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Ⅱ型2期鼻窦炎内镜术后高渗盐水局部冲洗的临床观察

【摘要】  探讨高渗盐水鼻腔冲洗在鼻内镜术后的应用。方法 50例鼻内镜术后患者随机分为治疗组与对照组。治疗组25例鼻内镜术后行高渗盐水鼻腔冲洗+鼻内镜下换药。对照组25例行生理盐水鼻腔冲洗+鼻内镜下鼻腔换药,随后3个月比较两组积分情况。结果 治疗组缩短了临床疗程,提高了Ⅰ级治愈率。结论 鼻内镜术后进行高渗盐水鼻腔冲洗,发挥高渗盐水抑制黏膜水肿、增加黏膜上皮电渗透性和促进纤毛运动、抑菌的作用,使得早期窦口通畅,从而改善临床症状,缩短病程和减少经济负担。

【关键词】  高渗盐水 鼻腔冲洗 内镜手术

    随着鼻内镜手术在临床的广泛开展,术后常出现诸如术腔结痂,分泌物积聚,黏膜充血、水肿等不良反应。为解决上述问题,我院开展鼻内镜术后高渗盐水鼻腔冲洗治疗,取得了明显的效果,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取经鼻内镜及CT扫描确诊为慢性鼻窦炎、鼻息肉的患者,按1997年海口标准选取慢性鼻窦炎Ⅱ型2期患者50例。

    1.2  材料  选用北京金院谷科贸有限公司生产的鼻腔冲洗器、3%高渗盐水和生理盐水。

    1.3  方法  将上述患者按随机方式分为2组:治疗组25例,对照组25例。治疗组在术后采用局部鼻腔清理及3%高渗盐水冲洗鼻腔,对照组予以局部鼻腔清理及生理盐水冲洗。两组同时均服用抗生素、口服黏液促排剂及局部使用类固醇激素鼻喷雾剂。

    1.3.1  局部清理  术后48 h抽取鼻腔填塞纱条,术后1周内分别在术后第3、5、7天用吸引器去除术腔血痂及纤维蛋白分泌物,术后1个月内每周行鼻内镜检查,清理术腔1次,先仔细观察术腔黏膜囊泡水肿、窦腔开放情况,清理术腔血痂囊泡肉芽,分泌物及粘连,同时尽量不引起新的出血。术后1个月后每2周检查、清理1次,术后3个月在内镜下检查术腔情况并将愈合情况记录于临床登记表。

    1.3.2  术后冲洗  术后第3天教患者使用鼻腔冲洗器进行鼻腔冲洗,治疗组每次予以3%高渗盐水250 ml,对照组每次予以生理盐水250 ml。术后1周内每日2次,1周后每日1次,连用12周。

    2  结果

    记录患者主诉鼻塞、头痛、面部压痛、咳嗽、嗅觉减退、流涕的性状、鼻内镜检查按无、轻、中、重的不同程度分别记录为0、1、2、3分。分别在术后第4、8、12周纪录患者的临床症状、体征的积分情况。根据三次的积分结果,做三次两样本均数的配对t检验,看有无显著性差异。

    将所有患者疗效按术后第4、8、12周积分均数分阶段比较,见表1~3,结果采用统计学成组设计的两样本均数比较的t检验。术后第4周,两组均数差异无统计学意义,术后第8及第12周,两组均数差异有显著性,治疗组明显优于对照组(P<0.01,α=0.10)。表1  术后第4周2组积分比较表2  术后第8周2组积分比较表3  术后第12周2组积分比较

    3  讨论

    鼻腔冲洗经常被认为是一种辅助治疗措施,它适用于很多种疾病[1],如急慢性鼻窦炎、过敏性和非过敏性鼻炎、非特异性鼻部症状(包括后鼻滴漏)、鼻中隔穿孔和鼻窦术后护理的患者。通常在使用鼻腔冲洗后,可减少药物的使用[2]。在治疗鼻窦疾病的措施中,鼻腔冲洗是一种简单、价廉和有效的方法。通常情况下,鼻腔冲洗不仅仅是一种辅助治疗,而且是处理鼻窦疾病中的一个重要组成部分。

    Masato等发现高渗盐水短时间内通过离子而不是通过传输高分子来增加黏膜上皮的电渗透性。高渗盐水冲洗能够改善慢性鼻窦炎患者的气道上皮表面黏液的状态和增加黏膜纤毛清除功能[3]。Keojampa等也认为高渗盐水鼻腔冲洗能增加鼻黏膜纤毛清除功能[4]。

    黄选兆等认为鼻窦黏膜最适渗透压为0.7%~0.9%氯化钠液,在4.5%~5.5%氯化钠液中,纤毛运动完全停止,但回复至生理盐水中即可恢复,所以一过性高渗盐水通过术腔,其对正常纤毛的影响可忽略。Talbot在不患有任何鼻窦疾病的21名志愿者中进行糖精实验来判断鼻黏膜纤毛的清除功能,发现缓冲性高渗盐水(3%,pH 7.6)鼻腔冲洗可明显缩短鼻腔黏膜纤毛对糖精的运送时间,而缓冲性生理盐水(0.9%,pH 7.6)无此功效[5]。

    许庚等[6]把功能性内镜手术后粘连归纳划分为3个阶段,并提出各阶段处理原则。他们认为术后局部处理与手术同等重要。鼻内镜术后由于术中手术器具损伤,纱条压迫使黏膜表面糜烂,局部血液回流受阻引起黏膜水肿,并有伪膜形成,窦口、鼻道等处有血性和黏性分泌物,血块血痂堆积。这些物质如不及时清理将影响鼻腔通气功能,影响窦口的引流及黏膜的恢复,时间过久将造成术腔粘连,窦口封闭以至术后复发。

