主题:尿道

+ 关注 ≡ 收起全部文章

气囊导尿管临床应用中常见问题分析及处理

【关键词】  气囊导尿管;并发症

气囊导尿管导尿既是一种诊断方法,也是一种治疗的常用手段,操作简单,应用普遍,但临床上常因操作和导尿器具等原因出现一些问题,增加病人痛苦,影响病人健康。如何安全进行导尿,恰当的护理是目前护理工作应予以重视的问题。

    1临床资料

    2007年2月至2008年3月我科留置尿管患者230例,其中男140例,女90例;婴幼儿29例,老年患者70例,成年患者131例;颅脑外伤40例,脑血管病50例,颅内肿瘤80例,椎管肿瘤50例,癫痫10例,留置尿管时间最短2 d,最长4月。

    2导尿管插入困难的常见原因及应对措施

    2.1婴幼儿患者导尿

    新生儿及婴幼儿尿道较细,尿管插入较困难。普通导尿管多因过粗而不能使用,我们试用一次性输液器的头皮软管在无菌操作下去掉针头部分,稍加修整,使前端圆钝,用头皮软管替代导尿管轻轻插入尿道进入膀胱[1],本组6例患儿通过此法获得成功。

    2.2成年患者导尿

    成年清醒患者由于对插尿管存在恐惧及羞涩感,男性出现尿道括约肌收缩,女性则因双腿内收影响暴露尿道口,造成插管困难,应做好心理护理,屏风遮挡,避免过多暴露[2]。手术患者必要时可在全身麻醉后再行导尿术。15例烦躁患者受到刺激可能发生过激反应,尿道括约肌痉挛性收缩,使尿管插入困难,此时在征得家属同意的情况下,应用保护性制动措施,将导尿管插入尿道内口时用无菌石蜡油3~5 mL和2%利多卡因5 mL同时注入导尿管内,稍待1 min将导尿管插入膀胱内。

    2.3老年患者导尿法

    老年男性病人多因前列腺增生、肥大而使尿道狭窄造成导尿管插入困难,将病人取侧卧位,垫高臀部呈30度角即可插入;高龄女病人由于肌肉结缔组织萎缩,尿道口暴露困难,在消毒好会阴之后戴好无菌手套,左手食指、中指并拢,伸于阴道2 cm,屈曲远端指间关节,将阴道前壁拉紧外翻,并可以调整手指的位置,可以见到阴道前壁的所有黏膜,即可以找到尿道口。本组17例老年男性病人,3例高龄女病人掌握技巧顺利置入,另外2例老年男性患者不成功,请泌尿科医师置入。

    3留置气囊导尿管常见并发症及处理

    留置气囊导尿管常见并发症:①尿路感染; ②漏尿;③尿管堵塞;④尿道损伤,本组6例尿道损伤;⑤气囊尿管断入膀胱,本组发生1例;⑥拔管困难。针对以上留置气囊导尿管常见并发症,护理人员在操作过程中首先应熟悉气囊尿管的结构性能、特点,正确掌握留置气囊导尿管和拔管方法。导尿前仔细检查尿管,正确选择尿管型号,插管时严格无菌操作,动作应轻柔,遇阻力或患者疼痛时立即停止注入,并抽吸已注入的液体,重新调整尿管的深度后再注入液体,气囊尿管一般不注入气体,避免尿管自行脱落,给临床造成麻烦,给患者带来痛苦[2]。本组1例患者尿管插入深度不够导致尿道损伤大出血,即予止血请泌尿科医师会诊行耻骨上膀胱造瘘,5 d拔除膀胱造瘘管,得到及时有效治疗。

    长期留置尿管的患者,首先要保持尿管通畅并保持尿道口的清洁防止尿管受压、扭曲、牵拉,注意观察尿液颜色、量、性质,定时做尿液检查。尽可能避免冲洗,除非预测会发生阻塞(如前列腺或膀胱手术后可能出现出血)采用密闭持续冲洗预防阻塞。本组26例意识不清、烦躁不安患者牵拉尿管,及时发现采取措施后未发生意外;5例患者牵拉尿管导致尿道损伤,紧急处理及时治疗,恢复良好;1例意识不清患者强行拔管致气囊尿管断入膀胱,因发生脑疝家属要求自动出院。对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌较松弛,导尿时应选择型号较大、管腔较粗的导尿管,这样既可以防止漏尿,又能保证尿管通畅,不易堵塞预防钙盐沉积。尽量缩短留置尿管时间,控制尿路感染嘱病人多饮水。泌尿灵与开塞露联合用药可显著提高长期留置尿管患者拔管后排尿成功率,并可明显减轻患者拔管后排尿疼痛[3]。本组1例老年女性患者因病情反复留置尿管4月,每次更换尿管后漏尿,但皮肤清洁完整。10例应用泌尿灵与开塞露联合用药拔管均获成功。20例气囊回缩不良的从尿管开口处往膀胱内注入石蜡油或利宁拔管均获成功。

【参考文献】
  [1] 陆梅.气囊导尿管拔出困难原因分析及处理对策[J].局解手术学杂志,2007,16(3):154.

[2] 高凤荣,赵彤,崔影.留置导尿管引起尿路感染的原因及预防措施[J].局解手术学杂志,2006,15(5):353-354.

[3] 王菊廷,陈汝纯.泌尿灵对长期留置尿管患者拔管后排尿的影响[J].护理研究,2001,15(4):198-199.


作者单位:第三军医大学附属西南医院神经外科,重庆

日期:2009年8月25日 - 来自[2008年第17卷第6期]栏目
循环ads

改良Duckett法Ⅰ期尿道成形治疗尿道下裂13例报告

【摘要】  目的回顾分析13例Ⅰ期尿道成形患者,并观察治疗效果。方法在Duckett术式的基础上加以改良,精细游离皮瓣,增加新尿道外层覆盖,各层面交错缝合。结果13例患儿术后发生尿瘘2例(发生率15.3 %),术后半年经尿道修补后治愈;尿道狭窄1例(发生率7.7 %),经尿道扩张后好转;其余均为Ⅰ期治愈,无并发症发生。术后平均住院14 d。结论改良Duckett法I期尿道成形术治疗尿道下裂,术后尿瘘发生率低,效果良好。

【关键词】  尿道成形;尿道下裂;改良Duckett法

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最多见的畸形之一,异位尿道口位于正常位置近端至会阴部的途径上,且大部分患儿并发阴茎下弯。国外报道其发病率约为1/300[1]。黄婉芬等[2]在新生儿健康筛查中发现,2257个男婴中有7例,约为3/1000。考虑到心理方面的因素,手术应该在学龄前期矫正尿道下裂,尽可能在2岁前进行。我院2004年4月至2007年5月收治的尿道下裂患儿13例,均采用改良Duckett法Ⅰ期包皮岛皮瓣尿道成形术,治疗效果满意,现报道如下。

    1材料与方法

    1.1一般资料

    2004年4月至2007年5月,我院共收治13例尿道下裂患儿,均为男性;年龄10月至10岁,平均4.5岁;4例为阴茎阴囊型,9例为阴茎体型;1例合并阴茎阴囊转位畸形,Ⅱ期行矫形手术治愈。

