主题:钢板

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胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折

【摘要】  目的分析应用胫骨远端锁定加压钢板治疗粉碎性Pilon骨折的疗效。方法胫骨远端锁定加压钢板治疗21例Pilon骨折患者,腓骨作外侧偏后纵切口,复位后用1/3管形或重建钢板固定。胫骨作切开复位内固定,锁定加压钢板及锁定螺钉固定。结果20例获随访,1例失去随访,时间8~24个月,采用Mazur评分系统评估手术疗效,优14例,良5例,可1例,无切口裂开及深部感染发生。结论对粉碎性Pilon骨折选用胫骨远端锁定加压钢板内固定具有复位理想,固定牢固,病人可早期下床活动等优点,能获得优良疗效。

【关键词】  胫骨骨折;锁定加压钢板;骨折内固定

  Treatment of tibial pilon fractures with locking compression plate

    WANG Jianwei , SUN Wenge  (Orthopaedics Center of Kunshan Traditional Chinese Medicine, Nanjing Traditional Chinese Medicine University, Kunshan Jiangsu 215300, China)

    Abstract: Objective To analyze the results of locking compression plate in the treatment of comminuted tibal Pilon fractures.  MethodsTotally 21 cases of comminuted tibial Pilon fractures were treated with Locking Compression Plate(LCP), and fibular fractures were treated with 1/3 tubular plate or reconstructive plate through posterolateral incision. ResultsOnly 1 case chould not be followed up,the others were followed up for 8~24  months(average 16 months).according to Mazur oviterion,the resulets of treatment were evaluated as excellent in 14 cases,good in 5cases,and fair in 1 case,there was no incision dehiscence and deep infection. ConclusionLocking compressin plate(LCP) internal fixation has the advantangs of ideal reduction,firm fixation and early ambulation etc,which can provide excellect and good results.

    Keywords: tibial fractures; locking compression plate; internal fracture healing

    胫骨远端Pilon骨折是指胫骨远端骨折线波及关节面的粉碎骨折,踝关节结构遭受破坏,多伴有软组织广泛损失。如处理不及时可出现伤口感染,皮肤坏死,内植物外露,骨折延迟愈合或不愈合,创伤性关节炎等并发症,严重时可导致关节功能的丧失、骨髓炎、关节早期融合甚至截肢等灾难性后果。锁定钢板作为一种新的内固定物,以其特有的优势,近来在国内开始应用于Pilon骨折的治疗,并有成功的报道[12]。2005年2月至2007年12月,我院采用胫骨远端锁定加压钢板(LCP)内固定治疗21例Pilon骨折,取得满意疗效。现报告如下:

    1资料与方法

    1.1临床资料

    本组患者共21例,其中男性17例,女性4例,年龄19~75岁。闭合性损伤18例,开放性损伤3例,均在受伤后急诊入院。按RuediAllgower分型:Ⅱ型13例,Ⅲ型8例。

    1.2方法

    1.2.1术前准备急诊来院后作手法复位,纠正踝关节半脱位后,常规弹力绷带加压包扎,再行石膏托外固定。抬高患肢,静脉滴注脱水及消肿药物。对开放性骨折,急诊清创,一期缝合,必要时暂予克氏针临时固定(克氏针可以作为二次手术应用空心钉的导针),予以抗生素治疗。其余同闭合性骨折处理方法。本组中5例因骨折压缩移位大,且踝关节半脱位,手法复位后不稳定,行跟骨牵引术,5例患者急诊手术,16例患者分别在伤后7~12 d肿胀消退,开放性骨折患者在确认创口无感染后进行手术治疗。

    1.2.2手术方法采用持续硬膜外麻醉,患者仰卧位,上气压止血带。切口的选择很重要,前侧切口显露胫骨,切口于胫骨前脊外两厘米向胫骨远端延伸达踝关节时不必弧向内踝,仅稍作弧形切口向第一跖骨延伸,较传统的弧形切口直。手术采用4个标准步骤:①小腿后外侧切口进行腓骨骨折的复位和固定,恢复下肢长度,一般选用1/3管形钢板固定或重建钢板固定。②通过上述改良切口,注意两侧切口间的软组织桥最少要达8 cm[3],显露胫骨远端关节面,在骨折复位过程中,要充分利用距骨关节面的模板作用,同时可从踝关节外进行胫骨远端关节面撬拨复位,如有关节面塌陷并嵌入远端干骺端,可用骨刀在关节面上方的骨折外进行撬拨,使关节面解剖复位。如果有较大的骨缺损,即用小块的自体或异体松质骨对撬拨后留下的空腔进行充分的填塞,以增强其稳定性。③根据骨折情况选用长度适当的胫骨下端锁定加压钢板(分左右侧)进行内固定,不需进行塑形。④缝合时注意皮肤及软组织张力,不可强行缝合以免发生皮肤坏死,必要时行胫后内侧减张切口,胫骨切口直接缝合,减张处植皮。

    1.2.3术后处理术后患肢在中立位石膏外固定1~2周,创伤性疼痛反应消退后,即行非负重下主动锻炼踝关节,以X线情况确定负重行走时间。

    2结果

    20例获随访,时间8~24个月,骨愈合时间6~28周,平均17周。X线所见骨折线模糊,有骨小梁过骨折线,有1例合并脑外伤,术后6周骨痂增多,骨折线模糊,15例踝关节活动正常,余患者有轻微程度活动受限,背曲稍受限为多,多为RuediAllgowen分型Ⅲ型骨折。无切口裂开、皮肤坏死、深部感染发生,无截肢及骨不连病例。采用Mazur踝关节症状和功能评分法评估。本组评分68~98分,平均88分。优14例(>92分),良5例(87~92分),可1例(65~86分)。

    3讨论

    Pilon骨折多由交通事故或高处坠落所致,波及胫骨远端关节面骨折,骨折粉碎性多见,软骨面塌陷,局部软组织损伤严重,治疗难度大,常遗留踝关节僵硬及创伤性关节炎等后遗症[46]。Pilon骨折约占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%~10%。Ruedi提出的Pilon骨折内固定原则包括:①恢复腓骨的长度;②重建胫骨远端关节面;③干骺端缺损行骨移植;④胫骨内侧支撑钢板[78]。腓骨骨折无论发生在踝关节以上还是发生在踝关节以下,或是骨折为粉碎型,都应用腓骨远端钢板进行有效固定,并恢复其解剖结构及长度,为胫骨的复位创造条件。胫骨关节的复位要在直视下进行。胫骨远端关节面不论分成前后两块还是内外两块,都力求恢复关节面的平稳。固定胫骨的钢板,无论是前侧亦或内侧,都要求有效固定。对关节面嵌入干骺端的骨折要通过开窗(或截骨)用骨凿向下压直至复位满意为止[9]。

