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解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折

【摘要】    目的 探讨解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。[方法]前瞻性比较解剖钢板与动力髋螺钉(DHS)治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。自2003年6月~2007年5月共治疗58例老年不稳定型转子间骨折,患者随机分成两组,32例采用股骨近端解剖钢板固定,26例采用滑动髋螺钉(DHS)固定。随访9~24个月。观察指标包括:手术时间,术中出血量,输血量,手术后并发症,髋关节Harris评分。[结果]解剖钢板固定组手术时间,术中出血量及输血量小于DHS固定组,髋关节功能Harris评分高于DHS固定组,两组比较差异有统计学意义。解剖钢板固定组早期和晚期并发症发生率均为9.38%,DHS固定组早期并发症发生率为11.54%,晚期并发症发生率为30.78%,两组比较早期并发症差异无统计学意义,晚期并发症差异有统计学意义。[结论]解剖钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折可取得较好临床效果。

【关键词】  股骨转子间骨折 骨折内固定术 钢板

  Anatomical plate for the unstable pertrochanteric femoral fracture∥HU Fei,SHANG Xifu,ZHAO Qichun,et al.Department of Orthopedics,Anhui Provincial Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230001,China

  Abstract:[Objective]To analyze the clinical effect of the unstable pertrochanteric femoral fracture treated with anatomical plate.[Method]To prospectively compare anatomical plate with dynamic hip screw (DHS) in terms of treatment of the unstable pertrochanteric femoral fracture in elderly.Fiftyeight elderly patients with unstable pertrochanteric femoral fracture who were treated from June 2003 to May 2007 and followed up for 9-24 months were randomized into two treatment groups,ie,anatomical plate internal fixation (group I) and dynamic hip screw internal fixation (group II).Of all,32 patients were treated with anatomical plate internal fixation and 26 with DHS internal fixation.The treatment groups were comparable with regard to all demographic and injury variables.[Result]Patients treated with anatomical plate internal fixation had shorter operative times,fewer blood loss and blood transfusion,and higher Harris scores,there were significant differences in the two groups.The incidence rate of early postoperative complication was 9.38% in group I and 11.54% in group Ⅱ.The incidence rate of late postoperative complication was 9.38% in group Ⅰ and 30.78% in group Ⅱ.There were significant differences in late postoperative complication and no significant differences in early postoperative complication between the two groups.[Conclusion]The unstable pertrochanteric femoral fracture treated with anatomical plate could achieve excellent clinical results.

  Key words:femoral unstable pertrochanteric fractures; fracture internal fixation; plate

  不稳定型股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折,保守治疗有较高的死亡率,切开复位内固定是公认的标准化治疗方案[1~3]。当前对于此型骨折内固定方式仍存在争议,文献报道采用滑动髋螺钉(DHS)固定失败率高达24%~56%,以股骨近端重建钉(PFN)为代表的髓内固定系统,虽然能有效控制骨折端移位,但并不能降低总体并发症发生率[2~4]。股骨近端解剖钢板与股骨上段外侧壁构型相匹配,采用3枚拉力螺钉从不同角度固定股骨头颈部,符合生物力学固定原则,近年来广泛用于股骨近端骨折的治疗。为探讨解剖钢板治疗老年不稳定型转子间骨折的疗效,笔者自2003年6月~2007年5月采用前瞻性研究方法,共采用DHS和解剖钢板治疗58例老年不稳定型转子间骨折,现比较分析如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组58例,男41例,女17例;年龄60~83岁,平均67岁;致伤原因:交通伤 15 例,跌伤 30例,坠落伤 13 例;骨折类型采用Evans分型:ⅢA型24例,ⅢB型19例,Ⅳ型15例;并存病包括:糖尿病9 例,高血压12例,冠心病 7 例,脑梗塞 7 例,慢性支气管炎5例,49 例有不同程度的髋部骨质疏松。采用随机数字表法将病人分成两组,32例采用股骨近端解剖钢板固定,26例采用滑动髋螺钉固定。2组病人术前一般资料无统计学差异。

  1.2 治疗方法

  患者入院后先行皮牵引,积极治疗内科疾病,在全身状况许可后尽早手术。采用连续硬膜外麻醉或气管内全麻。

  解剖钢板内固定组:患者取平卧位,患髋垫高约10 cm,调整好C型臂X线机方向。采用德国Link公司股骨近端解剖钢板。做髋关节外侧切口,起自大转子顶点上方3 cm,向前弧形经过大转子,向骨干方向延伸,止于大转子下方约5 cm。剥离股外侧肌在大转子外侧止点,显露股骨近端的前面及外侧面,在股骨颈基底部上下缘各放置1把髋臼拉钩,切除髋关节囊前下缘,显露股骨颈基底部的前面、上面和下面。先复位小转子,用螺钉将其与远折端固定,向前撬起后倾的头颈部骨折块,而后牵引外展内旋下肢,纠正远近骨折端移位和恢复颈干角。在股骨近端外侧壁偏后放置解剖钢板,先在钢板滑槽孔钻孔固定,不上紧螺钉,以便能对钢板进行纵向微调。用3枚2 mm克氏针向股骨颈内固定骨折端,3枚克氏针在颈内呈三角形分布,其中2枚位于股骨颈内下方,另1枚位于中上方。克氏针深度到达股骨头关节面下2 cm。C型臂X线机透视检查证实后,测深确定螺钉长度,逐一拔除克氏针并拧入松质骨螺钉。拧紧滑槽孔皮质骨钉。继续完成其他皮质骨孔螺钉固定。对大转子骨折或转子部冠状面骨折,分别从钢板上下缘另用2~3枚螺钉固定。粉碎性骨折不能解剖复位时,将股骨稍作内移,复位后将颈干角增大10°后固定(图1~3)。

  DHS内固定组:患者体位和切口显露方法同上。采用美国通用公司动力髋螺钉。C型臂X线机透视下自股骨大转子下2 cm处用135°角度定向器定位后打入导钉,导钉置于距离股骨头关节面下2 cm,并且位于股骨颈正中,测量所用加压螺钉长度,用电钻沿导钉扩孔,而后在钉尾套上适当长度的套筒钢板,用螺钉将钢板与股骨上段固定,最后将加压螺钉拧入加压螺钉尾孔内。

  2组病人术后均不作牵引,穿“丁”字型防旋鞋,积极进行股四头肌功能锻炼。3周内禁止侧卧、盘腿或交叉腿。6周内患肢完全不负重,在床上进行髋、膝关节功能锻炼,以后依据X线片骨折愈合程度由部分负重逐渐过渡到完全负重。

  1.3 观察指标

  手术时间,术中出血量,输血量,手术后早期并发症,手术后晚期并发症,术后最近一次随访髋关节Harris评分。

  1.4 统计学分析

  应用SPSS 13.0软件。两组患者手术时间、术中出血量,输血量,术后髋关节Harris评分等比较采用t检验。两组患者性别比例、手术后并发症采用x2检验和Fisher t检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

  2 结 果

  本组58例患者均获得随访,时间9~24个月,平均19个月。解剖钢板固定组手术时间、术中出血量及输血量小于DHS固定组,两组比较差异有统计学意义(表1)。解剖钢板固定组早期并发症包括:肺部感染1例,切口非感染积液2例;晚期并发症包括:髋内翻2例,内固定松动1例。DHS固定组早期并发症包括:肺部感染1例,深静脉栓塞1例,切口感染1例经治疗而愈;晚期并发症包括:髋内翻4例;内固定松动2例;股骨头坏死2例。两组比较早期并发症差异无统计学意义,晚期并发症差异有统计学意义(表2)。从髋关节功能Harris评分看,解剖钢板固定组优于DHS固定组(表2)。 表1 老年不稳定型股骨转子间骨折两种手术方法相关指标比较 表2 老年不稳定型股骨转子间骨折2种手术方法并发症和Harris评分比较