    通过对50例鼻内镜术后患者的随访和经验总结,鼻腔冲洗治疗在鼻内镜术后的应用,确实起到了减少术腔结痂,清除残余分泌物以及术中所填塞的止血纱布,促进黏膜修复,保持术腔清洁,维护了正常鼻腔功能,尤其术后1~2个月效果明显,高渗盐水组优于生理盐水组,缩短了临床疗程,提高了治愈率。对慢性鼻窦炎患者FESS术后使用3%的高渗盐水进行鼻腔冲洗,发挥高渗盐水抑制黏膜水肿、增加黏膜上皮电渗透性和促进纤毛运动、抑菌的作用,使得早期窦口通畅,从而改善临床症状,缩短病程,为后期黏膜的恢复赢得宝贵的时间。同时减少药物的使用,特别是抗生素的使用,达到有效缓解鼻窦炎症状、改善生活质量、缩短病程和减少经济负担的目的。因此,笔者认为鼻内镜术后应行常规高渗盐水鼻腔冲洗治疗。出院后患者未遵医嘱定期来医院检查和清理鼻腔亦影响术后疗效。单纯高渗盐水鼻腔冲洗治疗,并不能解决所有鼻内镜术后不良反应,仍应配合鼻内镜下鼻腔换药。对照组患者术后随时间推移亦可大部分恢复。但与治疗组比较,其满意率仍偏低,愈合速度慢。

【参考文献】
  1 Papsin B, McTavish A.Saline nasal irrigation:its role as an adjunct treatment. Can Fam physician,2003,49:168-273.

2 Heatley DG,McConnell KE,Kille TL,et al.Nasal irrigation for the alleviation of sinonasal symptoms.Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125:44-48.

3 Masato Miwa,MD PhD,Mayumi Matsunaga MD,et al.Hypertonic saline alters electrical barrier of the airway epithelium.Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2007,136:62-66.

4 Keojampa BK,Nguyen MH,Ryan MW.Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg,2004,131:679-682.

5 Talbot AR,Herr TM,Parsons DS.Mucociliary clearance and buffered hypertonic Saline solution. Laryngoscope,1997,107:500-503.

6 许庚,李源,谢尼强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.


作者单位:200443 上海,上海市闸北区市北医院耳鼻喉科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第2期]栏目
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腹腔双套管冲洗引流应用于肠外瘘的护理和体会

【关键词】  肠瘘;双套管

2007年10月至2008年9月,我们对10例肠外瘘患者应用腹腔双套管冲洗引流,效果满意。现将护理体会报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组10例,男8例,女2例,年龄36~76岁,平均52岁。其中小肠瘘4例,十二指肠瘘2例,结肠瘘1例,盲肠瘘1例,胃瘘1例,胃空肠吻合瘘1例。

    1.2  方法  临床确诊为肠瘘后尽早采取充分引流,即在瘘口处放置多孔腹腔双套引流管,接连中心负压吸引器后,再接上输液管,用生理盐水通过输液管持续冲洗,冲洗滴速以60~80滴/min为宜,边冲洗边应用吸引器恒力吸引,负压值-0.02 kPa。

    2  结果

    应用腹腔双套管充分冲洗并吸引,及时引出肠液,未发生肠液漏入腹腔引起感染,同时避免了漏出液对漏口周围皮肤的刺激,全组患者均未出现引流相关并发症,拔管后顺利出院。治愈时间19~76天,平均34天。

    3  护理

    (1)双套管应固定在床边,留有活动余地,以免影响患者翻身活动,防止双套管扭曲、打折、破裂、漏气及脱落等[1]。(2)保持引流通畅,严密观察引流管有无受压和扭曲;经常挤压管道,根据引流液的黏稠度、性状调整冲洗液的速度。根据我科护理经验总结出一看二听三捏四冲的四步骤:一是看引流管是否扭曲受压,二是听引流液流过引流管的声音是否顺畅,判断冲洗是否通畅,三是沿引流管自上而下挤压引流管,防止管道堵塞,四是用生理盐水持续冲洗。(3)注意调整负压吸引压力,负压为-0.02~-0.04 kPa。切忌负压过大或过小。负压过小,吸引不彻底,负压过大,易导致引流管孔与周围组织吸附致吸引管堵塞,造成无效引流及损伤周围组织。(4)观察引流液的性质、颜色、量,详细记录。发现异常及时协助处理。(5)及时倾倒引流液,避免引流液吸入中心负压管致管道阻塞或逆行污染;更换引流瓶时应注意无菌操作。(6)注意引流管固定情况,防止滑入腹腔或脱出。(7)灌洗液冲洗时,应严格无菌技术操作,并保持冲洗液与引流液之间的平衡,统计腹液量时需扣除冲洗量。

    4  讨论

    肠外瘘发生后,大量刺激性的消化液、脓液、粪渣积存于腹腔或盆腔,使感染加重。充分引流是主要治疗措施之一。由于肠外瘘液量大且多黏稠,单腔被动引流,因引流量小,引流管易被脓血块或脱落坏死组织阻塞,往往引流不彻底。而采用双套管持续低负压吸引为主动引流,且给予合适的负压,对周围组织损伤小,不易造成引流管堵塞现象,引流量大,故引流更充分、更有效。早期彻底的腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的关键[2]。腹腔感染的控制及治疗是控制肠瘘的首要条件,控制感染主要在于建立通畅的引流,采用自制多孔腹腔双套管恒力负压吸引,避免了漏出液对瘘口周围皮肤的刺激。

【参考文献】
  1 王明华,于艳杰,黄金凤.腹腔双套管在肝叶切除术后的应用和护理.实用临床医药杂志(护理版),2006,2(2):17.

2 王莉梅,周娟娟,保红平,等.腹腔双套管冲洗引流用于肠外瘘12例护理体会.齐鲁护理杂志,2007,13(12):35.


