主题:浸润

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哮喘性肺嗜酸粒细胞浸润症

【概述】

哮喘性肺嗜酸粒细胞浸润症又称哮喘性嗜酸粒细胞增多症(asthmatic pulmonary eosinophilia),也称支气管中央型肉芽肿病(Bronchocentric granulomatosis),或称支气管肺曲菌病(broinchopulmonaryaspergillosis)。以反复哮喘发作为其主要特征,大多数病人有个人或家族过敏史,多在40~60岁发病,女性多见。

【诊断】

诊断主要根据有支气管哮喘表现,肺部浸润改变或伴近端支气管扩张,痰和血中嗜酸粒细胞增多,对烟曲菌等抗原皮试阳性以及血中IgE升高或出现沉淀抗体。

【治疗措施】

一经明确诊断即应使用肾上腺皮质激素,泼尼松20~30mg/d,直至哮喘症状缓解及肺部阴影消失。长期维持治疗可防止纤维化的发生,常用量为7.5mg~15mg/d。也有人使用局部吸入激素维持治疗,但有效性尚待确定。忌用烟曲菌提取物脱敏,因其会产生不良的局部反应并可使症状加重。

【病因学】

多数患者对烟曲菌过敏,也有的患者对念珠菌、花粉或某些药物过敏。约80%的患者烟曲菌皮试阳性,血清中可检出升高的IgE及IgG沉淀抗体。以烟曲菌提取物作支气管激发试验时可呈双相反应,故推测本病涉及Ⅰ型及Ⅲ型变态反应,也有人认为Ⅳ型变态反应亦参与其中。

【病理改变】

支气管周围和肺泡间隔有浆细胞、单核细胞和大量嗜酸粒细胞浸润,细支气管粘液腺及杯状细胞增生,终末细支气管扩张并有痰液充于其内,有时可以找到真菌菌丝。

【临床表现】

多为中年起病,女性多见。其临床症状与内源性哮喘相似,有的患者可咯出小的痰栓或支气管管型,内含大量嗜酸粒细胞和(或)真菌菌丝。随着病程的发展,可见到5个临床期:①急性期,主要表现为哮喘,IgE常大于2500ng/ml,皮试阳性伴胸部X线改变。②缓解期,临床缓解,IgE及X线表现均正常。③加重期,症状类似于急性期,或仅有IgE升高和出现新的肺部浸润改变。④激素依赖期,哮喘症状需用激素控制,IgE水平持续升高。⑤纤维化期,由于纤维化,常表现出难以控制的气急症状。

X线表现为近端支气管扩张,可见游走性阴影,有时可见手指样或指套样阴影。 

痰检时可以发现淡黄色栓状物,内含烟曲菌菌丝体及嗜酸粒细胞粘液等。IgE升高。烟曲菌皮试及支气管激发试验常呈阳性反应。

肺功能检查有明显的阻塞性通气功能障碍。与一般的支气管哮喘比较,本症的阻塞可逆性较差,故其哮喘症状多较顽固。

日期:2007年1月11日 - 来自[呼吸内科]栏目
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单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症

【概述】

吕弗琉于1932年首先描述本病,故又名吕弗琉综合征。其特点为游走性肺部浸润伴外周血嗜酸粒细胞计数增高,肺部症状轻微,多数仅有轻咳,病程呈自限性,常于3~4周内自行痊愈。

【诊断】

本症的诊断主要根据外周血嗜酸粒细胞增高伴游走性肺部浸润灶,且临床症状轻微,能自愈等特点。怀疑由蛔虫感染引起者,可在症状出现2月后,即尾蚴在体内发育成虫后,作粪便集卵检查。

【治疗措施】

一般不需治疗。疑为药物引起者应立即停药。寄生虫所致者可予驱虫治疗。如症状显著或反复发作,可使用肾上腺皮质激素。

【病因学】

本症很可能为肺泡的一过性变态反应,常见病因为寄生虫感染和药物反应。约有1/3患者未能查出病因。本病在某些地区呈季节性流行,故推测环境抗原因素在某些地区亦为可能的病因。

