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锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析

【摘要】  [目的]探讨应用锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)治疗肱骨近端复杂骨折的疗效。[方法]2005年4月~2006年6月,应用锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折21例,男13例,女8例;年龄26~71岁,平均42.3岁。根据Neer分型,3部分骨折15例,其中5例伴前脱位,6例伴有原发性骨质疏松;4部分骨折6例,其中3例伴肱骨头前脱位,2例伴后脱位。手术采用三角肌、胸大肌间隙入路,将锁定钢板置于结节间沟后缘10 mm,近端距肱骨大结节顶点下5 mm的位置,复位后骨折断端如有骨质缺损,进行自体或异体骨植入,骨折远近端分别用锁定及非锁定螺钉固定。术后第3 d肩关节适量被动活动,1周后开始主动活动,2周后加强功能锻炼。[结果]本组21例手术患者均获得10~14个月的随访,平均12.5个月,骨折12个月内全部愈合。按Neer肩关节功能评分标准评定:优11例,良7例,可3例,全组优良率85%。[结论]锁定钢板的螺钉锁扣于接骨板上,能够提高对肱骨近端粉碎骨折及伴有骨质疏松患者的固定效果,做到骨折愈合与功能锻炼同步,但应注意对锁定接骨板的合理操作,尽量避免锁定引起的一系列问题。

【关键词】  近端肱骨骨折; 骨折内固定术; 锁定加压接骨板


    Clinical analysis of locking plate for proximal humeral complicated fractures∥HUANG Haijing,PANG Guigen,ZHANG Tieliang,et al.Orthopedic Department,Hospital of Tianjin,Tianjin 300211

    Abstract:[Objective]To discuss the treatment effect of locking compression plate(LCP) for proximal humeral complicated fractures.[Method]A retrospective study was done on 21 cases of proximal humeral fractures treated with LCP from April 2005 to June 2006.There were 13 male and 8 female,with age of 26-71 year(mean 42.3 year).According to Neer classification,15 cases were threepart fractures including 5 cases with anterior dislocation and 6 cases with primary osteoporosis;6 cases were fourpart fractures including 3 cases with anterior dislocation and 2 cases with posterior dislocation.Reduction and fixation were done  by deltopectoralgap approach,the operator put the locking plate on 10mm positerior to the intergroove of tuberosity,5mm away from the tip of humeral greater tuberosity.If there were bone defects in the fracture site after reduction,they were treated with allografts,locking screws and unlocking screws were drilled into proximal and distal part of the fracture.Shoulder exercise should be performed passively three days after operation.One week after operation,active shoulder exercise was done,which was gradually intensified two weeks after operation.[Result]Twentyone cases were followed up for 10-14 months,average 12.5 months,all fractures were union in 12 month.According to Neer shoulder score,the result was excellent in 11 cases,good in 7 and fair in 3,with excellent and good rate of 85%.[Conclusion]The screw of LCP can lock the plate so that the plate can firmly fixate the proximal humeral comminution fractures and osteoporosis bone,so simultaneously reach fracture union and function exercise,but attentions should be paid to the suitable procedure of LCP to avoid a series of problem of locking plate.

    Key words:humeral fractures,proximal;  fracture internal fixation;  locking compression plate

     肱骨近端骨折较常见,文献报道其发生率可达4%甚至更高。其治疗方法多样,但术后出现的肩关节活动受限、疼痛及内固定松动等问题,一直困扰着临床医生。如何减少软组织损伤,达到精确对位,可靠固定,常是争论的焦点[1]。总结本院近年来应用AO肱骨近端锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP) 治疗复杂的肱骨近端骨折,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2005年4月~2006年6月应用肱骨近端LCP锁定加压接骨板治疗Neer 3、4部分骨折21例,男13例,女8例;平均42.3岁(26~71岁)。左侧10例,右侧11例;致伤原因:车祸伤15例,骑摩托车摔伤2例,滑倒跌伤4例。术前诊断均为新鲜肱骨近端骨折,全部病例术前常规行肩部正位、腋位X线检查以及三维CT检查(肩部平扫,间距2 mm)以明确结节骨折的移位情况。所有病例均按照肱骨近端骨折Neer分类标准进行分类,3部骨折15例,其中5例伴前脱位;4部骨折6例,其中3例伴肱骨头前脱位,2例伴后脱位。手术时间:18例伤后1周内手术,3例因多发骨折,病情危重,于第2周内病情稳定后手术。10例伴脱位的患者中,有6例于急诊闭合复位成功后,再行手术治疗,余4例为闭合复位失败,手术中行切开复位内固定。

    1.2  手术方法

    1.2.1  麻醉与体位  21例患者在判明全身情况能耐受手术的情况下,15例采用高位臂丛麻醉,6例采用全身麻醉。手术采用平卧位,患肩垫枕。

    1.2.2  手术操作  均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。于三角肌与胸大肌间分离头静脉,并将其与三角肌部分肌纤维一同向内侧牵开,尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支。上肢轻度外展,钝性分开三角肌下滑囊,即可清楚显露骨折端,清除骨折端周围软组织及血肿,轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。对于伴有盂肱关节脱位的患者,肱骨头在腋窝前下方,由于被肱二头肌与喙肱肌联合腱包裹很难复位,术中必要时可切断肱二头肌长头以利复位,固定完成后将其与肱二头肌短头缝合。

    先以装有1 mm直径克氏针的电钻在肱骨大小结节、肱骨远折端以及肱骨头的下缘各钻2个洞,然后通过钻孔穿入粗缝线以备牵引复位及临时固定用。术中应避免干扰大、小结节上的肩袖肌止点,以免影响肱骨头血供,将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心,恢复肱骨上端位置,并使其与肱骨干骨折对合,确认骨折远近端的结节间沟对合一致,注意纠正内翻畸形。复位后骨折断端如有骨质缺损应进行自体或异体骨植入,用克氏针将肱骨远近端临时固定。将锁定钢板置于结节间沟后缘10 mm,近端离肱骨大结节近端止点5 mm的位置,避免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支。在具有固定角度带螺纹的钻头导向器的导引下,沿肱骨近端固定4~5枚锁定螺钉,其方向设计为交叉固定。肱骨干部可用标准AO 3.5 mm皮质骨螺钉与锁定钉联合固定。固定次序为先固定骨折远端肱骨干,再固定肱骨近端。术中注意使用C型臂X线机进行验证,确保螺钉长度未穿过关节面。根据情况,对于粉碎较重的Neer Ⅳ型骨折,可将撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补,留置负压引流,关闭伤口。

    1.2.3  术后处理  根据术中直视下肩关节的被动活动范围,并结合各个患者的骨折类型、合并损伤、固定牢固程度以及患者配合程度来决定术后功能锻炼的时间和强度。患肢以三角巾悬吊固定,术后第3 d开始肩关节功能锻炼,主要是被动的肩关节外展、后伸及前屈活动,1周后开始进行超过90°的外展、前屈主动活动;2周后鼓励病人进行肩关节正常范围内的活动。在术后6~8周,经X线片证实骨折愈合后开始抗阻力主动活动锻炼。

    2  结  果

    本组21例手术患者均获得10~14个月的随访,平均12.5个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况。本组骨折12个月内全部愈合。术后3个月钢板断裂1例,经外固定夹板,术后6个月愈合;骨折复位角度丢失2例,其中1例肱骨头部螺钉过长穿出关节面,但无明显症状及功能受限。手术并发症发生率14%,无肱骨头坏死及感染病例发生。

    按照Neer[3]肩关节功能评分标准:其中疼痛35分,功能30分,活动度(ROM)25分,解剖位置10分。90~100分为优,80~89为良,70~79为可,<70分为差。本组病例,优11例,占52%;良7例,占33%;可3例,占15%;全组优良率85%。

    3  讨  论

    3.1  既往内固定的缺陷

    复杂肱骨近端骨折主要指Neer 3、4部分骨折,常见于高能量损伤及老年骨质疏松性患者,可伴有肩关节脱位及肱骨头部骨折,骨及软组织损伤较严重[2]。传统T形、三叶形钢板是非刚性钉板结合,仍需要更广泛的软组织剥离,紧密贴附才能达到对骨折的有效固定,从而加重对骨折部位血运的破坏,术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率较高[3,4];同时由于肱骨大、小结节受到肩袖肌群的牵拉,具有分离移位的趋势,尤其对于骨质疏松患者,早期活动很容易导致螺钉松动、骨折块移位,所以术后制动时间较长,常出现肩袖粘连、关节功能受限及疼痛[1]。

    3.2  锁定接骨板的优势

    锁定加压接骨板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上,结合AO点接触接骨板和微创内固定系统特点的基础上设计研制的。该系统的螺钉分为普通螺钉和锁定螺钉2种。锁定螺钉的尾部有精密螺纹,与螺钉孔的螺纹相配合;锁定螺钉的置入方向是严格定向的,要求钻孔时借助定位瞄准器进行。锁定螺钉完全拧入并与钢板的螺钉孔锁定后,钉板系统成为一个刚性的整体,类似于一个置于骨膜外的内固定支架,较角钢板系统具有更强的抗扭转力,尤其是外旋,从而提高了对老年松质骨的固定效果。锁定钢板固定肱骨近端骨折后,其刚性框架结构将所有游离骨块与肱骨干牢固连接成为一个整体的同时,钢板与骨干保持有一定间隙,减少了对软组织的剥离及血运的破坏。接骨板上的肌腱缝合孔还有利于肌腱袖等软组织的缝合和修复,为术后的早期功能锻炼,促进功能恢复创造了良好的条件。Bjorkenheim等[5]及Fankhauser等[6]认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨折疏松患者,对老年性肱骨近端严重3、4部分骨折是最佳内固定术式(图1)。