  3 讨 论

  不稳定型股骨转子间骨折包括Evans ⅢA、ⅢB及Ⅳ型骨折,多发生于老年患者,具有以下特点:内侧骨皮质断裂或粉碎,常合并有一个包括小转子在内的后内侧大骨块,骨折极不稳定;常合并有大小转子粉碎骨折和局部骨缺损,即使切开也难获得解剖复位;多发生于60岁以上老年病人,合并有明显的骨质疏松症,骨骼质量差,导致内固定容易失败。DHS作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”,对稳定型骨折可取得很好的治疗效果,但对于不稳定型骨折容易发生骨折移位、髋内翻和股骨头颈内螺钉切割等众多并发症,导致手术失败率高达24%~56%[4,5]。以股骨近端重建钉(PFN)为代表的髓内固定系统,通过缩短力臂增强了固定效果,近年来被部分学者推荐用于治疗老年不稳定型转子间骨折,但大样本的前瞻性对照研究显示,与DHS组相比较并不能降低总体并发症发生率[3,6,7]。总之,对于老年不稳定型股骨转子间骨折,目前仍然缺乏一种理想的内固定器材,寻找一种操作简便、效果可靠和符合老年病人生理特点的内置物是当前国内外研究的热点[3]。

  股骨近端解剖钢板近年来广泛用于股骨近端骨折的治疗,其构型与股骨上端外侧壁相匹配,采用3枚拉力螺钉从不同角度固定股骨头颈部,钉板结合灵活,代替了DHS等单根主钉135°角的固定模式,不仅降低了手术操作难度,而且增大了钉-骨道接触面积,增强了抗旋转能力,符合生物力学固定原则。从本组资料可见,与DHS组相比较,解剖钢板组手术时间更短,术中出血量更少,总体手术并发症少,更适合老年患者的手术要求。

  对于所有各型老年不稳定股骨转子间骨折,应用解剖钢板的核心环节是准确牢固固定股骨头颈骨折块。在具体操作中,要求3枚拉力螺钉在股骨头颈内应该呈三角形定位,其中2枚位于股骨颈骨质丰富的后下方,主要起固定作用,另1枚分布于股骨颈中上方,起抗旋转作用。螺钉长度以尖顶距<20 mm为宜。为了增加螺钉的把持力,安装螺钉时要注意:选择比螺钉直径小2 mm钻头开口,仅需扩开外侧壁骨皮质即可,减小对骨小梁的破坏;不用攻丝,直接拧入螺钉,增强把持力;要按先上后下顺序拧紧螺钉,否则会造成内侧皮质压缩和颈干角减小;避免反复更换螺钉和调整螺钉方向。对于严重骨质疏松患者,在钢板近端第一皮质孔部位,向股骨距方向拧入1枚长皮质骨螺钉(60 mm)固定,可以明显增加股骨近端稳定性。

  Evans ⅢA骨折的特点是小转子骨折、内侧骨质压缩和股骨距破坏。小转子间骨折后受到髂腰肌牵拉易向前上方分离移位,造成股骨近端后内侧较大的骨缺损,从而使得骨折极不稳定。小转子状态是评价复位后稳定性的重要指标[1]。解剖钢板属于髓外固定系统,要求尽可能复位小转子,为重建股骨距创造条件。在实际操作中,复位小转子有时很困难,甚至会损伤内侧的大血管[1]。仔细研究不稳定型转子间骨折复位前后的X线片特点可以发现,复位前小转子骨块分离一般不明显,而一旦远折端的短缩移位被纠正,小转子就会呈现为明显的分离移位。了解移位机制可以帮助复位,作者通常先复位小转子,用2枚螺钉将其与远折端固定,将Evans ⅢA型骨折转化为Evans Ⅱ型骨折,而后复位远近端骨块并用解剖钢板固定,常可取得满意效果。

  Evans ⅢB型骨折的特点是常合并大转子骨折或存在转子间冠状面骨折,这些都破坏了股骨近端外侧壁的完整性。股骨近端外侧壁为钢板提供附着和支撑作用,促进骨折端的加压固定,是维持骨折端初始稳定性的重要生物力学基础[8,9]。DHS等采用粗大的主螺钉固定股骨头颈部,不仅容易造成外侧壁骨折,而且单根螺钉固定模式局部不能合理分配载荷,容易产生异常应力集中,原始骨折线就会沿螺钉方向向颈内延伸和扩大,最终导致骨折移位或髋内翻畸形[8]。这是DHS治疗不稳定股骨转子间骨折失败的重要原因之一。与DHS相比较,解剖钢板对股骨近端外侧壁有很好包容作用,3枚拉力螺钉直径较小且呈散在分布,可以选择不同角度和方向固定股骨头颈部,术中不易造成外侧壁骨折,而且钉板间应力载荷分布均匀,真正实现了钢板保护骨折的原则(图2)。

  Evans Ⅳ骨折的特点是同时合并大小转子骨折,股骨粗隆部粉碎成至少4个骨折块以上,术中很难做到解剖复位,即使解剖复位也会遗留较大的骨缺损,骨折端极不稳定。对于此型骨折无论是解剖复位还是非解剖复位,其目的都是要获得稳定的复位,一个非解剖又不稳定的复位是无法接受的[1]。Dimon、Hughston提出的远折端内移截骨法,通过改变下肢负重力线和增加骨接触面,可以提高Evans IV骨折的复位稳定性,但并没有取得满意的临床效果。Pajarinen S等研究颈干角时间依从性变化发现,对粉碎性不稳定型转子间骨折无论是采用DHS还是PFN内固定,术后6周内都会有不同程度的颈干角减少,因而提出加大外展复位以提高稳定性[10]。颈干角是股骨近端稳定性的重要标志,颈干角减少会引起骨折部位剪切力增大,促进螺钉在股骨颈内的切割和移位。实质上,颈干角丢失、内置物松动和骨折愈合不良三者互为因果,产生的共同根源是骨折端不稳定。适当增大颈干角可以减小骨折端的剪切力,提高复位稳定性,对骨折愈合有利;但是,增大颈干角会增加DHS等固定角度钉板器械的安装难度,而且会削弱固定强度,在这种情况下只适合选择解剖钢板。在本组病例中,作者对11例Evans Ⅳ骨折复位后颈干角较健侧增大约10°,用解剖钢板维持固定,经过平均15个月随访,骨折愈合良好且没有明显的颈干角丢失,取得了良好的临床效果(图3)。

  应该指出,对于老年不稳定股骨转子间骨折,任何内固定物都不可能做到坚强的固定,解剖钢板也不列外,因此术后早期不宜下床负重,但可以尽早督促患者坐起,鼓励患者进行无负重功能锻炼。一般应在术后2~3个月经X线片检查确认骨折基本愈合后开始负重行走。

  总之,股骨近端解剖钢板具有操作简便、创伤小、并发症少、效果可靠的优点,能够满足老年不稳定型股骨转子间骨折内固定的要求。努力提高复位的稳定性和增强固定的效果,是应用解剖钢板成功的关键。

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作者单位:安徽医科大学附属安徽省立医院骨科,合肥 230001

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第4期]栏目
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下颈椎前路手术钢板螺钉置入不良的原因及预防

【关键词】  下颈椎前路手术 钢板螺钉置入

下颈椎是指C3~7,包括C7~T1的连接部位。2003年1月~2007年12月在本科施行下颈椎前路手术采用带锁钢板螺钉内固定353例,术后发生内固定物置入不良39例,现就其发生的原因进行分析并提出预防措施如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 353例中,男251例,女102例;年龄12~78岁,平均48.2岁;脊髓型颈椎病191例,下颈椎骨折脱位125例,颈椎结核16例,颈椎肿瘤21例;单节段55例,双节段286例,三节段12例。

  1.2 手术和内固定方式 减压方式:椎间盘切除,椎体次全切除,结核或肿瘤作椎体切除,病灶清除,椎骨折脱位复位,减压。重建方式:颈椎病及颈椎骨折大多数采用自体髂骨移植,部分用钛笼(内填减压的椎体骨)或Cage椎间融合器,颈椎肿瘤用骨水泥支撑。353例全部采用前路带锁钛板内固定。

  2 结果

  发生钢板螺钉置入不良39例,其中男25例,女14例;年龄25~71岁,平均48.6岁;脊髓型颈椎病26例,颈椎骨折10例,颈椎结核2例,颈椎肿瘤1例;单节段2例,双节段31例,三节段6例;钢板置入不良25例(钢板倾斜15例、钢板偏一侧6例,钢板与椎体前面贴附不良4例,钢板未完全锁定2例),螺钉置入不良14例(螺钉置入角度不齐9例、螺钉进入椎间隙3例、定位错误2例)。