    1.2手术方法

    于尿道口远侧,冠状沟近侧0.5 cm处做环形切口,达腹侧尿道板弯向近侧切断尿道板,近侧切口环绕尿道口切开皮肤,将阴茎皮肤在阴茎背侧白膜下脱套至阴茎根部,将阴茎腹侧及尿道口周围纤维索条切除,充分矫正下弯,修剪尿道末端至海绵体已发育部位,使外口呈斜面,测量尿道口至阴茎头距离后裁剪包皮内板,分离出供应皮瓣血运的血管蒂,形成带蒂皮瓣,并围绕支架卷缝成管形新尿道,于蒂根部无血管区分离一孔隙,阴茎穿过并将带蒂皮管翻转至腹侧代尿道,一端与原尿道口做斜面吻合,另一端从阴茎头下隧道与阴茎头吻合形成正位尿道口,背侧皮瓣转移至腹侧以修复创面。

    2结果

    13例患儿术后发生尿瘘2例(发生率15.3 %),术后半年经尿道修补后治愈;尿道狭窄1例(发生率7.7 %),经尿道扩张后好转;其余均为I期治愈,无并发症发生。术后平均住院14 d。

    3讨论

    尿道下裂是一种泌尿系统的先天性畸形,常合并阴茎下弯畸形,手术是矫正畸形的唯一方法。尿道下裂手术效果要求:(1)阴茎下弯完全矫正;(2)重建足够宽敞、口径均匀、不含毛发的尿道,尿道口位于阴茎头正位;(3)重建对称、正位的阴茎头及阴茎干。文献报告[1]治疗尿道下裂的手术方法接近300种,方法虽经不断改良,但术后仍并发症多,尤其是尿瘘发生率高。我们在Duckett术式[2]的基础上加以改良,具有以下优点。(1)新尿管的皮下组织破坏较少,仅需要稍加游离即可,尽可能多地保留阴茎背动脉及阴茎背浅静脉及其分支,从而使皮瓣血供丰富,可确保皮瓣的成活。(2)新尿管及尿道吻合口外覆盖的皮下组织丰富,多层交错缝合,增加新尿道覆盖,使得术后尿瘘发生率降低。(3)术中于新尿道支架管旁留置多侧孔引流管(头皮针管自制),以利于冲洗尿道内积血及分泌物,减少感染几率,提高了此术式成功率。(4)本术式皮下组织在阴茎两侧分布均匀,符合生理解剖且美容效果好。 

    先天性尿道下裂的治疗手术方法繁多,说明手术的难度及复杂性。随着显微外科的发展及对尿道下裂解剖畸形的进一步认识,治疗方法越来越偏向于I期手术,手术的年龄亦越来越小。虽然如此,尿道下裂的并发症仍有较高发生率,仍需不断总结经验,努力提高手术技巧,不断改进手术方法,提高手术疗效。

【参考文献】
  [1]Emil A,Tanagho Jack W, Mcaninch.史密斯泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:602-604.

[2]黄婉芬,李思聪,王伟,等.4 200例婴儿外科体检结果分析[J].中华小儿外科杂志,1987,(4):236-238.

[3]梅骅 .泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1996:499,511-513.


作者单位:武汉大学人民医院,湖北 武汉430071

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第5卷第2期]栏目

NODGRASS尿道成形术治疗先天性尿道下裂效果

【摘要】  目的 探讨应用SNODGRASS尿道成形术治疗先天性尿道下裂的效果。方法 对2003~2007年我院应用SNODGRASS尿道成形术治疗的先天性尿道下裂病儿42例的临床资料进行回顾分析,其中冠状沟型30例,阴茎体型12例。本组34例病儿术前无阴茎下弯,6例有轻度下弯,2例明显下弯。结果 术后随访6~30个月,42例中治愈36例(90%),阴茎伸直,外形美观,尿道口开口正位,排尿通畅。术后并发尿道瘘6例,均修补成功。结论 SNODGRASS尿道成形术治疗阴茎尿道下裂操作简单,手术时间短,术后外形效果好,并发症少。

【关键词】  尿道下裂 尿瘘 泌尿外科手术 男性

  SNODGRASS URETHROPLASTY FOR CONGENITAL HYPOSPADIAS

  WANG JUN, SUN FU²TAO, MA YU²KUN

  (Department of Pediatric Surgery, People’s Hospital of Linyi, Linyi 276003, China);

  [ABSTRACT] Objective  To assess SNODGRASS urethroplasty for hypospadias and urinary fistula.  Methods A retrospective review of hypospadias and urinary fistula in 42 cases treated, by using SNODGRASS urethroplasty, from 2002-2007 was done. Of 42 cases, 30 were coronal and 12 penile type.  No curvature, slight curvature and obvious curvature of the penis were recorded in 34, six and two cases, respectively. Results Followed up for six to 30 months showed the appearance and function of the newurinary meatus was satisfactory in 36 cases. Urethrocutaneous fistula occurred in six patients had been corrected. Conclusion Snodgrass repair for hypospadias is simple to manipulate with short operation time, good results and few complications.
   
  [KEY WORDS] Hypospadias; Urinary fistula; Urologic operation, male
   
  尿道下裂是小儿泌尿外科常见的先天性畸形,病因复杂,发病率呈逐年上升趋势,手术方式多种多样,疗效也不尽相同。SNODGRASS于1994年提出尿道板切开卷管尿道成形手术(SNODGRASS尿道成形术),该术式以良好的手术效果和相对简单的手术操作得到迅速推广,被广大医师接受。2003~2007年,我院应用SNODGRASS尿道成形术治疗先天性尿道下裂42例,效果满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料
   
  先天性尿道下裂病儿42例,年龄为1.0~1.5岁。其中冠状沟型30例,阴茎体型12例。

  1.2  手术方法
   
  阴茎头缝牵引线,经尿道口插入F8或F10多孔硅胶导管,有远端膜性尿道者,切开膜性尿道至海绵体尿道。沿尿道外口向阴茎远端做U形切口,近端距尿道外口2 mm左右,远端至阴茎头,尿道板的宽度一般取6~8 mm。冠状沟下0.5 cm半环形切开,包皮内板于Buck筋膜浅层套状剥离包皮至阴茎根部。皮肤腹侧尽量保留皮下筋膜于阴茎体上,松解阴茎腹侧纤维索带,然后于尿道板正中位置,行纵行全层切开,深至白膜,尿道板展开宽度达1.2~1.6 cm。用6²0可吸收线,间断或连续缝合,形成新尿道,近尿道口处间断缝合。对并发阴茎下弯的尿道下裂,若包皮脱套后阴茎下弯不能矫正,必须行人工阴茎勃起试验,以确定其下弯部位及程度,然后在下弯弧度最下处,与对面阴茎背侧2点钟或10点钟处用4²0聚丙烯缝线,间断缝合2~3针,最后再次行人工勃起试验,以确定阴茎下弯已纠正。松解龟头两侧翼包裹尿道口,截取背侧包皮内板将其翻转至阴茎腹侧,切除内板组织,将其带蒂的皮下组织覆盖成形尿道,背侧包皮纵行切开转到腹侧修剪缝合。手术修补尿道缺损1.2~4.6 cm,阴茎体用绷带加压包扎1圈。手术平均时间为80 min。5~7 d去除敷料,10~14 d拔出尿管。

  2  结果
   
  术后随访6~30个月,一次手术成功者36例。42例中出现尿道瘘者6例,6个月行尿道瘘修补手术均成功。全组病儿均排尿通畅,无尿道狭窄及憩室,阴茎外观接近正常,尿道外口位置正常,呈纵行裂隙状。