    3.3  锁定接骨板使用中存在的问题

    锁定接骨板具有非常好的顺应性,适应肱骨近端的解剖特点,但在使用当中,由于对这项新技术理解不当,造成不同的操作而产生不同的结果。

    3.3.1  锁定接骨板的摆放位置  锁定接骨板的使用减少了对软组织的剥离,但对肱骨头部必要的解剖标志显露仍很重要。首先是肱骨大结节应达到解剖复位,骨折的对位情况直接影响到术后的效果;其次是钢板的摆放位置及与骨的贴附,如复位后出现肱骨头干角减小,接骨板不要放置过于接近头顶部,否则会出现肩峰撞击综合征且螺钉固定的长度会受限制。当复位后出现肱骨头干角加大,接骨板放置容易过于靠下,从而不能确保螺钉的长度。在接骨板与骨的贴附方面,Ahmad 等[7]通过生物力学实验证明,锁定接骨板与骨的距离应不多于2 mm才能保持有效的固定,因此在减少软组织剥离的同时,应注意接骨板与骨之间的距离。

    3.3.2  锁钉对肱骨头部的剪切  通过固定肱骨头时采用的4枚锁定螺钉,使肱骨头与钢板的位置相对固定,但固定钉方向很难根据临床骨折情况来灵活选择。对于老年骨质疏松的患者,随着骨折的愈合,固定钉在肱骨头中的位置会出现变化,容易导致对头部的剪切。Lill等[8]通过生物力学实验证明,虽然锁定钢板作为一种新型角固定系统稳定性较强,但在松质骨中,过于坚强的固定会造成对骨质的切割,后期会出现锁定钉进入关节。本组也有1例类似情况出现(图2),患者术后1个月后逐渐出现复位丢失,导致锁钉突出于关节软骨面,但临床症状不明显。

    3.3.3  肱骨干部的不正确锁定  锁定接骨板较薄的解剖外形及距离骨折线较近的坚强锁定,缺乏桥形接骨板及其他内固定钢板的弹性,因此在治疗干骺端粉碎骨折时,骨折处缺损较大,骨折远近端锁定过多,出现骨折周围固定过于坚强而引起的钢板断裂。本组1例患者在术后3个月出现钢板断裂,考虑为上述原因所致,经夹板外固定,骨折于6个月愈合。

    3.3.4  肱骨干部锁定及非锁定的选择  Hall等[9]通过临床证实,在肱骨干部,螺钉与钢板锁定的同时,无论与单皮质或双皮质的再锁定,由于骨皮质的强度低于钢板强度,有可能导致应力的集中,出现肱骨干部骨折。因此,在可靠固定的基础上,非锁钉螺钉与锁定钉配合使用固定肱骨干部,不失为一种较好的选择。Michael等[10]也通过生物力学实验证实锁定钉与非锁定钉混和使用,与完全锁定在固定强度上无显著差异,在减轻患者经济负担的同时,更适于固定骨质疏松性骨折。

    3.3.5  锁定钉的数量与锁定的确认  骨折远近端使用锁定钉应不多于4枚,勿追求过于坚强的固定。在进行锁定时,勿追求微创而忽视对钉孔的必要暴露,造成螺钉帽处螺纹未能与钢板螺纹相吻合,导致螺钉的松动或取出困难,故在临床操作中应充分显露锁钉孔,确保必要的锁定钉与钉孔锁定。

    综上所述,锁定接骨板作为一种新型固定器械,减少了对软组织的剥离,加强了固定强度,在临床上具有广泛的应用前景,并取得了较好的近期效果。但在操作中,过分强调微创以及坚强固定,不可避免一些合并症的出现。因此,充分做好术前准备,了解锁定接骨板的生物力学特点,规范其操作,对于取得好的临床效果是至关重要的。

【参考文献】
  [1] Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and fourpart fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,11:1919-1925.

[2] 张 磊,杨海涛,曹前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2004,12:728-731.

[3] 巫伟东,詹伟彦,何开正,等.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折[J].中国矫形外科杂志,2003,22:1526-1528.

[4] 黄 强,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2005,25:159-164.

[5] Bjorkenheim JM,Pajarinen J,Savolainen V,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate:a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year[J].Acta Orthop Scand,2004,75:741-745.

[6] Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005,430:176-181.

[7] Ahmad M,Nanda R,Bajwa AS,et al.Biomechanical testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability[J].Injury,2007,3:358-364.

[8] Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123:74-81.

[9] Hall JA,Phieffer LS,Mckee MD,et al.Humer shaft split fracture around proximal locking plates:a report of two cases[J].J Orthop Trauma,2006,20:710-714.

[10]Michael J,Gardner MD,Matthew H,et al.Hybrid locked plate of osteoporotic fractures of the humerus[J].J Bone and Joint Surgery (Am),2006,88:1962-1967.


作者单位:(1.天津市天津医院创伤骨科,天津市 300211)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第18期]栏目
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锁定加压钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会

【关键词】  骨折


    本科自2003年8月-2007年6月,应用股骨近端锁定加压钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折37例,近期效果满意。

    1  临床资料

    本组37例,年龄55~89岁(平均67.2岁)。受伤原因:摔伤28例,被车撞伤5例,其他伤4例。按EvanS标准[1]分类:一类Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,ⅢA型8例,ⅢB型9例,Ⅳ型10例;二类2例。伴有心肌劳损26例,肺气肿4例,高血压Ⅲ期11例,糖尿病3例。

    1.1  术前准备

    入院后先行胫骨结节骨牵引,对伴发病进行积极内科治疗。伴发病得到控制后,对能耐受手术治疗者,手术治疗越早越好,争取伤后1周内手术。

    1.2  手术方法

    平卧位,患侧臀部垫高约20°,采用持续硬膜外麻醉,多功能心电监护仪监护。切口从大粗隆顶部向下延伸约5 cm,然后根据手术需要再沿股骨干外侧向下延伸,按解剖层次逐层暴露,分开股外侧肌和股中间肌间隙,向两侧牵开,暴露股骨大粗隆及股骨干上段,根据术前X线片情况,先行牵引手法复位,C型臂X线机透视位置满意后,于大粗隆顶部远端约0.5~1 cm放合适长度股骨近端锁定加压钢板,钻孔并拧入合适的螺丝钉。小粗隆骨折块最好能用螺丝钉固定,如不能,可用钢丝环绕固定。彻底冲洗切口,术区放引流管一条,逐层缝合切口。

    1.3  术后处理

    预防感染、应激性溃疡及下肢静脉栓塞等并发症。术后24 h拔引流管。48 h后开始床上被动活动及进行股四头肌功能锻炼。对严重粉碎性骨折可延长至8~10周后摄X线片,了解骨折愈合情况后,再确定下地活动时间。

    2  治疗结果

    经随访6~18个月,平均8.3个月,按黄公怡疗效评价标准[2],优29例,良6例,差2例,2例因并发内科疾病分别在术后3、5个月死亡,    总优良率94.5%,术后3~4周开始见骨痂生长,骨折临床愈合期为10~12周,平均为11.3周。早期并发症:肺部感染1例,应激性溃疡1例,下肢深静脉炎2例,脑梗死1例,经积极治疗均痊愈出院。

    3  讨  论

    本组病例采用锁定加压钢板治疗方法符合生物力学原理,断端对位稳定,骨膜剥离少,有利于骨折及切口软组织愈合,减少了其他方法所带来的并发症,是老年股骨粗隆间骨折较理想的治疗方法。但是,应充分考虑患者的骨质疏松状况,对严重骨质疏松病人做内固定治疗应慎重。文献报道骨的机械强度在Singh指数3级以下者,内固定成功率仅20%[4]。对骨质疏松骨折病人,除按一般的骨折进行处理外,还应进行抗骨质疏松治疗,并且应把其作为远期疗效评价标准,以提高患者的生存质量及防止再次骨折的发生。与其他内固定方法相比,锁定加压钢板和螺钉形成的内固定支架具有高度的角度稳定性,避免初期及继发复位的丢失,对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定固定,尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力,螺丝钉松动的发生率更低[5]。锁定加压钢板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定,接骨板和骨皮质无需紧密接触,降低了骨膜损伤,最大程度的减少了对骨血运的影响。在干骺端骨折锁定加压钢板比普通钢板及其他内固定物具有更多的优势,是治疗股骨粗隆间骨折,尤其是粉碎性及骨质疏松性骨折的理想方法。

【参考文献】
  [1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].第3版,北京:人民军医出版社,2006,708.

[2] 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,2004,6:350.

[3] 苏子新,马新华,王贵良,等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,4:344.

[4] 王亦璁,孟继懋,郭子恒,等.骨与关节损伤[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2001,203-204.

[5] Boileau P, Krishnan SO, Tinsi L, et al.Tuberosity malposition and migration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus [J].J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11:401-412.

[6] Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW,et al. Open reduction and internal fixation of three and fourpart fractures of proximal part of the humerus[J] .J Bone Joint Surg(Am), 2002, 84:1919-1926.


作者单位:( 山东省曹县人民医院,274400)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第18期]栏目

非限制性钢板应用进展

【关键词】  颈椎内固定器

  近年来,随着颈椎内固定器材设计的改进及手术技术的完善,颈椎前路手术获得飞速发展。尽管有文献报道,颈椎非限制钢板的使用可以提供前路融合术后的即刻稳定性,而且可以有效地减少植骨块脱出、终板的骨折塌陷以及迟发的颈椎后凸畸形的产生。过度坚强的内固定伴发的植骨块延迟愈合或者不愈合等问题虽可使用非限制性钢板解决,但不少学者发现非限制性钢板过度的加压有加重植骨块塌陷的趋势。面对相互矛盾的文献报道及不断出现的新产品,如何做出颈椎前路钢板的正确选择成为困扰脊柱外科医师的难题[1]。

    1  颈椎前路钢板的分类

    自从1964年Bohler[2]把前路钢板用于治疗颈椎创伤,但是因其显著优势被广泛用于所有颈椎前入路手术[3]。此后颈前路钢板的研究和应用日渐增多,出现了一系列的颈前路钢板系统。Haid等[4]根据钢板的演变及其生物力学机制,  将临床应用较广的颈前路钢板分为4类:①非锁定非坚固型,以Caspar钢板为代表的双皮质螺钉(皮质骨螺钉)类型。②锁定坚固型,以CSlP及Orion钢板为代表的单皮质螺钉(松质骨螺钉)类型。③变角半限制型,以Codman钢板及Peak多轴向自锁钢板为代表的单皮质螺钉(可旋转松质骨螺钉)类型。④滑移半限制型,以DOC钢板为代表的单皮质螺钉(可滑移松质骨螺钉)类型。在临床上,锁定坚固型钢板又称作限制性钢板(静力性钢板),变角半限制型钢板和滑移半限制型钢板又统称作非限制性钢板(动力性钢板)。

