主题:误诊

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临床几种常见易误诊为冠心病的综合征

【关键词】  临床 误诊 冠心病 综合征

冠心病是临床最常见的疾病。我们从事内科临床会经常遇见到与冠心病很类似的疾病,现将临床工作中遇到的几种综合征,结合文献,概述如下。

    1  β-受体功能

  亢进综合征此病多发生在青壮年,多见于年轻女性及更年期妇女。其表现为心悸、胸闷、心前区疼痛,心电图显示:窦性心动过速,S-T段水平下降,T波低平或倒置,多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,容易误诊为冠心病下壁供血不足。笔者曾遇到过几例更年期妇女因心悸、心前区痛、心电图显示S-T段、T波改变而误诊为冠心病,甚至有的长达2年。该综合征心前区疼痛的部位不定,疼痛的性质、时间与冠心病心绞痛截然不同,另外伴有其他神经官能症症状。主要鉴别方法试用心得安实验,即口服心得安20mg,心率减慢后再做心电图S-T段,T波改变可恢复正常。

    2  早期复极综合征

  (ESK)ESK在健康成人中占1%~2.5%。也有报道随着临床医师对本症的熟悉,在健康人群中检出率呈上升趋势。本综合征易误诊为冠心病、急性心肌梗死超急期、变异型心绞痛、心外膜心肌损伤等。尤其是中、老年人更易误诊。笔者曾遇1例51岁患者误诊为急性心肌梗死超急期而进行监护,另1例误诊为变异型心绞痛,ESR波J点处有S-T段抬高,S-T段呈凹面向上,抬高可达2.5~5.5mm,以V2~V5导联显著,S-T段抬高的导联振幅增高,有时可达10~17mm,R波降支有明显切迹或模糊,T波双支常对称性增大。其心电图表现应与变异型心绞痛、急性心肌梗死超急期相鉴别、动态心电图观察、运动变换体位描记心电图是鉴别诊断的主要方法。急性心肌梗死心电图有规律的演变过程,急性损伤期心电图多在24h内消失,代之而来的是心肌梗死的演变图形,而ESR则无此变化,变异型心绞痛发作时S-T段抬高,缓解时消失,而ESR段复至等位点。运动试验,运动后即查心电图,可使抬高的S-T复至等位线。立位可使抬高的S-T段更高,更明显。一般认为,ESR的S-T段抬高可持续存在多年,每次描记心电图时S-T段抬高的程度有较大变化,随年龄增大而逐渐减轻。

    3  两点半综合征

  本综合征属于正常QRS-T夹角变异,心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,QRS波直立。仅从心电图上看容易误诊为冠心病下壁心肌供血不足。患者大多无自觉症状,多在查体或因其他疾病做心电图时被发现。正常情况下,QRS与T波向量在额面水平方向属一致,因此,QRS-T间呈窄角,一般少于+40°,在少数情况下重位型心脏心电图顺钟向转位,额面QRS波与T波有明显分离,即QRS指向+90°附近(时钟的长针)而T波指向-30°(时钟的短针)形成所谓两点半综合征,其机制除悬垂位心脏外,也可能心肌复极不协调有关。鉴别方法:口服钾盐,运动后或在侧卧位描记心电图,可使T波恢复正常。

    4  X-综合征

  多见于中年以上的贫血妇女,有心绞痛发作。有缺血时的ST段T波改变运动负荷试验阳性,极似冠心病劳动性心绞痛,但冠脉造影正常,S-T段、T波改变不能为心得安所纠正。本综合征除劳累性心绞痛外,无特殊临床表现,实际上是冠脉造影正常的心绞痛,其临床表现和心电图很难与劳累型心绞痛区别。疼痛大部能被硝酸酯类或钙拮抗剂所缓解,其发病机制可能与冠状动脉舒张贮备能力下降和小冠状动脉病变有关。

    5  胆-心综合征

  胆-心综合征是胆系疾病引起类似心血管疾病的临床表现或体征,而无心脏冠脉病变,容易误诊为冠心病心绞痛。有报道明确诊断最长达10年,大多呈弥漫性间歇性经过,本症的主要临床表现为心前区疼痛,有时放射至左肩、背,伴心悸、胸闷;心电图可出现S-T段、T波缺血改变或心律失常,室心早博二联率,甚至出现心房复杂节律变化,其置为内脏神经反射及胆-心反射有关。鉴别诊断需仔细询问病史,详细查体,特别要注意腹部特征,并做B超、胆囊造影等检查。全面分析有助鉴别。