作者单位:上海,上海市第一人民医院宝山分院消化外科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第21期]栏目

可冲洗保留式肛管的制作及应用

【关键词】  肛管;制作,应用

    临床中,大多数长期卧床、危重、昏迷或伴重度腹泻的患者,均会出现不同程度的肛周皮肤受损,轻则皮肤出现发红,重则皮肤可能破溃,感染。特别对于重症胰腺炎及类似的患者需每日多次灌肠、冲洗、引流等操作,不仅加大了护理工作量,更易损伤肛周皮肤。为了减轻患者的痛苦,我们自行设计制作了可冲洗、引流、保留式肛管。临床上使用了50余例,均有良好效果。现将制作及使用方法介绍如下。

    1  制作及用法

    1.1  取材  成人气管插管一根、普通输液器一副、输血器排气管针帽一个、引流袋或引流瓶一个、引流管一根、医用胶布一圈。

    1.2  制作  见图1。(1)取成人气管插管一根将尾端侧壁开约0.2 cm大小开口,另取输血器排气管针帽剪去封闭端,再将输液器经茂菲滴管下段约 30 cm 处剪断,上段约10 cm剪断。再将经茂菲滴管下段经排气管针帽穿过,再穿入气管插管内,与排

    图1  可冲洗保留式肛管示意图

    图2  肛管的使用方法

    气管针帽一起固定在气管插管上,将输液器开口拉至气管插管开口处(排气管针帽起到支撑输液器的作用)。(2)将茂菲滴管上段接口处连接输液器进行冲洗,茂菲滴管可起到挤压的作用(防止肛管及引流管堵塞)。

    1.3  用法  使用前将气管插管前端用石蜡油润滑后轻轻插入患者肛门至所需长度(7~10 cm)后,再用空注射器将5~10 ml空气打入气管插管内,使气囊膨胀后嵌顿在直肠中固定气管插管(见图2)。

    2  优点

    取材方便,成本低廉,制作简单,清洁、方便。可同时进行冲洗、引流、保留,便于处理及准确计量引流物,大大降低护士劳动强度。避免反复搬动患者,减轻患者痛苦。减少反覆插、取肛管,可持续保留,避免肛门及直肠擦伤,保持皮肤清洁、干燥,减轻皮肤受损。气管插管及气囊材料特殊,长时间压迫不会损伤直肠黏膜。


作者单位:610072 四川成都,四川省医学科学院 四川省人民医院麻醉科ICU

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第20期]栏目
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1例蟾蜍毒致眼外伤患者的护理体会

【关键词】  蟾蜍毒;眼外伤;护理

    1  病历摘要

    患者,女性,74岁,因“双眼被蟾蜍毒液溅伤,刺痛、畏光、溢泪、视物模糊6 h”于2008年7月8日来诊。患者受伤后即自行用自来水冲洗双眼,然后立即前往当地卫生所医治(具体欠详)。几小时后,患者双眼刺激症状未明显缓解,因此转诊本院。检查视力:右眼0.1,左眼0.06,双眼眼压14 mm Hg,双眼睑轻度红肿,结膜充血,角膜水肿(角膜雾状浑浊),角膜上皮脱落3  mm×3 mm,荧光素染色阳性,前房轴深3CT,房水轻度浑浊,双侧瞳孔等圆等大,直径4 mm,对光反射灵敏,晶体透明,眼底窥不清,诊断:双眼蟾蜍毒外伤。接诊后立即予以生理盐水反复冲洗双眼结膜囊、结膜下注射妥布霉素2 mg+地塞米松1 mg、静脉点滴抗生素和糖皮质激素(0.9%氯化钠100 ml+注射用头孢替素安1 g+地塞米松5 mg)、局部点消炎抗菌眼药水(氧氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液)、促进角膜上皮修复眼药水(重组人表皮生长因子滴眼液)。第二天早上复查,双眼刺激症状明显减轻,检查视力:右眼0.3,左眼0.2,结膜充血明显减轻,角膜水肿消失,角膜上皮基本修复,角膜透明,房水清。双侧瞳孔等圆等大,直径3 mm,对光反射灵敏。继续予局部点消炎抗菌眼药水、促进角膜修复眼药水、口服激素(泼尼松片)和消炎药(头孢克洛缓释片)等治疗。第五天复查,检查视力:右眼0.4,左眼0.3,双眼结膜无充血,角膜光滑透明,房水清,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5 mm,对光反射灵敏。其余无异常,已完全康复。

    2  护理措施

    2.1  结膜囊冲洗  患者来院后,迅速评估患者伤势、伤情后,立即按医嘱用大量的生理盐水反复冲洗双眼。首先协助患者取坐位,头偏向右侧,用棉签擦去双眼分泌物,双眼结膜囊内滴0.5%爱尔凯因进行表面麻醉,以减轻疼痛。受水器紧贴右眼的侧颊部,冲洗时选用的是生理盐水吊瓶直接进行冲洗,先冲洗右眼睑皮肤,然后再冲洗结膜囊。冲洗上穹隆部时翻转眼睑,嘱患者向下看,冲洗下穹隆部时嘱患者向上看,同时眼球向各个方向转动,轻轻推动眼睑,充分冲洗结膜各部,彻底将蟾蜍毒液冲洗干净。同法冲洗左眼。冲洗时间在15 min以上,冲洗液在3 000 ml以上。冲洗完之后用消毒纸巾轻柔地擦净眼睑和颊部的水滴。

    2.2  结膜注射护理  遵医嘱给予球结膜下注射地塞米松和妥布霉素。首先向患者解释清楚以取得患者的合作,然后用0.5%爱尔凯因进行表面麻醉2次,间隔 3~5 min,协助患者取卧位,左手分开一侧眼睑,右手持注射器,颞下方注射,嘱患者向上方注视,针头与角膜切线方向平行避开血管,缓慢注入药液,注射完毕嘱患者闭眼休息3~5 min。同法注射另一侧眼,涂托百士眼膏包眼2 h。

