主题:热病

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面病

经义
邪气藏府病形篇帝曰: 首面与身形也, 属骨连筋, 同血合于气耳。 天寒则裂地凌冰, 其卒寒或手足懈怠, 然而其面不衣何也? 岐伯曰: 十二经脉, 三百六十五络, 其血气皆上于面而走空窍, 其精阳气上走于目而为睛, 其别气走于耳而为听, 其宗气上出于鼻而为臭, 其浊气出于胃, 走唇口而为味。 其气之津液皆上熏于面, 而皮又厚, 其肉坚, 故天气甚寒不能胜之也。 帝曰: 邪气之中人也奈何? 岐伯曰: 邪之中人高也, 身半已上者, 邪中之也, 身半已下者, 湿中之也。 诸阳之会, 皆在于面。 中人也, 方乘虚时及新用力, 若饮食汗出腠理开, 而中于邪。 中于面则下阳明, 中于项则下太阳, 中于颊则下少阳, 其中于膺背两?, 亦中其经。 面热者, 足阳明病。

五阅五使篇岐伯曰: 五官者, 五脏之阅也。 脉出于气口, 色见于明堂。 五官以辨, 阙庭必张, 乃立明堂。 明堂广大, 蕃蔽见外, 方壁高基, 引垂居外, 五色乃治, 平博广大, 寿中百岁。 帝曰: 愿闻五官。 岐伯曰: 鼻者肺之官也, 目者肝之官也, 口唇者脾之官也, 舌者心之官也, 耳者肾之官也。 帝曰: 以官何候? 岐伯曰: 以候五脏。 故肺病者喘息鼻张, 肝病者眦青, 脾病者唇黄, 心病者舌卷短, 颧赤, 肾病者颧与颜黑。 帝曰: 其常色殆者何如? 岐伯曰: 五官不辨, 阙庭不张, 小其明堂, 蕃蔽不见, 又埤甚墙, 墙下无基, 垂角去外, 如是者, 虽平常殆, 况加病哉。

五色篇雷公问于黄帝曰: 五色独决于明堂乎? 帝曰: 明堂者鼻也, 阙者眉间也, 庭者颜也, 蕃者颊侧也, 蔽者耳门也, 其间欲方大, 去之十步, 皆见于外, 如是者寿必中百岁。 雷公曰: 官五色奈何? 帝曰: 青黑为痛, 黄赤为热, 白为寒, 是谓五官。 雷公曰: 以色言病之间甚奈何? 帝曰: 其色粗以明, 沉夭者为甚, 其色上行者病益甚, 其色下行如云彻散者, 病方已。 雷公曰: 病小愈而卒死者, 何以知之? 帝曰: 赤色出颧大如母指者, 病虽小愈, 必卒死。 黑色出于庭, 大如母指, 必不病而卒死。 雷公曰: 死有期乎? 帝曰: 察色以言其时, 庭者首面也。 阙者, 咽喉也。 阙中者, 肺也。 下极者, 心也。 直下者, 肝也。 肝左者, 胆也。 下者, 脾也。 方上者, 胃也。 中央者, 大肠也。 挟大肠者, 肾也。 当肾者, 脐也。 面王以上者, 小肠也。 面王以下者, 膀胱, 子处也。 颧者, 肩也。 颧后者, 臂也。 臂下者, 手也。 目内眦上者, 膺乳也。 挟绳而上者, 背也。 循牙车以下者, 股也。 中央者, 膝也。 膝以下胫也。 当胫以下者, 足也。 巨分者, 股里也。 巨屈者, 膝膑也。 此五脏六腑肢节之部也。 能别左右, 是谓大道, 男女异位, 故曰阴阳, 审察泽夭, 谓之良工。 沉浊为内, 浮泽为外, 黄赤为风, 青黑为痛, 白为寒, 黄而膏润为脓, 赤甚者为血, 痛甚为挛, 寒其为皮不仁。 男子色在于面王, 为小腹痛, 下为卵痛, 其圜直为茎痛, 高为本, 下为首, 狐疝?阴之属也; 女子在于面王, 为膀胱, 子处之病, 散为痛, 搏为聚, 方员左右, 各如其色形。 其随而下至胝为淫, 有润如膏状, 为暴食不洁。 左为左, 右为右, 其色有邪, 聚散而不端, 面色所指者也。 其色上锐, 首空上向, 下锐下向, 在左右如法。 以五色命脏, 青为肝, 赤为心, 白为肺, 黄为脾, 黑为肾。 肝合筋, 心合脉, 肺合皮, 脾合肉, 肾合骨也。 五藏生成篇曰: 凡五色之奇脉, 面黄目青, 面黄目赤, 面黄目白, 面黄目黑者, 皆不死也。 面青目赤, 面赤目白, 面青目黑, 面黑目白, 面赤目青, 皆死也。

