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纵隔左侧


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日期:2006年11月22日 - 来自[解剖图库]栏目
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扩散张量纤维束成像对非脑回性皮层发育不良脑内主要纤维结构分析

    【摘要】  目的  用扩散张量纤维束成像技术对左侧非脑回性皮层发育不良患者脑内主要白质纤维进行研究,旨在揭示该病脑内重要纤维结构改变特征,为临床预后评估提供功能解剖学依据。方法  用SIEMENS Trio 2003T对患者行全脑常规检查和扩散张量成像,然后进行数据收集和后处理。结果  常规MRI左侧大脑半球体积增大,顶叶脑回增宽,左侧半卵圆中心大片块样异常信号影。扩散张量纤维束成像显示左侧弓状纤维束、下纵行纤维束、扣带束、海马等重要的联络、连合纤维明显比对侧增大,左侧内囊后肢及外囊较右侧纤维束少,左侧内囊后肢交叉到对侧小脑的纤维明显减少。结论  扩散张量成像技术可精确、直观显示先天性发育畸形的脑内主要纤维结构特征,可提供脑白质的先天性畸形与后天性白质结构异常鉴别的依据,同时对预后的评估有参考价值。

  【关键词】  扩散张量成像;扩散张量纤维束成像;先天畸形;纤维束,非脑回性皮层发育不良
  
  DTI fiber tractography analysis of main fibrous structure in nonlissencephalic cortical dysplasias

  SUN Xue-jin,DAI Jian-ping,GAO Pei-yi,et al.

  Department of Neuroradiology,the Affiliated Beijing TianTan Hospital of Capital University of Medical Sciences,Beijing Neurosurgical Institute,Beijing 100050,China

  【Abstract】  Objective  To exhibit the main fiber bundles of white matter,with aims at demonstrating fiber characteristic of the nonlissencephalic cortical dysplasias with diffusion tensor imaging and fiber tracking technique,hence providing anatomical basis for prognosis prediction.Methods  Conventional MRI,diffusion tensor imaging (DTI) and diffusion tensor fiber tractography (DTFT) were performed in a 15 years old girl with nonlissencephalic cortical dysplasias by 3.0T SIEMENS Trio 2003T MRI.Transverse (commissural) fibers,association fibers and projection fibers were measured with FA values,as seeds to track fibers.Results  Conventional MRI demonstrated the left hemisphere was larger than the right side,there were widened gyri in left parietal lobe.DTI demonstrated tracks of left arcuate fasciculus,inferior longitudinal fasciculus,hippocampal commissure and cingulum tracks were larger than the right side.The external capsule and the postal internal capsule were differed from normal,and the left side tracks were obviously smaller than the right.Conclusion  DTI fiber tracking can accurately demonstrate white matters fibers of congenital malformation.It is very useful to evaluate prognosis.

  【Key words】  diffusion tensor imaging (DTI);diffasion tensor fiber tractography (DTFT);congenital malformation;neural fasciculus;nonlissencephalic cortical dysplasias

    一侧大脑半球发育异常、体积增大、脑回增宽,属于巨脑回畸形的范畴,是神经细胞增生、分化、移行异常[1~3]。利用3.0T磁共振扩散张量成像技术(diffusion tensor imaging,DTI) 和纤维追踪技术(DT tractography,DTT)对1例左侧半球发育畸形患儿进行脑内功能影像学的分析,旨在客观显示一侧大脑半球发育异常状态下脑白质的形态学及功能改变,为临床提供脑白质纤维结构与临床症状的关系,同时提供预后评价的功能解剖学的依据。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料 

  患者,女,15岁,右利手,自幼智力低下,运动及平衡功能欠佳,走路向右侧偏斜。性格孤僻,语言能力低下,不愿说话。临床检查:右侧肢体肌张力较对侧稍高,病理征阴性,走路向右侧偏斜,平衡功能欠佳。