    6  颈-心综合征

  颈-心综合征是指颈椎病引起的左部心前区疼痛,似冠心病心绞痛的表现,多发生在中、老年颈椎有增生或退行病变者。当颈椎病变影响到颈段硬膜后韧带及小关节、颈神经根、椎动脉等组织,可反射性刺激交感神经而出现一系列症状,如心前区痛及心律紊乱、老年人心绞痛。经有效治疗不见好转,疼痛时心电图无变化,硝脂类不能缓解,应考虑颈-心综合征。颈-心综合征的心前区疼痛常与体位有关,而疼痛的性质、时间均与劳累型心绞痛不同,有时合并有椎基底动脉供血不足症状。颈椎X线摄片或CT检查有助于确诊。

    (编辑:黄  杰)


作者单位:132227 吉林吉林,吉林市龙潭区乌拉街镇中心卫生院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第5期]栏目
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腹腔淋巴结核误诊恶性淋巴瘤5例分析

【摘要】  目的 探讨腹腔淋巴结核误诊原因。方法 对我院2006—2008年腹腔淋巴结结核误诊恶性淋巴瘤的5例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 腹腔淋巴结结核、恶性淋巴瘤的临床表现多样化,易误诊、误治。结论 综合分析各项检查结果,经各种检查均不能确诊的及时行剖腹探查术行病理切片是十分必要的。

【关键词】  腹腔包块;淋巴结核;恶性淋巴瘤;鉴别诊断

腹腔淋巴结结核发病隐匿,临床表现多样化,无特异性辅助检查,而恶性淋巴瘤的临床表现变化多端,原发病变可见于淋巴结,也可见于淋巴结以外的器官,故常误诊、误治。现将我院2006—2007年腹腔淋巴结结核误诊恶性淋巴瘤5例诊治体会报告如下。

    1  临床资料

  本组5例中,男3例,女2例;年龄25~56岁,平均38岁;病程最短4周,最长2.1年。主要临床表现: 腹部包块5例,占100%,腹痛3例,占60%,腹胀1例,占20%,恶心呕吐2例,占40%,发热2例,占40%,消瘦2例,占20.0%,乏力、盗汗2例,占20.0%。有结核性胸膜炎史1例。

    2  讨论

  腹腔淋巴结结核有原发性和继发性两种。原发者多是肠道结核菌穿过肠壁进入淋巴结。继发者为其他部位结核,经血行或经肠道蔓延至腹腔淋巴结。不同病期受累的淋巴结可有不同变化,包括急性肿大、干酪样坏死、化脓、钙化,甚至相互融合成团,形成肿块,易误诊为肿瘤。病变多位于肠系膜和腹膜后淋巴结。淋巴结肿大,可引起不同的临床表现,如腹痛、腹泻、腹胀和腹部肿块等。由于病变部位及范围的不同,恶性淋巴瘤的临床表现变化多端。原发病变可见于淋巴结,也可见于淋巴结以外的器官,有症状者以发热、消瘦(体重减轻10%以上)、盗汗等较为常见,淋巴结肿大为本病特征。浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现。少数患者只有深部而无浅表淋巴结肿大。淋巴结外淋巴组织发生淋巴瘤病变最多于胃肠道,临床表现有食欲减退、腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻和出血等。

    2.1  误诊原因  (1)与临床医生对腹腔淋巴结结核、恶性淋巴瘤疾病及其并发症症状的多样性认识不足亦有关。(2)腹腔淋巴结结核比较少见,易被医务人员忽略,而常考虑为恶性肿瘤。5例均为内科医生收治后经治疗无缓解转入普外科治疗。(3)诊断性抗结核治疗执行不严格。追问曾行诊断性治疗病人,均未坚持用药,造成临床症状反复。(4)CT检查时与淋巴瘤鉴别不仔细。(5)手术取活检时未取到有典型病变的组织。(6)腹腔淋巴结核因其临床表现无特异性,虽部分患者有发热、腹痛、腹胀、贫血、消瘦、乏力、盗汗等症状,但不足以提示本病而常考虑腹部其他的疾病,导致误诊。前者就诊时临床上常难以与肿瘤区别。因腹腔结核可无肺及其他部位结核病史,本组伴有腹腔外其他部位结核史者仅1例(20%)。多数患者一般情况较好,结核中毒症状不典型,常为偶然发现腹部包块〖2〗。

