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双钢板治疗成人肱骨远端复杂粉碎骨折疗效分析

【摘要】  [目的]讨论成人肱骨远端复杂粉碎骨折使用双钢板内固定的手术方法及疗效。[方法]回顾分析本院2004年4月-2007年4月应用双钢板内固定治疗成人肱骨远端复杂粉碎性骨折28例,骨折按AO/ASIF分型法分型,均为C型,其中C1型9例,C2型15例,C3型4例。均取肘后正中切口,行切开复位双钢板螺钉内固定治疗。其中经肱三头肌舌形瓣15例,尺骨鹰嘴截骨13例(包括伴同侧鹰嘴骨折1例)。手术先行关节内骨折关节面复位,细克氏针临时固定,使复杂粉碎骨折变为简单的肱骨髁上骨折,然后再行干骺端复位。内固定方式,按骨折情况选用型号大小相吻合的重建钢板固定肱骨远端桡侧柱后方,以塑形良好的1/3管型钢板固定肱骨尺侧柱的内缘,这样就在二个互成90°的平面上分别固定了肱骨髁的内外侧柱。[结果]本组随访8~33个月,平均随访17个月,骨折愈合时间8~16周,23例术后功能恢复良好,有1例骨化性肌炎形成,4例关节间隙狭窄,无骨不愈合及尺神经损伤病例,优良率82.1%。[结论]成人肱骨远端复杂粉碎骨折,结构复杂,手术难度大,切开复位双钢板螺丝钉内固定治疗,固定强度和抗疲劳作用均强于其他固定方式,有利于肘关节的早期活动和防止粘连,能有效地恢复肘关节功能,是一种较理想的治疗方法。

【关键词】  肱骨远端; 骨折; 内固定

Efficiency evaluation of Ytype reconstruction plate internal fixation treating the distal humeral comminuted and complicated fracture∥TAI Huiping,GUO Shifang,XUE Wen.Department of Orthopeadics,the People′s Hospital of Gansu,Lanzhou 730000,China

  Abstract:[Objective]To evaluate the two plates internal fixation treating the distal humeral comminuted and complicated fracture.[Method]Twentyeight patient with comminuted distal humeral fracture were treated with the doubleplate internal fixation from April 2004 to April 2007.According to AO/ASIF classification method,all fractures were C types.There were 9 C1 types,15 C2 types,4 C3 types.All cases were taken from the middle of posterior elbow incision.The patients were treated with the open reduction and double plate internal fixation.Fifteen cases were done through the triceps tongueshaped flap,13 cases were olecranon osteotomy (including one case with olecranon fractures with ipsilateral).Surgical steps included:the articular surface reduction of intraarticular fractures,small temporary Kirschner wire fixation,making the complete fractures into simple comminuted fractures of humerl condylar fractures,then resetting metaphysis.Internal fixation method used the restruction plate according to the size of fracture.The restruction plate was fixed in the back of the distal humeral radial column.Onethird of a goodshaped tubular plate was used to fix the inner edge of humeral ulnar column,two 90 ° of each other into the plane separately fixed on the inner lateral humeral column.[Result]All cases were followed up for an average of 17 months(ranged,8-33 months).Fracture healing time ranged 8-16 weeks.Myositis ossificans was found in 1 case,joint space narrowing was found in 4 cases.No nonunion and ulnar nerve injury were found.The final goodtoexcellent rate was 82.1%.[Conclusion]The distal humeral comminuted fracture has complicated structure.The internal fixation with two plates and screws,and early functional exercise could improve the elbow function.It has satisfactory curative effect in clinic.

  Key words:distal humerus; fracture; internal fixation

  成人肱骨远端骨折尤其是复杂的关节内粉碎骨折,是骨科常见的一种骨折,临床处理很棘手,肱骨远端严重粉碎骨折、骨缺损或骨量减少的患者因内固定选择不当而导致疗效欠佳[1,2]。最大限度恢复关节功能是追求的目标。由于现代高能量损伤增多,骨折类型愈来愈复杂,无疑又给手术治疗增加了难度,尤其在内固定材料的选择上,更是难以决定,术后功能恢复也很难达到满意程度。作者从2004年4月-2007年4月治疗28例严重成人肱骨远端复杂粉碎骨折,使用双钢板加螺钉或螺栓固定,术中取得了满意复位及固定,经过8~33个月随访,平均随访17个月,疗效满意。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组28例,男20例,女8例,年龄31~69岁,平均46.5岁。致伤原因:车祸17例,跌伤7例,重物压伤4例,左侧18例,右侧10例。按AO/ASIF分型,C1型9例,C2型15例,C3型4例。其中3例为开放性损伤,伴同侧尺骨鹰嘴骨折1例,合并软组织挫伤2例。