    对闭合性或伤口较小、污染轻的Pilon骨折,来院就诊早及无基础疾病者可急诊手术。对肿胀明显,水疱较多者手术时机应选择在伤后7~12 d左右[4],以避开水肿高峰期,降低切口并发症发生。若为开放性Ⅲ型Pilon骨折先行清创闭合,跟骨牵引再择期手术。切口的选择非常重要,我院采取经典改良切口,上述切口较传统的纵行切口直,这样可最大限度保留切口瓣的厚度与血运;胫骨切开时最好直接到骨,切口不可逐层剥离进入,这样可避免损伤皮瓣血循环。尽量少的剥离骨膜,显露胫距关节的时候不要横行切开关节囊避免损伤胫前动脉的分支影响远折段的血运。胫骨后外侧与胫骨切口之间要有大于8 cm的距离保证软组织桥的血运。内固定物选择传统钢板内固定的并发症包括感染、皮肤坏死及骨不连等的发生率较高,使二期手术变得更为复杂(患者难以接受);有限内固定结合外固定可减少内固定物早期并发症对开放性骨折或伴有皮肤软组织严重损伤或缺损的病例,如开放性RuediAllgowerⅢ型骨折有利于创面的处理及皮瓣移植,但其牢固性差容易出现内固定松动、骨折移位、畸形,而且骨折延迟愈合,长期的支架固定对踝关节功能的影响及钉道感染、松动的远期问题尚未得到很好的解决。因此该方法虽然明显提高Pilon骨折的手术早期安全性但总体优良率并未提高[5] ;胫骨远端锁定加压钢板通过钢板和螺钉之间的锁定作用构成一个完整、稳定的支架结构来获得有效固定,而非传统钢板依靠钢板与骨面的摩擦力来达到固定作用,又有赖于骨折端的骨量的延续性来获得固定的稳定性,因此比传统钢板具有更好的稳定性[6]。胫骨远端LCP置于骨膜外,更少地干扰了软组织,最大限度地保护了骨外膜的血运,有利于骨愈合,也就更好的避免了切口并发症及骨不连。本组病例得益于改良的切口方式及胫骨远端加压钢板的固定方式及弹力绷带的使用,没有发生切口裂开、皮肤全层坏死、深部感染和骨不连等严重并发症,因此手术者在术前因根据骨折的类型、软组织情况、医生的经验及患者的经济条件综合考虑认真细致的制定计划,此种手术方法是很合适的选择。

【参考文献】
  [1] 张长青,曾炳芳. 四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M]. 上海:上海科学技术出版社,2007.88-98.

[2] 纪方,王秋根,沈洪兴,等. 经皮微创钢板内固定技术(MIPPO)在胫骨近远端粉碎性骨折中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志,2004,2(6):1105-1108.

[3] Sirkin M, Sanders R, Dipasguale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures [J]. J Orthop Trauma,1999,13(2):78-84.

[4] 荣国威,王承武. 骨折[M]. 北京:人民卫生出版社,2004.1189.

[5] 罗从风,曾炳芳.Pilon骨折的治疗 [J].中华创伤骨科杂志,2005, 3(7): 231-231.

[6] 施继飞,黄建明、王永安等.胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效分析[J].临床骨科杂志,2006, 9(6):543-543.

[7] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra-articular frac-tures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[8] 孙承东,王清义,潘宝军,等.切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].局解手术学杂志,2008,17(2):110.

[9] 范而军,王燕燕,林均馨,等.Pilon骨折的诊断及治疗[J].菏泽医学专科学校学报,2008,20(1):57-57.


作者单位:南京中医药大学附属昆山中医院骨科中心,江苏 昆山 215300

日期:2008年12月28日 - 来自[2008年第17卷第5期]栏目
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应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折23例临床分析

【关键词】  锁定钢板;肱骨近端骨折;治疗

    肱骨近端骨折是临床上常见的骨折,临床治疗较困难,且治疗方法多样。我院自2004年12月至2006年10月对23例肱骨近端骨折采用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗,取得了满意的效果,现报告如下。

    1资料与方法

    1.1临床资料

    本组患者23例,其中男15例,女8例,年龄25~62岁。均为闭合性骨折,其中合并肩关节脱位5例。按Neer[1]分型,二部分骨折8例,三部分骨折10例,四部分骨折5例。

    1.2手术方法

    采用臂丛或全身麻醉,仰卧位,取胸大肌三角肌肌间沟入路,直视下复位骨折,用克氏针临时固定,C臂透视证实骨折复位满意,将LPHP 钢板置于肱骨近端外侧,安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm,结节间沟后1.0 cm,维持复位,依次安装接骨板上的钻头导向器,钻孔并用螺钉固定。被动活动肩关节检查固定是否可靠,放置负压引流,关闭切口,术后三角巾曲肘90°位固定,术后3 d开始进行腕、肘功能锻炼,术后2周肩关节摆动锻炼,术后3周肩关节上举锻炼。

    2结果

    本组23例患者术后X线示骨折解剖复位,随访时间6~15个月,平均9个月,骨折全部愈合,无感染、骨折不愈合、内置物松动及肱骨头坏死发生,用Neer评分评估,优9例 、良10例、 可3例 、差1例,优良率82%。

    3讨论

    肱骨近端骨折中,对无移位或轻微移位的骨折,即一部分骨折,采取保守治疗多能取得满意的疗效[2]。对二、三、四部分骨折多采用切开复位内固定术,现常用的内固定方式有克氏针、“T”型钢板,“三叶草”钢板及肱骨近端解剖钢板,但克氏针固定稳定性差,固定不可靠,易发生退钉,术后需外固定,不能早期进行肩关节功能锻炼,对于“T”型钢板,“三叶草”钢板因钢板体积较大,术中需广泛剥离软组织,破坏肱骨头血运,且容易放置位置过高,导致肩峰下撞击,对骨质疏松患者,内固定容易失败,致骨折不愈合或畸形愈合。肱骨近端解剖钢板对骨质良好者,固定可靠,能达到满意疗效,但对于骨质疏松患者易发生骨折近端退钉现象,致内固定失效,骨折发生不愈合[1]。对四部分骨折亦可行人工关节置换术,但人工肩关节置换术目前在国内尚未普及和推广。

    LPHP为解剖型接骨板,术中无需预弯,能和骨干很好的贴服,减少肩峰撞击征的发生,较“T”型钢板,“三叶草”钢板其近端宽度窄,软组织不需广泛剥离即可放置钢板,血运破坏少,有利于骨折愈合。LPHP钢板的螺钉孔能和锁定螺钉很好的连接固定,螺钉和接骨板的成角稳定固定使锁定螺钉,骨折块和钢板完全联成一个整体,抗旋能力加强,这种成角稳定固定可避免螺丝钉松动、退出,内固定松动,在骨质疏松的骨折和粉碎性骨折的固定中有较好的锚合和较高的抗拉力,使肱骨头的固定较其他钢板得到明显加强,同时钉板间联成一个整体固定于骨折部,其作用类似于一种内固定支架,不但对骨折端产生了良好的稳定作用,而且能使接骨板于骨骼间压力降至最低,对骨折周围血供影响小,有利于骨折愈合。LPHP钢板近端边缘带有缝合孔,可用钢丝或丝线将关节囊及肩袖固定于缝合孔[13],增强关节稳定,利于后期关节功能恢复。

    手术要点主要有:①对三部分、四部分骨折术前常规行CT检查并三维重建,了解骨折及移位情况,以便术前制定详细的手术方案;②术中要微创操作,尽量少剥离软组织及骨膜,对有骨质缺损者要植骨;③要正确使用钢板上的钻头导向器,保护好钢板上的钉孔螺纹,使钢板于锁定螺钉能正确锁定;④要保证骨折远端至少2枚锁定螺钉固定,余远端螺钉可选用普通皮质骨螺钉,在肱骨头用4枚锁定螺钉给予固定,才能使锁定钢板整体稳定固定,达到内固定支架作用;⑤术中要注意检查是否有旋转肩袖损伤,如有旋转肩袖破裂或撕脱,将岗上肌和肩胛下肌的肌腱用10号丝线将其固定在接骨板上方的缝合孔上,以增加关节稳定性,术后有利于关节功能恢复。

【参考文献】
  [1] 杨惠光.锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J].实用临床医药杂志,2007,11(6):49.

