主题:热病

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刺热篇第三十二

肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,热争,则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧;庚辛甚,甲乙大汗,气逆则庚辛死。刺足厥阴少阳。其逆则头痛员员,脉引冲头也。
心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,烦闷善呕,头痛面赤,无汗;壬癸甚,丙丁大汗,气逆则壬癸死。刺手少阴太阳。
脾热病者,先头重颊痛,烦心颜青,欲呕身热,热争则腰痛不可用俛仰,腹满泄,两颔痛;甲乙甚,戊己大汗,气逆则甲乙死。刺足太阴阳明。
肺热病者,先淅然厥,起毫毛,恶风寒,舌上黄,身热。热争则喘欬,痛走胸膺背,不得大息,头痛不堪,汗出而寒;丙丁甚,庚辛大汗,气逆则丙丁死。刺手太阴阳明,出血如大豆,立已。
肾热病者,先腰痛(骨行)痠,苦喝数饮,身热,热争则项痛而强,(骨行)寒且痠,足下热,不欲言,其逆则项痛员员澹澹然;戊己甚,壬癸大汗,气逆则戊己死。刺足少阴太阳。诸汗者,至其所胜日汗出也。
肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。热病从部所起者,至期而已;其刺之反者,三周而已;重逆则死。诸当汗者,至其所胜日,汗大出也。
诸治热病,以饮之寒水,乃刺之;必寒衣之,居止寒处,身寒而止也。
热病先胸胁痛,手足躁,刺足少阳,补足太阴,病甚者为五十九刺。热病始手臂痛者,刺手阳明太阴而汗出止。热病始于头首者,刺项太阳而汗出止。热病始于足胫者,刺足阳明而汗出止。热病先身重骨痛,耳聋好瞑,刺足少阴,病甚为五十九刺。热病先眩冒而热,胸胁满,刺足少阴少阳。
太阳之脉,色荣颧骨,热病也,荣未交,曰今且得汗,待时而已。与厥阴脉争见者,死期不过三日。其热病内连肾,少阳之脉色也。少阳之脉,色荣颊前,热病也,荣未交,曰今且得汗,待时而已,与少阴脉争见者,死期不过三日。
热病气穴:三椎下间主胸中热,四椎下间主鬲中热,五椎下间主肝热,六椎下间主脾热,七椎下间主肾热,荣在骶也,项上三椎陷者中也。颊下逆颧为大瘕,下牙车为腹满,颧后为胁痛。颊上者,鬲上也。
日期:2006年12月13日 - 来自[黄帝内经·素问]栏目
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评热病论篇第三十三

黄帝问曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜,则当能食而不复热,复热者邪气也,汗者精气也;今汗出而辄复热者,是邪胜也,不能食者,精无俾也,病而留者,其寿可立而倾也。且夫《热论》曰:汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣。狂言者是失志,失志者死。今见三死,不见一生,虽愈必死也。
帝曰:有病身热汗出烦满,烦满不为汗解,此为何病?岐伯曰:汗出而身热者,风也;汗出而烦满不解者,厥也,病名曰风厥。帝曰:愿卒闻之。岐伯曰:巨阳主气,故先受邪;少阴与其为表里也,得热则上从之,从之则厥也。帝曰:治之奈何?岐伯曰:表里刺之,饮之服汤。
帝曰:劳风为病何如?岐伯曰:劳风法在肺下,其为病也,使人强上冥视,唾出若涕,恶风而振寒,此为劳风之病。帝曰:治之奈何?岐伯曰:以救俛仰。巨阳引。精者三日,中年者五日,不精者七日,咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死也。
帝曰:有病肾风者,面胕然(疒龙)壅,害于言,可刺不?岐伯曰:虚不当刺,不当刺而刺,后五日其气必至。帝曰:其至何如?岐伯曰:至必少气时热,时热从胸背上至头,汗出,手热,口干苦渴,小便黄,目下肿,腹中鸣,身重难以行,月事不来,烦而不能食,不能正偃,正偃则欬,病名曰风水,论在《刺法》中。
帝曰:愿闻其说。岐伯曰:邪之所凑,其气必虚,阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也。小便黄者,少腹中有热也。不能正偃者,胃中不和也。正偃则咳甚,上迫肺也。诸有水气者,微肿先见于目下也。帝曰:何以言?岐伯曰:水者阴也,目下亦阴也,腹者至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也。真气上逆,故口苦舌干,卧不得正偃,正偃则咳出清水也。诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也。腹中鸣者,病本于胃也。薄脾则烦不能食,食不下者,胃脘隔也。身重难以行者,胃脉在足也。月事不来者,胞脉闭也,胞脉者属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。帝曰:善。
日期:2006年12月13日 - 来自[黄帝内经·素问]栏目