    2.2  临床上遇见类似的疾病时应该注意以下几点  (1)详细询问病人有无结核病史、接触史和临床症状。(2)行皮肤结核菌素试验、血清免疫学及TB-PCR检查。(3)摄胸部、腹部X线平片。(4)怀疑腹腔淋巴结结核,行CT检查应口服非高密度含碘造影剂,以免肠道内高密度造影剂与淋巴结小的钙化灶相混淆。淋巴结结核活动期CT表现为均匀软组织密度,周围轮廓欠清,在有粘连渗出时与邻近脏器分不清,强化后淋巴结轻度增强。干酪样坏死表现为中心是低密度,周围包膜轻度钙化,呈环行,如相互融合则显示多个小的圆形阴影。被淋巴瘤侵犯的淋巴结一般为中、重度肿大,可有脏器损害,随访变化大〖1〗。(5)为了提高诊断率,要将临床表现结合X线、钡餐和钡灌肠、胃镜、B超、纤维结肠镜、腹腔镜等检查等进行综合分析。(6)经各种检查均不能确诊的及时行剖腹探查术行病理切片是十分必要的,如有并发症如完全性肠梗阻、化脓性腹膜炎等一并处理。此5例病例均经剖腹探查术行病理切片确诊。(7)诊断明确后及时行抗结核治疗。

【参考文献】
  1 张兆祥, 石新兰.误诊为肿瘤的腹腔结核.中华结核和呼吸杂志,2001,24(7):400-403.

2 陈小冰,李德宪.恶性淋巴瘤误诊结核病23例分析.中国防痨杂志, 2006,19(1):1000-6621.

(编辑:余 强)


作者单位:1 400052 重庆,重庆市九龙坡区第二人民医院外一科 2 400052 重庆,第三军医大学新桥医院肝胆外科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第4期]栏目

伤寒误诊1例报告

【关键词】  伤寒 误诊

伤寒是由伤寒沙门氏菌感染引起的一种细菌性传染病。其临床类型有轻型、暴发型、迁延型和逍遥型。本院误诊伤寒逍遥型1例,现报告如下。

      1  病历摘要

   患者,女,55岁,农民。因低热,乏力,全身不适,食欲不振5天入院。病后仍能坚持工作,经当地医生治疗(所用药品名、量不详)无好转,遂来我院求治。门诊以“上呼吸道感染”收入住院治疗。过去体健,无传染病史。子女及配偶均体健。入院查体:T 36.5℃, P 82次/min,R 21次/min,BP 120/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。头颈器官无特殊。双肺无特殊。心率84次/min,各瓣膜无杂音。腹膨隆,肝脾未扪及。右下腹可扪及一大小约6cm×8cm的包块,质软,边界清楚,深压痛。无反跳痛无移动性浊音。肠鸣音6~7次/min。实验室检查:血常规:WBC 5×109 /L,中性粒细胞70%,嗜碱性粒细胞0.7%;大便常规:无异常;小便常规:无异常。胸部后前位片:双肺未见异常。入院后经补液、抗炎及对症治疗5天,病情好转,病人自动出院。出院后第7天,患者因发热、腹痛收入外科治疗。剖腹探查,病理诊断:伤寒肠穿孔,送检组织符合伤寒肉芽肿改变。住院15天,治愈出院。