蛔虫感染是最常见的病因,蛔虫体多种物质有很强的抗原性。实验证明,进食蛔虫卵后,幼虫移行至肺可发生本症典型的肺部表现与嗜酸粒细胞升高。引起本病的其他寄生虫有钩虫、丝虫、绦虫、姜片虫、旋毛虫和阿米巴原虫等。药物有对氨水杨酸、阿司匹林、青霉素、硝基呋喃妥因、保泰松、氯磺丙脲、肼苯达嗪、美加明、磺胺药和氨甲蝶呤等。尚有吸入花粉、真菌孢子等产生本病的报道。

【病理改变】

病理变化主要位于肺间质、肺泡壁及终末细支气管壁,有不规则的嗜酸粒细胞浸润灶,有时肺泡内可见成堆的嗜酸粒细胞,极少累及血管。

【临床表现】

本症可无症状,仅在X线检查时偶被发现,多数患者有轻微咳嗽,少量粘痰,可有乏力、头痛、纳差、低热和胸闷等,类似感冒。X线表现常为密度较淡、边界不清的片状阴影,分布于单侧或双侧肺部,呈短暂游走性,多在1~2周消失,又可在其他部位出现,时间多数不超过1个月。

周围血白细胞可正常或稍增高,嗜酸粒细胞明显增高,可达10%~20%,或1000~2500/mm3。痰液中亦可见到较多嗜酸粒细胞。

日期:2007年1月11日 - 来自[呼吸内科]栏目

迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症

【概述】

迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症又称慢性嗜酸粒细胞性肺炎(chronic eosinophilic pneumonia),由Carrington在1969年首次描述,病程和X线表现常较迁延,往往超过1月,症状也较单纯性PIE为重。

【诊断】

诊断常依靠典型的病史以及X线表现。本病应与肺结核、何杰金病等鉴别,如对诊断有怀疑,应争取肺活检或支气管肺泡灌洗检查,有时也可应用肾上腺皮质激素作诊断性治疗。

【治疗措施】

不到10%的病人可以自行缓解。肾上腺皮质激素为首选治疗,常用强的松30~40mg/d,用药数小时后即可出现体温下降及一般情况好转,一到两天后气急、喘鸣、咳嗽等症状相继开始好转,X线异常常于用药2天后改善,约在2周内恢复正常,所有临床表现在治疗一月后可完全消失。考虑到此病停药后容易复发,故多主张维持肾上腺皮质激素治疗至6~12个月,也有病人需用药长达数年。维持治疗一般用强的松10mg/d。如喘鸣明显,可加用茶碱类或β2受体激动剂。

【病因学】

病因大致与单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症相似,有人认为它是吕弗琉综合征的一种类型。寄生虫中以钩虫和蛔虫所致者最多见。药物中以呋喃妥因多见。其他病因还有球孢子菌病、布鲁杆菌病等。不少病人有过敏体质,但其真正诱因不明。

【病理改变】

间质和肺泡中有密集的嗜酸粒细胞和巨噬细胞浸润,同时伴有少量淋巴细胞和浆细胞,另外,可见Ⅱ型上皮细胞增生,肺泡内蛋白渗出,纤维母细胞增生以及间隔胶原沉着。嗜酸粒细胞也可产生致热原,导致此类病人常有发热症状。

【临床表现】

患者中男女比例为1∶2,年龄多为20~50岁。半数病人有过敏体质,症状轻重不一,可仅有胸部X线异常,也可重至发生呼吸衰竭。病程约为1~8月。常见症状有咳嗽、发热、气急、体重减轻、盗汗、乏力等,少数病人可有咯血。半数以上病人体检可以出现喘鸣,并可听到细湿罗音。

典型的X线表现常有诊断价值,包括三种变化:①与肺叶或段无关的渗出阴影,主要分布在两肺外侧,呈进展性;②使用肾上腺皮质激素后渗出灶迅速吸收;③随着临床症状的反复渗出亦反复出现。

肺功能检查常呈限制性通气功能障碍伴弥散障碍和低氧血症。外周血嗜酸粒细胞比例在10%~40%之间,血沉显著增快可达100mm/h,支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞比例可高达40%以上,而正常时小于1%,所有以上变化,均可在治疗后消退。