    颈椎非限制性钢板又称为动力型钢板、半刚性钢板。也有学者把非限制性钢板分为3种类型:一种是变角半限制性钢板,指通过固定椎体的螺钉相对与钢板存在角度上或者位置上的微动来达到动力加压的效果,其中包括单纯螺钉头尾角度改变而位置不变者,如Zephir、Atlantis钢板;另有一种是滑移半限制性钢板,螺钉角度不变而是通过螺钉在钉槽内滑动达到加压效果的,如Premier钢板;还有一种就是螺钉的角度可以调节,螺钉的位置同样可以发生滑动的,如ABC钢板。

    2  非限制性钢板的生物力学研究

    Brodke和Mohr[5]在尸体标本上模拟椎体次全切除后分别使用全长的植骨块与短10%以模拟塌陷的植骨块植骨,两组都应用限制性与非限制性钢板进行固定,分析植骨块与钢板的应力分布情况以及钢板的强度。发现使用全长植骨块应用两块钢板固定分担植骨块所受的压力负荷和钢板强度相当;而模拟塌陷植骨块组则显示了非限制性钢板较限制性钢板更易分担植骨块所受的压力负荷和钢板强度,可以完成对植骨块的持续加压,增加植骨块与椎体间的接触面积,提高融合率。最近Brodke和Mohr又在尸体标本上模拟椎体次全切除后比较变角半限制性钢板和滑移半限制性钢板与非限制性钢板之间的生物力学差异[6]。结果显示使用全长植骨块应用变角半限制性钢板,滑移半限制性钢板,非限制性钢板固定分担植骨块所受的压力负荷和钢板强度相当。而当模拟植骨块吸收的时候,只有变角半限制性钢板与滑移半限制性钢板仍能维持原水平,但这3种钢板的强度都相当。

    Brodke等[7]在21具尸体标本上模拟C5椎体次全切除后分3组,分别应用限制性与变角非限制性与滑移半限制性钢板进行固定。分析植骨块与钢板的应力分布情况。发现当模拟植骨块吸收10%时,通过限制性钢板传导的压力负荷降低了将近70%,而变角非限制性与滑移半限制性钢板则没有变化。同时使用限制性钢板组要比变角非限制性组与滑移半限制性钢板组在颈椎动力位片上更易出现椎体间的滑动。此项研究显示了变角非限制性组与滑移半限制性钢板组即使在植骨块出现吸收的情况下也能维持压力负荷和颈椎的稳定性。

    Reidy[8]在尸体标本上模拟C5椎体次全切除后分别应用限制性与非限制性钢板进行固定,分析植骨块与钢板的应力分布情况。结果显示,在持续施加同等压力(90N)的情况下,应用非限制性与限制性钢板植骨块的应力负荷分别为80%与57%,而通过钢板传导的应力分别为9%和23%,两者差异有显著性。在模拟植骨块愈合过程中出现1 mm塌陷时,可以发现应用非限制性钢板者植骨块的应力从塌陷前的80%下降到48%,而应用限制性钢板者植骨块的应力从57%下降为25%。以上数据似乎都可以说明,应用非限制性钢板无论是在即刻还是在植骨块出现吸收塌陷的情况下都可以较限制性钢板分担更多的压力于植骨块,从而促进植骨块的融合。但是试验同时也发现在模拟植骨块塌陷时应用非限制性钢板颈椎后柱分担的负荷从11%增加到41%,而限制性钢板这一变化则是从20%到38%,这就意味着在植骨块出现塌陷时非限制性钢板并未分担植骨块应力减少的部分,而是由颈椎的后柱结构分担了。可见颈椎后部结构的完整性对于前路钢板的使用具有重要的影响。

    Fassett等[9]在尸体标本上使用限制性钢板与非限制性钢板固定并模拟颈椎活动,比较两者的稳定性。结果显示在后纵韧带完整的情况下两者在维持颈椎稳定性上无明显差异。当后纵韧带不完整的情况下,非限制性钢板能增加颈椎的屈伸活动度,而限制性钢板则不能。在颈椎侧方活动结果也与屈伸活动一样,在后纵韧带完整的情况下两者在维持颈椎稳定性上无明显差异。所以,只有当后纵韧带受到破坏,两者在维持颈椎稳定性上才有差异。

    3  非限制性钢板的临床应用

    由于非限制性钢板在临床使用时间尚短,一些学者报道了其短期具有较好的疗效。Stulik等[10]对132例行单节段或两节段颈椎前路减压自体骨植骨随机分组,分别使用非限制性钢板(ABC钢板,Aesculap)与限制性钢板(CSLP钢板,Synthes)。在术后随访有影像学资料的77人中,其中43人使用非限制性钢板,34人使用限制性钢板,术后即刻、3个月、6个月分别记录两组病例颈椎动力位片手术节段的滑移程度,结果ABC钢板组在术后即刻、术后3个月、6个月的手术节段相邻椎体的平均滑移程度分别为1.7 mm,1.4 mm,0.8 mm。CSLP组则分别为1.0 mm,1.8 mm,1.7 mm。其中CSLP组有4人出现植入物并发症,ABC组则无相关并发症。在术后6个月的随访中提示非限制性钢板提供了较限制性钢板更快的融和速度和较少的植入物相关并发症。当然长期效果还有待于随访后进一步验证。Epstein[11]对40例多节段颈椎前后路联合内固定患者进行了为期2.7年的随访。其中前路均使用ABC钢板,后路使用棘突钢丝,手术切除2~3节椎体使用自体腓骨植骨,手术平均时间8.9 h,术后随访发现只有1例病例出现假关节活动需要二次手术融合,2例出现肺栓塞,2例行气管造口术,5例出现软组织的感染。术后神经功能较术前明显改善(Nurick Grade 0.4)。40例平均融合时间为6.3个月。Ashkenazi等[12]对自1999年~2003年25例多节段的脊髓型颈椎病行单节段椎体切除与其余节段椎间盘切除自体骨植骨使用非限制性钢板固定,术后随访患者神经功能从术前的Nuric分级3分降至2.6分。在术后平均29个月的随访中,24例患者获得了坚强的融合,1例患者的融合状态未能明确。在25例患者中无1例出现植入物相关的并发症。Balabhadra等[13]对自2001年1月至2002年3月98例行前路椎间盘切除自体骨植骨使用非限制性钢板固定病例回顾性分析中,在所有的病例中60例行单节段融合;38例行两节段融合。平均随访时间为15个月。在3、6、12个月的随访中,分别有70、84、94人获得了融合,无1例出现植入物相关并发症。Hillard等[14]对多节段脊髓型颈椎病行多节段椎间盘切除自体骨植骨使用非限制性钢板内固定,取得了很好的融合效果,术后神经功能改善明显,没有出现植入物相关的并发症。

    但也有学者报道非限制性钢板其短期临床效果与限制性钢板无明显差别。Goldberg等[15]比较了两节段颈椎前路手术使用非限制性钢板与限制性钢板融合效果。他们在计算机辅助下通过QMA技术(quantitative motion analysis)对所有术后动力位片比较,OMA技术能够准确的评价椎体间的滑移。并定义<2°被认为是椎体间有着坚强的融合。通过对非限制性钢板组进行平均9.5个月,限制性钢板组平均10个月随访,非限制性钢板组融合率分别为81.8%,限制性钢板组为76.2%,两者无统计学上差异。这项研究显示了在颈椎前路手术中自体植骨使用限制性钢板与非限制性钢板的融合效果相似。DuBois等[16]对52例行多节段颈椎前路手术患者随访,其中21例使用限制性钢板,31例使用非限制性钢板,发现术后两组患者临床症状的改善并无差别。使用非限制性钢板组术后未融合率占16%,限制性钢板组只有5%,两者无统计学上差异。这项研究显示了非限制性钢板相比限制性钢板并无明显优势。

    4  非限制性钢板的并发症与相关问题

    目前还没有可靠的证据显示非限制性钢板在颈椎术后融合率的优势。文献报道使用限制性钢板出现假关节率不断上升,同样有学者报道在滑移半限制钢板中也出现类似的情况,这可能和手术技巧也有很大的关系[17、18]。

    Epsteint[19]通过对116例行颈椎前路单节段椎体次全切除自体髂骨植骨ABC钢板(Aesculap,Tuttlingen,Germany)固定为期平均3.2年(最少不低于1年)的随访,此项研究总共持续6年,所有病例在术后都行颈椎动力位片检查与手术节段CT二维重建,在第1年随访中发现3例病人分别出现植骨块脱出,钢板松动,以及假关节形成。通过手术技巧的改进,在随后5年的随访中此类并发症逐渐减少。在最初2年没有足够的术后外固定(平均4个月)导致2例钢板断裂需手术治疗,5例则需增加额外3~6个月的外固定。在随后四年术后给予额外颈胸石膏6周的固定,只有1例出现手术邻近节段畸形并出现症状,给予后路C6、7椎板减压,融合C2~T2,症状消失。由此可见,使用非限制钢板时需注意手术技巧及延长术后外固定的时间可减少并发症的出现。

    当非限制性钢板滑移到邻近节段的时候往往造成邻近节段的退变[20]。这种退变与钢板手术时放置的位置有关,所以很多学者建议把钢板尽量放置在上位椎体远端(或下位椎体近端)以避免对邻近节段椎间盘的影响。

    5  小结

    虽然关于颈椎前路钢板生物力学及临床研究的报道很多,但是颈椎前路手术钢板的选择还是很困难。钢板的设计直接影响到手术的效果。很多临床研究都未能区分限制性和非限制性钢板的利弊。因此外科医生选择钢板还没有足够科学依据和临床信息。现在对于颈椎前路钢板的选择还是非常主观的,选择限制性钢板,变角半限制性钢板还是滑移非限制性钢板往往和临床医生的喜好有关,并不是根据钢板本身的设计和生物力学所决定的。

    一些文献支持在一些不稳定的颈椎创伤中使用限制性钢板,在稳定的椎间退变疾病中使用非限制性钢板能够提高融合率,但是至今还没有临床数据显示其优势。动力性钢板的位置的放置(避免靠近相邻的节段)成为手术的关键技术之一,当然,终板的准备和植骨块的修剪对颈椎前路融合手术来说也是非常重要的。

 

【参考文献】
  [1] Mohr R, Alexander, Brodke, et al. Fixed versus dynamic cervical plates, how to choose the proper plate[J]. Current Opinion in Orthopedics, 2005,16:194-199.