      2  讨论

    伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的细菌性传染病。传播途径为粪-口途径[1]。未患过伤寒或未接种过伤寒疫苗的个体均为易感人群。任何季节均可发病,以夏秋季多见。摄入伤寒杆菌后,未  被胃酸杀灭的部分到达回肠下段,穿过黏膜上皮屏      障,侵入回肠集合淋巴结( Peyer’s  patches)的单核吞噬细胞内繁殖形成初发病灶,进一步侵犯肠系膜淋巴结,经胸导管进入血液循环,形成第一次菌血症。临床上处于潜伏期。伤寒杆菌被单核-巨噬细胞系统吞噬、繁殖后进入血液循环,形成第二次菌血症。伤寒杆菌向肝、脾、胆、骨髓、肾和皮肤等器官组织传播,肠壁淋巴结出现髓样肿胀,增生坏死。临床上处于初期和极期。在胆道系统大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道,一部分随粪便排出体外,另一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴结,使原已致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应,引起溃疡形成。临床上处于缓解期。极期和缓解期可以引起肠出血和肠穿孔。临床特征为:(1)持续发热;(2)表情淡漠;(3)腹胀、腹痛、便秘、腹泻等消化道症状;(4)相对缓脉;(5)玫瑰疹;(6)肝脾大;(7)白细胞减少,中性粒细胞减少,嗜碱性粒细胞减少或消失[1]。本例属于伤寒逍遥型。当地无伤寒疫情,患者未接触伤寒病人,配偶及子女均健康。无典型的伤寒临床特征,仅有低热、乏力、食欲不振等症状。无发热,脉搏正常,无玫瑰疹、肝脾肿大等体征。实验室检查:WBC中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、大便常规、小便常规均无特殊。胸部后前位片:双肺未见异常。因此致使本例误诊。  误诊的原因及教训:(1) 对伤寒逍遥型警惕性不高;(2) 病人住院时间太短,不利于临床观察;  (3) 未做伤寒特异的肥达氏反应。

【参考文献】
  1 李学渊.内科治疗学.北京:人民卫生出版社,1984,31-32.

2 杨绍基.传染病学.北京:人民卫生出版社,2006,129-131.

(编辑:齐 永)


作者单位:629300 四川大英,大英县河边中心卫生院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第2期]栏目
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亚急性甲状腺炎25例误诊分析

【摘要】  目的 探讨亚急性甲状腺炎(SAT)的病因、诊断及治疗。方法 回顾性总结分析2003—2008年经治的SAT的临床资料。结果 女性多于男性,全部病人病前均有上呼吸道感染史,7例呈T3、T4与甲状腺摄碘率分离现象,予强的松治疗,效果良好。结论 确立SAT的诊断应重视详细询问病史,并进行必要的辅助检查,核医学检查是诊断本病的重要方法,肾上腺糖皮质激素是本病最有效的药物。

【关键词】  亚急性甲状腺炎;核医学;肾上腺糖皮质激素

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)是一种自限性炎症性疾病,是引起甲状腺疾病的常见原因,占临床甲状腺疾病的5%[1],因其临床表现多样,很易漏诊、误诊。我院自2003年至今共收治SAT患者51例,误诊25例,其中有13例被社区误诊,误诊率达 49%,现将25例误诊病例分析如下。

      1  临床资料

      1.1  一般资料  25例病例中,男2例,女23例;年龄40~58岁;病程1周~18个月,平均为3个月。25例患者既往均无甲状腺疾病史。

      1.2  临床表现  25例患者病前均有上呼吸道感染史,19例有单侧或双侧甲状腺肿大或疼痛及触痛(单侧肿大12例,双侧肿大7例),4例伴有全身不适、焦虑症状,3例伴有怕热、多汗、心悸,1例伴有发热、消瘦,2例有心慌、胸闷、心前区不适,3例畏寒、颜面部水肿、乏力及食欲减退。

      1.3  实验室检查  血沉增快、C反应蛋白增高16例,白细胞计数升高9例,甲状腺24h摄碘率12例正常,7例降低, FT3、FT4升高,TSH降低7例, FT3、FT4降低,TSH升高3例。

      2  误诊情况及治疗转归

    25例中误诊为急性上呼吸感染10例,甲状腺功能亢进(甲亢)5例,甲状腺功能减退(甲减)3例,抑郁症4例,冠心病2例,发热、消瘦原因待查1例。入院后根据临床表现、实验室及其他检查,确诊为SAT,予泼尼松30mg/d,及非甾体类抗炎镇痛药治疗,泼尼松每周减5mg,直到每日5mg,维持治疗,总疗程至少12周。甲亢期的甲亢症状不予处理或予      心得安控制症状,甲减期给左旋甲状腺素片(L-  T4)12.5~50μg/d替代,2~4周后症状及体征均有明显改善。