日期:2007年1月11日 - 来自[呼吸内科]栏目
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经阴道超声诊断子宫内膜癌的临床应用

     经阴道超声诊断子宫内膜癌的临床应用 (pdf) 

    [摘要]  目的  探讨经阴道超声(TVS)对阴道不规则出血妇女内膜疾病的检查及早期诊断子宫内膜癌的应用价值。方法  35例子宫内膜癌患者经TVS测量两层子宫内膜厚度的最大值,观察低回声晕完整程度以确定是否有内膜癌的肌层浸润程度,先测量肌层厚度,再测量宫腔线至浸润灶外侧的距离,根据浸润深浅分为:无肌层浸润、浅肌层浸润(浸润深度<原肌层的50%)、深肌层浸润(浸润深度>原肌层的50%)。结果  早期病变TVS表现为内膜线紊乱1例,宫腔内线状不均匀强回声2例,宫腔内不均匀强回声伴宫腔内积液2例,内膜厚度(19±12)mm。结论  TVS是筛选子宫内膜病变的有效手段,结合病理诊刮可筛查出子宫内膜癌的高危病例以及准确判断内膜癌肌层浸润程度,对内膜癌的分期及疗效观察有重要的应用价值。

    [关键词]  子宫内膜癌;阴道超声;肌层浸润

       Evaluation of method in early diagnosis of endometrial cancer by transvaginal ultrasonography

    HU Ya-mei,XUE Min.Family Planning Service,Shahekou District,Dalian 116021,China

    [Abstract]  Objective  We analyzed the usefulness of transvaginal ultrasonography in the detection of early endometrial cancer and in this way to determine the less invasive treatment.Methods  35 women with abnormal uterine bleeding underwent transvaginal ultrasonography,hysteroscopy and endometrial sampling by curettage.The ultrasonographic findings were evaluated on the basis of the final diagnosis established by histologic examination.The depth of myometrial invasion was classified as none,inner half of uterine wall,and outer half of uterine wall.Results  Early lesion of TVS demonstrate that there were 1 case of endometrial disorder,2 cases of uneven echo,2 cases of uneven echo complicated by dropsy,mean thickness (19±12) mm.Conclusion  We believed that transvaginal ultrasonography in women with the abnormal uterine bleeding may be a useful method in screening for endometrial cancer and identification of patients who required further diagnostic investigation including endometrial histology.

    [Key words]  endometrial cancer;transvaginal ultrasonography;myometrial invasion

    子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤,近年来,随着女性平均寿命的延长,子宫内膜癌有逐步上升的趋势。本文旨在探讨经阴道超声(TVS)对阴道不规则出血妇女内膜疾病的检查及早期诊断子宫内膜癌的应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  病例选择  2000年12月~2004年12月我站门诊及妇女病普查中发现子宫内膜异常258例,经大连医科大学附属一院进一步诊断,住院患者35例,年龄35~79岁,平均56岁。所有患者以子宫切除术病理组织学结果为最后诊断。阴道不规则出血绝经前表现为月经紊乱淋漓不净。绝经后为月经周期停止至少6个月以后出现阴道出血。

    1.2  仪器与方法  使用TOSIBA240超声诊断仪。仔细观察被检查者子宫、卵巢、子宫内膜及宫膜内病灶情况,重点检查子宫内口至宫底的内膜轮廓,在矢状切面测量两层子宫内膜厚度的最大值,观察低回声晕完整程度以确定是否有内膜癌的肌层浸润程度时,先测量肌层厚度,再测量宫腔线至浸润灶外侧的距离,根据浸润深浅分为:无肌层浸润、浅肌层浸润(浸润深度<原肌层的50%)、深肌层浸润(浸润深度>原肌层的50%)。

    2  结果

    35例子宫内膜癌中,内膜腺癌27例,低分化腺癌5例,腺鳞癌1例,腺棘癌1例,间质肉瘤1例。病理诊断5例为Ⅰ级,30例为Ⅱ~Ⅲ级。早期病变TVS表现为内膜线紊乱1例,宫腔内线状不均匀强回声2例,宫腔内不均匀强回声伴宫腔内积液2例。内膜厚度(19±12)mm。中晚期TVS检查肌层浸润程度与术后病理诊断符合率,见表1。表1  阴道超声和病理诊断肌层浸润结果比较