  3 讨论

  颈椎前路手术已经成为治疗颈椎疾病的有效手术方法[1],随着该项技术的推广和发展,与之相关的手术并发症也相应增多,钢板螺钉置入不良也是其中原因之一,应该引起我们足够的重视。

  3.1 钢板置入不良

  3.1.1 钢板倾斜 指钢板纵轴与躯干纵轴夹角>10°[2]。产生的主要原因是术中颈部过于倾斜或旋转、术野显露不良、椎体次全切除减压时的骨槽已偏歪等。由于颈长肌随椎体节段升高而逐渐向中线靠拢,而钢板相对较宽,在显露不够充分时易使钢板发生固定偏斜[2]。预防的方法有,①术中应注意病人的体位,不能使颈部过于偏斜或旋转;②椎体次全切除减压要注意做到骨槽方正;③钢板置入时触摸下颏与胸骨上凹以此连线为标记确定钢板的位置和方向;④置入第1枚螺钉固定钢板后,只要条件允许,应作颈椎正、侧位照片或透视,如果发现置入的钢板过于倾斜应马上给予纠正。有时由于图方便或由于手术床的限制只作颈椎侧位X线检查,所以很难确定置入的钢板是否倾斜。本组发生15例,有1例出现神经刺激症状,予以翻修手术,其余病例经过严密观察无螺钉松脱及不适现象。

  3.1.2 钢板偏一侧 是指钢板纵轴与躯干纵轴偏离>5 mm[3]。发生的原因往往是剥离两侧颈长肌不相称使减压的骨槽偏一侧所致。预防的方法是,术野显露清楚,两侧颈长肌要等距离剥离,钩突前脚起点到颈长肌内缘的距离约为5 mm,以此区作为标记来进行椎体次全切除减压。一般来说,置入的钢板稍有偏斜或稍偏一侧是不会影响内固定物的稳定性,但从术后颈椎正位片看会给人一种不舒服的感觉。本组9例均偏离不大,术后经过严密观察无并发症发生。如果置入的钢板过于倾斜或过于偏—侧,置入的螺钉会有一侧偏离椎体,容易引起螺钉松脱,这就需要做翻修手术。

  3.1.3 钢板与椎体前面贴附不良 主要的原因是,①固定椎体前方的筋膜、韧带等软组织太厚或固定椎体前的上下缘增生突起的骨刺未去除;②植骨块高出椎体前缘,这原因大多是因为有些术者爱好预先把植骨块与钢板固定好,再将其置入骨槽,由于这样置入的钢板已经挡住了视线和手指触摸,无法判断置入植骨块的上下端是否与其椎体前缘相干,也很难确定置入钢板的头尾端是否与椎体前面紧贴;③钢板预弯不够。本组发生4例,术后患者带颈围严密观察,3个月复查植骨已融合,未见螺钉或钢板松脱。预防的关键是,①术中要求做到术野显露清楚;②固定椎体前方有较厚的软组织或增生的骨突起应切除平整;③置入植骨块后用手指触摸植骨块的头尾端, 确认与椎体相干后再置入钢板;④虽然AO钢板及Orion钢板等均有一定弧度,但因不同患者其颈椎的生理弧度有一定差异,所以在术中操作时,要对钢板进行一定的预弯,尽量使钢板与椎体前面紧密贴附。

  3.2 螺钉置入不良

  3.2.1 螺钉置入角度不齐 主要的原因是螺钉置入的角度未掌握好导致两侧不对称。一般来讲,螺钉置入的角度稍有不齐也和置入的钢板稍有倾斜一样,是不会影响内固定物的稳定性。但是螺钉过于不齐大多是植入太偏斜,这会锁定不完全或不能上锁,潜在术后螺钉松脱的危险。螺钉未完全锁定易导致螺钉松动和滑脱,但患者如无临床症状,只需注意颈部保护,不必手术修正[4]。本组螺钉置入角度不齐9例,观察无并发症。防范的方法是置入螺钉时的角度一定要掌握好。例如, 原先一侧置入螺钉时纵向面的角度为10°,那么,对侧的螺钉置入的角度也一定要尽量在10°左右。如果术者拧入螺钉的方向和体位不顺手,则应该调换术者的位置。另外,也可以在术者严格控制螺钉角度的情况下,由助手在对侧将螺钉拧入。

  3.2.2 螺钉进入间隙 分析其原因主要有以下几点:①对颈椎的解剖结构认识不够。正常颈椎椎体前缘下极比后缘低,椎间隙有一个向后上倾斜的角度,而固定螺钉与钢板固定后又有一个向两端10°~15°的成角,这样,钢板固定椎体后,其下极固定螺钉进入椎体的方向恰恰与正常椎间隙的方向相反,如选择的钢板偏长,固定螺钉进钉点位于椎体的偏下,则钉尾就很容易进入椎间隙。②螺钉进入椎间隙多发生在双节段和三节段固定中,而单节段固定很少发生。其主要原因是由于固定节段较长,钢板放置后,对椎间隙的位置辨认不清,盲目进行固定。③低位颈椎或颈胸交界节段有肩部的阻挡,术中透视有时难以显示清晰影像[5],特别是矮胖和短颈的患者更易发生。本组发生3例,其中2例螺钉进入C6、7间隙,1例进入C7T1间隙。螺钉进入椎间隙易导致钢板螺钉松脱,使内固定失败,一旦发生应尽早修正或取出内固定。预防螺钉进入椎间隙的关键是,①术者一定要熟悉颈椎的解剖结构;②术中一定要将椎间隙的位置显露清楚;③下位固定螺钉的进钉点应位于椎体的中部;④选择长度合适的钢板,方法是确定置入骨块的长度后(骨块比骨槽长约2 mm),选择钢板的长度应为两端螺钉孔与植骨块的距离2~3 mm,使置入螺钉与椎体终板的距离保证大于3 mm,或用长注射针头分别插入要固定上位椎体的上缘和下位椎体的下缘,然后根据两针的距离来选取钢板长度[6];⑤加强术中透视观察,仔细辨认,必要时向下牵拉双侧下肢,力求获得满意的透视结果,如发现螺钉位置不良应立即进行调整。

  3.2.3 定位错误 本组发生2例的原因是术中透视颈椎显示模糊不清就草率确定病变部位,2例均作二次手术,给病人增加不必要的痛苦和经济负担。预防的关键是①力争透视显示清晰,仔细辨认,显示不太清楚时,要请有关医师对X线机进行调试;②透视显示不清晰绝不能草率确定部位;③如果病变部位在低位颈椎,定位针应放置在较高位的椎间隙, 这样透视时定位针可避开肩部的阻挡,也便于从上颈椎往下数;④内固定置入后常规透视复查,发现定位错误应立刻给予补救手术。

【参考文献】
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作者单位:广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科,南宁 530021

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第3期]栏目

应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折

【摘要】  [目的]评价股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折的疗效。[方法]26例患者分别采用股骨近端解剖型锁定钢板内固定,术后第2 d开始行CPM机被动活动髋关节及膝关节的功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼。[结果]术后随访22例,随访时间12~18个月的随访,平均13.5个月,20例骨折骨性愈合,占90.91%,无断钉、脱钉、钢板松动、断板及髋内翻、关节僵直等并发症出现。[结论]股骨近端解剖型锁定钢板对股骨近端粉碎性骨折具有内固定坚强,允许早期活动,减少关节僵直,有利于骨折愈合等优点,是治疗此类病人较好的一种内固定方法。

【关键词】  锁定钢板; 股骨近端骨折; 内固定术

  1  临床资料与方法

    2004年4月~2007年10月本院采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折26例,其中老年人19例,年龄65~86岁,平均72岁;年轻人7例,年龄21~47岁,平均35岁。

    1.1  一般资料

    本组26例,男11例,女15例;年龄21~86岁,平均52岁;摔伤15例,交通事故伤5例,高处坠落3例,砸伤3例,均为新鲜骨折;25例为闭合性损伤,其中1例开放性骨折处皮肤软组织中度挫伤。

    1.2  骨折的部位和类型

    所有患者术前CR片均显示股骨近端不同程度的粉碎性骨折。

      股骨粗隆下骨折7例,Seinsheimer[1]分型ⅡA型2例;ⅢA型2例,其中1例合并股骨颈骨折为GardenⅡ型;ⅢB型2例;Ⅳ型1例,粗隆间骨折19例,Evans[2]分型Ⅰ型14例、Ⅱ型5例。