      3  讨论

   亚急性甲状腺炎是一种非化脓性疾病,可自行缓解。依据病史、症状、体征和实验室检查,一般诊断多无困难,但不典型病例常易误诊,本研究误诊率高达49%。有学者报道,由于亚急性甲状腺炎发病率低,临床医师认识不够充分导致初诊误诊率超过50%[2]。SAT在临床上可分4期:(1)急性炎症伴有甲亢症状期;(2)甲状腺功能短暂恢复期;(3)甲状腺功能一过性低下期;(4)甲状腺滤泡修复期[3]。本病起病急骤,明显的上感病史,起病时具有咽痛、低热、乏力先兆,然后表现为严重颈部疼痛与肿胀。50%患者具有甲状腺腺毒症表现,一般经过几周后,甲状腺功能恢复正常,然后是甲减期,持续4~6周或更长,且易复发[4]。由于病人就诊时间处于不同病期,故临床表现及辅助检查可以有多种多样表现,可能导致误诊。要减少误诊应注意几个问题:(1)上呼吸道感染患者,同时伴甲状腺病变部位疼痛时应注意检查甲状腺触痛及结节;(2)基层医院及非内分泌专业医师加强对SAT认识,详细询问病史及全面体检;(3)在疑似亚急性甲状腺炎患者时,在检测甲状腺激素即T3、T4、FT3、FT4、TSH的同时,还应对其甲状腺摄131I率进行检测,以免遗漏病人。

【参考文献】
  1 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,739.

2 石秀臣,石玉珍.亚急性甲状腺炎30例误诊分析.中华实用医药杂志, 2005, 5(20):25-26.

3 马毅,吴佩,夏祥厚.亚急性甲状腺炎的诊断及治疗.中国实用外 科杂志,2000,2(20):100.

4 郭金雄,方丽萍.亚急性甲状腺炎27例误诊原因分析.中华现代内科学杂志,2007,1(4):78.

(编辑:汪 洋)


作者单位:650021 云南昆明,昆明市盘龙区人民医院综合科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第2期]栏目

结核性脑膜炎2例误诊分析

【关键词】  结核性脑膜炎 误诊分析

结核性脑膜炎(以下简称结脑)是一种常见的严重结核病。自从应用有效的抗结核病药物治疗以来,本病的早期诊断及正确的治疗已成为决定预后的关键。本病在临床上表现类型颇多,常常易造成误诊。笔者在临床工作中就曾接触过2例误诊病人,现综合分析如下。

    1  误诊为乙型脑炎(简称乙脑)

    11  病历摘要  患儿,男,12岁,突起高热,头痛3天,伴呕吐,颈强直,克氏征及巴氏征阳性,脑脊液蛋白定性(+++),细胞数410/mm3,多核细胞21%,单核细胞79%,糖40~50mg%,氯化物644mg%。由于当时正值乙脑流行季节发病,故按乙脑收住入院。经用糖皮质激素静滴及其他对症治疗,3天后复查脑脊液为无色清亮,蛋白定性(+),细胞数370/mm3,多核细胞27%,单核细胞73%,糖50mg%。又继续按乙脑治疗7天后症状明显好转,仅有低热。家属要求回家调理。40天后患儿因高热、抽搐、昏迷2次入院。查体:颈强直,浅反射消失,克氏征、布氏征均阳性,脑脊液蛋白定性(++),细胞数220mm3,多核细胞38%,单核细胞62%,糖40~50mg%,氯化物509mg%,临床诊断为结脑。

    12  误诊分析  (1)患儿在7~9月份乙脑流行季节发病;(2)起病急,病史短;(3)本例的误诊很明显与应用激素有关。由于误诊、误治导致患儿病情发展到严重地步,教训深刻。

    2  误诊为化脓性脑膜炎(简称化脑)