热病第二十三

  偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间,巨针取之,益其不足,损其有余,乃可复也。痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。病先起于阳,后入于阴者,先取其阳,后取其阴,浮而取之。
  热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足者。身热甚,阴阳皆静者,勿刺也;其可刺者,急取之,不汗出则泄。所谓勿刺者,有死征也。热病七日八日,脉口动喘而短(一本作弦)者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间。热病七日八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脉代者,一日死。热病已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘甚者死。热病七日八日,脉不躁,躁不散数,后三日中有汗;三日不汗,四日死。未曾汗者,勿腠刺之。
  热病先肤痛,窒鼻充面,取之皮,以第一针,五十九,苛轸鼻,索皮于肺,不得索之火,火者心也。热病先身涩,倚而热,烦悗,干唇口嗌,取之皮,以第一针,五十九,肤胀口干,寒汗出,索脉于心,不得索之水,水者肾也。热病嗌干多饮,善惊,卧不能起,取之肤肉,以第六针,五十九。目眦青,索肉于脾,不得索之木,木者肝也。热病面青脑痛,手足躁,取之筋间,以第四针,于四逆,筋蹩目浸,索筋于肝,不得索之金,金者肺也。热病数惊,瘛疭而狂,取之脉,以第四针,急泻有余者。癫疾毛发去,索血于心,不得索之水,水者肾也。热病身重骨痛,耳聋而好瞑,取之骨,以第四针,五十九刺,骨病不食,啮齿耳青,索骨于肾,不得索之土,土者脾也。热病不知所痛,耳聋不能自收,口乾,阳热甚,阴颇有寒者,热在髓,死不可治。热病头痛顳顬,目瘈脉痛,善衄,厥热病也,取之以第三针,现有余不足,寒热痔。热病体重,肠中热,取之以第四针,于其腧及下诸指间,索气于胃胳,得气也。热病挟脐急痛,胸胁满,取之涌泉与阴陵泉,取以第四针,针嗌里。热病而汗且出,及脉顺可汗者,取之鱼际、太渊、大都、太白,泻之则热去,补之则汗出,汗出太甚,取内踝上横脉以止之。热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死;其得汗而脉静者,生。热病者脉尚盛躁而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉盛躁得汗静者,生。
  热病不可刺者有九:一曰,汗不出,大颧发赤,哕者死;二曰,泄而腹满甚者死;三曰,目不明,热不已者死;四曰,老人婴儿,热而腹满者死;五曰,汗不出,呕,下血者死。六曰,舌本烂,热不已者死;七曰,咳而衄,汗不出,出不至足者死;八曰,髓热者死。九曰,热而痉者死。腰折,瘛疭,齿噤齘也。凡此九者,不可刺也。
  所谓五十九刺者,两手外内侧各三,凡十二痏;五指间各一,凡八痏,足亦如是;头入发一寸傍三分各三,凡六痏;更入发三寸边五,凡十痏;耳前后口下者各一,项中一,凡六痏;巅上一,会一,发际一,廉泉一,风池二,天柱二。
  气满胸中喘息,取足太阴大指之端,去爪甲如薤叶,寒则留之,热则疾之,气下乃止。心疝暴痛,取足太阴、厥阴,尽刺去其血络。喉痹舌卷,口中干,烦心心痛,臂内廉痛,不可及头,取手小指次指爪甲下,去端如韭叶。目中赤痛,从内眦始,取之阴蹻。风痉身反折,先取足太阳及腘中及血络出血;中有寒,取三里。癃,取之阴蹻及三毛上及血络出血。男子如蛊,女子如怚,身体腰脊如解,不欲饮食,先取涌泉见血,视跗上盛者,尽见血也。
日期:2006年12月13日 - 来自[黄帝内经·灵枢]栏目
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台湾出现了首例曲弓热病例,患者自境外感染

2006年11月29日 中新网 30 又有新病毒入侵台湾岛。台“疾管局”24日公布岛内首例的曲弓热病例:一名13岁的小留学生,疑似在新加坡感染病毒,发烧、疲惫,返台时被机场发烧筛检站检出染病,经治疗目前逐渐好转中,无传染之虞。
据“中央社”报道,这名男学生,在11月19日离开新加坡时已经出现发烧、疲惫症状,20日抵台即被机场入境发烧筛检站检出,并在23日确认为“曲弓热”阳性。
台湾地区近几年曾有3例曲弓热通报病例,不过检验结果皆为阴性,这还是台湾岛内第一起确认的曲弓热病例。
“疾管局”副局长周志浩表示,男学生2005年即赴新加坡求学,分析感染地可能为新加坡,目前病人已无发烧,正逐渐好转中。虽然曲弓热非法定传染病,但同住在台北县的5名家人,经追踪均无症状,卫生单位也完成居家环境的喷药、消毒,初步已经排除有传染之虞。
据悉,曲弓热的症状与传播途径与登革热相似,都是透过埃及斑蚊及白线斑蚊传播,主要症状为发烧、头痛、恶心、呕吐、肌痛、出疹及关节痛,潜伏期约1至12天,通常一星期内就能康复。不同于登革热的是曲弓热的死亡率极低,约小于千分之一。
日期:2006年12月8日 - 来自[环球疫情观察]栏目

章次公治疗热病心衰三法

    章次公(1903年~1959年),江苏省镇江人,著名中医。曾任中央卫生部中医顾问,北京医院中医科主任等职。先生学识渊博,达古通今,倡导“发皇古义,融会新知”。于热病心衰之证治,经验独到,药效显著,今就《章次公医案》(朱良春执笔 江苏科技出版社1980年3月版)中有关病例,加以探讨,供临证参考。
  1.神志昏蒙,脉来细数,益气养阴,勿忘参附救逆


