主题:软骨

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TGF-β1基因转染BMSCs后复合软骨细胞共培养

【摘要】  目的 探讨应用TGF-β1基因转染和软骨细胞共培养后,促进大鼠BMSCs目的基因向软骨细胞的分化效果,为构建新型的软骨种子细胞提供思路。方法 6周龄健康雄性Wistar大鼠、扩增、提取质粒pcDNA 3.1-TGF-β1,酶切、电泳鉴定并测序。实验分组:TGF-β1基因转染BMSCs组(A组)、单纯BMSCs与软骨细胞共培养组(B组)、TGF-β1转染BMSCs后复合软骨细胞共培养组(C组)、空白BMSCs对照组(D组)、软骨细胞对照组(E组)。结果 电泳显示TGF-β1目的基因条带,基因测序与Gene-Bank cDNA序列相符。MTT法测定A、B、C、D、E组细胞在490 nm波长处的吸光度值,C组与A、B、D、E组间差异有统计学意义(P<0.01)。RT-PCR和Western blot检测目的基因和蛋白的表达量、TGF-β1表达均以C组最多,A组次之;Ⅱ型胶原表达以C组最多,A组次之。结论 通过TGF-β1转染同时复合软骨细胞共培养能有效促进BMSCs向软骨细胞分化,是一个较有前景的发展方向,对组织工程软骨应用于临床具有重要意义。

【关键词】  BMSCs;共培养;软骨细胞;TGF-β1

Co-culture of BMSCs transfected by TGF-β1 and chondrocytes

  ZHAN Xing-wang,LI Jian-xin,WEI Jian,et al.Department of Bone,the Affiliated Hospital of Medical College of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China

  [Abstract] Objective To investigate the secretion of target gene and differentiation of BMSCs transfected by TGF-β1 and co-culture and together into chondrocytes and to provide a new method for culturing seed cells in cartilage tissue engineering.Methods The plasmids pcDNA 3.1-TGF-β1 were amplified and extracted,then cut by enzymes,electrophoresed and analyzed its sequence.BMSCs of Wistar rats were separated and purificated by the density gradient centrifugation and adherent separation.The morphologic changes of primary and passaged cells were observed by inverted phase contrast microscope and cell surface markers were detected by immunofluorescence method.According to the transfect situation,the BMSCs were divided into 5 groups,the transfected group(Group A),the co-culture group(Group B),the group of TGF-β1 and co-culture(Group C),the group of BMSCs(Group D),the group of chondrocytes(Group E).After being transfected,the cells were selected,then the proliferation activity was tested by MTT and expression levels were tested by RT-PCR and Western blot.Results The Group C showed that it had a good prospect and important significance of clinic application in cartilage tissue engineering.TGF-β1 gene bands,gene sequencing were consistent with Gene-Bank cDNA sequences.The absorbance value with MTT determination of A,B,C,D,E group of cells in 490 nm wavelength in C group was statistically different with A,B,D,E groups(P<0.01).RT-PCR and Western blot detection were done for gene and protein expression,TGF-β1 expression in group C were most,A group followed by;Ⅱ collagen expression in C group was most,A group followed by.Conclusion By TGF-β1 transfecting cells and culturing chondrocytes at the same time is effective in promoting differentiation of BMSCs to chondrocytes.It has more great significance in clinical application of tissue-engineered cartilage.

  [Key words] bone marrow stromal stem cells;co-culture;chondrocytes;TGF-β1

  关节软骨损伤是临床常见病、多发病,但软骨组织的自我修复能力有限,现有的治疗方法存在许多不足。组织工程学技术为软骨损伤的治疗提供了广阔前景,常用BMSCs作为软骨组织工程种子细胞:(1)在适当的培养条件和某些外源性和内源性生物活性因子刺激下具有向软骨细胞分化的能力[1,2];(2)体外增殖能力强,表型稳定,来源方便;(3)自体移植可避免免疫排斥。许多研究表明TGF-β1具有诱导BMSCs向软骨细胞分化的能力[3~4]。国内外许多研究也表明BMSCs和软骨细胞共培养,能够发挥协同效应,诱导BMSCs向软骨细胞分化[5]。外源性应用生长因子效率低,持续时间短,因此我们的研究在脂质体介导下,将TGF-β1基因转染后复合软骨细胞共培养,使BMSCs向软骨细胞转化,以期获得更大的软骨诱导效应和促增殖效应,为治疗软骨损伤和退变的组织工程软骨提供新思路。

  1 材料与方法

  1.1 实验动物与主要试剂及仪器 6周龄健康雄性Wistar大鼠2只,体重约150 g,由武警医学院动物实验中心提供。质粒pcDNA 3.1-TGF-β1由金斯瑞生物科技公司构建;L-DMEM培养(Gibco公司);FBS(Hyclone公司,美国);胰蛋白酶(Sigma公司);Trizol Reagent、LipofectamineTM2000(Invitrogen公司,美国);Percoll分离液(Pharmacia公司);TGF-β1、Ⅱ型胶原小鼠抗大鼠单克隆抗体、ALP标记羊抗小鼠二抗(Neomaker公司);质粒DNA小量、中量提取试剂盒(Promega公司)。倒置相差显微镜、荧光显微镜(Olympus公司);超低温离心机(Sigma公司);PowerPac2000电泳仪、Mini-Protein Ⅲ垂直板电泳装置(BIO-RAD公司);PCR仪(Biometra公司);凝胶成像系统(天能公司)。

  1.2 质粒pcDNA3.1-TGF-β1扩增、提取与鉴定 取1 μg TGF-β1质粒转化大肠杆菌感受态细胞,挑单克隆、质粒DNA小量提取试剂盒小提质粒、酶切、电泳鉴定并测序。质粒DNA中量提取试剂盒大量提取质粒,于-20 ℃保存备用。

  1.3 BMSCs的分离培养 将Wistar大鼠颈椎脱臼法处死,无菌操作下取其四肢的长骨,用注射器抽取长骨内骨髓,加含10%胎牛血清的DMEM培养基吹打制成单细胞悬液,分装于2个25 cm培养瓶中,取少量细胞计数。在37 ℃、5% CO2及饱和湿度条件下静止培养5天。第6天首次细胞换液,以后每2~3天换液1次。待第10~14天贴壁细胞长满瓶底部后用0.25%胰蛋白酶和0.01% EDTA的混合溶液消化并传代培养细胞。

  1.4 软骨细胞的分离与培养 将Wistar大鼠颈椎脱臼法处死,在无菌操作下从其四肢的关节中取软骨,将软骨切成1~3 mm大小置无菌试管,PBS冲洗3次,1 000 r/min离心3 min,吸去PBS,加0.25%胰酶4 ml,置5% CO2培养箱30 min,吸出胰酶后再加入0.2% Ⅱ型胶原酶5 ml,置恒温摇床箱内消化6~8 h。观察大部分软骨块被消化后,收集消化液,800 r/min离心5 min,用培养液洗2次。细胞计数后移入25 cm培养瓶中,使细胞密度为2×104/L,加DMEM培养液(含10%胎牛血清,100 u/ml青-链霉素),置37 ℃、5% CO2培养箱中培养,每2天换液1次。原代细胞贴壁并融合成单层后传代培养。

