主题:反应

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C-反应蛋白在儿科感染性疾病中的运用体会

【摘要】  近年来随着细菌的不断变异,有些疾病在临床症状、体征及诊断上受到掩盖,以至殆误病情,耽误治疗,甚至引起医疗纠纷。在儿科临床中有不少患儿,特别是发热的患儿,在早期血液分析正常时,给临床医生寻找感染源,提出了新的问题,而C-反应蛋白的出现为解决这一难题,为临床诊断和治疗提供了许多的帮助。

【关键词】  C-反应蛋白 感染性疾病


    我在儿科从事临床工作10余年,现将C-反应蛋白在儿科感染性疾病中的运用体会,介绍如下。

    1  呼吸道感染疾病

    有些患儿以发热数小时或数天前来就诊,无明显受凉及不洁饮食史,无其他呼吸道感染症状、体征,如无明显咳嗽、咳痰、鼻塞及流涕,无头痛,恶心、呕吐,腹泻无尿频、尿急等症状。查:咽部稍充血,双侧扁桃体未见脓性分泌物,双肺呼吸音可稍粗,未闻及干湿性罗音,腹软,未触及包块,无压痛,反跳痛;神经系统检查均阴性。血液分析:WBC4.0~10×109 、N30~60%、L40~70%、HB正常,C-反应蛋白为阳性,胸片:心肺未见异常,给予抗细菌治疗2~3天后,体温有下降趋势,但患儿出现咳嗽,咳白色粘痰。查:咽部充血减轻,双肺呼吸音粗,肺底可闻及固定的细湿罗音,及时复查血液分析及胸片,血液分析仍正常。查胸片:提示支气管肺炎,继续治疗一周左右,患儿体温降至正常,咳嗽、咳痰明显减轻或消失,肺部听诊湿性罗音消失或明显减少。再次复查胸片:肺部炎症明显吸收。

    2  新生儿败血症

    有些患儿以拒乳或吃奶少为主要症状前来就诊,可伴发热或不发热,无呕吐、呛奶、口吐白沫、咳嗽;无腹泻、抽搐,无明显的感染病灶。查:体温不升或发热,哭声弱,精神差面色苍白,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率:正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,脐部干燥,无脓性分泌物,腹软,肝右肋下2~3cm质软边缘锐利,脾未触及,肠鸣音正常或减弱。四肢及会阴部无硬肿,辅助检查:血液分析:WBC4.0~10×109、N40~50%、L40~50%;尿常规:正常,大便常规:正常,胸片:心肺未见异常,C-反应蛋白阳性,血培养不能及时回报,此时基本排除其他系统疾患,考虑新生败血症可能。在患儿精神极差,家属烦躁不安,而只有C-反应蛋白阳性的情况下,为了不耽误病情,给予抗细菌、营养、支持等治疗,并密切观察病情变化。经过积极抗感染治疗后,患儿精神渐好转,哭声宏亮,吃奶较就诊时有力,哺乳量增加,血培养回报:表皮金葡菌。符合临床诊断和治疗。

    3  泌尿系感染

    有些患儿以尿频为主,伴有或不伴有尿痛、尿急症状前来就诊,无发热、咳嗽及咳痰;无呕吐、腹痛、腹泻。查体:无明显的阳性体征,双肾区叩击痛可无或弱阳性,查:血液分析:WBC5.0~10×109 、N40~50%、L50~60%,尿常规: 镜检:白细胞,红细胞高于正常,潜血+~++,尿培养不能及时报告,查C-反应蛋白阳性,进一步证实为细菌感染,给予抗细菌治疗后,尿频症状减轻或消失。5天后尿培养回报:大肠埃氏杆菌,尿常规白细胞、红细胞数减少,继续治疗5天,连续复查尿常规:均正常,10~14天治愈出院。门诊随访尿常规。

    4  分析

    C-反应蛋白是在急性支气管炎病人血清中出现的可以结合肺炎球菌细胞壁C-多糖的蛋白质。是在人体血液中很快产生的一种急性期反应蛋白,在炎症及侵袭因子作用下,6~12小时后血清中CRP浓度开始增高,24~48小时达到峰值,反复的炎症刺激可致CRP水平持续上升,此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响,CRP的出现比其它急性期的反应物质早,所以对疾病的早期诊断很有帮助。CRP是感染的急性期反应物,组织炎症时,由巨噬细胞释放白细胞介素(IL)等刺激肝细胞合成,CRP参与机体反应,尤其细菌感染其阳性率可高达96%,它不受其它因素的影响,即使是反应低下,常规检查正常的患者,CRP亦可呈阳性,并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的鉴别。

    综上所述,CRP在儿科临床的监测中,应用范围较为广泛,在一些领域较常规检查更敏感,特异性较高,它可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别,判断组织炎症或损伤的程度,而且有利于观察患者对治疗的反映监测。

    在儿科工作十余年来,有许多的患儿尤其是发热的患儿,临床医生在鉴别细菌性或病毒性感染时,常用的检测指标是血液分析,当血液分析正常时,往往一筹莫展,而C-反应蛋白的检测,指导临床医生在疾病诊断上及时做出决策,使许多患儿能够得到及时的诊治。


