主题:左侧

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早期针对性功能训练对左侧偏瘫伴空间忽略患者的疗效观察

  临床观察左侧偏瘫患者较右侧偏瘫患者在ADL依赖性,整体功能障碍上都比较严重,住院时间较长,预后较差,我科对20例住院患者进行了有效的针对性功能训练,取得满意效果。

  1对象与方法

  对住院40例主要为左侧偏瘫的脑卒中患者,随机分为两组,康复组、对照组各20例,其中脑出血15例,脑梗死25例,男22例,女18例,年龄56~70岁,平均63岁。方法:(1)物理治疗法:康复组患者除采用常规手法外,针对患侧忽略这种行为进行强化性训练:①嘱其家属在良肢位摆放同时多让其左侧卧位,不断提醒患者注意其忽略手侧。②患侧上、下肢用气压反撑仪,2次/d。③躯干控制训练:床上翻身,双桥过度到单桥运动。④跪垫行走训练。(2)作业治疗:进行跨越中线的作业运动,垫上坐于Bobath球上或站立位,将物品放置在左侧,主要用其健手越过患侧去取东西。(3)视觉认知训练:几何图形临摹,拼搭积木,几何拼图训练。康复训练时间安排:1次/d,45min/次,5次/周。

  2结果

  两组前后BI评分康复组治疗前(36.50±2.97),治疗后(60.25±5.35),对照组治疗前(40.50±3.12),治疗后(49.75±3.48),差值进行t检验,t值为1.796,P<0.05差异有显著性,康复组生活能力恢复程度明显优于对照组。

  3讨论

  右半球受损,以右半球外侧裂周后部区域受损所致的表现为空间认知障碍的单侧空间忽略[1],临床表现为左侧无力瘫痪,多伴患侧肢体知觉和判断力下降,致使多数患者左侧忽略明显,平衡差,针对性训练提高患者对空间关系的判断能力,使大脑皮质建立新的突触联系,增强大脑的综合能力,从而使患者姿势调节能力相应提高,同时发挥患者的视觉反馈作用,促进平衡调节[2],因此针对性训练,对提高左侧偏瘫患者康复是必要的、有效的。

  【参考文献】

  1谢斌,王宁华.中国康复医学.北京:华夏出版社,2004,1-19.2陈少贞,黄东锋.中国临床康复,2004,8(1):25.

  作者单位:116013辽宁大连,沈阳军区大连第一疗养院

  (编辑:秋实)

日期:2005年12月26日 - 来自[2005年第6卷第14期]栏目
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腹股沟斜疝左侧附件嵌顿疝1例

  1 病历摘要

  患儿,女,3个月大,左侧腹股沟下方肿物1个月,有时出现,有时消失。无发热,吃奶正常,无恶心、呕吐。活泼如常,偶尔哭闹。无腹胀,大小便正常。肿块持续存在3天,始如蚕豆大,逐渐达鸡卵黄大。于2004年6月11日入我院治疗。查体T36.5℃,P120次/min,一般情况良好,双肺呼吸音清晰。心率120次/min,心音纯,节律规整。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张;肝脾未触及,无移动性浊音。双肾区无叩痛。肠鸣音常。左侧腹股沟下方可触及一个直径2cm的囊性肿物,有压痛,不活动,不能还纳入腹腔。四肢活动正常,生理反射正常,病理反射未引出。超声诊断:肝脾正常,无腹水,左侧腹股沟囊肿。血尿常规正常。临床诊断:左侧腹股沟囊肿。于6月12日在全麻下手术。术中见左侧腹股沟斜疝,囊内容物为左侧卵巢及输卵管,轻度水肿,血运良好。遂行左侧附件还纳腹腔,疝囊修补术。术后补液,静滴抗生素治疗。术后5天,切口愈合良好出院。
  
  2 讨论

  疝通常是移动度大的脏器或组织进入某一孔道所致,因此疝内容物以小肠为最多见,大网膜次之,此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可进入疝囊,但较少见。而该患儿入院时因无消化系统症状,排除了肠疝、膀胱疝,由于经济困难没有进一步检查子宫、输卵管彩超、CT而误诊为左侧腹股沟囊肿。由于女性腹股沟内有子宫圆韧带通过,所以,腹股沟的肿物或疝应想到输卵管、卵巢。输卵管、卵巢为盆腔内脏器,形成腹股沟斜疝极其罕见,且形成嵌顿疝,手术时极易将因水肿增大的卵巢误认为一般的囊肿而将其切除,造成严重后果。由于该患儿输卵管与卵巢同时疝出,发现输卵管伞给诊断提供了依据。如果单纯卵巢疝出则手术时需仔细操作,避免损伤卵巢,给患者带来终生遗憾。