  1.5 聚羟基乙酸(PGA)支架的处理 取非编织的线性PGA 5 mg,均匀放入预制的圆柱状(内径5 mm、高1 mm)模具中,加入100 μl乙醇,压制成直径5 mm,厚度1 mm的圆柱体(PGA直径13~15 μm,制作后所得支架孔隙率约90%)。充分晾干后放入培养皿中,75%乙醇浸泡1 h,紫外线照射30 min。PBS洗涤3次,每次10 min,吸干后备用。

  1.6 实验分组 实验共分4组,转染组(A组):加入TGF-β1基因转染后BMSC;与软骨细胞共培养组(B组):取浓度为3×106/L的第二代BMSCs和软骨细胞,按2∶1比例混匀共培养作为种子细胞;TGF-β1基因转染复合软骨细胞共培养组(C组);空白对照组(D组):加入单纯BMSCs;软骨细胞对照组(E组)。

  1.7 检测指标

  1.7.1 MTT法检测转染基因对BMSCs增殖活性的影响 各组细胞以每孔1×104/ml接种于96孔板中,各10孔,每孔加培养液200 μL,24 h后每孔加入MTT 20 μL,37 ℃孵育4 h,弃孔内培养上清液,每孔加入150 μL DMSO,振荡10 min,选择490 nm波长,在酶联免疫检测仪上测定各孔吸光度值。

  1.7.2 RT-PCR检测TGF-β1和Ⅱ型胶原表达 根据GeneBank TGF-β1、Ⅱ型胶原cDNA序列,利用Primier 5.0引物设计软件设计引物,GAPDH根据文献[6],委托上海英俊生物技术有限公司合成。TGF-β1:上游引物5′-GCCTTTCCTGCTTCTCA-3′,下游引物5′-GCCTTTCCTGCTTCTCA-3′,280 bp;Ⅱ型胶原:上游引物5′-TGGTGGAGCAGCAAGAG-3′,下游引物5′-ATGGGTGCGATGTCAATA-3′,398 bp;GAPDH:上游引物5′-TGGAAATCCCATCACCATCT-3′,下游引物5′-GTTCATGCCCATCACAAACA-3′,198 bp。RNA提取按Trizol说明书进行,抽提细胞总RNA。取1 μg RNA进行逆转录,得到第1股cDNA,产物用于扩增目的基因。TGF-β1的PCR条件为:95 ℃ 5 min,95 ℃ 30 s,55 ℃ 30 s,72 ℃ 1 min,72 ℃ 10 min;30个循环。Ⅱ型胶原的PCR 条件为:95 ℃ 5 min,95 ℃ 30 s,57 ℃ 30 s,72 ℃ 1 min,72 ℃ 10 min;35个循环。PCR产物用1%琼脂糖凝胶电泳进行鉴定。采用ScnImage软件测定条带的净灰度值(net index,NI),并与内参照GAPDH灰度值进行比较,计算其比值。每组8个样本。

  1.7.3 Western blot检测TGF-β1和Ⅱ型胶原蛋白表达 PBS漂洗各组BMSCs,加入冰预冷的裂解液后,收集细胞裂解物于EP管中。超声波粉碎细胞,4 ℃下,离心半径15 cm,12 000 r/min离心10 min;收集上清液,取5 μl测定蛋白浓度。以每泳道10 μl(3 μg/μl)加入SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳槽中进行电泳;电泳完毕后转移至醋酸纤维素薄膜;室温下脱脂奶粉封闭3 h后加入TGF-β1、Ⅱ型胶原(1∶200)一抗单克隆抗体,4 ℃过夜,TBST洗膜3次;室温下二抗(1∶200)孵育2 h,TBST洗膜3次,ALP显色,SDS-8000成像系统拍照。β-actin为内参,采用ScnImage图像分析软件测定灰度值。每组8个样本。

  1.7.4 细胞形态学观察及细胞材料的黏附情况 倒置相差显微镜下连续观察细胞在支架材料上的黏附及细胞外基质的分泌情况。

  1.8 统计学分析 数据应用SPSS 11.5软件包进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 质粒鉴定 TGF-β1质粒基因测序与GeneBankcDNA序列相符。EcoRⅠ和XhoI双酶切pcDNA-3.1-IGF-1经琼脂糖电泳分析可切下约408 bp的IGF-1cDNA和5 426 bp pcDNA 3.1(+)序列;EcoRⅠ和Hind Ⅲ双酶切pcDNA 3.1-TGF-β1经琼脂糖电泳分析可切下约1 176 bp的TGF-β1 cDNA和5 468 bppcDNA 3.1(+)序列。

  2.2 BMSCs形态学观察 原代细胞接种24 h后,培养瓶底可见少量贴壁且伸出突起的细胞。4、5天后数量逐渐增多,细胞呈长梭形,紧密排列形成典型均匀分布的BMSCs簇状增生(图1a);第2代以后细胞的形态比较均一(图1b)。转染后在胞浆内有细小的褐色颗粒沉积,24 h后少量细胞死亡,死亡细胞变圆,漂浮于培养基中(图1c)。

  2.3 MTT法检测转染基因对BMSCs增殖活性的影响 A、C组分别为:0.6057±0.043、0.9350±0.0260,见表1。

  2.4 RT-PCR检测 C组TGF-β1和Ⅱ型胶原的mRNA表达明显高于A组(P<0.01)。TGF-β1 mRNA表达以C组最多,A组次之,两组间比较差异有统计学意义(P<0.01);Ⅱ型胶原mRNA表达,C组也明显高于A、B、D、E组(P<0.01),见表1。表1 TGF-β1、IGF-1、Ⅱ型胶原mRNA及蛋白表达注:C组与A、B、C、E组比较,P<0.01

  2.5 Western blot检测 C组TGF-β1和Ⅱ型胶原表达明显高于A、B、D、E组(P<0.01)。TGF-β1蛋白表达以C组最多,A组次之,两组间比较差异有统计学意义(P<0.01);Ⅱ型胶原的蛋白表达,C组也明显高于A、B、D、E组(P<0.01)。见表1。

  3 讨论

  分离BMSCs的方法有密度梯度离心法、贴壁细胞分离法、流式细胞仪和免疫磁珠分离法[7~9]。作为组织工程种子细胞,细胞纯度越高越能符合组织工程研究的要求。我们将密度梯度离心法与贴壁培养法相结合,用比重为1.073 g/ml的percoll分离液分离BMSCs,具有操作简便、快速、实用等优点,是一种较理想的分离纯化方法[10]。Palmer等[11]报道,TGF-β1基因转染BMSCs能明显促进其向软骨细胞分化,在体内稳定释放的生长因子能较好地维持软骨细胞表型,防止其老化退变。田甜等[12]利用软骨细胞和BMSCs共培养取得了很好效果。TGF-β1联合软骨细胞共培养,诱导BMSCs向软骨细胞分化,具有协同作用[13,14]。近年来共培养成为热点。张勇等[15]用脂肪干细胞和软骨细胞共培养后,诱导分化为软骨细胞。刁华建等[16]用GAM成功诱导BMSCs向软骨细胞分化。我们的实验研究表明:(1)经转染后的BMSCs成功表达软骨细胞的特异性基质Ⅱ型胶原,具有软骨细胞特征;(2)在细胞外基质的表达量上,以基因转染复合共培养组最多,说明BMSCs向软骨细胞转化的能力要明显高于其他组;复合共培养才是符合机体真实内环境的需求,并有助于提高疗效。这是一个很有前景的方向,对于组织工程软骨应用于临床具有重要意义。

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  11 Palmer GD,Steinert A,Pascher A,et al.Gene-induced chondrogenesis of primary mesenchymal stem cells in vitro.Mol Ther,2005,12(2):219-228.