    21  病历摘要  患儿,女,8岁,因发热、头痛,双眼胀痛17天收住入院。患儿面部曾长过小疖肿,其祖母有慢性咳嗽病史。查体见左眼内斜,双眼外展受限,眼底双侧视乳头水肿,颈部有抵抗感,右下肺呼吸音稍低,克氏征及布氏征阳性。查周围血象,白细胞计数24000/mm3,中性粒细胞86%,肺部X线胸片结果考虑右下肺部感染。结核菌素试验1:2000阳性,脑脊液检查白细胞940/mm3,单核细胞35%,多核细胞65%,糖302mg%,蛋白质50mg%,氯化物738mg%,革兰染色阴性,头部超声波未见异常。入院后按“化脑”处理,给予多种抗生素,加用地塞米松及脱水疗法。因当时未排除结核,故同时给口服异烟肼。经治疗1周后,体温正常,脑膜刺激征消失,周围血象白细胞计数11000/mm3,中性60%,视乳头水肿也稍有好转,拍胸片也未见明显病灶,故初步排除结脑。停用异烟肼,继用抗生素、激素等治疗。4周后,2次复查脑脊液均正常,细菌与霉菌培养均阴性,停用抗生素,并将地塞米松也递减。当停药及递减激素后,体温又逐渐回升,并在40℃左右,发现头围逐渐增大,脑室造影见双侧脑室对称性扩大。患儿出现神志恍惚,呼吸不规整,血压高达150/130mmHg,瞳孔左>右,因救治无效死亡。最后尸检病理解剖诊断为结脑。

    22  误诊分析  本病例误诊的原因是多方面的。(1)临床上将小儿中起病急,曾有过化脓病灶史,周围血象高者误诊为化脑。(2)结脑的病理变化多为颅底炎症,颅神经常因受该处的炎症渗出物的刺激、压迫而发生障碍。化脑的炎性渗出物多分布于大脑顶部表面,因而发生颅神经障碍者不多。本例有外展神经麻痹的体征而未被重视。(3)结核菌素试验及肺部X线检查,均有助于结脑的诊断。本例结核菌素试验阳性而未引起充分重视,肺部X线摄片时对左肺原发病灶未能发现,从而失掉了两项有诊断价值的结果。(4)不适当地应用皮质激素,也是造成误诊的重要原因。认为在未用抗结核药物的情况下,脑脊液已完全正常,从而否定了结脑的诊断,最后导致患儿的死亡。

    (编辑:张  犁)


作者单位:442002 湖北十堰,十堰市张湾区疾病预防控制中心

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第6期]栏目
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心源性胸腔积液31例误诊分析

【摘要】  31例心源性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎、肺癌。心源性胸腔积液临床表现无特异性,鉴别诊断困难,咳嗽、咯痰、咯血、疲乏、无力等无特异性,心肺疾病共存。胸部X线的鉴别、分析疾病思路狭窄,缺乏严密细致的临床动态观察。提高业务学习,减少误诊误治。

【关键词】  心源性胸腔积液;误诊;分析

胸腔积液在临床工作中极为常见,很多疾病均可导致,而充血性心力衰竭所导致的胸腔积液则是漏出性胸腔积液中最常见的原因[1]。近年来,随着疾病谱的变化,心血管疾病发病率越来越高, 更进一步深刻认识该组疾病,减少误诊误治,31例心源性胸腔积液误诊情况作简要分析,讨论误诊原因。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  31例中,男18例,女13例,年龄28~65岁,平均年龄48.5岁,其中冠心病18例,高血压性心脏病10例,心肌病3例。

    1.2  误诊情况  31例中误诊为结核性胸膜炎23例,支气管肺癌8例,误诊时间最短为1周,最长为8周,平均为4.5周。

    1.3  临床特征,积液情况  31例胸腔积液中双侧23例(74%),单侧右侧6例(19%),左侧2例(7%),少量积液26例,中等积液5例,本组积液均有凹面向上,外高内低的弧形阴影。临床症状:31例均有不同程度的胸闷气促,疲乏无力,呼吸困难。29例中均有不同程度的咳嗽,咯痰,有5例咳粉红色泡沫痰,有2例咯血,2例发热。体征:26例双肺底闻及细湿啰音。23例肝肿大,肝颈静脉回流征阳性。24例双下肢呈凹陷性水肿,心电图显示,窦性心动过速15例,低电压23例,心房纤颤3例,ST-T改变11例。胸片,所有病例均摄胸部正侧位片,全心扩大18例,单纯左心扩大10例,肺静脉高压23例,间质性肺水肿18例,肺泡性水肿7例。低蛋白血症15例。