作者单位:新疆昌吉市第二人民医院儿科 831100

日期:2008年5月30日 - 来自[2008年第16卷第3期]栏目

碘伏消毒需防输液反应

【关键词】  碘伏 消毒 输液 反应

  碘伏是一种广谱高效的消毒剂,对细菌、病毒、芽孢、真菌均有强大的杀灭作用,目前已代替碘酊和酒精广泛用于输液,尤其是密封瓶盖开启后的消毒。但由于操作等方面的原因,可致碘伏消毒剂渗漏于密封瓶内发生输液反应。

  前不久,我科发生了一起这样的病例,当液体输入50~80ml时发生输液反应。采取的救护措施为立即停止输液,给予肌内注射异丙嗪25mg,静脉注射地塞米松5mg后症状好转。后来,对残留液进行化学检测,证明有游离碘存在。

  原因分析:密封瓶铝盖中心部位为塑料盖,启盖后胶塞中心部位暴漏,而铝盖与胶塞外周有空隙。操作者持棉签蘸碘伏过量,消毒后有少量碘伏消毒液积存于铝盖与胶塞表面的空隙内。输液器针头均较粗,针孔内径大,积存于胶塞表面的碘伏消毒液顺针孔渗漏于瓶内;随液体进入人体后,一方面由于化学反应引起药物质的变化,另一方面杂质进入人体内而导致输液反应。

  预防措施:①加强工作责任心,树立严谨的工作作风,认真执行操作规程,杜绝由于工作疏忽而造成输液反应;②消毒瓶塞中心部位时,棉签蘸碘伏要适量,以消毒后胶塞表面与铝盖空隙内无碘伏液积存为宜;③针头刺入密封瓶时,针头、针梗与胶塞面呈60°角为宜。


作者单位:解放军第252医院肾内内分泌科,河北 保定 071000

日期:2008年5月29日 - 来自[2008年第20卷第6期]栏目

阿立哌唑的不良反应及戒断反应

【关键词】  阿立哌唑 不良反应

  阿立哌唑是多巴胺系统稳定剂,当多巴胺能传导低下时,增加其神经传递而改善其隐性认知和抑郁症状;而当多巴胺能传导亢进时,降低其神经传递,能够改善其阳性症状。副作用相对轻微,在临床上应用较广。现综合近年文献,将其不良反应作简要概述。

  1  对神经系统的影响

  1.1  锥体外系反应 

  阿立哌唑较少发生锥体外系反应,本例系年轻女性患者首次发病,门诊给服阿立哌唑5mg/d,1周后增至7.5mg/d,次日患者出现吐词不清、进食困难、颈部胀痛、坐立不安等反应,并逐渐加重。患者神志清晰,表情痛苦,反应较迟钝,坐立不安,吐词不清,流诞,头部向右歪斜,活动受限,颈部僵硬,四肢肌张力增高,未引出病理征,即肌内注射东莨菪碱0.3mg,30分钟后上述不适缓解[1]。

  1.2  恶性综合征 

  患者,男性,18岁,诊断急性短暂性精神病性障碍。给予氟哌啶醇15mg/d,肌内注射,3天后加服帕罗西汀20mg/d,4天后停氟哌啶醇改服阿立哌唑10mg/d,苯海索4mg/d。约2周后患者出现肌张力增高,碎步,5天后出现发热,体温38.5℃,意识不清,大汗,四肢震颤,肌内注射东莨菪碱0.3mg,静脉补液500ml。查体:体温36.5℃,脉搏104次/min,血压12.0/6.9kPa,谵妄,躁动,大汗,瞳孔约8mm,对光反射存在,双肺呼吸音清,未闻及干湿口罗音,心律齐,四肢震颤,肌张力明显增高呈齿轮样,腱反射活跃,病理反射未引出。白细胞13.0×109/L,中性粒细胞0.818,丙氨酸氨基转移酶(ALT)102IU/L,肌酸激酶(CK)550IU/L,诊断抗精神病药物所致恶性综合征(NMS),立即停用上述精神药物,肌内注射东莨菪碱0.3mg,氯硝西泮控制躁动,同时给予静脉输液,保肝对症支持治疗,次日,CK升至6 100IU/L,加服溴隐亭2.5mg,每日3次, CK降至889IU/L,余各项指标基本恢复正常[2]。

  1.3  体温升高 

  患者,男性,43岁,诊断精神分裂症。入院时体温36.4℃, 体检无异常,给予阿立哌唑治疗,初始剂量10 mg/d,4天后体温升至37.8 ℃,以后10余日体温一直在37.5~38.5℃,患者无感冒症状,无不适主诉,体检无阳性体征,查血常规正常,考虑系药物引起,遂停用阿立哌唑,改用利培酮2mg/d,3天后体温恢复正常,继续用利培酮4mg/d治疗1个月,未再出现发热现象[3]。

  2  对心血管系统影响

  2.1  心电图改变 

  王小全等应用阿立哌唑治疗40例精神分裂症患者,治疗前心电图正常,治疗中有8例出现窦性心动过速[4]。

  2.2  直立性低血压 

  患者女性,37岁,体格及实验室检查无异常,诊断为精神分裂症,入院后给予阿立哌唑10mg/d治疗,5天后加至15mg/d,次日突然昏倒,面色苍白,口唇发绀,脉搏细弱,意识清晰,心率90次/min,呼吸18次/min,血压9.3/6.7kPa。立即平卧,补液2 000ml,能量合剂支持治疗,2小时后血压升至13.3/8.5kPa。停药1天后,从阿立哌唑5mg 每日2次开始,每2周增加5mg,直至加到30mg/d,未再出现低血压反应[5]。