  1.2  影像学检查方法及参数 

  SIEMENS Trio 2003T 磁共振仪及SIEMENS AG 2003 work station完成全脑的数据收集和后处理。(1)常规MRI检查,包括T1WI、T2WI、FLAIR序列,层数为24层,层厚5.0mm,层间距1.5mm。T1WI:FOV 175mm×220mm、TR=1680ms、TE=11ms、flip=150°,TI=800ms,matrix=256×256,带宽为184;T2WI:FOV 240mm×240mm、TR=6980ms、TE=103ms、flip=150°,matrix=307×512;FLAIR:FOV 172mm×220mm、TR=9000ms、TE=100ms、flip=179°,TI=2500ms,matrix=256×256,带宽为210;(2)扩散张量成像,slice=36,层厚=2.5mm,层间距=0.8mm,FOV 230mm×230mm,TR=6000ms,TE=103ms,fat sat=154×192,phase partial fourier 6~8,different directors=12,b=0~1000 s/mm2,bandwidth=1086,EPI factor=154。常规MRI显示左侧大脑半球体积较对侧大,放射冠及半卵圆中心可见块状的稍长T1、T2异常信号影,边缘略显模糊,左侧额叶、顶叶脑回较对侧增宽,DTI 的FA图示左侧大脑半球的纤维束信号减低,结构变形,见图1~3。

  1.3  DT纤维成像后处理 

  angle threshold=35 degrees,FA threshold=0.15,step length=2,apply gaussian smoothing,kemel size=5×5×5,sigma=0.50;smooth and interpolate:Tensor。选定胼胝体全部、扣带、弓状纤维束、下纵行纤维束、内囊后肢、外囊和海马等脑内重要的纤维束为兴趣区行纤维成像分析。

  2  结果

  先天性脑内结构发育畸形,常规MRI不能够提示脑白质结构的改变,特别是临床上没有足够的证据解释畸形与临床症状、预后之间的关系,新的MRI技术可提供大量脑内结构和功能改变的信息,尤其是DTI技术实现了在活体上显示脑内神经纤维的细微结构,从而使影像学上观察神经纤维结构的改变更加精确和直观。(1)胼胝体:纤维束为874束,平均FA值为0.348455。左侧胼胝体体中后部的纤维结构不完整,部分纤维远端中断,部分纤维的走行方向改变,见图4。(2)扣带:左右明显不对称,左侧明显大于右侧,左侧纤维束较对侧长,见图4、图5。左侧纤维束为132束,平均FA值为0.317152,左侧部分向后的纤维束中断,体中部的大部分纤维向外横行,无过胼胝体到对侧的纤维束。右侧纤维束为43束,平均FA值为0.293198,少部分纤维束过胼胝体到对侧。(3)弓状束:左侧为122束,平均FA值为0.332023,纤维束向内侧移位,向颞叶、枕叶和顶叶的纤维束分布减少。右侧弓状束为73束,平均FA值为0.370185,见图4、图5。(4)下纵束:左侧为129束,平均FA值为0.314527,到枕叶的纤维束多数中断,但有过胼胝体压部到对侧枕叶的纤维束。右侧为73束,平均FA值为0.349582,纤维束前端有到额叶的纤维,到枕叶的纤维较对侧多,见图5。(5)内囊后肢:左侧为193束,平均FA值为0.3934,左侧前1/3纤维转向外侧,前部及中部部分纤维中断,左侧向外侧移位,向下到小脑半球的纤维束明显减少。右侧为222束,平均FA值为0.416773。双侧内囊后肢均向后移位,双侧内囊后肢较短,见图6。(6)外囊:左侧为180束,平均FA值为0.277583,左侧外囊到额叶的少量纤维束中断,其中、后部少量纤维束向外横行。右侧为212束,平均FA为0.32615,右侧到额叶的纤维束中断。双侧到半卵圆中心的纤维少,见图7。(7)海马结构:左侧为185束,平均FA值为0.280607,右侧为169束,平均FA为0.266776。左侧海马结构受压变形和移位,失去正常结构形态,从而导致纤维结构分布位置的改变,左侧海马无到额叶、枕叶的纤维束,到顶叶的纤维少,右侧到额叶的纤维束较多,见图8。