    3  讨论

    子宫内膜癌在50岁以上的妇女发病率迅速增加,大约70%发生在绝经期后[1]。经阴道超声距靶器官近,能清晰观察子宫内膜厚度,并与内膜的声像形态学改变结合一起分析,有利于微小病灶的发现。对使用内分泌治疗的绝经期前后妇女进行子宫内膜监测,增加了子宫内膜病变的预测性,有利于子宫内膜癌的筛查,提高了对子宫内膜癌诊断质量,减少了不必要的诊刮。

    分析内膜的形态学改变有助于鉴别内膜病变。本文35例子宫内膜癌中,早期病变超声表现为宫腔内病灶周围低回声晕完整,病灶与肌层界线清晰,中晚期内膜癌宫腔内见不规则强回声或减弱回声区,有的可见不规则液性暗区,宫腔内病灶与肌层界线不清,周围低回声晕不完整,可见肌层浸润。Cacciatore[2]报道内膜回声的强弱与癌肿分化程度有关,认为分化较好者组织中腺体数目多,超声显示为高回声;反之则显示为不均匀或低回声。如果内膜厚度>5 mm,并伴有宫腔积液,要高度警惕内膜癌的可能性。

    子宫内膜癌肌层浸润是评估预后的主要因素之一,也是临床选择治疗方案的重要依据。目前临床上常用的分段诊断性刮宫和宫腔镜检查均不能判断肌层浸润情况。TVS能在亚显微结构水平显示子宫内膜、肌层和浆膜层,为准确测量浸润深度提供了可靠的检查手段。根据内膜与肌层之间的低回声晕的断裂与否判断是否有浸润,观察浸润肌层的深度,以及是否累及宫颈管。本文35例子宫内膜癌病例中TVS诊断无肌层浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润与术后病理诊断符合率分别为75%、77%、82%,判断过深4例。

    TVS对子宫内膜病变的观察较腹部超声清晰直观,不需充盈膀胱,也不受肥胖、多重反射、肠气等因素的影响,检查快速、简便、无创伤,是筛选子宫内膜病变的有效手段,可作为子宫内膜病变诊断首选检查方法,结合病理诊刮可筛查出子宫内膜癌的高危病例以及准确判断内膜癌肌层浸润程度,对内膜癌的分期及疗效观察有重要的应用价值。

    [参考文献]

    1  Maarit H,Jouko P,Juha I,et al.Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal woman with conventional and color Doppler sonography.Br J Obstet Gynecol,1999,106:14-20.

    2  Cacciatore B,Lechtovirta P,Wahlstrom T,et al.Preoperation sonographic evaluation of endometrial cancer.Am J Obstet Gynecol,1989,160:133.

   作者单位: 1 116021 辽宁大连,大连市沙河口区计划生育技术服务站

    2 116066 辽宁大连,大连医科大学附属一院三部超声科

  (编辑:乔  雨)

日期:2006年12月19日 - 来自[2006年第3卷第9期]栏目

高频超声在弥漫浸润性肝癌诊断中的探讨

     高频超声在弥漫浸润性肝癌诊断中的探讨 (pdf)  

    [摘要]  目的  探讨高频超声在弥漫浸润性肝癌中的诊断价值。方法  回顾性分析总结20例经高频超声诊断的弥漫浸润性肝癌患者,并经CT检查对照、实验室检查、临床跟踪随访证实的病例。结果  全部病例超声均表现为肝脏弥漫性肿大,肝脏边缘变钝,肝区光点稍粗密,肝内探及多个大小不等中等回声结节及低回声结节,边界尚清,可向表面微凸,结节大小多在10 mm以内,以6~7 mm为主。结论  高频超声在弥漫浸润性肝癌诊断中具有肯定诊断价值。