    2.3  局部滴药护理  指导患者和家属正确使用滴眼液。发病当天指导患者应每30 min滴眼一次,两种滴眼液之间应间隔5 min后再滴另一种。滴眼药水之前先将手洗干净,用棉签擦净患眼的分泌物,患者取坐位或仰卧位,头稍向后仰,用左手食指轻轻拉开下眼睑,眼睛向上看,右手持眼药水,将药液滴入下穹隆的结膜囊内1~2滴,再将上眼睑轻轻提起,使药液在结膜囊内弥散,用棉签擦去流出的药液,嘱患者滴眼药水后宜闭目1~2 min,这样可以增加药水与眼球接触的时间,具有促进药效的功能。注意滴眼药时,滴管口距离眼部2~3 cm,不要触及睑缘、睫毛和手指;不要直接将药液滴在角膜上,因为药液刺激角膜后,眨眼次数增多,而眼皮眨动会增加药水排泄的速度,从而导致药液外流而降低疗效。滴眼时动作要轻柔,避免压迫眼球。第二天,病情明显好转,指导患者滴眼药水一天4~6次即可。

    2.4  心理护理  眼外伤为意外伤害,患者及家属都没有心理准备;加之患者出现眼部刺痛、畏光、流泪、视力下降等刺激症状,患者会产生紧张、焦虑、恐惧、悲观、消极等心理。护士应表现无私的奉献和博大的爱心,视患者如亲人,同情、关心、体贴患者,耐心倾听患者地诉说、耐心讲解有关的知识、耐心解答患者的提问,清除各种心理障碍,促进心理健康,使患者的心理有安全感,树立战胜疾病的信心,主动积极配合治疗与护理。

    2.5  健康指导  (1)保证充分休息和睡眠;(2)饮食上给予高蛋白、高维生素、高纤维、清淡易消化、富含维生素C的食物,如瘦肉、牛肉、鸡蛋、水果、新鲜蔬菜等,以增加营养,增强机体抵抗力,促进角膜上皮的修复。忌刺激性较强食物,如大蒜、辣椒、烧烤、油炸、油腻的食物,以防球结膜充血不适;(3)保持眼部的清洁,不能用不洁物品擦拭伤眼、不能用手揉眼、不要用力挤眼,避免碰撞、避免强光下视物,外出时戴上深色眼镜或加眼罩保护,避免空气中的尘埃和强烈光线刺激;(4)严格遵医嘱用药,定期到门诊检查。

    3  小结

    蟾蜍俗称癞蛤蟆,其耳下腺及皮肤腺内含毒性很强的白色浆液,该毒液已知的生物活性成分包括有蟾蜍毒素类、蟾蜍配基类、蟾蜍色胺类、儿茶酚胺类、醇类及多糖等[1],可引起各器官组织的微小血管剧烈收缩,导致组织缺血缺氧,从而产生一系列病理生理变化,引发心、脑、肾损害,如中毒性心肌炎、心律失常、急性肾衰竭、脑水肿[2]。蟾蜍毒汁溅人眼内可引起严重的结膜炎和角膜炎,甚至眼肌麻痹、瞳孔散大。本例患者因及时的自救,所以降低了损伤程度;加之缩短了治愈时间。

【参考文献】
  1 王玲华,宋克中.蟾酥临床应用近况.中国现代应用药学杂志,2006,23(7):7.

2 韩莹,袁勇.蟾蜍中毒致多器官衰竭抢救成功1例.中华现代内科学杂志,2004,1(4):375.


作者单位:528403 广东中山,中山市人民医院眼科中心

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第16期]栏目

宫颈癌阴道冲洗的护理

【摘要】  阴道冲洗的目的是清除坏死脱落的癌组织,防止感染,促进上皮细胞愈合,预防宫颈癌放疗后导致的阴道粘连,增加放疗的敏感性,并有引流及除臭的作用,为宫颈癌的治愈起到了重要的作用。

【关键词】  宫颈癌 阴道冲洗 护理


    宫颈癌居妇女恶性肿瘤之首,放疗是治疗宫颈癌的重要手段,我科自2003年至今收治宫颈癌患者300例,采用直线加速器体外照射配合腔内照射治疗宫颈癌,而阴道冲洗在宫颈癌的放疗中起到重要的作用,我们取得了很好的治疗效果。现将护理体会总结如下。

    1  阴道冲洗的重要性

    宫颈癌放疗患者,绝大部分为中、晚期,均有不规则的阴道出血及阴道排液,随着癌组织破溃可产生浆液性分泌物,晚期癌组织脱落坏死继发感染,则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。在放疗期间,尤其是在腔内照射前,若冲洗不及时,易引起感染,影响宫颈癌治疗的顺利进行及效果。因此,采取及时正确的阴道冲洗,对宫颈癌放射治疗起着重要的作用。阴道冲洗的目的是清除坏死脱落的癌组织,防止感染,促进上皮细胞愈合,预防放疗后导致的阴道粘连,增加放疗的敏感性,并有引流及除臭的作用,利于恢复,提高疗效。

    2  护理要点

    2.1  冲洗护理  (1)设专一的妇科治疗室,用屏风遮挡,嘱患者排空膀胱,取膀胱截石位。调节室温,防止患者受凉。(2)冲洗筒与床沿的距离不超过70 cm,以免压力过大,水流过速,使液体或污物进入子宫腔或冲洗液与局部作用的时间不足。冲洗液以41 ℃~43 ℃为宜,温度过低,病人不舒服,温度过高则可能烫伤黏膜。(3)手持阴道窥器,在外阴部用冲洗液湿润后再轻轻放入阴道,边冲洗边扩张。深入6~8 cm时,暴露宫颈,反复冲洗[1]。(4)冲洗时,轻轻旋转窥阴器,使阴道及穹隆全部冲洗干净,防止损伤阴道和宫颈组织。以免动作过大引起疼痛或碰破癌组织引起出血,出血时要及时使用纱布填塞阴道以压迫止血,严重者及时通知医生处理。并注意观察分泌物及阴道的颜色及气味。(5)冲洗完毕,向下稍压阴道壁,使阴道内液体流出。然后边退窥阴器边冲洗,直到窥阴器全部退出,用干棉球擦净外阴部。冲洗结束,更换干净垫子,整理用物[2]。(6)放疗期间应坚持每日阴道冲洗,及时清除阴道坏死组织,防止感染粘连。腔内放疗当日先行阴道冲洗完毕,阴道内填塞次氯酸溶液无菌纱布。