  作者单位:136000吉林省四平市中心人民医院妇产科

  (编辑新 竹)

日期:2005年11月13日 - 来自[2004年第1卷第5期]栏目

鼻腔髓外浆细胞瘤1例

       鼻腔、鼻咽部恶性肿瘤绝大多数为鳞状细胞癌、恶性淋巴瘤等,原发于鼻腔鼻咽部的鼻腔髓外浆细胞瘤[1]较少见,笔者曾遇1例,现报告如下。

  1  病历摘要

  患者,男,49岁,主诉:左侧鼻阻不适,左耳闷胀,听力减退2个月。左侧鼻腔阻塞渐进性加重,伴血性分泌物1周,于2005年5月17日来我院就诊。检查:一般情况尚可,神清合作,血压120/80mmHg,心肺未见异常,腹软,肝脾未扪及,双侧下鼻甲稍大,用1%麻黄素收缩后,左侧鼻腔后端及鼻咽部可见其色泽呈淡红色,高低不平,伴少量血性分泌物的新生物。诊断意见:左鼻腔鼻咽部新生物,见图1。双侧外耳道(-),左侧鼓膜呈浅红色,鼓膜稍膨隆,疑有鼓室积液。颈部未扪及包块。于5月18日在表麻下行鼻内镜检查及鼻腔、鼻咽部新生物活检术。

  病理诊断:左鼻腔髓外浆细胞瘤,见图2。

  2  讨论

  髓外浆细胞瘤又称浆细胞肉瘤,髓外浆细胞瘤系局部原发性肿瘤,有时却为复发性骨髓外浆细胞瘤的局部表现。组织学上难以鉴别,髓外浆细胞瘤与耳鼻咽喉科关系密切。80%发生于上呼吸道,其中以鼻腔、鼻咽部多见。男性多于女性,年龄多在40岁以上。髓外浆细胞瘤,早期最常见是局部出血与压迫症状,临床症状不典型,易误诊为其他疾病,诊断主要靠病理检查。对局限性或鼻咽部髓外浆细胞瘤[2]放疗+化疗预后较好。

  (本文图片略)

  【参考文献】

  1  顾绥岳.9009例恶性淋巴瘤病理学分类的回顾性研究.淋巴瘤学刊,1983,7:1.

  2  朱梅刚.实用淋巴网状组织肿瘤病理学.北京:人民军医出版社,1985,197.

  作者单位: 400041 重庆,重庆铭仁医院眼耳鼻咽喉疾病研究所

  (编辑:子  涵)

日期:2005年11月13日 - 来自[2005年第2卷第3期]栏目
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左侧声带海绵状血管瘤1例

   1 病历摘要

   患者,男,40岁,因持续性声嘶3年余。于2004年2月1日来我院门诊求治。3年前开始出现声音嘶哑,逐渐加重,无咯血,无呼吸困难。于门诊行[SOLAR250型]动态喉镜检查,发现左侧声带前中1/3交界处游离缘有一淡红色、广基、隆起而表面光滑的新生物,约绿豆大小,发音时声门闭合不全,见图1。心、肺、肝、脾检查未见异常。血常规化验正常,血压不高。在表面麻醉下行[OLRMPUS CLH-2型]纤维喉镜手术摘除术,术中新生物质地柔软,状似息肉,出血少量,分数次将肿物彻底切除。将切除组织送病理检查。术后见声门闭合良好,声嘶明显好转。术后1个月复查,声嘶完全消失,无复发。病理检查:肉眼所见碎小组织数块,体积约0.9cm×0.7cm×0.5cm,切面淡红色,质软。镜下所见:表层粘膜下可见充满血液的不规则扩大的血管腔,符合单层扁平内皮,壁薄,互相交通呈窦状,如图2。病理诊断:声带海绵状血管瘤。

   2 讨论

   在喉部良性肿瘤中血管瘤较为少见。喉部血管瘤有毛细血管瘤和海绵状血管瘤两型。其临床症状根据肿瘤部位和大小而不同,声嘶为早期症状,其次是咯血、咳嗽、异物感、呼吸困难等。本例主要症状是声嘶,而无其它不适,诊断主要靠病理检查。治疗方法可用冷冻、激光、注射硬化剂和手术等,本例在纤维喉镜下分数块切除,效果良好。(本文图片见封三) 