 [关键词]  高频超声;弥漫浸润性肝癌

       弥漫浸润性肝癌的超声诊断比较困难,以往诊断主要依靠CT、实验室检查、临床表现和体征。随着超声技术的不断发展和提高,过去很多超声无法诊断的疾病,现在也能进行诊断。笔者2001年1月~2005年12月对我院住院患者及门诊患者,临床怀疑肝肿瘤患者,经普通探头超声检查,未发现明显肝占位病变者,后经高频探头超声诊断为弥漫浸润性肝癌患者,进行了临床跟踪随访、CT检查对照及实验室检查,旨在探讨高频超声在弥漫浸润性肝癌中的诊断价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  所有患者均为我院住院及门诊患者。20例患者中,男17例,女3例,年龄40~70岁,平均55岁。全部病例均经临床、CT、实验室检查及随访证实。

    1.2  方法  所用仪器为美国百胜增强型AU4彩色多普勒血流显像超声诊断仪。探头频率10~13 MHz,全部患者检查前,忌3天面食及豆制品等产气食物,检查当天空腹。探测方法:仰卧位以剑下及肋间隙探测为主,沿着肋间隙进行左右侧动探测,测量并记录肝脏边缘变化情况及肝脏内部回声情况。必要时进行俯卧位探测,以肋间探测为主,掌握和了解肝内回声情况。

    2  结果

 全部病例均表现为肝脏弥漫性肿大,边缘变钝,肝区光点稍粗、密,分布尚均匀。肝内探及多个大小不等的中等强度回声结节,部分表现为低回声结节,边界尚清,可向表面微凸。结节大小多在10 mm以内,以6~7 mm为主。肝内血管欠清。CDFI显示部分周边有散在点状血流信号。

    3  讨论

 弥漫浸润性肝细胞癌,临床表现复杂,诊断比较困难,以往诊断主要依靠CT增强造影检查来进行诊断。而普通探头超声检查常常漏诊。近几年,笔者对临床高度怀疑肝癌的患者进行常规超声检查无明显阳性结果,发现肝脏肿大者,都同时进行高频探头超声检查,以排除弥漫浸润性肝癌。高频超声在弥漫浸润性肝癌诊断中具有独特的作用。弥漫浸润性肝癌的病变是全肝弥漫性病变,癌性结节很小,普通探头超声由于频率低,分辨率差,肝内微小病灶很难发现。但高频超声由于频率高,分辨率高,可以发现几毫米大小的肝内微小病灶,由于探头频率越高穿透率越强,但衰减也越大,探测深度很小,往往只能探测40~50 mm深度,但弥漫浸润性肝细胞癌,病变位于肝脏所有部位,只要在肝脏靠右季肋部紧贴胸腹壁位置及剑突下贴腹壁位置进行探测,探头置于肋间隙及剑突下,沿着肋间隙进行左右侧动探测,即可清晰显示肝脏内部回声情况,尤其是俯卧位背侧肋间探测,不受肠腔气体干扰,只要肝内有微小变化,高频超声都能显示。几年来,笔者观察的全部患者声像图表现,从肝表面到肝实质内都可见到大小不等数毫米的中等强度高回声结节及低回声结节。后经CT、实验室检查均证实为弥漫浸润性肝癌。随访都在数月内死亡。笔者认为高频探头超声,在弥漫浸润性肝癌诊断中,具有一定的实用价值。尤其基层医院,没有CT设备,或二手CT诊断率低的单位,现阶段大多数都有彩超设备,都配有高频探头,检查简单,无需特殊设备,无创无痛,价格较低,结论迅速,可作为没有CT单位,一种重要的补助检查。但是要与肝硬化相鉴别,肝硬化患者有慢性肝炎病史,超声检查肝脏表面呈锯齿状改变,肝区光点粗大致密,呈网络状改变肝内血管走向紊乱。高频探头超声可见肝脏表面凹凸不平声像图改变,肝内可见肝硬化结节回声,但结节大小都在5 mm以下,而弥漫浸润性肝癌结节都在5 mm以上,结合病史、临床及实验室检查,不难区分。

    作者单位: 237400 安徽霍邱,霍邱县第一人民医院

   (编辑:陈  沁)

日期:2006年12月19日 - 来自[2006年第3卷第9期]栏目
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经腹与经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断的比较