  3  对自主神经系统的影响
    
  患者,男性,37岁,诊断为偏执型分裂症,服用阿立哌唑治疗,第1周5mg/d,第2周10mg/d,第3周15mg/d,第4周20mg/d,第23天精神症状消失,自知力恢复。于第24天晨5时突然出现排尿困难,下腹膨隆,叩诊膀胱区呈实音,立即导尿,尿液约800ml。从第25天阿立哌唑改为15mg/d,排尿困难缓解,第26天阿立哌唑10mg/d,排尿困难消失,但精神症状重现。故第27天改为15mg/d,再度出现排尿困难。第28天20mg/d出现严重排尿困难。第29天阿立哌唑减至10mg/d合并奋乃静8mg/d精神症状渐消失,自知力渐恢复,未再出现排尿困难[6]。

  4  对精神的影响

   阿立哌唑引起焦虑、失眠、激越、思睡、头痛的发生率>10%[7]。

  5  戒断反应 

  患者,女性,34 岁,农民,体格及实验室检查未见明显异常,诊断为偏执型精神分裂症。入院后给予阿立哌唑10mg/d,第3天起增至20mg/d,病情无明显改变。于入院第20天加至30mg/d后一直持续此剂量治疗,因病情好转不明显,考虑换用其他药物治疗,于入院后第59天减阿立哌唑至10mg/d,次日下午5时患者突然出现意识模糊,定向力差,寻衣摸床,烦躁不安,言语杂乱,经停药及对症治疗3天后患者意识转清。另一患者,男性,35岁, 体格及实验室检查未见明显异常,诊断为偏执型精神分裂症。入院后给予阿立哌唑10mg/d治疗,1周后增至15mg/d,症状改善,停阿立哌唑改为氯氮平25mg/d,3天后患者出现意识不清,定向力差,走路不稳,言语模糊不清,行为动作乱, 寻衣摸床等症状。经停药及对症治疗2天后,患者意识恢复正常[8]。

【参考文献】
    [1]陈湘清.阿立哌唑致锥体外系反应[J]. 临床精神医学杂志,2006,16:113.

  [2]绘会丽.阿立哌唑致恶性综合征[J] .临床精神医学杂志, 2006,16:255.

  [3]何呈刚.阿立哌唑致发热[J].临床精神医学杂志 2006,16:62.

  [4]王小全.阿立哌唑与利培酮[J] .临床精神医学杂志,2006,16:108-109.

  [5]张文竞.阿立哌唑致低血压[J].临床精神医学杂志,2006,16:383.

  [6]王永柏.阿立哌唑致尿潴留[J] .临床精神医学杂志,2006,16:319.

  [7]吴仁容.新型抗精神病药:阿立哌唑[J]. 国外医学精神病学分册,2004,31:178.

  [8]赵 彬.精神药物的不良反应及戒断反应[J].临床精神医学杂志,2005,15:317.


作者单位:山东省潍坊市第三人民医院,山东 潍坊 262400

日期:2008年5月29日 - 来自[2008年第20卷第6期]栏目

苯那普利与卡托普利治疗老年充血性心力衰竭首剂低血压反应的对比研究

【关键词】  苯那普利 卡托普 充血性心力衰竭 低血压反应

    首剂低血压反应是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)治疗充血性心力衰竭(CHF)常见的低血压反应,使用不同的ACEI其低血压发生率不同。本文通过比较苯那普利与卡托普利治疗CHF以及低钠患者的首剂低血压反应,旨在为临床应用提供参考依据。

    1  对象与方法

    1.1  对象  选择2003年6月-2004年12月在我市253医院就诊的CHF患者97例,均经临床、体格检查及心脏常规片、彩超、血生化检查确诊,近2周内未应用任何ACEI,常规应用硝酸酯、利尿剂、洋地黄。将97例随机分成两组:苯那普利组(B组)、卡托普利组(K组)。两组临床资料见表1,经统计学处理,两组差异无显著性,具有可比性(P>0.05)。 表1  两组患者的临床资料

    1.2  方法  B组应用苯那普利(瑞士诺华有限公司提供,商品名为洛汀新);K组应用卡托普利(石家庄华龙药业有限公司提供,商品名为巯甲丙脯酸)。所有患者服药后平卧,应用心电图、血压监护仪每20 min测血压、心率1次,取每小时3次的血压、心率和电解质的平均值作为该小时的血压、心率和电解质,将收缩压下降21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒张压下降10 mm Hg作为低血压标准。

    2  结果

    服药后B组低血压发生率明显低于K组(P<0.01),见表2;以服药后5 h左右血压下降幅度最大。两组服药后24 h,B组心率由114次/min下降至97次/min,K组心率由117次/min下降至106次/min。以血钠浓度135 mmol/L作为标准,两组进一步分为低钠浓度组:B1K1组;正常钠浓度组:B2K2组。结果表明B1K1组首剂低血压反应较B2K2组明显,见表3。表2  服药后两组低血压发生率的比较表3  B1K1组与B2K2组低血压发生率的比较

