痛协会调查发现,86%认为自己患上窦性头痛的人实际上是偏头痛。美国耳鼻喉科医师克雷格·施瓦莫说:“医生一听到病人有面部压迫感的症状,就轻易诊断为窦性头痛,而鼻窦炎药物根本缓解不了你的头痛。”

  应对策略:把头痛次数记录在日历上,如果2周后仍不见消失,请咨询神经科专业医师。

  三、血管运动性鼻炎

  误诊结果:过敏症。美国家庭医学副教授帕特丽夏·惠勒称,医生常把眼充血和不停打喷嚏等症状诊断为过敏症。实际上,除非改变了工作或生活环境,否则不会轻易患上过敏症。而香水、香烟等引起的血管运动性鼻炎会诱发以上症状。所以吃抗过敏药物根本没用。

  应对策略:做一次皮肤点刺测试。如果没有出现红肿点,应该排查可能的致病原。

  四、淋巴结发炎或肠炎

  误诊结果:阑尾炎。根据华盛顿大学一项最新研究,有16%的患者被“冤枉”地切去了阑尾。由于阑尾炎能致命,所以很多医生不通过CT扫描进一步确诊就快速实施手术。而淋巴结发炎或肠炎与阑尾炎有相似的症状。

  应对策略:如果每微升血液中白细胞超过1万个,请医生再扫描一下腹部。

  五、髂胫束摩擦综合征

  误诊结果:半月板撕裂。遇到膝盖疼痛,医生首先会做核磁检查。由于该项测试非常灵敏,经常会显示出半月板软骨的撕裂情况。外科医生罗纳德·格雷尔西莫说:“90%的情况下,这是正常的磨损而非疼痛的根源。”

  应对策略:可进行奥伯氏试验,它能检测到髂胫束是否受到伤害。▲                (冯国川) 

日期:2009年8月19日 - 来自[医疗动态]栏目
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女童药物过敏又遭误诊 药厂付3.5万元“表同情”

  来自咸阳渭城区的一名12岁女童优优(化名),29天前感冒发烧,附近一家诊所大夫为她用了清热退烧药物后,优优出现眼红、红斑等症状,后咸阳中心医院诊断后按照皮疹治疗,病情反而加重,皮肤剥脱溃烂生命垂危。急送西安交通大学第二附属医院,被确诊为由用药过敏引发的重症表皮松解症。


  女童药物过敏又遭误诊

  昨日下午,记者赶到交大二附院重症医学科时,优优的妈妈王海燕声泪俱下:“孩子下半年开学就该升6年级了。29天前,孩子出现感冒症状,我带着她在附近一家诊所治疗,当时该诊所‘大夫’给娃注射清热退烧药时加了一支半‘清开灵注射液’。在最后一次用药后,孩子开始过敏,身上出现红疹子,我们马上带孩子到了咸阳中心医院进行治疗。”

  “7月1日,孩子送到咸阳中心医院确诊为皮疹进行治疗,可两天后孩子病情越来越严重,全身出现密集疱疹,脸上、腰背部皮肤出现大面积剥脱,孩子一度出现休克等症状。7月3日,咸阳中心医院邀请西安交大二附院相关专家联合会诊,排除麻疹诊断(有该医院出具的诊断证明)医院才知道误诊,立即护送孩子到西安交大二附院进行急救。”王海燕和丈夫说,“孩子注射‘清开灵’过敏,加之误诊耽误了娃病情,送到交大二附院重症监护室时,全身皮肤溃烂、剥脱,生命垂危,医院多次下了病危通知。真没想到,好好的娃一下子惨成了这般模样,我和她爸的心都碎了……”

  王海燕说,7月3日优优入住交大二附院抢救治疗后,最初为孩子注射“清开灵”的诊所,知道情况后委托其亲戚先后三次来医院,付了2.5万元医疗费之后就再也联系不上了,后来家人去找时,发现诊所已经关门,大夫没了踪影。

  药厂付3.5万元“表同情”

  “因为孩子连续在重症监护室抢救,已花费了14万多元医疗费,我和孩子她爸都是下岗工人,手头本来就很紧张,诊所消失后,我们拿出当天诊所注射“神威清开灵注射液”药盒,联系到河北神威药业有限公司,药厂很快派姓李的一名负责人出面处理,并给孩子交付了3.5万元医疗费后,就表示事情已经了结,现在孩子仍在抢救治疗,我们没办法四处向亲戚朋友借钱给娃凑医疗费……”王海燕说。