  仲男,病伤寒12日,其热势不定。热之高,不足虑。所虑在神志昏蒙,脉来细数。后谵语不休,入夜神昏。先以益气养阴、清热开窍之剂,用黄芪、生地、麦冬、知母、连翘、石斛、石菖蒲等味,病势尚见良好。5天后,增入炮附片(先煎)、党参,服后,病势稳定,危险期大致度过,舌边尖红,但数日内不可大意。后以高丽参须、炮附块、细生地、贝母、石斛、黑大豆、麦冬、炙鳖甲、生薏苡仁煎服,几剂后,病趋坦途,津液收复,可以无虑。


  此病乃湿温化燥化火,伤及气阴。脉本细数,神昏谵语,实为危证。先生权衡轻重缓急,不墨守常规,认为“扶正实为当务之急。”始终以益气养阴为主线,后增入附子振奋阳气,与党参(及高丽参须)相伍,为参附汤(《正体类要》),为挽救心阳欲脱之主剂。与大队养阴生津药同用,取阳生阴长之意,而无耗阴伤津之弊。
  2.湿温伤血,神蒙谵语,正气竭蹶,妙投全真一气汤


  李男,患严重之湿温病,两日来大便色红,终日神蒙谵语。湿温见此,生命之危,不绝如缕。初用黄柏、银花炭、马齿苋、滑石等清热整肠法,便血不作,但谵语不休,神烦不宁,脉本细数,表示正气竭蹶。予全真一气汤,作万一之想。服用二剂,热虽稽留不退,然脉渐次下降,谵语亦减,已显转机。随证加入远志、带心川贝、石菖蒲、玉竹、郁金、南北沙参、干生地等,热退神清,谵语亦除。


  湿温最严重之合并症是肠出血。初治清肠见效,但热不退,神不清,脉细数,为正气不足,虽高热神昏,亦当扶正救人。先生喜用《冯氏锦囊》全真一气汤(地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子、制附块、人参)扶正滋阴,摄纳元气。考原书指出,此方阴阳俱备,燥润合宜,祛邪扶正,达络通经,药虽七味,五脏均滋。适合于“上喘下泻,上实下虚,上热下寒之症。”本例湿热伤及肠络,下虚而上实,下寒而上热,故投斯方药,果能如验。书中还有一例登革热病案,上见鼻衄,下见便血,亦予全真一气汤而愈。
  3.谵语频作,舌苔灰腻,清热通腑,更需六神丸


  孔男,病湿温匝月,苔灰腻,脉濡数,扪其肌肤,不甚润泽而热。与人问答,有意识者半,不知所云者半,合目则谵语频作,不更衣10日许。邪气尚未肃清而正气虚,已是吃紧之极。处方:柴胡4.5g,制川朴4.5g,生苍术4.5g,黄芩9g,全栝楼12g,杭白芍9g,生枳实9g,连皮槟榔9g,生山楂12g,莱菔缨9g,六神丸30粒(分3次吞)。另参须15g浓煎代茶。此人午后服药,至翌晨3时许,得垢腻之大便甚畅,热减神清。从此方加减,凡10日许而病瘥。


  正如案中所言,湿温已至神识不清,“邪气尚未肃清而正气虚。”故取柴、芩、枳、朴、栝楼、槟榔清热通腑;另取莱菔缨清肠,苍术燥化湿浊,白芍护阴,山楂护胃。值得一提的是,先生认为“六神丸可兴奋心肌与脑神经”,曾说:“热病心力衰竭用附桂则人畏惧,用六神丸能强心,又不遭谤。”考六神丸为咽喉病要药,方由牛黄、珍珠、雄黄、冰片、蟾酥、麝香六种名贵中药制成。近代药理研究证实,丸中之蟾酥、麝香具有强心作用。药效学研究表明,六神丸与地高辛同样能增加心脏收缩力,后人受其启发,用六神丸治疗肺心病急性发作期哮喘心衰、慢性气管炎哮喘发作伴心衰以及小儿腺病毒肺炎喘憋心衰、小儿肺炎心衰等,均获良效。

日期:2006年11月24日 - 来自[名家医案]栏目
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李亮 缪英年:岭南外感热病治法探析