    2.2  心理护理  由于患者对肿瘤的恐惧,以及女性害羞心理,在治疗之前,应向患者讲解阴道冲洗的必要性,使病人情绪稳定,身体放松主动配合治疗。在冲洗过程中,注意患者的思想情绪,了解病情,一边操作一边和患者交谈,使其能够坚持合作治疗,收到满意效果。

    2.3  防止交叉感染  在操作前必须做好隔离措施,治疗床上准备有胶单、一次性治疗单,每次冲洗完毕及时更换。冲洗筒连接分长管与短管冲洗头两段,冲洗完毕及时弃去短管冲洗头,疑有污染全套器具必须更换。

    2.4  健康教育  (1)宣传卫生常识,公共场所注意卫生,谨防交叉感染。穿着全棉宽松内衣裤,勤换卫生巾和内裤,保持会阴部清洁干燥。(2)治疗期间,禁性生活,以防止细菌直接传播。(3)治疗后6个月应坚持每日阴道冲洗一次,防止阴道狭窄、粘连的发生。

    3  护理体会

    宫颈癌患者在放射治疗过程中,通过正确认真的阴道冲洗,不但能保证放射治疗的顺利进行,提高放射治疗效果,改善患者生理上的不适,而且能及时发现合并症,使合并症能得到及时有效的控制,为提高宫颈癌的治愈率起到了间接的积极作用。

【参考文献】
  1 王秀萍.妇科护理技术操作规程.郑州:河南科学技术出版社,2000,51-80.2 潘红.妇科肿瘤患者阴道冲洗的护理.中华医学实践杂志,2003,2(4):380.


作者单位:214062 江苏无锡,无锡市第四人民医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第14期]栏目
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经尿道前列腺电切术围术期的护理

【关键词】  经尿道前腺电切术 围术期 护理

    前列腺增生(BPH)又称前列腺肥大,是中老年男性泌尿系统常见病,多发病。轻者尿线变细,尿频、尿急、尿液增多,重者排尿困难,甚至排不出尿,严重影响患者的正常生活和健康,经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生的最常用方法,是国际公认的金标准,它具有对患者创伤小、术后痛苦小,恢复快等优点,使患者易于选择。由于我院是基层医院,自2001年以来,开展该项治疗方法,至今已有40余例。现将这些病例术前、术后的护理经验介绍如下。

    1  护理要点

    1.1  术前护理

    1.1.1  心理护理  前列腺增生的患者多系老年人,体质较弱,多数患者并发其他系统的疾病,加上对手术的恐惧,故心理负担较重。我们应主动与患者交谈,告之手术前后的注意事项,做好耐心的疏导工作,消除患者紧张的情绪。另外还可提供与疾病相关的资料和手术成功的病例,并让患者和曾经做前列腺电切术且痊愈的患者取得联系,让其传授成功的经验,从而帮助患者渡过心理调试期,增强其对疾病康复的信心。

    1.1.2  术前准备  患者入院后,除进行一般的体格检查外,应做好各项常规检验及器械检查,如心脏、呼吸、神经、内分泌以及肝肾功能等全面检查。如尿素氮高于80 mmol/L,一般应先做耻骨上膀胱造瘘,等肾功能改善后再择期手术。高血压的患者应先将血压控制在一定的范围内。术前应该戒烟戒酒。术前一天做好术前准备,如皮肤准备、交叉配血,备好血浆及血细胞以及高渗氯化钠液,术前晚及术日晨灌肠,术日晨禁食。术前30 min常规应用镇静剂,并更换手术衣裤。

    1.2  术后护理

    1.2.1  心理护理  因老年患者耐受性差,术后膀胱冲洗及膀胱痉挛的出现,易造成不同程度的不适和恐惧,应及时安慰患者,向患者讲解术后常规的症状,并给予对症处理,使患者在生理、心理上达到舒适和满足,以降低其不愉快的程度。

    1.2.2  生命体征的监测  虽然前列腺电切术创伤小、恢复快,但由于患者年龄较大,常合并心血管疾病,术后易引起血压改变及心功能的障碍,因此术后生命体征的监测是护理工作的重点。术后应给予心电监护、吸氧,每15~30 min监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度各一次,并记录,直至平稳。同时还要严密观察患者的意识、面色。若表现为烦躁不安、呼吸困难,血压升高,应给予降压、甘露醇脱水等处理。定期检测电解质和血常规,检查的结果随时与医师取得联系,以便及时处理,防止引起低钠综合征。评估输入量和出量是否平衡。

    1.2.3  尿管的护理和观察  术后常规行三腔导尿管压迫止血。一般注入生理盐水30 ml至囊内牵引后,压迫止血,持续冲洗,避免冲洗管道扭曲打折,冲洗出渗血和切除前列腺后的残余组织碎屑。冲洗的高度为40~60 cm,可根据冲洗液的颜色调节冲洗速度,总量约15 000 ml,持续24~48 h。嘱患者卧床休息,协助翻身,避免用力过度,出现尿液颜色加深。如冲洗液颜色变清后,改为间断冲洗,直至拔管。

    1.2.4  膀胱痉挛的护理  膀胱痉挛是前列腺电切术后的常见症状,如果患者出现不同程度的尿液外溢,膀胱胀,下腹痉挛性疼痛,冲洗液流入不畅,直至返流,引流液颜色鲜红,提示有膀胱痉挛,应立即疏通尿管,加快冲洗速度,以防血凝块堵塞引流管,可挤压引流管,反复冲洗直至澄清,或用注射器抽吸,直至尿管通畅,同时给予镇痛剂、解痉剂,如度冷丁肌肉注射,吲哚美辛栓直肠给药等,并做好心理护理,减轻患者精神压力,消除恐惧。

    1.2.5  术后出血的护理  预防为主,保持冲洗道的通畅,冲洗液颜色加深时加快冲洗速度,适当调整尿管并牵引之,同时给予止血药物,软化大便并保持通畅,抑制膀胱痉挛。已拔管者,如有出血需重新插入三腔尿管压迫止血,再持续冲洗。

