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血清C-反应蛋白在急性冠状动脉综合征中的临床意义

【摘要】  目的 探讨血清C反应蛋白(CRP)在急性冠状动脉综合征(ACS)中的临床意义。方法 选自住院患者150例。分为4组:(1)急性心肌梗死(AMI)组32例;(2)无ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)组29例;(3)不稳定型心绞痛(UA)组64例;(4)稳定型心绞痛(SA)组25例。应用免疫浊度分析法测定各组CRP值,分别进行比较。结果 AMI组CRP浓度(18.32±7.25)mg/L和NSTEMI组(16.78±6.42)mg/L明显高于UA组(13.12±4.76)mg/L和SA组(8.03±2.96)mg/L,UA组CRP浓度明显高于SA组,而AMI组与NSTEMI组差异无统计学意义。结论 炎症反应在ACS的发生中起重要作用,CRP水平可作为ACS严重程度的判断指标之一。

【关键词】  C-反应蛋白;急性冠状动脉综合征;炎症反应


     急性冠状动脉综合征(ACS)主要是因为在冠状动脉粥样硬化的基础上,斑块破裂,激活凝血机制形成血栓,导致冠状动脉的不完全或完全性堵塞所致,此过程与多种因素有关,其中全身或局部的炎症反应可能在ACS的发生、发展和心血管事件中起重要作用[1]。C反应蛋白(CRP)是一项敏感的炎症性指标,大量资料表明,动脉硬化斑块的形成是在脂质沉积的基础上合并内皮细胞损伤的一种慢性炎症反应[2]。本研究通过测定ACS患者体内CRP浓度的变化,以探讨CRP在ACS中的临床意义。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选自2003~2006年在大庆油田总医院心内科住院的患者,共150例。排除甲状腺功能异常、糖尿病、自身免疫性及炎症性疾病、肿瘤、肝肾疾患、慢性感染、贫血和手术创伤等。根据1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织(IS-FC/WHO)关于缺血性心脏病的命名和诊断标准分为4组:(1)急性心肌梗死(AMI)组32例,男21例,女11例,年龄40~76岁,平均(56.3±16.7)岁;主要表现为:严重而持久的胸痛,心电图(ECG)出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置,肌钙蛋白Ⅰ或心肌磷酸激酶同工酶(CK-MB)升高超过正常值的2倍以上。(2)无ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)组29例,男20例,女9例,年龄45~78岁,平均(54.3±19.1)岁;严重而持久的胸痛,ECG不出现病理性Q波、无ST段抬高,只有ST段压低或T波倒置,肌钙蛋白Ⅰ或CK-MB升高超过正常值的2倍以上。(3)不稳定型心绞痛(UA)组64例,男48例,女16例,年龄39~79岁,平均(55.8±17.1)岁;包括初发和恶化型劳力性心绞痛及自发性心绞痛。(4)稳定型心绞痛(SA)组25例,男18例,女7例,年龄40~81岁,平均(59.7±14.2)岁。以上四组患者性别和年龄无统计学差异,四组具有可比性。

    1.2  方法  空腹抽血,应用免疫浊度分析法测定各组患者血清CRP值,单位以mg/L表示。

    1.3  统计学方法  所有计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    AMI、NSTEMI、UA和SA各组CRP浓度比较,见表1。表1  各组CRP浓度的比较注:其他三组与AMI组比较,*P<0.05,**P<0.01;UA组、SA组与NSTEMI组比较,#P<0.01;SA组与UA组比较,△P<0.05

    由表1可见,AMI组和NSTEMI组CRP浓度明显高于UA组和SA组,UA组CRP浓度明显高于SA组,而AMI组与NSTEMI组差异无统计学意义。

    3  讨论

    C反应蛋白(CRP)是在人体肝脏中合成的一种典型的急性时相蛋白,由细胞因子如白细胞介素(IL-6)所诱导,在炎症和组织损伤发作后2~12 h,血中CRP浓度即明显增高,持续时间约为1周,且几乎与炎症和组织损伤程度呈正比,当病理状态恢复时,CRP含量也下降,临床上常将其作为观察病情和治疗效果的指标。

    本研究发现,ACS组(包括AMI、NSTEMI和UA)的CRP浓度明显高于SA组,CRP在ACS中升高的原因可能为:多向性细胞因子白细胞介素(IL-6)通过剂量依赖方式刺激肝细胞合成CRP,刺激活化的巨噬细胞产生CRP[3]。说明,冠心病不同时期炎症反应的程度不同,ACS的炎症反应较SA强烈,提示炎症在SA到ACS的发生发展中起一定的作用。这与病理解剖发现ACS的炎症反应AMI、NSTEMI、UA强于SA的结果一致[4]。即CRP水平平可以反映冠状动脉炎症的严重程度。

    本研究还发现,AMI组和NSTEMI组CRP浓度明显高于UA组,UA组高于SA组。即在ACS不同疾病时期中CRP的浓度亦不一致,说明CRP水平还可反映ACS中斑块的不稳定状态,这与Toss等[5]研究结果相一致。原因可能为CRP不仅反映冠状动脉炎症反应的程度,还参与ACS的形成和转归。可能的机制为:补体激活引发的脂质沉淀被认为动脉粥样硬化的始动因素之一,CRP可与其配体如脂蛋白、溶血卵磷脂结合,经经典途径激活补体系统,产生大量终末攻击复合物和终末蛋白C5b-9,造成冠状动脉内皮和其他靶细胞的损伤;CRP还可诱导巨噬细胞产生组织因子、纤维蛋白原促血小板凝集、纤维蛋白合成并能激活凝血Ⅶ因子及组织纤溶酶原激活抑制(PAI-I)的作用,机体凝血、纤溶机制失衡,从而促进冠状动脉血栓形成、冠状动脉事件发生。炎症细胞通过合成分泌IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及黏附分子,通过对血管基质金属蛋白酶作用影响基质胶原组分,使冠状动脉斑块易于破裂,产生AMI或NSTEMI。

【参考文献】
  1 Maseri A.Inflammation,atherosclerosis,and ischemic eventsexploring the hidden side of the moon.N Engl J Med,1997,336:1014-1021.