脉要精微论曰: 夫精明五色者, 气之华也。 详后眼目门。

刺热篇曰: 肝热病者左颊先赤, 心热病者颜先赤, 脾热病者鼻先赤, 肺热病者右颊先赤, 肾热病者颐先赤。 太阳之脉, 色荣颧骨, 热病也, 荣未交, 曰今且得汗, 待时而已。 与厥阴脉争见者, 死期不过三日, 其热病内连肾, 少阳之脉色也。 少阳之脉, 色荣颊前, 热病也, 荣未交, 曰今且得汗, 待时而已, 与少阴脉争见者, 死期不过三日。 颊下逆颧为大瘕, 下牙车为腹满, 颧后为?痛, 颊上者鬲上也。

经脉篇曰: 心主所生病者, 面赤目黄, 喜笑不休, 烦心心痛, 掌中热。

论证共三条
1.形者气之质, 色者神之华, 有诸中必形诸外, 故但知面中形色之常变, 则凡虚实寒热凶吉死生之兆, 已可得其七八, 而再证以脉, 再察以因, 则病无遁情矣。 凡医之所贵者, 在必能无差, 欲能无差, 在确有真见, 使不有独见之明, 则何以隔垣能观, 而通神明之理? 经曰: 神乎神, 耳不闻, 目明心开而志先, 慧然独见, 口弗能言, 俱视独见, 昭然独明, 若风吹云, 故曰神。 又曰: 粗守形, 上守神。 故上古使僦贷季理色脉而通神明, 是可见形中之色无难辨也。 而色中之神不易言也。 学者于此, 必能以神会神, 斯云神矣, 又安能以笔楮尽哉。
2.面色之辨, 经言已详, 诸所未尽, 犹当兼察也。 凡病人面赤, 本皆属火, 若满面微红而气盛者, 此火证无疑也。 若病人两颧鲜赤, 如指如缕, 而余地不赤者, 此阴虚也。 仲景曰: 面戴阳者, 下虚故也。 妇人尤多见之。 病人面红不退者, 邪盛病进为难愈。 病人面白色者, 气虚也, 或白兼淡黄而气不足者, 必失血也。 病人面白有枯色者, 血气俱败也, 若证有痰火, 则尤为难治。 病人面青, 或兼白者, 必阳虚阴胜之病。 久病人面转黄苍, 此欲愈也。 病人面黄润而微赤者, 必主湿热。 病人面黄而兼青者, 此木邪犯土, 多不可治。 病人面色青苍者, 多主疼痛。 病难愈而面色如煤不开者, 终不吉。 平人面色如灰尘, 眼下青黑者, 必有病至, 其病必重。 女人面色青者, 必肝强脾弱, 多怒少食, 或经脉不调。 女人颧颊鲜红, 名曰带桃花, 此阴中有虚火, 多淫而无子。
3.面肿有虚实, 肿者为实, 浮者为虚。 实肿者, 或热或痛, 乃因风火上炎, 此以邪之有余也, 脉必紧数, 证必寒热。 风则散之, 火则清之, 壅滞秘结则通之, 利之, 邪去而肿自消也。 虚浮者, 无痛无热而面目浮肿, 此或以脾肺阳虚, 输化失常, 或以肝肾阴虚, 水邪泛溢。 然浮而就上, 其形虚软者, 多由乎气; 肿而就下, 按而成窝者, 多由乎水。 治气者, 须从脾肺, 虚则补之, 实则顺之; 治水者, 须从脾肾, 虚则化之, 实则泻之。 然水气虽分上下, 而气即水之母, 水即气之质, 故有相因之化, 而亦有相因之治也。 凡虚浮在气者, 虽曰气虚, 然亦有虚之异, 不可执也。 盖虚而浮, 多因于脾, 此或以劳倦, 或以色欲, 或以泻痢, 或以中寒, 而脉必微弱, 气必虚馁者是也。 实而胀者, 多因于胃, 或木火炽盛而湿热上浮, 或纵酒纵食而阳明壅滞, 此其脉必滑数, 证必多热者是也。 然此证虽浮而不痛不肿, 自与前证有异, 虚实既辨, 则或补或泻, 或利或清, 所当详酌而为之治也。
论治共三条