    1.3手术方法

      手术在硬膜外联合麻醉下或全麻下进行。患者取仰卧位,先在C型臂X线机透视下行骨折复位,满意后,常规消毒铺巾。对于股骨近端粉碎性骨折,取大粗隆以远沿股骨干的纵行稍偏后的切口长约3~5 cm,逐层切开皮肤、皮下组织,将股外侧肌大粗隆附着点处的肌腱断开(手术结束后再缝合上),将股外侧肌向前牵开,暴露大粗隆下2~3 cm,对于伴有大粗隆骨折的可先将骨折块复位,在不影响锁定钢板近端植入锁钉的情况下先给于大粗隆固定,尽量保留骨折块骨膜的完整性;用骨膜剥离器从近端切口的骨膜外作钝性分离形成骨膜外软组织隧道,将预先选好的股骨近端解剖型锁定接骨板由近端切口通过隧道推向远端,置于贴近股骨干外侧骨面的合适位置。在远端做一纵形切口,长约3个板孔长备用。先在接骨板的近端用LCP钻头导向器钻入股骨颈中一克氏针暂时 固定钢板,C型臂X线机透视确定克斯针位置合适后,于接骨板的近端旋入股骨颈中自动带锁螺丝钉2个,远端由上述这备用切口旋入带锁螺钉3个 ,再取下克斯针,向股骨颈中旋入一自动带锁螺钉(图1、2)。根据骨折的情况,在接骨板上下方也可用皮质骨螺钉加强固定,游离骨折块如复位不理想,也可通过皮肤软组织小切口用拉力螺钉更好的复位固定。最后接骨板隧道内 放置负压引流管,常规关闭刀口,术后48 h内拔出引流管,第2 d开始行患肢CPM机被动的髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼,锻炼强度逐渐加强,根据骨折的程度及结合CR片决定患者扶捌下床行走的时间,一般在伤后8~12周,骨折线模糊后方扶拐下床行走 。

    图1  粗隆下粉碎性骨折合并股骨颈骨折术前CR片  图2  粗隆下粉碎性骨折合并股骨颈骨折术后CR片

    2  结  果

    随访22例,随访时间12~18个月,平均13.5个月。骨折愈合良好20例,占90.91%, 2例骨折处骨折线未完全消失,均为老年女性患者,骨质疏松严重;无刀口感染,无髋内翻、关节僵直、断钉、脱钉、钢板松动、断板等并发症的出现。

    3  讨  论

    股骨近端骨折内固定的方法较多,如动力髋、动力髁、r钉、角钢板等均取得较满意疗效。但有报道[3]这些内固定对股骨近端粉碎性骨折术中复位均较困难。解剖型非锁定钢板,可多点固定,术中可得到较好的复位效果,但螺钉在钢板内有一定的活动范围,起不到支撑作用,术后早期复位效果尚可,但持久性较差,容易发生髋内翻[4]。而解剖型锁定钢板,对此类骨折有其独特的优越性:

    (1) 钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定,呈不同角度,锁定在一起后形成了一个牢固的整体,即可维持肢体的长度,又可控制旋转与轴向对位,避免螺丝钉的松动及Ⅰ、Ⅱ期的骨折复位的丢失,提供了早期功能锻炼的良好条件[5]。

    (2) 不剥离骨膜,接骨板和骨干表面只是依靠点状接触固定,带锁定头的螺钉被牢固地锁扣于接骨板上,在骨面上不会产生额外的压力,降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤,以最大限度的保护骨膜的完整性,有利于骨折的愈合。

    (3)对接骨板无需进行精确折弯,可单侧皮质骨固定。

    (4)接骨板具有成角稳定性,固定牢固,允许早期关节活动,减少了关节僵直并发症的发生率。

    (5) 螺丝钉锁定后,遏制了螺丝钉的滑移退出,降低了骨折内固定最常见的并发症-螺丝钉脱出的发生率。

    4  手术技巧及体会

    近端刀口从大粗隆尖沿股骨纵轴以远的纵行切口长约3~5 cm,刀口稍偏后,将股外侧肌从大粗隆附着处断开向前牵拉,不劈开股外侧肌,出血少;因股骨颈有前倾角,这样稍偏后的刀口放置钢板避免偏前有一定的作用,这样向股骨颈中打钉的准确率更多些;暴露出大粗隆下2~3 cm,对各骨折块的骨膜应尽量保留其完整性。为防止术后髋内翻的出现,可将“桥接”的游离骨折块通过皮肤小切口用拉力螺钉或钢丝捆扎固定,以恢复骨折断端内外侧骨皮质的完整性,降低髋内翻的发生率;本组病人皆未植骨,此种内固定有报告[6]不需要植骨,随访证实骨折愈合良好。为避免接骨板远端插入肌肉中,第一局部解剖要熟悉;第二术中要充分利用C型臂X线机进行透视鉴视。

    总之,此种内固定方式由于采用了Mippo技术,缩短了手术切口,减少了骨折部软组织的剥离,未有感染的发生,提高了骨折的愈合率,加上早期的CPM机被动锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼,未出现髋内翻、关节僵直、断钉、脱钉、钢板松动、断板等并发症,是治疗此类病人较好的一种内固定方法。

【参考文献】
  [1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2006,2,719-720.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2006,2,709.

[3] 肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析[J].中国矫形外科杂志,2006,8:633.

[4] Lill H,Hepp P,Rose T,et al.The angle stable Locking proximal humerus plate for proximal humeral fractunes using a small anterior lateral deltoid splitting approach techninque and first results[J].Zentralbl Chir,2004,1:43-48.

[5] 袁天祥,马宝通,王宝成,等.股骨远端、胫骨远端骨折Liss 手术相关因素分析[J].中华骨科杂志,2006,4:246.


作者单位:山东省泰安市中心医院骨科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第2期]栏目
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锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折

【摘要】  [目的]探讨锁定加压钢板(LCP)内固定治疗桡骨远端AO分型C型骨折的初期疗效。[方法]总结从2004年1月-2007年1月应用锁定加压钢板(LCP)内固定治疗桡骨远端C型闭合性骨折37例。手术采用掌侧入路,复位后于掌侧置入LCP钢板,在C型臂X线机透视下检查桡骨长度,桡骨关节面,掌倾角,及尺偏角复位情况,满意后置入锁定螺钉,必要时可以在临时固定下,前臂旋前位显露桡骨背侧组织,对于严重骨缺损者应予植骨。术后第1 d开始被动活动腕关节,1周后主动活动,功能锻炼。[结果]全部获得随访,平均11个月(8~21个月)。X线片显示骨折全部Ⅰ期愈合,平均愈合时间为8周,所有病例均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。按改良的Mcbride腕关节功能评价标准:优25例,良8例,可4例,优良率为89.18%。[结论]坚强内固定下早期进行腕关节功能锻炼是治疗粉碎及不稳定桡骨远端骨折的有效措施,使用锁定加压钢板(LCP)内固定治疗桡骨远端C型骨折具有复位满意,固定坚强,可早期进行功能锻炼,关节功能恢复优良等优点。

【关键词】  桡骨远端骨折; locking compression plate(LCP)钢板; 骨折愈合

 Treatment of the unstable intraarticular fractures of the distal radius with LCP internal fixation∥LU Qiang,CHEN Hua,XU Meng,et al.Department of Orthopaedics,General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853,China

    Abstract:[Objective]To evaluate the therapeutic effect of treating AO type C fracture of the distal radius with open reduction LCP plate internal fixation.[Method]From Jan.2004 to Jan.2007,37 cases of AO type C fractures of the distal radius were treated with LCP plate internal fixation.All cases were fixated through volar approach,the length of radius,waist joint angle were recovered,screwed the plate,the exposure of dorsal soft tissues could be obtained by internalrotate radius,allobone graft ,and aotobone graft was necessary for the case with bone defect.Passive wrist motion,active finger motion and forearm rotation were encouraged immediately after surgery.Active wrist motion was suggested seven days postoperatively.[Result]The 37 cases were followed up for 8 to 21 months,with an average time of 11 months.Xray pictures showed that onestage union was achieved in the patients,with a mean healing time of eight weeks.No such complications were found as infection,nonunion,loosing of nails,carpal tunnel syndrome or medium neuritis.Their clinical outcomes were evaluated according to modified McBride grading system.Twentyfive were rated as being excellent,eight as good and four as fair,with their goodexcellent rate as being 89.18%.[Conclusion]Treatment of type C distal radius fracture with LCP plate internal fixation has many advantages,such satisfactory reduction,rigid fixation,and excellent function.