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3 Abdelmouttaleb I,Danchin N,Ilardo C,et al.C-reactive protein and coronary artery disease:additional evidence of the implication of an inflammatory process in acute coronary Syndromes.Am Heart J,1999,137:346-351.

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5 Toss H,Lindahl B,Siebahn A,et al.Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease.Circulation,1997,96:4204-4210.


作者单位:163453 黑龙江大庆,大庆油田总医院心内科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第5期]栏目

结核病化疗初期类赫反应1例

    1 病历摘要

    患者,女,25岁,因“咳嗽、乏力、消瘦3个月”就诊。体格检查:T 37.2 ℃,P 84次/min,R 20次/min,BP 94/62 mmHg,双上肺呼吸音减弱(右侧为著),双肺未闻及干湿性啰音。X线片示:右肺中上野絮状阴影,左肺1~2肋间可见斑、片状密度增高阴影,双肺门阴影增重,结构欠清。实验室检查,痰涂片阳性,PPD试验(+++)、ESR 30 mm/h、WBC 7.8×109/L、N 0.75、L 0.25,肝功能正常,用初治涂阳方案2H3R3Z3E3/4H3R3联合用药予以抗痨治疗。用药8周全身症状虽有好转(咳嗽、乏力、盗汗等),但又出现胸闷、胸痛等症状。X线胸片示:双肺浸润性病灶广泛扩大增多,同时伴有右侧胸腔积液、痰菌复检,未找到抗酸杆菌,嘱其在原方案抗结核治疗的同时加用强的松口服25~30 mg/d,症状好转逐渐减量,继续原抗结核方案治疗4个月复查痰菌阴性,体力恢复,病灶吸收良好。

    2 讨论

    类赫反应是抗结核化疗过程中的“暂时性恶化”。首先应考虑是否为治疗性的类赫反应。诊断依据为:(1)初治的痰菌阳性病人在R、H(利福平、异烟肼),强有力抗结核治疗的前期内出现。(2)恶化同时痰菌量减少或阴转;(3)排除合并感染及药物性反应因素;(4)在抗痨后临床症状改善时出现与治疗不相关的因素(症状);(5)继续原方案治疗观察4~8周类赫反应现象明显好转或消失。

    类赫反应发生的原因即大量的结核菌在短期内被含有RFP、INH等药物的治疗方案所杀灭,菌体崩解释放出大量结核杆菌菌体抗原成分,如蛋白质、磷脂等,是炎症反应和免疫系统强力的诱导剂,作用于处于高敏状态的机体发生较强烈的变态反应而出现肺部病灶扩大,也可在肺外组织器官出现新的结核病灶,但经病理证实所出现的病变并无结核菌,系结核菌变态反应。在临床中应密切观察病情变化,以免引起患者的恐惧和治疗中断,延误了最佳治疗时机,不利于病人的康复。


作者单位:032500 山西吕梁,吕梁市石楼县疾控中心

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第4期]栏目

辐射对皮肤和结缔组织创伤愈合的影响

【摘要】    放疗对皮肤和结缔组织创伤愈合的时间和整体效果、术后并发症的发生率会有影响。本文对于皮肤和结缔组织被暴露于电离辐射后所发生的反应,以及对已经或即将接受放疗的患者拟行手术治疗时需要考虑的问题进行综述。讨论辐射诱发皮肤和结缔组织近期和远期的特征性改变,并对这些改变潜在的生物学机制作简短的概述。

【关键词】  辐射 创伤愈合

   近1/3的人可能在一生的某个时期被诊断患有肿瘤,而这些人之中的70%在病程的某一阶段会接受放疗。因此,近20%的人已经或即将接受放疗。所以大多数外科医生可能都会有这样的经历:不得不对一位有放疗史的病人施行手术。而无论从决策程序或法医学的观点来看,相对于放疗的手术时机以及放疗对创伤愈合和术后并发症的影响都是值得深思熟虑的。本文对于皮肤和结缔组织被暴露于电离辐射后所发生的反应,以及对已经或即将接受放疗的患者拟行手术治疗时需要考虑的问题综述如下。

    1 皮肤和皮下组织的辐射反应

    辐射能诱发皮肤和皮下组织产生显著反应[1],这些反应开始、持续的时间和严重性取决于个体化放疗时设置的部位、时间、剂量/容积关系以及放射的类型和能量。笔者通常习惯将辐射诱发的皮肤反应分为两种:早发反应和迟发反应。

    1.1 辐射诱发的皮肤早发反应 辐射诱发的皮肤早发反应发生于放疗中或放疗后数周内。单次放射剂量3~8 Gy,能在放射后1~2天诱发一过性皮肤红斑,其原因为真皮顶层的毛细血管充血扩张所致[2]。放射后第二周出现脱毛,而第三周红斑又重现,并伴有红肿和所谓的干性或湿性脱屑[3]。

    辐射诱发皮肤早发反应的主要原因为:射线对真皮基层复层上皮细胞的作用。皮肤早发反应的症状或体征通常会伴随治疗进程而发展,但由于上皮增殖的加快,它们在到达高峰后会在治疗结束前开始消退[4]。辐射除了对上皮增殖有影响,小血管(毛细血管和小动脉)和淋巴系统也会产生重要改变。通常能观察到毛细血管扩张充血、真皮乳头层血浆渗出及炎细胞浸润[4]。