    1.2.6  预防感染和拔管后的护理  老年人免疫力低,加上尿潴留,甚至合并有膀胱结石更易发生泌尿系统感染。膀胱冲洗要严格无菌操作,每天用碘伏消毒尿道外口端的尿管,并以碘伏纱布敷盖尿道外口。每天测体温4次,观察有无发热,及时做好处理。术后避免剧烈运动,不骑车,不饮酒,3~5天尿色变浅可拔除尿管,拔管后嘱患者多饮水约2 000~3 000 ml/d,并嘱其早期适当活动,保持大便通畅,避免腹压升高,引起结痂脱落而出血。

    2  出院指导

    一般患者7~10天出院,出院后定期来院检查。嘱其戒烟酒,进食易消化含维生素多的蔬菜水果,防止便秘,必须按时口吸适量缓泻剂,多饮水,保持尿道口清洁卫生,勤换内衣裤。注意保暖,预防呼吸道感染。注意休息,术后1~3个月内勿做剧烈运动,不性交,并注意排尿情况,如有异常,及时就诊。

  (本文编辑:许  忆)


作者单位:211500 江苏南京,南京市六合区人民医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第9期]栏目

剖宫产术后早拔尿管加会阴温盐水冲洗对产妇健康的影响

【关键词】  剖宫产 留置尿管 温盐水

    留置导尿作为产科手术常规已沿用至今,临床实践表明,留置导尿管使患者有明显的尿道刺激症状,部分患者发生尿路感染。据文献报道:医院获得性感染40%为尿路感染,日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染中83%是尿路感染,其中93%是因留置尿管引起[1]。随着现代社会剖宫产手术率的增加,为了最大限度地减轻产妇的痛苦,降低院内感染率,我们对剖宫产术后早拔尿管加会阴温盐水冲洗对产妇健康的影响进行了研究,现将资料报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  选取2006年10月至2007年3月200例择期剖宫产患者,年龄22~35岁,平均25.6岁,随机分为试验组100例,对照组100例。

    1.2  方法  试验组留置尿管8 h拔管,用温盐水冲洗会阴,对照组常规24 h拔除尿管。

    1.3  指标  (1)两组患者经术前常规尿液检查,结果均正常,不存在尿路感染。(2)两组患者拔管后1~3 h,由专职护士协助其下床排尿,并了解有无尿道刺激症状和能否自行排尿。(3)两组患者首次排尿时均留取中段尿培养,尿液中细菌数目≥105/L判定为尿路感染。(4)两组患者术后均应用抗生素预防感染。

    2  结果

    200例患者的尿道刺激症状及尿路感染和排尿成功率比较情况  见表1。表1  两组患者的尿道刺激症状及尿路感染和排尿成功率比较情况

    3  讨论

    3.1  剖宫产术后缩短留置尿管时间的必要性  剖宫产产妇由于失血、失液及体力消耗等因素,产妇抵抗力降低,卧位又不容易使血性恶露排出,而血性恶露恰是细菌最好的培养基,尿管留置在尿道内不仅给细菌逆行感染带来机会,而且尿液不能直接冲洗尿道,故应尽量缩短尿管留置时间,术后8 h拔除尿管后,嘱产妇有尿意,就努力去自解,使尿液自然冲洗尿道,对预防细菌逆行感染起到积极作用。

    3.2  尿路感染的对比观察  据国外文献报道,非导尿患者尿路感染率为1.4%,非留置导尿患者尿路感染率为3.1%,而留置导尿患者的尿路感染率为9.9%[2],试验组拔管后留取中段尿培养,结果有2例有细菌生长,但细菌数未超标,对照组拔管后中段尿培养有15例有细菌生长,11例细菌超标。由此表明,尿路感染与导尿管留置时间有关。

    3.3  尿道刺激症状的观察  导尿管在插入过程中损伤尿道黏膜,使很多产妇对留置尿管不适应,200例产妇中有121(60.5%)例对留置尿管感到不适,试验组8 h拔除尿管后有6例出现尿道刺激症状,用温盐水冲洗会阴后,症状减轻或消失。对照组24 h拔管后有35例出现尿道刺激症状。结论:缩短尿管留置时间,用温盐水冲洗会阴,可降低尿道刺激症状的发生,试验组优于对照组。

    3.4  拔管后排尿成功率观察  据临床统计,术后保留尿管患者中,拔管后有部分患者会有不同程度的排尿困难,其表现为排尿时间长、排尿费力,严重的可发生尿潴留。试验组拔管后用温盐水冲洗会阴,均一次性排尿成功,排尿成功率100%,对照组有13例出现第一次排尿困难,排尿成功率87%。

    3.5  早拔尿管对产妇身体的影响  现代社会越来越多的人认识到术后早期活动的重要性,特别是腹部手术的病人,拔除尿管可使产妇在床上早翻身,早活动,有利于肠蠕动恢复,减少腹部胀气,促进子宫恶露排出,加快子宫复旧,避免术后肠粘连及血栓性静脉炎形成,对产妇的身体康复有重要意义。

    4  小结

    剖宫产手术常规留置导尿时间为术后24 h,可谓短期导尿,但有研究表明,短期导尿患者尿路感染的发生率每天以8%~10%的速度递增,长期导尿患者中几乎100%发生尿路感染[3]。所以,我们应树立插入就等于感染的观念,力争减少留置尿管的时间。本研究表明,术后8 h拔除尿管为最佳拔管时间,用温盐水冲洗会阴是最佳的辅助治疗。因手术8 h后,麻醉平面已慢慢消失,膀胱括约肌的功能已恢复,加之静脉点滴已结束,大量液体的输入能很快使膀胱充满尿液,使患者产生尿意,提高第一次排尿的成功率,从而降低尿路感染率。再者,用温盐水冲洗会阴,一方面通过热水刺激,使会阴部组织松弛,血管扩张,增加会阴部血液循环,使患者产生尿意,另一方面温盐水具有消毒作用,能最大限度清除会阴部细菌且不会导致会阴部菌群失调,通过减少会阴部细菌而减少尿道逆行感染,对促进产妇的身体康复具有重要意义。

 

【参考文献】
  1 中野博.导尿引起的感染及其预防管理.国外医学:医院管理分册,1989,6(2):71-74.