[2] Bohler J, Gaudernak T. Anterior plate stabilization for fracture-dislocations of the lower cervical spine[J]. Trauma, 1980,20: 203-205.

[3] Gonugunta V, KrishnaneyAA, Benzel EC. Anterior cervical plating[J]. Neurol India,2005, 53:424-432.

[4] Haid RW, FoleyKT, RodtsGE. The Cervical Spine Study Group anterior cervical plate nomenclature[J]. Neurosurg Focus, 2002:12-15.

[5] Brodke DS, Mohr RA. Biomechanics of dynamic and static anterior cervical plates[J]. Spineline , 2004, 4:11-15.

[6] Brodke DA, Dailey TA, Hines J, et al. Biomechanical assessment of static rotationally dynamic and translationally dynamic cervical plate designs in a humancadaveric model[R]. Proceedings of the 31st Annual Cervical Spine Research society,2005:234-236.

[7] Brodke DS, Klimo P Jr, Bachus KN . Anterior cervical fixation, analysis of load-sharing and stability with use of static and dynamic plates[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88:1566-1573.

[8] Reidy D, Finkelstein J, NagpurkarA, et al. Cervical spine loading characteristics in a cadaveric C5 corpectomy model using a static and dynamic plate[J]. J Spinal Disord, 2004,17: 117-122.

[9] Fassett D, Brodke DS, Clark R, et al. A biomechanical comparison of dynamic and static anterior cervical plates in a trauma model[R]. Poster at North American Spine Society 2004,Chicago, IL.Proceedings of the 19th Annual North American Spine Society,2004,214.

[10]Stulik J, Pitzen TR, Chrobok J, et al. Fusion and failure following anterior cervical plating with dynamic or rigid plates, 6-months results of a multi-centric, prospective, randomized, controlled study[J]. Eur Spine J, 2007, 16: 1689-1694.

[11]Epstein NE. Dynamic anterior cervical plates for multilevel anterior corpectomy and fusion with simultaneous posterior wiring and fusion, efficacy and outcomes[J]. Spinal Cord, 2006, 44: 432-439.

[12]Ashkenazi E, Smorgick Y, Rand N, et al. Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy, a hybrid decompression and fixationtechnique[J]. J Neurosurg Spine, 2005, 3:205-209.

[13]Balabhadra RS, Kim DH, Zhang HY. Anterior cervical fusion using dense cancellous allografts and dynamic plating[J]. Neurosurgery,2004,54:1405-1411.

[14]Hillard VH, Apfelbaum RI. Surgical management of cervical myelopathy: indications and techniques for multilevel cervical discectomy[J]. Spine, 2006, 6: 242-251.

[15]Goldberg G, Albert T J, Vaccaro AR, et al. Short-term comparison of cervical fusion with static and dynamic plating using computerized motion analysis[J]. Spine, 2007, 32:371-375.

[16]DuBois CM, Belt PM, Todd AG, et al. Static versus dynamic plating for multilevel anterior cervical discectomy and fusion[J]. Spine, 2007, 7:188-193.

[17]Lowery GL, McDonough RF. The significance of hardware failure in anteriorcervical plate fixation: patients with 2- to 7-year follow-up[J]. Spine, 1998, 23:181-187.

[18]Epstein NE. Anterior cervical dynamic ABC plating with single level corpectomy and fusion in forty-twopatients[J]. Spinal Cord , 2003, 41:153-158.

[19]Epstein NE.Complication avoidance in 116 dynamic-plated single-level anterior corpectomy and fusion[J]. J Spinal Disord Tech, 2007,20:347-351.

[20]Delamarter RB, Hyun WB.Adjacent level degeneration secondary to dynamiccervical plating[R]. Poster at Cervical Spine Research Society 2003,Scottsdale,AZ. Proceedings of the 31st Annual Cervical Spine Research Society,2003,136.


作者单位:上海交通大学医学院附属仁济医院,上海 200127

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第15期]栏目
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锁骨钩钢板内固定植骨融合治疗肩锁关节脱位

【摘要】  探讨肩锁关节脱位应用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合治疗的可行性及临床疗效。[方法]总结20例完全性肩锁关节脱位应用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合治疗的疗效并与传统治疗方法进行比较。[结果]随访18例,最长6年,最短6个月,平均3.6年。优14例,良3例,差1例。[结论]此手术方法能消除传统手术方法部分并发症。长期随诊观察对上肢功能无明显不良影响,具有可行性和实用性。

【关键词】  肩锁关节脱位 钢板内固定 植骨融合


     肩锁关节脱位是临床较为常见的损伤,占肩部损伤的12%[1],占全身关节脱位的2%~16%[2]。不论新鲜与陈旧性损伤均宜手术治疗[3]。传统的切开复位内外固定、韧带重建、锁骨钩钢板内固定等治疗方法,近期效果好,但远期效果差,脱位复发率高。本院骨科自2001年1月~2006年6月对20例肩锁关节脱位患者采用切开复位、锁骨钩钢板内固定结合植骨融合方法,获得良好疗效。

    1  临床资料 

    本组20例,均为TossyⅢ型。男12例,女8例;年龄18~76岁,平均38.8岁;左侧9例,右侧11例;新鲜脱位13例,陈旧性脱位7例;损伤至手术时间:新鲜伤1~10 d,平均3.5 d,陈旧伤21 d~3年,平均3.3个月,均有肩部外伤史,多为撞击伤和跌落伤。肩峰处肿胀、压痛和叩痛,或局部有片状皮肤挫擦伤,阶梯状隆起畸形,浮球感或钢琴键征阳性(piano sign),患肢上举无力,外展及旋转活动受限。X线片显示患侧肩锁关节间隙加大,锁骨肩峰端高出肩峰>1 cm,严重者可伴有骨折,锁骨与喙突间距加大,>5 mm。

    2  手术方法

    均采用颈浅丛+臂丛麻醉,仰卧位,患肩垫高30°,头转向健侧。切口采用肩峰弧形切口,内侧起自喙突平面内2 cm,向外至肩峰下2 cm,长约8~10 cm。保护头静脉,分离三角肌及斜方肌附着处并牵开,自内而外显露锁骨外1/3、肩锁关节、肩峰。探查肩锁韧带、喙锁韧带及关节面损伤情况。清除血肿,咬除肩锁关节面软骨,切除关节盘。将锁骨钩钢板预弯,使钢板的钩突紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。按压钢板近端使锁骨外段复位,螺钉固定钢板和锁骨。取自体松质骨或骨诱导活性材料(人工重组异体骨)植入缺损处。缝合修复斜方韧带和三角肌止点以及肩锁韧带,后关闭切口。弹力绷带贴胸部固定患肢,颈臂带悬吊。

    术后1~1.5个月摄X线片,证实植骨愈合后,去除外固定绷带,开始进行患肩各项功能康复训练。功能完全恢复后,取出内固定(一般为3~6个月)。

    3  结  果

      疗效评定:汇总Lazzcano及Karlsson的标准,自定义为3项:⑴患肩上举、外展,环转功能活动度,力量大小;⑵局部有无畸形,有无疼痛;⑶影像学复位及植骨愈合情况。优:X线片上植骨愈合,无畸形,无疼痛,各项活动度正常,力度好,恢复原工作;良:外展上举≥150°、<180°;可:有轻度疼痛,外展上举≥90°、<150°,力度尚可;差:可有畸形,伴有疼痛,力弱,外展上举<90°。

      本组20例获得随诊者18例,最短6个月,最长6年,平均3.6年。平均植骨愈合时间1.5个月。患肩功能恢复、症状消除时间平均为3~6个月。优:14例(77.8%),良3例(16.7%),差1例(5.5%)。优良率94.5%。多数在术后3~6个月取出内固定。无感染和复发。

      典型病例:患者,男,40岁,于2005年3月18日因左肩部摔伤1 h入院。检查:左肩锁关节畸形,局部高起,疼痛肿胀,伤肢外展上举均不能,扪及肩锁关节处凹陷,关节松动。CR片检查,见左锁骨外端向上移位。于2005年3月19日入院,1 d后,给予切开复位锁骨钩钢板内固定并植骨融合手术。术后10 d拆线,37 d X线片证实植骨融合,去除外固定绷带,开始肩关节各项功能康复训练。术后8个月复查,肩关节功能恢复良好(图1、2)。

    图1a  术前左肩正位CR片  图1b  术后1 d左肩正位CR片  图1c  术后1个月零7 d复查左肩正位CR片 示肩锁关节已融合  图1d  术后8个月复查左肩正位CR片  图1e  术后8个月复查左肩关节外展位CR片   图1f  术后8个月复查左肩后伸位照片  图2a  术后8个月复查左肩正位照片  图2b  术后8个月复查左肩外展位照片  图2c  术后8个月复查左肩前伸位照片  图2d  术后8个月复查左肩上举位照片

    4  讨  论

      肩锁关节完全脱位,按照Tossy分类法属于第Ⅲ型。解剖结构上均有肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带甚至三角肌和斜方肌腱性部分完全断裂,锁骨外端与肩峰完全分离,而表现出一系列临床症状和影像学上的改变。此类损伤手法复位外固定难以对抗锁骨上翘的剪力以维持平衡,因此大多数学者倾向于手术治疗。目前据文献报道的手术方法约30余种,大致可分为以下几类:(1)肩锁韧带修复内固定及重建;(2)喙锁韧带的修复内固定与重建;(3)锁骨外端切除术;(4)肩锁关节固定术;(5)肌肉动力的转位术,如喙突上移术;(6)克氏针、螺丝钉、克氏针加张力带内固定术;(7)近年来的锁骨钩钢板内固定术。以上方法共同的特点是近期效果良好,但远期效果尤其是内固定取出后,有较高的关节松弛、复发、脱位,而出现畸形,并发创伤性关节炎,遗留疼痛,无力,功能活动受限。此有报道可高达44%~70%[4]。韧带重建术远期易继发松弛,效果也不稳定。