  12 田甜,章庆国.力学刺激促进软骨细胞与骨髓基质干细胞共培养体外软骨分化.中国美容医学,2009,5(18):658-662.

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日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第1期]栏目
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软骨肉瘤的诊断、治疗与预后分析

【摘要】  目的 通过临床病例分析,探讨软骨肉瘤的诊断及治疗方法,并了解其预后影响因素。方法 回顾分析广西医科大学一附院2003年9月至2009年1月经病理确诊的26例软骨肉瘤病例。结果 全部病例均获得随访,随访时间6个月~5年,平均3.8年。所有病例均行手术治疗:(1)低度恶性(Ⅰ级)14例,其中6例予病灶刮除、碘酊烧灼加骨水泥填充,无复发;病灶刮除、碘酊烧灼8例,肿瘤复发1例;(2)中度恶性(Ⅱ级)6例,病灶广泛切除,骨水泥填充,内固定重建1例,无复发;广泛病灶清除加功能重建4例,肿瘤复发2例;病灶刮除、碘酊烧灼加骨水泥填充1例,无复发;(3)高度恶性(Ⅲ级)2例,截肢1例,广泛病灶清除加功能重建1例,肿瘤复发1例。结论 软骨肉瘤的预后与组织学恶性程度及病灶是否彻底清除关系密切。

【关键词】  软骨肉瘤;诊断;治疗;预后

 Analysis of diagnoses,therapy and prognosis about chondrosarcoma

  YANG Jun-long,LI Shi-de.Huadu Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510800,China

  [Abstract] Objective To discuss the diagnoses,therapy of chondrosarcoma and the factor that effect on prognosis by analysing clinical case.Methods By reviewing and analyzing the 26 patients with chondrosarcoma which were diagnosed by pathology in the first affiliated hospital of Guangxi medical university from September 2003 to January 2009.Results All the cases were followed up,whose course were from 6 months to 5 years,and 3.8 years in average.All the cases were with operation.(1)14 cases in Grade Ⅰ,of which 6 cases were treated with curettage,cauterized with iodine and filled with bone cement,and no case relapsed.Of which 8 cases were treated with curettage and cauterized with iodine,as a result,1 case relapsed;(2)6 cases in Grade Ⅱ,1 of 6 cases was resected diffusely,filled with bone cement and reedified by fixer,none resected.4 of 6 cases,whose focus were resected diffusely,and function were reedified,2 cases relapsed;1 of 6 was treated with curettage,cauterized with iodine and filled with bone cement,and no case relapsed;(3)2 cases in Grade Ⅲ,1 case was cut-off;1 case was treated with being resected diffusely,and reedifing function,1 case relapsed.Conclusions The prognosis of chondrosarcoma is clearly connectted with the malignant degree,and if focus was eliminated entirely.

  [Key words] chondrosarcoma;diagnoses;therapy;prognosis

  软骨肉瘤在骨的恶性肿瘤中较常见,发病率仅次于骨肉瘤,占骨肿瘤总数的3.94%,占恶性骨肿瘤的15%。主要发生在四肢、骨盆,而发生在脊柱的软骨肉瘤较少见,脊柱中以胸椎发病率最高[1]。现将广西医科大学一附院2003年9月至2009年1月经病理确诊的26例软骨肉瘤病例报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组患者共26例,男16例,女10例。年龄最小14岁,最大58岁,平均32岁,所有病例均根据临床表现及X线,CT初步诊断并获病理确诊。按Oneal和Ackerman组织学分级:低度恶性14例,其中肩胛骨2例,髂骨6例,股骨远端4例,肱骨近端1例,胫骨近端1例;中度恶性6例,其中骨盆3例,肩胛骨1例,胸椎1例,股骨远端1例;高度恶性2例,其中髂骨1例,股骨远端1例。临床表现:所有病例均为缓慢起病,24例出现局部间歇性疼痛,缓慢加重,8例逐渐形成局部包块,2例无明显疼痛,为外伤后拍片诊断。

  1.2 治疗方法 因考虑到软骨肉瘤对放疗和化疗治疗效果差,所有病例均采取手术治疗。(1)低度恶性:对于6例发生于四肢长管状的低度恶性软骨肉瘤及我们采用瘤内刮除加碘酊烧灼,骨水泥填充重建。术中注意保护周围健康组织,防止肿瘤细胞种植转移,使用刮匙刮除;高速磨钻打磨,直至病灶壁出现明显渗血显露出新鲜骨面时为止,大量生理盐水冲洗术区,用碘酊烧灼残腔灭活,用骨水泥填充,防止残留空隙。发生于肩胛骨和髂骨的8例低度恶性软骨肉瘤予病灶内刮除,加碘酊烧灼。(2)中度恶性:发生于髂骨和肩胛骨4例中度恶性软骨肉瘤病例采用广泛切除加内固定重建;1例发生于股骨远端的中度恶性软骨肉瘤采用病灶广泛切除,骨水泥填充,内固定重建,1例发生于胸椎的中度恶性软骨肉瘤采用瘤内刮除加碘酊烧灼,骨水泥填充重建。(3)高度恶性:1例发生于股骨远端的高度恶性软骨肉瘤予截肢;发生于髂骨的1例采用广泛切除加骨盆环重建,术中因病灶大,软组织有侵犯,未能达到完全清除。

  2 结果

  26例均获得随访,随访时间6个月~5年,平均3.8年。(1)低度恶性14例,其中发生于四肢长管状骨6例予病灶刮除、碘酊烧灼加骨水泥填充,无复发;发生于肩胛骨和髂骨的8例低度恶性软骨肉瘤予病灶内刮除,加碘酊烧灼,肿瘤复发1例。低度恶性组中复发率为7%,在肩胛骨和髂骨等不规则骨组中复发率为12%;(2)中度恶性6例,发生于髂骨和肩胛骨4例中度恶性软骨肉瘤病例采用广泛切除加内固定重建,复发2例;1例发生于股骨远端的中度恶性软骨肉瘤采用病灶广泛切除,骨水泥填充,内固定重建,无复发;1例发生于胸椎的中度恶性软骨肉瘤采用瘤内刮除加碘酊烧灼,骨水泥填充重建,无复发。中度恶性组复发率为16%,在肩胛骨和髂骨等不规则骨组中复发率为50%;(3)高度恶性2例,截肢1例,广泛病灶清除加功能重建1例,均复发,复发率100%。

  3 讨论

  软骨肉瘤是一种以肿瘤细胞形成软骨为特征的恶性肿瘤。约占所有原发性恶性骨肿瘤的15%,男女发病率比为2∶1。可分为原发性与继发性。原发性软骨肉瘤常发生于正常骨内,从一开始肿瘤就有肉瘤特性;继发性软骨肉瘤有良性软骨性肿瘤衍变而来。按发生部位可分为中心型(发生于骨内)和周围型(发生于骨外);病理可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