    2  讨论

    充血性心力衰竭所导致胸腔积液临床上并不少见,而心血管疾病凶险,危害性极大,死亡率较高,需争分夺秒抢救,而在临床工作中屡屡出现误诊误治,贻误病情,危及生命[1],为减少误诊误治,笔者误诊原因分析如下。

    2.1  对本组疾病认识不深刻,较为片面  心源性胸腔积液自有其特征规律:(1)心源性胸腔积液虽然曾就是漏出液,但检验可表现为“渗出液”,胸腔积液蛋白增高。考虑系统常使用利尿剂,蛋白浓缩所致,但有时可被误判,特别是慢性心衰患者。(2)X线特征[2]:①积液量,多为少量至中等,大量者少见。部位:多发生于两侧胸腔积液并以右侧积液较多,单侧积液多发生于右侧,机制为,右肺的平均静脉压较左肺为高,同时右肺容量较左肺大,右肺的表面滤出面积也比左肺大。故心衰时胸腔积液多发生于右侧。②大多有心脏扩大,或左心扩大,或右心扩大,或全心扩大,左心衰致肺静脉高压,间质性水肿,肺泡性肺水肿的X线征象。全心衰时肺淤血反而减轻,单纯右心衰肺野多清晰。③由于我县卫生条件差,结核病散在流行,医生对心源性胸腔积液X线特点认识不深刻,较为片面,而导致误诊,更多的误诊为结核性胸腔积液。

    2.2  心源性胸腔积液临床表现无特异性,鉴别诊断较为困难  咳嗽、咯痰,咯血,疲乏无力等无特异性,很多症状是心肺疾病所共有的。关键是掌握好X线的鉴别诊断:(1)结核性胸腔积液:①部位以单侧居多,量中等。②伴浸润性或陈旧性肺结核病灶。③抗痨治疗效果好。(2)恶性胸腔积液特点:①积液为大量,常为一侧肺野不透明伴纵隔不移位。②常伴肺内肿块,肺不张,胸膜改变是结节或波浪状改变。③肺门增大及纵隔增宽,系肺门及纵隔因淋巴结转移所致。④多为转移瘤,常伴骨髓及其他部位转移灶。⑤抽液后不发现被掩盖着的肺内病变,并在短时间内迅速重现,唯有抗癌治疗显效。

    2.3  缺乏严密细致的临床动态观察  本组疾病中有的误诊长达2个月,究其原因,临床医生把注意力集中在对疾病的初步现象上,不愿对已形成的诊断提出疑问,缺乏严密细致的动态观察而导致误诊。本组疾病中1例为典型心衰患者,因误诊为结核性胸膜炎并胸腔积液,贻误病情,抢救不及时,1周后患者临床死亡。

    综上所述,根据本组病例分析,以下几点有助于诊断心源性胸腔积液:(1)中老年病人有心脏病史或心衰表现,而无结核中毒症状。(2)胸腔积液的部位,右侧为主,量中等。(3)胸液常规呈“渗出液”也不能排外心源性胸腔积液。(4)X线表现呈心衰的肺静脉高压,肺间质肺水肿,肺泡性肺水肿的X线表现。以上几点中较为重要,需全面综合分析,尽量减少误诊误治,提高业务水平。更及时有效地挽救广大患者的生命,提高患者的生活质量。

【参考文献】
  1 农目强.以胸腔积液为主要表现的充血性心力衰竭36例误诊分析.中国实用内科杂志,1999,19:570.

2 孙典学,姜玉青.心源性胸腔积液X线分析.中国实用内科杂志,1998,18:672.