[2] 席银辉.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2008,14(3):182-183.

[3] 李欣,何爱咏,丁木亮.逆行带锁髓内钉治疗肱骨干粉碎性骨折[J].局解手术学杂志,2007,16(1):3-4.


作者单位:延安大学附属医院创伤中心,陕西 延安 716000

日期:2008年12月28日 - 来自[2008年第17卷第5期]栏目

微型钢板治疗指骨骨折45例临床分析

【关键词】  指骨骨折;微型钢板;内固定


    手部骨折的固定治疗一直是困扰手外科医生的问题之一,对于手部骨折应使用AO微型不锈钢板内固定治疗,手外科医生们的意见已基本达成共识。2003年5月至2006年10月,我科对45例指骨骨折患者应用微型钢板固定指骨骨折,术后临床效果良好。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  

    本组共45例51指,其中男30例,女15例;年龄18~60岁。致伤原因:电锯伤28例,绞伤7例,挤压伤10例;骨折部位:拇指8指,示指11指,中指16指,环指9指,小指7指;左手11例,右手34例,新鲜骨折49指,陈旧骨折2指;应用AO微型钢板直型31指,“T”型6指,“L”型10指,“工”字型4指。

    1.2  手术方法 

    指根阻滞或臂丛麻醉,大多采用指骨侧方正中纵行切口,中节沿侧束掌侧切开,近节纵行切开背侧腱膜暴露骨折端,将钢板放在指骨侧方;极少数采用背侧弧形切口,沿腱周膜切开皮肤,近节纵形劈开伸肌腱显露骨折端,中节指骨于伸腱一侧显露骨折,骨折复位后钢板置于背外侧。术后石膏托固定4周,石膏取下后进行功能锻炼。

    2  结果

    微型钢板固定术后随访6~12个月,45例患者均达骨性愈合,无螺钉松动、变形、断裂,骨折骨性愈合时间3~6个月,平均4个月。按中华医学会外科手功能评定标准[1]:优27例,良11例,可5例,差2例,优良率达84%。

    3  讨论

    目前国内外学者已基本达成共识,即应用牢固的内固定比其他方法更佳。传统方法以克氏针、髓内针应用较多,采用克氏针顺行或交叉穿针固定有诸多优点,如取材方便、省时省力、成本低、操作简单;但缺点也显而易见,如固定不牢固、容易贯穿关节、针尾外露,使克氏针不能常时间置留,6周后拨针未达到骨性愈合,功能练习后易发生骨折不愈合或成角畸形,且易发生关节僵硬、骨不愈合及肌腱粘连需多次手术。经过长期随访,发现90%以上的病人均有后遗症,如术后因肌腱粘连造成手指不能恢复到象健侧手指一样的伸曲功能,或造成手指轻度旋转畸形[2]。目前微型钢板通过改进克服了以往钢板固定复杂、费时又费力缺点,配套的打入器械操作方便,使用2~4孔的短型钢板螺钉少、操作省时简便,可提供稳定的固定,因此微型钢板在指骨骨折中得以广泛应用。

    牢固的内固定可促进骨折愈合,劳杰等[3]报道应用微型钢板内固定治疗手部骨折,X线片显示比克氏针固定愈合时间早2~4周,固定牢固不贯穿关节,骨折断端不愈合成角并发症少,内固定材料体积小,固定牢固,可早期功能练习减少了肌腱粘连、关节僵硬的发生,有利于手功能康复,一期闭合伤口没有针外露,不需长期换药,内固定保留时间长,直至骨性愈合,不用担心早拨针的并发症[4]。本组未见骨不愈合现象。而不足之处是费用昂贵,且需二次手术取出。

【参考文献】
  [1] 潘达德,顾玉东,侍 德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130.

[2] 顾玉东,王澍寰,侍 德.手外科手术学[M].上海:复旦大学出版社,2007.244.

[3] 劳 杰,顾玉东,徐建光,等. 应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折[J].中华手外科杂志,2002,18(2):66.

[4] 贾新斌,赵晋社.微型钢板内固定治疗掌指骨骨折[J].临床和实验医学杂志,2007,6(10):69.


作者单位:(1. 牡丹江林业中心医院骨科;2.牡丹江医学院附属红旗医院骨科,黑龙江 牡丹江 157011)

日期:2008年12月28日 - 来自[2008年第17卷第3期]栏目
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锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的效果

【摘要】    目的 介绍锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果。方法 2003年4月~2006年10月,我科采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位28例,参考Karlsson术后疗效分级标准对肩锁关节进行评估。结果 所有病人随访3~10个月,平均8月。治疗后肩锁关节功能A级22例(78.6%),B级6例(21.4%)。结论 锁骨钩钢板是治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位一种较好的手术方法。

【关键词】  肩锁关节;肩脱位;锁骨钩钢板;内固定器

  TREATMENT OF TOSSY Ⅲ TYPE DISLOCATION OF ACROMIOCLAVICULAR JOINT WITH CLAVICULAR HOOK PLAT

  WANG JUNGUO, WAN WEI, WANG YUJING, et al

  (Department of Orthopedics, Qingdao Haici Group Hospital, Qingdao 266033, China)

  [ABSTRACT]ObjectiveTo analyze the effect of using clavicular hook plat for the treatment of  Tossy Ⅲ type dislocation of acromioclavicular joint. MethodsTwentyeight patients with of acromioclavicular joint dislocation (Tossy Ⅲ type) were treated in our hospital from Apr.2003 to Oct. 2006 with the clavicular hook plat.ResultsAll cases were followed up with an average of 8 months (from 3 to 10 months). Functional evaluation of acromioclavicular joint was based on Karlsson grading method. Of the 28 cases, 22 were grade A (78.6%), and six cases were grade B (21.4%).ConclusionThe treatment of complete dislocations(Tossy Ⅲ type) of the acromioclavicular joint with the clavicular hook plat is a reasonable method.