    子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤,为了提高超声诊断准确率,本文对 15 例已病理证实的子宫内膜癌患者经阴道彩色多普勒超声 (TVSDS) 与经腹彩色多普勒超声 (TACDS) 声像图进行回顾性分析比较,以证实 TVCDS 比 TACDS 在诊断子宫内膜癌中有更高的价值。

    1  资料与方法

    2003年8月~2005年4月选择了绝经前期妇女不规则阴道出血及绝经后妇女阴道出血为研究对象。年龄43~71岁,平均年龄57岁。采用仪器为Acuson Aspen彩色多普勒超声诊断仪,腹部探头频率3.0~4.0MHz,阴道探头频率5~7MHz。首先嘱患者憋尿,使膀胱适当充盈,TACDS常规探查,测量子宫体积、内膜厚度、观察内膜边缘与肌层关系及内膜血供情况,数据与图像记录保存。然后排空膀胱行TVCDS检查,内容同TACDS。通过随访获取15例已手术病理证实为子宫内膜癌的调出数据及图像进行分析比较。

    2  结果

    见表1。表1  15例子宫内膜癌 TVCDS 与 TACDS 比较  15例中 TVCDS 检查内膜厚度均>5mm,最厚达25mm,回声强弱不均,无肌层浸润者边缘较清晰,不光整。有肌层浸润者内膜-肌层界限不清,内膜呈锯齿状侵入肌层,有肌层浸润时要测量肌层-内膜界限与肿瘤所延伸最远点距离,并与正常肌层厚度相比较。CDFI:无肌层浸润可无明显血流信号显示;浅肌层浸润者内膜及基底部可见点棒状血流信号;深肌层浸润者显示为树枝状丰富血流信号,无肌层或浅肌层浸润者RI:0.40-0.50;深肌层浸润者RI<0.40。

    15例TVCDS检查浸润程度与手术后结果基本相符。TACDS检查6例内膜边界模糊不清,子宫体积无明显增大。

    3  讨论

    子宫内膜癌多发于绝经前后妇女,尤其绝经后发病率为80%。近年来由于雌激素替代法应用增多,该病发病率有上升趋势,主要症状为不规则阴道出血,超声所示子宫内膜增厚最具有诊断价值。子宫内膜癌局限于黏膜层、浸润浅肌层、浸润深肌层,5年生存率分别为95.2%、93.3%、77.8%,故子宫内膜癌肌层浸润深度是影响预后的重要因素,对手术范围选择、术前是否辅助放疗有重要的意义[1]。由于肿瘤组织新生血管具有不同正常组织血管特征:大量动、静脉吻合的出现及血管壁薄缺乏平滑肌从而导致血管阻力下降,因而血流阻力指数下降是肿瘤早期阶段的指标。此年龄段患者多数较胖且不能忍受憋尿的痛苦,故TACDS准确性受到限制。TVCDS直接放入阴道内紧贴穹隆及宫颈,探头频率高,分辨率高,同时血流信号敏感性强,不受肥胖、腹部积气、后位子宫等影响,无须憋尿,诊断准确率明显高于TACDS,所以TVCDS是诊断子宫内膜癌的首选影像学检查方法。

    【参考文献】

    1  翟玉霞,李从铸,黄海擎.经阴道彩色多普勒超声术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度.中国超声医学杂志,2004,2(20):142.

    (编辑:黄  杰)

日期:2006年12月18日 - 来自[2006年第6卷第11期]栏目

罗哌卡因浸润用于妇科腹腔镜术后镇痛的临床观察

  【摘要】  目的  观察妇科腹腔镜手术罗哌卡因切口和盆腔浸润的术后镇痛作用,并比较不同用药时间和部位对疼痛和恶心呕吐的影响。方法  妇科腹腔镜手术36例随机分为三组,A组术前以罗哌卡因逐层浸润各切口并喷洒盆腔。B组方法同A组,时间为手术结束时。对照组使用生理盐水。记录术后2、3、6、24hVAS评分、恶心呕吐评分和PCA用量。3、6、24h盆腔内和切口疼痛VRS评分。结果  A、B组术后6h内VAS低于对照组,24h恶心呕吐评分、PCA用量低于对照组,A、B组间无显著差异。术后3h切口和盆腔疼痛VRS评分A、B组低于对照组,A、B组间无差异,术后6h A组盆腔内疼痛VRS评分显著低于B组及对照组。结论  罗哌卡因切口浸润结合腹腔内喷洒可明显降低妇科腹腔镜手术后早期VAS评分,可用于术后镇痛。术前与术后给药对镇痛效果和术后恶心呕吐无明显影响,但术前盆腔内浸润在减轻盆腔内疼痛方面可能优于术后给药。