  1.2 手术方法

  本组28例,均采用切开复位双钢板加螺钉或螺栓内固定,手术时间为伤后2 h~7 d,开放性骨折均在彻底清创术后进行切开复位内固定,有合并软组织挫伤者,一般待皮肤条件改善后再行手术。本组2例为伤后7 d手术。皮肤条件允许者均在伤后2 d内行内固定术。手术在臂丛或全麻下进行,取肘后正中切口,显露尺神经,并予以保护。手术入路,经肱三头肌舌形瓣15例,尺骨鹰嘴截骨13例(包括伴同侧鹰嘴骨折1例)。术中尺骨鹰嘴截骨均采用螺钉或克氏针张力带固定。手术步骤:先行关节内骨折关节面复位,细克氏针临时固定,然后再行干骺端复位。内固定方式:按骨折情况选用型号大小相吻合的重建钢板临时固定肱骨远端桡侧;再将尺侧解剖复位,以塑形良好的1/3管型钢板放置于肱骨尺侧缘固定。再将桡侧重建钢板牢固固定。术中拍片见固定结果满意。其中有5例因骨缺损行自体髂骨植骨,植骨术后愈合良好,切口常规放置引流,24~48 h取出。术后石膏托固定5例,时间1~4周,三角巾悬吊21例(内固定较满意,未用外固定)。术后3~5 d即进行肘关节伸屈功能锻炼。

  2 结 果

  28例术后随访8~33个月,平均随访17个月,术后4、8周,4、6、8、12个月定期X线片复查骨愈合情况,检查肘关节活动度及主观症状,采用改良Cassebaum评分系统[1]评定肘关节术后疗效,根据此标准,不同骨折的疗效为:C1型骨折9例,优7例,良1例,可1例,优良率88.9%;C2型骨折15例,优7例,良5例,可3例,优良率80%;C3型4例,良2例,可1例,差1例,优良率50%;总优良率82.1%。术后早期功能锻炼,所有病例均于8~16周X线片复查骨愈合情况,有1例骨化性肌炎形成,4例关节间隙狭窄,1例发生术后感染,系开放性骨折污染所致,经换药治愈出院,无骨不愈合及尺神经损伤病例。

  典型病例:男,46岁,左肱骨远端复杂粉碎骨折,伤后10 h(2006年11月30日)手术,行左肘后正中切口,尺骨鹰嘴截骨,骨折复位肱骨远端双钢板内固定,尺骨鹰嘴张力带钢丝内固定术(图1、2)。

  图1 肱骨远端复杂粉碎骨折术前正侧位片 图2 肱骨远端复杂粉碎骨折术后正侧位片

  3 讨 论

  3.1 手术治疗优点

  肱骨远端复杂粉碎性骨折至今仍是比较常见的复杂骨折,其治疗具有很大的挑战性。WatsonJone(1946)认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。内髁和外髁常分离为独立的骨块,呈“T”、“Y”形,与肱骨干之间失去联系,并且有旋转移位。肱骨远端关节内粉碎性骨折,传统的非手术疗法因碎骨块无法完整复位固定,关节面重建不平整,复位固定的骨折也易再移位, 处理比较困难, 加上肘关节制动时间过长,常导致患者肘关节强直而丧失功能。以往手术治疗技术也不成熟,常因为增加损伤、术中复位固定不牢以及术后出现诸如骨不连、畸形愈合等并发症而导致肘关节功能障碍。