    1.2 辐射诱发的皮肤迟发反应 皮肤迟发性放射损伤通常在放疗后4~6个月显现[1]。这些迟发性改变发生在皮肤所有的板层,包括表皮、真皮和皮下组织。表皮的萎缩通常是最显著的,此时皮肤会变得薄而光滑、坚硬而失去弹性,对损伤的抵抗力也降低。汗腺、皮脂腺和毛囊通常还会萎缩而导致皮肤干燥脱毛。而色素沉着和毛细血管扩张加重往往也能观察到。在经受高剂量的放射后,皮肤可能会发生溃疡或坏死。

    血管和结缔组织的变化在辐射诱发的皮肤和结缔组织迟发反应中有重要作用。从组织学上进行研究,能观察到进行性的毛细血管闭塞和血栓形成。而残留的毛细血管通常会膨胀,并进而导致毛细血管扩张症产生。微动脉和小动脉表现出渐进性的硬化,从而导致血管腔的显著狭窄和闭塞。血管损伤会导致组织灌注和氧供的不足。研究还发现,相对于正常皮肤,受照射部位的胶原纤维网和不规则弹性纤维的密度会更大。在高剂量(60~70 Gy)的放射后,真皮和皮下组织会逐渐被非常致密、无弹性的纤维化组织所替代。值得引起关注的是:尽管皮肤和皮下组织的纤维化和血供减少最后可能会稳定,但对应激的反应就可能会是溃疡或坏死,比如在感染或手术时[5]。所以,在受辐射区域施行手术时,受辐射皮肤的迟发反应和慢性血管损伤可能就会扰乱伤口愈合的过程,并增加术后并发症发生的风险。

    2 受辐射皮肤的伤口愈合

    伤口愈合是一系列基本过程发生的结果:包括炎症反应、细胞增殖、基质形成和重构、伤口收缩和上皮形成。这些过程的发生不仅取决于中性粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞正常而整合化的功能,还受一些局部因素(包括组织的氧供、生长因子、细胞因子)以及全身总体情况(比如营养)的影响。如果这些伤口愈合的基本过程发生任何改变,都将导致伤口愈合的异常以及对手术预后产生负面影响。

    对于放疗后伤口愈合缺陷的机制,已有研究认为,在正常情况下,组织氧合是为了增强其吞噬防御机制、促进血管再生、稳定细胞结构并增加胶原和其他细胞外基质成分的合成[6~9]。而在放疗后的伤口,毛细血管闭塞导致血供减少、结缔组织纤维化导致氧的弥散受阻,这些都最终致组织相对缺氧,营养供给不足,从而导致上述重要生理过程被扰乱。有一些研究表明,抗氧化剂防御机制可能在其中起一定作用。因为与正常细胞相比,放疗后成纤维细胞内的锰元素,超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的水平有所下降[10]。放疗后组织内成纤维细胞、成肌纤维细胞的胶原分泌量和收缩性能都显示异常[11~14]。将胚胎期或自体未受辐射的成纤维细胞植入已受辐射后的伤口,结果显示这对伤口愈合有一定的促进作用[15,16]。但即使有正常成纤维细胞的迁移,伤口仍然无法正常愈合,表明了微环境和全身性组织因子的重要性。所以无论何时,当决定在受辐射区施行手术时,都应慎重考虑。

    3 辐射对伤口愈合的影响

    手术和放疗可能在时间上相隔很近。最常见的是术后辅助性放疗,但是在外科急症时,放疗前、中、后施行手术都是必要的。辐射对伤口愈合的影响取决于放疗和手术的顺序和时间间隔。实验研究表明,术前比术后放疗对伤口愈合的影响更大。例如单剂量放疗后2天或7天皮肤线形伤口抗张强度的降低是很明显的[15,16]。类似报道也见于多次放疗后,许多临床研究表明:术后放疗,伤口并发症会显著增加。

    尽管目前还不知道术前何时放疗是最佳时机,但临床经验提示,3~6周的时间间隔是安全的。因为这时期辐射后的早发反应大部分已经消退,而迟发的微血管损伤和纤维化还没有发生。通常认为术前放疗的治疗作用比例(控制肿瘤与长期放疗诱发的并发症相比)要高于术后放疗。而且与术后放疗相比,术前放疗伤口早期并发症的危险实际要小很多。

    与术前放疗相同,术后放疗与手术间时机的选择对伤口的愈合过程也会有影响。伤口愈合对辐射最敏感的时期是:术后最初两天的炎症反应期和随后的细胞增殖期。因此,如果在术后立即行放疗,炎症反应会被抑制,而中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的数量会明显下降[17]。而在细胞增殖期,伤口内快速分化的成纤维细胞在这一阶段对放射线极其的敏感[17],从而会导致Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维的含量降低。但伤口在术后5天左右的肉芽组织形成期,特别是在塑形和成熟的终末阶段,都对辐射不如之前敏感[18]。

    亚临床和临床证据证实:术后2~3天与5~8天放疗相比,对伤口愈合的负面影响明显要大[19]。但是从肿瘤学的角度来看,术后残留的肿瘤细胞处于更活跃的生长期,这时对放化疗或免疫治疗可能更加敏感,所以术后放疗就显得更为重要[20,21]。在临床应用中将术后放疗的时间稍微延迟,就会明显减少伤口的潜在并发症。但通常推荐延迟的时间是不超过3~4周,而不是6~8周。

    4 结论

    放疗会导致皮肤和结缔组织产生早发和迟发反应。早发反应的原因主要是辐射对上皮细胞的细胞毒作用。迟发反应的潜在机制要复杂一些,皮肤的所有板层都会受累,而它的主要特点是血管的损伤和纤维化。对已接受放疗后的组织施行手术会增加术后并发症。所以这时就需要充分的术前准备、细致周到的围术期管理和精准的手术操作技术。预先告知病人术后并发症升高的可能性也是必要的。手术与放疗时间相近时,与术后放疗相比,术前放疗对术后伤口愈合的负面作用更大。放疗后最安全的手术时间是放疗后3~6周之后。拟行术后放疗时,推荐的最佳时间是术后3~4周之后。

【参考文献】
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20 Fisher B,Gunduz N,SaVer EA.Inxuence of the interval between primary tumor removal andchemotherapy on kinetics and growth of metastases.Cancer Res,1983,43:1488-1492.