  3  讨论

  巨脑回(pachygyria)属于神经元移行异常类疾病,系由于病变局部神经元移行受阻,导致皮层形成异常,常局限,多位于额叶和颞叶,未受累部分神经元移行及脑形态正常。巨脑回畸形常与无脑回畸形同时存在,称为无脑回—巨脑复合型(agyria-pachygyria complex)。由于巨脑回实际上是一种组织学诊断,因此目前将巨脑回等通称为非脑回性皮层发育不良(nonlissencephalic cortical dysplasias)。患者常表现为发育迟缓、癫痫、肌张力异常等。病理改变范围可累及一侧或双侧大脑半球,病变下方脑白质常伴有异常改变[1~3]。文中15岁女孩,临床表现为自幼智力低下,运动及平衡功能欠佳,走路向右侧偏斜;性格孤僻,语言能力低下,不愿说话等症状。临床检查:右侧肢体肌张力较对侧稍高,病理征阴性,走路向右侧偏斜,平衡功能欠佳。常规MRI显示左侧大脑半球皮层下白质呈稍长T1、T2信号影,FLAIR上呈高信号影,增强无强化,说明有胶质细胞增生表现,见图1、图2。

  脑白质由投射纤维、连合纤维及联络纤维组成,投射纤维是联系大脑皮层与皮层下结构和脊髓的纤维,包括传入和传出纤维;连合纤维是联系两侧大脑半球的纤维,包括胼胝体、前连合、海马连合或穹隆连合;联络纤维是连接大脑半球各个脑区,使整个大脑成为一个功能整体,从而完成极为复杂的功能活动,包括短纤维(U形纤维)和长纤维(如弓状纤维、扣带纤维束、额枕纤维束、纵行纤维束、钩状纤维束等)[4,5]。常规MRI不能够对脑白质解剖结构进行活体上的观察,扩散张量成像技术的出现完成了对活体进行复杂的白质纤维束细微解剖结构的研究。扩散张量成像技术对脑内细微结构的改变较常规MRI敏感,具有显示白质纤维束的特有功能,因为它能够测量白质纤维束的走行方向和结构的完整性。DTI 技术是沿6个方向或更多非共线性方向上测量MR信号,通过测定3个相互正交的特征值(特征值是与主要的扩散方向一致的向量),综合这三个向量就可得出扩散指数(diffusion indices),扩散张量成像对水分子的轻微移位十分敏感。在脑白质中,水分子在沿平行于纤维纵轴方向上的运动相对自由,而在垂直方向上的运动受到限制,称为扩散的各向异性(diffusion anisotropy),可用部分各向异性(fractional anisotropy,FA)表示,近来的研究表明,FA可提供脑白质的细微结构的信息[6,7]。这一技术是据于观察脑白质内自身的水分子扩散运动的各向异性,且与白质纤维的长轴方向一致扩散水分子的扩散最大,不同的空间方向上的扩散各不相同,可以提供有关扩散各向异性的信息,最终反映出组织的结构特点[6~13]。纤维束成像是从所选兴趣区的“seed”开始,根据每个体素内的主本征向量方向沿着线性传播轨迹的顺行和倒退方向进行追踪显示。纤维追踪的延伸是基于与体素内最大本征值一致的本征向量的方向,当追踪到体素的FA值低于域值水平和两个本征向量间的角度>35°~40°时终止。FA域值可帮助排除灰质和分割被灰质分离的白质部分。当两束纤维非常靠近时,其相邻白质体素的主本征向量间的角度就成为主要的区分标准[14~16]。利用扩散张量成像及纤维追踪技术,可具体研究脑白质的结构改变,尤其是白质纤维束在脑区间的联系。利用DTT技术对先天性发育畸形,如胼胝体发育不良的脑内主要纤维束观察,可直观显示和分析纤维束的改变。DTI显示左侧大脑半球变形,脑内一些主要的纤维束变形和移位,FA值局部区域有减低表现,见图3。DTFT显示患儿的胼胝体纤维束较正常人减少,左侧胼胝体体中后部的纤维结构不完整。扣带左右明显不对称,左侧扣带明显大于右侧,左侧纤维束较对侧长。