   作者单位:463000河南驻马店市第159医院耳鼻喉科

   (收稿日期:2004-06-24)

   (编辑李 欣)

日期:2005年11月13日 - 来自[2004年第1卷第1期]栏目

胶管造口在左侧结肠梗阻一期吻合术中应用探讨

  左侧结肠病变尤其是左半结肠癌急性梗阻一期吻合术一直是外科亟待解决的问题之一,且是一种极危险的手术 [1] 。虽然近年来使用各种术中清洗肠道的方法,吻合口瘘的发生仍不可避免。我科自2002年4月~2004年12月对10例患者行左侧结肠一期切除吻合的同时,加做盲肠或横结肠胶管造口术,术后减压、灌洗,使一期吻合术更加安全,效果良好,报告如下。

  1 临床资料
    
  1.1 一般资料 本组10例中男6例,女4例,年龄5~76岁,平均56岁。其中8例为结肠癌,1例小儿乙状结肠套叠坏死,1例乙状结肠下段良性狭窄。
   
  1.2 方法 10例均在急性梗阻无肠道准备的情况下行一期左半结肠、病变肠段切除端端吻合术。术中进行肠道清洁后再行肠切除端端吻合、结肠吻合后,结肠癌8例于盲肠行蕈形胶管造口,余2例在右侧横结肠行胶管(剪2~3个侧孔)造口,造口胶管内径为0.8cm及1.0cm,置入胶管后管周肠壁行双层浆肌层荷包内翻缝合妥善固定,插管深度要超过侧孔5cm以上,最后将管周肠壁固定在右侧腹前壁腹膜上缝合3~4针,使造口紧贴腹膜,再将大网膜包绕以防泻漏。为防止胶管堵塞,每日以温生理盐水加链霉素和甲硝唑缓慢低压灌洗,稀释粪便,必要时还可以经管注入蓖麻油10~20ml,再予以间断或持续负压吸引,同时定时扩肛或置肛管以协助排便。
    
  2 结果
    
  术后10例患者均恢复顺利,伤口一期愈合,无吻合口瘘发生,造口胶管均能引出稀释后的粪液。拔管指征:均在肛门排气排便正常,闭管观察4~5天以上而无腹胀再拔管,一般在术后15~35天,平均25天。
    
  3 讨论
    
  结肠吻合口瘘是结肠一期吻合术后的严重并发症之一。鉴于结肠的解剖学与生理学特点,急诊期左侧结肠尤其是左半结肠切除一期吻合,术后易发生吻合口瘘,其发生率一般为5%~30% [2] ,病死率极高,主要因素是吻合口上、下段结肠稠厚粪便对吻合口的堵塞、逆蠕动频繁肠腔内压高、结肠中大量细菌生长繁殖所引起的感染。针对这些因素,在急性期内施行左侧结肠一期切除吻合术,大都采取一些辅助措施,包括术前尽可能的肠道准备,术中彻底清洁肠道以及术后扩肛置肛管外,本组10例均辅加近侧结肠胶管造口减压,术后反复灌洗,效果良好。传统左侧结肠病变,如需造口,多采用横结肠样式或双腔式造口,以使结肠减压及肠流改道,但此两种造口,局部并发症较多,有的还十分严重,并需分期手术,以策安全。对这类患者尤其是肿瘤患者,在急诊期行一期肠切除吻合,辅以盲肠及右横结肠胶管造口,笔者认为不但操作简单易行而有效,而且一次完成手术,护理极为方便,除可以有效减压肠道外,还可不断通过造口胶管低压注入抗生素液及润滑剂灌洗,以达到持续肠道的清洁,有利于吻合口的愈合。同时拔管后无需手术缝补,并发症少。胶管造口缺点主要为易堵塞,达不到引流减压的目的,但只要术中注意排空结肠,术后加强胶管的灌洗疏通护理,仍能达良好引流的减压作用,从而利于吻合口愈合避免吻合口瘘的发生,使左侧结肠梗阻一期吻合的安全性有效提高,尤其适合基层医院。
    
  参考文献
    
  1 夏穗生.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1996,501.

  2 封光男,张仲良,吴平,等.左半结肠癌完全性梗阻一期吻合改良术式探讨.普外临床,1994,9(2):98-99.
   