    由于地域、气候、饮食以及人体体质、禀赋的差异,岭南地区外感热病有着鲜明的特色。历代医家相互传承,各有建树,重视地域、气候、饮食、体质对疾病的影响,形成了独具特色的岭南医学流派,成为温病学的主要分支之一。
    岭南地区北依五岭,南临大海,气候炎热,雨量充沛,夏长冬短,四季温差小,属于典型的南亚热带气候。以广州为例,每年小于10摄氏度的日平均气候仅2、3d,历年5d的候平均气温均在10℃以上。若以国家气象学季节划分标准衡量,候温低于10cI=为冬季,岭南则没有真正意义上的冬季,一般以公历2~3月为春季,4~9月为夏季,10一11月为秋季,12月至翌年1月为冬季。岭南饮食文化较为丰富,喜食海鲜、禽类,但也增加了疫病的发生机率。这样的气候及饮食习惯也影响了人们的体质、禀赋,多表现为湿热、阴虚、痰湿体质。由此,岭南外感热病在临床证候及治法上有着其明显的特色。
l  风寒表证
    由于气候及地理因素的影响,风寒表证在岭南外感发热中所占比例甚小,不过十之二三,而且多因时短暂,症状较轻,极易化热,常见发热、恶寒、鼻塞、流涕、身痛、头痛等,咽痛不明显,脉浮,苔薄,而发热不甚,一般持续2—3d。治疗予以辛温解表平剂,一般选用荆防败毒散加减,若寒象明显,汗出不畅,可加重羌活量,用时宜短,不可发汗过度。项背强痛明显,可加葛根,若有汗出恶风,添人桂枝、葛根;微咳者佐以杏仁。鉴于寒邪客表为时短暂,而且纯粹风寒外束者少见,表寒化热的时机难以准确界定,一般于辛温解表剂中配伍清热解毒、生津之品,如牛蒡子、鱼腥草、金银花、连翘、芦根等。此外宜结合患者年龄、籍贯、体质之不同区别对待,外地初来粤者,由于饮食习惯差异且不耐湿热,贪凉、饮冷、冲凉,易致脾胃呆滞、运化失常,若感受风寒之邪,多见汗出不畅、食欲不振,应适当于祛风解表同时配以健脾和胃之品;儿童机体稚嫩,容易罹患,传变迅速,多需要适当配伍清热解毒、利咽消肿、止咳化痰之品;老年及久病体弱者,气阴两虚,一般不宜应用峻汗之品,可以少佐益气滋润之品,徐徐取效。夏季感受风寒之邪,多兼有湿邪作崇的特征:身体倦怠、四肢酸软、纳呆、脘痞苔腻等,由于湿邪缠绵黏滞,病程较长,此时表邪难以一汗而解,与解表之剂中加入化湿健脾之药,可以获得较好的效果。
2  风热表证
    风热表证在岭南地区最为常见,一年四季均可见到,而以3~9月为主。我院4年来4~9月份仅急诊接诊的外感发热患者日平均在40余人,占内科急诊人数的近四分之一。风热袭表主要表现为发热、恶风、咽痛明显、咳嗽、鼻腔灼热感、面赤、脉浮数、苔薄白或薄红欠润,少数患者见有寒邪束表或兼夹湿邪之象。治法遵循辛凉解表、宣肺止咳,可选用银翘散或桑菊饮。但是以我们的临床治疗经验来看,即便是典型的风热袭表患者,单纯选用上述辛凉之剂、甚或辛寒之品,效果并不理想,平均退热时间较长,有些甚至不能遏制病情的发展,以致病情加重。对此我们采取温凉并用,于辛凉之剂中添人辛温之品,如荆芥、防风、羌活、麻黄等,加强发汗、解表、退热之力,并适当配伍具有清热解毒化湿的地方草药如三丫苦、土牛膝、冈梅根、火炭母、塘葛菜、狗肝菜、金丝草、鸡骨草、鸡蛋花等,其疗效会更好。
3  寒热夹湿    
    由于岭南潮湿多雨,热气较重,久居此地者多呈湿热体质。风热之邪四季流行,最易伤人,涉雨、饮冷、劳倦之时更易为外邪侵袭,且春夏之季罹患最多;而湿邪较少单独导致发热,多由风、寒、暑、热等外邪相引,相兼为患,发为热病。湿邪作崇,外束肌表,内遏气机,腠理郁闭,虽有表象,但觉肌表黏腻,肢体困倦,纳呆脘痞,恶心欲呕,心烦懊恼。此类患者病程略长,热势不显,湿热混杂外厄肌表,内困脾胃,单纯解表之药难开腠理使邪外透。需于辛凉剂中加化湿、解肌、和中之品,祛除困厄肌表之湿邪,以达解肌活络之效,同时有助于振奋脾胃之气,共奏解表透邪之用,常用药物有石菖蒲、藿香、砂仁、香薷、茯苓、倒扣草、淡竹叶、木棉花等。
    由于冬季短暂,气温较高,在强大而干燥的极地大陆气团控制下,相对湿度较小,冬季虽感寒邪,但夹湿邪之象多不明显。风寒夹湿多见于痰湿体质、久病体弱之人,痰湿体质者外感风寒,其表证显著,兼有身困肢乏、头晕纳呆,并可见其原有痰湿体质之象,治疗当以辛湿解表为主,配伍石菖蒲、藿香、苍术等,发汗不宜太过。对于久病体弱或年老体衰者,正气已亏,又感外邪,用药当平和,切忌大寒大热之品,其并适当配伍益气固表之品,如人参、黄芪、白术等,阳气衰弱明显者,可少佐制附片。
4  暑湿发热