左侧部分向后的纤维束中断,体中部的大部分纤维向外横行,无过胼胝体到对侧的纤维束。左侧弓状束较对侧增粗,纤维束向内侧移位,向颞叶、枕叶和顶叶的纤维束分布减少。左侧下纵束较对侧粗大,到枕叶的纤维束多数中断,无到额叶的纤维束,有过胼胝体压部到对侧枕叶的纤维束。内囊后肢:左侧前1/3纤维转向外侧,前部及中部部分纤维中断,左侧向外侧移位,向下到小脑半球的纤维束明显减少。双侧内囊后肢均向后移位,内囊后肢较短。外囊:左侧外囊到额叶的少量纤维束中断,其中、后部少量纤维束向外横行;右侧到额叶的纤维束中断。双侧到半卵圆中心的纤维少。海马结构:左侧海马无到额叶、枕叶的纤维束,到顶叶的纤维少,右侧到额叶的纤维束较多。这样看来,大脑半球的功能是在正常数量的纤维束的解剖基础上,实现功能的联系和完善,纤维束结构的数量和质量上的改变均可引起功能的异常表现。性格孤僻,语言能力低下,不愿说话等症状的出现可能与其脑内白质结构的改变有关,如语言可能与患者的Broca区的纤维联系有关,智力低下、性格孤僻等可能与脑区间与额叶的联系减少,尤其是海马结构的异常可能有密切的关系。DTFT显示患儿脑内主要的联合纤维束,多数是左侧明显大于右侧,但结构和分布存在异常,从而导致大脑功能的异常。海马结构、弓状束、外囊等结构与额叶间联系减少,可能与智力、语言能力低下有关,步态不稳可能与到左侧小脑半球纤维束减少有关。扩散张量成像技术是对活体进行脑白质结构研究的有效方法,为临床脑白质病变的研究乃至于一些先天性发育不良的预后评估提供了功能解剖学的依据。

  【参考文献】

  1  沈天真,陈星荣.神经影像学.上海:上海科学技术出版社,2004,285-290.

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  5  崔世民(译).脑磁共振局部解剖与功能图谱.北京:人民卫生出版社,2001,93-101.

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  16  Peled S,Gudbjartsson H,Westin CF,et al.Magnetic resonance imaging showing orientation and asymmetry of white matter fiber tracts.Brain Res,1998,780:27-33.

  作者单位: 1 100050 北京,首都医科大学附属北京天坛医院(▲神经影像中心,北京市神经外科研究所神经影像室;△神经内科)

        2 650032 云南昆明,昆明医学院第一附属医院医学影像中心

        3 100120 北京,西门子医疗磁共振部

  (编辑:刘俊)

  (收稿日期:2005-11-08) 

日期:2006年9月3日 - 来自[2005年第2卷第12期]栏目

睾丸扭转1例

  2005年10月,我院收治睾丸扭转1例。现报告如下。

  1  病历摘要

  患者,男,16岁,左侧睾丸肿胀疼痛7天。1周前坐浴洗澡后突发左侧睾丸肿痛,3天后出现肿胀、疼痛,无恶心、呕吐,无发热、盗汗。在其他医院按睾丸炎予抗感染治疗无效。彩超提示:左侧睾丸回声不匀,睾丸周边杂乱回声,未见动脉搏动血流图,以左侧睾丸扭转收住院。既往史:出生后患左侧隐睾症,1岁后睾丸自行降至阴囊。体检:左侧阴囊肿胀,睾丸肿大5cm×6cm,质硬触痛,左侧睾丸上提,透光试验阴性。取阴囊中缝行左阴囊探查术,术中见左侧睾丸顺时针扭转180°,呈暗黑色,无光泽,经热敷无效,行左侧睾丸切除。