  (编辑苜 紫)

  作者单位:408200重庆市丰都县人民医院外二科

日期:2005年10月6日 - 来自[2005年第2卷第9期]栏目
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罕见巨大腹股沟斜疝1例

  1 病历摘要
    
  患者,女,58岁。因“左侧腹股沟区包块14年”于2005年2月20日收住入院。患者诉14年前左侧腹股沟区出现鸡蛋大包块,站立时出现,安静平卧时可消失。因经济困难未给予治疗。以后包块不断增大并觉腹部及包块胀痛,平卧时不能消失。近1年来包块增大更快,致行走困难,进食量明显减少,大便秘结,包块底部破溃,流水,有较浓异味。查体:T37.5℃,P90次/min,R23次/min,BP120/80mmHg,精神差,面色苍白,扶入病房,强迫体位。心肺正常。腹部呈舟状,腹肌稍紧张,轻度压痛,肠鸣音可闻及。两侧大腿间见一篮球大包块悬吊于左侧腹股沟区至大阴唇部,站立时下缘达膝关节平面,形态不规则,质中等硬度,底部见10cm×10cm皮肤溃疡,有较多炎性渗出。加压推挤不能还纳,轻度压痛,包块部可闻及肠鸣音。透光试验(-)。诊断为“左侧巨大腹股沟疝”。给予抗感染治疗,做皮肤准备及完善必要检查,于2月23日在连续硬膜外麻醉下行“左侧巨大腹股沟疝修补术”。术中证实疝内容物为升结肠、盲肠、阑尾及约150cm回肠,部分网膜。网膜及肠系膜明显增生肥厚。肠管间及疝内容物与疝囊间广泛粘连。疝囊颈位于腹壁下动脉外侧。分离部分粘连,将上下粘连较轻处回肠切断并行端端吻合。切除疝囊,内容物及疝外被盖(术后称重为2.5kg)。连续缝合疝囊颈。仔细分离腹股沟各层组织,将腹内斜肌及联合肌腱与腹股沟韧带予以间断缝合,重叠缝合腹外斜肌腱膜,下缘缝合于耻骨骨膜上,以消灭腹股沟区缺损。间断缝合皮下组织及皮肤。加压包扎,术后压沙袋。应用镇痛泵,禁食,胃肠减压及导尿处理。全身予以输液,抗感染治疗。9天拆线,10天出院。随访1个月,一切情况良好。
    
  2 讨论
    
  腹股沟斜疝是临床常见病,多发病,但如此巨大,疝内容物如此之多的腹股沟斜疝实为罕见。在诊治过程中笔者有以下几点体会:(1)因病程长,疝内容物多,腹腔容积较正常小,完全回纳疝内容物有较大困难。应视不同情况部分或全部切除相对不重要的器官或组织,以减少回纳的疝内容物容量;(2)尽管腹股沟区缺损较大,术中仔细分层解剖,传统修补方法完全可以修补腹壁缺损,防止疝复发,避免应用补片而加重患者的经济负担;(3)术后应尽可能减少疼痛及腹部不适。避免因腹压增加造成疝复发的危险,有必要应用镇痛泵、胃肠减压、禁食、导尿等措施。
    
  (编辑晓 青) 

  作者单位:438600湖北省罗田县万密斋医院

日期:2005年9月21日 - 来自[病例报告]栏目

腹腔镜手术中左侧气胸1例

    患者,男,48岁,体重55kg。因梗阻性黄疸,慢性结石性胆囊炎急性发作,胆总管下段结石,行腹腔镜胆囊切除加胆总管切开取石术。既往有肺结核及血吸虫病史。术前胸透心肺未见明显异常。异丙酚、芬太尼、维库溴铵静脉快速诱导气管内插管,持续吸入异氟醚,间断给予维库溴铵维持麻醉,术中气腹压力维持在10~13mmHg,常规切除胆囊加胆总管切开取石,于胆总管放置“T”管引流时,发现气道压力突然持续高于预置压力,血压、心率平稳,血氧饱和度稍低,为96%~98%,排除麻醉过浅及肌松恢复可能之后,听诊发现左侧呼吸音消失,右侧呼吸音清晰,立即停止气腹暂停手术,手控呼吸,确定气道通畅,无分泌物,导管位置恰当,且血氧饱和度逐渐下降至94%,于左上胸做胸穿,诊断左侧气胸,遂于左侧第1~2肋间行胸腔闭式引流,随之血氧饱和度恢复至99%,且左侧呼吸音逐渐恢复,重新气腹,顺利完成手术。术毕患者生命体征平稳,自主呼吸恢复好,胸腔引流管并无持续气体逸出,清醒后拔除气管导管,血氧饱和度维持在98%以上。术毕行X线检查,提示左侧局限性气胸,伴软组织积气,左下肺纹理稍强,余未见明显异常。术后第2天拔除胸腔引流管,痊愈出院。
    