21 Gunduz N,Fisher B,SaVer EA.Efect of surgical removal on the growth and kinetics of residual tumor.Cancer Res,1979,39:3861-3865.

(编辑:杨 熠)


作者单位:710061 陕西西安,西安交通大学医学院第一附属医院普通外科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第4期]栏目

缺氧反应与先天免疫之间的联系得到确认

来自几个方面的证据显示,在从演化上来说古老的两个细胞防卫机制之间存在一个可能的联系,这两个机制分别是:先天免疫和缺氧反应。现在,由于发现这两种反应都必需有一个蛋白,二者之间的联系得以明确。细胞对缺氧的反应是由低氧水平触发的,由缺氧诱导因子-1  alpha(HIF-1alpha)控制。这项新的研究工作表明,HIF-1alpha转录由转录因子NF-kappaB调控,后者更多是作为先天免疫反应的主要调控因子。
日期:2008年6月9日 - 来自[细胞分子与蛋白质组]栏目

老年糖尿病低血糖反应的原因分析及护理干预

【摘要】  通过对32例老年糖尿病并低血糖反应患者进行分析,总结出发生低血糖反应原因,在护理实践中采取有针对性的护理干预,降低其发生率。

【关键词】  老年糖尿病低血糖反应;原因分析;护理干预


    糖尿病是老年人常见的一种慢性终身疾病,在病人长期的治疗过程中最常见的不良反应为低血糖反应。低血糖反应如果得不到及时治疗,会导致休克,诱发心绞痛,心肌梗死或脑梗死等,继而危及生命,故临床上对老年糖尿病并发低血糖反应的预防及护理干预不可忽视。现对我院2004年9月~2007年3月因低血糖反应住院的32例老年糖尿病患者进行分析如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  32例均为低血糖反应住院的2型老年糖尿病患者,男12例,女20例,年龄60~75岁,血糖测定值<3.1 mmol/L(1.6~3.1 mmol/L)。其中合并有高血压病10例,冠心病8例,糖尿病肾病3例,周围神经病变14例,脑梗死4例。临床表现:昏迷者6例,嗜睡3例,疲乏无力8例,心悸、出汗、饥饿感者15例。

    1.2  方法  以问卷形式对上述32例老年糖尿病患者及家属进行调查,调查内容包括:所用降糖药的名称、剂量及使用方法,近期血糖情况,饮食情况、运动情况,身体合并症情况等进行分析。

    2  结果

    32例糖尿病低血糖反应的原因见表1。表1  32例糖尿病低血糖反应的原因( 略)

    3  护理干预

    3.1  抢救要快速  根据导致低血糖的原因进行对症处理,轻者进食少量含碳水化合物的食物,如饼干、面包或甜饮料。严重者立即予静脉注射葡萄糖,待低血糖纠正调整降糖药物的用量,同时要监测24 h内血糖的变化。

    3.2  强化低血糖知识  告之患者低血糖的临床表现及其危害性,让患者从心理上引起重视。

    3.3  强化指导用药  患者出院时应详细介绍其所用药物的用法,剂量及注意事项,定时监测血糖的变化,不可随意增减药物的用量,必须在医师的指导下用药。

    3.4  指导患者饮食规律  学会食品交换:每天饮食应该定时、定量、定营养等,多食糙米、麦面、鱼类、蛋类、新鲜水果及蔬菜。保证蛋白质占总热量10%~20%,脂肪占30%,碳水化合物占50%~60%。禁食动物肝、肾、心、鱼卵等食物,尽量禁饮酒,禁空腹饮酒。

    3.5  运动应适量、适时  老年患者应严格掌握分寸,因年龄大,多伴有高血压、高血脂及糖尿病特有的微循环障碍,心、脑、下肢的动脉硬化,运动量应控制在该年龄的最高心率的60%~80%,以散步和慢跑和打太极拳为宜,每次30 min,出现呼吸困难、头晕、面色苍白、心慌等症状应及时停止运动,切不可空腹运动,较为适宜的运动时间在餐后60~90 min,运动前后要注意监测血糖,如果低于5.6 mmol/L,应进食含碳水化合物的食物后再运动[1~3]。

    3.6  指导家属配合  出院时用药指导及健康宣教必须家属参与,告之他们对低血糖反应的应急处理措施。老年患者外出时配带糖尿病救治卡,卡上需写明所用药物的名称、家属地址及联系电话,若出现昏迷应如何救治等内容。同时随身携带饼干、糖果等。

    3.7  积极治疗患者的合并症  预防脑梗死、糖尿病肾病等不利因素。

    4  讨论

    本组资料显示老年糖尿病患者用药依从性差占主要原因,根据老年人特定的生理特点:其反应性、认知力及记忆力均减退,加之糖尿病用药复杂,用法各异,导致低血糖反应的发生。老年人易发生恐惧害怕心理,对糖尿病饮食控制产生误解,以为吃得越少越好。老年人睡眠较少,多为早醒,习惯起床后空腹运动,另有患者因监测血糖过高,剧烈运动导致低血糖反应。老年患者少数有饮酒习惯,饮酒抑制肝糖元异生并促进胰岛素分泌,导致低血糖反应。

    总之,在老年糖尿病的治疗过程中,应特别注意低血糖反应,一旦发生应及时处理。在实际生活中我们应加大护理干预,加强对老年糖尿病患者的管理,加强护患沟通,提高患者治疗的依丛性,提高防范意识,督促家属积极配合,降低低血糖反应的发生率,提高患者生活质量。

【参考文献】
  1 胡征文,郭瑞林.实用糖尿病学.北京:人民军医出版社,1998,176-183.