  2  讨论

  睾丸扭转较少见,易误诊延误治疗,多由于先天或后天因素造成睾丸固定不良,睾丸在某种诱因下自行扭转。正常睾丸借精索悬于阴囊内。被睾丸下极的睾丸引带固定于阴囊底部,和睾丸门固定在阴囊后壁,从而维持睾丸的垂直位以及睾丸与阴囊的固定关系。如睾丸下降不全,停在下腹部或腹股沟管部,睾丸引带过长或缺如,以及腹膜鞘突包绕睾丸过度,睾丸门与阴囊壁间无固定,则丧失了睾丸与阴囊壁的正常固定关系,睾丸呈横位,极易发生扭转。

  本例有睾丸下降不全病史,睾丸呈横位,在排除阴囊其他疾病,如腹股沟斜疝、睾丸炎、鞘膜积液等,彩超探头放在睾丸下极未见彩色血流信号,可确诊。应早期阴囊探查,将睾丸复位固定,如对本病足够重视,可避免睾丸坏死切除。

  作者单位: 433139 湖北潜江,潜江市龙湾医院

  (编辑:丁剑辉)

日期:2006年8月29日 - 来自[2006年第3卷第2期]栏目
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左侧髂总动脉刺伤救治成功1例

  1  病历摘要

  患者,男,28岁,左下腹被刀刺伤,伤口大量活动性出血,10min后入院急救,血压0/0mmHg,脉搏触不到。诊断为:内脏血管损伤,失血性休克。迅速建立静脉通道,40min输血1000ml、补液1800ml,血压仍为0/0mmHg,急送手术室,在气管插管、全身麻醉的同时剖腹探查,原伤口入路。术中见腹腔大量积血并夹有肠内容物,迅速找到损伤出血部位。见左侧髂总动脉下段,距髂内外动脉上2cm处横行刺伤血管周径3/5,内膜完全断裂分离,内侧壁仅余2/5与外膜相连。立即用手指压迫血管断端并充分游离两端的动脉,用0.05%肝素生理盐水冲洗管腔端,用7-0无损伤缝合线行动脉端-端间吻合,放开血管夹后吻合通畅,远端血管充盈,搏动良好,温盐水纱布压迫止血。处理肠管及肠系膜损伤后,冲洗腹腔,放置引流管,逐层关腹。术后用低分子右旋糖酐、阿司匹林抗凝治疗,切口一期愈合,3周痊愈出院。随访18个月,患者能参加各种活动,仅有剧烈运动后出现轻度头昏、头晕,无其他不适。彩色多普勒超声显示吻合口轻度狭窄。

  2  讨论

  在腹部损伤中以髂总动脉损伤极为严重,临床极为罕见,多为刀刺伤引起。腹腔大动脉损伤常引起急剧失血,处理应争分夺秒,如处理不当或不及时,可在短时间内因大量失血而死亡。我们对本例的治疗首先是迅速有效地补充血容量,同时积极手术,查找损伤出血部位,立即压迫止血,尽快行血管吻合。术后保持血液低凝状态及控制感染。

  (编辑:杨  熠)