    【关键词】  罗哌卡因;浸润麻醉;腹腔镜;镇痛

    腹腔镜手术后疼痛多见于术后早期,一般2~3h为高峰,持续约2~3天。术后恶心呕吐可能与镇痛药物有关。目前国外已有局麻药浸润用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的报道,但尚无对妇科腹腔镜手术后镇痛的应用。因此我们观察了长效局麻药罗哌卡因切口浸润和盆腔喷洒对妇科腹腔镜术后的镇痛作用,并比较了术前、术后用药对术后疼痛、恶心呕吐和不同部位疼痛的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  择期妇科腹腔镜手术病人36例,ASA Ⅰ级,术前无慢性疼痛史及长期服用镇痛药史,手术种类为附件切除或部分切除,手术中开腹或术后出现并发症者未纳入。

    1.2  方法  咪唑安定、异丙酚、琥珀胆碱诱导插管,异丙酚、芬太尼、异氟醚维持麻醉,机械通气维持ETCO2 30~35 mmHg,CO2气腹充气速度1~2L/min,气腹压力维持12mmHg左右。病人随机分为三组,A组(n=12)术前罗哌卡因浸润切口:脐上切口皮内注射(0.5%,1ml)后切开皮肤,逐层浸润后切开至腹膜(0.5%,共5ml);其他操作孔皮肤浸润(0.5%,1ml)后,用针头穿透腹膜(腹腔镜直视)缓慢退出并推注罗哌卡因(0.5%,共5ml),进镜后以0.25%罗哌卡因12ml喷洒盆腔腹膜及术侧附件。B组(n=12)手术结束后喷洒盆腔并浸润各操作孔后缝合,罗哌卡因用量同A组。C组(n=12)为对照组,术前使用等量生理盐水(NS)浸润。

    病人术后接静脉PCA泵(NS 100ml+吗啡40mg+氟哌啶5mg),无背景剂量,单次剂量2ml,锁定10min。记录术后2、3、6、24h病人静卧和坐起后VAS、恶心呕吐评分(0~100)和PCA总量。术后3、6、24h静卧和坐起后盆腔内疼痛(下腹或盆腔内的,深处的钝性疼痛,定位困难)和切口疼痛(腹壁的、定位明确的锐性疼)VRS评分(0=不疼,1=轻疼,2=比较疼,3=最疼)。

    1.3  统计学分析  所有疼痛评分采用静卧和坐起后的平均值。数据以平均值±标准差表示,使用SPSS10.0统计软件,组间行F检验,疼痛部位间t检验,P<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    三组病人年龄、体重、手术时间及术中用药量差异无显著性(P>0.05)。A、B两组术后3、6h VAS明显低于C组(P<0.05),24h内恶心呕吐评分及PCA用量也明显低于C组(P<0.05),A组与B组间差异无显著性(P>0.05,见表1)。术后3h A、B组间盆腔内与切口VRS评分无明显差异,且明显低于C组(P<0.05),术后6h A组盆腔内疼痛明显低于B、C组,C组术后切口疼痛显著高于盆腔内(P<0.05,见表2)。表1  三组病人术后VAS评分、恶心呕吐评分、PCA用量注:A、B组与C组比较,*P<0.05表2  三组病人术后切口和盆腔内疼痛VRS比较注:A、B组与C组比较,*P<0.05。A组与B组比较,ABP<0.05;盆腔内疼痛与相应切口间疼痛比较,#P<0.05