  岭南地区夏季漫长,湿润多雨,暑性炽烈,耗气伤津,易与湿合,湿邪粘腻难化,易阻碍气机,在内困遏脾胃,在表则约束筋脉。暑热为患,多兼夹湿邪,以夹湿的轻重不同,可呈现暑温、湿温之不同表现。暑温者,热盛湿微,起病急,发热重,若有表证,多转瞬即逝,患者主要是务工者或农民,表现为壮热、恶风、面赤、肌肤烁热,气粗而热,脉浮洪,苔薄黄而略燥,选用银翘白虎汤略疏其表而清暑热。若起病即见暑热炽盛而无表证者,以白虎加王氏清暑益气汤为宜,同时嘱多饮汤水,以防津液耗伤而热势更盛。暑热为患,热盛而持久,最易烁伤津液,且热退之时多伴有汗出,津愈伤侧热愈炽,此时过用苦寒之品,徒伤精气而热不退。岭南人擅长煲汤,暑温患者饮用效果甚佳,一则补充津液,再则顾护胃气,脱水严重者应及时补液。
5  湿温发热
    湿温为患,湿盛热轻,病势较缓,热象不重,但中焦受累为主,湿热相合,胶粘难解,重浊黏腻,又有炎上、速变之性,外遏肌表,内熏肝胆,上蒙清窍,中困胃肠,蕴结膀胱,多见脘闷纳差,恶心呕吐,头晕头胀,胸胁苦满,腹胀便溏,亦或肌肤黄染。此类患者多属痰湿体质,身有夙根,在湿热环境劳累过渡、或饮食失节所致。治疗主要和中化湿、疏肝利胆、调畅气机,多用茯苓、苍术、厚朴、佩兰、藿香、香薷、青蒿、大腹皮、茵陈蒿、薏苡仁等,也可以选用五花茶、广东凉茶、沙溪凉茶,均可获得很好的疗效。临床所见湿温以消化系统疾病为主,如肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胃肠炎、痢疾、慢性溃疡性结肠炎、克隆恩病、肠结核等,这些疾病按照湿温辨证施治都可以获得很好的疗效,并且简化证型之后,临床使用方便,西医医院以及基层医院的医生容易接受,方便推广,能够充分发挥中医药的优势。
6  伏气温病
    伏气温病的论述最早见于先秦时代,《素问·生气通天论》谓:“冬伤于寒,春必病温”;《素问·金匮真言论》日:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温”。古人认为春季温病的流行和发生是由冬季感寒,邪伏于内,待到春天阳气旺盛,伏邪妄动,或受新感外邪引动而发。又如《素问·热论》篇说:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”,是对伏气温病的论述。后世岭南医家对温病“伏邪”学说多有阐发,并据此指导临床实践,其内容已超出前人“感邪不即发,逾时而发”的内容而重于体质因素。如陈任枚《温病学讲义》所谓“伏气者,乃人身阳热之气”,“阳热之气,乃人所固有之正气也,无时不假道于毛窍,以宣泄于外”,对伏气提出了新的观点,同时对伏热体质发病进行了阐述,指出:“阳热之气,郁伏于人身之内,而不行外泄者也,但伏气未外泄时,不觉有病”,“其郁伏尚浅,而无外邪触发者,仍可随春开之气,缓缓渐散于外,或不为病,即病亦不甚剧”,“其伏匿深沉,郁极而发,或为外邪刺激而发,或为饮食嗜欲逗引而发,其发也多致内外合邪,势成燎原,不可向迩,此则所谓温病也。”这些论述与临床所见热病颇为相符,可以解释一些无明显伏邪依据可循,但临床表现又与时令不合的外感热病。对于伏邪病位所在,争议较多,以邪伏少阴、膜原为主,结合临床表现,发病即见里热之象,但又与时令不合。有从气分、营分甚至血分首发,以三焦辨证论,可首发于中下二焦,其传变规律也与一般温病不同,病情重、病位深藏,治疗颇为棘手,并无定法,宜透邪、驱邪、清热、凉血、护津、扶正诸法兼顾。以临证所见,此类患者病情多危重,适宜中西治法并举,部分患者很快出现意识障碍、消化道出血、呼吸衰竭,给服药带来不便,需要细心甄别、必要时鼻饲、灌肠或静脉使用中药制剂,不拘一格,审时度势,方能取效。从现代医学角度看,伏邪发病多与传染病相关,常见如钩端螺旋体病、恙虫病、疟疾、流脑等。
7  体质因素与岭南热病
    鉴于岭南的特殊的气候、饮食、地理环境,形成了以伏热、湿热、阴虚、痰湿为主的人群体质分布特征,这也是影响岭南温病发病特征及辨证施治的重要因素。“岭南第一国手”何梦瑶认为,岭南疾病火热为多,有因浓酒厚味酝酿而成者,有炎令燥气感触而致者,有五志过极心火亢暴者,其中蕴热、痰湿体质是重要原因,痰湿内困,又兼浓酒油腻之品,气机郁滞,郁而化热。伏热、痰湿体质容易滋生热病,一则郁久化热,津液暗耗,或气机郁滞,津液不能输布,内热徐蒸,伺机而动;对于体质差异易致温病的现象,古人论述颇多,也为大众所接受;再则易招引外邪,时令多湿热,内外相引,发为温病。自古养生当论食补,治病当论药攻,体质差异是影响发病、转归、传变、预后的内在因素,是一个潜移默化的过程,应当以膳食调养为主,讲究清疏、宣畅、养阴为主,故此广东群靓汤、凉茶颇受欢迎,时时常饮,可祛湿清热,滋阴调中,其效果显著,若用苦寒清热之剂,则适得其反,得不偿失。
    岭南温病有着鲜明的地域特点,天人合一的辨证观是岭南医学的精髓,其辨证施治独具特色,在疫病防治、四时养生、膳食调养方面颇有建树,湿热因素是致病的关键,也是岭南温病学派的精华所在。