  3  讨论
   
  尿道下裂是男性泌尿系统常见的先天性畸形之一,发病率约为1/3 000,近年来发病率呈上升趋势。手术方式有多种,但效果均不理想。SNODGRASS[1]在1994年首先报道将尿道中线切开卷管的尿道成形术,最早用于无阴茎下弯且尿道开口较远的病儿,此后该术式逐渐扩展至阴茎体近段和阴茎阴囊且有下弯的尿道下裂,因其手术操作简便,成功率高,成为当今欧美治疗尿道下裂的一种重要术式。近年我国也开始应用此术式治疗尿道下裂,国内陈方等[2]首先报道应用该术式治疗尿道下裂,取得良好效果。
   
  SNODGRASS手术的重要步骤是处理阴茎下弯[3]。近几年对尿道板组织结构的研究显示,尿道板中有血管、结缔组织,而没有纤维索带或发育不良的组织,因此分析阴茎下弯的原因可能和阴茎背侧与腹侧海绵体发育束缚阴茎因素有关,应用阴茎背侧2点钟或10点钟处白膜折叠术,可矫正轻中度阴茎下弯。本组5例阴茎下弯病儿阴茎背侧白膜折叠后完全纠正下弯,效果较好。对于阴茎下弯的尿道下裂经充分游离尿道板两侧的组织进行阴茎背侧白膜折叠术后,阴茎下弯仍不能纠正者,为伸直阴茎而只能横断尿道板,应改用带蒂包皮内板作尿道成形。BASKIN等[4]对尿道板的组织学研究显示,尿道板黏膜皮下层有丰富的血液循环,由平滑肌和胶原组成,没有纤维条索和发育不良纤维组织,证实该术式设计的合理性。BLEUSTEIN等[5]的动物实验证实,尿道板纵行切开后的创面愈合是上皮再生过程,无纤维结缔组织形成。SNODGRASS等[6]对13例该病病儿用尿道镜检查,未发现背侧尿道瘢痕,尿道板中线切开处愈合时,依靠两侧尿道板切缘上皮细胞爬行覆盖创面,避免了缝线缝合后瘢痕形成导致的狭窄。另外,新尿道的背侧是完整而连续的上皮组织,腹侧尿道板切缘纵向关闭,愈合时不会产生环行瘢痕狭窄,因而没有实际的吻合口,所以该术式发生尿道狭窄的机会较少,一般不需要尿道扩张。病理证实,尿道板纵切卷管形成的新尿道,其切开处由正常尿道上皮构成,不是瘢痕愈合。
   
  SNODGRASS手术的重要步骤是尿道板正中的纵行劈开必须深达白膜,甚至应看到紫葡萄颜色的海绵体鼓起,这样才能使尿道板向两侧充分扩展,宽度大约增加至1.2~1.5 cm,可无张力地包绕尿道形成新的尿道;尿道背侧纵切加深尿道沟,使成形尿道外口美观,呈纵裂状,类似正常尿道外口。手术中应游离龟头两翼,尿道外口处不要缝合过紧,以免发生尿道外口狭窄。如切开深度不够,尿道板不能充分扩张,术后易发生尿道裂开、尿瘘、尿道狭窄等并发症。
   
  保障SNODGRASS手术成功、减少并发症的另一个重要因素是做好新成形尿道板的附加覆盖层,前期手术对此点认识不足,部分覆盖层欠佳或未作覆盖,致使前期尿瘘发生率高;后期手术采用背侧包皮下带蒂的筋膜瓣转移至腹侧的方法覆盖成形尿道,增加了局部血运,降低了尿瘘发生率。 对尿道下裂形成术失败、所剩皮肤极少者,SNODGRASS尿道成形术尤为适宜[7]。本组6例第一次手术失败者均再次行SNODGRASS手术获得成功。
   
  综上所述,SNODGRASS尿道成形术治疗近端型无或有轻中度阴茎下弯、尿道板发育良好的先天性尿道下裂及其尿瘘,术后保留了尿道板,操作简单,并发症少,手术成形效果好,值得临床推广。

 

【参考文献】
    [1]SNODGRASS W. Tubularized, incised plate urethroplasy for distal hypospadias[J]. J Urol, 1994,1851(2):4642465.

  [2]陈方,薛皓亮.尿道板纵切卷管尿道成形在尿道下裂的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2001,22(7):3952397.

  [3]SNODGRASS W, KOYLE M, MANZONI G, et al. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias [J]. Juro, 1998,159:212922131.

  [4]BASKIN L, EROL A, YING M L, et al. Anatomic studies of hypospadias [J]. J Urol, 1998,160:110821115.

  [5]BLEUSTEIN C B, ESPOSITO M P, SOSLOW E A, et al. Meclanism of healing following the Snodgrass repair[J]. J Urol, 2001,165(1):2772279.

  [6]SNODGRASS W, PALTERSON K, BLAIRE J C, et al. Histology of the urethral plate implications for hypospadias repair[J]. J Urol, 2000,164(3):9882990.

  [7]SNODGRASS W, LORENZO A. Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias[J]. B JU Int, 2002,89(1):90293.


作者单位:临沂市人民医院小儿外科,山东 临沂 276003

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第24卷第2期]栏目
循环ads

原发性尿道癌2 例报告及近10 年国内文献复习

【摘要】  目的:结合2 例原发性尿道癌病例及文献复习,探讨现阶段原发性尿道癌的临床特征及治疗手段。 方法:报告2例原发性尿道癌病例,以原发性尿道癌作为关键词或篇名检索中国期刊全文数据库及万方数据数字化期刊全文数据库1997-2006年的资料,进行荟萃分析。结果:2例病例均表现为尿道肿物、排尿不畅、膀胱刺激症状等;均病理确认后,例1行手术+化疗及放疗;例2 行手术+放疗。荟萃分析结果表明,尿道原发癌的致病因素不明,可能与慢性炎症、尿道梗阻等有关;临床表现主要是排尿困难,尿道肿物,血尿,膀胱刺激症状等;尿道镜检及活组织检查是主要的诊断方法;治疗方法以单纯手术及手术+放疗为主;病理以腺癌、鳞癌为主,其他恶性肿瘤少见;预后与分期、病理类型、治疗方法有关。结论:原发性尿道癌的病因不明,活检是唯一诊断标准,早期发现困难,就诊多为晚期,治疗方法不尽统一规范。

【关键词】  原发性尿道癌;诊断;治疗

 Primary Carcinoma of Urethra:A Report of 2 Case and Meta-analysis of Domestic Literature in  Recent 10 Years

  GAO Wen-ju, LIU Min, HUANG Zhen, et al

  (Taian Rongjun Hospital, Shandong 271000, China)
   
  【Abstract】  Objective:To report 2 cases of primary carcinoma of urethra and investigate the current characteristics,treatment of primary carcinoma of urethra. Methods:Two cases of primary carcinoma of urethra.were reported,and a meta-analysis was made of the literature from the Chinese National Knowledge Infrastructure database and Wanfang Data in 10 years.Results: Both the patients were urethral masses,voiding difficulty and irritation sign of bladder so on;Both of exact diagnosis depends on pathological examination,The treatment of one case was operation,chems and radiation.The other case was radiation and operation Meta-analysis showed that the causative agent of primary carcinoma of urethra is not clear, possible was related to chronic inflammation and urethrophraxis etc. Major clinical situation was voiding difficulty and, urethral masses, haemuresis and irritation sign of bladder so on;the diagnostic methods were urethroscopy,biopsy.The main treatment is operation , operation and radiation .Adenocarcinoma and squamous were mainly pathological classification,the rest pathological classification were found rarely.The prognosis of primary carcinoma of urethra were associated with clinical stage, pathological type and modality of therapy.Conclusions: The causative agent of primary carcinoma of urethra is not clear,the diagnostic methods were biopsy.Early diagnosis is diffcult. The treatment is not standardand unification.
   