    3  讨论

    ACEI作为第一线降压药物已广泛应用于临床,由于它们亦能调节心衰患者的左室舒张压功能,降低心率,使心肌能量供需改善,提高患者的生活质量和运动耐力,故用于充血性心力衰竭的治疗[1],尤其适用于高血压性充血性心力衰竭的患者。首剂低血压反应是ACEI治疗CHF最严重的不良反应,可导致重要器官如心、脑、肾等的供血不足。本研究发现,苯那普利首剂低血压反应明显低于卡托普利。苯那普利是一种前体药,水解后分解出活性物质苯那普利拉发挥作用,半衰期为21~22 h,故可每日服药1次,属长效剂。人体血压24 h存在着节律性波动,有研究表明,苯那普利能使白天和夜间的血压呈一致性显著下降,不影响患者本身的昼夜血压变化规律,作用稳定而持久,可达全天降压效果,能防止血压过度下降,减少其大幅度波动,从而防止和改善心脏的损害[2]。卡托普利与苯那普利不同的是结构上含有巯基,不是前体药,半衰期为3~4 h,属短效剂,传统的1日3次服用方法不符合高血压患者昼夜血压变化规律的需要。有关低血压的发病机制很复杂,尚待进一步研究,作者认为苯那普利发生首剂低血压反应较少可能与其符合人体生理上血压的变化规律,以及对心室舒张期及外周血管扩张比较持久而缓和有关。从表3可以看出,无论苯那普利还是卡托普利,低血钠症患者首剂低血压反应更严重。提示首剂低血压除与药物有关外,还与血钠的水平有关,这可能是低钠血症患者,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,血管紧张素转换酶活性越高,抑制就越快,首剂低血压反应越明显之故。

    本研究表明,不同的ACEI之间首剂低血压反应存在明显差异,卡托普利较苯那普利更严重。同时低钠血症更易于诱发首剂低血压反应,这就为临床上治疗CHF,避免首剂低血压反应选择ACEI提供了科学的依据。苯那普利是治疗老年顽固性充血性心力衰竭有前途且较为理想的药物。

【参考文献】
  [1] 付明贤.苯那普利与卡托普利治疗原发性高血压的初步临床疗效观察[J].中国心血管杂志,1998,3(5):365.

[2] 宋执敬,任绪功,王 平,等.苯那普利与卡托普利治疗轻中度原发性高血压疗效对比[J].高血压杂志,1998,6(1):52.


作者单位:呼和浩特市社会福利院,内蒙古 呼和浩特 010051

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第21期]栏目

电刀在局麻手术中应用引起病人应激反应的原因分析及干预措施

【关键词】  电刀

  随着现代医学的发展,电刀在手术中已被广泛应用。它具有止血、分离、切割、防止线结过多、使手术野清晰、缩短手术时间等优点[1]。然而局麻手术时,因麻醉方法及范围的限制,使用电刀进行组织切割、止血时所释放的高频火花对局部组织强烈的刺激,可使组织中的神经末梢兴奋,减弱麻醉效果,另外使用电刀时由于其电流的拉弧作用 ,造成周围组织的损伤,导致病人疼痛而引起一系列应激反应的发生。我院自2006年1月至10月间175例局麻手术使用电刀的病人,均出现不同程度的应激反应,现报道如下。

  1  资料和方法

  1.1  一般资料  自2006年1月至10月间,我院局麻手术使用电刀病人175例,男90例、女85例,年龄14~71岁,手术时间1~3.5小时。局部麻醉后夹皮试验病人无痛感,手术刀切开皮肤,病人无痛感,随着手术的进展、电刀的使用,病人不同程度主诉疼痛,追加使用同批号局麻药效果不佳,其中58例病人疼痛难忍,高度紧张,紧握双拳,额头布满汗珠,测脉搏过快:>90次/分,血压升高:>140/90 mm Hg,部分病人要求终止手术,经进一步沟通,辅助应用镇痛、镇静剂或改变麻醉方法才使手术得以完成。

  1.2  方法  本组病人全部在局部浸润麻醉下施行手术,局麻药均采用上海复星朝晖药业有限公司生产的2%利多卡因5 ml/支装,生理盐水稀释至0.5%浓度,用量不超过500 mg/ 次,手术开始阶段麻醉效果均满意。随着手术的进展,电刀的使用,病人出现应激反应。作者曾观察其他未使用电刀病人,使用同一批号局麻药,麻醉效果始终满意,可排除本批号局麻药的影响因素 。

  2  原因分析

  2.1  局部浸润麻醉是沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢,从而达到局部麻醉效果[2],有研究表明:使用电刀止血或混切时,对以切割点为中心的邻近4 mm周围组织会有明显的损伤作用[3]。因此对邻近局麻药未浸润到的组织造成损伤时,病人会出现因疼痛而引起的一系列应激反应。

  2.2  强烈的电刺激可提高组织的兴奋性,使痛阈降低,疼痛敏感性增强。

  2.3  使用电刀时有效电极(即电刀笔)接近人体时发生火花放电,在局部组织中电流密度很大,在一瞬间产生大量的热量,迅速使组织液沸腾爆发性的蒸发掉,加上其有烧灼作用因此达到切割止血的效果[4]。在这一过程中可能会抵消局麻药对组织神经末梢的浸润效果,出现局麻效果减弱或无效(有待进一步求证)。