日期:2006年10月21日 - 来自[中医中药]栏目

焦 扬 姜良铎:中医热病学的临床研究述评

   中医内科热病学是研究外感热病、疫病和内伤发热的病因病机、诊断辨证治疗、转归预后及其预防的一门学科。中医热病学建立在温病学、伤寒论学的基础上,但又与之不同,在于其更强调临床诊疗规律。
    由于时代的变迁,社会经济生活的发展变化,人类的疾病谱也随之不断变化,新疫苗的开发研制使人类对传染性疾病的控制能力越来越强。但是,生态环境的不断恶化和人与自然关系的不协调发展,引发了新型传染病的出现。2003年春发生的传染性非典型肺炎,属于疫病范畴,其给中医热病学的研究提出了新的课题。近年来,围绕新发传染病和一些疑难未决的病症,热病学研究者们开展了大量临床和研究工作,取得了举世瞩目的成绩。现就一些研究热点述评如下。
1  病因病机研究
    新病因病机学说的建立是不断丰富辨证论治方法的基础。在传统的六淫七情致病因素基础上,阐发新的病因病机,可以促进医学的不断发展。
1.1  毒邪致病理论  姜氏认为,凡是对机体有不利影响的因素,无论这种因素来源于外界或体内统称为毒。以人体为界,来源于身体之外的有害于身体健康的物质,归于外来之毒范畴。如外感六淫之风、寒、暑、湿、燥、火等,病原微生物如细菌、病毒等,大气污染,农药、化肥对食品的污染,均为外来之毒。来源于体内的有害健康的物质归于内生之毒的范畴。其来源主要有三方面:一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物,由于其在生命过程中无时无刻不在产生,因此是内生之毒的主要来源,也是机体排毒系统功能紊乱时存留体内危害人体健康的主要因素;二是指那些本为人体正常所需的生理物质,由于代谢障碍超出其生理需要量而转化为致病物质成毒,如血糖、血脂过高;三是指本为生理性物质由于改变了其所应存在的部位也成为一种毒,如胃液是人体正常的消化液,当进入腹腔引起腹膜炎时,也归于内生之毒。疾病的发生发展与“毒”在体内存在与否有直接关系。毒存体内对人体的危害,就是破坏了人体的阴阳平衡状态,使之转化为阴阳失调状态。根据存于体内之毒的性质、数量以及机体的功能状态决定了疾病的轻重缓急。
1.2  伏气学说重新受到重视  伏气学说在疑难病症的诊疗中发挥指导作用,应进一步深入研究。吴又可<温疫论)指出,温疫之邪侵人人体后,伏于半表半里之膜原,疫邪从膜原向表里传变,或“内侵于府”或“外淫于经”,针对这一特有的病机和发病特点,提出了宜透膜原、透邪外出的治则。杨氏认为“伏气”学说在温病发病中占有重要地位,对艾滋病、系统性红斑狼疮、白血病亦可从伏气温病论治,认为疾病的内因为正气虚损,外因为感受暑湿病邪、邪伏体内,正气较盛则不发病,倘正气不足,可由外因诱发,治疗以清、透、解毒为主,在实践中取得了一定疗效。
1.3  外感病的內伤基础  姜氏认为,外感热病与内伤病证间有着非常密切的关系,两者相互影响,认识外感病的内伤基础,对于外感病的辨治具有重要意义。无内伤的外感热病多呈典型经过,易于诊断治疗;而有内伤基础时外感病则在病因病机、证候演变、转归预后等各方面表现出特异性,这一理论提高了外感热病的辨证水平和临床疗效,并帮助临床医师正确评估疾病的转归预后。
2  诊断和辨证方法研究
2.1  三期二十一候温热病辨证法  董氏提出的三期二十一候温热病辨证规范,将急性外感热病分为表证期、表里证期、里证期三个阶段二十一个证候进行辨证,熔寒温为一炉,吸取各种辨证方法的精华,是外感热病学辨证规范化的重大进展。
2.2  三维主体辨证方法  刘氏寒温融会地纳入外感热病证谱的各种证候,提出病期、病性及病位的外感热病三维辨证方法,综合分析外感热病的证候与病理,以全面适应外感热病的辨证。(1)辨病期:病期是指在外感热病前后连续发展的过程中,随着正邪双方具体态势不同,表现为诸多性质互异的病理阶段。具体分为表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期。(2)辨病位:外感热病的病位几乎可以涉及所有的脏腑、经络、组织等,大体分为邪在肌表,邪在半表半里,邪在脏腑,其他病位。(3)辨病性:外感热病的病证性质涉及到人体正气的状态、病邪的属性及邪正相争的整体反应,大致有虚实属性,寒热属性,六淫属性,其他病邪属性。
3  治疗理论的研究进展
3.1  截断扭转理论  姜氏提出的截断扭转理论,认为治疗急性热病要重用清热解毒,早用苦寒攻下,及时凉血化瘀,经临床实践证明可以提高疗效,扭转病势,阻挡病邪深入,是治疗理论的重大突破。
3.2  热瘀怔诊疗理论  杨氏指出,瘀血是温病过程中一个重要的病理变化,一般以热毒与瘀血结合形式存在,形成热瘀证。随着对温病营血分病理实质研究的深入,对温病热瘀证的形成、表现、实质和治法原理的认识取得了一定进步,提高了温病的证治水平。提出了清气化瘀法、凉营化瘀法、凉血散血法、清气凉血化瘀法、通下化瘀法、养阴化瘀、益气化瘀法、清心开窍化瘀法、凉肝息风化瘀法、化痰破滞通瘀法等化瘀十法。