  【Key words】primary carcinoma of urethra;diagnosis;treatment

    1  临床资料
   
  例1,女,37岁,主诉“排尿不畅5年,尿道外口肿物半年”于2002年8月26日入院。自述排尿不畅5年,无尿频尿急,半年前发现尿道口有一米粒大小的肿物伴触痛;1月前在当地活检示:黏膜组织慢性炎性增生,部分腺体结构紊乱,细胞轻度异形,行理疗效果差。既往无异常。入院查体:腹股沟浅表淋巴结未及肿大;尿道外口2~5点处弧形肿物,表面溃疡(活检所致),质硬,有触痛及少量渗血,与周围界限不清。阴道指诊:肿物环绕尿道,向内延伸约1.8 cm,尿道外口受压;尿细胞学(-);血、尿常规(-);尿道膀胱镜检(-);胸片(-);IVP(-);盆腔CT示:尿道外口软组织增厚;经阴B超:尿道外口右侧可探及1.8 cm×1.5 cm×1.6 cm大小低回声肿物,界清,回声不均匀,其内可见一直径约0.3 cm高回声区,不伴声影,肿物周边可见低回声晕环。入院当天即行再次活检,8月30日回报:(尿道外口)印戒细胞型黏液腺癌伴黏液湖形成。于9月11日全麻下行尿道、膀胱全切+印第安纳膀胱术,手术顺利。术后病理诊断同活检,浸润至肌层;Grabstald分级为B级。于9月27日痊愈出院。出院诊断:原发性尿道癌。患者于2004年因腹股沟淋巴结转移行腹股沟淋巴结清扫术,术后化疗;2005年8月因左侧小阴唇转移行左侧外阴切除术,术后化疗;2006年6月因盆腔及右外阴转移行盆腔肿物+右外阴切除术,术后放疗;在2006年11月至2007年8月反复化疗,又于2007年11月因肝肺骨多发转移入院放疗。历次手术均病理证实为尿道转移癌。目前仍随访中。
   
  例2,女,56岁。主诉“排尿不尽5年加重6月,发现尿道口肿物2月”于2005年11月1日入院。自述5年前无明显诱因出现排尿不尽感觉,未在意,近半年来症状加重,口服抗生素治疗,效果差;2月前发现尿道口有一肿物在外院就诊(过程不详),无特殊处理;述1月前发现右腹股沟区有一枣大肿物,无触痛;半月前我院活检为“移行细胞癌G3”。既往无异常。查体示:右侧腹股沟区可触及直径约4.0 cm的包块,无触痛,活动度差,与周围界限不清;尿道外口可见乳头状肿物,约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小 ,质硬,无触痛。血常规:WBC:10.35×109/L,尿常规:WBC:15/HP;IVP(-);胸片(-);B超示:盆腔右侧髂血管肿物可见低回声区,约4.0 cm×3.5 cm大小;CT示:腹股沟、盆腔多发淋巴结肿大,转移癌可能性大。因患者及家属不同意尿道、膀胱全切,于2005年11月9日在全麻下行尿道部分切除+盆腔、腹股沟淋巴结清扫术,术中见右侧腹股沟淋巴结肿大呈硬条索状进入盆腔,盆腔内右髂血管处淋巴结包绕紧密并与盆壁固定,予以大部切除。术后病理示:浸润性移行上皮细胞癌G3,伴鳞状化生,浸润至肌层,肿瘤大小为2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm,PT2,尿道断段及阴部皮肤均可见浸润;所有淋巴结可见低分化鳞癌转移。Grabstald分级为D级。术后出现DVT及淋巴瘘,积极治疗后,于2006年1月12日痊愈出院。出院诊断:原发性尿道癌。术后予以放疗,效果一般,于2007年5月因广泛转移死亡。

  2  文献检索及分析
   
  登录中国期刊全文数据库及万方数据数字化期刊全文数据库,以原发性尿道癌为篇名或关键词检索1997~2006年发表的期刊论文,进行荟萃分析,去除护理、病理及影像方面的文献,共检索出16篇论文,只有2篇发表在核心期刊,总计116例原发性尿道癌病例,多为病例报告。患者年龄在14~93岁之间。男女比例、病变部位、临床分期、治疗方法及病理分类等方面数据见表1。

  表1  近10年国内116例原发性尿道恶性肿瘤文献荟萃分析结果(略)

  3  讨论

  3.1  病因及发病情况  原发性尿道癌少见,尤以男性原发性尿道癌更为少见,原发性女性尿道癌的发病率是男性的4~5倍,占泌尿系恶性肿瘤的0.01%[1],发病年龄集中在50~60岁之间,平均在55岁左右。其病因至今不明,可能与不良卫生习惯、慢性尿道感染、尿道狭窄反复扩张及尿道外口病变如尿道息肉、尿道肉阜等有关[2]。男性病变多发生在后尿道球膜部(可能生理性狭窄有关),女性多发生在前尿道(可能与机械刺激等有关)[3],与本组数据符合。男性原发性尿道癌多为鳞癌,约占78%,移行细胞癌为15%,腺癌为4%;而在女性中,鳞癌占56%,腺癌占32%,移行细胞癌占8%[4],而中国女性腺癌所占比例明显高于其他国家[5]。但最近有报道显示:在美国,其男女发病率约为2:1,发病高峰在75~80岁之间[6],这与国内报道及本组病例明显不符,可能与生活水平、诊治手段等有关。原发性尿道癌转移出现早,以直接浸润和淋巴结转移较为多见,血行转移少见。无论男性女性,前尿道原发性尿道癌淋巴多进入腹股沟淋巴结,后尿道原发性尿道癌多进入盆腔淋巴结[7]。原发性尿道癌早期诊断比较困难,肖泽均等[4]报道有76%(22/29)诊断时已属晚期;而刘富元等[8]报道38%(8/21)有腹股沟淋巴结转移。据文献报道就诊时患者淋巴结转移的发生率为14%~30%[9],本组为22.11%(21/95),与之相符。

  3.2  临床表现及诊断  临床表现主要是排尿困难,血尿,尿道口滴血及尿道肿物等。男性原发性尿道癌如侵及尿道周围的海绵体、阴茎、阴囊等或伴发尿道周围脓肿,破溃后形成经久不愈的尿道瘘,可能存在性功能障碍[10];女性原发性尿道癌早期与尿道息肉、尿道肉阜等良性肿瘤不易鉴别,前者疼痛不明显,质地较硬,色苍白或灰暗,如肿瘤坏死、感染时伴有恶臭,经阴道触及僵硬前壁和尿道或前庭有浸润[11]。本文报告2例中,均有不同程度的上述症状。而荟萃文献分析后排尿不畅、尿道肿物、血尿/尿道滴血以及下尿路症状分别达到18.97%(22/116)、56.03%(65/116)、29.31%(34/116)及30.17%(35/116)。在诊断上应结合临床症状、指诊、辅助检查及活组织检查。孙光等[5]提出采用阴道指诊、尿道镜检、B超及活组织检查;Imamura-M等[12]提出对尿道癌应做盆腔CT、MRI检查有助于分期,指导治疗。