    [KEY WORDS]Acromioclavicular joint; Shoulder dislocation; Complete dislocations; Clavicular hook plat; Internal fixators
   
  肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位在临床上并不少见,多见于青壮年,绝大多数为直接暴力所引起,表现为肩部疼痛及肩关节活动受限。该型损伤时肩锁关节水平稳定及垂直稳定结构均已破坏,保守治疗不能取得良好的治疗效果,手术治疗对于复位和稳定肩锁关节,保证远期良好的关节功能十分重要。2003年4月~2006年10月,我科采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位28例,取得了满意的治疗效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料

    本组28例病人中,男21例,女7例,年龄17~54岁,平均32岁。车祸伤18例,高处坠落伤3例,自行跌伤7例,均为肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位。

  1.2  手术方法

    采用颈丛或全身麻醉,仰卧位垫高患肩,做肩锁关节弧形切口,显露肩锁关节、锁骨外端、喙突及断裂的肩锁、喙锁韧带。将肩锁关节复位,钢板塑形,从肩峰下关节外放置钢板钩,钩尖插入肩峰后下方,注意紧贴肩峰后下骨皮质插入,避免损伤肩峰下关节。钢板紧贴锁骨后,钻孔并拧入螺钉。术中修补肩锁、喙锁韧带。

  1.3  术后处理

    术后三角巾悬吊患肢。术后第1天即开始功能训练,在医生和治疗师的指导下进行康复训练。康复训练要求肩关节活动范围逐渐加大,循序渐进,以疼痛可忍受为限,可同时辅以术后镇痛泵(剂)。

  1.4  肩锁关节功能评估

    参照Karlsson的A、B、C分级对肩锁关节功能进行评估。

  2  结 果

    病人获得3~10个月随访,平均8个月。治疗后病人肩锁关节功能A级22例(78.6%),B级6例(21.4%)。术后无钢板螺钉松动、断裂及肩锁关节脱位复发。

  3  讨 论

    肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节,其关节稳定由3部分结构维持:①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;②三角肌及斜方肌的腱性附着部分;③喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与椎状韧带)。肩锁关节功能上属微动关节,与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带,主要有上下、前后、旋转3种基本运动形式。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围,同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学分析结果显示,当肩外展90°时,肩锁关节的应力已接近人体体质量的2倍,故而肩锁关节是一个力的传递关节,是肩关节灵活运动的支撑点。因此,当发生肩锁关节脱位时,不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状,而且将极大地影响整个上肢的力量和运动的灵活性[1]。
   
  按照Tossy分类法[2],Ⅲ型肩锁关节脱位的特征为:肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,可出现钢琴键样体征;X线示锁骨远端完全移位,喙突与锁骨之间的距离与对侧相比明显增大。
   
  肩锁关节脱位的手术治疗必须遵循以下原则:①清理关节间隙,解剖复位;②修复重建相应的韧带和关节囊,以维持肩关节的肌力平衡;③实施可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合;⑤可进行早期无痛的功能锻炼,防止肩关节周围组织病的发生。手术方法很多,如张力带固定、经喙突螺钉固定、经喙突钢丝环扎、可吸收缝线固定等,尽管国内大量文献均报道有较满意的临床效果,但也有固定稳定性不够,术后均需外固定6周左右,无法早期功能锻炼者;另有一些病例出现诸如克氏针退出、螺钉松动、钢丝断裂等情况,导致手术失败等并发症[3]。

    治疗肩锁关节全脱位的目的在于恢复肩锁关节和锁骨的正常解剖结构,并牢固固定,从而恢复肩锁关节功能和外形。本组病例使用锁骨钩钢板固定,主要着眼于该内固定物的以下优点:①肩峰下关节外安置钢板钩;②尖钩位于肩峰后下方,对肩袖的影响较小;③解剖设计符合锁骨的“S”外形;④固定牢固可靠,符合肩锁关节微动的特性,可早期行肩关节功能锻炼。锁骨钩钢板通过锁骨端钢板固定和穿过肩峰下关节囊外的钢板钩,形成杠杆作用,对锁骨产生持续而稳定的压力,这样为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,大大提高了韧带和软组织的愈合质量[4]。

    手术中应注意的事项:①钢板置入前要进行模板预制,必要时对锁骨钩钢板按照模板精确地塑形,以确保内固定物与锁骨的充分贴和;否则,由于勉强地放置钢板,将不能达到确切的固定效果,并在局部造成强大的应力而形成局部刺激导致疼痛。②锁骨上钻孔应掌握好力度,锁骨下方应有器械进行遮挡防护,以免刺破锁骨下动静脉和肺尖。③充分修补肩锁和喙锁韧带。亦有学者认为不要刻意去修补韧带而扩大暴露,以免加重损伤[5]。我们认为,在手术的过程中,肩锁和喙锁韧带均已暴露,应以一并修复更符合原本的解剖和生物力学环境。④术中必须清除肩锁关节中的软组织和关节软骨碎片,避免术后创伤性关节炎的发生,以免术后肩关节活动时疼痛。
   
  关于内固定物的取出,有文献指出,锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前,即术后8~12周时取出[6]。在此问题上,我们倾向于采取较为稳妥的时间限制,参考国内资料,在术后6个月以后考虑拆除内固定[4]。

    总之,本文结果显示,锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位疗效肯定,值得临床推广应用。

【参考文献】
    [1]王菊芬,杨茂清,孙献武,等. 经皮内固定治疗陈旧性肩锁关节全脱位生物力学分析[J]. 医用生物力学, 1999,14:255257.

  [2]TOSSY J D, NEWTON C M, SIPMOND H D. Acromioclavicular separations:useful and practical clarification for treatment [J].Clin Orthop, 1963,28:111119.

  [3]李宝和,金鸿宾,赵军,等. 应用可吸收缝线治疗肩锁关节脱位[J]. 中华骨科杂志, 1998,18(4):246247.

  [4]侯春林,王诗波,吴韬. 锁骨外科学[M]. 北京:人民军医出版社, 2004:109,110.

  [5]曹前来,张磊,韦飞,等. AO/ASIF锁骨钩钢板在治疗肩锁关节全脱位及锁骨远端不稳定骨折中应用[J]. 中国矫形外科杂志, 2004,12:18291831.

  [6]HENKEL T, OELIKER R, HACKENBRUCH W. Treatment of fresh Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with clavicular hook plate[J]. Swiss Surg, 1997,3:160166.


作者单位:1 青岛市海慈医疗集团骨科,山东 青岛 266033; 2 青岛市妇女儿童医疗保健中心

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第23卷第6期]栏目

重建钢板内固定治疗骨盆骨折56例体会

【关键词】  骨盆骨折 内固定 修复重建

     骨盆骨折是极其严重的创伤,特别是不稳定骨盆骨折或合并重要脏器损伤的病人,其死亡率文献报道为10%~30%,主要是骨盆大量出血和其他联合损伤所致。近年来,随着对骨盆骨折的解剖及生物力学及损伤机制的研究,越来越多地采取更加积极的治疗,在抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤后手术内固定治疗骨盆骨折[1~4]。2000年10月—2006年6月笔者利用重建钢板治疗不稳定骨盆骨折56例,取得满意的疗效,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组56例,年龄为17~58岁,平均33岁,男38例,女18例。致伤原因:车祸伤28例,砸伤14例,坠落伤12例。合并伤:失血性休克18全,胫腓骨骨折4例,骶丛损伤2例,髋关节后脱位2例,尿道膀胱损伤3例,脾破裂2例。患者入院后均在清创缝合(开放性骨折)、抗休克、输血等治疗后,用骨牵引、骨盆悬吊牵引或外固定架暂时固定复位,稳定病情,减少出血,病情稳定后5~10 d手术。8例前路术后1周左右行后路手术,5例为一期前后路同时手术内固定。内固定材料为钛合金或不锈钢重建钢板螺钉。本组病例术前常规摄骨盆出口位、入口位X线片,合并髋臼骨折者行髂骨斜位和闭孔斜位片。