3.3  急性外感热病治疗中益气法的应用  高氏指出,气是机体实施防御功能的主要物质基础,起到护卫肌表、防邪入侵或与邪抗争的重要作用。“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”已指出疾病的发生有内因、外因。正气盛衰是内因,邪气强弱是外因,外因通过内因起作用,这是疾病形成的根本规律。因此在外感热病治疗中,积极应用益气扶正药有四方面作用:一可激活或调节感染宿主的免疫功能,对清热解毒等祛邪药作用的发挥具有积极意义;二可迅速廓清病原微生物及其毒素,清除致热源;三可防止外感热病由表向里传变,扶助正气,祛除邪毒;四可补气救脱,解除危候。外感热病误治或病势进展易出现痉、厥、闭、脱等危症。如热病极期,热毒太盛正气不足,正不胜邪,会突发热势骤降、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥逆等正气暴脱之危候,应急予益气回阳固脱。
3.4  温凉并用解表法  陈氏认为,温凉并用治疗外感热病,始于张仲景<伤寒论)之桂枝二越婢一汤,其后很多医家用之,临床多有治验。在治疗时,单纯辛凉则汗出不透,单用辛温,常汗出热不解,而温凉并用则风寒风热可以两解。治疗外感热病,在辛温剂中配辛凉之品,既可散郁热,又防温燥太过;辛凉剂中配辛温之品,既可散寒郁,又防凉遏太过,郁伏外邪,温凉并用,是谓两全。
4  合理应用现代医学研究方法
    在临床研究中,既借鉴循证医学的研究方法,系统评价中成药、静脉制剂等中医药的客观疗效,又不完全拘泥于循证医学的评价体系,根据中医独特的理论体系和诊疗方法,建立科学合理、说服力强、切实可行的中医临床评价体系,为中医药走向世界奠定基础。
    同时,在研究工作中,要注重发挥中医特色和优势,充分重视当代名老中医经验,发掘、整理、总结当代中医新理论、新观点、新方法及诊断、治疗特点,以指导现代临床实践。如张学文教授提出了“毒瘀交结”的中医学病理新概念,梅广源教授提出以时论治疗,在辨证的基础上,应根据病程决定治疗用药,以使人体阴阳的消长与药物的效能协调,从而使药物发挥最大效应。一般而言,以清热宣透解表类药治疗卫、气分热时宜在午前服用,以适应阳气的升浮状态,使药力升散,易趋肌表;以清营解毒凉血类药治疗营、血分时宜在晚暮之时服用,营血功能相对亢奋时发挥最佳效应,即所谓“顺天之时,而病可与期”。
5  中医对传染性非典型肺炎的认识和诊断治疗进展
    传染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部x线检查可见肺部炎性浸润影,实验室检查外周血白细胞总数不高或降低,抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征。
    SARS符合《素问。刺法论》“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的论述,属于中医学“瘟疫”、“热病”范畴。其病因属疫毒之邪,由口鼻而人,以发热为首发症状,伴极度乏力、干咳、呼吸困难。起病急,病情重,传变快,主要病位在肺,亦可累及其他脏腑。其基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。积极应用中医药早预防、早治疗、重祛邪、早扶正、防传变可以取得良好的防治效果。
    SAILS可按照疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证、内闭外脱证、气阴亏虚证、痰瘀阻络证等证候进行辨证论治。
    对SARS的预防方面,中医预防属于非特异性预防,可根据需预防人群的不同特征,或口眼中药,或应用室内悬挂,熏蒸中药或非药物疗法如针灸等方法进行预防。
6  中医对流行性感冒的认识和诊断治疗进展
    流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽,可有肠胃不适,早期与传染性非典型肺炎等其他急性呼吸道传染病的鉴别诊断困难。流感能加重潜在的疾病(如心肺疾患)或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎,老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症,病死率较高。
    流感属于中医学“感冒”、“外感热病”范畴,是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因,风邪虽为六淫之首,但不同季节往往与其他当令之时气相和而伤人,一般以风寒、风热两者多见。若四时六气失常,如<诸病源候论.时气病诸候云“春时应暖而反寒,夏时应热而反冷,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温”,即非时之气夹时行病毒伤人,则更易引起发病,且不限于季节,病情较重,往往互为传染流行。流感可按照热毒证、湿热证、热毒壅肺证等证候进行辨证论治。
    总之,病毒感染性疾病由于其致病原的抗原性变异较快,迅速变异后的新病毒株人群普遍易感的特点,对社会、经济危害性较大,是人类面临的主要公共健康问题之一,充分发挥中医学辨证论治的优势,找到有效预防和治疗病毒感染性疾病的中医药方法,具有重要的临床意义和广阔的应用前景,是中医热病学临床研究的突破口。