  2.4  局部浸润麻醉操作欠规范  药液注射后未经充分作用达到麻醉效果,随即进行切割和烧灼,因此引起疼痛。

  2.5  精神心理因素  手术不论大小都会使病人不同程度的感到紧张或恐惧。局麻下施术,病人始终保持神志清醒,许多病人处于警觉、紧张状态,担心手术的成败,用心体会疼痛与不适。使用电刀时,由于切割和烧灼组织时的刺啦声,以及烧灼组织而蒸发的气味均对病人造成强烈的不良刺激,降低耐受性,容易发生应激反应。

  3  干预措施
  
  3.1  手术医生应对手术有充分的评估,对于较复杂或稍大的体表肿块或其它病变,如下颌肿块、膕窝囊肿、较大乳房肿块、坐骨结节囊肿等,术前应很好的与病人沟通,尽可能不采用单一的局部浸润麻醉,可复合基础麻醉或实施其它麻醉方法,以减轻或防止不良反应的发生。

  3.2  局麻手术时尽可能不使用电刀,如使用时术者应注意操作技巧。

  3.2.1  调节电刀输出功率在较低值,以能达到切割和止血效果即可,尽可能减轻对组织的刺激性。

  3.2.2  高频电刀是一种大能量输出的外科手术仪器,能量不能过于集中,在切割时,有效电极必须迅速移动[4],以减少对周围组织的损伤而引起病人的不良反应。

  3.3  规范并熟练掌握局部浸润麻醉操作技术,以确保麻醉效果。

  3.3.1  注射局麻药时应加压,使其在组织内形成张力性浸润,达到与神经末梢广泛接触,以增强麻醉效果[2]。

  3.3.2  局麻药注射毕须等待4~5分钟,使局麻药作用完善,不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果[2]。

  3.4  心理干预  因多数病人对手术治疗缺乏认识,病人的恐惧焦虑心理多在术前和术中发生[5],因此,医护人员术前应就病人的手术情况和可能出现的问题,进行必要的交待和进行有效的沟通,使病人获取相关的信息,有一定的心理准备,以利于更好地接受指导和配合医生顺利完成手术治疗。术中巡回护士可根据病人不同情况进行疏导、安慰和鼓励,来减轻或克服紧张恐惧心理,如与病人谈话分散其注意力,握住病人双手增加其安全感,使其得到安慰和鼓励,稳定情绪,降低应激反应,顺利接受手术治疗。

 

【参考文献】
    [1] 袁军华,王 隽.电刀的性能及临床应用[J].实用医技杂志,2003,10(6 ):626.

  [2] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1997:591.

  [3] 李爱华,富克远,李德贤.高频电刀对家兔活体皮肤组织作用的观察[J].中国临床解剖学杂志,2003,(2):170.

  [4] 陈仲本,况明星.医学物理学[M].北京:高等教育出版社,2005:186-187.

  [5] 武 梅.心理干预在门诊手术病人中的应用[J].护士进修杂志,2006,21(2):138.


作者单位:新乡医学院第三附属医院,河南 新乡 453003

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第19期]栏目

输液反应78例原因分析及防治措施

【关键词】  静脉输液

  静脉输液是临床治疗用药的重要途径之一,因输液引起的不良反应时有发生。为了减少临床输液反应,现将我院2004~2006年发生的输液反应加以归纳整理、分析讨论,从中吸取经验教训。

  1  资料与方法
   
  统计3年来我院12个临床科室及门诊输液中心报告发生的输液反应,共计78例。接到科室上报后,质控小组协同药剂科人员及时到现场查看,保留液体和输液用具,做好记录、讨论分析、查找原因。

  2  结果

  2.1  输液反应原因  药品+液体19例(24.3%),输液器材12例(15.3%),输液环境6例(7.7%),输液速度4例(5.1%),气候因素3例(3.8%),合并用药18例(23%),护士操作16例(20.5%)。

  2.2  输液反应与年龄的关系  60岁以上39例(50.0%),青壮年9例(11.5%),婴幼儿30例(38.5%)。

  3  输液反应原因分析[1]

  3.1  液体的质量  ①液体质量不合格造成的输液反应16例。按2000版《中国药典》规定,对装量100ml以上的注射液要做微粒检查,规定每毫升药液中10μm以上的微粒不得超过20个,25μm以上的微粒不得超过2个,经检测微粒数严重超标;②瓶装的药品与液体在搬运、贮存、使用中,由于碰撞、挤压瓶身出现裂纹和封口松动而漏气导致的输液反应3例。

  3.2  输液器材质量  一次性输液器材被微生物污染的情况时有发生,因输液前未检查出包装袋破损、密闭不严漏气污染而引发的输夜反应12例。

  3.3  输液环境  目前,大部分医院仍采用封闭式输液,出多少药就要进入多少空气。因配药间及输液间空气洁净度不符合要求,空气质量严重超标而造成的输液反应6例。

  3.4  输液速度  输液时根据病情调节滴速是每位护士应必备的知识,对老人、小儿、心肺疾病及久病体弱的患者应严格控制滴速,小儿每分钟不超过20滴。因输液速度没有控制好造成心脏负荷过重及发热反应4例。