  作者单位: 734100 甘肃山丹,山丹县人民医院骨伤科

日期:2006年8月29日 - 来自[2005年第2卷第19期]栏目

左侧自发性气胸疑似不典型心梗1例

  1  病历摘要

  患者,男,48岁。主因“突发胸闷、呼吸发憋3天”来院就诊。3天前患者突然出现胸闷,呼吸发憋,偶伴胸痛,不向其他部位放射,无大汗,无咳嗽。曾于当地医院查心电图不除外心梗,对症治疗无好转来我院。查体:BP 100/70mmHg,胸廓对称无畸形,左肺叩诊呈鼓音,左肺呼吸音低于右肺,双肺未闻及干湿啰音,心率80次/min,律齐,未闻及杂音。辅助检查:心电图示V1~4R波递增不良,提示有不典型心梗。X线透视:左肺野外带呈无肺纹理透光区,可见肺组织被压缩的边缘,左肺野内带肺纹理聚拢;心影狭长;两膈光滑,右肋膈角稍钝,左肋膈角变钝,且见一小液面。提示:(1)左侧气胸;(2)左侧少量胸腔积液。实验室检查:谷草转氨酶40.60u/L;超敏C反应蛋白2.66mg/L;乳酸脱氢酶116.50u/L;肌酸激酶51.50u/L;肌酸激酶同工酶8.30u/L;羟丁酸脱氢酶105.90u/L;请内科主任会诊,认为患者既往无心脏病史,心肌酶谱不高,V1~4R波递增不良,不除外气胸影响。初步诊断:左侧自发性气胸。给予一级护理,吸氧,行左侧胸腔闭式引流术缓解症状,抗感染对症治疗。当天下午5:00行左侧胸腔闭式引流有大量气体溢出。第2天患者精神、饮食正常,无胸憋,左侧呼吸音已恢复。复查心电图已恢复正常。胸部透视肺组织已膨胀,未见明显异常。诊断明确,治愈出院。

  2  讨论

  不典型心梗的心电图表现有多种,它没有病理性Q波,甚至无典型的ST-T改变,很容易漏诊。具体到不典型前间壁心梗可以出现:(1)V1、V2呈qrS型;(2) V1~V3呈rS型波占时极短,几呈直线上下;(3)V1~V3 R波渐降低,RV3<RV2<RV1;(4)V1~4全呈rS波型,由V1~4R波渐升高,但与过去相比较,V1~4R波显著降低。其中第4项与本例类似,在没有胸透、心肌酶谱检查之前根据心电图及临床表现很容易误诊为不典型心梗。因此,以后遇到这样的心电图,在不考虑右室大的情况下,还要除外气胸的影响。

  (编辑:夏  琳)

  作者单位: 073000 河北定州,定州市人民医院

日期:2006年8月28日 - 来自[2006年第3卷第1期]栏目
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子宫角妊娠2例报告

  子宫角妊娠临床较为罕见,早期无特别表现,临床诊断困难。B型超声在临床的应用提高了子宫角妊娠的早期诊断率。本文就B超诊断并经手术、病理组织学检查证实的2例子宫角妊娠报告如下。

  例1:患者,女,36岁,孕3产1,停经47天,左下腹隐痛10天余行人流术未见绒毛组织入院。妇科检查:阴道通畅,宫颈光滑,举痛(-),子宫前位。B超:子宫左侧间质部探及1.4cm孕囊,可见卵黄囊,未见胎心,部分连于宫腔左侧角。拟诊:左侧宫角妊娠。行剖腹探查术,术中见左侧宫角有一直径约2cm的球形包块,壁薄,呈暗紫色,圆韧带外移,行左侧宫角楔行切除。术后病检:左侧宫角妊娠。术后8天康复出院。

  例2:患者,女,19岁,孕0产0,停经37天,妊娠试验阳性,人流术后未见绒毛2天入院。妇科检查:阴道通畅,宫颈光滑,举痛(-),子宫增大如孕50天。B超:宫腔偏左侧角组织残留,拟诊:左侧宫角妊娠,行剖腹探查术,术中见子宫左侧角明显突出,壁薄,呈紫兰色,行左侧宫角楔行切除,术后病检:左侧宫角妊娠。术后7天康复出院。