日期:2006年9月30日 - 来自[中医中药]栏目
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中医外感热病治疗溯源(二)

    都说辛温解表难用
  《伤寒杂病论》用辛温解表方药治疗表证时,只提到“当解表”、“当发汗”,从不提“当散寒”“当辛温”,对用辛温解表方药治疗表证,严立禁忌症和适应症,法度森严;除阴虚血伤、酒客阳虚诸证忌用发汗之外,还嘱以少量多次服用。服药后要温覆取汗,啜热稀粥以助药力,而不肯多用热药;并示意“取微似汗出”,中病即止,不必尽剂,恐伤阳耗阴变生它证;详细论述过汗、误汗所导致的各种变证、坏病,凡温针、火劫取汗,皆视为误治……由此可见,张仲景处于当时的历史环境下,对用辛温解表方药发汗治疗表证,是十分谨慎的。辛温解表方药发汗治疗表证有效,但其法度不易掌握,一有偏失,便成弊端。这与小柴胡汤的“但见一证便是”的轻松用药方法,恰成鲜明对照。所以,晋唐以来寻求更安全、更有效的解表方药的医家也不在少数。
  《肘后备急方》、《千金要方》、《外台秘要》之中已收有一些辛凉解表方药。宋代韩祗和倡导“伤寒乃伏阳为热”学说,发汗解表全不用仲景方药,而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂,开辛凉解表之先河。韩祗和《伤寒微旨论》云:“盖太平之人,饮食动作过妄而阳气多,若用大热药发表,则必变成坏病,故参酌力轻而立方也。”他从自己当时所处“太平盛世”的时代,认为当用辛凉解表,对仲景麻桂辛温之剂,概予舍弃不用。与此相反,张子和《儒门事亲》云:“解利伤寒、温湿热病,治法有二:天下少事之时,人多静逸,乐而不劳,诸静属阴,虽用温剂解表发汗,亦可获愈。及天下多故之时,荧惑失常,师旅数兴,饥饥相继,赋役既多,火化大扰属阳,内火即动,外火又侵,医者不达时变,犹用辛温,兹不近人情也。止可用刘河间辛凉之剂,三日以里之证,十全八九。予用此药四十余年,解利伤寒、温热、中暑伏热,莫知其数,非为炫也,将以证后人之误用药者也。”张氏这段论述认为“乱世”当用辛凉,与韩祗和所论“治世”当用寒凉之剂,似乎两相悖谬,但他们都强调自己所处的时代,当远辛温而用辛凉。
  庞安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物,使辛温之方变为辛凉之剂,古方得以新用,颇为得法,后世多予遵从。庞安常《伤寒总病论》所载辛温之剂“圣散子”,曾经被很多人所服用,造成了很严重的后果,不少人因此毙命。所以后世不少医家对此深有看法,严加批评。南宋陈言《三因极一病证方论》指出,“圣散子”实属于治寒疫的方药,然而由于苏东坡的推荐,人们不加别白而大行于天下。1151年瘟疫流行,许多人因服用“圣散子”而被害。所以陈言说:“今录以备寒疫,治疗用者,宜审究寒温二疫,无使偏奏也。”这也从反面说明,治外感热病,特别是里热外发型的时行疫病,当用清解凉药,误用温热则后果堪虞。
  刘完素《伤寒直格》认为:“寒主闭藏,而腠理闭密,阳气怫郁不能通畅,怫然内作,故身热燥而无汗。”“非谓伏其寒气而变为热也。”这与韩祗和“郁阳为患”说是一致的。而且刘氏进一步指出:“六经传变,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病,”在治疗伤寒病时,虽未废仲景麻桂之方,但已明示辛凉清解更切于临床应用。此外,他还吸取了庞安常、朱肱在麻桂方中加寒凉药物,变辛温为辛凉的治法。他在“伤寒表证表用麻黄汤发汗”条下,进一步指出:“不若通用天水散,或双解散之类甚佳,无使药不中病益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药,伤寒甚妙。”刘氏又云:“凡伤而危殆矣。”他自制清解之方,忌辛温发汗,倡辛凉清解,旗帜鲜明,对世后有较深的影响。张子和第一次明确指出,寒凉清解之药亦可致汗解表。他说:“世俗只知惟温热者可为汗药,岂知寒凉亦能汗也。”寒凉能清解郁热,使阴阳和利,故能汗出而愈。
  王履有感于辛温解表的难于使用,愤而在《医经溯洄集》中提出“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”。对于韩祗和、庞安常、朱肱、刘河间等医学家在仲景麻黄汤、桂枝汤中加入寒凉药,治疗春夏季节的温热病的做法,王安道也大为不满。他说:“韩祗和虽觉桂枝汤之难用,但谓今昔之世不同,然未悟仲景书,本为即病之伤寒设也。且其著《徽旨》一书,又纯以温、暑作伤寒立论。而即病之伤寒,反不言及,此已是舍本徇末,全不窥仲景藩篙”,“至于刘守真出,亦以温暑作伤寒立论,而遗即病之伤寒。其所处辛凉解散之剂,固为昧者有中风伤寒错治之失而立,盖亦不无桂枝、麻黄难用之惑也。既惑于此,则无由悟夫仲景立桂枝、麻黄汤之有所主(表证),用桂枝、麻黄汤之有其时(在冬季)矣。故其《原病式》有曰:‘夏热用麻黄,桂枝之类热药发表,须加寒药,不然,则热甚发黄,或斑出矣’。此说出于庞安常,而朱奉议亦从而和之。殊不知仲景立麻黄汤、桂枝汤,本不欲用于夏热之时也。苟悟夫桂枝、麻黄汤本非治温、暑之剂,则群疑冰泮矣。”“夫欲加寒药于麻黄、桂枝汤之中,此乃不悟其所以然,故如此耳。若仲景为温、暑立方,必不如此,必别有法,但惜其遗佚不传,致使后人有多歧之患。”
  王安道的有关论述深受清代温病学家的好评,吴鞠通《温病条辨》认为,晋唐以来诸名家”,对于“温病一证,诸贤悉未能透过此关,多所弥缝补救,皆未得其本真,心虽疑虑,未敢直断明确,其故皆由不能脱却《伤寒论》蓝本,其心以为推戴仲景,不知反晦仲景之法。至王安道始能脱却伤寒,辨证温病。”
摘自:《中国中医药报》文/曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王丽 河北省中医药研究院

日期:2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目
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