  根据优优父母提供河北神威药业有限公司相关负责人的联系方式,记者随后联系到该公司的李经理,他说今年4月,国家药监部门发布通报,提醒患者警惕“清开灵注射液”,提醒医护人员谨慎用药,对过敏体质患者不宜使用该产品,老年人、儿童应谨慎使用,而并未叫停清开灵。另外因为给优优治病的那家诊所,经当地卫生局调查是家黑诊所,而且黑诊所给优优不光注射的是神威清开灵注射液,还混合注射其他药物,且咸阳中心医院对优优误诊后,还大量注射了抗生素等药物,所以优优的病情可以说不完全是清开灵所致,而公司在得知优优病情后,处于同情和人道,在未有确凿证据的情况下为优优支付了3.5万元医疗费,并积极配合当地卫生、药监等部门核查此事,如果调查结果证明优优病情确系注射“神威清开灵”所致,公司定会承担责任、按照相关规定赔付医疗费。

  孩子病情好转但未脱险

  据交大二附院重症医学科的大夫讲,优优起初被送到医院时,口腔、眼睛黏膜溃烂,全身出现红斑、水泡、皮肤剥脱,并伴有药物性肝炎、心肌炎等症状,属于用药治疗过敏激起非常严重性的异常危症反应。经过20多天抢救,孩子目前生命体征平稳下来,可仍伴有高烧、多形红斑等症,虽然病情有所好转,但仍未脱险。

  文/图 记者王超 实习生张芙瑞

  相关链接

  清开灵注射液: 主要治疗作用是清热解毒,化痰通络,醒神开窍。近来新闻陆续报道清开灵注射液有严重不良反应,其中过敏性休克占23%。国家药监部门4月20日发布通报,提醒患者慎用“清开灵注射液”,应密切观察用药反应,特别是用药过程的前30分钟,发现异常,应立即停药。

日期:2009年7月28日 - 来自[曝光台]栏目

教你鉴别不典型带状疱疹

  带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的常见皮肤病,近年发病有增长趋势。对于典型的带状疱疹,皮肤黏膜集簇性水疱、单侧分布、带状排列且伴有神经疼痛,诊断较为容易,但对于部位特殊和临床症状不典型的带状疱疹,临床容易误诊和误治,需引起临床医生的高度重视。下面介绍几种不典型带状疱疹。

日期:2009年5月9日 - 来自[医技讨论]栏目
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低血糖症误诊为急性脑梗死20例临床分析

【关键词】  低血糖症;误诊;急性脑梗死

    门急诊工作中,常常遇到低血糖症病人的临床表现与体征酷似急性脑梗死或颈内动脉系短暂性脑缺血发作(TIA)。如问诊不详,忽略糖尿病,不做血糖化验,极易造成误诊误治。作者将2000年10月至2007年10月经治的20例低血糖症的临床特征分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组病例20例,男9例,女11例,年龄45~70岁,平均65.6岁。其中18例均有2型糖尿病病史,病程2~15年,所有病例在发生低血糖反应前均使用降糖药,其中8例口服降糖药,10例使用胰岛素;另外2例否认有糖尿病病史,均有高血压、冠心病病史约10年,发病前有肺感染,进食水较平时明显减少。

    1.2  神经系统表现

    发病初均有不同程度心慌、胸闷、出冷汗、四肢无力等症状,继而13例表现神志恍惚、辞不达意、躁动不安、四肢抽搐,多语或表现呆板、反应迟钝;6例昏迷(浅昏迷4例,深昏迷2例);1例表现为每日凌晨3点左右出现短暂性语言障碍。双侧瞳孔散大13例,双侧瞳孔缩小3例,双侧瞳孔正常4例;对光反应灵敏16例,对光反应迟钝4例;四肢软瘫15例,肢体肌力0~IV级不等,偏瘫5例,双侧巴彬斯基征阳性9例,单侧阳性4例,病理征阴性7例。意识障碍恢复后肢体力弱1 d以上者3例,短期存在精神症状者2例;2例因不能主动进食,3 d后仍反复出现低血糖昏迷。