      锁骨钩钢板的设计是采用了杠杆的原理及钢板自身的强度来维持肩锁关节的位置,利用钢板在锁骨远端的钉板固定以及它穿过肩峰的钩形成杠杆样作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力,并再通过钢板螺钉的固定,其维持垂直和水平方向的稳定性[5,6]。但锁骨钩钢板内固定手术也存在一些后遗症,主要有肩锁关节疼痛、活动受限及肩锁关节退行性改变。原因分析如下:

      (1)手术复位不够理想。手术的目的主要是恢复关节的正常解剖关系,重建关节的稳定性,恢复关节的正常活动功能和防止继发创伤性关节炎而发生的疼痛[5]。但手术虽然做到控制向上脱位,而有时忽视了左右移位,或软组织修复不良,导致稳定性欠佳。活动肩关节时出现肩周痛,甚至活动时钩与肩峰下摩擦产生疼痛。久之出现创伤性关节炎而影响肩关节功能。

      (2)术中钢板预弯弧度不够,不易准确。在使用锁骨钩钢板手术中,钢板的预弯是手术效果好坏的关键。由于钢板的肩峰端插于肩峰下,如不能正确的预弯钢板,将导致肩关节外展时的撞击,而引起疼痛。

      (3)锁骨钩钢板钩放置的位置不正确。钩直接插入肩锁关节,使钩与肩峰相接触,活动时可相互摩擦而引起疼痛。所以术中放置时,一定要在各方向上活动,确定无阻力时才加螺钉固定,固定后再次活动证实其可靠性。

      (4)术后制动时间过长或患者害怕活动时疼痛,使其遗留关节僵硬活动受限。

    本组肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合的方法减少了上述近期和远期的并发症。手术要点:(1)安放锁骨钩钢板时,尖钩不能插入关节腔内,尖钩进入点应在肩锁关节后方,否则会造成术后肩锁关节愈合不良、肩关节疼痛、活动受限等并发症;(2)肩峰部固定钉长度要合适,过短会引起松动,过长则可造成锁骨下动、静脉损伤,或影响关节活动度;(3)安放锁骨钩钢板时针对个体差异需根据锁骨走向对钢板塑形,使其达到最佳固定状态;(4)锁骨钩钢板远端松质骨螺钉固定要牢固,以免术后肩关节活动时剪力过大造成钉松动或翘起;(5)术中血肿及关节面软骨、关节盘要尽量清除;(6)对植骨量多少要正确估算,取自体松质骨,或用骨诱导活性材料;(7)植骨和内固定后仍主张尽量缝合修复喙锁韧带、肩锁韧带和三角肌、斜方肌腱性部分,以保证融合的可靠性;(8)术后患肢外固定要维持1~1.5个月,X线片显示骨愈合良好后及时去除,开始患肩功能锻炼;(9)对特殊职业如体操、杂技、舞蹈及体育运动员,应用该术式要慎重,对老年人也要慎用。

 

【参考文献】
  肩锁关节脱位是临床较为常见的损伤,占肩部损伤的12%[1],占全身关节脱位的2%~16%[2]。不论新鲜与陈旧性损伤均宜手术治疗[3]。传统的切开复位内外固定、韧带重建、锁骨钩钢板内固定等治疗方法,近期效果好,但远期效果差,脱位复发率高。本院骨科自2001年1月~2006年6月对20例肩锁关节脱位患者采用切开复位、锁骨钩钢板内固定结合植骨融合方法,获得良好疗效。

1 临床资料 

本组20例,均为TossyⅢ型。男12例,女8例;年龄18~76岁,平均38.8岁;左侧9例,右侧11例;新鲜脱位13例,陈旧性脱位7例;损伤至手术时间:新鲜伤1~10 d,平均3.5 d,陈旧伤21 d~3年,平均3.3个月,均有肩部外伤史,多为撞击伤和跌落伤。肩峰处肿胀、压痛和叩痛,或局部有片状皮肤挫擦伤,阶梯状隆起畸形,浮球感或钢琴键征阳性(piano sign),患肢上举无力,外展及旋转活动受限。X线片显示患侧肩锁关节间隙加大,锁骨肩峰端高出肩峰>1 cm,严重者可伴有骨折,锁骨与喙突间距加大,>5 mm。

2 手术方法

均采用颈浅丛+臂丛麻醉,仰卧位,患肩垫高30°,头转向健侧。切口采用肩峰弧形切口,内侧起自喙突平面内2 cm,向外至肩峰下2 cm,长约8~10 cm。保护头静脉,分离三角肌及斜方肌附着处并牵开,自内而外显露锁骨外1/3、肩锁关节、肩峰。探查肩锁韧带、喙锁韧带及关节面损伤情况。清除血肿,咬除肩锁关节面软骨,切除关节盘。将锁骨钩钢板预弯,使钢板的钩突紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。按压钢板近端使锁骨外段复位,螺钉固定钢板和锁骨。取自体松质骨或骨诱导活性材料(人工重组异体骨)植入缺损处。缝合修复斜方韧带和三角肌止点以及肩锁韧带,后关闭切口。弹力绷带贴胸部固定患肢,颈臂带悬吊。

术后1~1.5个月摄X线片,证实植骨愈合后,去除外固定绷带,开始进行患肩各项功能康复训练。功能完全恢复后,取出内固定(一般为3~6个月)。

3 结 果

  疗效评定:汇总Lazzcano及Karlsson的标准,自定义为3项:⑴患肩上举、外展,环转功能活动度,力量大小;⑵局部有无畸形,有无疼痛;⑶影像学复位及植骨愈合情况。优:X线片上植骨愈合,无畸形,无疼痛,各项活动度正常,力度好,恢复原工作;良:外展上举≥150°、<180°;可:有轻度疼痛,外展上举≥90°、<150°,力度尚可;差:可有畸形,伴有疼痛,力弱,外展上举<90°。

  本组20例获得随诊者18例,最短6个月,最长6年,平均3.6年。平均植骨愈合时间1.5个月。患肩功能恢复、症状消除时间平均为3~6个月。优:14例(77.8%),良3例(16.7%),差1例(5.5%)。优良率94.5%。多数在术后3~6个月取出内固定。无感染和复发。

  典型病例:患者,男,40岁,于2005年3月18日因左肩部摔伤1 h入院。检查:左肩锁关节畸形,局部高起,疼痛肿胀,伤肢外展上举均不能,扪及肩锁关节处凹陷,关节松动。CR片检查,见左锁骨外端向上移位。于2005年3月19日入院,1 d后,给予切开复位锁骨钩钢板内固定并植骨融合手术。术后10 d拆线,37 d X线片证实植骨融合,去除外固定绷带,开始肩关节各项功能康复训练。术后8个月复查,肩关节功能恢复良好(图1、2)。

图1a 术前左肩正位CR片 图1b 术后1 d左肩正位CR片 图1c 术后1个月零7 d复查左肩正位CR片 示肩锁关节已融合 图1d 术后8个月复查左肩正位CR片 图1e 术后8个月复查左肩关节外展位CR片 图1f 术后8个月复查左肩后伸位照片 图2a 术后8个月复查左肩正位照片 图2b 术后8个月复查左肩外展位照片 图2c 术后8个月复查左肩前伸位照片 图2d 术后8个月复查左肩上举位照片

4 讨 论

  肩锁关节完全脱位,按照Tossy分类法属于第Ⅲ型。解剖结构上均有肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带甚至三角肌和斜方肌腱性部分完全断裂,锁骨外端与肩峰完全分离,而表现出一系列临床症状和影像学上的改变。此类损伤手法复位外固定难以对抗锁骨上翘的剪力以维持平衡,因此大多数学者倾向于手术治疗。目前据文献报道的手术方法约30余种,大致可分为以下几类:(1)肩锁韧带修复内固定及重建;(2)喙锁韧带的修复内固定与重建;(3)锁骨外端切除术;(4)肩锁关节固定术;(5)肌肉动力的转位术,如喙突上移术;(6)克氏针、螺丝钉、克氏针加张力带内固定术;(7)近年来的锁骨钩钢板内固定术。以上方法共同的特点是近期效果良好,但远期效果尤其是内固定取出后,有较高的关节松弛、复发、脱位,而出现畸形,并发创伤性关节炎,遗留疼痛,无力,功能活动受限。此有报道可高达44%~70%[4]。韧带重建术远期易继发松弛,效果也不稳定。

  锁骨钩钢板的设计是采用了杠杆的原理及钢板自身的强度来维持肩锁关节的位置,利用钢板在锁骨远端的钉板固定以及它穿过肩峰的钩形成杠杆样作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力,并再通过钢板螺钉的固定,其维持垂直和水平方向的稳定性[5,6]。但锁骨钩钢板内固定手术也存在一些后遗症,主要有肩锁关节疼痛、活动受限及肩锁关节退行性改变。原因分析如下:

  (1)手术复位不够理想。手术的目的主要是恢复关节的正常解剖关系,重建关节的稳定性,恢复关节的正常活动功能和防止继发创伤性关节炎而发生的疼痛[5]。但手术虽然做到控制向上脱位,而有时忽视了左右移位,或软组织修复不良,导致稳定性欠佳。活动肩关节时出现肩周痛,甚至活动时钩与肩峰下摩擦产生疼痛。久之出现创伤性关节炎而影响肩关节功能。

  (2)术中钢板预弯弧度不够,不易准确。在使用锁骨钩钢板手术中,钢板的预弯是手术效果好坏的关键。由于钢板的肩峰端插于肩峰下,如不能正确的预弯钢板,将导致肩关节外展时的撞击,而引起疼痛。

  (3)锁骨钩钢板钩放置的位置不正确。钩直接插入肩锁关节,使钩与肩峰相接触,活动时可相互摩擦而引起疼痛。所以术中放置时,一定要在各方向上活动,确定无阻力时才加螺钉固定,固定后再次活动证实其可靠性。