2 柏玉萍,王超红,乔灿华,等.糖尿病患者实施护理干预对血糖值的影响.中华护理杂志,2000,16(3):27.

3 李雪琴,蔡红卫.糖尿病患者院外治疗遵医行为的调查.中华护理杂志,2004,39(7):501.


作者单位:510602 广东广州,解放军第458医院内分泌科

日期:2008年6月5日 - 来自[2008年第5卷第2期]栏目

门急诊输液反应的分析与对策

【摘要】  输液反应是门急诊补液经常出现的一种现象,文章在界定输液反应概念及归纳输液反应的类型基础上,通过分析我科207例补液反应案例,对补液反应类型、发生原因以及预防与处理等问题进行探讨。

【关键词】  急诊 输液反应 措施

     Analysis and countermeasure of infusion reaction in emergency department

    ZHANG Shao-li.Emergency Department of Gongli Hospital,Shanghai 200135,China

    [Abstract]  Infusion reaction is a frequent phenomenon.The article on the basis of defining the concept of infusion reactions and summarizing the types of infusion reactions analyzed 207 cases,and discussed the types,causes,prevention and treatment of infusion reactions.

    [Key words]  emergency department;infusion reaction;measure

    输液反应是输液不良反应的简称,系临床采用输液疗法治疗疾病引起的相关不良反应的总称,是一种非治疗效应,属医源性不良反应,临床上有时也称为热原反应,临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等,其他还有菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应、过敏反应等。结合笔者多年急诊注射室的工作经验,本文对我院发生输液反应的情况进行系统分析与归纳,并提出针对性对策。

    1  常见的输液反应[1]

    1.1  发热反应  发热反应是输液反应中常见的一种反应,常见的原因有致热原病菌(普通菌和毒菌等)或其他物质污染液体或输液用品,也可能输液过多、过快、过凉,输入的溶液或药物制品不纯或保存不妥,以及个别患者对药物的反应性等所致。其机制是输液过程中某种因素直接或反射性的引起全身毛细血管痉挛,导致微循环障碍而出现系列症状。临床症状主要表现是发热(轻者发热常在38℃左右,严重者高热达40 ℃~41 ℃)、发冷、寒战、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少,严重者伴有恶心、呕吐、脉快、头痛、周身不适等症状,以至于昏迷,甚至休克、死亡。

    1.2  热原样反应  输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染,不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时,临床上即可能发生热原样反应,其临床症状类似热原反应。

    1.3  过敏反应  主要为药物性过敏性反应为多见,目前临床上多见于清开灵注射液、双黄连注射液、氧氟沙星类注射液,静脉输液时10 min~1 h左右患者出现皮肤荨麻疹、有瘙痒,重者胸闷、发热、口唇发绀,此时应注意休克发生。

    1.4  血栓性静脉炎  由于长期输注浓度较高,刺激性较强的药物或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长,所引起的局部静脉壁的化学性反应,或是在输液过程中没有严格执行无菌操作而引起局部静脉感染,临床症状主要是局部沿静脉走向上有红肿、触痛、热痛等,但一般无全身症状或仅有不适感。

    2  输液反应的发生原因[2]

    2.1  药物因素[3,4]

    2.1.1  输液的质量  输液一般整批不会出现质量问题,但若发生碰撞出现细小裂纹,或瓶口松动就会造成漏气而污染微生物,特别是含糖的输液,在上述情况下极易长霉。

    2.1.2  不溶性微粒增加  不溶性微粒异物注入人体后,可引起过敏样、热原样反应,甚至危及生命。微粒的来源是多方面的,如药物生产过程中产生的、因多种药物的配伍引起的、因使用的输液器不合理引起的等。胡甜等[5]报道配伍后药液中不溶性微粒有不同程度增加,而且加入的药物种类越多、计量越大则不溶性微粒的增加越多。汤韧等[6]考察并分析了注射剂配伍后不同粒径微粒倍增现象与输液不良反应的关系,认为造成输液不良反应的原因有很多,但微粒增加是导致输液不良反应的一个重要原因。徐向荣、李岩[7]对30种常用针剂用50ml 0.9% NaCl注射液溶解或稀释后出现的不溶性微粒数进行了研究,结果显示加入针剂后的输液中不溶性微粒明显增加,文章同时还分析输液中加入针剂后微粒增加的原因,认为有:粉针剂有溶解不完全的异物;西药、中药针剂在生产过程中因污染而形成的微粒;针剂加入输液中因溶媒、pH等条件的改变而使药物的溶解度降低;药物在储存过程中发生变化;溶解药物的操作因污染产生了微粒等。

    2.1.3  联合用药过多及药物配伍不当  液体加入多种药物时,因反复穿刺瓶塞,导致污染的机会增加。药物配伍不当,使配制后的溶液澄明度受影响,产生结晶或pH值改变,如用20%甘露醇注射液加入地塞米松时会导致甘露醇结晶、析出等;粉剂药物如果溶解不充分,可出现药物颗粒;青霉素G溶在葡萄糖中有效期仅2 h,青霉素的水溶液放置时间过长还将增加致敏物质的含量,使变态反应的发生率增加。此外,任何稀释液放置过久均易增加污染的机会;由于药物的溶解度、酸碱度、放置时间及温度条件的影响,使配伍后药液发生变化而影响药液质量。

    2.1.4  稀释剂选择不当  由于中草药提取制剂成分较为复杂,与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒,提高输液反应的发生率。因此,复方丹参注射液、双黄连注射液、血塞通注射液等中草药针剂,一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴,而不选用生理盐水、乳酸林格氏液等含离子成分较多的输液作为稀释剂,另外患者生理及病理情况也应是选用稀释剂时要考虑的一个因素,如脑梗死患者对Na+较敏感而不宜选用含Na+的输液,以减少输液反应的发生率。