    Key words:fracture of the distal radius;  locking compression plate;  fracture healing

    桡骨远端骨折是常见病,但对于严重粉碎及不稳定骨折,尤其是累及关节面的骨折,保守治疗难以准确复位和维持固定,特别是青壮年桡骨远端粉碎骨折,其功能要求较高,且由于长时间保守治疗容易造成腕关节畸形,僵硬,功能受限,影响日后工作和生活。目前多数学者倾向于使用外固定架或钢板内固定来治疗桡骨远端不稳定骨折[1~4]。虽有操作简便,可持续牵引下复位和维持关节面角度的优点,但是由于不能早期行腕关节功能锻炼,虽然骨折愈合良好,术后腕关节功能经常不能完全恢复正常。因此坚强内固定下早期的腕关节功能锻炼成为治疗粉碎及不稳定桡骨远端骨折的有效措施。本院在2004年1月-2007年1月采用锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)内固定治疗桡骨远端C型骨折37例,无1例发生骨不愈合等并发症,骨折固定可靠,允许早期活动,临床初期疗效较好。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共37例,男12例,女25例;年龄25~82岁(平均47.7岁)。意外跌伤12例,高出坠落伤7例,交通事故伤18例。其中11例合并有骨质疏松、高血压和糖尿病等内科疾患。所有骨折中右侧15例,左侧22例。37例骨折按AO分型[5]:C1 型12 例、C2 型8例、C3 型17 例。就诊时间为伤后1~3 d。6例在入院前曾在外院行手法复位石膏外固定。

    1.2  手术方法

    采用臂丛麻醉,麻醉成功后,取仰卧位,患者前臂置于旋后位。所有操作在C型臂X线机透视下完成。

    患者平卧位,患肢外展置于手术侧台上。切口起于桡骨茎突近侧6 cm,沿桡侧屈腕肌表面向远端延伸,必要时经腕横纹弧形至手掌,切口长约8 cm。于桡侧屈腕肌桡侧钝性向深层显露,将桡侧屈腕肌、正中神经和拇长屈肌腱牵向尺侧,保护桡动脉。克氏针临时固定大的骨块,为便于显露,可适当旋前前臂,有利于保护桡动脉及显露背侧软组织,同时可暴露旋前方肌的止点。24例经旋前方肌和桡骨外侧间隙制造的隧道插入钢板,其余13例切断旋前方肌,显露桡骨远端,适度牵引下检查完关节面损伤情况,必要时撬拨复位腕关节面并用持骨钳或克氏针做临时固定,尽量避开钢板放置的掌侧平面,为了更好地显露腕关节,部分病例切开腕关节囊,显露桡腕关节面。直视下复位骨折,恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角。选择长度合适的LCP置入桡骨远端掌侧,先临时固定滑动孔,透视下明确骨折的复位情况,“T”形钢板的远端应距桡腕关节面近侧2~3 mm。通常情况下,“T”形钢板的远端均较靠近骨折近端,此时应剥离部分腕关节囊,使钢板尽量向远端固定,确保锁定螺钉能穿过更多的骨折碎块。序列打入锁定螺钉。如果存在骨缺损严重者可在掌侧打入2枚或多枚锁定螺钉后,在骨缺损处置入同种异体骨,自体骨或骨替代物。必要时旋前前臂在背侧置入骨块,通常都很稳定,如果不稳定可捆绑固定。根据作者随访不会出现骨坏死。术后通常不需要石膏外固定。

    1.3  术后处理

    术后第1 d即行腕关节被动活动,可以适当使用止痛药辅助。同时进行指间关节、掌指关节等的主动活动,包括拇指的屈伸活动。对症处理局部的肿胀,术后1周开始腕关节的主动活动,并逐渐增加锻炼幅度。早期活动是恢复腕关节功能的关键。所有病例均按改良Mcbride腕关节功能评价标准进行功能评价,包括患者主诉的疼痛、功能、握力的满意度以及对生活的影响;临床检查腕关节的活动度、握力和外观有无畸形;X线片测量掌倾角、尺偏角的恢复情况,桡骨短缩程度,关节面的复位情况,骨性关节炎的发生情况等。

    2  结  果

    本组37例病人,所有病例均获得随访,随访时间8~21个月,平均11个月。所有骨折均在3个月内愈合。并发症方面,有1例表浅感染通过使用抗菌敷料和抗生素后缓解。1例病人发生腕管综合征,后自发缓解。随访期间,记录患者主、客观临床表现及X线片表现。依据改良的Mcbride腕关节功能评价标准:优25例,良8例,可4例,优良率为89.18%。

    3  典型病例

    患者,女,37岁,2006年9月因意外摔伤致左侧桡骨远端粉碎性骨折(图1),经LCP钢板内固定治疗(图2),术后11周时复查可见骨折愈合良好。在术后的桡骨正侧位片中,桡骨长度已经恢复,关节面平整,掌倾角和尺偏角正常。经过短时间功能锻炼,腕关节活动度正常。

    4  讨  论

    1814年AbrahamColles报道了桡骨远端骨折。传统的治疗包括闭合复位后用夹板或石膏制动,克氏针固定及切开复位内固定等方法,对稳定型骨折者大多效果满意。桡骨远端C型骨折为复杂的关节内骨折,由于石膏、小夹板对骨折端无牵引作用,即使早期复位满意,仍然可能出现再次移位,且存在不利于消肿等不足。Tornetta[6]指出桡骨远端骨折治疗的目的是获得和维持解剖复位,这对术后的远期功能和病人的满意度具有重要意义。切开复位、掌侧锁定加压钢板内固定是近年来该骨折治疗的一个重要进展,通过手术切开,常常能获得良好的骨折复位并获得稳定的固定,术后也能早期活动,大大提高了疗效。

    锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)钉板之间通过螺纹锁定,骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定,而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架,固定强度明显增加,不会将骨折块拉向接骨板,因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形,仍可维持骨折端复位后的位置。Leung的实验表明LCP比传统的“T”型钢板具有更优越的抗轴向应力稳定性[7],因此,通过LCP钢板内固定治疗桡骨远端骨折可有效避免骨折复位再移位或复位丢失,可防止螺钉切割。LCP与普通钢板相比有其独特的优越性,其锁定结构允许钢板离开骨面固定,可避免钢板下骨坏死;术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织,能有效保护骨折端的血运,是关节内骨折的理想内固定物。

    桡骨远侧干骺端富含松质骨,桡骨远端骨折后松质骨明显压缩,术中关节面整复后,就会留下骨缺损的腔隙。尽管用LCP内固定具有更优越的抗轴向应力稳定性 ,但如果不植骨填充这些腔隙,日后难免发生关节面塌陷,甚至导致桡骨高度丢失,影响腕关节的功能。因此桡骨远端有缺损者都需要植骨,可以为关节内骨折块提供支撑,使桡骨的长度恢复,帮助关节面恢复平整,同时诱导骨生长,促进骨愈合。总之,掌侧入路切开复位LCP内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折能够有效维持骨折的良好复位,同时可以早期开始功能锻炼,辅以植骨能有效防止关节面塌陷、促进骨折愈合。

【参考文献】
  [1] Isam A,Elisabeth B,GertUno L,et al.Wristbridging versus nonbridging external fixation for displaced distal radius fractures.A randomized assessorblind clinical trial of 38 patients followed for 1 year[J].Acta Orthopaedica,2006,3:445-453.

[2] 姜保国,龙奎元,张殿英,等.桡骨远端骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:1118-1121.

[3] Thomas WW,Mary BH,Dean WS.Functional outcome of unstable distal radius fractures:ORIF with a volar fixedangle tine plate versus external fixation[J]. J Hand Surgery,2005,2:289-299.

[4] 张秋林,王秋根,纪 方,等.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:1122-1126.

[5] 荣国威,翟桂华,刘 沂,等.骨科内固定[M].第3版,北京:人民卫生出版社,1995,1096.

[6] 唐佩福,黄 鹏,崔 庚,等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,16:1207-1209.