    3  讨论

    随着腹腔镜手术的日益广泛开展,其术后镇痛问题日益受到临床的关注。国外已有使用局麻药浸润切口用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的报道,但所用药物布比卡因存在一定缺点[1]。罗哌卡因为新型长效局麻药,其特点是作用时间长,副作用小,尤其较大剂量使用时对心脏毒性小。本文观察了罗哌卡因浸润用于腹腔镜附件手术后的镇痛效果,并比较不同用药时间对镇痛效果和不同部位疼痛的镇痛作用及对术后恶心呕吐的影响。观察结果显示罗哌卡因局部浸润和腹腔内喷洒结合可明显降低术后6h内的VAS评分,与布比卡因用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的观察结果相吻合。

    临床观察表明,腹腔镜手术后疼痛以早期为主,2~3h为高峰,术后24h疼痛程度已远远降低,因此术后镇痛的关键在6h内,罗哌卡因的作用时间明显长于布比卡因,可有效延长术后镇痛时间。与布比卡因相比,大剂量罗哌卡因的心脏毒性极小,成人罗哌卡因术后镇痛的24h累计耐受量可达770mg,硬膜外阻滞的罗哌卡因单次剂量可达200mg,因此本研究浸润的罗哌卡因剂量可安全用于腹腔镜手术后镇痛。但罗哌卡因应用于临床时间尚短,尤其缺乏单次浸润麻醉最大剂量的观察,故虽然加大药物浓度和用量可能进一步延长镇痛时间,但应考虑所用药物总量和可能出现的毒副作用。

    目前对超前镇痛理论是否适用于局部浸润镇痛研究结果不一。本观察表明术前使用罗哌卡因浸润术后24h VAS评分与术后浸润镇痛效果相似,即没有明显的超前镇痛作用,两组术后24h PCA用药总量也没有差异。其原因可能与局部浸润的方法不能完善地阻滞外周刺激引起的中枢敏化有关。但术前浸润组术后6h盆腔内疼痛的VRS低于其他二组,其原因可能与术前盆腔使用局麻药喷洒阻滞了部分手术操作刺激有关,表明术前盆腔内使用局麻药喷洒的效果上可能优于术后,但有效浓度与剂量有待研究。

    妇科手术后恶心呕吐的发生率高于普通腹部手术,可能与盆腔手术操作刺激和术后阿片类镇痛药等使用有关[2]。研究认为,局麻药局部浸润和盆腔喷洒明显减少术后早期阿片类药物的用量,也在一定程度上阻断了盆腔内手术操作刺激,使术后恶心呕吐率降低。我们的结果显示术前用药组术后24h恶心呕吐评分与术后用药并无明显差别,即罗哌卡因浸润镇痛的抗恶心呕吐作用主要在于减少术后镇痛药的用量,而阻断手术操作刺激的作用似不明显,其原因可能与所用药物浓度过低有关。

    腹腔镜手术后疼痛的发生机制比较复杂,不仅与手术切口有关,还与CO2气腹的速度、压力以及腹腔内操作刺激等有关。本观察中将CO2气腹充气速度控制1~2L/min的较慢水平、术中维持气腹压力恒定、术后缓慢放气,尽可能减少了CO2气腹对结果的干扰。观察中还比较了每组患者术后不同疼痛部位间VRS的差异,结果表明同组病人术后早期切口VRS评分明显高于盆腔内,可见切口疼痛仍是腹腔镜手术后疼痛的主要原因,使用长效局麻药如罗哌卡因充分浸润以减少切口疼痛可有效用于术后镇痛。

    总之,罗哌卡因局部浸润复合盆腔内喷洒可有效用于腹腔镜妇科手术后的镇痛,明显减少术后镇痛药用量和恶心呕吐的发生率,且副作用小,值得临床推广。

    【参考文献】

    1  Mraovic B,Jurisic T,Kogler MV,et al.Intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic cholecystectomy.Acta Anaesthesiol Scand,1997,41:193-196.

    2  Kehlet H,Rung GW,Callesen T,et al.Postoperative opoid analgesia:time for a reconsideration.J Clin Anesth,1996,8:441-445.

       作者单位: 301800 天津,天津市宝坻区人民医院麻醉科

  (编辑:海  涛)

日期:2006年12月18日 - 来自[2006年第7卷第11期]栏目
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日期:2006年11月23日 - 来自[病理图谱]栏目
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