  讨论:子宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部,但向子宫腔侧发育而不在间质部发育。大多数宫角妊娠早期常发生流产,常于2~3个月左右发生破裂,由于该部血液供应丰富,出血凶险,危及生命,个别可达足月妊娠。子宫角妊娠诊断标准目前尚未统一,根据Jansen[1]等提出的诊断标准:(1)腹痛伴子宫不对称性增大,继以流产或阴道分娩。(2)直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位。(3)胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。子宫角妊娠多缺乏特征临床表现,早期诊断十分困难,极易误诊。本文2例均误诊宫内妊娠而行刮宫术,未刮出胚胎组织,B超能直接显示宫角处胎囊和胚胎组织,为临床诊断提供可靠依据,及时手术治疗,避免了后期可能发生危及生命的并发症。

  【参考文献】

  1  Jansen RPS,Euiot PM.Angulas intrauterint pregnanly.Obstet Gynelol,1981,58:197.

  作者单位: 651700 云南嵩明,嵩明县人民医院

  (编辑:邓  锋)

日期:2006年8月20日 - 来自[2005年第5卷第19期]栏目

阴道斜膈综合征2例分析

  1  病历摘要

  例1,患者,24岁,已婚,因结婚2+年未孕入院。丈夫精液检查正常。既往无特殊,无人流史,月经7/30天,无痛X经。辅助检查B超示纵隔子宫,两侧卵巢多个卵泡,泌乳素600mmol/L(正常<350mmol/L)。查体:心肺无异常,妇科:外阴已婚式;阴道畅,左侧穹隆正常,右侧消失,右阴道壁紧贴宫颈;宫颈光滑,单个;子宫略大,中间似有一切迹;附件(-)。入院后在全麻下行宫腹腔镜术,术中腹腔镜下见子宫底部增宽,中间凹陷,左侧略小,卵巢见多个卵泡,双侧输卵管正常,自宫颈宫腔镜仅见左侧宫腔及输卵管开口,右侧不通。在距尿道口右侧0.5cm处有一小孔挤压有脓性分泌物流出,由此孔可探及6.5cm长,其顶端原宫颈旁有一质硬组织。自小孔剪开阴道黏膜后见此组织为一宫颈,可通向右侧宫腔,予右侧宫颈成形。术后B超示右肾缺如。诊断阴道斜膈综合征Ⅱ型。

  例2,患者,27岁,因发现阴道左侧壁包块入院。平常无不适,性生活不受影响,结婚1+年未孕。月经7/30天,量中等,轻度痛经。妇科检查:阴道左侧扪及一7cm×4cm大小囊性包块,下距处女膜约4cm,上达盆腔,不活动,无压痛;宫颈光滑,宫体:双子宫,两宫体均略大,左侧略大于右侧。B超示双子宫,左阴道壁囊肿。入院后在腰麻下剥离囊肿,囊壁破裂后流出巧克力样液体,囊腔顶端宫颈左侧可扪及宫颈样组织,由此处探针可进入左侧宫腔,宫腔镜下见左宫腔内有陈旧性血块附于宫壁,离原宫颈外口2cm处左侧有一小孔通向囊腔。行左侧宫颈成形。术后诊断:阴道斜膈综合征Ⅲ型。术后B超示左肾缺如。