    1.2  手术方法  手术入路:耻骨联合分离和耻骨上支骨折应用用耻骨上横切口或髂腹股沟切口。对于骶骨骨折、骶髂关节分离及髂骨后部骨折者统称为骶髂后复合体损伤,应采用骶髂后入路。固定方法:耻骨联合分离、耻骨上支骨折或髂骨骨折可采用重建钢板固定于耻骨联合上方或前方;耻骨上方和髂骨内板、骶髂关节分离可采用骶髂后路骶髂螺钉或重建钢板固定,而髂骨骨折和骶骨骨折则分别采用骶骼前路和后路重建钢板固定。对于合并四肢骨折手术同时行四肢骨折内固定;膀胱和尿道损伤者同时行修补术;坐骨神经损伤者同时行神经探查;脾破裂行脾切除术。

    2  结果

    本组术后浅表组织感染3例,经换药及TDP烤灯理疗后愈合,术前合并骶丛损伤的2例病人术后功能大部分恢复,随访12个月~3年,无骨折不愈合,无腰腿疼痛、下肢短缩等。根据Majeed等[4]评定标准,测量术后X线骨折移位的最大距离、X线片上小于1 mm为解剖复位,小于3 mm为满意复位,大于3 mm为不满意复位。本组优40例,良11例,可4例,差1例,优良率91.07%。

    3  讨论

    3.1  骨盆骨折内固定的目的和手术适应证  国外许多学者近10年来对骨盆的解剖、生物力学、分类和手术方法进行了深入的研究[2~4],认为骨盆骨折尤其是不稳定骨折采取切开复位固定的目的在于恢复骨盆环的解剖和稳定,控制出血和疼痛,降低骨盆容量,允许病人早期活动,避免长期卧床引起的呼吸道和全身并发症。早期内固定可使晚期并发症明显减少,文献报告保守治疗组的晚期慢性腰背痛者高达46%~52%,步态异常者高达28%~41%。而早期固定后慢性腰背痛者降至5%,步态异常者降至10%[5]。我们认为不稳定骨盆骨折切开复位内固定手术的适应证是:①耻骨联合分离>2.5 cm;②移位较大的耻骨支骨折;③移位和不稳定的后环骨折,包括髂骨骨折、骶骨骨折和骶髂关节分离。对合并头部、躯干和下肢损伤,精神病人及老年人不能长期卧床者,适应证可适当放宽。

    3.2  固定方法  骨盆骨折的固定方法种类繁多,骨盆前环骨折、耻骨联合分离或髂骨骨折,通常采用骨盆钢板螺钉内固定;而骨盆后环骨折脱位的治疗则比较复杂,文献中有钢板螺钉,骶骨棒、骶髂螺钉、张力钢板及“π”棒和“T”形钢板[5]等方法。生物力学研究发现无论抗压还是抗扭骶髂螺钉固定最稳定[6]。但由于骶髂关节解剖特殊,螺钉位置往往不易准确,极易损伤骶前血管或骶丛。为此有作者主张X线透视下和CT引导下[7]进行手术,可以在手术中直接观察骶椎和椎管,降低了神经与血管损伤的发生率。但由于X线照射时间太长,故难以推广应用。如为骨盆前环骨折应先固定前环,然后行骶骼关节固定这样骶髂关节常能自行复位。有的情况骶髂关节需要术前进行手法或牵引复位然后行骶髂螺钉固定。我们采用13~16孔重建钢板后路固定骶髂关节分离脱位取得满意效果。本组有5例骶髂关节分离的病人术前牵引复位后1周内在X线引导下行骶髂螺钉经皮固定,2例采用重建钢板后路固定,均达到解剖或满意复位。

    综上所述,骨盆骨折根据分型采取不同手术方法,并以骨盆重建钢板复位固定,是一个较好的、可靠的治疗骨盆骨折,重建骨盆稳定的方法。

 

【参考文献】
  [1] Tile M. Pelvic ring fractures:should they be fixed[J]?J Bone Joint Surg (Br),1988,70(1):112.

[2] Majeed SA . Grading the outcone of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304306.

[3] 裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2001,3(2):8184.

[4] Kabak S,Halici M,Tuncel M,et al. Functional outcome of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type C):a report of 40cases[J].J Orthop Trauma,2003,7(8):555562.

[5] Failinger MS,McGanity PL.Unstable of pelvic ring[J]. J Bone Joint Surg(Am),1992,74(5):781791.

[6] MacLeod M,Powell JN.Evaluation of pelvic fractures:Clinical and radiologic[J].Orthop Clin North Am,1997,28(3):299319.

[7] Mc Cormick JP,Morgan SJ,Smith WR.Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries[J].J Orthop Trauma,2003,17(4):257261.


作者单位:淄博市中心医院 淄博市 255036

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第31卷第2期]栏目
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闭合复位经皮插入锁定加压钢板技术在胫骨远端骨折的应用

【关键词】  骨折


     胫骨远端骨折是临床常见的疾病,占胫骨骨折的31.77%[1]。多为暴力所致,这与胫骨远端的解剖形状相关,加之此处软组织薄弱,使该部位骨折后处理非常困难。传统手术方法切开复位、钢板内固定对局部软组织条件要求高,需要广泛剥离软组织及骨膜,对骨折端血运破坏严重[2],而髓内固定又因骨折远端过短而受到限制。本院自2004年2月~2007年2月采用闭合复位、经皮插入锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)技术治疗胫骨远端骨折28例,取得良好疗效。

  1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组28例,男19例,女9例,年龄21~66岁,平均38.2岁。左侧12例,右侧16例。受伤原因:摔伤、扭伤8例,车祸伤14例,砸伤4例,坠落伤2例。骨折分类(AO分型)A型5例、B型15例、C型7例,其中合并腓骨上端骨折16例,腓骨远端骨折、下胫腓联合分离8例、腓骨多段骨折2例、股骨干骨折2例、锁骨骨折3例、骨盆髋臼骨折1例。

    1.2  治疗方法

      入院后全面查体,除外胸腹部损伤,行跟骨牵引,消肿止痛治疗。合并小腿内侧皮肤挫伤或有张力性水泡,刺破后予创面激光照射治疗。伤后5~7 d软组织肿胀减轻、消退后,行手术治疗。

      手术采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧位,消毒铺巾,先行胫骨远端骨折闭合手法复位,2名助手分别双手握住小腿中下段和足背部,持续对抗牵引约1~2 min,纠正骨折的短缩畸形,术中根据术前X线片显示(图1)骨折远端移位的方向,采用挤压、捏合、折顶等手法纠正成角及旋转畸形。若旋转畸形纠正不满意,可在骨折远端经皮打入一枚克氏针进行撬拨配合纠正旋转畸形。C型臂X线机下证实骨折对位满意后,用1~2枚克氏针经皮临时固定骨折端。使用塑形模板在小腿远端内侧塑形,选择长度合适LCP,将所有锁定孔拧入保护帽,按模板形状预弯LCP,然后取出保护帽。在内踝前做2 cm皮肤切口(图1),用骨膜剥离器沿小腿内侧骨膜外剥离,形成皮下隧道,插入预弯后的LCP。在C型臂X线机透视下确认LCP位置良好后,在准备置入螺钉的钉孔处作点状皮肤切口,置入相应的锁钉将骨折固定,再将板钉最后锁定,去除临时固定的克氏针,若合并腓骨远端骨折者,先行腓骨远端切开复位、钢板内固定后,再行胫骨远端骨折闭合复位、经皮插入LCP固定骨折(图2)。