[7] Leung F,Zhu L,Ho H,et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression platea biomechanical study in a cadaveric model[J].J Hand Sur(Br),2003,28:263-266.


作者单位:解放军总医院骨科,北京市复兴路28号

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第16卷第22期]栏目

异型钢板治疗锁骨骨折体会

【关键词】  锁骨骨折 异型钢板 内固定 手术

  锁骨骨折是骨折中最常见的骨折,其手术治疗方法多样,疗效各异。现在多数人们经济条件优越,对手术的风险和术后功能的恢复要求较高。因传统的内固定手术方法,虽然经济,但术后并发症较多。我院于2007年至2008年运用异型钢板内固定手术治疗锁骨骨折32例,取得了满意效果。现报告如下。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料 32例锁骨骨折患者,男21例,女11例,年龄17~78岁,平均38岁。其中合并肩锁关节脱位或喙锁韧带断裂9例,粉碎性骨折18例,长斜形骨折10例,横行或短斜形骨折8例。

  1.2 手术方法 患者取平卧位,患肩部抬高,臂丛麻醉,在锁骨上方以折线为中点,做6.0 cm长切口,逐层切开显露锁骨,无需剥离过多的骨膜。外侧端骨折或合并肩锁关节脱位者需暴露肩锁关节,清除骨折断端间的软组织,复位(注意保护锁骨下动静脉和胸膜)后用异型钢板固定(锁骨外侧3.0 cm内的骨折和合并肩锁关节损伤的用锁骨钩钢板固定,其余的用S型钢板固定)。若有游离碎骨块,复位后用可吸收线捆扎固定。应尽量避免钢丝捆扎,因钢丝易滑入骨折断端间,影响骨折愈合。有肩锁关节损伤者需修复喙锁韧带和肩锁韧带。手术后用三角巾悬吊患肢于胸前,常规运用抗生素,术后1周开始患肩功能锻炼。

  2 结果

  术后拍片骨折全部达到解剖复位,参照连学全[1]等拟定疗效标准,全部病例随访6~24个月,优22例,良6例,差2例(均为骨痂生长缓慢),经对症治疗6个月后全部达到优标准。本组病例其中31例在4~12个月后取出钢板,1例因年龄较大,患者不同意取。无一例发生钢板和螺钉断裂或松动,所有病例患肩功能全部恢复正常,无一例出现慢性疼痛。

  3 讨论

  锁骨为形态不规则的略呈S型的扁骨。骨折复位固定如不稳定,易发生错位和内固定松动,从而影响骨折的愈合。异型钢板(S型钢板和锁骨钩钢板)的形态完全复合肩锁关节和锁骨的解剖与生物力学特点,符合肩锁关节的微动生理特征,对肩锁关节功能影响较小。骨折复位固定稳定,同时能基本达到解剖复位。本组病例采用异型钢板内固定与传统的克氏针和普通钢板比较有如下优点:(1)异型钢板内固定手术损伤较小,而且简便快速,术后不易发生肩痛,对肩关节功能影响较小。传统的克氏针固定,克氏针要穿过肩锁关节面,容易致骨性关节炎发生,而异型钢板不损伤关节面。同时克氏针尾部留于肩部皮下过长,易产生压迫,刺激肩部软组织,引起慢性疼痛。(2)异型钢板固定稳定,不易松动,术后不需行肩关节制动,可进行早期肩部功能锻炼,而克氏针和钢丝固定易发生松动或滑脱,普通钢板质脆易断裂,手术后需行一定的肩关节制动,影响关节功能和骨折愈合,易发生骨愈合延迟、不愈合或畸形愈合,不宜早期功能锻炼。(3)异型钢板韧性较好,与锁骨形态完全吻合,不需预弯。而克氏针和普通钢板需要在手术中预弯,易发生断裂,而且形态不能完全与锁骨吻合。

  缺点有两点:(1)需二次手术取出内固定;(2)费用较克氏针和普通钢板贵。

【参考文献】
    1 连学全,黄世民.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志,1994,14(3):163.

  2 张启峰.锁骨钩钢板内固定术喙锁结构重建治疗肩锁关节脱位.中国骨伤,2007,20(6):409.

  3 周军杰,曹成福.AO肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位临床疗效评价.中华创伤骨科杂志,2004,6(7):837-838.


作者单位:628001 四川,广元市第四人民医院骨科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第7期]栏目
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锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折

【摘要】  目的 评估肱骨近端锁定钢板治疗老年患者肱骨近端骨折的疗效。方法 2002年1月~2007年8月采用骨折切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折患者48例,其中男26例,女22例。年龄60~78岁,平均68岁。按Neer分类法,一部分骨折13例,二部分骨折32例,三部分骨折3例。结果 48例均获随访,随访时间12~36个月,平均18个月。所有患者骨折均骨性愈合,骨折愈合时间12~20周,平均16周。随访期间,无螺钉脱出、折断、内固定失效发生,无一例出现肩峰撞击、畸形愈合及肱骨头缺血坏死。肩关节功能按Neer功能评分标准进行评定,优27例,良14例,可7例,优良率为85.4%。结论 针对老年性肱骨近端骨折,采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定手术,能获得良好复位,且固定可靠、并发症少,术后功能恢复满意,是一种有效的治疗方法。

【关键词】  肱骨近端骨折;锁定钢板;手术治疗

Treatment of proximal humerus fracture in olds with locking plate

    ZHANG Wu,XIONG Ying,ZHANG Zhong-zi,ZHAO Feng.Department of Orthopaedic Surgery,Yan’an Hospital of Kunming,Kunming 650051,China

    [Abstract]  Objective  To investigate the clinical result of the treatment of proximal humerus fracture in olds with the proximal humerus locking plate.Methods  From January 2002 to August 2007,48 old patients with proximal humerus fracture were treated with proximal humerus locking plate,including 26 male and 22 female.The age ranged from 60 to 78 years,68 in average.According to Neer classification,13 cases were one-part fracture,32 cases were two-part fracture and 3 cases were three-part fracture.Results  All the cases were followed up for 12 to 36 months,18 months in average.The average time for bony union was 16 weeks(from 12 to 20 weeks).Nonunion,subacromial impingement syndrome and vascular necrosis of humeral head was not found in all cases.According to the Neer scoring system,there were 27 excellent cases,14 good cases and 7 fair cases.The excellent and good rate was 85.4%.Conclusion  The treatment of the proximal humerus fracture with the locking proximal humerus plate is suitable for the olds,which is easy to achieve articular reduction with reliable fixation,few complications.It is an effective treatment for proximal humerus fracture in olds.

    [Key words]  proximal humerus fracture;proximal humerus locking plate;surgery

    肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折,是临床较常见的创伤,国外文献报道其发病率占全身骨折的4%~5%[1]。肱骨近端骨折的处理比较复杂,尤其是针对伴有骨质疏松的老年人,其治疗方式从保守治疗到人工肩关节置换,充满挑战。2002年1月~2007年8月我们采用骨折切开复位肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate,LPHP)内固定的方式治疗老年肱骨近端骨折患者48例,取得满意疗效,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者共48例,男26例,女22例。年龄60~78岁,平均68岁。致伤原因:跌伤23例,车祸伤10例,坠落伤8例,打击伤7例。合并同侧肩关节脱位5例,合并腋神经损伤2例,合并臂丛损伤1例。按Neer分类法,一部分骨折13例,二部分骨折32例,三部分骨折3例。所有患者均采用AO肱骨近端锁定钢板行内固定。

    1.2  手术方法  手术采用臂丛麻醉或全麻,患者仰卧位,患肩下适当垫高。取肩关节前内侧入路(Ollier切口或Tompson and Hery切口),于胸大肌、三角肌间隙进入,将头静脉保护好后向外牵拉暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。以大、小结节及结节间沟为标志,复位肱骨近端骨折,复位后以复位钳或克氏针临时固定,C型臂X线机透视确证骨折端复位良好后,将LPHP接骨板置于肱骨近端,调整钢板位置,勿使钢板位置过高,以防术后出现肩峰撞击。在钻头导向器引导下于骨折近端钻孔,注意不要钻透对侧骨皮质,以防螺钉长度测量困难,致螺钉过长进入关节腔影响关节活动。测量钻孔的深度选择合适长度的锁定螺钉,拧入并进行锁定。肱骨头应用3~4枚锁定螺钉,骨折远端应用3~4枚螺钉固定,螺钉可选择锁定螺钉或普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉。对撕脱或断裂的肌腱进行修复,活动肩关节确认内固定牢固。放置负压引流逐层关闭伤口。典型病例见图1。