  3.3  治疗方法及预后  由于本病积累的总病例太少,使其治疗方法及水平明显落后于其他肿瘤,目前缺乏统一规范的治疗方案。这也可以从本组文献的数据中看出:其男性的分期方法有二种,女性有三种;治疗方案不一而足,主要以单纯手术占49.14%(57/116)、手术+放疗占25.86%(30/116)及单纯放疗占18.97%(22/116)为主,它们占了绝大多数;但即使是单纯手术切除中,差别也较大,其中尿道(肿瘤)部分切除术有24例,占单纯手术病例的42.11%,尿道全切+膀胱瓣尿道成形术有17例,占单纯手术病例的29.82%,另有其他多种手术方式,约有3种之多。在笔者报道的2例病例中,例1先采用手术治疗,在出现复发转移后采用综合处理,取得良好疗效;例2中,因患者及家属不同意尿道、膀胱全切,而行姑息手术治疗,术后加放疗,存活14月后死亡。对于早期病例,刘富元等[8]报道,尿道癌对放疗敏感,单纯放疗即可治愈,这与其他报道有差异,原因不清楚,可能与病例数少有关;李元仲[13]等报道3例低级别移行细胞癌行尿道电切加灌注化疗后,已随访36~48月,未复发;同样的,国外报道[14]有1例低级别移行细胞癌行尿道电切后已生存11年。肿物切除,放疗,化疗是早期局限病例的有效治疗方法,而有转移的晚期患者效果不佳[15]。化疗在原发性尿道癌的治疗中,目前的报道中均认为只能作为综合治疗的一部分辅助应用。而“做预防性的淋巴结清扫术,颇有争议,一般认为意义不大”[10]。肖泽均等[4]认为,对于晚期病例,腔内照射及外照射加腹股沟肿大淋巴结切除是一种有效方法,同时减少了淋巴结清扫的并发症。文献报道[16],手术加放疗的生存率比单纯放疗高。另外,远端尿道的恶性肿瘤可行尿道部分切除术,尤其在早期,因该段淋巴回流至腹股沟淋巴结,必要时可以同时行清扫术;近段尿道的恶性肿瘤,浸润全尿道或膀胱颈者,尤其恶性程度高的,应行根治性切除术,包括全尿道、膀胱、盆腔淋巴结,阴道前壁、前庭,必要时子宫、卵巢也应同时切除,进展期病变最好应用综合治疗;目前,有资料显示单纯手术治疗无病生存时间23.3个月,采用手术联合化疗、放疗,无病生存时间45.2个月[17];另外,有报道综合应用放疗和化疗,争取保留尿道,可减轻对患者生理和心理影响[18]。
   
  本病的预后与肿瘤的部位、类别、发现早晚及治疗方法等有关。一般来说,鳞癌预后比腺癌或移行细胞癌要好,恶性黑色素瘤最差;前尿道的肿瘤比后尿道及全尿道预后好[19],文献报道,本病的5年生存率为49%,无病生存率是23%,低分级与高分级肿瘤的5年生存率分别为67%和33%,有显著的统计学意义,肿物位于前尿道的5年生存率为72%,后尿道的为36%,二者P值是0.02,说明发生部位及临床分级是预后的最重要预测因子[20],但本组病例对发病部位与治疗及预后的关系未予说明。由本组文献分析看出,对于早期病例,不论采用放、化疗还是手术治疗方案,均有良好的5年生存率,这提示我们提高早期诊断水平是预后满意的重要手段。总之,肿瘤位置,侵犯范围,组织学特点,有无远处转移四点决定肿瘤的治疗方案和预后[21]。
   
  综上所述,原发性尿道癌的病因不明确,病理是唯一的诊断标准,早期发现困难,但能显著提高生存率。就诊时多为晚期患者,预后差,治疗方法不规范,其整个诊治过程均有待进一步研究探讨。

【参考文献】
    [1] Narayan P,Konety B.Surgical treatment of female urethral carcinoma[J]. Urol Clin North Am,1992,19(2):373.

  [2] 顾方六.现代泌尿肿瘤外科学[M]. 北京:科学出版社,2003:142-143.

  [3] 常德辉,姜华,景德善.原发性尿道恶性肿瘤26例[J]. 兰州医学院学报,2002,28(4):40-41.

  [4] 肖泽均,李长岭.原发性尿道恶性肿瘤29例临床分析[J]. 中华医学杂志,2004,84(13):1107-1109.

  [5] 孙光,马腾骧.女性原发性尿道肿瘤的临床特点与诊治[J]. 中华外科杂志,1996,34:503.

  [6] Swartz Ma ,Porter MP,Lin DW,et al.Incidence of primary urethral carcinoma in the United States[J]. Urology,2006,68(6):1164-1168.

  [7] Alan J.Wein MD,PHD(Hon),editor-in-chief.Campbell-Walsh Urology[M]. ninth edition.Philadelphia:W.B.Saunders,2006:1011-1015.

  [8] 刘富元,邹劲林,李艳芳,等.21例女性尿道癌临床分析[J]. 肿瘤学杂志,2001,7(5):294-296.

  [9] Carroll PR.Surgical manage of urethral carcinoma.In :Crawford ED,Das S,eds. Current genitourinary cancer surgery.Philadelphia:Lea & Febiger,1990:380.

  [10] 金锡御,吴雄飞.尿道外科学[M]. 第二版.北京:人民卫生出版社,2004:331-338.

  [11] 曹林升,罗义麒,林承杰,等.女性尿道癌9例报告[J]. 临床泌尿外科杂志,1998,17:320.

  [12] Imamura-M,Ohmori-K,Nishimura-K.Hinyokika-kiyo.1998,44:289-292.

  [13] 李元仲,余向锋,李峰,等.男性尿道癌3例报告[J]. 中华男科学,2002,8(3):229,234.

  [14] Achiche MA,Bouhaoula MH,Madani M,et al. Prog Urol,2005,15(6):1145-1148.

  [15] Inuzuka S,Koga S,Imanishi D,et al. Primary malignant lymphoma of the female urethra. Anticancer Res,2003,23(3C):2925-2927.

  [16] Krieg R,Hoffman R.Current managent of unusual genitourinary cancers.Part 2:Urethral cancer[J]. Oncology Huntingt,1999,13(11):1511-1517,1520,1523-1524.

  [17] Eng TY,Naguib M,Galang T.Retrospective study of the treatment of urethral cancer[J]. Am J Clin Oncol,2003,26(6):558-562.

  [18] Ornellas AA,Khouri-FR,Campos F,et al.Cancer of the urethra in women:experience of the National Institute of Cancer of Brazil:1992-1997[J]. Prog Urol,1999,9(2):292-298.

  [19] Feltes Ochoa JA,Blanco Carballo O,Sánchez Angel T,et al.Adenocarcinoma of the female urethra: report of two cases and bibliography review[J]. Arch Esp Urol, 2005,58(7):677-82.

  [20] Thyavihally YB,Tongaokar HB,Srivastava SK,et al.Clinical outcome of 36 male patients with primary urethral carcinoma: a single center experience.Int J Uro, 2006,13(6):716-720.