    1.3  术后处理及功能康复

      术后使用3 d抗生素预防感染, 24 h后开始行踝关节主动跖屈背伸功能锻炼和股四头肌肌力练习,锻炼的时间、次数逐渐增加,循序渐进。术后2周扶双拐患肢部分负重行走。患肢负重从20 kg开始,每2周复查1次X线,根据骨折愈合情况(图3)逐渐过度到去拐完全负重行走,并随时纠正患者行走步态。

    2  结  果

      术后平均随访18个月(12~36个月),所有患者全部获得愈合。愈合时间平均15.2周(12~19周)。2例出现切口皮肤表浅坏死,经换药愈合。1例出现皮肤深层坏死,钢板外露,经局部清创,减张缝合后创面愈合。原因为克氏针经皮临时固定骨折时,局部温度过高致皮肤坏死,1例因LCP预弯不理想,造成踝关节10°外翻畸形,导致长时间行走后踝关节不适。

    3  讨  论

    3.1  LCP应用闭合复位技术的生物力学可行性

      近年来随着骨折内固定从机械力学向生物力学改变,更加强调微创技术的应用,提倡闭合复位和功能复位,即生物合理接骨术的观点,并进行骨折内固定物的新设计和提出新的术式。其精华是充分重视和保护局部软组织和骨的血供,为骨折愈合提供良好的生物学环境。LCP就在此理论基础上应运而生,第一次同时满足加压与成角锁定之间自由选择的接骨板。LCP螺孔分为加压孔与锁定孔,其锁定孔的内螺纹与锁钉帽上的螺纹相互吻合锁定后,使螺钉形成一整体,通过其整体的稳定对骨折进行加压固定,充分体现其生物学特点成角稳定性,起到了内固定支架作用,从而减少钢板压迫骨膜而影响对骨折端的血供,提供了骨折愈合良好的生物环境[3]。其成角稳定性降低了复位丢失的风险,即便在高能负荷和骨质疏松的患者也具有良好的把持性。

     3.2  闭合复位、经皮插入LCP技术的特点

      胫骨远端骨折由于解剖部位的特点,治疗起来相对困难。传统的治疗方法是切开复位、钢板内固定或闭合复位夹板固定跟骨牵引。切开复位钢板固定,为了达到骨折良好的对位和坚强的固定需要广泛剥离骨膜,钢板与骨面紧密接触,严重破坏骨折端的血供[4]。普通钢板没有成角稳定性且为偏心性固定,加之小腿内侧软组织薄弱,易损伤,引起多种术后并发症如骨折不愈合、伤口感染、Ⅱ期复位丢失、钢板螺钉松动断裂等[5~7]。闭合复位、夹板固定、跟骨牵引,虽然保护了骨折断端的血液供应,但没有相对稳定的固定,骨折对位难以维持,且治疗时间过长,限制患肢的功能活动。闭合复位、经皮插入LCP技术治疗胫骨远端骨折,不仅减小对骨折断端和软组织的破坏干扰,保证骨折断端的血供,LCP固定骨折,利用其成角稳定性,使骨折得到可靠的固定[8],且能够实现早期的功能锻炼,为骨折愈合提供良好的生物学环境,是生物学治疗骨折理念的经典体现。从无痛的早期功能锻炼到患肢完全负重需逐步进行,这要到影象学证实有骨痂通过骨折端后才能实现[9]。

    3.3  治疗中应注意的问题

      胫骨远端骨折手术时机选择取决于软组织损伤、肿胀的情况。若局部有张力性水泡或皮擦伤,需将水泡刺破,皮肤擦伤干燥,也可配合局部激光照射治疗。术中骨折复位顺序,先解决短缩畸形,再纠正成角畸形,最后解决旋转畸形。纠正旋转畸形相对比较困难,需经皮插入克氏针,经过撬拨技术解决。复位的标准:短缩畸形<0.5 cm,成角畸形<10°,旋转畸形<15°,即可达到功能性复位。为避免Ⅱ期复位丢失,需要将LCP按照模板塑形的形状进行预弯,预弯时要将LCP锁钉孔拧入保护帽,防止锁钉孔内螺纹变形。骨折固定应遵循“长跨度、低密度”原则,即可选择稍长的LCP,尽量减少螺钉的数目。锁定钉与钢板保持一定距离,避免LCP所受应力过于集中,实现跨越骨折断端的弹性固定。

      虽然闭合复位经皮插入LCP技术治疗胫骨远端骨折取得了良好的疗效,但也有其局限性,特别是波及胫骨远端关节面且粉碎者,应以切开复位内固定为宜。

【参考文献】
  [1] 卢世璧,主译,坎贝尔骨科手术学[M].第9版,济南:山东科学出版社,1995,2017.

[2] Krettek C, Muller M, Miclan T, et al. Evelution of minimally invasive plate osteosynthesis in the femur[J]. Injury,2001,3:14-23.

[3] Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, et al. The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System(liss)[J]. Injury,2001,3:24-31.

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[9] Gautier E, Sommer.Biological internal fixationguidelines for the rehabilitation[J]. Ther Umsch, 2003,60:729-735.


作者单位:(天津市天津医院创伤骨科, 300211)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第20期]栏目

应用T形锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的初步体会

【关键词】  骨折


      桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折,约占全身骨折发生率的1/6。大多数病例可以通过传统的手法复位石膏外固定取得良好效果。但是对于桡骨远端粉碎性不稳定的骨折,石膏外固定治疗难以达到和维持骨折的复位。从2005年1月~2007年9月作者应用“T”形锁定加压接骨板(locking compressing plate,LCP)治疗桡骨远端粉碎性骨折12例,取得了良好效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组12例,男7例,女5例。年龄32~60岁,平均43岁。按照AO骨折分型:C1型4例;C2型5例;C3型3例。致伤原因:摔伤8例,高处坠落伤2例,车祸伤2例。

    1.2  手术方法

    所有病例均采用掌侧Uenry入路,于桡侧腕屈肌与桡动脉之间隙进入。将旋前方肌自桡侧止点切断,并翻向尺侧,从而显露骨折端。先手法牵引复位,临时用克氏针贯穿固定粉碎移位的骨折块,从而恢复桡骨远端的整体外形。C型臂X线机透视,重点观察掌倾角和尺偏角的恢复情况。复位满意后,骨质缺损区用自体骨或同种异体骨填充,将略加塑形的“T”形桡骨远端锁定加压钢板(LCP)放置于桡骨远端掌侧面,先于钢板近侧钻孔拧入1枚普通皮质骨螺钉,再于钢板远侧锁定孔拧入导向器,钻孔后拧入2~3枚锁定螺钉,剩余近侧孔可以拧入普通皮质骨螺钉或锁定螺钉固定。远端锁定螺钉拧入时应注意不能进入腕关节间隙。螺钉的长度不必要求突破对侧骨皮质,如果突破对侧骨皮质,要求不大于1 mm。固定完毕将临时克氏针拔除。