    1.3  术后处理  常规应用抗生素3~5天。术后行颈腕吊带制动。术后第2天开始进行肩部肌肉的等长收缩,同时进行手和肘部的主动运动。术后1周适度行患肩关节主、被动活动,并逐渐加大关节的活动度,以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则,循序渐进。术后4~6周时复查X线片,若显示骨痂生长且骨折断端稳定者,表明骨折部位已经可以承受一定的外力作用,逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼,同时注意训练上肢肌力。

    2  结果

  本组48例均获随访,随访时间12~36个月,平均18个月。术后X线片示骨折解剖复位或大致解剖复位46例,2例骨折复位欠佳(典型病例见图1)。所有患者骨折均骨性愈合,骨折愈合时间12~20周,平均16周。随访期间,无螺钉脱出、折断、内固定失效发生,无一例出现肩峰撞击、畸形愈合及肱骨头缺血坏死。肩关节功能按Neer功能评分标准进行评定,优27例,良14例,可7例,优良率为85.4%。

    3  讨论

    3.1  老年肱骨近端骨折的临床特点  老年肱骨近端骨折临床上较为常见,尤其多见于伴有严重骨质疏松的患者[2]。轻或中度暴力即可引起骨折,且骨折多为粉碎性,常伴有肩周损伤。由于肱骨近端血运丰富,骨折不愈合的几率并不高,但手法复位很难达到理想的复位,且长时间的外固定很容易造成肩关节的功能障碍,严重影响患者的生活质量,而粉碎性骨折、骨质疏松,又为内固定带来一定难度,导致较高的内固定失效率。选择保守治疗还是手术治疗,目前比较一致的观点是[3]:对于无移位或轻度移位的骨折(Neer分型一部分骨折)可采用保守治疗;对于成角大于45°、骨折块分离大于1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折应采用手术治疗。笔者认为,肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、功能良好的肩关节,对Neer分型一部分骨折采用保守治疗,制动会加重患肢骨质疏松,引起肌肉萎缩、关节僵硬,严重影响肩关节功能。我们对13例一部分骨折患者,进行切开复位锁定钢板内固定治疗,配合早期功能锻炼,取得了满意疗效。因此,赞同周蔚等[4]学者的观念,建议对老年肱骨近端一部分骨折患者,即使是无移位骨折,也应积极采取手术治疗。文献报道,三部分、四部分骨折采用切开复位内固定手术,内固定失效、大小结节畸形愈合、肱骨头坏死等并发症的发生率较高,而肩关节置换术能解决上述并发症引起的疼痛和关节功能障碍,而且通过熟练手术技术,结合术后科学的康复治疗,可以避免假体松动、盂肱关节不稳、假体周围骨折等关节置换并发症[5]。因此,对可行切开复位内固定的三部分患者,应采用锁定钢板内固定。对严重三部分、四部分骨折患者,如有条件,应行肩关节置换手术;对无条件者,与其冒着高并发症风险积极手术治疗,不如采取姑息式保守治疗。

    3.2  肱骨近端锁定钢板的优点  随着肱骨近端内固定器械的不断改进,AO肱骨近端锁定钢板以诸多优势,逐渐成为肱骨近端骨折切开复位内固定的首选。其主要优点包括:(1)解剖形设计,无需预弯,体积小,利于术中复位,并减少了对肱二头肌长头的干扰和产生肩峰撞击的危险。(2)减少对软组织的剥离和刺激,最大限度保留肱骨头的血供从而使骨折愈合有更好的生物学环境,运用MIPO技术使固定更符合生物力学原则。(3)使用锁定螺钉达到稳定的成角固定,成角稳定可以避免螺钉松动及一期、二期骨折复位失败。(4)作为一种内固定支架其可以避免直接暴露骨折部位,对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。(5)在骨质疏松的骨折和粉碎性骨折锁定螺钉固定能够有较好的铆合和较高的抗拉力,肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显加强。(6)锁定钢板近端带缝合孔,有助于肩袖修复时缝合固定或对粉碎骨块进行缝合固定。

    3.3  需要注意的问题  由于老年人一般伴有骨质疏松,肱骨近端骨折后,肱骨头部呈空壳样,呈粉碎性骨折,给内固定带来一定难度。术中切记勿反复钻孔拧螺钉,以免导致螺钉松动,影响内固定的强度,甚至加重骨折粉碎程度,导致无法下台。对于骨皮质有明显的缺损区,碎骨片很难拼凑完整,复位后肱骨头有较大的间隙者应行同种异体骨或自体骨移植,以增加骨折的稳定性及内固定的强度。对大结节移位骨折,术中应检查是否伴有肩袖损伤,如有损伤应及时修补。肱骨近端骨折术后的功能锻炼对于肩关节功能恢复非常重要。骨折出血、关节脱位及软组织损伤造成肩周粘连,术后如果肩关节长期固定,不进行有效的功能锻炼,容易导致肩关节功能障碍,明显影响手术疗效[6]。LPHP的钢板与螺钉连为整体,能使骨干与肱骨头牢固相连,同时锁定螺钉能较好地解决肱骨头为松质骨的问题,可以为老年肱骨近端骨折提供坚强固定,为患者术后早期功能锻炼提供条件。

【参考文献】
  1 Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder:conservative management.Orthop Clin North Am,2000,31(2):205-216.

2 王健,李维军,庞瑞明,等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,12(1):36-37.

3 李德强,李明,刘培来,等.肱骨近端骨折治疗进展.临床骨科杂志,2006,9(3):285-288.

4 周蔚,罗从风,翟伟韬,等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):1-3.

5 Chesser TJ,Langdon IJ,Ogilvie C,et al.Fractures involving splitting of the humeral head.J Bone Joint Surg(Br),2001,83(3):423.

6 唐金树,李庆梅,石兴明,等.肱骨外科颈骨折术后康复.创伤外科杂志,2006,8(3):266.


作者单位:650051 云南昆明,昆明市延安医院骨科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第2期]栏目

锁骨钢板治疗锁骨不稳定骨折

【摘要】  目的 锁骨钢板治疗锁骨不稳定骨折,评估其临床治疗结果。 方法 2004年8月~2008年1月对24例严重移位的锁骨不稳定骨折采用锁骨钢板内固定治疗。 结果 24例均获随访,随访时间6~36个月,平均12个月。总的临床疗效评定:优21例,良3例。 结论 锁骨钢板治疗锁骨不稳定骨折是一种有效的手术方法。

【关键词】  锁骨;骨折;骨折固定;锁骨钢板;内固定

 锁骨不稳定骨折复位后常不易外固定,而克氏针、锁骨环抱器常易发生并发症。我院2004年8月~2008年1月对24例锁骨不稳定骨折采用锁骨钢板内固定治疗,取得满意疗效。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料  本组24例,男16例,女8例;年龄18~72岁,平均43.5岁。右侧10例,左侧14例。合并肋骨骨折13例,颅脑外伤4例。

    1.2  手术方法  手术采用颈丛麻醉;小部分采用全麻;患肩垫高。采用经锁骨段弧形切口,剥离上方锁骨骨膜和显露骨折端,清除血肿,骨折端行复位,将锁骨钢板经塑形后钢板体部平贴锁骨,用直径2.5mm钻头在锁骨上钻孔,测深并用丝攻攻丝,取直径3.5mm螺钉,在骨折端两端固定钢板,近侧端螺钉至少固定3枚以上。术后第3天开始肩关节功能锻炼,术后骨折均愈合后行钢板内固定取出。

    2  结果

    本组24例,随访6~36个月,平均12个月,切口均一期愈合,骨折均愈合,无钢板断裂,无血管神经损伤。根据骨愈合时间、愈合质量、肩关节功能等综合评价疗效[1]。术后肩关节功能良好。

    3  讨论

    锁骨不稳定骨折,因受肌肉牵引,骨折不稳定,外固定治疗固定不确切,同时固定时间长,病人常不愿接受,同时部分病例外固定后肩关节功能常受一定的影响,临床发现非手术治疗常使骨折复位不确切,骨折畸形愈合及再移位,影响外观,上肢外展和上举受限,肌力减弱等并发症。

    克氏针内固定不能有效防止锁骨骨折端旋转活动,内固定不牢固,易发生退针,穿破皮肤,引起疼痛、感染、内固定失败等并发症[2]。锁骨环抱器内固定同样需要足够的长度供固定位置,而锁骨远端呈扁平状,不能与圆柱状的锁骨环抱器相匹配,无法达到有效固定。

    锁骨钢板治疗锁骨骨折后,固定牢固稳定性高,可以使患者进行早期的康复运动和功能锻炼。本组病例中骨折均愈合,因此锁骨不稳定骨折适宜于用锁骨钢板内固定治疗。

【参考文献】
  1 Bsllmer RT,Gerberc.Coracolavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle:a report of five case.J Bone Jiont Surg(Br),1991,73:291.