  (4)术后制动时间过长或患者害怕活动时疼痛,使其遗留关节僵硬活动受限。

本组肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合的方法减少了上述近期和远期的并发症。手术要点:(1)安放锁骨钩钢板时,尖钩不能插入关节腔内,尖钩进入点应在肩锁关节后方,否则会造成术后肩锁关节愈合不良、肩关节疼痛、活动受限等并发症;(2)肩峰部固定钉长度要合适,过短会引起松动,过长则可造成锁骨下动、静脉损伤,或影响关节活动度;(3)安放锁骨钩钢板时针对个体差异需根据锁骨走向对钢板塑形,使其达到最佳固定状态;(4)锁骨钩钢板远端松质骨螺钉固定要牢固,以免术后肩关节活动时剪力过大造成钉松动或翘起;(5)术中血肿及关节面软骨、关节盘要尽量清除;(6)对植骨量多少要正确估算,取自体松质骨,或用骨诱导活性材料;(7)植骨和内固定后仍主张尽量缝合修复喙锁韧带、肩锁韧带和三角肌、斜方肌腱性部分,以保证融合的可靠性;(8)术后患肢外固定要维持1~1.5个月,X线片显示骨愈合良好后及时去除,开始患肩功能锻炼;(9)对特殊职业如体操、杂技、舞蹈及体育运动员,应用该术式要慎重,对老年人也要慎用。


作者单位:山东省临清市人民医院骨科,临清 252600

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第14期]栏目

经皮锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位

【摘要】  介绍小切口经皮技术用于锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位,并报道初步疗效。[方法]采用小切口经皮技术单纯锁骨钩钢板,治疗Rockwood分级Ⅲ、IV度急性肩锁关节脱位患者共8例,术后平均10.5个月取出钢板。[结果] 所有患者均获随访,按Lazzcano评定标准,优5例,良2例,差1例,优良率87.5%,术后3 d仅2例患者出现锁骨下区局部皮肤麻木症状。[结论]小切口锁骨钩钢板经皮内固定技术临床疗效较满意,同时切口隐蔽,可避免锁骨上神经损伤,适用于治疗Rockwood III、IV度急性肩锁关节脱位。

【关键词】  肩锁关节 脱位 小切口 锁骨钩钢板

    锁骨钩钢板已广泛地应用于临床治疗肩锁关节脱位,并取得了较为满意的临床疗效[1]。然而传统的手术操作需要作广泛的显露,钢板插入肩峰后自上而下置于锁骨表面,因此手术切口较长,影响美观,相应地创伤和并发症较多。本文介绍了一种新的手术操作方法—小切口经皮技术,自2006年7月~2007年5月,结合锁骨钩钢板(clavicular hook plate, CHP)治疗急性肩锁关节脱位8例,临床效果满意。

    1   材料与方法

    1.1  一般情况

    本组患者均为单侧脱位,男6例,女2例,年龄21~51岁,平均36.5岁,按Rockwood分级III度3例,IV度5例。所有患者均在伤后1周内手术。

    1.2   手术方法

      采用臂丛麻醉,沙滩椅位,患肩背侧稍垫高,头向健侧偏转。切口位于肩锁关节上方偏内侧,沿Langer氏线前后纵向切开约3~4 cm,显露肩峰和锁骨外侧端,清除关节血肿和关节软骨盘碎片,同时缝线标记肩锁韧带断端。钝性分离肩峰后下方间隙并皮下潜行剥离锁骨外侧段骨膜和部分斜方肌止点,经皮肤切口先向锁骨表面插入6孔锁骨钩钢板,然后用力下压锁骨作肩锁关节复位,同时平行移动钢板直至钩端部分完全插入肩峰后下方。利用拉勾牵引可经切口钻入3枚钢板螺钉固定,最内侧孔可在相应体表另作0.5 cm小切口拧入螺钉。修补断裂的关节囊和肩锁韧带,以及受损的三角肌和斜方肌筋膜,切口均作皮内缝合,术后三角巾悬吊固定3周,3 d后开始肩关节功能锻炼。

    1.3   疗效评定标准

      记录手术时间和术中失血量,术后3 d检查术侧锁骨下区局部感觉。钢板取出后1个月采用Lazzcano标准[2]比较两组手术的疗效,优:肩部无疼痛,无自觉和他觉力量减弱,肩关节活动正常,恢复原工作;良:肩关节活动有轻度疼痛,自觉力量减弱,活动度受限,外展上举达不到 180°;差:活动时疼痛,力量弱,肩关节外展上举受限,不能从事重体力劳动。

    2   结  果

      手术用时40~60 min,平均48.1 min,术中失血量50~100 ml,平均68.8 ml。术后3 d有2例患者出现锁骨下区局部皮肤麻木症状。所有患者随访7~16个月,平均10.5个月,无内固定断裂或骨折发生。钢板取出时间为术后6~12个月,平均9个月,随访1个月后无再脱位发生。按Lazzcano标准评定,优5例,良2例,差1例,优良率87.5%。

    典型病例:患者,女,38岁,骑助动车滑倒右肩着地后肿痛,X线片诊断为右肩锁关节急性脱位,于2006年11月13日在右侧臂丛麻醉下行右肩锁关节小切口复位、经皮锁骨钩钢板内固定术,术后12个月取出内固定,相应X线片及术后切口外观及患侧肩关节功能照片见图1~6。

    3   讨  论

      急性肩锁关节脱位的手术治疗需遵循以下原则:(1)清除脱位处瘢痕组织及血凝块;(2)力求达到解剖复位;(3)修复或重建相应的韧带和关节囊;(4)可靠的固定并能维持以最终达到韧带的牢固愈合;(5)可进行早期无痛的功能锻炼。目前临床常用的手术方法大致有以下几种,改良Phemister法:克氏针穿过复位后的肩锁关节,可加用张力带技术;Bosworth法:复位后用加压螺丝钉在锁骨与喙突之间作内固定,或喙锁间钢丝钛缆内固定。改良Weaver法或用肌腱、人工韧带重建喙锁韧带,也可CHP内固定等。相比之下,CHP临床应用最为广泛,其采用解剖型设计,操作简单,固定牢固,能在锁骨远端形成持久稳定的压力。McConnell等[3]研究发现,CHP固定后的生物力学特性最接近于正常的肩锁关节,可以为肩锁韧带、喙锁韧带及关节周围软组织提供一个良好的愈合环境。临床应用也已表明,CHP治疗不同程度的肩锁关节脱位,均取得了较满意的疗效。

    图1  术前X线片右肩锁关节急性脱位  图2  术后X线片示锁骨钩钢板内固定良好  图3  肩锁关节已复位愈合满意内固定取出后无再脱位

    图4  5小切口长约3~4 cm,为内衣吊带遮掩  图6  右肩关节功能恢复较满意

    喙锁韧带的修复重建是目前研究的热点。有观点认为,对于Rockwood III、IV度的病例术中可不予处理。崔立群[4]报告了27例Tossy III型的肩锁关节脱位病例,分别采用单纯CHP内固定和Bosworth法内固定,发现两种方法最终疗效相似,均达到了良好的临床疗效,但前者不需常规显露和修补喙锁韧带从而减少了手术时间,且肩关节功能恢复较早。吴小峰等[5]回顾分析了52例Rockwood分级III度及以上的肩锁关节脱位的病例,发现单纯CHP内固定和CHP结合改良Weaver法重建喙锁韧带的疗效无显著性差异,优良率均达到100%,且钢板取出后亦未见脱位复发。Nadarajah等[6]报道,在伦敦皇家医院创伤骨科,手术中并不常规作喙锁韧带的修补或重建。

      本组病例采用单纯CHP内固定治疗,同样未予显露及处理喙锁韧带,经随访疗效优良率达到87.5%,且钢板取出亦未有脱位复发。笔者认为, CHP内固定在其周围提供了稳定牢固的愈合环境,由于Rockwood III、IV度损伤的喙锁韧带分离相对不多,在肩锁关节复位后,瘢痕在无张力条件下愈合较牢固,协同肩锁韧带、三角肌和斜方肌依然能提供肩锁关节的稳定。  考虑到CHP锁骨端的解剖设计,我们设想应用穿皮技术放置钢板,而对于Rockwood III、IV度急性肩锁关节脱位,单纯CHP内固定治疗亦能获得满意疗效,因此笔者采用了小切口经皮技术。切口可直接显露肩锁关节,仍然在直视下复位,操作简便,手术时间较短,术中失血量不多。与传统技术不同之处在于:CHP先经皮置于锁骨上,由助手下压锁骨同时平移钩端插入肩峰后下,经拉勾牵引仍能方便完成大部分钢板螺钉的拧入,只是在钢板最内侧孔处需加0.5 cm小口,总体上手术创伤小,而且术后小切口瘢痕恰位于内衣吊带下方遮掩,符合现代人对手术切口的审美要求。而传统的横弧形切口较大,需完全暴露从肩峰端至锁骨外侧CHP放置范围,不但有碍美观,而且沿锁骨外侧部分的切口可能会导致医源性锁骨上神经损伤[7]。本组病例中有2例在术后3 d出现锁骨下区局部皮肤麻木,考虑为切口牵拉过度所致。切口虽然对应锁骨上神经解剖位置,但理论上并不影响锁骨下区皮肤感觉。

      因此,笔者认为,小切口锁骨钩钢板经皮内固定可用于治疗Rockwood  III、IV度急性肩锁关节脱位,手术操作简便,临床疗效较满意,同时切口隐蔽,可避免锁骨上神经损伤。对于严重的V度损伤患者,要考虑喙锁韧带修复重建,小切口穿皮技术须慎用。

 

【参考文献】
  [1] 陆男吉, 王建华, 张长青, 等. 锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折[J]. 中华手外科杂志, 2004,20:87-89.

[2] 葛 亮, 苟三怀, 欧阳跃平, 等. Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2007,15:737-739.

[3] McConnell AJ, Yoo DJ, Zdero R, et al. Methods of operative fixation of the acromio-clavicular joint:a biomechanical comparison[J].J Orthop Trauma, 2007,21:248-253.

[4] 崔立群. 锁骨钩钢板或可吸收螺钉治疗肩锁关节脱位[J]. 中华创伤骨科杂志, 2005,7:788-789.