    1.3  术后处理

    腕部支具外固定,24 h后拔除橡皮引流条,视术中固定的牢固及患者耐受情况,开始行腕关节功能锻炼,休息及夜间睡觉时应用支具外固定加以保护。但是对于骨质明显疏松者,术后用支具外固定3周再开始功能锻炼。并定期随访,观察指导患者腕关节的活动度,以及观察X线骨折对位对线情况。

    2  结  果

    12例病人均获随访,随访时间10~24个月,平均15个月。X线片示骨折全部愈合,桡骨远端掌倾角4°~15°,平均8.5°。尺偏角12°~25°,平均19.5°。桡骨轴向无缩短,下尺桡关节无脱位。根据Krimmer评分标准[1],优8例,良2例,一般1例,差1例。

    3  讨  论

    现在大多数学者对于累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折主张采取切开复位内固定,目的是恢复桡骨远端关节面解剖的完整性,以避免晚期创伤性骨关节炎的发生[1]。钢板固定后腕关节可以早期功能锻炼,不仅能够获得良好的腕关节功能,也可以避免骨折病的发生,这样做可以最大程度的降低腕关节的病残率。

    但是对于桡骨远端粉碎性骨折普通桡骨远端“T”形钢板并不能提供坚强的内固定,原因是该型病人多为中老年人,常伴有严重的骨质疏松,尤其是绝经后妇女。骨折断端常伴有骨质压缩缺陷,骨折复位后不稳定。且由于普通的钢板和螺钉相对独立,沿着骨的纵向压力易造成螺钉的移位,每颗螺钉的锚合力和抗拉力减低必然导致整个内固定系统的固定松动[2],缺乏有效的支撑。早期功能锻炼会导致骨折块的移位,固定失败。这样就丧失了手术内固定后可以早期功能锻炼的优点。而桡骨远端锁定钢板可以有效的解决这个问题。锁定钢板其螺钉尾部有螺纹与钢板成锁定状态,带锁定头的螺丝钉便与钢板结合成为一个牢固的整体。锁定螺钉固定骨折块后,复位的骨折块不易发生移位,骨折端稳定允许腕关节进行早期功能锻炼,避免关节因不稳定而需固定时间过长导致出现关节僵硬、骨质疏松等并发症。

    LCP是AO/ASIF推出的一种全新的骨折钢板内固定系统。锁定钢板即所谓的内固定支架,是在干骺端和骨质疏松患者运用成角稳定性的内固定系统,其优点[3]是作为内固定支架,能对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定;可以使用常规松质骨和皮质骨螺丝钉,运用加压固定的原理,使骨折块达到加压固定;允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉联合使用;由于带锁定头的螺丝钉不存在任何牵拉应力,所有拧紧螺丝钉不会造成Ⅰ期复位的丢失。带锁定头的螺丝钉被牢固锁扣于钢板,它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过钢板将应力传递。术中复位的Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。锁定钢板和螺钉之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴,最大程度地减少了钢板对骨地压迫力量,在操作中可以不剥离骨膜,降低了骨膜的损伤,尽可能多的保留了骨的血运,有利于骨折的愈合。这些都符合微创内固定原则(minimal  lnvasive pervutaneous  osteosynthesis,MIPO),使骨折更快愈合。

【参考文献】
  [1] 张殿英,姜保国,傅中国,等.斜“T”形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折的临床研究[J].中华手外科杂志,2004,20:26.

[2] 张 磊,张海涛,曹前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2004,10:728-731.

[3] 卢华定,蔡道章,王 昆,等.“T”形锁定加压钢板治疗桡骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12:1824.


作者单位:(新汶矿业集团公司中心医院骨一科,山东 泰安 271233)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第20期]栏目
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颈前路Uniplate与Orion钢板单间隙固定生物力学研究

【摘要】  [目的] 比较颈前路单椎间隙减压植骨融合Uniplate与Orion钢板固定的稳定性,为临床提供生物力学依据。[方法] 采用6具小牛颈椎标本,依次进行3组实验。测定正常颈椎C4、5活动范围(ROM)作为对照,制成C4、5椎间盘切除、植骨、Orion、Uniplate钢板固定模型,依次测试相应的ROM,转化为稳定指数(Sf)。[结果]Uniplate钢板组Sf与正常比,前屈时Sf增加21%,差异有显著性(P<0.05);后伸、旋转时比正常增大11%、1%,侧屈时比正常减少9%,差异无显著性(P>0.05)。Uniplate钢板组Sf与Orion钢板组比近似,甚至增加,差异无显著性(P>0.05)。[结论]Uniplate钢板固定颈前路单椎间减压植骨融合稳定性较好,且临床操作简便。

【关键词】  颈椎; Uniplate与Orion; 内固定; 生物力学


    Biomechanical study of single - level anterior cervical intervertebral decompression and fusion with plating uniplate and orion∥ZHANG Feng, LU Jian-hua, ZHAO Jian ,et al.Department of Spinal Surgery,Affiliated Hospital of Nantong University;Jiangsu 226001, China

    Abstract: [Objective]To compare the stability of the single - level anterior cervical intervertebral decompression and fusion with plating Uniplate and Orion,and to provide scientific evidence for clinical application. [Method]Six sets of fresh cadaveric calf cervical spine specimens were used to test as three groups successively. The stiffness of each C4、5 level construction was tested in flexion ,extension ,lateral bending and axial torsion conditions sequentially. As control, intact specimens were tested first.Then all the specimens were made into C4、5 level anterior cervical intervertebral decompression and fusion models which Orion and Uniplate were fixed and tested respectively.[Result]Compared the stability index (Sf) of Uniplate group with normal group ,in flexion,the Sf increased 21%, the difference was significant(P<0.05); in extension and axial torsion, the Sf increased 11% and 1%;in lateral bending, the Sf decreased 9%, the difference was not significant (P> 0.05). The Sf of Uniplate group in all conditions were similar to, or were better than that in Orion group. The difference was not significant (P> 0.05).[Conclusion]The stability of the single - level anterior cervical intervertebral decompression and fusion with plating Uniplate is satisfactory.Uniplate is valuable in clinic, furthermore, it is relatively simple to operate.