凡风热肿痛, 此必痄腮, 时毒, 痈疡之证, 论治俱详外科, 当察治之, 或其甚者, 防风通圣散主之。

面目虚浮, 有因色欲过度, 阴虚气越而致者, 宜六味地黄汤, 或八味地黄汤, 或加减八味丸。 若因劳倦伤脾, 气虚不敛而面目虚浮者, 宜参苓白朮散, 归脾汤, 或十全大补汤。 若因饮酒过度, 湿热上聚而面目浮肿者, 宜葛花解酲汤, 或七味白朮散。 若因泻痢不止, 脾肾气虚而面目浮肿者, 宜胃关煎, 或温胃饮。 若因食饮不节, 阳明壅实, 二便秘结而头面满胀者, 宜廓清饮。 惟小儿多有此证, 甚者宜木香槟榔丸下之。 若阳明实热, 胃火上浮, 或烦热干渴而头面浮肿者, 宜抽薪饮, 或白虎汤, 或大分清饮利之。

水肿面浮, 或眼下有如卧蚕者, 此水气之为病也, 论治详肿胀门。

面鼻粉刺, 雀斑诸方, 俱列因阵八七之后。

面病论列方
六味汤补百二十。 八味汤补一二一。 加减八味丸补一二三。 温胃饮新热五。 胃关煎新热九。 七味白朮散小七。 大分清饮新寒五。 抽薪饮新寒三。 防风通圣散攻十六。 归脾汤补三二。 葛花解酲汤和一二四。 白虎汤寒二。 廓清饮新和十三。 参苓白朮散补五四。 十全大补汤补二十。 木香槟榔丸攻五十。

论外备用方
玉容散因三百四雀斑。 面鼻诸方详因阵六九至一百止。 硫黄膏因三百五面疮赤风。
 

日期:2008年5月14日 - 来自[卷之二十六必集杂证谟]栏目
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伤寒总名二

黄帝曰: 今夫热病者, 皆伤寒之类也。 又曰: 凡病伤寒而成温者, 先夏至日为病温, 后夏至日为病暑。 此皆[内经]之明言也。 故凡病温病热而因于外感者, 皆本于寒, 即今医家皆谓之为伤寒, 理宜然也。 近或有以温病热病谓非真伤寒者, 在未达其义耳。
 

日期:2008年5月13日 - 来自[卷之七须集伤寒典上]栏目

恶寒非寒病恶热非热病论

       经曰:恶寒战栗,皆属于热。又曰:禁栗如丧神守,皆属于火。恶寒者,虽当炎月,若遇风霜,重绵在身,自觉凛凛。战栗、禁栗,动摇之貌。如丧神守,恶寒之甚。《原病式》曰:病热甚而反觉自冷,此为病热,实非寒也。或曰:往往见有得热药而少愈者何也?予曰:病热之人,其气炎上,郁为痰饮,抑遏清道,阴气不升,病热尤甚。积痰得热,亦为暂退,热势助邪,其病益深。或曰:寒热如此,谁敢以寒凉与之,非杀之而何?予曰:古人遇战栗之证,有以大承气下燥粪而愈者;恶寒战栗,明是热证,但有虚实之分耳。经曰:阴虚则发热。夫阳在外,为阴之卫;阴在内,为阳之守。精神外驰,嗜欲无节,阴气耗散,阳无所附,遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热,当作阴虚治之,而用补养之法可也。
       或曰:恶寒非寒,宜用寒药,恶热非热,宜用补药,甚骇耳目,明示我之法可乎?予曰:进士周本道,年逾三十,得恶寒病,服附子数日而病甚,求予治。诊其脉弦而似缓,予以江茶入姜汁、香油些少,吐痰一升许,减绵大半,周甚喜。予曰:未也,燥热已多,血伤亦深,须淡食以养胃,内观以养神,则水可生而火可降。彼勇于仕进,一切务外,不守禁忌。予曰:若多与补血,凉热亦可稍安。内外不静,肾水不生,附毒必发。病安后,官于婺城,巡夜冒寒,非附子不可疗,而性怕生姜,只得以猪腰子作片,煮附子,与三帖而安。予曰:可急归。知其附毒易发。彼以为迂。半年后,果发背而死。
       又司丞叔,平生脚自踝以下常觉热,冬不可加绵于上,常自言曰:我禀质壮,不怕冷。予曰:此足三阴之虚,宜早断欲事,以补养阴血,庶乎可免。笑而不答,年方五十,患痿半年而死。
       观此二人治法,盖可知矣。或曰:伤寒病恶寒、恶热者,亦是虚耶?予曰:若病伤寒者,自外入内,先贤论之详矣。