  3.1 诊断与鉴别诊断 软骨肉瘤起病较缓慢,症状不严重,放射学上难以早期发现,早期常被诊断为软组织劳损[2]。典型影像学表现为溶骨性改变,病灶内“星星”样钙化点为其特征性改变。与中心型软骨肉瘤相比较周围型钙化更深,影像学表现更典型,有时仅凭X线就可诊断。但是部分软骨肉瘤可只表现破坏,而不伴有钙化;因而,有时在临床上容易导致误诊[3]。

  中心型软骨肉瘤必须与软骨瘤鉴别,特别是Ⅰ级中心性软骨肉瘤、边界性恶性软骨肉瘤的区分。软骨瘤好发于儿童,于成人期停止生长,可多年没有变化,除非发生病理性骨折,软骨瘤是无痛的。软骨瘤为良性肿瘤,无软组织破坏。与骨肉瘤相比,骨肉瘤好发于青少年的长骨干骺端,起病快,临床症状明显,呈浸润性生长,骨膜反应明显,X线可见典型的Codman三角及日光放射征。

  3.2 病理学分级 软骨肉瘤的诊断及分级需要遵循临床、解剖,影像和病理学相结合的原则,但最终还是依靠病理学来确诊,并且病理学分级与治疗及预后的关系非常密切。Oneal和Ackerman从组织学上将软骨肉瘤分为低度恶性(Ⅰ级)、中度恶性(Ⅱ级)、高度恶性(Ⅲ级),见表1。

  3.3 软骨肉瘤的治疗 软骨肉瘤的治疗原则是减轻症状,减少复发及远处转移,并保留尽可能多的功能。目前最有效的治疗方法是手术;放疗和化疗并不作为常规治疗方法,在去分化软骨肉瘤手术治疗中可辅助使用。随着分子生物学的发展基因治疗也逐渐在软骨肉瘤的治疗中得到应用。

  3.3.1 外科手术 中高度恶性软骨肉瘤的治疗往往需广泛切除和功能重建,低度恶性软骨肉瘤的治疗尚存在争议。有学者认为软骨肉瘤瘤内切除或部分切除后的长期效果欠佳,因此要尽可能避免。但广泛的切除和功能重建,易导致很多并发症和功能缺陷[4],Ryzewicz等[5]指出,越来越多临床研究证实,低度恶性四肢软骨肉瘤的治疗可采取病损内刮表1 Oneal和Axkerman病理学分级

  除加局部辅助治疗,这也是目前临床上常用的治疗方法。文献[6,7]证实病损内刮除加局部辅助治疗与广泛切除的复发率无显著差别。目前广泛应用的辅助治疗方法有液氮冷冻技术、石炭酸、骨水泥、双氧水等。本组病例中低度恶性均采用病灶清除加碘酊烧灼,部分加骨水泥填充;中、高度恶性者采用广泛病灶清除和功能重建,其中1例截肢。

  3.3.2 放、化疗 目前绝大多数学者认为,化疗和(或)放疗对于软骨肉瘤患者不能明显提高其生存率,在临床上无明显作用,因此临床上一般不太应用。

  3.3.3 基因治疗 随着分子生物学的发展,基因治疗已越来越多的用于肿瘤治疗。 二膦酸盐类除能有效抑制恶性破骨细胞介导的骨重吸收外,还具有抗软骨肉瘤活性。Gouin等[8]发现唑来膦酸钠能抑制肿瘤细胞的活化增殖和诱导非凋亡细胞的死亡,从而阻止肿瘤生长。

  3.4 软骨肉瘤的预后 软骨肉瘤的预后与肿瘤的部位、大小、手术方式及肿瘤的生物学特性等因素密切相关;其中软骨肉瘤的病理分级是最具有影响的因素[9],而肿瘤是否完整切除是影响预后的另一重要因素。

  软骨肉瘤总体上恶性程度较低,生长缓慢,五年生存率高,复发转移一般都在10年以后,部分患者手术后可获痊愈[10]。而实际上临床效果往往并不尽如人意,误诊导致错误治疗和就诊不及时均可使病情延误;而肿瘤生长于特殊部位,病灶往往难以清除,成为复发的重要因素。本组发生于四肢长管状骨组的复发率较发生于肩胛及髂骨等不规则骨组的明显要低。

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小儿软骨发育不全13例X线诊断分析

【关键词】  软骨发育不全;X线诊断

  本院选择2000—2010年就诊的小儿软骨发育不全患儿13例,对其X线表现进行诊断分析,报告如下。

  1 概述

  1.1 概念

  小儿软骨发育不全又称小儿软骨营养不良、软骨发育不全性侏儒、短肢畸形等,是一种全身对称性软骨发育障碍。其主要表现四肢短小,躯干近于不正常的比例的短小畸形[1]。

  1.2 病因

  软骨发育不全的病因目前并不是很明确,主要是一种常染色体显性遗传性疾病。大多数受累个体表现为新基因突变[2]。仅有少数病例是家族性软骨营养障碍。母亲年龄越大,所生小儿的发病率越高。男性病人有50%按孟德尔规律遗传,甚至可隔6代相传。女性几乎不遗传。病儿均无内分泌障碍。

  1.3 病理

  软骨发育不全的主要病理表现为管状骨骺板软骨细胞排列异常,软骨细胞增殖及成熟发生障碍,软骨基质缺乏,能形成正常的先期钙化带,影响骨骼长轴生长。但骨膜下成骨仍然生长,故管状骨短而管径相对增粗。发生在头颅则见颅底软化骨障碍,颅底短缩,枕骨大孔变小,斜坡加深,而颅盖骨发育正常,故小儿头颅相对增大[1]。

  2 资料与方法

  2.1 一般资料

  本文共收集本院2000—2010年期间就诊患儿13例,其中男8例,女5例。年龄1岁以内5例,1~5岁6例,5~10岁2例。主要表现:大部分出生后即见头大、四肢短,其后生长发育较正常小儿迟缓。年龄大者表现为:身材矮小(侏儒)、头颅较大、塌鼻、下颌突出、胸椎后突,腰椎前突、胸腔扁而小,肋骨异常的短,手指粗而短,分开,呈“三叉戟”,下肢呈弓形,走路呈滚动步态,但智力发展正常,牙齿好,肌力亦强,生理功能大多正常。

  2.2 X线表现

  2.2.1 颅骨

  颅盖骨较大,颅底和面骨发育不良,颅底短缩,颅底部及颅底孔变小,枕大孔狭窄,前额突出,下颌骨发育无明显迟缓表现。见图1。

  2.2.2 脊柱

  本组患儿中1岁以内病例脊柱椎体变化明显,呈不规则变扁,后缘凹陷,椎间隙变宽。而年龄较大儿童中有2例见椎体前缘变尖,主要为L1、L2变化明显;有8例骶椎发育较小、后翘,腰骶角增大;椎弓间距小于正常值。见图2、图3。

  2.2.3 骨盆

  骨盆狭小,髂骨呈方形,坐骨大切迹小、深凹成鱼口状。髋臼上缘变宽且呈水平状。见图4。

  2.2.4 长骨

  肱骨及股骨对称性短粗且弯曲,骨皮质增厚。股骨、胫骨、桡骨干骺端增宽,欠光整或毛糙,中央凹陷呈“杯口”状或“V”状,骨骺陷入其中,以膝关节为明显。见图5、图6。

  2.2.5 手骨

  掌指骨粗短,诸手指近于等长。见图7。 图1 小儿软骨发育不全颅骨X线表现图2 小儿软骨发育不全骶椎X线表现图3 小儿软骨发育不全脊椎X线表现图4 小儿软骨发育不全骨盆X线表现图5 小儿软骨发育不全肱骨X线表现图6 小儿软骨发育不全股骨X线表现图7 小儿软骨发育不全手骨X线表现