  [21] 苏建堂,尤国才,眭元庚.原发性女性尿道癌[J]. 中华泌尿外科,1996,17(7):426-427.


作者单位:山东省泰安荣军医院外三科,山东 泰安 271000;山东省泰安市中心医院妇科

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第21卷第9期]栏目

气囊导尿管留置过程中的护理问题及临床分析

【摘要】  目的:探讨气囊导尿管在临床使用过程中的护理问题及应对措施。方法:对147例使用气囊导尿管导尿患者进行临床观察、回顾分析。结果:气囊导尿管留置过程中存在的问题与操作方法、尿管型号、气囊注水量及心理因素有关。结论:为确保患者留置尿管成功、拔管顺利,减少留置并发症,应解除思想顾虑,严格遵守操作规程,根据个体差异选择合适的尿管、气囊注水适量。

【关键词】  气囊导尿管;护理问题;应对措施

留置导尿管是一项十分重要的临床护理操作。由于其操作简单、管壁柔软,对黏膜刺激性小,无需外固定,便于活动,不易滑出等优点,气囊导尿管已广泛应用于临床。如果操作者对气囊导尿管的结构、性能不了解,放置时操作不当,拔管时不严格遵守操作规程等均可引起各种留置并发症。因此,应充分认识和掌握导尿管性能,防止不必要的损伤。

  1  资料和方法

  1.1  一般资料  收集我科2006年1月至2008年3月留置气囊导尿管147例,均为成年男性。因女性尿道解剖较直且短3~5cm,富于扩张性,导尿时只需轻轻插入4~6cm,见尿后再送入1cm,关键要确定解剖位置,不要误入阴道即可,较少发生意外,护理相对简单。其中,脊髓损伤59例,术前导尿55例,老年性尿失禁22例,前列腺增生6例,膀胱肿瘤5例。年龄18~90岁,中位年龄43岁。所有病例随机分成实验组74例、对照组73例,两组一般资料差异无统计学意义。

  1.2  方法  对照组:选择F14~16导尿管,常规取仰卧,两腿平放略分开,充分暴露会阴部。用0.5%络合碘棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊、尿道口、龟头及冠状沟。按无菌操作方法打开导尿包,戴无菌手套,铺无菌孔巾,注生理盐水10ml检查导尿管气囊有无破损,润滑尿管前端,再次消毒尿道口、龟头及冠状沟。左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推并提起,使之与腹壁成60°,右手用血管钳夹持导尿管前端,对准尿道口轻轻插入尿道,用弯盘接取尿液,见尿后再插入2~4cm。向气囊内注入生理盐水10ml,取下注射器,轻拉尿管有阻力感,即证实尿管已固定于膀胱内,连接无菌引流袋(集尿袋),将导尿管妥善固定在低于膀胱的高度。实验组:插管程序同对照组,但插管前先将导尿管尾端与集尿袋相连接,这样可将尿液引流出来后立即进入集尿袋,可避免因操作不慎致尿液污染床单。根据患者具体情况选择合适尿管,常规术前导尿者(中青年)可选F12或F14尽可能小尿管,长期导尿及老年性尿失禁者宜选用F16或F18尿管以防止漏尿,尿道狭窄及前列腺增生者,应选相对较小型号F10或F12带导丝或一次性超滑导尿管。插管深度:如膀胱不充盈,则将尿管插至其末端突起处,即将全长导尿管全部插入尿道并轻轻按摩膀胱区,明确有尿液引出后再注水充盈气囊。因为尿管插至前列腺尿道部即能获得尿液,此时充起气囊不仅造成患者疼痛和出血,而且膀胱引流亦不满意[1]。气囊注水量:气囊内注液量不得大于标定量,F16~18尿管标定容量为30ml。临床应用中一般注液量10ml,此时患者有漏尿现象,再注入5~10ml后漏尿消失[2],因此,气囊注水量以15~20ml为最佳。

  1.3  数据处理  采用SPSS11.0软件进行数据分析,两组比较采用χ2检验。

  2  结果
   
  两组患者留置气囊导尿管并发症见表1。表1显示,实验组出现漏尿、疼痛不适、肉眼血尿、引流不畅等并发症明显低于实验组,两组差异有统计学意义(χ2=38.75,P<0.01)。

  表1  两组并发症发生率比较(略)

  3  讨论

  3.1  漏尿的原因  气囊内注水量太少,王茂桂等研究结果分析漏尿原因可能为气囊注水量10ml时,气囊外形呈现不对称现象,甚至囊体偏向一侧,使其在体内密闭性差。当膀胱内压力大于尿道夹闭能力时,部分尿液沿尿管一侧漏出,即出现漏尿。注液量大于15ml,气囊以尿管为轴心,呈对称性的球体。气囊壁与尿道内口贴合紧密,尿液顺尿管内流出,无漏尿现象。尿管粗细不合适,对于老年性尿失禁患者,由于其尿道括约肌松弛,应选择较粗的尿管[1~3]。

  3.2  疼痛及血尿的原因  患者精神高度紧张,未根据个体差异选择导尿管,尿管太粗。尤其是感觉正常患者的初次置管,要安抚患者,做好宣教工作,尿管的选择原则是宁细勿粗,若导尿管粗会给患者造成恶性刺激,损伤尿道黏膜产生剧烈疼痛和出现血尿。尿管插入深度不够,气囊部未完全进入膀胱,此时充起气囊容易造成患者疼痛不适和血尿。另外,当气囊注水量小于15ml或大于20ml时,由于制造工艺的原因,气囊出现不能完全回缩或回缩不良,加之表面附有尿壳,故拔管时易损伤尿道黏膜而出现血尿。当插入导尿管遇到阻力时,不要盲目插管,可适当调整导尿管插入的角度或更换更小的尿管,避免不必要的尿道损伤而出现血尿。

  3.3  引流不畅  气囊内注入10ml液体时,部分患者尿液引流不畅,排除尿管絮状物阻塞的原因,考虑与注水量少气囊偏向一侧,使尿管前段形成弓状,影响尿管在膀胱内正常位置致引流不畅。尿管完全进入膀胱也导致引流不畅。

  3.4  置管困难  尿道狭窄、尿道括约肌痉挛、前列腺增生等可致置管困难。操作时手套上的滑石粉尽量避免涂抹于尿管上,尿道狭窄、前列腺增生者可选用10~12号超滑导尿管,充分润滑导尿管全长,必要时可自尿道口注入5~10ml润滑剂。而尿道括约肌痉挛者可从尿道口注入1%利多卡因,稍停片刻待尿道球肌松弛后再插入,同时在会阴部按摩并向深部推挤以助导入。

【参考文献】
    [1] 侯俐平,刘 莉.手术室开展无痛导尿的体会[J].中国民康医学,2006,18(4):封4.

  [2] 李为兵.漏尿压测定在女性尿失禁等诊断中的应用[J].解放军医学杂志,2003,28(2):142-143.

  [3] 叶 静.使用气囊导尿管留置导尿过程中漏尿原因的分析与护理对策[J].护士进修杂志,2006,21(2):164-165.