日期:2008年5月11日 - 来自[格致余论]栏目
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《小品方》外感热病学术思想探讨

       摘要:本文对《小品方》外感学术思想进行了探讨,主要有分四个方面:1.外感热病的学术理论,主要是分治伤寒、热病;阐发冬温证治;注重热毒为病及疟病证治四方面。2.治法,分内治、外治二法。内治法主要有解毒、清热、寒温并用等法;外治法分粉扑、外涂和洗浴等法。3.组方用药特点,重视单味药使用,注重药物配伍,随证加减变化。4.对后世的影响,《小品方》有关外感热病的理论和临床实践为温病学说的建立奠定了基础。
       陈延之《小品方》是我国南北朝时期的一部著名方书,在中医学发展中占有一定的学术地位,被历代医家推崇,唐朝政府曾将其定为学医者必读之书。后来传到日本,对日本医学也产生了不小的影响。该书总结了当时的医学成就,为推进中医学理论及诊疗技术的发展作出了贡献。《小品方》涉及的内容很多,内外妇儿、金疮急救、药物针灸无不具备。现仅就《小品方》中有关外感热病的内容,从理论、治法、方药及对后世的影响几方面探讨如下。
       关于外感热病的学术理论
       1、分治伤寒、热病
       汉代至陈氏所处的南北朝对于外感热病的认识不尽相同,如《素问•热论》载:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”[1]认为伤寒是热病的病因,热病是病名。《难经•五十八难》指出:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不相同。”[2]认为伤寒是外感热病的总称,有狭义、广义之分,而热病是广义伤寒中的一种,与《素问》的论述不同。葛洪《肘后备急方•治伤寒时气温病方第十三》记载“伤寒、时行、温疫,三名同一种耳,而源本小异。其冬月伤于寒,或疾行力作,汗出得风冷,至夏发,名为伤寒。其冬月不甚寒,多暖气及西风,使人骨节缓堕受病,至春发,名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注,名为温病。如此诊候并相似,又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行。”[3]与《素问》、《难经》的认识也不一致。
       《小品方》卷六论述了外感热病的证治,陈氏认为其内容“秘要”、“极为最要”。对于外感热病,陈氏认为:“古今相传,称伤寒为难疗之病,天行温疫是毒病之气,而论疗者不别伤寒,天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞,云天行温疫是田舍间号耳。不说病之异同也,考之众经,其实殊矣,所宜不同,方说宜辨,是以略述其要焉。”[4]因而陈氏将外感热病分为“冬月伤寒”、“春夏温热病”、“秋月中冷”(疟疾)论治。涉及的病证有伤寒、温病、天行、温疫、暑病、时行、冬温、湿热、热毒、疟疾等。如论述冬温、春月中风、伤寒可表现为“发热、头眩痛、喉咽干、舌强、胸内疼、心胸痞结满、腰背强”[4](用萎蕤汤治疗);伤寒或温病,若“应发汗而不发之”,可变为蓄血,“鼻衄、吐血不尽,内余瘀血,面黄、大便黑”[4](用芍药地黄汤治疗);温热病可表现为“头痛、骨肉烦疼、口燥心闷”[4](用知母解肌汤治疗);天行可见“头痛壮热、四肢烦疼、不得饮食”[4](用大黄汤治疗)等,反映了陈氏对外感热病理论的阐发与临床治疗经验。
       2、阐发冬温证治