  3.5  气侯因素  不同人群、不同体质的人对外来刺激的反应是不同的,热源的敏感作用也不相同。在冬季输入液体的温度与体温相差较大时,有的人易发生热原反应,有的人则毫无反应。由于环境温度造成的输液反应3例。

  3.6  合并用药  临床中常将多种药物加入输液中静脉滴注,是为了更好地达到治疗目的。但药物配伍后,由于药物间的相互作用,可使药物发生物理或化学变化,影响药物的稳定性,增加药物的毒性反应,反而影响疗效和引发输液反应。特别是中药注射剂,化学结构复杂,如果配伍不当,可造成微粒增加。这些不溶性微粒沉积在毛细血管中可造成局部循环障碍,引发血管栓塞,产生静脉炎、肉芽肿,并可引起过敏反应和热原反应[1]。同时,多种药物配伍后操作带来的污染和机会也增多,相应增加了输液反应发生的几率。这18例输液反应均是住院时间较长,用药复杂的病人。

  3.7  护士操作因素  因操作引起的输液反应时有发生,尤其是在夏季病人较多时,液体配置时间较长,没有做到现用现配,易发生输液反应。其次是用药比较复杂时,一个注射器反复抽吸,叠加了多种药物,不仅增添了液体微粒含量,也增加了污染的机会。由于操作不当引发的输液反应16例。

  4  输液反应预防措施

  4.1  选择质量有保证的输液用具  目前,一次性输液用具生产厂家的质量参差不齐,要选择信誉好、质量有保证的厂家。输液器贮存不宜过久,尽量在短时间内使用,使用前要认真检查其包装是否完好无破损,且不可使用超过有效期的输液用具。

  4.2  严格执行查对制度  在治疗前做好查对工作是保证输液安全的前提。对药品的剂量、浓度、用法、有效期认真查对,更要注意瓶口有无松动、瓶身有无裂纹,配制后药液有无变色、沉淀、杂质、絮状物及透明度的改变。

  4.3  合理用药,合理配伍  两种以上药物配伍时,应注意配伍禁忌,配制后观察药物是否变色、沉淀、混浊,加药时尽可能分别加入液体,使药物完全溶解,减少微粒的形成。为了减少瓶盖的穿刺次数,采取双针头加药法,避免瓶盖破损造成的杂质增加。

  4.4  重点人群的管理  不同年龄的人群输液反应的发生率有明显区别,由于老年、小儿机体抵抗力较弱,免疫功能低下,对细菌内毒素敏感性高,易发生热原反应。对这类人群尽量减少静脉用药,必须输液者应加强巡视、重点观察,掌握输液速度,做好肢体保温。在冬季输液前应先预热,使液体的温度与体温接近。

  4.5  加强感染管理  护士在配药过程中应严格无菌操作,执行一人一针一管,保证配药安全。治疗室应每天清洁消毒,每月空气质量监测。病房内用品每日用清洁的湿抹布擦拭2次,病人出院后做好终末消毒。若室内用品受到病原菌的污染,应采取严格的消毒处理。同时,普及袋装液体是避免空气染污的好办法,成立静脉药物配制中心(PIVAS)是保证静脉用药安全的发展趋势。

 


作者单位:河南省平舆县人民医院,河南 平舆 463400

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第17期]栏目

长春瑞滨两种静脉途径给药局部毒性反应的观察与分析

【摘要】  目的:探讨静脉应用长春瑞滨局部毒性反应的防治方法。方法:通过观察浅静脉穿刺组和中心静脉置管组两种不同静脉途径给药导致静脉炎、皮肤损伤及疼痛的发生率。结果:中心静脉置管组静脉炎、皮肤损伤及疼痛发生率为零;浅静脉穿刺组静脉炎、皮肤损伤及疼痛发生率分别为48.6%、45.7%和57.1%。结论:中心静脉置管是预防局部毒性反应的有效方法。

【关键词】  长春瑞滨;静脉炎;皮肤损伤;疼痛

    长春瑞滨(Vinorelbine Ditartrate for Injection)是一种半合成的长春花生物碱,为细胞周期特异性药物,用于非小细胞肺癌和乳腺癌的治疗。但长春瑞滨作为一种发泡剂即使施行全面的防护措施输液时未发生外渗,仍会出现局部剧痛、水疱、溃疡、坏死,给肿瘤患者增加痛苦并影响后续治疗。目前治疗长春瑞滨渗漏损伤尚无特效解毒剂,重点在于预防。河南省肿瘤医院内科自2005年10月-2006年10月共对70例患者使用长春瑞滨化疗。现将结果报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料 

  70例癌症化疗患者,男32例,女38例,年龄31岁~72岁,平均52岁,非小细胞肺癌36例,乳腺癌34例,全部病例均有组织或细胞学病理确诊。A组35例为锁骨下静脉置管给药,B组35例为浅静脉穿刺给药。两组病例在年龄、性别、病情轻重、药物剂量比较差异无统计学意义,P>0.05。

  1.2  用药方法 

  生理盐水100 ml建立静脉通路,应用长春瑞滨前静脉注射地塞米松5 mg,长春瑞滨40~50 mg加入生理盐水100 ml,15~20分钟输完,长春瑞滨输入完毕,沿此静脉输入生理盐水100 ml冲洗血管,并静脉注射地塞米松5 mg。