[5] 吴小峰, 高 伟, 田纪伟. 对严重肩锁关节脱位手术治疗方法选择的探讨(附52例报告)[J]. 中国矫形外科杂志, 2007,15:901-903.

[6] Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A, et al. Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant[J]. Injury, 2005,36:681-683.

[7] 王 冕, 胡佰文, 李纯志. 医源性锁骨上神经损伤[J]. 实用骨科杂志, 2005,11:57-58.


作者单位:上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海,200233

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NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板的初步应用

【摘要】  探讨NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板(NumelockTM II polyaxial locking system)治疗关节周围严重粉碎性骨折或骨质疏松性骨折的疗效。[方法]回顾性分析本院采用NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板治疗的12例关节周围严重粉碎性骨折或伴有骨质疏松性骨折患者的临床资料,其中股骨远端骨折1例,胫骨平台骨折3例, Pilon骨折4例,伴有严重骨质疏松者8例。根据骨折的不同类型,采用切开复位NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板骨膜外固定,术后不再使用其它固定方式,3 d后进行主动或CPM辅佐被动关节功能锻炼。[结果]本组病例,手术时间50~70 min,平均65 min,术中出血150~300 ml,平均200 ml。12例患者,随访时间10~36周,平均23周。平均愈合时间为16周。[结论]NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板稳定性强,螺钉方向可以根据骨折情况调整,对于骨膜的血运干扰较小,有利于骨折的愈合,为关节周围的严重粉碎性骨折特别是骨质疏松性骨折的固定提供一种很好的方法。

【关键词】  关节周围骨折 多轴锁定钢板 内固定 临床研究


   锁定钢板治疗关节周围严重粉碎性骨折的理念被越来越多的学者所接受,特别是对于骨质疏松患者[1]。但现有的单轴锁定钢板其锁定螺钉的置入方向是严格定向的,稍有偏差就会使锁定失效,并且不能根据骨折情况来调整螺钉的方向[2]。NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板系统是stryker公司的一项专门用于治疗关节周围区域严重粉碎性骨折或伴有骨质疏松性骨折的内固定系统,它不仅提供一个内支架的稳定系统,还可以根据骨折情况来调整锁定螺钉的方向和位置,是锁定钢板的又一次技术和理论突破。

    1  资料与方法

    回顾性分析2006年5月以来本院采用NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板治疗关节周围严重粉碎性骨折患者12例的临床资料, 其中伴有严重骨质疏松者8例;男7例,女5例,年龄55~87岁,平均65岁;肱骨外科颈骨折4例,股骨远端骨折1例,胫骨平台骨折3例,Pilon骨折4例。根据骨折部位采用不同的体位和麻醉方法。术中尽可能的少剥离骨膜,关节面解剖复位后,克氏针临时固定,利用间接复位技术维持干骺端骨折块的对位对线关系,不强求解剖复位。采用骨膜外置入锁定钢板技术插入锁定钢板。由于此锁定钢板为解剖型钢板,一般不需要预弯处理。先用克氏针固定钢板,再根据骨折情况和钢板位置拧入锁定螺钉。锁定螺钉先不要拧紧,如果术中发现骨折对位对线欠佳,可以通过旋转锁定环来调整骨折块和钢板的位置,直到达到满意的复位。最后拧紧螺钉使锁定环逐渐膨胀,最终将锁定螺钉彻底固定在所选择的角度和方向上。术后不再使用其它固定方式,3 d后进行主动或CPM辅佐被动关节功能锻炼。

    2  结  果

    本组12例伤口全部Ⅰ期愈合,手术时间50~70 min,平均65 min。术中出血150~300 ml,平均200 ml。锁定螺钉的置入非常方便,没有出现锁定失效的病例。12例患者全部获得随访,随访时间10~36周,平均23周。术后根据临床和影像学平均愈合时间16周,没有出现螺钉松动、退出、锁定环脱出和骨折不愈合等情况。

    3  讨  论

    传统的加压钢板技术曾经在骨折的治疗中发挥了非常重要的作用。但是,其不足之处也在逐渐得到认识。单轴锁定钢板的外形与传统钢板相似,但是在锁定钢板的螺钉孔内和螺丝钉的尾部由机器按照预先设计好的角度开槽,使锁定钢板和锁定螺钉紧密的连接在一起而组成一个自身稳定的框架结构,被称为可以用于体内的外固定支架[3]。此锁定钢板系统不需要把钢板紧压在骨组织上而获得稳定,锁定钢板与骨膜组织的接触非常有限,所以对骨膜的压力很小;压力的减小可将骨膜坏死的发生率降至最低并有助于保护受累区域的血供。此锁定钢板系统允许骨折块之间的微动,按照骨折的Ⅱ期愈合原理,这种稳定的弹性固定更有利于骨折部骨痂的生成(即Ⅱ期愈合)。锁定钢板可进行高稳定度的固定并可避免原始及继发复位的丢失。对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的固定,与传统钢板比较,这种单轴锁定钢板在某些情况下可获得更好的临床结果,它已逐渐被创伤外科医生所认可,特别适用于那些不能或不需进行解剖复位的骨折和严重粉碎性骨折以及骨质疏松性骨折的治疗。但是单轴锁定钢板为锁定螺钉,尾部有精密螺纹,与螺钉孔的螺纹相配合,锁定螺钉的置入方向是严格定向的,稍有偏差就会使锁定失效,并且不能根据骨折情况来调整螺钉的方向[4,5]。

      NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板的干骺端部分包括3个或更多的多轴锁定孔,锁定孔中的锁定环与NumelockTmⅡ锁定螺钉进行固定。NumelockTmⅡ锁定螺钉的螺钉头部和尖端是特殊设计的,锁定螺钉整体呈锥形,当螺钉旋入锁定环中,螺钉周围的螺纹与锁定环中的凹槽互相咬合,这将使锁定环逐渐膨胀,最终将锁定螺钉牢牢地固定在所选择的角度和方向上。在拧入NumelockTmⅡ锁定螺钉前,锁定环是可以自由旋转的,这种机制允许锁定螺钉在单侧15°的范围内调整,所以在所有方向上,它可沿最大30°的锥形轨迹调整(图1)。这点将有助于医生将锁定螺钉在30°的锥形轨迹内置于最佳的固定位置,为医生提供了螺钉在干骺端部进行充分的方向选择的机会,可以根据患者伤部局部解剖和骨折块的具体情况充分调整钢板和螺钉的位置,使每一颗锁定螺钉均可准确地固定骨折节段(图1)。在锁紧锁定环之前,通过一种特殊的锁定环螺丝刀可以旋转锁定环,从而带动锁定螺钉来移动骨折块,有助于骨折块的进一步复位。其锁定钢板根据关节周围的解剖设计,术中无需预弯即能与骨干良好匹配,其钢板在保证强度的前提下较其它锁定钢板窄,进一步缩小了钢板与骨膜的接触面积,减少软组织的剥离范围。NumelockTmⅡ锁定螺钉可使用普通六角螺丝刀,方便钢板2次手术取出,肱骨近端锁定钢板上的克氏针孔和缝合孔适于重建旋转肩袖。

      NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板系统用于治疗四肢的关节周围骨折,包括肱骨近端、远端,胫骨近端、远端,股骨远端和桡骨远端等。该系统一旦锁定,其具有较高的稳定性,避免原始和继发复位的丢失,提供内部的框架稳定结构,为正常骨质和骨质疏松骨质的患肢均可提供足够的把持力;螺钉方向可以根据骨折情况调整,对骨膜的血运干扰较小,有利于骨折的愈合,为关节周围严重粉碎性骨折特别是骨质疏松性骨折的固定提供一种很好的方法(图2)。

    图1a  锁定螺钉在30°的锥形轨迹内自由旋转

    图1b  锁定螺钉的旋转机制示意图  图2  NumelockTmⅡ多轴锁定解剖型钢板系统固定手术前后的X线片  2a  术前X线片  2b  术后X线片

【参考文献】
  [1] Greiwe RW, Archdeacon MT. Locking plate technology[J]. The Journal of Knee Surgery,2007,1:50-55.

[2] Haidukewych GJ.Innovations in locking plate technology[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2004,12:205-212.

[3] Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system(L.I.S.S):the technique and early results[J].Injury,2001,32:32-47.

[4] 王建华,黄山东,尹庆水,等.肱骨近端解剖型锁定加压钢板治疗肱骨头颈部骨折初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2005,8:792-793.

[5] 王金武,罗从风,孙玉强,等.微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,14:1049-1051.


作者单位:上海交通大学附属上海市第一人民医院

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异形钢板在跟骨关节内骨折治疗中的应用与体会

【关键词】  异形钢板


     本院2004~2006年,对32例(34足)跟骨关节内骨折,采取跟骨外侧L型入路开放复位异形钢板内固定术,疗效满意。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料

    本组32例(34足)均为男性。年龄25~55岁,左足17例,右足13例,双足2例。损伤原因:坠落伤20例、车祸伤12例。按Sanders分型,  Ⅱ型14足,Ⅲ型12足,Ⅳ8足。均为波及距下关节的有移位骨折,且为闭合性骨折。急症手术10足,其余于肿胀消退后7~10 d内手术。

    1.2  手术方法

    腰麻或硬膜外麻醉,上止血带。单侧骨折采取侧卧位。双侧骨折采取俯卧位。采用跟骨外侧L型入路,全层切开皮肤,皮下组织至跟骨骨膜,保护好周围皮缘,用手术刀紧贴跟骨外侧壁在腓长肌腱深面锐性剥离(切勿损伤腓肠神经和腓骨长短肌腱),切断跟腓韧带和距跟外侧韧带,用克氏针牵开皮肤,暴露视野,将塌陷的关节面撬起复位。缺损较多时植自体髂骨填充,恢复跟骨高度、长度、宽度和跟骨交叉角及跟骨结节关节角[1],注意恢复关节面的平整,复位满意后,将AO钢板预弯置入,钻孔拧入合适螺钉,松止血带彻底止血,冲洗闭合伤口,放置引流条引流。