  3 讨论

  3.1 诊断要点

  本病X线征象以长骨、腰椎、骨盆改变较具特点,诊断要点[3]如下:(1)智力正常,呈短肢形侏儒,外观上头颅为短头型,颅大面小,塌鼻,下颌突出,腹膨隆,臀翘,“三叉手”。(2)颅底短,颅盖相对较大,枕大孔狭窄。(3)椎体较小,椎弓根间距从第1腰椎到第5腰椎逐渐变小,与正常者不同。(4)骨盆狭小,髂骨呈方形,坐骨大切迹呈鱼口状。髋臼上缘变宽呈水平状。(5)软骨生成障碍,骨化不良,而膜内成骨正常,致使四肢长骨对称性短粗,干骺端增宽,凹陷,骺核出现延迟并见包埋。在本组病例中大部分(2)(3)线征较明显,有重要的临床诊断意义。

  3.2 鉴别诊断

  3.2.1 本病四肢缩短需与先天性成骨不全鉴别

  但本病无骨质疏松、骨皮质无变薄,无多发骨折等表现。故与成骨发育不全较易鉴别。

  3.2.2 本病需与粘多糖贮积症Ⅰ型及Ⅳ型相鉴别

  粘多糖贮积症Ⅰ型主要特点为发病早、生长和智力障碍、特征性面容、角膜浑浊、骨骼成型障碍(以骨干改变明显)。区别要点:(1)四肢骨:管状骨主要表现为骨干成型收缩障碍和变短,骨干增粗。骨干的一端或两端变尖。上肢改变明显,以肱骨改变颇具特征。手短,管骨粗短,近端收缩呈圆锥形变尖,指骨远端变尖,末节指骨发育不良。(2)躯干:腰1、2椎体发育不良、变小及向后移位,脊柱向后成角畸形。椎体前缘上部缺如,下部呈喙状突出。肋骨增宽、脊柱端变细,形如船桨状。(3)头颅:头颅增大呈积水型,蝶鞍前后径增大呈“乙”形。粘多糖贮积症Ⅳ型与粘多糖贮积症Ⅰ型区别点类似,其脊柱的典型改变为椎体普遍性变扁,椎间隙相对增宽,椎体前部上、下角常有缺损,致椎体呈楔形或中部呈舌状前突。智力一般正常,呈短躯干型侏儒,管状骨以骨骺和干骺端改变明显。

【参考文献】
   1 曹来宾.骨与关节X线诊断学,第2版.济南:山东科学技术出版社, 2001:156.

  2 李铁一.儿科X线诊断学.天津:天津科学技术出版社,2004:11.

  3 赵宏,赵润博.小儿软骨发育不良的X线分析.中国医学影像技术,2007:1582.

  

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鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术

【关键词】  鼻内镜;鼻中隔;矫正术

鼻中隔偏曲是指鼻中隔的上下或前后径偏离矢状面,向一侧或两侧偏离,或者局部形成突起引起鼻腔功能障碍者。传统的手术方法为额镜照射下行鼻中隔黏膜下切除术,该手术不能完全彻底矫正鼻中隔,且不能进行同期行鼻窦炎、鼻息肉手术。近几年来,本科采用鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术80例,疗效确切,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 体位与麻醉 一般采用局部麻醉,让患者取垂头仰卧位,垫肩,头后仰35°左右,下垫头圈加以固定。常规消毒铺单,0度鼻内镜直视下,将1%地卡因副肾素棉片置入鼻腔,每5min 1次,共2~3次,再将1%利多卡因准确注射于左侧鼻阈粘-软骨膜下,在安全范围内,注射越多越好,一则利于分离黏膜,二则切口出血少。

  1.2 切口和分离粘-软骨膜 在鼻中隔左侧皮肤-黏膜交界处,鼻内镜直视下,“L”型切开粘-软骨(骨)膜,上起鼻中隔前端顶部,下至鼻中隔底部,切向底部延长,将粘-软骨膜向后推,看清粘-软骨膜下时方能平行分离同侧粘骨膜。

  1.3 分离软骨和骨 鼻内镜直视下,分离粘-软骨膜后,将鼻中隔下缘与上颌骨鼻嵴及颚骨鼻嵴连接处分离,再离断鼻中隔软骨后缘与筛骨垂直板及犁骨的连接处,分离筛骨垂直板,犁骨,上颌骨鼻嵴,颚骨鼻嵴对侧面的粘-软骨膜,采取凿、咬、钳、扭等法去除偏曲的骨质,对偏曲的软骨做条形切除,直至矫正满意,对骨化的鼻中隔软骨可以切除的多一些。

  1.4 鼻腔填塞 将分离的粘-软骨膜对合后,双侧鼻腔以鼻膨胀止血棉填塞,以积极预防术后鼻出血。

  2 结果

  术后80例鼻中隔偏曲患者复查时鼻中隔矫正满意,临床症状得到基本痊愈。

  3 讨论

  鼻内镜直视下行鼻中隔黏膜下矫正术具有直视、准确、简单的特点,增加了手术的准确度,有助于完全彻底地矫正偏曲的鼻中隔,对较深的偏曲软骨,筛骨垂直板,犁骨能跟踪直至完全矫正;鼻内镜具有亮度强且具有放大作用,操作精细准确,创伤小,减少了术中并发症,减少了手术的盲目性;能同期进行鼻窦炎、鼻息肉手术,减少手术次数及医疗费用,值得基层医院同仁们一试。

【参考文献】
   1 孙彦,李娜.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧.北京:科学技术文献出版社,2004,403.

  2 孔维佳.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2007,86.

  

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关节镜下选择性清理术治疗中老年膝关节骨性关节炎

【摘要】  目的 探讨膝关节骨性关节炎(OA)患者关节镜下选择性清理术的疗效。方法 关节镜下选择性清理包括刨削增生肥厚的滑膜组织,清理关节软骨剥脱区创面和软骨碎片,切除破裂的半月板,取出游离体和磨削骨性阻挡。结果 关节镜下选择性、有限化的关节清理术创伤轻,痛苦小,并发症少而轻,关节功能恢复快,术后优良率达81. 8%。结论 关节镜下选择性清理术治疗中老年膝关节性关节炎可有效地缓解症状,改善功能,提高患者生活质量,延缓病程的发展。

【关键词】  骨性关节炎;关节镜;清理

膝关节骨性关节炎(osteoarthrits,OA)是中老年患者常见病、多发病。随着老龄化社会的到来,本病更加突出。因此,提高OA诊治水平,减轻患者痛苦,有助于提高中老年患者的生活质量。2008年4月—2009年6月,我院采用关节镜下选择性关节清理术治疗骨性关节11例,收到了良好的疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组11例,其中男3例,女8例;年龄40~68岁,平均53. 6岁;左膝8例,右膝3例;病程6个月~18年。