(编辑:张 犁)


作者单位:674100 云南玉龙,玉龙县黄山卫生院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第3期]栏目

低血糖昏迷误诊6例分析

【关键词】  低血糖 昏迷 误诊

随着疾病谱的改变,人们生活水平的提高及体力劳动的减少,糖尿病发病率的增高,在治疗过程中出现低血糖反应,甚至出现低血糖昏迷的病人并不少见,低血糖昏迷的病人临床表现复杂多变,极易误诊。为提高低血糖昏迷病人的诊断符合率,特对我院近3年低血糖昏迷误诊6例进行分析。

  1  临床资料

    本组男2例,女4例,年龄48~71岁,平均58岁,4例有口服降糖药物史,2例以前无糖尿病史,入院后查血糖均在2.2mmol/L以下,其中1例0.8mmol/L。

    例1,男,53岁。外伤3天伴意识不清。左侧肢体活动障碍半天入院,查体:T 39.8℃,P 110次/min,R 28次/min,BP 120/80mmHg,双肺无异常,左下肢拇趾红肿,有脓性分泌物。神经系统检查,浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,无面瘫,颈软,左上下肢肌力1级,肌张力低,腱反射减弱,病理征阴性,考虑感染性休克,给予抗炎、退热治疗不见缓解,且昏迷程度加重,急查血糖为1.2mmol/L,立即给予50%葡萄糖60ml静脉注射,临床症状迅速缓解,意识逐渐恢复正常,追问病史,既往体健,家中父亲患糖尿病,近3天感乏力,不思饮食,剪脚趾甲时不小心剪破拇趾,感疼痛未引起注意,昨晚饮酒后未进食。

    例2,女,48岁,误诊为失血性休克。患者入院时面色苍白,四肢厥冷,大汗,血压为60/0mmHg,月经期。给予扩容抗休克治疗不见缓解,有了第1例的经验,急查血糖为2.0mmol/L,立即静脉注射50%葡萄糖80ml 3次,患者血压回升,四肢复温,清醒后追问病史,贫血一年多,多方治疗未见好转,1周前月经来临,经血多,但进食少,昨晚服止血药时误服其母的降糖药。

    例3,女,65岁,误诊为病毒性脑炎,发病前有上呼吸道感染史。入院前1h突然出现躁动,抽搐,给予抗炎,抗病毒,降颅压对症治疗,症状未见缓解,抽搐由原来的间断发作变为持续发作,瞳孔散大,急查血糖为0.8mmol/L,立即反复静脉注射50%葡萄糖,症状尽速缓解,追问病史,患糖尿病近5年,近3天来饮食欠佳,但口服优降糖未减量。

    另有3例患者以意识障碍均有发怒病史,误诊为癔症,经调节神经治疗,意识障碍加深,急查血糖2.2mmol/L以下,分别给予50%葡萄糖80~100ml静脉注射后意识恢复正常。追问病史,3例均为糖尿病患者,因生气2天未进餐,但降糖药物未减量。

  2  讨论

    低血糖昏迷是指血糖过低产生的神经精神表现。最常见的病因是胰岛细胞瘤、肝病、垂体前叶及肾上腺皮质功能低下、糖原积累病及新生儿原发性低血糖、胰岛素及口服降糖药应用过量。其临床表现多种多样,大致分为自主神经表现或脑部症状表现,或两种并存。

    临床上当血糖降至2.8mmol/L时即可产生临床表现,其症状表现与血糖下降的程度密切相关。当血糖降至1.6mmol/L时,开始出现多汗、饥饿、心悸、头晕头痛,震颤、烦躁,进而肌痉挛、抽搐、血压下降,脉搏减慢等。其诊断除根据临床表现外,反复检测血糖非常重要。但因低血糖其临床表现复杂多变,且每个人对低血糖的耐受性不同,所以容易误诊。

    为了避免类似情况的发生,应从以下方面着手吸取教训:(1)详细询问病史仍然是临床诊断的基础,既往史、家族史,病人入院前的用药情况必须认真询问。(2)确诊的关键是快速血糖检测应作为临床的常规检查手段,以防误诊延误抢救时机。(3)对于低血糖的临床表现医生必须提高认识。(4)临床上对有昏迷病人可试验性运用50%葡萄糖治疗。(5)随着糖尿病发病率的增高,农村群众对糖尿病的认识还是一个盲区。本6例患者中2例继往未被确诊为糖尿病而发生低血糖反应,也应加强对糖尿病患者的用药指导,以减少病人不必要的痛苦和经济负担,教训深刻,值得基层医务人员沉思。


作者单位:674100 云南玉龙,玉龙县黄山卫生院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第2期]栏目
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