2 张志山,周方,姬洪光,等.手术治疗不稳定锁骨骨折.中华临床骨科杂志,2005,7:826-829.


作者单位:上海,上海市第七人民医院骨科

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第7卷第8期]栏目
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经皮锁定加压钢板治疗胫腓骨中下段骨折

【摘要】  目的 观察闭合复位经皮锁定加压钢板术治疗胫腓骨中下段骨折的临床疗效。方法 采用间接复位经皮锁定加压钢板术治疗胫腓骨中下段骨折32例,观察治疗效果。结果 32例获得平均5.3±2.6个月的随访,骨折全部愈合,按Johner Wruhs评价标准,优24例,良5例,中2例,差1例,优良率为90.6%。结论 胫腓骨中下段骨折采用闭合复位经皮锁定加压钢板内固定术治疗,手术创伤小、骨折易愈合、疗效确切,是一种较好的治疗方法。

【关键词】  胫腓骨中下段骨折;骨折固定术;锁定加压钢板

随着传统的内固定技术由直接复位坚强内固定向生物型内固定的转变,适用于微创接骨板技术的内固定器材得到了迅速的发展。经皮锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)以其坚固的自身成角稳定设计和对骨膜的不接触压迫特性,在临床上得到越来越广泛地运用。笔者自2007年3月-2008年11月间采用LCP治疗胫腓骨中下段骨折32例获得良好的效果,现总结报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组32例,男23例,女9例;年龄19~62岁,平均38.3±3.7岁。其中交通事故伤19例,坠落伤11例,重物砸伤2例,均为闭合性骨折。按AO 骨折分型[1],42A1型8 例,42A2型10例,42A3型4例,42B2型6例,42C2型4例。32例中25例局部有轻微擦皮伤,经换药后痊愈;余未见其他合并伤。伤后至来诊时间0.5~7.2h,平均3.4±1.2h。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术方法  采用间接复位的方法,包括术前复位性骨牵引、腓骨切开复位内固定、外固定架牵引复位技术、点状复位钳的合理运用,经皮锁定加压钢板螺钉固定顺序、C型臂X线机引导下的手法牵引、顶挤等手法,不强求解剖复位,但得确保胫骨上下关节面的平行关系。术中采用硬膜外麻醉,患者取仰卧位,术中视胫腓骨骨折断端粉碎程度及腓骨骨折部位决定胫骨与腓骨骨折处理先后顺序。根据患者小腿皮肤软组织损伤情况决定锁定加压钢板放置在内侧或外侧。分别在胫骨骨折端远、近做皮肤切口,切口长约2~3cm。两切口间建立肌下隧道。骨折复位在C 型臂X线机监视下完成,不暴露骨折断端区域,对移位严重、骨折粉碎复位困难者,可经皮撬拨或以点状复位钳辅助复位。选择合适长度的加压钢板按骨的形态塑形预弯,钢板经肌下隧道进入。钢板置于骨膜外,桥接骨折断端区域,远近主骨折段分别以2~3 枚螺钉与钢板固定,中央骨折段钢板钉孔旷置。如果有较大的骨折块可在透视下行拉力螺钉固定。腓骨下段不稳定的骨折,常采用1/3管状钢板或外踝分叶状钢板固定。移位不明显的较为稳定的腓骨骨折,无需内固定处理。

    1.2.2  术后处理  术后常规应用抗生素5~7天,患肢抬高,根据软组织肿胀情况适当应用脱水消肿药物,术后24h内行患肢肌肉收缩锻炼,以后逐渐行患肢关节伸屈活动。切口定期换药,术后12~14天拆线。6周后扶拐下地活动,并逐渐增加患肢负重量。   

    2  结果

    32 例患者术后X 线平片示骨折解剖复位或近解剖复位,内固定位置良好,术区切口均一期甲级愈合。10~12 周复查X 线平片显示32 例均有不同程度的骨痂生长。术后随访3~17 个月,平均5.3±2.6个月,骨折均愈合,临床愈合时间8~10 周。术后未出现骨筋膜室综合征,伤口感染,神经和肌腱损伤及钢板松动、断裂及再骨折等异常情况发生。按照Johner-Wruhs评价标准[2]:优24例,良5例,中2例,差1例,优良率为90.6%。

    3  讨论

    由于解剖结构的特殊性,胫骨中下段骨折后愈合较慢,容易发生骨折延迟愈合或不愈合[3],尤其对于不稳定骨折,传统钢板内固定需大面积骨膜剥离,严重破坏骨折端的血运,加剧了不愈合的发生。随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学转变,骨折治疗更重视骨的生物学特性,强调保护骨的血运而不破坏骨生长发育的正常生理环境;更加强调微创技术的应用,提倡闭合复位和功能复位,即生物、合理接骨术的观点。锁定加压钢板是AO在动力加压接骨板(DCP)和有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)的基础上,结合AO的点状接触钢板(PC-Fix)和微创内固定系统(LISS)的临床优势于2001年研发出来的一种全新的接骨板内固定系统[4],这种内固定系统可被用作加压接骨板,产生轴向加压,也可用作锁定内固定支架,而减少对血供的影响,还可以同时运用这两种技术,既作支架,又能加压。Florin等[5]研究比较动力加压钢板、限制性接触钢板以及锁定加压钢板三者的稳定性,锁定加压钢板表现抗折弯能力、成角移位最小。

    经皮锁定加压钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折,不剥离骨膜,故最大限度地保护了骨膜的完整性,不破坏骨折处软组织的血运,有利于骨折端的愈合。其生物力学和临床优势在于:(1)钢板螺钉形成一个稳定的系统,钢板和骨之间不需要压力存在,锁定螺钉确保了角稳定性和轴向稳定性,消除了螺钉滑动和拔除的可能,极大地减少了术后骨折移位的危险。(2)LCP系统作为内固定支架使用,允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙,不压迫骨膜血液供应,对骨折血液供应和骨折愈合干涉较少,最大限度地保护了骨膜和骨的血运,骨折愈合更快。(3)锁定螺钉能有效地抵抗弯曲和扭转力量,锁定螺钉的分散排列能有效提高螺钉对拔除力的抵抗,较普通板钉固定更牢固。另外,由于锁定加压钢板比普通解剖钢板薄,放置后对软组织的张力小,很少造成皮肤的坏死和伤口感染[6]。结合本组病例,笔者体会此术式具有操作简单、手术创伤小、伤口愈合快、并发症少、固定可靠、骨折愈合率高等优点,值得在基层医院进行推广应用。

【参考文献】
  1 荣国威(译).骨科内固定,第3版.北京:人民卫生出版社,1995,104-109.

2 Johner R, Wruhs O. Classification of tibial fractures and correlation with results rigid internal fixation. Clin Orthop Relat Res, 1983, (178): 7-25.

3 吴在德,吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,815.

4 Frigg R. Locking compression plate(LCP). An osteosyntesis plate based on the dynamic compression plate and the point contct fixator(PC-Fix). Injury,2001,32(2):63.

5 Florin M, Arzdorf M, Linke B,et al. Assessment of stiffness and strength of 4 diffent implants available for equine fracture treatment: a study on a 20 degrees oblique long-bine fracture model using a bone substitute. J Vet Surg,2005,34(3):231.

6 Egol,Su E,Tejwanj NC,et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization sys tem plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating. J Trauma,2004,57:340.


作者单位:332000 江西九江,九江市庐山区人民医院骨科 

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第9卷第2期]栏目
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