    2.1.5  药品稳定性  输液贮存的环境不当或时间过长,可发生分解、聚合而产生杂质,如碳酸氢钠、复方氯化钠等盐类注射液,贮存过久会与玻璃瓶发生反应,产生硅酸类物质的细微沉淀,引起输液反应,研究也表明,葡萄糖注射液贮存48个月后5-羟甲基糠醛(5-HMF)含量增加60倍,从而引起输液反应。

    2.1.6  中草药注射剂引起的不良反应  文献报道[8],中草药注射液静脉输注引起的不良反应占14%,且呈逐年增加趋势,在我院的207例输液反应中,刺五加注射液、清开灵注射液、红花注射液等中成药发生不良反应33例,占反应总数的16%,应引起临床注意。

    2.2  输液器具因素  带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床,对减少输液反应也起到了一定作用,但目前的终端滤器对5 μm以下的微粒滤除率较低,不能全部滤去细菌,塑料管中未塑化的高分子异物,或因生产环境、生产过程中切割组装等摩擦工艺带入的机械微粒也能成为热原,如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严、漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。

    2.3  配液加药中的污染

    2.3.1  安瓿的切割与消毒不当导致的污染  安瓿的切割、消毒方法不同,造成的玻璃微粒污染程度也不同,如割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦,在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒,割痕越长,玻璃碎屑越多,不溶性大颗粒的数目也随之增加,又如消毒安瓿后用砂轮在安瓿颈部锯割一圈然后用手掰开,或用无菌持物钳直接将安瓿敲开,是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。

    2.3.2  加药针头穿刺瓶塞的污染  针头经液体瓶塞穿刺后,液体有白色块状异物,异物率达15%。同时,配药时针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与液体污染的程度有关,如垂直进针容易将针头截面切下的橡皮塞碎屑带入液体中,尤其是多次进针后橡皮塞表面进针空隙增大,凹凸不平,易黏附灰尘、杂质等,又如尽管进针前对瓶塞表面进行了常规消毒,但随着重复进针,仍易将瓶塞表面的附着物带入瓶中而污染液体。我国2000版《药典》[9]规定,每毫升输液中直径大于10 μm的不溶性微粒不得超过20个,直径大于25 μm的不溶性微粒不得超过2个。实践表明[10],用16号及7号针头穿刺瓶塞,针头微粒附着阳性率均为100%,穿刺瓶塞后的溶液微粒含量均超过药典规定,其数量与穿刺次数成正比。

    2.3.3  封闭式输液环境的污染  出多少药液就要进多少空气,可将空气中的细菌和尘粒带进药液而造成污染;另外,无菌操作观念不强,配药间及输液间空气洁净度不合要求,消毒剂不合格以及操作前不注意洗手等都会造成二次污染,诱发输液反应。

    2.3.4  输液速度  中国药典2000版[11]规定静脉给药的内毒素阈值为5 EU/(kg·h)。经细菌内毒素检查合格的产品,如果静脉滴注速度过快,单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过阈值,对体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反应;另外,输注含K、Mg、Ca等药物时,如氨基酸类药物渗透压过大,若滴速过快则高渗作用易引起溶血反应。

    2.4  患者因素

    2.4.1  疾病  有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等的患者,可使输液反应率升高,排除药物及操作方面的因素后,判断为病情发展变化所致。

    2.4.2  患者年龄  老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全,对细菌内毒素敏感性增强,输液反应发生比例偏高,输液时应多关注年老体弱和幼儿患者。

    2.4.3  个体差异  不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值,一些患者体质差,免疫功能低下,对于热原、过敏性物质、微粒反应特别敏感,这也是发生输液反应原因之一。

    2.4.4  输液环境  输液时一定要注意环境温度。一般在夏季气温炎热,空气湿度偏高时,药液易被微生物污染而引发输液反应;气候寒冷季节,机体调节不及,造成血管收缩、血压升高等不良反应,尤其对高龄患者或者体质较弱者,也可引发输液反应;在进行输液处置时,治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对大输液质量有直接影响。

    3  对策

    3.1  预防

    3.1.1  严格操作规程  护士在进行输液准备及添加药物时要严格遵守无菌技术及消毒隔离操作原则,实行规范化操作[11]。输液操作前要有效进行手的清洁与消毒,严格消毒患者穿刺部位皮肤;配液时,切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处,可有效防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液;配液加入粉针时,加药后应让药物充分溶解,必要时增加灯检,符合输液要求方可输注;药液宜现配现用,尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。

    3.1.2  改善配药室与治疗室环境  改善治疗室环境,治疗室按常规紫外线灯照射消毒每晚1 h,每日用含氯消毒液进行室内、门窗、台面、治疗车及地面湿式擦拭2次。每月治疗室空气细菌监测1次。配药及输液操作过程中,减少治疗室及输液间人员流动,避免扫地等,以减少空气中的尘粒。在空气净化、紫外线、臭氧和药物熏蒸这四种消毒方法中,空气净化方法效率最高,效果持续、操作简单,并且对人身还有很好的保健功能。基于此原因,我院补液室采用两台空气净化器来提升输液间的空气质量,配药室还配备了两台生物安全柜。分析仍时有输液反应发生的原因除其他多方面原因外,生物安全柜利用率不高,尤其中夜班护士人力缺乏,不能有效利用生物安全柜进行补液的冲配,因此应考虑增加中夜班护士力量,增加生物安全柜使用率,将输液反应的发生控制到最低点。

    3.1.3  选择有质量保证的输液器具  目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器,但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐,因此应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具及药品的保管要做到专人专管,按有效期先后使用,输液器具贮存不宜过久,同一个批号尽量在短期内使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损,用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。

    3.1.4  静脉输液时尽量减少药物配伍品种  多种药物配伍易造成微粒、热原叠加而超标引起输液反应,液体中应严格控制加药种类,多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时,注意配伍禁忌,配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊;配制粉剂药品要充分振摇,使药物完全溶解方可使用;药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中;由于中草药提取制剂成分较为复杂,与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒,增加输液反应的发生率,因此,复方丹参注射液、双黄连注射液等中草药针剂,一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴,而不选用生理盐水、林格注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。