  讨论:腹腔镜手术建立气腹可以产生心律失常、纵隔气肿、气胸、静脉气栓、腹腔脏器意外损伤等严重并发症。本例发生气胸可能因素有:(1)患者本身存在肺结核病史,肺顺应性降低,在气腹状态下,造成肺的损伤;(2)手术刺激增强和(或)麻醉偏浅诱发痉挛、呛咳等;(3)气腹气体经胸腹间的食管裂孔隙等薄弱结构漏入胸腔 [1]  。在麻醉手术状态下由于气胸发生方式和表现形式的特殊性,极易延误或误导麻醉医师及时诊断和有效处理,造成严重后果,甚至危及患者生命。幸而本例气胸得以及时发现和及时诊断,处理得当,才免致不良后果。关于气胸是否一定要行胸腔引流,关键看是否有肺泡的破裂或胸膜的破损。发现气胸后,若为氧化亚氮麻醉,则应予以停止,同时应减低气腹压,调整呼吸参数防缺氧。若气胸为非肺大泡破裂所致,可加PEEP,无需胸腔引流;若为肺大泡破裂引起者禁用PEEP,且一定要胸腔引流。气胸的确诊一般依靠X线检查。笔者认为麻醉手术进行中,为及时解除不利影响,以便顺利完成手术,保障患者安全,胸腔引流不失为一种安全稳妥的措施。

  参考文献
    
  1 庄心良,曾因明,等.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1364.  

  作者单位:443002湖北省宜昌市葛洲坝中心医院麻醉科

日期:2005年8月10日 - 来自[病例报告]栏目
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鼻疖致颌面蜂窝织炎1例患者的护理

    鼻疖是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性、急性化脓性炎症,糖尿病者易患此病,临床上鼻疖致颌面部蜂窝织炎者少见。我科入院1例此患者,通过心理护理、饮食护理、病情观察、疾病宣教等,采取了有效的护理措施,患者非常满意,住院11天,痊愈出院。

    1 病例介绍

    患者,女,60岁,于半个月前感左侧鼻前庭内红肿疼痛,周身不适,次日起左侧面部肿胀伴左侧头痛,于2003年3月14日10am入院。以往有糖尿病病史10年,常年服消渴丸、二甲双胍。

    查体:T37.8℃,P84次/min,R21次/min,BP113/68mmHg。面部左右不对称,左侧鼻唇沟变浅,左侧上唇及眶下区,颊区肿胀,压痛明显,无波动感受,开口度正常,左侧口腔前庭饱满,变浅,触及波动感,左侧鼻前庭隆起。

    入院后给予抗生素静滴,口内脓肿切开引流,降糖药口服等治疗,实施有效的护理措施,病人住院11天,痊愈出院。

    2 护理

    2.1 心理护理 消除患者紧张、恐惧情绪,调动和增强全身和局部的抗病能力,减少和消灭致病菌侵入机体的条件,早日恢复身体健康。

    2.2 休息 绝对卧床休息,尽量少说话,避免哭笑,以减少面部肌肉活动,局部勿按压,防止发生海绵窦血栓性静脉炎。

    2.3 饮食护理 指导患者糖尿病饮食,给予高热量、易消化的半流质或全流质,避免硬性食物,补充必要的营养水分,电解质和各种维生素,保证电解质平衡,如有张口受限,采用吸管或汤匙进食方法。

    2.4 口腔护理 用漱口水漱口3次/d,餐后漱口,口腔护理 2次/d。

    2.5 观察病情 观察脓肿切开引流情况,嘱患者及时吐出引流液,不要咽下。严密观察生命体征,面部表情,有无脑膜刺激症状,球结膜有无水肿,并准确记录,发现异常及时报告,对症处理。

    2.6 出院指导 (1)嘱患者以预防为主,戒除挖鼻孔、拔鼻毛等恶习;(2)治疗糖尿病,以饮食疗法为主;(3)保持口腔清洁,保持大便通畅;(4)积极治疗鼻腔疾病,避免有毒粉尘刺激;(5)如面部出现疖肿切勿挤压,应及时就诊,以免炎症扩散,引起颅内外并发症。

    (收稿日期:2004-06-29) (编辑黄 杰)

    作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院五官科 

日期:2005年8月3日 - 来自[临床护理]栏目
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