2 MT Hooton,RW Haley,DH Culver,et al.The Joint Associations of Multiple Risk Factors with the Occurrenc e of Nosocomial Infection.Am J Med,1981,70(4):960-790.

3 喻学红.导尿与尿路感染的分析.护士进修杂志,1999,14(6):12-13.


作者单位:471000 河南洛阳,洛阳市妇女儿童医疗保健中心门诊部

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第9期]栏目
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鼻咽癌放疗患者鼻咽冲洗的护理干预

【摘要】  为了预防和减少鼻咽癌放疗患者鼻咽部感染的发生,探索适用于鼻咽癌放疗期间的鼻咽冲洗方法。方法 分析其影响因素,改进鼻咽冲洗装置为闭合式单向鼻咽冲洗。结果 闭合式无菌鼻咽冲洗法的优点:安全无污染,损伤小,冲洗液滴速均匀、可调节,不浪费,价格低廉,操作简单。结论 闭合式鼻咽冲洗方法优于其他冲洗方法,可以有效预防和减少鼻咽部感染的发生,易于被患者接受。

【关键词】  鼻咽癌 放疗 闭合式鼻咽冲洗

    鼻咽癌目前首选的治疗方法是放射治疗,而鼻咽癌放疗期间患者常出现一些副作用,如口腔炎、中耳炎、鼻窦炎等鼻咽部的感染。患者的生活质量因此而显著下降,甚至有中断、终止治疗的。近年来为了防治鼻咽部的感染,临床护理人员进行了大量的观察研究。

    1  鼻咽部感染的相关因素

    1.1  黏膜受损  鼻咽癌患者行放疗时,放射线可引起鼻咽腔、鼻咽部黏膜的损伤,特别是采用鼻前野的患者,全鼻腔都可能受到照射,在肿瘤量40 Gy左右即可出现与口咽黏膜相似的鼻黏膜反应。有黏膜充血、水肿、溃疡、坏死,其严重程度与剂量相关。而鼻咽部肿瘤的照射剂量一般不小于60 Gy,当60 Gy时会出现内耳损害,位于鼻咽部侧壁的咽鼓管照射剂量与鼻咽部相当,远远大于黏膜的受损上限,故咽鼓管、鼓室黏膜受到严重损害[1]。咽鼓管的通畅功能受损是中耳乳突积液的最主要原因,而咽鼓管的功能与放疗量有关。黏膜屏障受损,感染易发生。

    1.2  pH值的改变  由于放射线引起口、鼻、耳部的黏膜损伤,使正常的分泌及清洁功能丧失或降低,局部的pH值常发生变化。有文献报道,潮湿温暖、偏酸环境是真菌繁殖的良好条件。当pH值呈酸性时,细菌、真菌的生长几率都较高,以真菌为甚,pH值愈小,其生长的可能性愈大[2]。更易造成鼻咽部的感染。

    1.3  自洁能力下降  随着照射剂量的增加,黏膜受损面积增加,脓血分泌、渗出物增多,而黏膜受损后生理性的清洁、排泄功能降低[2],以至于放射性坏死组织(坏死肿瘤组织及坏死的正常组织)及分泌物引流不畅[3],成为致病菌滋生场所和隐性感染灶。

    1.4  患者是易感人群  由于恶性肿瘤细胞的浸润、破坏,严重影响了机体的免疫功能体系,使体内的体液免疫及细胞免疫功能受到损害。加之肿瘤是消耗性疾病,放疗后因口咽部疼痛摄入的营养低于机体需要量。患者放疗后骨髓受到抑制,白细胞数减少,机体抗炎能力下降,易导致条件致病菌的感染[4]。

    1.5  无菌观念淡薄  在医疗护理过程中无菌意识淡漠:用物灭菌不严格、操作前后不洗手患者之间乱串病房,探视人员不能控制,使带菌者口腔分泌物和痰液污染病室环境,空气中悬浮致病菌增多[4]。灰尘、细菌随着空气进入鼻咽部。

    1.6  抗生素与激素的使用  不合理的广谱抗生素联合应用导致菌群失调,长期或反复应用激素使机体免疫力下降。

    1.7  鼻咽部的解剖特点  鼻咽部的解剖结构比较特殊,它同时与口、鼻、耳、眼相通,一旦发生感染,将四处蔓延,后果严重。

    1.8  健康教育不到位  由于条件所限,病人及家属对放疗知识了解不够,对鼻咽冲洗的作用认识不足,不了解保持鼻腔清洁作用与鼻咽部感染的关系,忽视了鼻咽清洁的自我护理,使其洁净度下降,助长了鼻咽部的细菌繁殖[5],从而诱发鼻咽部的感染。

    2  护理干预措施

    2.1  鼻咽冲洗  有效的鼻咽冲洗可以清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物、肿瘤坏死组织以及细菌,减少口腔、鼻窦、中耳的感染[1,2,6];减轻黏膜水肿[6],祛除恶臭,增加舒适度;增加肿瘤含氧细胞的数量,对放射线敏感[7,8],提高疗效;减轻放疗黏膜反应;提供更清晰的影像和诊断。我科受闭合式输液可减少污染的启发,将开放的鼻咽冲洗改为闭合式鼻咽冲洗。

    2.1.1  闭合式结构  高压灭菌的圆柱形硅胶塞作为鼻塞的制作材料;原装输液瓶(内含无菌生理盐水500 ml)用微波炉加热至37 ℃左右后作为冲洗液;输液瓶连接无菌带调节器的冲洗皮条,下端与鼻塞衔接。组成均为一次性用物。