    3.1.5  选择适宜的稀释剂和输注速度  最好选用药品说明书上的稀释剂,选用输注速度则应考虑患者的年龄、病情、身体状况及药物性质。

    3.2  输液反应的处理  针对输液反应的处理,我科制订了科学的处理流程:输液反应发生后,护士应立即到场处理,首先判断患者反应情况,对症状较轻者或仅有局部反应者,护士首先应关闭补液,并为患者测量生命体征,将测得的生命体征记录于患者病历卡上并通知急诊医生到场处理,根据医嘱作出处理;对症状较重如出现头晕、面色苍白、呼吸改变等全身症状,应立即通知急诊医生到场抢救,同时通知工勤人员推平车至患者处,将患者补液重新更换液体及输液器,保持静脉通路并与医生进行就地抢救,待患者病情稍稳定,与医生一起将患者护送至抢救室继续抢救治疗,护士应与抢救室护士进行详细交班。护士将输液反应及处理情况做记录,对严重输液不良反应者,保存余液,必要时交相关部门检验。医生对发生输液反应的患者进行药物不良反应情况填写,并上报药剂科分析。207例患者中184例经及时处理后症状缓解补液后回家,23例经抢救治疗观察后均康复回家。

 

【参考文献】
  1 周玉萍.临床输液反应及注意事项.中华实用医药杂志,2005,5(3):271.

2 陈秀强.临床输液反应的因素.中国医院药学杂志2001,21(12):737.

3 席淑华.加强急诊护士法律与服务意识预防护理纠纷.中华护理杂志,2001,36(11):846.

4 秦新华,丁伟.浅谈输液反应及其预防.实用护理杂志,1997,13(8):413-414.

5 胡甜,冯惠平.临床输液配伍多种药物后的微粒变化.中国实用医学研究杂志,2004,3(1):13-14.

6 汤韧,张宜.注射剂配伍后不同粒径不溶性微粒的倍增现象.中国医药学杂志,1999,19(11):663-665.

7 徐向荣,李岩.30种静脉用针剂药物的不溶性微粒考察.首都医药,2000,7(3):30-31.

8 杨蓓,王静.引起输液反应的因素,中华医院感染学杂志,1998,8(1):61.

9 李影.谈谈输液制剂微粒污染的危险性及控制方法.上海医药情报研究,2005,25(3):10-12.

10 罗秀全.导致静脉输液发热反应的因素及其预防,中华护理杂志,1999,34(10):636-638.

11 李影.谈谈输液制剂微粒污染的危险性及控制方法.上海医药情报研究,2005,25(3):10-12.


作者单位:200135 上海,上海公利医院急诊科

日期:2008年6月5日 - 来自[2007年第4卷第17期]栏目

头孢哌酮舒巴坦钠致双硫仑样反应的急救护理与健康教育

【摘要】  对4例因静滴头孢哌酮舒巴坦钠数日内饮酒致双硫仑样反应的患者实施积极抢救和有效护理,患者康复出院。结果表明护士在护理操作中,严格掌握用药的注意事项,实施积极的健康教育是避免不良反应发生的有效措施。

【关键词】  头孢哌酮舒巴坦钠;双硫仑样反应;急救护理;健康教育

      2005~2007年笔者在湖北省武汉市汉阳医院急诊科工作期间曾接诊过因静滴头孢哌酮舒巴坦钠后数日内饮酒导致双硫仑样反应的病例4例,经过积极的抢救,有效的治疗与护理,患者均康复出院。

    1  临床资料

    患者均为男性,急诊入院。来时表现为神志恍惚、面部潮红、口唇发绀、四肢乏力、多汗、胸闷、气短、呼吸困难、心率增快、血压下降、恶心、呕吐。其中1例发生过敏性休克,血压下降至60/40 mm Hg,并伴有意识丧失。通过自诉或家属诉说得知患者均为1~5天内因不同疾病而静脉输入头孢哌酮舒巴坦钠2.0~4.0 g,并于当天饮酒后出现不同程度的不适而来就诊。

    2  讨论

    头孢哌酮舒巴坦钠的抗菌成分为头孢哌酮钠和舒巴坦钠。头孢哌酮为第三代头孢菌素,通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁黏肽的生物合成而达到杀菌作用。舒巴坦对由β-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多种重要的β-内酰胺酶具有不可逆的抑制作用,对所有对头孢哌酮敏感的细菌均具有抗菌活性,对多种细菌表现出协同抗菌作用。两者合用时,具有明显的协同作用。又因其毒性低,故临床应用比较广泛。

    双硫仑样反应是指给病人用头孢哌酮等含有甲硫四氮唑基团的药物时,使用乙醇制剂,如乙醇擦拭皮肤,进食含乙醇食物,口服或静滴含乙醇的药物,所引发的面红、胸闷、气短、呼吸困难、头痛、恶心、呕吐、多汗失眠、心跳过速、心律失常、精神恍惚、意识障碍等症状,甚至血压下降、休克。症状出现于接触乙醇后5~40 min,其严重程度与用药剂量和乙醇量成正比,如果患者不能饮酒,对乙醇高度敏感者,反应会更为严重。其机制为乙醇进入体内后,抑制肝脏中的乙醛脱氢酶,导致乙醇的中间代谢产物乙醛的代谢受阻,造成乙醛在体内蓄积而产生一系列反应[1]。严重者出现过敏性休克,直接威胁患者的生命。