  2  讨论

  阴道斜膈综合征是一种并不多见的泌尿生殖道畸形,是由于发育成阴道的两侧苗勒氏管的中膈组织吸收不完全,并偏向一侧,与阴道壁融和成盲端而形成。多同时具有双子宫,阴道斜膈及泌尿系统畸形,其术前诊断困难,常表现为痛经,也有阴道流脓、阴道壁囊肿等。其分三型:Ⅰ型(无孔斜膈):斜膈上无孔,膈后子宫与对侧子宫及外界完全隔绝,患侧经血不能流出。Ⅱ型(有孔斜膈):斜膈上有孔,膈后子宫与对侧子宫不通,但经血可经小孔流出,引流常不畅。Ⅲ型(无孔斜膈合并宫颈瘘管):斜膈上无孔,但两宫颈之间或膈后腔与对侧宫颈之间有瘘管,经血经瘘管通过对侧宫颈排出,但多亦引流不畅。病例1属Ⅱ型,膈上有孔,膈后腔感染后积脓,术前未认真检查未发现,其原发不孕,除与生殖道畸形有关外,可能还与多囊卵巢、高泌乳素血症有关。病例二属Ⅲ型,术前仅发现阴道壁囊肿,两例均在术中发现阴道斜膈,行斜膈切开后第2例痛经缓解。术后B超证实患侧肾脏缺如。但两例术后失去联系是否怀孕不详。曾有报道Ⅰ型患者痛经出现早症状严重,发现盆腔包块、阴道穹隆包块等手术切除患侧子宫,造成患者精神及心理上的负担。故对有子宫畸形、泌尿系统畸形患者应注意有阴道斜膈可能,提高认识,认真询问病史及妇检,以减少误诊误治。  

  (编辑:文  静)

  作者单位: 443003 湖北宜昌,宜昌市中医院耳鼻喉科

日期:2006年7月19日 - 来自[2005年第6卷第21期]栏目
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孕妇为什么宜采取左侧卧位呢?

  妇女怀孕后,胎儿在子宫内逐渐长大,原来像一个倒置梨形大小的子宫到足月妊娠时,长成了似西瓜大小。随着子宫的“日长夜大”,孕妇的睡姿颇有讲究,因为孕妇的睡姿与自己和胎儿的健康都是息息相关的。所以,医学专家对孕妇的睡姿进行了长期的临床研究和观察,最终证实:左侧卧位是孕妇的最佳睡眠姿势。

  妇女在妊娠期,特别是妊娠晚期(7~9个月)宜采取左侧卧位,不宜采取仰卧位。有以下两点原因:

  (1)左侧卧位可以减轻增大的妊娠子宫对孕妇腹主动脉及髂动脉的压迫,以维持正常子宫动脉的血流量,保证胎盘的血液供给,给胎儿提供生长发育所需的营养物质。相反,当孕妇仰卧时,一则因子宫右旋造成血管扭曲,营养物质运送受阻,使胎儿得不到足够的营养,二则下腔静脉受压,影响胎儿体内废物的排出,造成蓄积。另外,还可造成孕妇子宫内压升高,加重胎儿缺氧。

  (2)左侧卧位通过减轻妊娠子宫对下腔静脉压迫,增加回到心脏的血流量,回心血量增加,一方面可使肾脏血流量增多,尿量增加;另一方面可改善脑组织的血液供应,对正常孕妇来说,有利于推迟或避免妊娠高血压综合征的发生。对患妊娠高血压综合征的孕妇来说,可促进水肿消退,有利于防止抽搐。

  如果孕妇取仰卧位睡眠,巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉,使的回心血量减少,心排出量下降。有些孕妇可突然发生胸闷、气急、面色苍白、出冷汗等症状,甚至出现血压下降、休克,医生们称为“仰卧位低血压综合征”。另一方面,人体内存在着血压调节系统,可以随时调节体内血压的变化。当长时间仰卧导致血压下降时,通过压力感受器的作用,引起交感神经兴奋,并释放大量肾上腺素,从而导致血压急剧上升。这种情况医生们称为“仰卧位高血压综合征”。不管是低血压还是高血压,均由仰卧姿势所引起,对孕妇的健康不利。

  综上所述,孕妇采取左侧卧位十分必要。在大力倡导优生优育、母婴健康的今天,妇女在妊娠期、特别是妊娠晚期应该采用左侧卧位。

日期:2006年4月23日 - 来自[睡眠养生与保健300问]栏目
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