    2.1.2  单向冲洗法  放疗一开始,即行鼻腔冲洗,每日3次,晨起、放疗前30 min、睡前各1次。具体操作方法是:将用微波炉加温至37 ℃左右的500 ml生理盐水输液瓶,消毒瓶口后插上冲洗皮条,在皮条的输出端连接自制鼻塞,排气后悬挂于输液架上。桌上置弯盘。患者坐于桌前,将鼻塞置入一侧鼻前庭(深度约4~5 mm),一手按住另一侧鼻翼,头稍前倾。慢慢打开冲洗皮条上的调节器,指导患者做回吸动作后张口自然呼吸,使液体缓缓冲入鼻腔而由口腔吐出,冲洗毕用温开水或苏打水漱口,干毛巾拭干口鼻部。冲洗后切不可用力擤鼻子,以防鼻咽腔内压增大,继发其他部位感染。同时观察患者有无异常。

    2.1.3  闭合式优点  安全无污染:整套冲洗装置为灭菌、密闭装置,而且是一次性用物;个体化不浪费:可按无菌操作随时添加或更换不同量或种类的冲洗液;损伤小:硅胶塞质地与鼻尖相当,不至于损伤脆弱的鼻腔黏膜;冲洗压力可控:滴速均匀、可随意调节;价格低廉:冲洗装置24 h仅更换一付;操作简单,易掌握。

    2.2  心理干预措施

    2.2.1  放疗前评估恐惧、焦虑的心理  放疗前,多数病人对“放疗”缺乏正确的认识。护士首先了解该病人的治疗时间和疗程、射线种类、照射部位、病人的生理情况及放疗预期效果等并要掌握病人的思想动态,有的放矢做好准备工作。使病人减轻或消除恐惧、焦虑的心理,积极配合治疗。

    2.2.2  鼓励患者倾诉  经常关心、安慰、鼓励患者,让其诉说、大声哭泣,不把不愉快的事闷在心里,使其把心中郁闷发泄出来。

    2.2.3  学习健康护理知识  引导患者学习一些卫生健康护理知识,简明扼要地向病人及家属介绍放疗的环境及相关知识,告知放疗中可能出现的不良反应和要配合的事项、放疗的效果。

    2.2.4  转移注意力  转移其对放疗不良反应的注意力,并告知其放疗时工作人员不能留在照射室内的原因,但在操作台检测、观察室内情况,仍可了解病人的情况,消除患者紧张情绪。

    2.2.5  调节心理状态  帮助患者学会安排病后的生活,培养广泛的兴趣与爱好,如看书、下棋、织毛衣、听音乐等,参加社会活动,主动寻求享受快乐的幸福生活,重新调整与家庭、朋友、同事、领导的关系,保持豁达开朗的心境,自我调节心理状态,从而提高生活质量。

    2.3  其他干预措施

    2.3.1  清洁口腔  注意口腔卫生,每天早、晚用软毛牙刷含氟牙膏刷牙一次,根据患者口味选用口泰或3%小苏打液、淡盐水含漱,每日4次以上漱口(餐后要及时),每次1~2 min,消除口腔内的残渣剩食。同时,用鼓颊和吸吮交替动作漱口1~2 min,以清除松动的牙垢。如果口腔分泌物经培养发现细菌感染,予以口腔护理,按医嘱行抗炎处理,咳嗽、痰多时给予止咳、化痰治疗。

    2.3.2  功能锻炼  做张口牙齿运动,可使口腔黏膜皱襞处充分进行气体交换,破坏厌氧菌的生长环境,防止口腔继发感染。

    2.3.3  严格无菌操作  各种检查仪器:鼻前镜、咽喉镜、鼻咽冲洗器等严格消毒灭菌;操作前后洗手,操作按无菌操作原则进行,防止交叉感染。

    2.3.4  健康宣教  保持病室空气清新;指导患者不去人群密集处。注意饮食卫生,鼓励患者少量多餐小口进食,张口、吞咽困难者用吸管进流质;避免刺激性食物损伤口腔黏膜。注意口腔卫生,每天早、晚刷牙一次,每顿饭后及时漱口,消除口腔内的残渣剩食;坚持鼻咽冲洗以维持口、鼻清洁。

    2.3.5  营养指导  嘱病人不吸烟、不喝酒、不吃过冷过热过辣的食物,可多饮水,给予高热量、高蛋白、高营养、富含维生素的饮食。吃新鲜蔬菜和水果,多种食物混合食用,如谷类、豆类混合用可发生互补作用,提高营养价值。少数反应特别严重不能进食者给予对症支持治疗。加强营养,提高自身免疫力。

    3  讨论

    自2004年起,我科针对鼻咽癌放疗患者鼻咽部感染的相关原因,通过对鼻咽冲洗装置的改良等方面进行护理干预,减少了潜在的感染因素,极大地提高了安全系数,应用闭合式鼻咽冲洗方法可以有效预防和减少鼻咽部感染的发生。

 

【参考文献】
  1 陈冬平.鼻咽癌患者放疗后中耳炎及其影响因素.广东医学,2004,25(5):526-528.

2 唐玉平.不同冲洗液对鼻咽癌患者鼻咽部pH值及细菌感染的影响.现代护理,2003,9(8):577-578.

3 张伟军.鼻咽癌放疗后继发性鼻窦炎影响因素的分析.中华放射医学与防护杂志,2003,23(1):35-37.

4 郑秀英.鼻咽癌放射治疗患者口咽部真菌感染的分析.中华医院感染学杂志,2003,13(8):732-734.

5 唐玉平.鼻咽癌患者鼻咽部感染的相关因素及护理现状.医学文选,2003,22(3):397-399.

6 游仁秀,高雪梅.鼻咽癌放射治疗副反应的观察与护理.医用放射技术杂志,2004,224(4):42-43.

7 陈温来.晚期鼻咽癌诱导化疗后放射治疗的护理.中华现代护理学杂志,2004,1(2):154-155.

8 郭海涛.鼻咽癌放疗的护理体会.中原医刊,2004,31(6):62-63.


作者单位:213003 江苏常州,常州市第一人民医院放疗科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第5期]栏目
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