  1.3  评价方法 

  浅静脉穿刺组均选择上臂弹性好、管腔大的血管,输液结束时无一例发生外渗。 表1  两组静脉炎发生情况  例次(略)表2  两组局部皮肤损伤发生情况  例次(略)

  1.3.1  静脉炎的分度标准[1] 

  0度:注药静脉走向皮肤及血管无任何改变;Ⅰ度:注药静脉走向皮肤微红,长度不超过10 cm,无分支,血管弹性无改变;Ⅱ度:注药静脉走向皮肤深红色或浅褐色,长度10 cm~20 cm,有分支,血管弹性轻度下降;Ⅲ度:注药静脉走向皮肤深褐色或黑色或脱皮,长度过肘,有多个分支,血管弹性明显下降;Ⅳ度:注药静脉走向皮肤呈黑色并脱皮,血管萎缩变细,弹性消失,管腔闭锁。

  1.3.2  皮肤毒性反应分度标准[2] 

  0度:正常;Ⅰ度:红斑、色素沉着;Ⅱ度:水疱瘙痒、干性脱皮;Ⅲ度:湿性脱皮、溃疡;Ⅳ度:脱皮性皮炎、坏死。

  2讨论

    化疗静脉炎主要是由于化疗药物对血管的刺激而引起管壁化学性炎症。长春瑞滨是一种发泡剂,虽然施行全面的防护措施输液时未发生外渗,但仍会出现局部剧痛、水疱、溃疡、坏死。浅静脉穿刺组输液结束时虽无一例发生外渗,但患者第2~8天仍有部分出现静脉炎、皮肤损伤和疼痛。

  2.1  血管的选择和保护 

  有条件最好采用深静脉置管化疗。不能采用深静脉置管化疗的患者,要建立静脉使用计划,保护大静脉,常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉;应用长春瑞滨时要选择近心端、管腔大、回流通畅的上肢静脉;禁止用下肢静脉和乳腺癌术侧上肢静脉。用药前必须用生理盐水建立静脉通路,确定穿刺成功后再注入化疗药物,用药后用生理盐水冲洗该静脉。应用长春瑞滨前后均应按医嘱静脉注射地塞米松5 mg,可以预防静脉炎的发生[3]。

  2.2  药物外渗的处理 

  一旦外周静脉发生药物外渗要立即停止输注,用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸,尽可能将针头、皮管内及皮下渗液吸出;沿穿刺点局部封闭,药物为2%利多卡因2 ml,生理盐水2 ml,地塞米松5 mg;75%的酒精纱布局部湿敷;有水泡形成者,保护水泡完整,使其自然吸收,尽可能不要穿刺抽液。

  2.3  用药前的宣教 

  目前治疗长春瑞滨渗漏损伤尚无特效解毒剂,重点在于预防。用药前向患者介绍长春瑞滨的不良反应,尽可能采用深静脉置管,如果采用浅静脉给药,要严格选择静脉,输注长春瑞滨前直到长春瑞滨输注结束,生理盐水冲洗血管完毕之前,穿刺侧肢体勿活动。

【参考文献】
    [1]赵立平,杜京娟,石建华.预防诺维本所致静脉炎的临床研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(30):1-2.

  [2]孙 燕.内科肿瘤学[M].北京:人民出版社,2001:995.

  [3]赵锐袆.冰敷加静滴地塞米松预防盖诺所致静脉炎的研究[J].护士进修杂志,2005,20(1):60-61.


作者单位:河南省肿瘤医院,河南 郑州 450008

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第13期]栏目

肿瘤病人化疗期间常见毒性反应的预防及护理

【关键词】  化疗

    化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之—。目前,常见抗癌药物大多无理想的选择性,在杀伤和控制恶性肿瘤细胞的同时,对正常组织也常引起不同的损害,尤其对一些生长旺盛的细胞如骨髓造血细胞、胃肠黏膜上皮细胞、生殖细胞和毛发等,损害更为严重,在临床应用时常伴有不同程度的毒性反应。因此,做好肿瘤病人化疗期间常见毒性反应的预防和护理,减少毒性反应的发生,对减轻病人的痛苦、提高化疗效果十分重要。

    1  局部毒性反应的预防和护理

    1.1  组织坏死  化疗期间应严密观察局部血管情况,防止药物外溢引起皮肤坏死。如强刺激性药物氮芥、长春新碱等,不宜在手背、腕部静脉注入,应选用前臂静脉以防药物外溢损伤手背、腕部肌腱和韧带而致残。因化疗药物有很强的刺激性,一般应选择相对粗大、易穿刺、好固定的血管,以免因药液外渗引起血管皮肤发黑、发紫甚至坏死。如发现药物不慎溢出血管外,应立即负压状态下拔针,用生理盐水或0.5%普鲁卡因5ml注射于外溢血管周围的皮下组织;除长春新碱用热敷外,其他药物外渗均局部冰敷24小时,外涂氢化可的松软膏。可根据药物性质选择特殊解毒剂,10%硫代硫酸钠适用于氮芥、丝裂霉素、更生霉素;1.5%碳酸氢钠适用于长春新碱、阿霉素。