    3  急救护理

    (1)立即使病人平卧,头偏向一侧。休克病人取仰卧中凹位;(2)氧气吸入,保持呼吸道通畅。喉头水肿、呼吸困难者给予气管插管,必要时行气管切开术;(3)心电监护;(4)建立1~2组静脉通道,纠正水、电解质失衡,维持有效循环;(5)遵医嘱给予地塞米松10 mg静脉滴入或推注,肌注盐酸异丙嗪25 mg等抗组织胺类药物,5%葡萄糖注射液500 ml+维生素C 2 g+维生素B6 0.1 g静滴;对于嗜睡、意识不清者给予纳洛酮0.4~0.8 mg静滴或静推;必要时给予多巴胺等升压药及其他血管活性药物治疗;(6)密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化,并做好病情动态的护理记录;(7)做好心理护理。因起病急,发病快,不适明显,而患者及家属对双硫仑样反应又知之甚少,因此均有紧张、恐惧心理。护士应保持做到及时、镇定、仔细,以取得患者及家属的信任,同时安慰患者及家属,将与病情有关的知识,用通俗易懂的语言讲解给患者及家属,使其及早了解疾病信息,积极配合治疗及护理。

    4  健康教育

    4.1  高危人群健康教育  将治疗选用头孢哌酮舒巴坦钠同时对酒精过敏者定为高危人群。用药前应详细询问用药过敏史,并做药物过敏试验。根据医药学专著和一些医药杂志提供皮试药液的配制方法,皮试最终浓度为500 μg/ml,皮试方法及结果判断依据青霉素的皮试方法。告知在用药期间或停药10天内不能饮酒及使用含乙醇的食物、饮料或药品,甚至是暴露的乙醇制品,即除白酒、葡萄酒、啤酒外还有果酒、黄酒、75%医用乙醇、氢化可的松注射液、藿香正气水、酒芯巧克力[2],均可引起双硫仑样反应。如果出现双硫仑样反应及时到医院就诊。

    4.2  一般人群健康教育  对使用可引起双硫仑样反应药物的患者,应有针对性地进行健康教育,通过健康教育矫正不良行为习惯,减少可避免的患病风险。

    4.3  医护人员的教育  医护人员是做好群众教育、患者教育的关键。时代在进步,科学在发展,临床医护人员更应不断学习,要加强对双硫仑样反应相关知识的学习,避免误诊。用药前应详细阅读说明书,了解其用药的注意事项,并告知患者。

    4.4  卫生宣教  通过卫生墙报、卫生专栏的形式,在全员中普及双硫仑样反应的有关知识,提高自我保健能力。

【参考文献】
  1 刘世军,项继舜,郭俊青.头孢哌酮钠、舒巴坦钠致双硫仑样反应1例.中华医药杂志,2006,6(4),365.

2 虞宁娜,吴笑春,辛华雯.警惕抗菌药物与乙醇相互作用致双硫仑样反应.药物不良反应杂志,2003,6:381-383.

(本文编辑:陆 华)


作者单位:430022 湖北武汉,武汉精神卫生中心

日期:2008年6月5日 - 来自[2007年第4卷第16期]栏目

人流综合征反应的观察护理

【关键词】  人工流产综合征 神经反射

  人流综合征反应,主要是由于人流手术时,对子宫或子宫颈的局部刺激引起迷走神经的反射,出现迷走神经兴奋的典型症状,近年来随着人工流产术不断增加,人流综合征反应的出现也随之增加,我院妇产科门诊在2000年10月~2003年5月对1 002例人工流产术者进行观察,出现人流综合征反应24例,占总手术人次24%,其中严重的3例,占总手术人次03%,现将观察护理介绍如下。

  1  临床症状

    是在扩张宫颈或吸宫过程中出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、呕吐、头晕、胸闷等症状,反应严重者可发生昏厥抽搐,甚至出现心搏骤停,轻度反应者术后数分钟逐渐恢复正常,也有在术毕立即起身时加重症状,也有的术后起身时才出现症状。

  2  影响因素

    术前有恐惧感,术中表现害怕精神紧张,注意力高度集中;患者在术前一晚未休息好,体质弱等;个别患者非常敏感,探针一触及宫颈口即产生痉挛收缩,有的宫颈口紧缩、硬、不易扩张;易受环境影响,如看到医生、护士等;手术者动作粗暴,在宫腔内过多刺激或出血过多等;心动过速或血压偏低,心率过慢也易发生。

  3  预防措施

    减轻受术者对安全感的担忧,医务人员对待患者严肃认真细心,尽量在一开始给患者有一种亲切、可信感,以娴熟精练的技术,做好每一个环节。

    术前做好解释工作,患者紧张恐惧会使大脑皮层的高级神经中枢活动受到障碍,可引起内分泌、代谢等重要脏器的功能改变,如脸色苍白、呼吸急促、心率加快、血压升高、口干、出冷汗等,所以要做好各种解释,解除恐惧心理是非常重要的。

    术中护理让患者两手放于身体两侧,全身放松,深呼吸,同时观察患者的面色表情,护士多与患者交谈,分散注意力。

    扩张宫颈口时,动作要轻,不要动作粗暴,特别是初产妇,一般在术前3 h口服米索前列醇600 μg,使宫颈口松弛这样可减轻疼痛,也能避免较敏感的人由于器械的刺激导致宫颈、子宫痉挛性收缩等一系列连锁反应。

    宫腔吸净后,勿反复吸刮,避免疼痛、出血致使全身紧张度增加产生的不良后果。

  4  讨论

    通过对1 002例人流患者的观察护理,护士除协助医生手术和观察患者的面部表情外,还要多与患者交流直到手术结束,术后搀扶患者在观察室休息20~30 min,无其他不适,方可离开医院。

    术前晚上休息好,体质差的患者易出现头晕、出冷汗、呕吐等,术前要询问清楚,给予妥善处理后,方可手术。

    医务人员的言行也影响到每一个患者的情绪,当天的第一个手术顺利与否,也会影响到下面的受术者。


作者单位:750001 宁夏银川,银川市妇幼保健院

日期:2008年6月5日 - 来自[2007年第4卷第15期]栏目
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