  1.2 手术指征 膝关节疼痛,尤其是上下楼、下蹲起立时症状加重,行走打软腿,似马失前蹄样失稳,严重者行走跛行。有的患者有绞锁症状。查体:膝内、外翻畸形,髌骨半脱位,受累的关节可触及摩擦感或摩擦声,可听到捻发样或撕裂样音,关节间隙及髌骨缘压痛,髌骨推移活动受限,髌骨研磨试验阳性。膝关节肿胀,浮髌试验阳性。X线片显示胫股关节唇样增生,髌股关节软骨下骨硬化,髌骨上下极骨赘形成,胫骨髁间棘变尖,膝关节间隙变窄,膝内、外翻畸形,关节内游离体。

  1.3 手术方法 患者采用连续硬膜外麻醉,仰卧位,患肢下垂于床旁或床尾,应用美国施乐辉牌关节镜系统。关节灌洗液应用大袋(3000ml)生理盐水。大部分患者应用常规AL、AM入路,必要时用SL、SM入路。首先自AL 入路置入4mm关节镜进行关节腔全面检查,自髌上囊→内侧沟→内侧间隙→髁间窝→髌股关节→外侧沟→外侧间隙,然后由AM入路,进入探针以协助检查,进一步诊断关节内病变情况。在关节镜直视下,通过此关节囊细小的切口(5mm)放入手术器械施行咬、割、刮、刨、钻等多种手术操作,进行选择性关节清理术。刨削髌股关节和髁间窝增生肥厚的滑膜组织,髌骨半脱位者行髌支持韧带松解。清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片;磨削软骨缺损区高低不平的边缘和影响关节活动的骨赘,取出游离体;大量生理盐水冲洗,清除关节内致痛物质。

  1.4 术后处理 术后冰袋冷敷患膝24~48h,以止血、止痛。抬高患肢当天麻醉作用消失后,进行踝关节屈伸活动,术后第1天进行股四头肌功能锻炼,术后第2天进行下肢直腿抬高训练,术后第3天练习膝关节屈伸活动,症状轻者可下床活动,有条件时术后行膝关节CPM功能练习, 1周后关节腔内注射透明质酸钠, 1~2个月逐渐恢复正常行走。

  1. 5 疗效评价 按Lysnlom膝关节评分标准[1]:优:关节肿痛消失,活动范围及关节功能正常,可正常工作和生活;良:关节肿痛消失,活动范围改善,功能轻度受限,活动后疼痛,休息后可消失;可:疼痛明显减轻,活动范围无改善;差:术后症状无改善或加重。

  2 结果

  2.1 关节镜下病理变化 关节镜下见关节腔内有浑浊漂浮的颗粒,髌上囊、髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚,有的呈白色细长的纤维状绒毛,有的滑膜血管翼迂曲充血,有的滑膜组织水肿呈纺锤状、葡萄状。关节软骨退变以髌骨或股骨髁应力负重区为甚,按Qgrlive - Harris分级分为3度。Ⅰ度:软骨软化起泡或呈裂纹样改变; Ⅱ度:关节软骨呈纤维囊样改变,呈蟹肉样外观; Ⅲ度:关节软骨剥脱,软骨下骨显露。半月板损伤多发生在与关节软骨损伤相对应的部位,表现为半月板变薄,绒毛增生,游离缘毛糙或犬齿样,有的前角卷曲、撕裂呈纤维囊条状损伤。骨刺生成主要位于髌骨上下极、股骨滑车边缘、胫骨髁间棘、股骨两髁的边缘。

  2.2 临床疗效 术后11例患者均在门诊随诊。随诊时间为: 3个月~1 年,平均6个月。按Lysnlom膝关节评分标准:优7例,良2例,可2例,优良率为81.8%。

  3 讨论

  3.1 关节镜下清理术的治疗作用及机制 膝关节骨性关节炎是以关节软骨损害、关节边缘骨刺生成为主要病理特征的一种退行性病变。关节软骨退变的原因可以是外伤、下肢负重力线异常、关节结构发生异常(如Q角过大等) 、关节不稳定、半月板损伤或游离体的磨损、药物如糖皮质激素或感染等因素。关节软骨退变可以是髌股关节为主,既可以是以内侧关节间隙为主,也可以是全关节退变。软骨磨损脱落的碎片是刺激滑膜增生发炎的一个重要因素,从而造成关节积液、肿胀,骨刺生成则和关节不稳定后关节各部位的受力不均匀有关,在受力集中的部位促进骨刺形成,属于关节的继发性代偿性改变,骨刺本身对恢复关节的稳定有保护作用;关节边缘软骨受到向周围推挤的力,也是骨刺生长尤其是关节内骨刺形成的重要因素。关节内的骨刺在折断脱落后会形成游离体,又会加重关节损害,危害较大。在关节镜下进行软骨刨削成形去除游离体,切除变性滑膜皱襞,切除破裂的半月板,从而消除了妨碍关节活动的机械性因素。解除关节内绞锁因素和功能紊乱,去除关节内不稳定骨刺,则进一步解除了远期关节进一步退变的因素,刨除增生发炎的滑膜及大量盐水冲洗关节腔,可以将关节内磨损碎屑和炎性因子冲出关节腔,减轻炎性反应。在一定压力下充盈关节腔,不仅保证手术顺利进行,也起到松解关节的作用。

  3.2 关节镜下选择性膝关节清理术的特点 OA是一种中老年性退行性改变,任何一种方法均无法阻止人体老化,不可能彻底解决已经形成的关节退变和人体老化问题。Friedman等[2]采用关节镜清理术治疗骨性关节炎, 60%病例获得功能改善。他们发现患者年龄对手术疗效有直接影响, 40岁以下者86%可获得改善,而40岁以上则仅53%改善。Bert[3]报道,关节镜清理术的优良率为50% ~75%。林志雄等[4]报道,关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎的优良率为77.2% ,本组中优良率达到81.8% ,说明关节清理越广泛,疗效并非理想,甚至术后症状较前加重。因此,对OA不要进行过多的关节内骚扰,创伤较大不利于关节功能恢复。笔者认为,通过打磨或钻孔刺激弥漫性的、非局限性的关节软骨缺损产生纤维软骨以治疗这种退变性疾病的彻底清理术,不仅是于事无补而且是有害的,至少加重了症状,特别是疼痛,因为这样破坏了机体本身的协调适应机制。笔者提倡进行关节镜下选择性、有限化关节清理术。所谓有限化、选择性清除术就是刨削突出髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织;刨削修整磨损毛糙、破损的半月板;磨削影响关节活动的骨赘;取出已剥脱分离的软骨碎片和游离体,对于年轻、关节软骨保存尚好,但关节力线有改变者应行胫骨高位截骨调整力线;髌骨半脱位者应行髌支持韧带松解、紧缩或胫骨结节止点移位;关节退变严重、剥脱明显、间隙狭窄和力线异常者,应行人工表面关节置换术。临床证明关节镜下有限化、选择性关节清理术治疗膝关节骨性关节炎(OA) ,是一种微创的集关节腔内疾病诊断、治疗、功能评价于一体的近代关节外科的一项重要诊疗技术。不仅完全可以达到及优于切开手术的清理效果,还具有创伤小,术后关节功能恢复快(3~7天可下床活动),患者痛苦小,并发症小而轻,必要时可重复治疗等优势,可有效地缓解症状,改善功能,提高中老年患者的生活质量,延缓病程的发展。

  3.3 影响关节镜下膝关节清理术疗效的因素 需要指出的是,膝关节清理术是一种“修理”性质手术,而不是一种“换新”性质手术。因此,膝关节清理术后关节功能想完全恢复到正常水平有时是很难或者说是不可能做到的。有的患者进行膝关节清醒术后效果不太理想,甚至认为术后情况还不如以前。笔者根据本组11例膝关节骨性关节炎的手术情况,认为影响手术疗效的因素有如下几点: (1)患者的年龄和病程。年龄最好在65岁以下,病史最好在10 年以内。 (2)膝关节病变的程度。膝关节屈曲挛缩严重, X线片关节间隙明显狭窄,或膝内外翻畸形者最好不要做关节清理术,而改为其他手术。(3)手术操作。尽量缩短手术时间,要有选择性、有限化的进行关节清理术,对稳定的骨刺不要处理。(4)患者的心理因素。有些患者术前对手术期望值过高,往往对手术取得的一些效果视而不见,而主要看到手术后仍残留的症状,而且念念不忘。

【参考文献】
    1 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志,2004, 24(4) :244.