       《伤寒论•伤寒例》曰:“其冬有非节之暖,名曰冬温。冬温之毒,与伤寒大异,冬温复有先后,更相重沓,亦有轻重,为治不同。”[5]《伤寒例》认为在冬令不但有伤寒,而且有冬温。冬温感受冬令非时之暖而患病,属时行之气为病,与伤寒截然不同。陈氏具体论述了冬温证治:“冬温未即病,至春被积寒所折,不得发,至夏得热,其春寒解,冬温毒始发出,肌中斑烂,隐疹如锦文,壮热而咳,心闷,呕,但吐清汁。”[4]用葛根橘皮汤(葛根、橘皮、杏仁、麻黄,知母、黄芩、甘草)治疗。陈氏指出了冬温的病理过程、临床表现及治疗方药。从病理过程及临床表现看属“伏气温病”范围。对于“伏气温病”,《内经》等有所论述,《素问•生气通天论》曰:“冬伤于寒,春必温病。”[1]后世认为是“伏气温病”的渊源。《伤寒例》引《阴阳大论》语:“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病,暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。”[5]由此可知伤寒与温病同为感受寒邪,伤寒中而即病,温病则至春夏而发,后世称为“伏寒化温”。《小品方》在此基础上有了进一步的认识,突破了“伏寒化温”的局限,认为温病并非全由寒邪所致,尚有感温邪而发者,提出了伏气温病的另一种证型即“伏温成温”,丰富了对伏气温病的认识。
       3、注重热毒为病
       陈氏所处的时期,对于外感热病的病邪学说,由于受《阴阳大论》、《伤寒论》等的影响,大多认为以寒邪为主,即所谓“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气。”[5]《小品方》在这方面既有继承又有发展。在寒毒为病方面,陈氏认为:春夏天行,若寒毒伤胃,可胃冷而变啘;“温热病未除,重被暴寒,寒毒入胃”则“热蕴结不散,变啘”[4]等。
       陈氏还论述了热毒为病,认为热毒内盛可“下黄汁,及赤如腐烂血,及赤滞如鱼脑,腹痛、壮热”(用犀角汤治疗)。湿热为毒,或太阳伤寒,若“外热内虚,热攻肠胃”可“下黄赤汁、及如烂肉汁,及赤滞,壮热,肠痛”。[4]“温毒发斑,赤斑者五死一生,黑斑者十死一生[4](用黑奴丸治疗)。伤寒热毒,可“变作赤色,痈疽、丹疹、肿毒及眼赤痛生障翳”[4](用漏芦连翘汤治疗)。毒病冲眼,可“忽生赤翳,或白,或肿肤起,或赤痛不得视光,痛入心肝,或眼外浮肿如吹,汁出”[4](用秦皮汤治疗)。
       陈氏关于热毒为病的论述对后世温病学说的形成,具有启迪作用。
       4、疟病证治
       陈氏在辨治秋月中冷(疟疾)方面有独到之处。他根据寒热的多少将疟疾分为瘅疟、温疟、瘅疟及山瘴疟。《小品方》对疟病的治疗有两大特点:一是在治疟药中配伍了祛瘀软坚药。用于疟疾初起,病程短暂,未形成疟母,但已兼夹瘀血或痰癖结块者。在治疗方剂中酌情加入祛瘀软坚之品(如鳖甲、乌贼骨等),既能提高疗效,又可截断病势,寓有治疗防变的深层用意。二是治疟剂中加入酒剂,如常山汤中用久酒。盖酒性辛热,能温通气血,行助药势,使药物在体内迅速发挥作用,特别是常山用酒煮后,其截疟之功更著,并能减轻其副作用。所以治疟方剂用水酌加酒煎,或常山用酒浸炒,有利于提高疗效。如《本草纲目》谓:“酒蒸炒熟用,则气稍缓,少用亦不致吐也。”[6]李中梓亦说:“常山若酒浸炒透,但用钱许,余每用必建奇功。”(《本草通玄》)[7]在对疟疾的治疗时间上他强调在疟疾发作之前给药,并且提出“禁食”、“断杂人”等护理方法。所有这些对现代中医临床治疗疟疾具有指导意义与实用价值。
       治法
       《小品方》主张综合治疗外感热病,其治疗方法可分为内治法和外治法。内治法主要有解表法、清热法、寒温并用法等;外治法又可分为粉扑法、外涂法、洗浴法等。
       1、内治法
       (1)解表法