    1.3  术后处理

    一般勿需石膏固定,部分Sanders lV型石膏固定。术后抬高患肢,抗感染5~7 d,24 h去除引流,术后第2  d行足趾伸屈功能锻炼,4周后不负重功能锻炼,4个月后逐步负重行走。

    2  结  果

    本组病人随访时间6~24个月,平均15个月。术后1足切口轻度感染,皮肤坏死,经换药4周后愈合,余病人切口均甲级愈合,Maryland[2]评分:优24足,良8足,可3足,差1足,优良率88%。

    3  讨  论

    跟骨异形钢板特别是钛板,质韧,弹性好,易折弯塑形,内固定后能维持正常足的生物力学性能,且固定后能维持足弓的强大承载能力[3]。跟骨骨折术后易发生切口裂开、皮肤坏死、感染、疼痛等,为此要注意以下几点:(1)手术指征:对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型手术效果较好,只要术中将累及关节面的骨折严格撬拨复位,牢固固定,术后早期功能锻炼,恢复效果满意;对于Ⅳ型难以使关节面解剖复位,难以行 坚强固定,且术后并发症较多,后期行关节融合术比率较高,手术效果差。(2)手术时机:在肿胀形成之前只要病情允许,应急症手术;在入院时已肿胀者,待10~12 d消肿后手术。跟骨骨折术后最常见的并发症是切口皮肤坏死和感染,有报道占30%~50%[4],其中很大一部分为跟骨伤后肿胀较甚,加之跟骨局部皮肤本身血运较差而造成。大部分跟骨入院时已经肿胀明显,作者体会可在肿胀消退,张力性水泡消失和局部皮肤出现褶皱时手术。(3)手术要点:手术入路为跟骨外侧“L”型切口。术后皮肤坏死容易发生在成锐角处,注意切口皮瓣的尖部应为钝角,尽量采用锐刀在骨膜下锐性剥离,避免用拉钩反复牵拉皮肤,可用克氏针牵开皮肤暴露视野,保护皮缘,通过撬拨恢复跟骨高度、长度、宽度和Gissane角及Bhler角,总之根据上述要点对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型手术效果满意。

【参考文献】
  [1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2004,1136-1148.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures,results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Rer,1993,290:87-94.

[3] 孙宏慧,王 强,唐忠轩.跟骨骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2001,12:1232.

[4] 唐三元.关节内跟骨骨折的并发症[J].中国矫形外科杂志,2003,9:629-630.


作者单位:山东省寿光市中医医院骨外科,262700

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锁定加压钢板的临床应用

【关键词】  骨折


     骨折治疗的新理念是基于对骨生理、骨折固定、骨愈合的生物力学、以及对从前失败病例的深刻理解而建立的。内固定器材的更新在避免并发症并达到手术目的之过程中发挥了重要作用。

    锁定加压钢板(locked compression plate,LCP)是一种划时代的内固定器,通过近几年的临床应用及力学实验,各学者对其使用原则逐渐得以统一。本文现将这些原则作一综述。因为LCP产生时间不长,对这些原则应持批判的态度并在临床实践中完善[1~5]。

    1  固定的概念

    骨折内固定通常有二个基本原则:骨片之间的加压与夹板作用。以上两点均是创伤骨科医生常用的、行之有效的原则。断端之间的加压对简单骨折是一种安全、高强度的固定方法。夹板固定方式则是应用于长管状骨干部、干骺端复杂骨折与粉碎骨折的有效的固定方法。

    锁定加压钢板因其独特的钉孔设计可被用于加压固定及用于内夹板固定(使用锁定孔);亦可同时使用两种方式,即联合固定。该内固定器的力学原理类似于外固定支架,具有如下之力学特性[5~7]。

    1.1  加压钢板特性

    使用LCP时可以通过偏心螺钉的旋入完成加压固定,同时也可以完成动力加压固定。此类固定的最佳适应证是简单的长管状骨横断或斜型骨折且无软组织损伤的患者。

    1.2  桥接技术及无滑动的夹板固定特性

    夹板固定是由骨折部与内植物的联接构成的,该联合体的稳定程度决定于夹板(内植物)自身的强度及与其联接之骨的质量。该技术对于骨干及骨干骺端之粉碎骨折可用两种螺钉固定(锁定与标准)。锁定螺钉的优势在于尽量减少了通过单侧皮质的长度,并可用无需测量螺钉长度之自攻螺钉。对于骨质量正常者,标准或锁定螺钉均可使用。对于骨质疏松者则应以双皮质锁定螺钉固定。

    1.3  联合技术

    这一概念是指在同一块LCP板上混合应用加压与夹板的固定方式。使用该技术有如下原因:(1)在多段骨折中,一端骨折为简单骨折,另一端为粉碎骨折。可于简单骨折处使用加压方式,应用桥接钢板或夹板固定骨折处。局部根据骨的质量在内置物内插入拉力螺钉对骨干部或干骺端骨折进行加压,然后再旋入标准及锁定螺钉完成骨连接。

    (2)对于关节内骨折,在钢板上旋入标准螺钉固定移位之骨折块并加压[2,6,8]。

    2   LCP板类型的选择

    表1  不同部位骨折LCP的选择

    内植物型号    适应证4.5/5.0 LCP

    大号股骨及肱骨的骨干或干骺端骨折

    胫骨不愈合4.5/5.0 LCP

    小号    胫骨骨干及干骺部骨折

    体型较小的妇女之肱骨干及干骺部骨折

    骨盆后环处骨折4.5/5.0 LCP

    干骺部胫骨骨于或干骺部骨折其远端折块较小者;胫骨平台骨折

    肱骨远端干部或干骺部骨折4.5/5.0 LCP

    重建    耻骨联合分离     4.5/5.0 LCP

    T型及L型板    胫骨近端干骺部骨折

    股骨远端髁部骨折    3.5 LCP    前臂骨干骨折

    肱骨远近端骨干及干骺部骨折

    骨盆后环处骨折    3.5 LCP

    干骺部    肱骨远端干及干骺部骨折,挠骨远端骨折及尺骨鹰嘴骨折        3.5 LCP

    重建    肱骨远瑞干或干骺部骨折

    耻骨联合分离,髋臼部骨折

    2.1  螺钉类型的选择

    固定LCP时可以使用4种螺钉,标准空心螺钉,标准皮质螺钉,自攻及自钻螺钉。两种标准螺钉的使用遵从众所周知的LC-DCP与DCP固定原则。自攻螺钉大多用于骨质优良的骨干处作为单皮质固定。当计划使用双皮质螺钉应用于骨干、骨骺部或干骺部时,使用自攻螺钉。对于骨质疏松者,在所有部位均推荐使用双皮质自攻螺钉。

    2.2  LCP的长度

    应用钢板作内固定支架时选择适当长度的LCP是重要的一步,它决定于骨折的类型及用于固定的力学理念。理想的内固定支架长度决定于以下两个因素:钢板跨度和螺钉密度。钢板跨度是钢板长度与骨折总长度之比。根据大多数作者的经验,治疗粉碎骨折时,钢板的跨度应够大。螺钉的密度是螺钉数与钢板孔数之比,多数作者推荐该值小于0.5或0.4,亦即空置的钉孔应大于钉孔数之一半。

    2.3  螺钉的数量

    从纯力学的角度来讲,在主要骨块每侧旋入两枚单皮质锁定螺钉是达到稳定结构之最小要求。但如此结构会在螺钉超负荷时,在皮质与螺纹间出现骨质再吸收并发生固定失败。在主要骨块每侧旋入2枚双皮质螺钉一般不会影响螺钉固定的效果,且可以改善骨皮质与螺纹之间的不稳定。但是多数作者认为:骨折每侧旋入2枚双皮质锁定之固定方式只能用于骨质优良者并且应能确定所有螺钉正确地旋入。从安全角度出发,多位学者推荐至少于骨折端每侧植入3枚双皮质锁定螺钉[3,9,10,11]。

    3    LCP的力学及生理特征

    3.1  钢板长度对螺钉负荷之影响

    钢板长度及螺钉位置可以调整螺钉工作时的负荷。固定钢板越长则螺钉拔出的力量越小。因此,在使用钢板时应从力学角度出发使用较长的钢板。用LCP及锁定螺钉作为内固定支架时,螺钉的负荷主要是张力而非拔出力。负重时所有螺钉同时受力,因此螺纹与皮质间较少发生拔出,不过内固定支架的杠杆作用长度应足够长。

    3.2  固定钢板长度以及螺钉位置对钢板负载之作用在长骨的部位将钢板弯曲减少了局部应力,其结果是起到了对内植物的保护作用。对于无滑动加压的内固定支架治疗骨干粉碎骨折时,骨折端相邻两钉应保持一个较长的跨度从而为钢板及断端周围软组织提供一个长跨度、低弹性的固定结构。

    3.3  板长对骨愈合之影响

    较长的弹性固定结构在负重时允许各个相连之骨折片间发生移位,外力使内固定夹板产生可逆的形变,一旦外力去除,骨折片即恢复原来之位置。这种弹性固定结构是生物力学中最重要的关键点,它可诱导骨痂形成。对软组织保持低应力,并使成骨细胞向骨痂安全地分化。对骨愈合而言,稳定似乎成为第二重要的因素了。对这种固定结构来说,最关键的前提条件是骨折周围软组织不受损伤并保持活性。骨片间之血运将使骨痂越过骨折间隙并愈合。

    3.4  内固定支架概念对骨愈合的影响

    内固定支架在其下方留有一定之间隙,因此骨折四周均显示有骨痂生成,甚至直接位于内置物以下。骨痂开始生成于骨折处未受损的有活力的部分,骨膜及其下方骨亦同时发生。所以,临床上均应尽量采取锁定内固定支架进行固定[2,4,6,11~15]。

    4  结  论

    每一种内置物一方面有其优点,另一方面亦存在其内在的缺陷。对每一种内置物而言,其本身具有的优势一定要超过其固有的缺点方可应用。将内固定器及锁定螺钉作为体内夹板的理念越来越多地代替了传统的钢板。间接复位、微创植入及桥式固定钢板使手术与钢板对于骨折处骨的血运的破坏达到最小。

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作者单位:天津医院创伤骨科,天津解放南路406号 300211

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第12期]栏目
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