    1.3  辅助检查

    所有病例均行头CT扫描无新鲜梗死灶或脑出血,4例有陈旧性脑梗死,48 h复查头CT无明显变化。查血糖均为未补液时的静脉血糖,血糖水平均明显低于正常,符合低血糖的诊断标准。静脉血糖为0.9~3.2 mmol/L,平均2.33 mmol/L,其中2.0 mmol/L以下者5例,2.0~3.0 mmol/L之间12例,3.0~3.5 mmol/L之间3例,血尿酮体均为阴性,肾功能损害者2例。

    1.4  治疗

    确诊低血糖症后立即静注50%葡萄糖60 mL,继之静脉滴注10%葡萄糖,直至神志转清,病情完全稳定。监测血糖调整胰岛素用量,有脑水肿者应用20%甘露醇125 mL,每12 h静点,适当应用脑保护剂,其它对症处理。意识清醒后规律进食,加强静脉营养支持治疗[1]。

    2  结果

    20例患者意识均转清,肢体肌力均恢复正常,病理征转阴,其中1 h内完全恢复10例,3 h恢复4例,6 h恢复5例,1例5 d后完全恢复正常。

    3  讨论

    低血糖症表现形式多样,可因血糖下降的速度、程度及机体反应性不同而异。低血糖症时临床表现主要有两大类,即交感神经兴奋表现和中枢神经系统异常表现,有些患者先出现心悸、多汗、疲乏无力、饥饿感等交感神经症状,对诊断有一定帮助,但有些患者,尤其老年糖尿病患者,往往单纯表现为中枢神经系统障碍,甚至出现局灶定位体征,易误诊为急性脑梗死[23]。有些家属不能提供可靠的病史,而CT对急性脑梗死48 h内可不显影,接诊医生对年龄较大,特别是有中枢神经系统定位体征的患者,极易误诊为脑梗死。接诊医生问诊不详细,忽略了糖尿病病史,忽略低血糖症。长效胰岛素应用不当,晚饭较早,次日早餐较晚,一夜相隔时间过长,出现“黎明现象”[4]。

    对于45岁以上的病人,特别是有意识障碍的病人常规查血糖,逐一排查;认真询问病史、用药情况、饮食情况及近期有无感染、腹泻等情况;为防止“黎明现象”,建议严格每12 h应用一次长效胰岛素;饭后注射胰岛素;对糖尿病病人及家属进行宣教,及早发现,及时纠正低血糖。

【参考文献】
  [1] 孙亚芹,于 凝.脑瘤合并糖尿病的术后观察和护理[J]. 局解手术学杂志,2006,15(1):72.

[2] 闫 磊,李文东,贾凡玲.低血糖症误诊为急性脑卒中19例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(24):5816-5817.

[3] 孙鹏飞.53例老年糖尿病低血糖症的临床诊治分析[J]. 内科,2008,3(1):52-53.

[4] 王丽萍,陈俊峰,魏安民.糖尿病酮症酸中毒合并脑梗塞昏迷8天复苏成功1例[J]. 局解手术学杂志,2005,14(4):276.


作者单位:(佳木斯市中心医院二部神经科,黑龙江 佳木斯 154002)

日期:2008年12月28日 - 来自[2008年第17卷第4期]栏目

主动脉夹层分离误诊2例报告

【关键词】  主动脉夹层 分离误诊

  1  病例简介
   
  例1  男性,67岁,以“突发胸背部疼痛2小时”为主诉入院。既往健康。入院前2小时晨练时,出现后背部闷痛,向前胸放散。查体:BP160/95mmHg,P80次/min,双肺呼吸音清晰,心界略向左扩大,心率80次/min,律齐,心音低钝,未闻及杂音,背部棘突压痛阳性。心电图:窦性心律,心肌缺血。心肌酶学正常。诊断为:①心绞痛;②高血压病;③棘上韧带炎。给予止痛、扩冠、控制血压治疗。复查心电图,心肌缺血改善,但患者胸痛反复发作。第2日起出现上腹部剑突下疼痛,局部压痛阳性,心电血压监护显示,血压逐渐增高,最高达180/100mmHg。胸片回报提示,上纵隔增宽,主动脉硬化。遂行CT扫描提示为,主动脉夹层分离,破口位于升主动脉延至降主动脉,为DeBaKeyI型,给予硝普钠静滴控制血压,卡托普利、美托洛尔克口服。3天后复查胸片,左侧胸腔积液,胸穿为血性液,患者住院6日死亡。
   