       辛温解表法  是《小品方》治疗外感热病常用方法。如诏书发汗白薇散(白薇、麻黄、杏仁、贝母、酒)。方中白薇苦寒,《本经》谓“主暴中风,身热肢满,忽忽不知人,狂惑邪气,寒热酸痛,温疟洗洗,发作有时。”[8]白薇长于清热,又能透邪外达,与麻黄相配清热宣肺解表。杏仁配麻黄宣肺平喘,贝母清热化痰止咳,酒助麻黄发汗。本方《千金要方》白薇用十二铢,麻黄用一两八铢,杏仁、贝母各用十八铢,[9]从其剂量看为辛温发汗之剂。《外台秘要》所载本方白薇用二两,麻黄用七分,杏仁、贝母各三分,酒方寸匕,[10]白薇剂量明显大于麻黄,则有辛凉解表之意。本方为诏书颁布的方剂,反映了当时治疗外感热病的经验。
       养阴解表法  如《小品方》中的萎蕤汤。乃麻杏石甘汤之变法;方中有麻黄、杏仁、石膏、甘草四味,增白薇以清上,加独活以启下,皆可以助麻黄解表。萎蕤合石膏则清而能润,川芎配木香则疏而能清。本方的特点是养阴药与解表药同用,为养阴解表之代表方。萎蕤汤后被《千金要方》收载,用于治疗风温证等。
       (2)清热法
       清热解毒法  陈氏常将清热解毒药配伍辛温解表药,即在清热解毒剂中佐以辛温解表药,这是《小品方》用药的一个时代特征。二者配伍后,互相制约,去其辛温之性而存宣散透邪之用,以收清宣里热之功。如漏芦连翘汤(漏芦、连翘、黄芩、麻黄、白蔹、升麻、甘草、大黄、枳实),治时行热毒虽焮发于外,而毒尚根于内,故用漏芦、连翘、黄芩清热解毒,枳实、大黄攻逐未尽之邪,升麻辛寒,既能清热解毒,又能透邪,麻黄辛温开泄既发之毒,白蔹清热凉血,甘草清热解毒,又能调和诸药。
       清热泻火法  本法代表性的方剂是大黄汤(大黄、黄连、黄柏、栀子)。其中黄连泻心火为君,因心主神明,火主于心,泻火必先泻心,心火宁则诸经之火自降,且又能泻中焦之火。黄柏、大黄泻下焦之火;栀子通泻三焦,导热下行,使火热从下而去。治疗天行,见头痛壮热,四肢烦疼,不得饮食等。
       清热凉血法  芍药地黄汤(芍药、生地黄、牡丹皮、犀角),治疗伤寒及温病内有瘀血者。血属阴本静,因诸经火逼,遂不安其位而妄行。芍药酸寒,和阴血而泻肝火,肝者,心之母也。生地大寒,凉血而滋水,以平诸经之逆也。犀角大寒,解胃热而清心火,丹皮苦寒,泻血中之伏火。芍药地黄汤即《温病条辨》之犀角地黄汤。这是历代医家所推崇的名方。孙思邈从《小品方》收录于《千金方》中并更改方名,致使后人误认为此方源于《千金》。
       (3)寒温并用,表里双解法
       此法适用于病者外寒内热,治宜温散寒邪、兼清里热者,故单纯寒剂或热剂均非所宜,而当寒热并投。如葛根橘皮汤治冬温发斑证,因冬月腠理致密,故用辛温之麻黄以解表,肌属阳明,故用葛根以解肌,肺气不利,故用橘皮、杏仁以利气,闷为心膈有热,故用苦寒的黄芩、知母清里热。又如知母解肌汤(麻黄、知母、葛根、石膏、甘草),主治温热病头痛,或天行,或热病下痢,虚热烦渴者。方中葛根专开阳明肉腠,但必兼麻黄用之,使阳明之邪循太阳而出。石膏,大寒质重,能入里降火,味辛气轻,能透表解肌,虽寒而甘,能缓脾益气,清肺而泻胃火。知母取其苦寒能泄热,清肺而泻肾火,甘草清热而和中。
       2、外治法
       (1)粉扑法
       本法常于发汗之后使用,如疗伤寒初起,发汗后二三日不解,头痛、内热的鸡子汤服法中:“适寒温顿服之。盖覆汗出,粉傅之,有效。”
       (2)洗浴法
       治百合病,变成渴者,方中记载用百合根,以水一斗,渍一宿,以汁洗病人身。
       (3)外涂法
       用于治疗秋月中冷(疟病)中的山瘴疟的方剂,如鲤甲汤(陵鲤甲、乌贼骨、鳖甲、常山、附子),以酒三升,渍之一宿……兼以涂身体。
       组方用药特点
       1、重视单味药使用