作者单位:广东省荣誉军人康复医院,广东 广州 510260

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第21卷第8期]栏目
循环ads

尿道狭窄诊断与治疗61例分析

【摘要】  目的:总结尿道狭窄的诊断与治疗体会,以提高尿道狭窄的诊治水平。方法:本组尿道狭窄61例,其中,前尿道狭窄18例,后尿道狭窄43例。发病原因:外伤性46例,炎症性6例,医源性9例。行开放手术治疗34例,行腔内手术治疗27例。结果:行开放手术的34例中术后排尿通畅31例,排尿困难或不能排尿3例,发生并发症4例;行腔内手术的27例中术后排尿通畅26例,排尿困难1例,无并发症发生。结论:尿道狭窄的开放和腔内手术效果均好,但腔内手术创伤小、成功率高、并发症少,应作为首选。

【关键词】  尿道狭窄;诊断;治疗

 为提高尿道狭窄的诊断与治疗效果,我们对1994年1月至2007年12月61例尿道狭窄的诊治资料进行总结,现报告如下:

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组61例,均为男性。年龄16~73岁,平均42岁。病程3个月~10年。发病原因:外伤性46例(75.4%),炎症性6例(9.8%),医源性9例(14.8%)。其中,行经尿道前列腺电切术(TURP)后2例,尿道结石腔内手术后5例,留置尿管所致2例。狭窄部位:前尿道狭窄18例,后尿道狭窄43例。单纯性尿道狭窄36例,复杂性尿道狭窄25例。狭窄长度0.5~3.0mm。

    1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉,取截石位,用输尿管镜观察尿道及狭窄段的情况。大多数情况下较难直接通过狭窄段,先在输尿管镜的辅助下试行插入丝状探条通过狭窄段,然后行尿道扩张术,一般能扩张至F20即可。如不成功,则换用导丝试插,如能成功通过狭窄段,则在导丝导引下进行狭窄段内切开,然后再观察狭窄段的情况。对于疤痕有明显局部突入尿道腔内引起梗阻的,用电切镜切除。本组有27例采用此法治疗,其中5例为复杂性尿道狭窄。对于导丝无法通过及术前已明确明显尿道断端错位和瘘管等严重并发症的较复杂病例行开放手术治疗。术中充分游离尿道,切除瘢痕,在无张力状态下行吻合术。本组有34例采用此法治疗。术毕置F18-22气囊导尿管2~4周。

    2  结果

    腔内手术治疗组,拔管后排尿通畅26例,尿线粗,手术成功率96%。23例随访3个月~1年,出现排尿欠通畅8例,尿道扩张均能通过F18以上尿道探条,经3个月内短期尿道扩张后均获缓解,无尿失禁和勃起功能障碍等并发症发生。狭窄切除端-端吻合术组,拔管后排尿通畅31例,尿线粗,手术成功率91%。26例随访3个月~1年,出现排尿欠通畅9例,尿道扩张均能通过F18以上尿道探条,6例经3个月内短期尿道扩张后缓解,3例尿道扩张达半年。并发切口感染2例,短期内尿失禁1例,勃起功能障碍1例。本文术后拔管后共有4例排尿困难,其中内镜手术1例、开放手术3例,经尿道扩张治疗无效,均再次手术处理。

    3  讨论

    3.1  尿道狭窄的诊断  男性尿道狭窄的常见原因为外伤性尿道狭窄和炎症性尿道狭窄。近年来,随着腔内手术的普及,医源性尿道狭窄逐渐增多[1]。为明确狭窄程度、长度、部位及是否存在假道、憩室、瘘道等必须做进一步检查,如尿道造影、磁共振成像、超声检查、尿道探子检查及内镜检查等。尿道狭窄造影方法有逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影两种,对于不严重的尿道狭窄,逆行尿道造影多可满足需要;但严重的尿道狭窄,特别是后尿道狭窄两种方法同时使用时,能获得更佳的显示。磁共振成像、超声检查能了解尿道狭窄的长度、程度以及狭窄尿道周围瘢痕组织的厚度,对于手术方式及手术时机的选择,特别是复杂的尿道损伤有很大帮助。内镜检查能直接观察狭窄的部位及形态。尿道狭窄根据临床治疗的难易和局部病变的复杂程度又可以分为单纯性和复杂性两类。有以下情况者属于复杂性尿道狭窄[2]:①狭窄长度后尿道超过2cm,前尿道超过3cm。②有结石、炎症性息肉、憩室、尿道直肠瘘、尿道皮肤瘘或尿道周围炎等并发症。③尿道括约肌功能障碍。④有假道存在。⑤有严重骨盆畸形。⑥并发耻骨骨髓炎。⑦接近膀胱颈的高位狭窄。⑧两个以上狭窄。

    3.2  尿道狭窄的治疗  尿道狭窄的治疗有多种方法,主要包括尿道扩张术、内镜手术、开放手术等。各种方法的选择主要根据尿道狭窄的部位、程度、狭窄长度、并发症、尿道断端错位以及各地的具体技术等条件而定。尿道扩张术是治疗尿道狭窄的主要手段之一,包括尿道探子扩张术、丝状探条扩张术、气囊扩张术等,适用于尿道狭窄早期,狭窄程度较轻的病例。然而,尿道扩张是导致假道的主要原因,因为尿道管腔有病变时,尿道壁的瘢痕常使其表面凹凸不平,有时尿道腔并不十分狭小,但探子尖顶在瘢痕的凹陷处,使探子受阻难以深入,稍有不慎就可引起假道;这种情况改用丝状探条多可获得成功。对于一些丝状探条无法通过狭窄致尿道扩张失败的病例,采用输尿管镜直视下辅助插入多可获得成功。输尿管镜在治疗尿道狭窄中可发挥镜体小的优点,能直视下到达狭窄部,部分病例可直接扩张通过狭窄段,较易放置导丝。

    腔内手术治疗尿道狭窄具有直视下操作、损伤小、可重复等优点,20世纪80年代以来一直被推荐为治疗单纯性和部分复杂性尿道狭窄的首选方法[2,3]。本文采用腔内手术治疗27例,手术成功率96%。需短期尿道扩张8例,无尿失禁和勃起功能障碍等并发症发生,其中单纯性尿道狭窄22例,5例为复杂性尿道狭窄。无严重并发症的复杂性尿道狭窄可先尝试腔内手术治疗,选择无尿道断端明显错位和瘘管等严重并发症的病例效果较好,术中要有可靠的导管或导丝引导,无引导下盲目切开易造成尿道损伤,增加并发症。在手术操作中,做多点位放射状切开瘢痕全层。对瘢痕较重、突入尿道腔引起梗阻的要用电切切除,以防止术后复发。

    尿道开放手术的具体手术方式较复杂,一般可分为端-端吻合术和替代成形术。由于它可充分切除瘢痕,在直视下达到解剖对合,故仍为复杂性尿道狭窄的可靠术式。临床上以尿道狭窄切除端-端吻合术常被采用。本文采用此术式治疗尿道狭窄34例,其中大部分为开展腔内手术以前的病例,手术成功率91%。术后需尿道扩张9例,有4例分别出现切口感染、尿失禁和勃起功能障碍并发症,均发生于后尿道狭窄的病例。对于开放性手术,术中彻底切除瘢痕组织和满意的无张力吻合是手术成功的关键。

    总之,对尿道狭窄的治疗,开放和腔内手术效果均好,但腔内手术具有创伤小、成功率高、并发症少、不加重二次手术难度的优点,是治疗尿道狭窄的首选术式。

【参考文献】
  [1] 刘 春,王东文,米振国,等.尿道狭窄或闭锁的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(5):343-344.