  例2  男性,54岁,以“阵发性胸痛2天,加重1小时”为主诉入院。既往高血压病史9年,血压最高达180/100mmHg,吸烟史29年。查体:BP185/100mmHg,P62次/min,急性病容,双肺呼吸音清晰,心率62次/min,心律齐,心音低钝,未闻及杂音,腹软,无压痛。心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段上抬0.1~0.15mV,T波高尖,心肌酶学增高。诊断:急性下壁心肌梗死,因血压高未给予溶栓治疗,经治疗患者胸痛无缓解。胸片提示:纵隔明显增宽。心脏彩超疑似主动脉夹层分离,后行CT检查证实为升主动脉夹层分离,破口位于根部。患者住院4日死于心包填塞。

  2  讨论
   
  急性主动脉夹层分离是一种较少见但非常危重的主动脉病。按累及的主动脉部位及范围进行分类,分为DeBaKey Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,Ⅰ型起源于升主动脉,可向远端扩展,Ⅱ型起源并局限于升主动脉,Ⅲ型起源于降主动脉并向远端扩展。高发年龄在60~70岁,男性多见,年龄增长和高血压是重要的发病因素,较年轻患者可患有马凡综合征,其中2/3为急性,半数死于发病1周内。典型表现为剧痛,突然发生,查体脉搏短缺,主动脉反流杂音,为特征性改变,但仅见于少数病例。胸片、心脏彩超、CT、MRI及血管造影可做为检查手段。内科治疗,积极控制血压,使收缩压降至100~120mmHg,止痛,应用β受体阻滞剂,有条件应积极手术治疗。本例1患者因后背疼痛、局部压痛、心电图缺血及既往“体健”而忽略了主动脉夹层的存在,但患者随之出现疼痛加重延及上腹部,血压增高及左侧胸腔积液,才使临床医师想到夹层的可能。说明夹层分离在逐渐扩展,积液为血性渗出。例2因心电图改变而单纯考虑为急性心肌梗死,后经CT证实为升主动脉根部夹层分离,此部位能影响到冠状动脉开口,而且多影响右冠状动脉,引起急性下壁心肌梗死。故临床上有胸背疼痛,且有高血压、下壁心肌梗死,要想到有主动脉夹层分离的可能。


作者单位:辽宁省抚顺市第三医院内二科,辽宁 抚顺 113004

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第22期]栏目
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结核性腹膜炎误诊误治1例报告

【关键词】  结核性腹膜炎 误诊 误治

  1  病例介绍
   
  患者男,30岁,因突然上腹痛,伴腹胀、发热4天入院。患者3年前经常有上腹痛、腹胀、疲乏无力。
   
  查体:体温38.7℃,急性病容,腹胀满,全腹压痛,以中上腹为重,肌抵抗及反跳痛(-),肝脾未触及肿大,未触及肿块,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音(±),肠鸣音正常。实验室检查:胰淀粉酶150U(温氏法),WBC14.9×109/L、N 0.84、Hb110g/L。拟诊为“急性腹膜炎”,经保守治疗无效而行手术探查。术中探查见腹腔内有黄色稍混浊腹水约1 000ml,距屈氏韧带约20cm空肠系膜有多数淡黄色粟粒样结节,肝、胆、胰、脾无异常,术中取标本送速冻病理切片证实为结核性。清理腹腔,取硫酸链霉素2g,向腹腔内灌注,关腹。当患者入病房时突然呼吸抑制,立即行气管插管,静脉应用呼吸兴奋剂,抢救20min,患者呼吸平稳、心跳有力,复苏成功。

  2  讨论

  2.1  由于结核性腹膜炎发病率低,对本病认识不足,缺少诊断经验而导致误诊。

  2.2  对叩出移动性浊音未常规腹穿检查。国外学者认为,如腹水比重在1.015以上,细胞分类中淋巴细胞或单核细胞在70%以上,蛋白定量>25g/L应首先考虑结核性腹膜炎之可能。

  2.3  术前未常规做X线检查。术前如做胸部X线检查可发现肺与胸膜有结核灶,腹部平片可发现肠系膜淋巴腺钙化影。

  2.4  缺少对链霉素药物知识的全面掌握。片面追求链霉素的抗结核作用,而忽视了链霉素的不良反应。链霉素腹腔注射可因阻滞神经肌肉接头而引起呼吸困难,乃至呼吸停止的危险。
   
  综上所述,本例教训深刻,应引起高度重视。


作者单位:山东省文登市计划生育服务中心,山东 文登 264400

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第22期]栏目
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