    Key  words:cervical spine;  uniplate and orion;  internal fixation;  biomechanics

    随着生物力学和材料学的不断发展,为治疗颈椎疾患,出现了多种颈前路钢板。回顾文献,在颈前路单椎间隙减压植骨融合中应用内固定存在一定争议[1~4]。理想的颈前路内固定追求最高的融合率和最低的并发症率。坚强的固定不利于植骨融合,钢板的发展趋势必须由刚性大的向刚性小的方向转变,因此,半钢性简化设计的Uniplate颈前路钢板应运而生。但其固定颈椎稳定性如何,国内外未见有报道。本文对Uniplate颈前路钢板在单椎间减压植骨融合中的生物力学稳定性进行比较评价,为临床选用Uniplate颈前路钢板提供依据。

    1  材料与方法

    1.1  标本制备及实验准备  取新鲜小牛颈椎标本(C2~7)6具(上海光明乳业特约屠宰场提供),平均1个月龄,排除病理标本,X线摄片显示正常。剔除椎旁肌,保留所有结构完好无损。将颈椎两端椎体用聚甲丙烯酸甲酯包埋制成平台(平面夹角<0.1°),自然中立位用双层塑料袋密封在-30℃保存,实验前4 h取出逐级解冻。

    1.2  分组与测试模型建立  同状态下6具标本依次进行3组测试:正常组;C4、5节段颈椎椎间盘切除、植骨、前路Orion钢板固定组;C4、5节段颈椎椎间盘切除、植骨、前路Uniplate钢板固定组。椎间盘切除、植骨、钢板固定按标准手术步骤进行。固定器械Orion、Uniplate分别由Sofarmore、Depuy公司提供。

    1.3  测试方法和数据处理  待测标本C4、5处粘贴应变片后安装在万能材料力学测试仪WE-10A上,接线至数字电阻应变仪YJ-14,标本上端安装压力传感器及加载杠杆、钢球。最后安装数显光栅测试仪KG-101。先行预加载,以去除颈椎的蠕变、松弛等时间效应的影响[5]。建立颈椎的运动坐标,上端予以加载25 N后施加力偶矩6 Nm,通过控制力矩方向,可产生前屈/后伸、左/右侧屈、左/右旋转等6种生理运动模拟人颈椎三维运动,测量颈椎的相应节段的运动范围(ROM)。为不影响测试精度,实验过程中用生理盐水喷雾,以保持标本湿润。实验所测得的C4、5节段的ROM值[6]以线性回归、方差分析、经最小二乘法加以处理,用SPSS 13.0软件进行数据统计t检验和精度分析,P<0.05表示差异有显著性意义。

    2  结果

    实验过程中未出现颈椎标本破坏或内固定失败等。各组颈椎标本运动范围ROM值,结果见表1。由于脊柱的稳定性与节段运动范围成反比,即节段的运动范围越大,稳定性就越差。为便于比较和评价,作者引进一个参数——稳定指数(Sf)来衡量。设完整标本(正常组)各方向的运动范围的稳定性为100%。将3种钢板固定状态的运动范围(Rf)按照各自完整标本的运动范围用公式:Sf=Rf/Ri×100%进行标准化处理,得到的数值Sf即为不同固定状态相对于完整标本的稳定性的比值,故将Sf称为稳定性指数。根据上述定义和公式进行计算,结果见表1。 表1  颈椎标本的三维运动范围(ROM)及稳定指数

    2.1  Uniplate钢板固定组前屈时ROM比正常组减少,差异有显著性(P<0.05);后伸、旋转时ROM均比正常减少,侧屈时比正常增加,差异无显著性(P>0.05)。Uniplate钢板固定组前屈时Sf增加21%,统计结果显示差异有显著性(P<0.05);后伸、旋转时Sf增加11%、1%,统计结果显示差异无显著性(P>0.05)。而Uniplate钢板固定组侧屈时Sf比正常组下降9%,统计结果显示两者无显著性差异(P>0.05)。Uniplate钢板固定基本获得了重建的即刻稳定,前屈稳定性增强。相对而言,Uniplate钢板固定侧屈稳定性较差。

    2.2  Uniplate钢板固定组前屈时ROM值5.84°为最小,而Orion钢板固定组为5.98°,统计显示前屈时ROM两组无显著性差异(P>0.05)相类似。两固定组后伸时ROM值分别为7.65°、7.85°;侧屈时为5.39°、5.96°;旋转时为6.59°、6.67°,结果均与前屈时相近似,相差较小,统计显示后伸,侧屈,旋转时两组ROM差异亦无显著性(P>0.05)。进一步分析Uniplate钢板固定组颈椎前屈、后伸、侧屈、旋转时Sf比Orion钢板固定组增加,差异无显著性(P>0.05)。相对而言,结果亦清楚显示半钢性的Uniplate比坚强的Orion钢板颈前路单节段固定稳定性好。

    3  讨论

    本实验提示Orion钢板固定的结果和俞杭平测试结果[7]基本相似;Uniplate钢板固定在前屈运动时能提供高于正常颈椎的稳定性;而后伸、旋转、侧弯运动时颈椎稳定性近似于正常。颈椎内固定器械性能的测试离不开好的生物力学模型,传统的生物力学模型仍旧发挥着主导性的作用,其真实的表现了实体的各种物理学和解剖学特性,保证了实验结果的最大准确性[8],因此,可以认为Uniplate钢板固定稳定性满足了临床要求,且与传统限制性Orion钢板相比稳定性无差异,甚至更佳。Uniplate钢板是颈前路半刚性锁定系统,设计仅用于单间隙或两间隙的颈前路固定。虽然颈前路钉板可以减少移植骨的崩溃和植骨融合时的节段性后凸[2],但在单节段自体骨移植时使用未能表现出任何明显的差异[3]。而且,在单间隙病变手术中加用传统限制性钉板内固定可能降低融合效果[9],而减少了刚性和应力遮挡效应的钉板固定,理论上能促进植骨融合[10、11],减少相邻椎间盘的应力集中,减少对邻近节段椎间盘的退变影响[12]减少坚强固定所带来的并发症,所以临床选用Uniplate钢板单节段动态固定更有优势。

    Uniplate钢板另外独具的特点是简化性设计。其结构简单,相比其他颈前路钢板横径窄,钢板薄,组织反应低,把对颈前组织的刺激降到了最低,这样会防止颈椎前软组织肿胀及致命性的气道阻塞发生[13],降低术后吞咽困难的发生率[14]。实际操作中Uniplate钢板使手术变得简便、快捷,缩短了手术时间和减少了出血量,对软组织的损伤降到了最低。由于只有一半的单皮质螺钉依人体中线置入,很显然减少了螺钉损伤脊髓和误入椎间隙的风险,而且几乎没有了螺钉误入椎间孔和横突孔损伤神经根和椎动脉的危险,所以,它的应用前景是很乐观的。

    值得一提的是:虽然在减少了2枚固定螺钉的情况下螺钉的松动退出会相应减少,但实际上两钉固定是否更牢固因而发生松动更易退钉还不得而知,对于断钉的情况也如此,而且一旦发生似乎危险性更大,所以明显骨质疏松的患者应考虑慎用Uniplate钢板。另外,应用Uniplate钢板术后可适当延长颈托外固定时间和加强术后康复指导,尽量减少颈部侧屈活动。当然,对Uniplate钢板的应力传导等进一步的生物力学和临床应用研究仍相对比较空白,这都是今后科研的方向。

【参考文献】
  [1] Resnick DK, Trost GR. Use of ventral plates for cervical arthrodesis[J].Neurosurgery,2007,60:112-117.

[2] Wang JC, McDonough PW, Endow K, et al.The effect of cervical plating on single-level anterior cervical discectomy and fusion[J].Spinal Disord,1999,12:467-471.

[3] Samartzis D, Shen FH, Lyon C,et al. Does rigid instrumentation increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion?[J].Spine,2004,4:636-643.

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作者单位:(1.南通大学附属医院脊柱外科,江苏 226001,2.上海大学生物力学工程研究所)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第19期]栏目
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