    1.2  栓塞性静脉炎  对血管内膜刺激性较大的药物如更生霉素等,可引起栓塞性静脉炎,导致皮肤颜色发黑、静脉变硬呈条索状。因此,注射前必须将药物稀释至规定浓度,注射后用2~10ml生理盐水冲洗,这样,可减轻药物对血管的刺激。静脉点滴时需按医嘱准确掌握滴速。长期治疗者应制定静脉使用计划,一根静脉不能连续使用,应左右臂交替和由远及近使用,根据病人情况也可应用经外周穿刺中心静脉置管术(PICC)。已出现静脉炎时,应停止静滴,可予热敷、硫酸镁湿敷、理疗或局部敷复方黄金散。

    2  全身毒性反应的预防和护理

    2.1  造血功能障碍  是化疗中最严重的副反应,主要表现为白细胞及血小板减少,严重时易并发感染和出血。因此,化疗前、化疗中应每周查血象1~2次。白细胞低于3×109/L时,需暂停用药,并用升白细胞药物,如利百多、里亚金等。同时,增加营养,多吃新鲜水果和蔬菜。注意防止感染,预防感冒,避免皮肤擦伤,勿使用过硬的牙刷,不宜剧烈活动。如出现严重的骨髓抑制,除应用升白细胞药物外,需采取保护性隔离,病人住单间,病房每天用紫外线消毒1小时,减少探视人员,严格无菌操作,必要时输成分血。

    2.2  消化系统反应

    2.2.1  厌食、恶心、呕吐  最常见。调理起居、饮食对化疗胃肠道反应的预防非常重要。要合理安排休息、睡眠与活动的时间,嘱病人进食营养丰富、清淡可口、易消化的食物,注意调节色、香、味以增进食欲,化疗期间不必强调高营养饮食,以免加重胃肠道负担。反应轻时,嘱病人安静卧床,与病人交谈以分散其注意力,饮食易少食多餐、细嚼慢咽,不要在进食时喝过多饮料,减少每餐液体量,不使胃有饱胀感。当出现恶心感时,可缓慢深呼吸以减轻不适。反应重时,进食以清淡宜消化为主,必要时遵医嘱适当应用镇静、止吐剂,切忌进食过热、粗糙、辛辣等食物,避免吃气味太浓、油腻等食物,并在饭前、饭后、睡前刷牙去除口中异味,促进食欲。

    2.2.2  腹痛、腹泻、便秘  使用5-氟脲嘧啶可出现此反应。用药期间,注意观察腹部症状、腹痛性质及排便情况。注意饮食调节,如有腹胀应进清淡的流质饮食,如有便秘宜进高纤维素食物,如水果、新鲜蔬菜等。必要时应用止痛、止泻剂或缓泻剂。

    2.2.3  口腔炎及口腔溃疡  可用2%利多卡因喷雾止疼,改用吸管吸取流质食物,必要时静脉营养支持。如合并真菌感染,则可用3%碳酸氢钠溶液漱口,溃疡面涂溃疡糊等。

    2.3  心肌损害  使用阿霉素时应防止出现心肌炎、充血性心力衰竭。当大剂量、多疗程使用此类药时,应经常询问病人有无心悸、胸闷等症状并密切观察心率变化,发现异常及时报告值班医生。

    2.4  肝肾毒性反应  大多数抗癌药在肝代谢,经肾排出。所以,肝肾功能容易受损,肝损害表现为肝肿大、转氨酶升高;肾损害可表现为无症状性血清肌酐升高或轻度蛋白尿,甚至无尿和急性肾衰。此时,需暂停化疗药物,保肝治疗,给予高蛋白、高糖、高维生素和低脂饮食;为防肾损害,要嘱病人多饮水,饮水量应在2 000ml/d以上,注意观察尿量、尿液颜色变化,并补充液体量,保持病人水化和碱化尿液,必要时适当应用解毒剂。

    2.5  脱发  通常在用药后1~2周发生,在2个月内最显著。化疗前应向病人讲明脱发只是暂时的,是可逆的,停药后1~2个月头发会再生长,以减轻病人心理压力。应注意关怀病人,在多疗程使用阿霉素、甲氨碟呤等药物估计脱发严重、可能全部脱发时,可嘱病人提前买好假发套,嘱病人化疗期间使用较软的梳子,选用温和的洗发水,低温吹干头发,避免日晒,以减轻脱发的程度。有条件时也可在用药期间使用冰帽局部降温,防止药物损伤毛囊,对预防脱发有一定作用。

    2.6  化疗可引起不同程度的皮肤反应,如皮肤干燥、色素沉着、全身瘙痒甚至剥脱性皮炎等。要注意个人卫生,保持皮肤清洁,可用炉甘石洗剂等药物止痒,防止皮肤破溃感染,全身剥脱性皮炎可用无菌布单保护隔离。

    另外,肿瘤病人常常存在不同程度的心理障碍,如焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、绝望等复杂心理情绪。在处理化疗药物造成毒性反应的基础上,针对不同病人的心理进行个性化的心理护理,培养病人良好的情绪,增强与疾病抗争的信心,从而提高化疗效果,延长生存期,提高生存质量。

 


作者单位:河南科技大学第二附属医院,河南 洛阳 471000

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第3期]栏目
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