  2 Friedmen MS, Berasi CC, Fox JM, et al. Preliminary Results, withabrasion arthrop lsty in the osteoarthritis knee,with abrasion arthrop lsth in the osteoarthritis Knee. Clin Orthop, 1984, 182(2):200.

  3 Bert JM. Role of abrasion arthop lasty anb debridment in the management of osteoarthritis of knee. Rheum Dis Clin North Am, 1993,19 (1) : 25.

  4 林志雄,条楠生,卢伟杰. 关节镜诊断和治疗膝关节骨性关节. 中华骨科杂志, 1998, 18 (3) : 199.

  

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乳腺错构瘤9例分析

【关键词】  乳腺错构瘤

乳腺错构瘤是组织生长紊乱构成的一种特殊类型的乳腺良性肿瘤,由正常或结构不良的乳腺组织和其他间叶组织共同形成的具有包膜的局限性良性病变。我院从1978年1月—2008年7月间在检查中发现9例,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 9例均为女性,年龄20~52岁,平均30岁。均有妊娠及哺乳史。临床表现:均为单侧性乳房肿块,9例中右侧5例,左侧4例(文献报道左侧多见[1])。肿块生长缓慢。病程最短2个月,最长14年。均为无痛性肿块,质中等,可活动,其中l例触之较硬。肿块均为圆形或卵圆形。手术易于摘除,术后无复发。

  1.2 病理观察 肉眼所见:肿物包膜完整2例,呈结节状,肿物大者13.0cm×8.0cm×8.0cm,小者2.0cm×1.5cm×1.0cm,表面光滑,切面为实性,大部分呈灰白淡黄相间,间杂小部分灰红色区域,质中等硬,其中1例有小囊腔形成,l例含有粘稠样液体,l例切面上灶状软骨样灰紫色硬化区。镜下所见:大部分瘤体外被覆疏松纤维组织性包膜,瘤体由上皮性和间叶性两种混合成分组成,乳腺腺泡、导管及纤维、成熟脂肪组织是肿瘤的主体成分。脂肪组织呈岛状或片状分布于乳腺导管和腺泡之间,导管增生扩张,可有小囊形成及黏液样变性。本组9例中,1例镜下可见片状增生的成熟性透明软骨组织,呈岛状分布于乳腺组织之中,其境界清楚。

  2 讨论

  乳腺错构瘤较少见,它是乳腺各种组织和间叶成分混合构成的境界清楚的局限性良性病变,文献上尚无恶变病例报告,预后良好[2]。肿瘤中除乳腺导管、小叶外,还含有多少不等的纤维和脂肪组织,小叶保持正常结构,像乳腺中的乳腺,偶尔可见软骨,此时可称之为良性软骨脂肪瘤样瘤。多呈灰白与淡黄相间,有的瘤体脂肪组织丰富,乳腺组织散在于脂肪组织之中,此时称腺脂肪瘤性乳腺错构瘤,可变性及化生。乳腺导管扩张,腔内含有粉染的黏液,是黏液样变性。有时导管上皮丰富,呈高柱状,嗜伊红染色阳性,典型大汗腺样化生,此种化生在组织学上是良性的主要标志。

  根据乳腺错构瘤的组织学变化将其分成三型:(1)脂肪间质占绝大部分称为腺脂肪瘤,本组8例属于此型。(2)脂肪组织内有岛状透明软骨,腺体成分少则称为软骨脂肪瘤。本组1例属此型。(3)如果平滑肌成分非常突出,则称为平滑肌错构瘤[1]。

  乳腺错构瘤,仔细检查镜下可见正常乳腺小叶结构及脂肪,根据这一组织学特点与乳腺纤维腺瘤可进行鉴别。良性间叶瘤,由两种以上成熟的间叶组织构成,多为脂肪、平滑肌或血管,但无乳腺上皮细胞,借以可与乳腺错构瘤鉴别。大龄妇女发生的乳腺错构瘤在临床上容易怀疑乳腺癌,此时针吸细胞学检查和手术活检是确诊的主要手段。

【参考文献】
   1 武忠弼,杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社,2002,1606-1607.

  2 付丽,傅西林.乳腺肿瘤病理学.北京:人民卫生出版社,2008,212-213.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第8卷第12期]栏目

肺软骨瘤1例及文献复习

【摘要】  报告经治的肺软骨瘤1例,复习国内1995年至今CNKI收录的肺软骨瘤22例报道,总结肺软骨瘤病例特点、鉴别诊断及治疗方法。提高对肺软骨瘤的认识。

【关键词】  肺软骨瘤;治疗

【中图分类号】R734.2【文献标识码】D【文章编号】1609-6614(2011)01-0045-03

肺软骨瘤属罕见病,文献中仅见个案报道,现将资料总结如下。
1病历资料
1.1经治病例患者,女,40岁。主因咳嗽痰中带血10天,于2007年12月19日住院。胸片提示右肺中野近圆形肿物,直径约10cm。胸部CT显示右肺上叶占位,大小约13.5cm×9cm×9cm,边界清楚,密度不均,其内可见不规则结节状和片状钙化灶,增强扫描无强化。患者既往体健。完善术前检查后于2007年12月23日开胸探查,术中见肿物位于右肺上叶,大小约12cm×10cm×10cm,质硬,与肺组织界限清楚,一支细支气管进入肿物内。手术顺利。术后恢复顺利。术后病理:灰白色结节性肿物一个,10cm×9.5cm×8cm,切面灰白色,结节性,中心黏液变性,质脆,有硬化,诊为肺巨大软骨瘤。X线见图1,CT见图2,大体标本见图3。图1图2图31.2文献[1~18]及本院病例共22例,其中男11例,女11例;年龄最小13岁,最大68岁,平均42.2岁。肿物位置:右上叶4例,右中叶2例,右下叶6例,左上叶2例,左下叶8例。肿物最小0.4 cm×0.5cm,最大18cm×18cm×14cm,平均直径3.8cm。有症状12例,无症状10例。临床症状多为肿瘤压迫支气管或肺组织引起的咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道相关症状,或胸痛等肿瘤压迫相关症状。肺软骨瘤发病率在性别上无统计学差异(P>0.05),由于病例数较少发病率准确性有待进一步总结。
2讨论