[2] 周四维,徐鸿毅,中吉讯.外伤性尿道狭窄[M]∥吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:855-857.

[3] 曾祥福,高 冰,魏守顺,等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年回顾[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(10):631-632.


作者单位:章丘市人民医院,山东 章丘

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第20卷第24期]栏目

几种常见女性尿道异常导尿方法

【摘要】  通过对常见女性尿道异常的病理、生理的原因分析,根据其解剖特点,采用准确寻找尿道口的位置,判断尿道走行方向及运用相应的辅助措施,使导尿能顺利成功。

【关键词】  女性尿道异常;导尿;方法

在临床护理工作中,经常遇到需要导尿的患者,如尿潴留、取不受污染尿标本、测量膀胱容量、压力、余尿、尿道或膀胱造影、腹部手术术前准备等。一般女患者导尿比较顺利,如果遇到尿道异常——尿道口异位,尿道中远端狭窄的产妇及老年女患者则很容易发生导尿困难。对于这类患者,我们根据其各种不同情况及解剖特点,准确寻找尿道口,判断尿道走行方向,并采用相应的辅助措施,使导尿能顺利取得成功,现报告如下。

    1  临床资料

  我科2000~2007年行导尿操作14 600次,顺利导尿14 578例,其余22例不顺利,内科老年女患者找不到尿道口要求会诊导尿者5例,本科室老年患者没能一次插入膀胱者2例,产科患者因胎头下降压迫尿道行导尿,尿管不能顺利进入膀胱者15例。

    2  原因分析

  (1)女性尿道短而直,直径约7~8 mm,富于弹性,扩张时宽20~25 mm,长4~5 cm[1];始于膀胱三角尖端尿道内口,穿过尿生殖膈,在阴道的前方,阴蒂的下方开口至阴道前庭的尿道外口[2]。呈矢状裂。尿道前方稍稍弯曲下行,但只限于弯曲的上半部分,下半部分呈直线或向前方轻微凸起弯曲,因此全长被形容成轻微的S状[1]。阴道是由黏膜和肌肉构成的管道,年轻人阴道有很多横纹皱襞和弹力纤维,阴道口有环状横纹肌,进入老年期会阴松弛导致尿道回缩,使萎缩的阴道牵拉了回缩的尿道口陷入阴道前壁之中,因而常规消毒外阴再消毒尿道口时,少数患者在正常位置未能找到尿道口,只见萎缩的阴道和变形的阴道口。(2)衰老可致女性尿道弹性下降,尿道黏膜萎缩,尿道中远端狭窄,皱缩,致按常规方法插管困难。(3)产妇在分娩过程中,随着产程进展,胎头逐渐下降,当胎头达到中骨盆时,尿道被压于胎头与耻骨联合之间;如有产程延长,使原先受胎头先露压迫的膀胱三角区黏膜进一步充盈,水肿,并发展到膀胱底部,尿道括约肌水肿,充血,加重导尿困难。

    3  对策

  (1)女性对身体隐私的暴露比较敏感,导尿时应使用隔离帘,让患者有个独立的空间,并对其进行心理疏导。(2)遇到高龄女性患者,由于病程长,视力、听力减退,生活质量差,知识缺乏,对治疗护理措施不了解,容易产生紧张、恐惧心理。针对这种心理状态,要特别注重心理护理,通过积极与患者交谈、沟通,用通俗的语言,讲解导尿的必要性及方法,解除其思想顾虑,使其放松,愉快接受并密切配合此项操作。(3)对老年妇女行导尿时,如在正常位置找不到尿道口时,可以左手示指轻轻伸入阴道1~1.5 cm,将阴道前壁外翻,在外翻的黏膜中找到尿道口,尿管置入方向需顺翻转前壁的尿道C型弧度插入[3]。(4)对老年女患者虽在正常位置找到尿道,但尿管进入1 cm感觉有阻力,不能顺利进入膀胱,这时左手示指和中指轻轻伸入阴道,向外牵拉阴道前壁,使萎缩尿道伸直,右手缓缓将尿管插入膀胱。(5)产妇在分娩过程中,当胎头下降压迫尿道行导尿时,应在宫缩间歇时用左手示指和中指插入阴道内,将胎头轻轻压下或将胎头推向腹腔内,当尿管插入尿道外口后再沿指间继续插入。(6)有些产妇尿道与阴道口之间先天距离近或无前庭组织隔开,尿道口开口于阴道内,称为尿道处女膜融合症。这类患者往往尿道口显露困难,导尿时应将前庭组织上推,阴道前壁上拉,才能辨认出尿道口而顺利插管。

    4  体会

  (1)加强对护理人员的临床教育,全面掌握泌尿外科专科护理知识及尿道解剖结构,规范导尿技术,导尿前要求护士了解患者的性别、年龄及有无泌尿外科系统疾病。(2)沉着、冷静,仔细寻找尿道外口,判别尿道方向,做到有的放矢。如导不出尿液,误入阴道,应更换尿管,重新插入,插入前必须检查尿管是否通畅。(3)严格无菌技术操作,防止感染;每根尿管只能使用一次,应选择粗细适宜的导尿管,插管时动作轻柔,避免损伤尿道黏膜,若为膀胱高度膨胀或处于极度衰弱的患者导尿时,一次放尿不能超过1 000 ml,以防发生虚脱或血尿。(4)维护患者自尊,耐心解释,操作环境要遮挡,注意保暖,赢得患者配合[4]。

【参考文献】
  1 [日]吉田修,吕家驹(译).小儿及女性泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2007,258.

2 乐杰.妇产科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008,11.

3 曹淑华.老年女性患者实行导尿中常见的几个问题及处理.中国厂矿医学,2000,13(6):464.

4 吴欣娟,张晓静.实习护士指南.北京:化学工业出版社:医学出版分社,2007,75.


作者单位:408400 重庆,重庆市南川区人民医院妇产科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第1期]栏目
循环ads

超声诊断后尿道结石1例

【关键词】  尿道结石;超声诊断

1  病历摘要

    患者,男,27岁。无明显不适,于体检超声发现右输尿管下段结石伴右肾轻度积水。1周后患者排尿时感觉有异物排至尿道内,小便变细,小便时感不适,有尿不尽感。泌尿外科尿道探查感后尿道内有异物,复查超声(图1):双肾、双输尿管及膀胱内未见明显异常回声,后尿道距膀胱开口10 mm处探及10 mm×7 mm的强回声伴声影。超声诊断:后尿道结石。1天后患者排尿时见结石排出,复查超声(图2):后尿道内未见明显异常回声。

    2  讨论

    泌尿系结石以肾结石及输尿管结石多见,后尿道结石嵌顿较少见。尿道结石多来自于上尿路及膀胱,结石易嵌顿于尿道膜部和阴茎部尿道或尿道狭窄处。主要症状为排尿困难,尿线变细,尿流中断,

    排尿明显疼痛感。本病例有输尿管结石病史,典型临床症状和超声声像图特征,为诊断提供了有效的依据。排尿后后尿道内结石影像消失,更加支持之前后尿道结石的诊断。超声检查可动态观察泌尿系结石的发展变化,为临床治疗提供依据,并可指导临床医生制订治疗方案。


作者单位:江苏吴江,吴江市第一人民医院超声科

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第5卷第8期]栏目
共 90 页,当前第 9 页 9 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 :

ads

关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: