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Chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良

【关键词】  髋臼发育不良

    髋臼发育不良指髋臼对股骨头的覆盖不全,关节有半脱位或脱位的趋势。Chiari骨盆内移截骨术由Chiari于1955年提出,该手术是将截骨远端内移,以增加股骨头外侧的包容,使身体的负重力线移向内侧,增强了髋外展肌群的力量,改善跛行步态。此术式主要用于治疗大龄儿童及成人髋臼发育不良。本文就其运用于髋臼发育不良治疗方面的进展进行综述。

    1  手术切口的选择

    常用的切口为前外侧的“Bikini”切口,该切口从髂前上棘前下方内侧,为直行的皮切口,向后上方向至髂嵴的中部。Ito H[1]等共采用了3种切口来进行Chiari骨盆截骨,在早期的31例髋关节,使用髂股前侧入路。该入路皮肤切口始于髂嵴中部,向前越过髂前上嵴,然后向远端沿缝匠肌的内侧缘到达大腿中段1/3处。接下来的79例髋关节行后外侧入路,即Gibson切口。该切口从髂后上棘前方6~8 cm处开始,沿着髂嵴向远侧臀大肌前缘,继续向远侧延伸到大转子前缘,进一步沿股骨长轴向远侧长约15~18 cm。后外侧入路不需要将臀中肌从髂骨上剥离,并且不影响髂胫束的功能,术后恢复也较快。最近的25例髋关节行外侧的“Ollier”U型切口。该切口从髂前上棘开始,向远侧到大转子之下,弯向后,横过股骨,继续自近侧向后方,到大转子和髂后上棘连线的中点。他们推荐经转子间入路(后外侧入路和外侧的“Ollier”U型切口),使用该种切口治疗的104例髋关节效果更好,Trendelenburg步态改善更明显,认为该手术切口能保证截骨在一个更合适的角度。

    2  术中操作要点:

    手术须充分显露髂骨内外板和坐骨切迹。截骨平面是在关节囊附着点与股直肌返折头之间,由髂前下棘至坐骨切迹间进行,从前向后清晰地显露关节囊附着点,有助于确定截骨平面。截骨线应与水平面成10°的“外低内高”状,这样可使截骨远端易于向内推移。完成截骨后固定骨盆,握持患肢使其外展,推大转子向内,远端内移的程度应为髂骨宽度的1/2~2/3,必要时可达髂骨厚度的100%,并用2枚克氏针做内固定。Chiari骨盆内移截骨术是关节囊成型手术,因此术中应避免损伤关节囊,尤其是关节囊的顶部,该部位在截骨内移后成为股骨头与髂骨间的衬垫。如果该部位损伤或破坏将导致股骨头直接与骨性的髂骨接触,会导致早期的创伤性关节炎的发生。术中注意截骨时应放置骨膜剥离器保护坐骨切迹,避免截骨远端向后移,防止刺激、压迫坐骨神经。

    3  手术的效果:

    髋臼发育不良的患者主要表现为髋臼的缺损,导致对股骨头的包容不良,引起股骨头的向外侧移位,远期引起髋臼软骨及股骨头软骨的破坏,导致骨性关节炎的发生。手术的效果主要表现在两方面,一是影像学的改变,二是临床症状的改变。髋臼指数,CE角,Sharp角,髋臼深度比值等指标是反映髋臼的影像学指标。正常成人CE角在20°~25°之间,<20°为髋臼发育不良,3~17岁儿童及青少年<15°为髋臼发育不良。正常成人Sharp角为39°~42°,>45°考虑为髋臼发育不良。股骨头的覆盖比率正常人在85%以上。临床症状的改变主要表现为Harris髋关节评分的提高。

    Fong HC[2]等使用Chiari骨盆截骨治疗14例发育不良的髋关节,手术时平均年龄为17岁,平均随访7.1年,其中2例结果良好(通过Tonnis临床分度评定)。影像学的测量数据有显著的改善,包括CE角,Sharp角,股骨头的覆盖比率,及“c/b”比率。最终髋关节的Severin分级亦有改善。MacnicolMF[3]等对86例行Chiari骨盆截骨的的髋臼发育不良病例进行了平均18年的术后影像学研究。CE角从术前的2.5°±13.9°提高到术后即刻的41.8°±15.0°,最后随访时为38.5°±16.5°。股骨头的覆盖即使在CE角小于0°的严重髋臼发育不良的病例也得到了持久的改善。长期的结果表明髋臼的重新塑形没有改变骨盆截骨带来的内移,股骨头的覆盖得到了维持。Ohashi H[4]认为Chiari骨盆截骨术能保持大约25年的有效影像学改变。

    Rozkydal Z[5]等使用Chiari骨盆截骨治疗130例发育不良的髋关节,分为两组,平均随访时间22.3年(15~30年),手术时的平均年龄为29岁(15~52岁)。他们评价了Harris髋关节得分,日常生活,手术后改善的程度,询问患者是否愿意再次行同样的手术。同样评价CE角,Sharp角,髋臼指数,CCD角,申通氏线,髋臼发育不良的Crowe分型,股骨头的形态,骨性关节炎的Kellgren-Lawrence分级。CE角从-12°改善为37.2°,Sharp角从4.8°改善到41°,AHI指数从51%提高到96.3%,Harris髋关节得分从术前的平均42分提高到术后的平均67.5分。第1组(80名患者),良好的效果持续了平均17.6年(3~30年)。37名患者无痛,35名采取保守疗法治疗骨性关节炎,8名正考虑行全髋关节置换术。第2组(50名患者),良好的效果持续了平均11.1年(0~29年)。所有的在术后平均12.2年接受了全髋关节置换。他们认为Chiarii骨盆截骨内移术能降低疼痛,阻止进一步的半脱位,减缓骨性关节炎的进展。lto H[6]等使用Chiari骨盆截骨治疗有骨性关节炎的髋关节发育不良,31名32例髋关节患者,所有患者拒绝行全髋关节置换治疗。手术时的平均年龄为35.2岁,平均随访时间11.2年,Harris髋关节评分从术前的52分提高到术后随访时的77分。

    对于Chiari骨盆截骨术能否延迟髋臼发育不良进展到骨性关节炎的患者行全髋关节置换术,很多作者均认为能够起到延迟作用。Hashemi-Nejsd A[7]等比较两组发育不良的髋关节患者,第1组共28例先前行了Chiari骨盆截骨内移术治疗,后行全髋关节置换术治疗;第2组共50例髋关节,直接行全髋关节置换术。平均随访5年(25~199个月)。第1组较少需要髋臼扩大,手术时间显著缩短,术中出血更少,并发症少于第2组。但两组在临床和影像学结果上没有显著性差异。认为该手术能延迟全髋关节置换的时间,可能促进髋臼的重建。Ohashi H也认为对于有进展骨性关节炎的髋关节,Chiari骨盆截骨创造了一个适合以后全髋关节的置换,同时能延迟年轻患者行全髋关节置换的时间。

    4  影响手术效果的因素

    髋关节发育不良的诊断标准为:髋臼浅小,CE角<30°,股骨头顶部裸露25%以上,伴或不伴髋臼指数增大。有研究表明,随着CE角的降低,关节软骨接触面积逐渐降低,而关节接触压力和骨应力显著增高。髋臼覆盖程度的降低所导致的生物力学改变在髋关节继发性骨关节炎中起重要作用。影响因素主要分为术前因素和术中因素。术前因素包括手术时的年龄,术前CE角,术前髋臼指数,股骨头的形态,骨性关节炎的程度;术中因素主要是截骨的平面。Yanagimoto S[8]试着找出影响Chiari骨盆截骨术远期疗效的因素,尤其与疾病的分期、股骨头的形态之间的关系。其随访研究了行Chiari骨盆截骨术治疗的69名患者,共74例发育不良的髋关节,术后平均随访时间13年,手术时的平均年龄为32岁(6~64岁)。髋臼发育不良,根据X线片分为早期及进展期,股骨头的形态分为球形或扁平,临床评价根据日本骨科协会的髋关节评分标准进行,结果表明平均髋关节得分从术前的72分提高到了术后随访时的87分。66例髋关节有改善,7例髋关节有加重。所有加重的病例均是在进展期实行的手术,且其中有6例股骨头的形态是球形的。研究指出:早期髋臼发育不良是行Chiari骨盆截骨术治疗的良好指征。即使是进展期的髋臼发育不良,扁平的股骨头预示着好的手术效果,但球形的股骨头可能会早期发展为骨性关节炎。Rozkydal Z[5]等认为影响手术的有利因素为:年龄小于30岁,没有骨性关节炎或为1级骨性关节炎,正常的申通氏线,股骨头为球形和卵圆形,截骨水平正确,股骨头完全包容;不利因素为手术时年龄大于35岁,2或3级骨性关节炎,股骨头的严重变形,Crowe Ⅲ型髋臼不良并申通氏线断裂超过2 cm,股骨头形态不规则,CE小于15°,过大的CCD角(接近180°)和不正确的手术技术。Ito H[9]等认为临床结果与以下几方面的因素有关:术前CE角,术前髋臼指数,合适的截骨平面,股骨头向前向外的移位程度。认为中度的发育不良和中度的半脱位没有完全髋关节间隙的狭窄,术前CE角在大于-10°者是合适的选择。Ohashi H认为术后的效果与术前骨性关节炎的严重程度,股骨头的形态,以及截骨的平面有关系,认为该手术适合于股骨头是圆的或扁的的半脱位的髋关节,并且没有退行性的改变。llizaliturri VM Jr[10]等运用髋关节镜观察行Chiari骨盆截骨术后的髋关节,发现大量的盂唇裂片位于关节的中部,同时伴有不同程度的髋臼软骨或股骨头软骨的破坏。通过切除盂唇裂片,修复软骨损伤,并行软骨下骨的微骨折,可术后改善临床症状,所有患者能返回日常生活。他们认为髋臼内移后将盂唇置于重建后髋臼的负重中心。时间长了,会引起盂唇的撕裂,这可能是引起临床症状复发的原因。也已经证明盂唇裂片能引起早期的退行性髋关节疾病,同时结合软骨的损伤,可能能够解释部分Chiari骨盆截骨术远期效果差的原因。但也有不同的观点,Girard J[11]等通过术后最少12年的随访认为髋臼盂唇的损伤不是引起Chiari骨盆截骨术失败的因素。

    5  术中并发症的探讨。

    髋关节周围的血管和神经很多,在手术过程中很可能损伤血管和神经。Birnbaum K[12]等通过在尸体上演示Chiari截骨术来观察手术操作过程中可能损伤的血管和神经。行前侧入路可能损伤股外侧皮神经,长时间对阔筋膜张肌的牵拉会损伤其营养血管。不适当的骨膜下剥离可能会损伤坐骨神经,更有可能损伤臀上神经和臀动脉。行骨盆截骨时可能损伤臀上神经的关节分支,Hohmann牵引器的不恰当应用可能会损伤闭孔神经。因此熟悉手术入路,尽量减少血管和神经的损伤,对于获得良好的手术效果也是很重要的。

    虽然治疗大龄儿童和成人髋臼发育不良还有很多的办法,如Salter骨盆截骨[13],髋臼旋转截骨术[14],Bernese骨盆截骨[15~18]等。Chiari骨盆截骨手术也有一定的局限性和不足:其属于单平面截骨,难以解决髋臼前方的缺损;新增加的髋臼为不具软骨面的台阶,截骨后使骨盆横径缩小,女性影响日后的分娩;以及经Chiari骨盆截骨治疗的髋臼发育不良的患者最终可能需要行全髋关节置换手术。

    全髋关节置换治疗髋臼发育不良,手术相对比较复杂,并发症多[19],不同的患者严重程度有很大的差别,从最轻微的髋臼变浅到严重的全脱位引起髋关节高位骑跨,同时继发髋关节骨性关节炎,导致重建髋臼时难度加大。在髋臼发育不良全髋关节置换术,操作上难度最大要属髋臼侧的重建,但Chiari骨盆截骨内移创造了一个适合以后全髋关节置换的髋臼,同时能延迟年轻患者行全髋关节置换的时间,对于髋臼发育不良的患者仍是一个治疗的好的方法。

 

【参考文献】
  [1] Ito H, Matsuno T, Minami A.Comparison of the surgical approaches for a Chiari pelvic osteotomy[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85:204-208.

[2] Fong HC, Lu W, Li YH,et al.Chiari osteotomy and shelf augmentation in the treatment of hip dysplasia [J ]. Pediatr Orthop,2000,20:740-744.

[3] Macnicol MF, Lo HK, Yong KF. Pelvic remodelling after the Chiari osteotomy. A long-term review[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004,86:648-654.

[4] Ohashi H, Hirohashi K, Yamano Y. Factors influencing the outcome of Chiari pelvic osteotomy: a long-term follow-up[J]. J Bone Joint Surg Br,2000,82:517-525.

[5] Rozkydal Z, Kovanda M.Chiari pelvic osteotomy in the management of developmental hip dysplasia: a long term follow-up[J]. Bratisl Lek Listy, 2003,104 :7-13.

[6] Ito H, Matsuno T, Minami A.Chiari pelvic osteotomy for advanced osteoarthritis in patients with hip dysplasia[J]. J Bone Joint Surg Am,2005,87:213-225.

[7] Hashemi-Nejad A, Haddad FS, Tong KM.Does Chiari osteotomy compromise subsequent total hip arthroplasty[J]. Arthroplasty,2002,17:731-739.

[8] Yanagimoto S, Hotta H, Izumida R, et al. Long-term results of Chiari pelvic osteotomy in patients with developmental dysplasia of the hip: indications for Chiari pelvic osteotomy according to disease stage and femoral head shape[J]. Orthop Sci,2005,10:557-563.

[9] Ito H, Matsuno T, Minami A.Chiari pelvic osteotomy for advanced osteoarthritis in patients with hip dysplasia[J]. J Bone Joint Surg Am,2004,86-A:1439-1445.

[10]Ilizaliturri VM Jr, Chaidez PA, Valero FS, et al. Hip arthroscopy after previous acetabular osteotomy for developmental dysplasia of the hip[J]. Arthroscopy,2005,21:176-181.

[11]Girard J, Springer K, Bocquet D, et al.Influence or labral tears on the outcome of acetabular augmentation procedures in adult dysplastic hips. Prospective assessment with a lninimun. Follow-up of 12 years[J]. Acta Orthop Belg,2007,73:38-43.

[12]Birnbaum K, Pastor A, Prescher A,et al. Complications of Chiari and Salter osteotomies: a cadaver study[J]. Surg Radiol Anat,2000,22:225-233.

[13]Bohm P, Weber G. Salter's innominate osteotomy for hip dysplasia in adolescents and young adults: results in 58 patients (69 osteotomies) at 4-12 years[J]. Acta Orthop Scand,2003,74:277-286.

[14]杨鹤林,杨述华,杜靖远,等.运用髋臼旋转截骨术治疗髋臼发育不良32例分析[J].中国矫形外科杂志,2004,12:553-554.

[15]Peters CL, Erickson JA, Hines JL. Early results of the Bernese periacetabular osteotomy: the learning curve at an academic medical center[J]. J Bone Joint Surg Am,2006,88: 1920-1926.

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[17]李金松,布金鹏,关涛,等.Bernese手术治疗先天性髋臼发育不良[J].中国矫形外科杂志,2003,11:437-439.

[18]李平远,张卫,罗国,等.Bernese髋臼周围截骨术治疗成人髋臼发育不良[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21:213-214.

[19]高辉,寇伯龙,吕厚山.全髋置换治疗先天性髋臼发育不良临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2006,14:1778-1780.


作者单位:西安市红十字会医院儿骨科,西安 710054

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第13期]栏目
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骨盆骨折治疗进展

【关键词】  骨盆


    作者简介:曹振羽(1982-),男,江苏太仓人,硕士研究生,研究方向:创伤外科,(电话)021-63610109-73839,(电子信箱)caozyorthopedics@sina.com    随着交通事故及工伤事故日益增多,骨盆骨折发病率逐年提升,目前已占全身骨折总数的1%~3%。尽管现代医疗技术已有很大提高,骨盆骨折病死率仍在5%~20%左右,致残率高达50%~60%[1]。骨盆骨折多因巨大暴力直接作用、挤压或撞击骨盆所致,由于多数伤情严重,常合并大量出血,休克发生率很高,又常常合并腹腔、盆腔脏器,泌尿生殖道损伤[2],急诊处理及手术治疗均十分复杂。本文就骨盆骨折的治疗进展作一综述。

    1  骨盆的解剖及生物力学特点

    韧带将骶骨及2块髋骨连接构成骨盆环,其前方由耻骨联合连接,后方由左右骶髂关节连接。骨盆为一个闭合环结构。当人体直立时,体重从腰椎经上三节骶椎,再经两侧的骶髂关节、髋臼传至股骨头,称为股骶弓;当人体坐位时,体重从髋臼上方,坐骨体而传至坐骨结节,称为坐骶弓。骨盆的稳定不仅依赖于骨结构,而且依赖于坚强的韧带将3块盆骨即2块髋骨和1块骶骨连接在一起。骨盆环损伤分为稳定性损伤和不稳定性损伤2类[1]。稳定的骨盆是指在生理条件下的力作用于骨盆上而无明显的移位;不稳定的骨盆是指垂直方向的不稳定,即后骶髂复合结构由于骨和韧带的移位所造成的不稳定。

    2  致伤外力类型及骨折分类

    2.1  致伤外力类型

    Tile认为[3],作用在骨盆上的暴力分为外旋暴力、内旋暴力和垂直剪切力3种。外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘或作用于单髋或双髋上的强力外旋力所造成,并引起“开书型损伤”。内旋暴力或侧方挤压力可由暴力直接作用在髂骨上而造成半骨盆向内旋转或所谓“桶柄式”骨折。垂直剪力为纵向暴力,可造成骨盆的纵向明显移位和广泛重要韧带的破坏。外旋力造成的“开书型损伤”在外旋位是不稳定的,而内旋力或侧方挤压伤所造成的“桶柄式损伤”在内旋位也是不稳定的,但二者在垂直平面上是稳定的,除非混合有剪式应力将后侧韧带撕裂,如骶髂后复合结构同时撕裂,则垂直亦不稳定。

    2.2  骨盆骨折的分类

    目前比较常用的方法有Tile、Young和Letournel等的分类方法[4]。Tile将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和垂直不稳定性损伤3型,并进一步分成亚型。Young、Burgess根据损伤机制,即外力作用于骨盆上的方向,将骨盆损伤分为前后挤压伤、侧方挤压伤、垂直剪切伤和联合损伤。Letoumel根据损伤部位将骨盆损伤分为前环和后环损伤。作者认为,根据不同方法对骨盆损伤进行分类,有助于临床医生制定正确的治疗方案和判断预后。Tile、Letoumel的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位,有助于医生决定是否进行固定。Young、Burgess分类与补液联系在一起,并与实质性脏器、骨骼损伤联系在一起,有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆环紧急固定等。

    3  骨盆骨折的急诊处理及外固定

    3.1  急诊处理

    合并有休克或伴脏器损伤的骨盆骨折致死率较高,VanVugt等[5]报告呈休克状态骨盆骨折患者的死亡率可高达54%,因此,严重骨盆骨折的早期急诊处理非常重要。保持呼吸道通畅,及时予腹带、骨盆固定带固定,同时开通多条上肢静脉或颈静脉通路,积极抗休克治疗,从而维持呼吸、循环系统稳定,为骨盆骨折及其合并多发伤的后续处理创造条件[6]。

    骨盆骨折最常见的并发症是休克[7],其发生不仅缘于重要脏器创伤,而且与骶髂部静脉丛的出血和严重疼痛有密切关系。因此救治中除快速补充血容量等措施外,还应尽早完成骨折的固定,以防休克的恶化。外固定架可简单、迅速地完成骨盆固定,有效地控制骨折端的出血和疼痛。Demetriades等[8]认为,对于持续血流动力学不稳定者,应在积极抗休克同时行髂内动脉栓塞或结扎治疗。

    3.2  外固定架治疗

    骨盆外固定架是一种简单、安全、微创、有效的固定技术[9],在并发多器官损伤的骨盆骨折治疗中具有独特的优越性。在危重症抢救时,可以迅速地镇痛、止血,有助于治疗休克、血流动力学不稳,防止脂肪栓塞和多器官功能衰竭等。据Rommens等[10]报告,骨盆骨折早期应用外固定架技术使早期的死亡率从22%下降到了8%。根据骨盆环损伤类型和临床需要,骨盆外固定架可用作抢救、复苏期的临时固定装置;对于特定类型骨盆骨折,尤其是TileB1型骨折,外固定架可作为一种确切的治疗手段[11];对于其他不稳定骨盆骨折,外固定架可以作为骨盆骨折内固定时骨盆前环固定的辅助稳定装置。

    常用的骨盆外固定技术[11]:(1)Ganz外固定技术,Ganz设计一种“抗休克”骨盆夹(Shock pelvic Cclamp)用以治疗垂直剪力(C型)骨折。C型夹包括2根可在横杆上滑动的侧臂,侧臂的下端有螺孔,以插入螺棒,螺棒内管可以安置斯氏钉,用以斜行方向插入后侧髂骨。旋紧螺母固定斯氏钉,将两侧臂向内滑动,使螺棒和斯氏钉紧压髂骨。该技术适用于前后压迫型(B型)损伤,而对C型骨折则尚需辅以患侧股骨牵引;(2)Johnson外固定技术,Johnson技术治疗骨盆骨折较为稳固,钉的螺纹部分插入每侧髂骨的前、中1/3,采用Fischer 1/3环和类似双杆的外固定支架连接;(3)Tile外固定技术,Tile报道一种外固定支架,认为可作为骨盆骨折的紧急抢救措施,可在急诊室进行,可减少骨折断面和静脉出血,达到减少出血、缓解疼痛和便于护理的目的;(4)AO外固定技术,AO技术的特点为支架比较少,操作简单,采用2~4根Schanz螺钉,骨折复位以后固定可靠,且可旋转Schanz螺钉协助复位。

    4  切开复位内固定

    4.1  适应证及手术时机

    骨盆骨折由于病死率高,并发症多见,所以其治疗一直是医学界的一个难题。以往对骨盆骨折采取保守治疗,如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法,致残率高达50%~60%。20世纪80年代以来,国外广泛采用切开复位内固定治疗骨盆骨折。近年来我国很多有条件的医疗单位也逐步开展手术治疗。骨盆骨折切开复位内固定的指征[12]:(1)垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证;(2)合并髋臼骨折;(3)外固定后残存移位;(4)单纯骶髂后韧带损伤;(5)闭合复位失败;(6)无会阴污染的开放性后部损伤。Tornetta,Matta等[13]比较采用非手术治疗、外固定支架和内固定螺钉固定治疗骨盆骨折的疗效,结果非手术治疗21%结果满意,而外固定治疗35%满意,内固定治疗81%满意,因此主张有移位和不稳定的骨盆骨折采用切开复位内固定治疗。目前大多数学者[14]认为,不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较多,主要为感染和脏器功能衰竭,因此建议首先处理危及生命的损伤。张伟佳等[15]认为受伤5~7 d后再手术,可减少术中出血,降低感染率。作者认为手术宜在伤后1周左右,过早则术中出血较多,过迟则术中复位困难。

    4.2  围手术期处理

    入院后首先予积极抗休克治疗。对B1型损伤进行骨盆兜带悬吊牵引;对C型损伤行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性,便于手术中骨折脱位的复位;对垂直方向移位严重者,行双侧股骨髁上骨牵引,在严密监护下,大重量牵引更有利于骨折的复位。术前完善的影像学检查是手术成功的重要前提[16]。通过拍摄骨盆正位、侧位、入口、出口位X线片,可了解骨盆骨折的大致情况。有条件的情况下,应进行骨盆CT扫描及骨盆三维重建检查。CT扫描可发现结构重叠而在X线上难以发现的隐匿型骨折以及关节腔骨折片,可发现股骨头皮质凹陷骨折及髋臼非切线位骨折,能显示髋部病变的影像学改变并逐层观察,降低漏诊率[17]。CT三维重建可以直观病变及其周围结构的立体关系,全面、清晰地显示骨折情况,减少漏诊;还可以利用任意轴向和角度旋转,选择暴露病变的最佳视角进行观察,以及利用图像再处理功能消除某些骨性结构,以便更好地观察骨折及碎骨片,对术前骨折的评估、分类以及指导手术入路有重要的临床意义,且可为手术方式及切口的选择提供参考依据[18]。术前清洁灌肠,术中所用钢板以骨盆标本为参照进行预弯,以减少手术时间。术后放置引流,48~72 h后拔出。常规应用抗生素7~10 d。术后1周允许患者床上无负重功能锻炼,术后6周X线片复查,根据骨痂生长情况决定负重时间。

    4.3  手术方法选择

    骨盆环内固定是最稳定的固定方式。经钢板系统治疗不稳定骨盆骨折,可有效的减少下肢不等长、骨盆倾斜、下腰痛等并发症的发生。内固定的方法多种多样但关键在于准确复位。Matta等[19]在8年中对74例骨盆不稳定损伤进行切开复位内固定治疗,平均随访75个月,91%的病人放射学获得满意的结果,无复合伤的病例临床结果更佳。感染主要发生于开放性骨盆损伤,畸形愈合常见于不配合及未能行充分切开复位内固定的病人。作者认为术前对骨盆损伤性质应仔细分析,包括骨折类型、骨盆稳定性、合并伤、软组织情况等,从而对内固定技术作出恰当的选择,可使大多数患者取得满意结果。

    Hupel等[20]对7例骨盆不稳定的病人行耻骨支的切开复位内固定;10例病人行前入路切开复位内固定结合外固定支架治疗以增加骨盆环的稳定性;19例病人采用前后入路联合内固定治疗;其余病人由于存在潜在感染的危险而行经皮后方螺钉固定结合前路外固定支架治疗。长期随访显示,对于部分不稳定骨盆骨折病人,单独的前入路固定可获得满意结果;对于完全不稳定骨折病人,前后路联合内固定较内固定结合外固定可获得更佳的疗效。Phieffer等[21]近来通过大量临床中心数据得出了相同的结果。Tile等[12]证实,前后环同时固定,骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平,由此,作者推荐前后路联合内固定技术作为不稳定骨盆骨折治疗的第一选择。

    骶髂拉力螺钉是一种治疗骶髂关节损伤的常用方法。Ziran等[22]在CT引导下对6例不稳定骨盆环损伤的病人在局麻和静脉复合麻醉下行骶髂关节螺钉固定,均无技术上的困难以及感染、不愈合等并发症的发生,从而认为CT引导下的骶髂关节螺钉固定是一种安全、灵活、廉价的方法。三维影像学证实骨盆后环准确复位是骶髂关节螺钉安全放置的前提,但对于不顺从病人或伴发颅脑损伤的病人需附加其他后路骨盆固定,低感染率、低失血量、低不愈合率最终可以预期获得[23]。骶髂关节螺钉治疗垂直型骨盆不稳定是一种有用的方法,但需结合坚强的前路固定以加强稳定,减少畸形愈合的发生。在Starr等[24]报道的44例经骶髂关节螺钉治疗的垂直不稳定型骨盆骨折中,26例病人结合前路钢板固定,15例病人结合前路外固定支架固定,3例骨盆没有结合前路固定。在随访的42例病人中16例(38%)发生畸形愈合,而骨盆前环损伤用前路内固定者,骨折畸形愈合率较低(17%)。Lindahl等[25]总结了不稳定骨盆骨折手术治疗的远期疗效,认为使用骶髂关节螺钉技术得到的疗效改善是显著的。作者认为在复杂骨盆骨折的治疗中,后环结构的坚固固定是重建骨盆稳定性及取得较好功能预后的关键。

    5  前景及存在问题

    随着人民生活水平的提高,对骨盆骨折的治疗要求越来越高。对不稳定骨盆骨折切开复位内固定,由于能准确复位,牢固固定,从而大大降低了后遗症的发生,但国内有关的基础和临床研究做的较少。随着对骨盆生物力学的深入研究,新材料、新方法的不断出现,对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识。可以预见,骨盆骨折的治疗将日趋简化、规范和有效。

【参考文献】
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作者单位:第二军医大学长征医院骨科,上海风阳路415号 200003

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第12期]栏目

髋臼周围肿瘤切除后的重建△

【关键词】  髋臼周围肿瘤切除

    髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题,存在很多争议。目前肿瘤切除后重建方法很多,每一种方法都有一定优缺点。旷置术与关节融合术治疗引起的创伤相对较小,但手术后功能较差。人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性及髋关节功能方面有明显优势,但存在远期稳定性不足的问题。随着技术的进步,新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力,有望在骨盆重建中取得更好的结果。该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述。

    髋臼周围肿瘤包括各种原发恶性肿瘤、转移癌和侵袭性较强的良性肿瘤,如骨巨细胞瘤,外科切除是骨盆肿瘤的主要治疗手段。由于外科技术的进步,现在已能对前者进行广泛性或根治性的外科切除,对后两者进行广泛与临界性切除和刮除[1]。骨盆肿瘤的广泛切除通常会造成较大的骨缺损,使骨盆的连续性中断,并损失周围的部分软组织,需要对缺损的骨盆进行重建。术者经验,患者情况不同使得重建手段各异,尚无足够的证据表明哪种重建方法最佳。常用的重建方法有旷置术、髋关节移位术、骨融合术、结构性异体自体骨移植、人工假体及人工假体复合异体骨移植。本文对主要的重建技术进行了回顾、总结。

    1旷置术

    1978年Steel等首次报告了5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部半骨盆切除术,手术时将股骨头旷置,使其与髂骨残端形成假关节,利用周围软组织张力稳定股骨头,形成一个连枷髋。术后患者内收、外展、屈曲、伸直,甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。但髋关节稳定性差,下肢短缩畸形明显。由于此法操作简单,术中损伤小,术后恢复快。对于单纯累及髋臼的肿瘤,尤其是恶性程度较高的肿瘤,或年龄较大、一般情况较差者,可采取肿瘤切除股骨头旷置术。另外当骨盆肿瘤侵及范围较大致臀部肌肉切除较广时,人工关节重建后功能较差者,旷置成形术是一种较好的方式,可首先考虑。

    2髋关节移位术

    髋关节移位术是在旷置术基础上采用人工材料重建髋关节囊限制股骨头活动范围以提高股骨头早期稳定性的一种方法。Hoffmann C[2]对骨盆髋臼区域肿瘤不同重建方式进行比较,结果显示髋关节移位术由于重建方法简单、术后并发症较少,患者术后功能评分及满意度优于其他的重建方式。

    3简单骨融合术

    包括耻股、髂股、坐股和骶股融合术,其中髂股、坐股融合术应用较多。Enneking对II型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间融合。如果髋臼和股骨大转子区同时被切除,则采用股骨残端与坐骨结节间融合。此术简单易行、稳定性好,但失去了关节的活动度。此外,这种方法有较高的不愈合、疲劳骨折和感染的发生率。简单骨融合术还可能导致严重的下肢短缩,尤其是骶股与髂股融合,植骨加融合术[3,4]可解决下肢短缩问题,但增加手术复杂程度和不愈合的发生率。文献报道坐股融合,耻股融合的总成功率仅有50%,一旦融合失败,效果相当差。据O’Connor[5]报道,7例髂股一骶股融合的病例中5例融合,2例形成稳定的假关节;髂股融合的14例患者中,仅6例融合,4例形成稳定的假关节,4例失败。另外由于需要长时间的固定制动,融合术功能恢复的时间较长。

    4腓骨移植骨盆环闭合融合术

    简单骨融合术的缺陷在于骨盆环没有得以闭合,特别是坐股融合没有恢复骨盆正常应力传导功能,所以发生不融合的几率较大。为了能恢复骨盆正常的应力传导功能,提高骨融合的几率,有作者提出了腓骨移植骨盆环闭合融合的重建方式。Nagoya等[6]报告了应用带血管腓骨移植重建骨盆环和进行髂股、坐股、骶股融合术获得较好的临床疗效。带血管的骨移植保存了移植骨的活性,骨修复和骨组织长入移植骨的时间较短,但手术时间较长,血管分离和吻合也需要较高的手术技巧,此外还可有供区的并发症。

    5同种异体或自体灭活半骨盆置换术

    同种异体骨盆置换,较人工半骨盆更符合人体生理要求;避免全髋置换,既减少手术创伤,缩短了手术时间,又保留了股骨头。但异体骨盆移植的材料来源困难,重建后有排异反应、异体骨被吸收、感染、骨折等较多并发症[7~9]。使用瘤骨壳灭活再植有大小,外形合适,无排异反应,愈合后能达到生物固定的效果。如瘤骨骨质好,破坏少,效果尚好;如瘤骨破坏广泛,再植骨壳少且骨质不坚硬,单凭骨水泥加固的重建髋臼,极易出现重建骨盆移位和塌陷,造成重建失败[1]。再植骨盆的血运复生与爬行替代是一个长期的过程,因此功能恢复的时间亦较长。

    6假体重建术

    61马鞍假体重建

    马鞍形假体最初是Nieder等为全髋关节成形术后翻修造成巨大骨缺损无法修复而设计的。1983年,Meulemeester首次用于骨盆肿瘤,具有手术相对简单,术中灵活调整假体长度以纠正下肢不等长,早期无痛负重等优点。以后Nieder,Aboulafia等[6、10],又相继报道了马鞍式假体在髋臼部肿瘤切除重建中的应用,认为效果良好。目前报告一些马鞍形假体置换的病例[11~14],均取得一定效果,但术后并发症较高,主要是脱位和深部感染。鞍形假体置换在增加髋部的稳定、避免肢体短缩和改善步态等方面确有其优点,故对于生存期有限,切除后保留有足够的坐骨大孔后份髂骨,能保留外展肌、骼腰肌的患者,可考虑行马鞍形假体置换[13]。但马鞍形假体较其他类型假体相比功能还是较差。这种假体固定较不稳定,容易脱位。对老年、体弱、不能耐受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者,应视为鞍形假体置换的禁忌证。

    62定制半骨盆假体重建

    目前骨盆假体的种类很多,大多数为定制的金属假体。定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应,往往术中安装困难。近年来出现了可调式或称组合式人工半骨盆,该假体有非特制的组件,可以根据病灶切除后的缺损大小现场组装,便于安装。计算机三维重建技术应用可以为髋臼肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供准确参数,从而方便操作,简化手术,减小创伤,有望减少并发症,提高治疗效果[15]。人工半骨盆置换早期可达到坚强的固定,满足患者早期功能锻炼及早期负重要求,但远期常有疲劳断裂、松动及感染发生[16~19]。金属疲劳断裂是设计和应力问题所致,这可以通过改进生产工艺得以完善。骨一假体界面的松动可以通过低应力关节设计而减少,但目前人工半骨盆假体应用问题还是很多。Bruns等[20]评价了15例人工关节置换病例的术后功能,结果人工关节置换恢复了骨盆环的解剖连续性,肢体长度和外形较满意,提供了一定的髋关节功能,但是术后并发症多,感染、脱位等严重并发症发生率高,故使用人工关节置换的骨盆重建应严格掌握适应证,建议对患有髋臼周围原发性低度恶性肿瘤,能保留部分髂骨及耻坐骨,对于功能要求相对较高,具有经济条件的,排除具有感染高危倾向(吸烟、糖尿病、有反复泌尿系统感染、长期服用类固醇或免疫抑制剂以及需放疗)的患者,可首先考虑进行人工关节置换。

    63复合假体重建

    复合假体重建术是指半骨盆切除以后,采用异体骨移植或异体半骨盆移植,联合普通的人工髋关节置换。该方法恢复了骨盆的应力传导并保留了髋关节功能,其早期的功能应当是比较好的。该方法的主要优点是移植骨方便成型易于与残存骨盆匹配。Christian等[21]报道了18例复合假体重建病例,5例发生假体固定失败,3例发生骨不愈合。成功的病例功能较好,MSTS评分较高,病人不需扶拐即可行走。复合假体重建术主要问题在于:一方面是异体骨移植的问题,容易感染及发生排异反应,异体骨爬行替代时间较长,容易产生骨折,异体骨与宿主骨之间的界面容易产生骨不愈合;另一方面是假体与异体骨常用骨水泥固定外加钉板固定,随着负重增加,有断裂、松动的可能性。复合假体重建术另外的不足之处是,不能像人工假体重建那样进行早期负重。

    现在问题是重建手术的临床适应证是什么?各种重建方法的选择及其预期的手术效果如何?这需要对各种重建方法进行客观的评价。由于重建手术的历史不是很长及该手术的复杂性,加上相关文献尚存在很多不足:例如有很多评价重建方法的文献,但主要为涉及并发症及术后功能评分,且一般病例较少,重建方法杂多,各种方法横向比较困难,目前对各种重建方法进行客观的评价还存在很多困难,现在尚无一套标准的重建方案可供选择。

    总之,髋臼肿瘤切除后重建方法选择尚有争议。需对术者经验、患者病情、经济基础及患者对术后效果的期望进行综合考虑以选择重建方案。髋臼周围肿瘤切除后采用旷置、融合等方法重建具有手术简单,远期结果较理想等优点。用人工假体重建还存在很多问题,如假体设计问题,假体固定很困难,术后短期失败率高,手术时间延长及植入大块异物导致感染机会明显增加及价格昂贵等,因此限制了人工假体重建的推广和应用。但随着技术的进步,新型人工假体有望在骨盆重建中取得更好的结果。

 

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作者单位:同济大学附属同济医院骨科,上海200065

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第9期]栏目
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浅析改变骨盆倾斜度在分娩过程中的作用

【摘要】   目的 研究骨盆倾斜度与能否顺利分娩的关系。方法 我院2004 年1 月~2006 年12 月住院分娩的产妇中,选择骨盆倾斜度> 70°的180 例产妇, 随机分为对照组和研究组各90 例进行分析。结果 研究组的剖宫产率明显低于对照组, 且新生儿损伤的几率也大大减少。结论 产程中采用改变体位的方法纠正骨盆倾斜度, 可有效降低头位难产的发生率及剖宫产率, 有利于提高分娩质量。

【关键词】  骨盆; 倾斜度; 分娩

骨盆倾斜度异常是导致难产的一个原因,由于此类产妇骨盆外测量数值均正常,在头位难产中常被忽视。为提高分娩质量、减少难产的发生,我们通过在产程中改变产妇体位,纠正骨盆倾斜度,使胎头沿产轴方向下降而经阴道分娩,从而减低了剖宫产率。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  2004年1月~2006年12月在我院住院分娩的产妇中,选择骨盆倾斜度>70°的180例进行研究。随机分为两组,每组90例。两组年龄23~34岁,孕周37~41周,均为单胎,头位、骨盆外测量正常,肛诊骨盆内测量无明显异常,无严重合并症及并发症[1],宫颈成熟度评分均>7分,胎儿体重估计均在2 500~3 500 g。

    1.2  诊断标准  两组产妇病史、体检、骨盆内外测量无异常,观察产程及宫缩情况,有宫缩乏力者,静滴0.5%缩宫素并调至有效宫缩、详细记录产程并绘制产程图。记录分娩方式、手术助产指征,新生儿体重及Apgar评分。

    1.3  诊断骨盆倾斜度过大的标准[2]  (1)孕产妇腹壁松弛,子宫向前倾斜呈悬垂腹。(2)背部腹骶椎交界处向内向下深陷。(3)腹部检查胎头有假骑跨现象,即使头虽高于耻联合水平,但以手按压可将其推耻联水平以下,这并不表示头盆不称,而是由于骨盆倾斜度过大,胎头不能适应入口面的方向所引起。(4)耻骨联合低,产妇平卧时,耻骨联合下缘降低1~2 cm更接近产床平面,我们仍经常怀疑耻骨联合过长,实则是由于骨盆倾斜度过大所引起。(5)选择的90例产妇符合上面的一种或几种可能。

    1.4  体位试验  研究组90例,在第一产程时指导该组产妇采取半卧位,以纠正骨盆入口的方向,有利于胎儿入盆。第二产程取膀胱截石位,双脚踩在产床两边的脚架上,对骨盆倾斜度过大者,宫缩时尽量使双侧髋、膝关节屈曲,使大腿尽可能贴近腹部外展,使耻骨弓上抬,纠正骨盆倾斜度,改变娩出力的方向,使胎轴与产轴一致,利于胎头娩出。进入第二产程先露仍在“s=0”或“s=1”者,则使产床倾斜度呈斜坡位,双脚踩在脚架上,这样才有利于胎头下降。另90例产妇不做体位指导为对照组。

    2  结果

  两组产妇均在12 h内分娩,阴道分娩者常规行会阴侧切术。新生儿体重均值:研究组与对照组均无显著性差异,见表1~3。表1  新生儿情况 表2  两组分娩方式比较及会阴裂伤率比较 表3  两组剖宫产指征比较

    3  讨论

    3.1  改变骨盆倾斜度避免难产的机制  骨盆倾斜度是指孕妇站立时骨盆入口平面所成之角度,非孕时正常骨盆倾斜度为50°~55°,孕晚期由于重力的影响发生重心改变使骨盆倾斜度增大3°~5°,而大于70°则称为骨盆倾斜度过大[2]。惯于穿高跟鞋的妇女,因力学关系非孕期骨盆倾斜度即已加大,孕晚期由于腹部前凸重力关系导致骨盆倾斜度过大,当骨盆倾斜度大于60°时,即使骨盆倾斜度径线在正常或较大的范围内,其有效平面的径线也会缩小,临床可见胎儿不大,骨盆正常的孕妇终因“头部不称”而行剖宫手术。骨盆倾斜度过大,可阻碍胎头入盆和顺利通过产道而造成难产,还可因产力方向的改变,产轴也发生改变而成为向下向后致会阴撕裂伤[2]。第一产程取半卧位时,由于力学的关系,趾骨弓上移,骶骨位置不变形成整个骨盆以骶骨为定点逆时针上移,降低骨盆倾斜度,使假骑跨于趾骨联合的胎头因产力、重力及羊水作用的合力降至趾骨联合下,使原来与产轴成角的胎头与产轴一致,有利于胎头入盆及下降。第二产程取膀胱截石位,双脚蹬于产床脚架上,使骨盆入口平面与垂直面所造成的角度减小;同时使趾骨弓上移,可改善骨盆径线,提供宽大的分娩空间,双侧髋、膝关节屈曲使大腿尽可能贴近腹部并外展,能最大限度地纠正骨盆倾斜度,加上子宫收缩力、腹部收缩力的协调作用,使胎头进一步下降。临床可见短期内产妇会阴膨隆,肛门松弛,新生儿可顺利地经阴道分娩。

    3.2  纠正骨盆倾斜度对分娩的影响  (1)对产程的影响。骨盆倾斜度过大,可阻碍胎头入盆和娩出造成难产,使产程延长。改变骨盆倾斜度后能使胎头顺利入盆及下降,适应分娩机制,减少了因胎头入盆及下降受阻造成的继发性宫缩乏力、宫颈水肿等延长产程的因素,从而使产程缩短。(2)对剖宫产率的影响,纠正骨盆倾斜度可降低剖宫产率,本文对照组剖宫产率明显高于研究组,纠正骨盆倾斜度后改变了部分因倾势不均导致的剖宫产。(3)对会阴的影响。骨盆倾斜度过大,可导致较重的会阴撕裂伤,对照组的会阴撕裂伤均明显高于研究组。(4)对新生儿的影响。改变骨盆倾斜度可提供较为宽大的空间分娩,从而减少了胎头受压的机会,减少新生儿颅内出血、头颅血肿及新生儿窒息的发生率。通过以上观察,我们认为在产程中采用改变体位的方法纠正骨盆倾斜度,可有效地降低头位难产发生率及剖宫产率,有利于提高分娩质量。

【参考文献】
  1 郑怀美.妇产科学,第3版.北京:人民卫生出版社,1991,110.

2 凌萝达,顾美礼.头位难产.重庆:重庆出版社,1996,4.

(编辑:宋 青)


作者单位:238000 安徽巢湖,巢湖市第二人民医院妇产科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第5期]栏目

循证护理在褥疮预防和骨盆骨折患者护理中的应用

【关键词】  循证护理 褥疮 骨折 护理

    循证护理(evidence-based nursing,EBN)可定义为护理人员在计划其护理活动过程中,审慎、明确、明智地(conscientious,explicit and judicious)将科研结论与其临床经验,以及患者愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策的依据的过程。它强调以临床实践中的特定的、具体化的问题为出发点,将来自科学研究的结论与其临床知识和经验、患者需求进行审慎、明确、明智地结合,促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用,并通过实施过程,激发团队精神和协作气氛,改革工作程序和方法,提高护理水平和患者满意度。循证护理注重终末评价和质量管理,节约卫生资源。

    鉴于循证护理的科学性、有效性、严谨性以及其在临床应用中的重要意义,我特地将循证护理应用在我科室常见的褥疮预防和骨盆骨折的护理病例中,并取得了较满意的效果。

    1  对褥疮预防的临床护理实践

    1.1  压力、剪切力、摩擦力、潮湿是褥疮发生的重要因素  骨科患者一般卧床时间长,特别是石膏外固定患者及高位截瘫患者对压力的反应少,移动能力、活动能力都比较差,这都是形成褥疮的危险因素。因此存在皮肤完整性受损的问题,需要循证。如:采取什么卧位;多长时间翻一次身;皮肤压红护理;皮肤褥疮护理;高热出汗患者的护理;夜间睡眠时的皮肤护理。

    1.2  根据确定的问题,全面收集有关证据  为此笔者特地按关键词检索了国内外相关的文献资料和评价,找出最符合我科室实际情况、且得到广泛好评的文献资料仔细研读,并进行了分析。

    1.3  评价证据与应用证据  目前对于褥疮的预防和护理措施在不同的医疗卫生单位甚至同一卫生单位的不同科室就有不同的方法。因此,要严格评价所收集的证据,组织科内护理人员应用科学的评价方法作具体分析,对证据的真实性、可靠性及临床应用性进行论证,以指导临床。将目前较可靠的证据和最新科研成果告诉患者家属以征求他们的意见和愿望,再结合临床护理经验,拟定出最佳护理措施。如高位截瘫患者应30~60 min轻轻整体翻身1次,给患者放置正确体位和姿势,经常改变重量支持以减少压迫,使用软枕、海绵垫等。按摩受压处皮肤;如果皮肤压红则禁按摩,避免继续受压,外涂酒精或红花油,出汗患者给予温水擦浴,避免大小便失禁,保持皮肤干燥。

    2  对骨盆骨折患者的临床护理实践

    2.1  简要分析病因及护理要点  骨盆骨折多由较强大的暴力所致,常伴有严重合并症。治疗上往往现处理危及生命的并发症。骨盆骨折本身处理方法有:卧床休息、双下肢牵引、手法复位及开放复位。护理重点是密切观察病情,及时发现合并症并作相应处理。

    2.2  方法和步骤

    2.2.1  文献检索,筛选,分析,求证,并应用于指导临床实践  参照对褥疮预防的经验,我同样以关键词检索了国内外相关的文献,并筛选出合适的资料进行分析、总结,得出真实可靠的证据来指导临床工作,制定并执行相应的护理措施。

    2.2.2  临床实践  失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症,抢救失血性休克是骨盆骨折损失急救的中心点。对此,急救时一定要牢固树立救命意识,接诊后立即初步评估,若有休克等危及生命的情况存在,则快速实施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试的急救护理程序:(1)吸氧:在畅通气道的前提下给予4~6 L/min 的面罩供氧;(2)建立静脉通路:用16~18号静脉套管留置针在上肢或颈部建立至少2条外周静脉通路以补充血容量,避免选用下肢静脉;对于合并失血性休克的患者均行上腔静脉置管,监测中心静脉压,保证急救药物的准确使用并有效防止输液不当引起肺水肿、心力衰竭等;(3)配血:成功建立静脉通路后,应常规采取采集血标本做血常规、定血型、做血交叉配血,保证及时补充血液有效成分;(4)置管:及时留置尿管,观察尿色、尿量,尤其对合并尿道及膀胱损伤者,更须充分引流尿液以减少外渗;有腹腔脏器损伤时,会因消化液外渗或肠蠕动受到抑制而出现腹胀、腹痛等,应尽早留置胃管并保持胃肠减压引流通畅;必要时使用肛管排气。同时注意动态观察患者腹部症状和体征的变化;(5)皮试:在急救的同时要根据病情和医嘱,做好药物试验、备皮等术前准备,以便及时施行手术。

    为防止继发损伤,骨盆骨折尤其是不稳定骨折应制动,以避免骨折端再擦伤血管神经,加重或造成继发损伤,救治过程中尽量避免不必要的搬动和反复体检,将患者抬放在木板上,连同木板搬运做CT检查;而病情所致的强迫体位尤须防止尾骶部压疮的发生,卧床期间2~4 h按摩一次受压处,以躯体为中心由两人各站病床两侧用力一致托起臀部,使身体略离床面后,另一人迅速用手轻抚局部,以了解皮肤情况并按摩,再拉平、整理床单,注意操作时动作轻稳,以防止引起疼痛或加重骨盆损伤。

    同时正确引导患者树立良好的心态和战胜疾病的信心;做好与患者家属的沟通,以便在疾病的不同阶段均取得积极的配合。

    3  总结

    循证护理的实施使每个护士善于用脑去思考问题,用眼去观察问题,用心去护理患者。随着循证护理的逐步实施,仅凭经验护理无疑将成为历史。

    循证护理为患者提供个体化服务。循证护理的实施对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求。拟定的护理计划能够充分地体现患者地愿望,使其乐意接受并自觉遵从。

    循证护理学将护理研究与护理实践有机地结合起来,成为推动经验护理向科学化护理迈进的重要方法,使护理真正成为一门以研究为基础的专业,证明护理对健康保健的独特贡献。循证护理以护理研究为依据,为临床实践制定指南,改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。循证护理的实施可加强医护合作,同时循证护理还有助于护理人员整体素质的提高,促进护理科研的发展,从而推动护理学科的发展。

 

【参考文献】
  1 毛红其.高等护理专业开展循证护理教育的实践与思考.国外医学:护理学分册,2005,24(1):41.

2 Cathryn D.Traditional methods cone under scruting as health care professionals base more clinical procedures on evidence based pracrice.Nurse Wesk Online,2001,26(11):2-7.

3 李红.循证护理的发展与展望.国外医学:护理学分册,2001,20(11):495-497.

4 张宏,朱光君.循证护理研究进展.国外医学:护理学分册,2002,21(4):155.

5 华金宝,潘宏武.心理状态对骨伤预后的影响.中国骨伤,1999,12(5):51.

6 谢法利.现代康复护理.北京:科学技术文献出版社,2000,275.

7 刘云鹏.组合式内固定治疗膝关节复合骨折疗效分析.骨与骨折损伤杂志,1997,12(3):180.


作者单位:710000 陕西西安,西安市凤城医院骨科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第6期]栏目
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多排螺旋CT三维成像在骨盆骨折中的应用

【摘要】  目的 探讨CT三维重建技术在常见复杂骨折诊断中的临床应用价值。方法 对39例复杂骨盆及髋臼骨折患者进行常规X线及CT三维重建分析,观察病变的立体形态及其与周围结构的关系,其中33例手术治疗,比较以上两种检查方法及术情况。结果 常规X线与CT三维重建间诊断率间差异有统计学意义。结论 CT三维重建清晰立体,可以根据需要从不同的方位显示损伤情况,指导临床诊断及手术。

【关键词】  体层摄影术,X线计算机;三维重建;骨盆骨折

    随着交通运输业、建筑业的发展,骨盆骨折的发生率逐年增高,文献报道:不稳定骨盆骨折死亡率为10%~20%。Brown等报告骨盆骨折出血的死亡率为60%。如何减少术中出血及术后血管损伤和出血,以及如何能够使骨盆骨折解剖复位,一直是术者术前首先要考虑的问题。对于复杂的骨盆骨折,如何提高手术治疗效果及如何进行准确复位固定,如何选择准确的手术入路达到事半功倍。一直困扰着临床医生。近年来,随着影像学的发展以及多排螺旋CT的普及,三维重建技术的应用,为复杂骨盆骨折的治疗提供了很好治疗指导作用。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组骨盆骨折39例,男16例,女23例,年龄17~53岁。车祸挤压撞击伤23例,高处坠落伤11例,其他5例。全部病例均经X线摄片确诊。根据AO分型,骨盆骨折B1型8例,B2型13例,C1型9例,C2型7例,C3型2例,其中合并髋臼9例,同侧股骨上段骨折3例,尿道损伤3例,颅脑损伤3例,腹腔内脏损伤2例。本组病例术前均行骨盆三维重建,均为择期手术,时间3~18天,平均6天。

    1.2  X线检查  本组患者术前均行骨盆前后位、出口位、入口位三种投照X线片。

    1.3  CT 3D检查  本组病例患者术前均行CT 3D检查,采用条件为Philips,Brilliance 24排6层,120 kV,280 mAs,层厚2 mm,层距1 mm,在获取的二维图像基础上通过表面遮盖,最大密度投影,多平面重建,对复杂的骨折进行多方位观察,并可根据需要消除影响观察的组织。

    2  结果

    本组X线片可以显示部分骨折,但对髋臼后壁2处、顶壁3处、髂骨翼2处、骶尾部5处以及骶髂关节3处的骨折出现漏诊,螺旋CT三维重建可以完全反映骨折的全貌,并且可以根据需要进行360°旋转,并行多角度的重建,消隐股骨头后直视骨折情况,使骨折得到直观全面的了解。本组33例行切开复位内固定术,并依据三维重建图像制订手术方案,包括手术入路、显露范围、内固定的选择。

    3  讨论

    骨盆及髋臼骨折是一种严重而复杂骨折,近年来随着交通运输业、建筑业的发展,高能量损伤越来越多,随之骨盆骨折的病例也越来越多,文献资料表明,对有移位的骨盆及骨髋臼骨折,外科手术切开复位内固定的治疗效果明显优于非手术治疗,骨盆及髋臼骨折手术操作的复杂性要求术前对骨折有一准确全面性评估。螺旋CT扫描获得的是三维信息,且其扫描时间短,工作效率更高,在信号处理上比二维信息的处理有丰富多的内容和更大的灵活性,可以得到有用的三维重建图像,而不会有任何重组成分,可根据需要在所扫描的体积内对任意面、任何位置进行重建,还可以在重建的三维图像中把某一部分或器官从图像中去掉。

    三维成像能够明确地诊断,并能发现X线平片上没有发现的骨折及关节分离移位,为手术提供准确的解剖学依据。三维图像最主要的优点确定骨折的类型以及骨折移位的方向和程度,骨折块的大小,确定手术入路的选择,以及固定方法的选择,并能进一步评估术中可能发生的问题,如移位的骨折块术中是否能完全复位,移位的骨折块对周围血管神经及脏器的影响,减少血管神经的损伤,减少术中出血。综上所述,对于复杂的骨盆骨折的治疗,除了临床的详细的体格检查,影像学检查是必不可少的,对于有条件的更需要进行三维重建,其临床作用:(1)指导术前评估;(2)指导术前准备;(3)指导选择合适的手术入路。CT三维重建可以直观病变及其周围结构的立体关系,全面清晰地显示骨折情况,减少漏诊,因其图像可以任意角度旋转,去除复杂结构重叠的影响,可以明确骨折粉碎情况以及移位程度,术前应用有利于选择手术入路及内固定方法,减少手术创伤和手术失误。螺旋CT扫描速度快,无需改变患者的体位,减少其检查的痛苦。


作者单位:223300 江苏淮安,淮安淮阴医院骨科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第9期]栏目

抢救重度骨盆骨折并失血性休克的体会

【关键词】  骨盆骨折

 骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致,多见于交通事故和塌方。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率。本院2008年急诊抢救了5例骨盆骨折并失血性休克病人,现报告如下。

   1  临床资料

    1.1  一般资料  5例患者,男4例,女1例;年龄39~58岁,平均46岁。经临床诊断有骨盆骨折。

    1.2  受伤原因  车祸伤4例,机械伤1例。

    1.3  伤情分类  (1)车祸所致4例,其中有1例合并四肢骨折,2例合并膀胱撕裂,1例合并血气胸;(2)机械伤1例,为女工穿越皮带碾压后摔伤,合并四肢骨折。 

  2  救治过程

    2.1  生命体征监测  呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度的监测,同时采血做血型、血常规、血生化、凝血功能等检测。

    2.2  抗休克治疗  患者因骨盆骨折,腹膜后大量出血,常合并休克。应迅速建立静脉通路:以留置针开通2~3条静脉通道,2条为快速补液,另外1条为应用一些特殊药物:升压药等,骨盆骨折的出血可多达数千毫升,要尽快安排输血。

    2.3  对症处理  (1)外出血或骨折者立即进行出血处加压包扎、止血、固定。(2)疑有胸腹腔内出血者,立即行胸腹腔穿刺,确诊后即刻急诊行胸腔闭式引流。(3)放置导尿管,若导尿管插入有困难时,考虑有膀胱破裂进行膀胱穿刺。

    2.4  尽快明确诊断  尽快行CT检查,明确诊断,转入院治疗。

   3  体会

    3.1  争分夺秒、把握时间  据报道在急诊室和手术室中,患者休克时间>30min,病死率达83%,休克时间<15min,病死率为26%。因此,急性失血性休克患者术前应避免做过多的检查,否则将会贻误病情而丧失手术时机。如果抓住此类患者救治的“白金10min”,将患者的出血控制,并预防窒息的临床情况发生,即可避免患者死亡[1]。

    3.2  多学科协同救治  有合并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负责伤员的急救、复苏,进行必要的检查并做出初步诊断,然后再根据伤员情况邀请有关科室医师会诊,通过特殊检查,进一步明确诊断并做相应的紧急处理。最后由有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的严重程度和总体治疗方案。由此可见,救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程。

    3.3  救治程序分析  对一般创伤失血性休克患者的救治,应遵循抢救-诊断-治疗原则。对疑有休克先兆或休克者应立即进行抢救,即迅速建立2~3条静脉通道进行抗休克治疗。另外,应早期置导尿管,通过观察每小时尿量来初步估计出血量及抗休克治疗效果。但对高度怀疑或已确诊为肺破裂、血气胸的患者,应先置胸腔闭式引流再行气管插管,以防正压给氧时加重气胸及纵隔摆动所致的心肺意外。严重的失血性休克,导致脑缺血、缺氧,使患者出现意识障碍,甚至深度昏迷;未行CT检查之前,有时同原发颅脑损伤难以鉴别,待呼吸、循环趋于稳定,及早行颅脑CT检查,根据病情采取进一步抢救措施。

    3.4  补液的选择及控制  失血性休克临床表现为低血压状态、微循环障碍、器官处于低灌注状态,失血、失液导致机体有效循环血量不足是其主要因素,快速补充血容量是抢救创伤性休克成功的关键。公认的补液原则是先晶体后胶体,晶体胶体兼补,过去在抢救创伤失血性休克时,常首选平衡盐溶液,因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近,它能有效地增加血容量,补充组织间隙液体的丢失。但在早期复苏中应用的主要问题是其液体用量大,需补充失血量的2~3倍,时常发生软组织水肿,而近年来根据文献报道多提倡采用小容量液体复苏,即用7.5%氯化钠与6%羟乙基淀粉或右旋糖酐合用,因其具有用量小、恢复循环迅速有效、改善心脏循环功能并显著减轻组织水肿等优点[2];它还能提高患者的存活率,主要是能减少创伤及失血性休克患者败毒血症、成人急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭等的发生率,而这些并发症的发生又与创伤及失血性休克导致的应激状态下免疫系统的功能抑制密不可分。但骨盆骨折出血量大,应及早准备足够的血液输血。此外,在处理原发病灶、控制出血、积极补液的同时要注意纠正酸碱平衡、应用足量广谱抗生素及激素,根据情况早期反复使用纳洛酮等,可提高机体抗缺氧、应激能力和抢救成功率。

【参考文献】
  1 邢刚.重症创伤失血性休克的急诊救治.中华现代临床医学杂志,2004,2(10B):980-981.

2 余伶俐.高渗高胶液对创伤和失血性休克机体免疫功能的调节作用.陕西医学杂志,2003,32(10):907-909.


作者单位:512123 广东韶关,韶关钢铁集团公司韶钢医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第6期]栏目
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骨盆骨折患者的护理措施

【关键词】  骨盆骨折 护理措施

    骨盆骨折多见于交通事故、砸伤及高处跌落伤,其损伤类型复杂、并发症多,尤其是并发出血性休克时,常危及患者的生命,护理工作不当时,则有可能使病情进一步加重,所以护理难度大,对护理工作要求高。本院于2002~2007年共收治此类患者31例,通过精心护理,无护理并发症的发生,现将护理措施介绍如下。

    1  临床资料

    本组31例中,男21例,女10例,年龄20~56岁,骨盆边缘骨折14例,骨盆环骨折17例,其中并发尿道损伤7例,腹膜后血肿5例,其他部位骨折6例。1例经抢救无效休克死亡,余30例均治愈出院。

    2  护理措施

    2.1  预防休克

    2.1.1  迅速建立静脉通路  创伤性休克的首要任务是迅速补充有效循环血量,同时立即止血阻断休克进展。建立两条静脉通路,多选择上肢静脉。1h内输入5%葡萄糖盐水1500~2000ml和低分子右旋糖酐500ml,根据病情输入同型全血或血浆。

    2.1.2  输液速度  对失血性休克的患者,早期的扩容速度比扩容量更为重要。常在院前就给予足量的液体,因为等量的液体快速足量输入量是使休克迅速纠正的唯一措施。

    2.1.3  控制出血  尽快控制活动性出血,可根据病情采取不同的止血措施。如有活动性外出血,最有效的方法是指压止血,加压包扎为主,抬高伤肢,大血管出血用止血带止血。对开放性伤口,则协助医生给予处理同时根据医嘱,准确运用止血药。严密观察止血效果,如有再出血趋势立即报告医生进一步采取措施,必要时做好术前准备,进行手术止血。

    2.2  心理护理  伤员因突发致伤,由于创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍,造成患者极大的心理恐惧感,担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑,鼓励伤员积极配合治疗,增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感,使其早日康复。严密观察病情:出现下列情况,应立即报告医师处理。(1)伤员出现神志淡漠、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、四肢湿冷,脉洪大或微细、口渴不喜饮,血压进行性下降,为骨盆内出血所致的休克症状。(2)出现尿道口滴血,膀胱膨胀,排尿困难,会阴部血肿,尿液外渗等为尿道损伤症状。(3)出现下腹部肿胀、压痛、腹肌紧张,排尿困难,导尿时未见尿液流出或仅有少量血液等为膀胱破裂症状。(4)下腹部疼痛,里急后重感,或有发热,白细胞增高为直肠损伤症状。  (5)出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状为腹膜后血肿。

    2.3  牵引外固定的护理  骨盆托带悬吊牵引者,吊带要保持平衡,以防压疮。吊带要离床面约5cm,并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时,不要解掉吊带,可用便器放于托带与臀部中间,大小便污染时要及时更换。下肢牵引者,一般是双下肢同时牵引,要置双下肢外展位,不能仅牵患者一侧,使骨盆倾斜,容易造成下肢内收畸形,影响走路的功能。

    2.4  尿道损伤患者的护理  骨盆骨折并发尿道损伤,可分为:尿道不全撕裂和完全断裂二种。对不完全撕裂用膀胱内留置尿管2周,注意勿使尿管过早脱出。尿道断裂分前尿道及后尿道断裂。前尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补或断端吻合术,留置导尿管2~3周。前尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀胱造瘘术。后尿道断裂,采用尿道会师复位术(而休克严重者忌用,只做高位膀胱造瘘术),留置导尿管,同时注意观察引流尿液的性质、尿量、颜色,导尿管每周更换1次,每日更换引流袋,每日用1:5000呋喃西林溶液500ml膀胱冲洗2次,始终保持尿道口清洁及尿管通畅,以免逆行感染。尿道损伤愈合后,积极训练患者自行排尿。

    2.5  皮肤护理  向患者讲解皮肤护理的重要性,防止受压部位发生褥疮。应建立皮肤翻身卡,每2h用50%红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处,或用棉球、气圈垫骨隆突处。保持床单位的清洁平整、无渣屑,大小便后要用温水擦洗。教会患者及家属增强预防知识。

    2.6  保持大便通畅  骨盆骨折后的患者由于卧床和骨折内出血血肿刺激后腹膜,致植物神经功能紊乱而出现便秘、腹胀纳呆,应鼓励伤员多喝开水,多食水果、蔬菜,保证足够的粗纤维饮食,同时每天做腹部按摩。促进肠蠕动和肠内容物移动,必要时给番泻叶作茶饮或口服果导以通便。

    2.7  康复护理  功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动,范围可由小到大、由浅到深、由单关节到多关节,由床上到床下,先易后难、循序渐进、逐步适应。骨牵引患者也应尽早开始局部按摩。功能锻炼是改善局部血液循环、促进愈合、促进功能康复的重要措施。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形,所以应耐心向患者讲解其重要性,以调动患者的主观能动作用,建立治疗信心,在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼,以早日康复。


作者单位:133000 吉林延吉,延边大学医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第9卷第7期]栏目
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