       《小品方》中收录了大量治疗外感热病的单验方,这些单验方具有“简、便、廉、验”的特点。如治伤寒鼻衄不止方:茅花汤主之(茅花一大把);治霍乱诸方中治霍乱洞下腹痛方:“以艾一把,以水三升,煮取一升,顿服之良。”“疗霍乱,饮后辄干呕方,煮高良姜饮之,大佳。”[4]均突出了单味药的专用意义。
       2、注重药物配伍
       《小品方》注重药物的配伍,主辅作用的配合,不同功能药物的协同使用。如知母解肌汤中石膏与知母相配、葛根与麻黄相伍等,通过配伍更好地发挥治疗作用。
       3、随证加减变化
       《小品方》用药既有按法立方,据证用药的原则,又依据病情的不同,采取加减变化、灵活用药的方法。主要体现在药物的加减变化方面,如伤寒及温病,内瘀蓄血证选用芍药地黄汤,若其人热如狂者加地黄三两、黄芩三两。其人脉大来迟,腹不满,自言满者,为无热,但依方服,不须黄芩。又如治温热病头痛,骨肉烦疼,或夏月天行毒,或热病自得痢的知母解肌汤,若已下,及自得下,虚热未竭者,除麻黄,加知母、葛根。病热未除,因梦泄者,可除麻黄,加白薇、人参各二两等,体现了辨证论治的精神。
       对后世的影响
       《小品方》在理论方面提出了伤寒、温病分治学说,明确指出伤寒、温病、时行之不同,他还提出了“伏温成温”说,突破了“伏寒化温”的局限。此说后被宋代医家庞安时作为温病发斑的主要依据之一。由此可见,在现存的医学文献中,《小品方》作者陈延之虽不能称为温病学派的肇始者,但其为温病学派的形成和发展,作出了一定的贡献。
       在组方用药方面,陈氏创立的芍药地黄汤(即犀角地黄汤),孙思邈将其收录于《千金方》中,并更易方名,用于治疗温病热入血分证。清代吴鞠通又将本方收入《温病条辨》,并指出“犀角味咸,入下焦血分以清热;地黄去积聚而补阴;芍药去恶血,生新血;丹皮泻血中伏火。”[11]四味之中养阴清热,凉血散瘀,各尽其职,相互配合,而无留弊之虑。为清热凉血散瘀的代表方。
       综上所述,《小品方》有关外感热病的理论与临床实践对后世外感热病的发展,特别是明清温病学说的崛起有重要的指导意义,为温病学说的建立奠定了基础,值得进一步探讨研究。
       参考文献
       [1]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:183,21.
       [2]难经校释[M].北京:人民卫生出版社,1979:128.
       [3]晋•葛洪撰.尚志钧辑.肘后备急方[M].安徽:安徽科学技术出版社,1983:48.
       [4]陈延之撰.高文铸辑.小品方[M].北京:中国中医药出版社,1995:108,110,112~113,122~123.
       [5]金•成无己撰,明•汪济川校.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,1963:34~36.
       [6]明•李时珍撰,张宁康,等校.本草纲目[M].北京:中国中医药出版社,1998:498.
       [7]包来发编.李中梓医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:515.
       [8]清•黄奭辑.神农本草经[M].北京:中国古籍出版社(影印本),1982:167,170,193.
       [9]唐•孙思邈撰,一木校.千金方[M].长春:吉林人民出版社,1994,328.
       [10]唐•王焘.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社,1955:65.
       [11]清•吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,1963:128.