肺软骨瘤属于间叶组织肿瘤,来源可能为:(1) 胚胎发育时残留在肺脏中的异位软骨组织;(2) 其他部位的软骨细胞随血流入肺脏;(3) 结缔组织、纤维网细胞在一定条件刺激下向胚胎原始方向发展,成为胚胎性的间叶组织,以后发育成为软骨细胞,生成软骨组织[6]。病因有待进一步研究。发生于气管、支气管软骨者少见, 发生于肺组织内的更为罕见。由于肺软骨瘤大多位于肺周边组织内,很少引起支气管或气管的压迫表现,较少有临床症状, 在日常生活中不容易被发现。大多数患者为体检或因肺外疾病行胸部X 线片检查而意外发现[2]。22例中10例无临床相关症状。检查手段无特异性,影像学检查手段相对重要。CT表现:如肿瘤较小则表现密度均匀,边缘锐利,如瘤体较大则病灶内呈不规则结节状或片状钙化灶,增强扫描无强化。本院病例瘤体较大,CT显示不规则结节状和片状钙化灶,增强扫描无强化。肺软骨瘤多发生在下叶(本组病例中右下叶6例,占27%,左下叶8例,占36%)。肺软骨瘤临床少见,各种检查无特异性,临床极易误诊。需鉴别诊断的疾病有:错构瘤(尤其是软骨型错构瘤)、结核球、炎性假瘤、硬化性血管瘤。影像学上错构瘤病灶呈爆米花样钙化或有脂肪密度影。病理学上肺错构瘤成分为软骨、上皮、平滑肌、脂肪等多种间叶成分混合;肺软骨型错构瘤主要由软骨组成,伴有纤维及脂肪组织,其间及周围见上皮细胞(支气管纤毛柱状上皮),部分围成假腺腔;肺软骨瘤仅由软骨组织组成,有上皮覆盖,但无腺体及其他组织[11,19,20]。肺结核瘤特征:多位于上叶尖后段、下叶背段;附近常有周围气肿征、支气管扩张征、卫星病灶及纤维条索影;增强扫描示完全或不完全环形包膜样强化;病理切片多可见干酪样坏死组织和钙化灶,有纤维组织、肉芽组织及典型的Langhans 细胞而无软骨组织[11]。肺软骨瘤可作为Carney三联征[21]的一种征象被查出。Carney 三联综合征是由肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤和肾上腺外的功能性副交感神经瘤组成,临床上出现3种或者其中任意2种肿瘤即可诊断;该病多见于年轻女性。Carney 三联综合征中肺软骨瘤的特点为:(1)肿瘤中软骨组织为黏液样或玻璃质,几乎全部钙化和(或) 骨化;(2)肿瘤中有纤维囊分隔,被纤维假膜环绕的软骨或骨性组织与周围分界明显; (3)肿瘤通常多发[11]。总之,肺软骨瘤临床少见,了解其发病特点,临床影像表现及病理特点对确诊有帮助。提高认识,减少误诊。

【参考文献】
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21Kiryu T , Kawaguchis, Matsui E , et al . Multiple chondromatous hamartomas of the lung : a case report and review of the literature with special reference to Carney syndrome. Cancer, 1999, 85(12):2557-2561.

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第11卷第1期]栏目
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CT诊断骨外软骨瘤恶变2例报告

【关键词】  CT诊断 骨外软骨瘤 恶变

【中图分类号】  R445.3        【文献标识码】  D        【文章编号】  1680-6115(2010)01-0044-01

  1  病例介绍

  例1,男,62岁。自诉两年前左前胸壁被硬物撞击,当时无症状。以后发现该处有一杏核大小的肿物。近年来肿物逐渐肿大,无疼痛。身体乏倦无力,尤在劳作后症状明显。曾服药治疗,效果不明显。体检:左侧胸壁乳头内上3~4肋间一肿物,约15cm×20cm×10cm大小,质地硬,表面光滑,固定,无静脉怒张,无波动感,皮温不高。左腋窝外可触及2个肿大淋巴结。实验检查无异常。

  胸部平片见:左上肺野近纵隔处见8cm×10cm类圆形密度增高影,边界清楚,侧位片见肿物位于胸骨体前方,其内密度均,可见散在的钙化影。胸骨体前后缘模糊。CT扫描示:左前胸壁见一10cm×7.1cm×6.4cm类圆形软组织肿块,其内见大量团块状及散在的点片状骨化影,CT值504-592HU,边界不清。肿物略向胸腔内突入。邻近胸骨骨质无异常。诊断意见:左前胸壁软骨类肿瘤(考虑骨外软骨瘤,不排除恶变可能)。手术所见:肿瘤位于胸壁肌肉内,瘤体表面光滑,被膜完整,约15cm×8cm×8cm大小,其凸向胸腔,与周围组织粘连。与胸骨无紧密联系。锐性分离粘连组织切除瘤体。术后病理:(左前胸壁)软骨瘤恶变,分化好。

  例2,女,60岁。半年前练气功时,左足蹠部不慎扭伤。近2月来肿胀,疼痛加重,行走困难。无发热及夜间盗汗。左侧腹股沟触及淋巴结大。实验室检查未见异常。

  X线平片见:左足第一蹠骨头处软组织肿胀,密度不均,其内可见散在的钙化影,邻近骨质似有破坏征象,边界模糊。CT扫示:左足第一蹠骨远中段足底部扫及一2cm×3.2cm的类圆形软组织肿块,其内可见斑片状、棉团状钙化影,CT值212~611HU,左足第一蹠骨中段骨皮质略受压,增厚,髓腔略变窄。软组织肿块的内侧及足底侧脂肪间隙尚清,其外侧边界模糊,左足余蹠骨未见异常。手术所见:瘤体位于蹠骨体下方,并向足底外侧延伸,与周围组织有粘连。瘤体约3cm×2cm×1cm大小,质地硬,表面光滑,边界清,前方有两块骨化组织分别切除。第一蹠骨受压呈弓形改变。术后病理:软骨瘤恶变。

  2  讨论

  骨外软骨亦称外生软骨瘤或皮质性、骨膜性软骨瘤,是软骨瘤中比较少见的。它起源于骨膜或骨膜下结缔组织的良性软骨瘤,可侵犯骨皮质但并不进入骨髓。单发者较多,好发于手、足的短管状骨,四肢长骨偶有发现,本文例1发生在左前胸壁较特殊。肿瘤直径通常为1~2cm,很少超过3~5cm。由于肿物大多位于骨膜外,故病变对骨髓多无影响,仅少数可出现骨骼的压迫性畸形及局部骨皮质的硬化性改变。在软骨性组织块中见到代表软骨组织的钙化或骨化散在的致密影是诊断骨外软骨瘤的重要依据。软骨瘤随时可发生恶变,出现下列情况应高度怀疑:(1)病程长、瘤体体积大,肿瘤发生于长骨、扁平骨、不规则骨者;(2)近期生长迅速、疼痛明显、软组织明显增大者;(3)出现侵蚀性骨破坏、骨膜增生、钙化斑点模糊或大量棉絮状钙化者。本文2例发生恶变,均符合以上规律。一般传统X线检查明确其诊断有一定的困难,而CT采用横断面扫描,无前后结构重叠,且分辨率高,能够准确判断邻近骨质受侵蚀情况及软组织肿块内部的密度改变,是传统X线检查的有效补充。

  这2例均有外伤史,且病变发生在原外伤部位,是偶然巧合,还是有一定的联系,由于病例较少,需以后进一步研究。

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第10卷第1期]栏目
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