日期:2008年5月8日 - 来自[经典研习]栏目

《难经》对热病学的贡献

       《黄帝八十一难经》今名《难经》,是素女脉诀一派的经籍,又称《扁鹊难经》,原题秦越人撰。本书与《黄帝内经》相师承,说是扁鹊“执经问难”的笔记,以问难的形式,亦即假设问答,解释疑难的体例进行编纂。不管如何,它对热病的阐述别开生面。
       《五十一难》指出:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有温湿,有热病,有温病”。这种热病分类在先秦堪称创举。由此倡导热病辨病,并决之以脉,与《内经》经络、脏腑分证相径庭,尤见特色。如所谓:“伤寒有五,……其所苦各不同,中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱。湿温之脉,阳濡而弱,阴小而争。伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。热病之脉,阴阳俱浮,浮之以滑,沉之散涩。温病之脉行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之”。
       诚然,《难经》于热病非止辨病,而是病、证、因一以贯通之。如《四十九难》《五十难》谓:“中风而心病为虚邪(母病及子),其色当赤,其病身热,胁下满痛,其脉浮大而弦(宜小柴胡汤合栀子豉汤)。伤暑而心病为正邪(自病本脏),当恶焦臭,其病身热而烦,心痛,其脉浮大而散(宜导赤清心汤合泼火散)。饮食劳倦而心病为实邪(子病及母),当喜苦味,其病身热而重,嗜卧,四肢不收,其脉浮大而缓(宜升阳益胃汤)。伤寒而心病为微邪(相侮),当谵言妄语,其病身热,洒洒恶寒,甚则喘咳,其脉浮大而涩(宜大青龙汤)。中湿而心病为贼邪(相乘),当喜汗出不可止,其病身热而小腹痛,足胫寒而逆,其脉沉濡而大(宜五苓散)。以上共同症状为身热,共同脉象为大,均热病临症所常见:而中风以色见,伤暑以臭著,饮食劳倦以味彰,伤寒以语辨,中湿以液言,此皆互文,是指五邪致病特点,学者不可死于句下。以热病五邪入心为例,未论及它脏,但是举一可以反三。
       至于伤寒治法,《五十八难》认为:“阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈”。晋•王叔和《伤寒例》有“桂枝下咽,阳盛即毙;承气入胃,阴盛即亡”之说,也源乎此。此外,《七十六难》说:“东方实,西方虚,泻南方,补北方。……子能令母实,母能令子虚,故泻火补水,欲令金得平木也”。这是肝实肺虚,采用泻心补肾治例,亦宜触类旁通。

日期:2008年5月8日 - 来自[经典研习]栏目
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阴亏血热

       同谱张月翁之三弟,血燥食重,亦得热病兼喉痛。清张宝玉视之,张吓曰:此红痧蛤蟆瘟也,病甚险,治亦恐不效。其母惊而不安。月翁邀余治。余曰无碍,非痧,非瘟。不过阴亏血热四字耳,二药可愈。月翁疾索方,因以六味地黄汤加芩连进之。次日往见月翁,则其三弟已笑迎於门矣。问其病,则曰,药后酣睡至三更后,则心体具清;此时惟浑身稍软。余戒之日,病初退,尚未痊愈,须节饮食,省奔走方可。不然,再发则无救矣。尚知信从,数日后,入学而读矣。

日期:2008年5月8日 - 来自[醉花窗医案]栏目

长夏热病

       杨清礼之女,年六七岁亦得热症,请江湖士常治之,常以为温,用荆防败毒汤不效。又请朱医治之,朱素作贾,粗知药性,又以为风,用通圣散而热仍不退。杨不得已,邀余治之,见其脉象沉数,身热如火,告曰,此与余舅母同病,并非风,亦非温,但清其血,热自止。若用荆防等发之,要知春冬腠理为风寒所闭,故用散药解之。此时皮肤皆开,长夏酷热,散之不益耗其气乎。杨曰,医者意在发汗。余曰,无汗,汗之可也。有汗,何容发也。杨又谓,医以为此汗是热天之汗,非应出之汗也,故发之。乃晓之曰,汗无非人身精液,容有二乎。此时之汗从令爱身上流出,难道以药发出之汗,从他人身上出乎!必以为此时之汗为非汗,以药发出之汗为真汗,必使用麻黄柴葛,使汗出不已,真气耗竭而后已。医道不通至此,几何不误人性命耶。杨语塞。请一方,乃仍用三黄解毒汤。杨痴物,久不见,未知应效否,余不愿问之,然亦难保也。

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热病误治

       余舅母王氏,守节三十年,苦而益笃,经纪家政,今已抱孙。体素弱而不甚服药。壬戌夏,忽得热症,烦躁不安,浑身如火。初请其族婿董某治之。董固寡术,以为风也,用小柴胡汤发之。次日,则热几如狂,时而昏不识人。表弟以农忙无暇顾,遣人告余,急往视之。则全家惊惧。诊之则两手沉数无他象,惟舌苔焦黑,语近蹇涩,而心甚清。因告曰:此热病也。董以温治,故错。此时必膈间胀闷,咽干口渴,大便秘,小便黄赤。幸血分尚清,无斑痧等类,形症虽危,尚易治也。因问思凉水否?曰思甚。乃命取新汲水两碗满饮之,顷刻间觉头目俱清,进以三黄解毒煎合犀角地黄汤。两服而热退。又以归芍地黄汤连进而清其血。五日后又视之,则病全清,惟思食过甚。乃告表弟曰,此时胃气初升,食难化之物,最易反复,宜节之,虽得罪,亦断不可任其多食也。

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