  3.2 手术方法的选择

  现常见的内固定术式包括:克氏针张力带内固定术、“Y”形钢板内固定术等。克氏针张力带虽然可以固定碎骨块,但有时难以达到解剖复位,固定相对欠牢靠,容易退针也是其一大缺陷,所以限制关节活动时间较长而常导致肘关节功能恢复不佳。肱骨远端髁上后部扁平,而鹰嘴窝占据了肱骨远端后侧几乎50%的面积 。这种解剖特点使得肱骨远端髁上后部能放置钢板的空间减少,所以在“Y”形钢板内固定术中,钢板容易造成对鹰嘴窝的占位及遮挡,现有的“Y”形钢板也难以达到两髁远端,影响了两髁固定的牢靠,且“Y”形钢板属单平面固定。肱骨远端呈现一个强壮的骨性三角区,尺、桡侧柱为肱骨远端提供了坚强的支撑,亦为内固定器材提供了极佳的固定位置。近年来,AO学派提倡双钢板内固定,在二个互成90°的平面上分别固定肱骨髁的内外侧柱,其固定强度和抗疲劳作用均强于其他固定方式。本组病例均采用该方法,相对“Y”形钢板而言,双钢板放置灵活,放置位置更为合理,可先处理一侧的骨折后再处理对侧的骨折,对鹰嘴窝的占位及遮挡更少,固定确实,取得满意疗效。

  3.3 手术时机

  手术时机的选择应充分考虑患者的全身情况及局部软组织的条件,成人的肘关节不能耐受甚至是几天的制动,手术延误1周以上出现异位骨化的危险也将增加。笔者以为在条件许可的前提下,尽可能早期手术,以免软组织粘连,纤维骨痂形成影响手术操作,如果局部软组织挫伤、肿胀较严重者,可适当延长手术时间,本组2例因软组织挫伤于伤后1周内进行手术,有学者报告[4]伤后手术时间超过1周者,优良率明显下降。

  3.4 手术入路

  良好的入路必须是能使关节内骨折充分显露,以便进行复位操作,尽可能减少对正常组织的破坏,为早期功能锻炼创造条件。因此,手术入路的选择是治疗该类型骨折的基础和前提,不少学者认为尺骨鹰嘴截骨入路优于肱三头肌舌形瓣入路[5],其能更好的显露肱骨远端关节面,并将肌肉与肌肉的愈合转变为骨与骨的愈合,有利于早期功能锻炼,其不足之处是易造成关节内骨折,增加骨关节炎发生的机会。丁卫华等[6]研究认为肱三头肌舌形瓣入路并发症较多,易出现关节疼痛,僵直,肘内翻等。作者认为,术中可根据骨折情况,选择入路方式,如本组1例鹰嘴骨折患者可直接将其骨折块翻起,行手术操作。对于C1型骨折,选用肱三头肌舌形瓣入路,在肘关节过屈位时,显露亦较充分,可满足手术要求,早期功能锻炼,可达到治疗目的;C3型骨折采用鹰嘴截骨方式入路;C2型可根据具体情况灵活应用[7,8]。本组病例中有15例采用舌形瓣入路,鹰嘴截骨13例,术后疗效满意。

  3.5 术中注意事项

  强调围手术期(术前、术中、术后)使用有效抗生素可减少感染的发生;对于严重粉碎形骨折骨缺损者,应取自体髂骨植骨,全螺纹螺钉或螺栓固定,以保证滑车关节面的完整、光滑和宽度,为骨折一期愈合提供条件;螺栓长度要适当,不宜过长,以免损伤尺神经;术中钢板选择型号要适当,根据肱骨远端尺、桡侧骨骼解剖形态,精确塑形钢板,使钢板与骨骼之间贴服好,以利于术后功能锻炼;切口必须彻底冲洗,放置引流,可减少术后关节粘连;尺神经尽可能前移,以免张力过大,神经刺激,晚期尺管综合征的发生;术中软组织剥离尽量行锐性操作,并严密止血,以减少术后关节周围异位骨化的发生。

  3.6 术后护理

  术后早期功能锻炼对肘关节功能恢复起着重要作用,早期正确使用CPM进行屈伸活动,可减轻关节粘连程度及骨化性肌炎的发生率。对于术中内固定可靠者,可不用外固定,术后5~7 d即可行肘关节屈伸锻炼。本组早期功能锻炼者21例大多功能恢复满意。

  通过以上临床研究,作者认为对于肱骨远端复杂粉碎性骨折,切开复位双钢板螺丝钉内固定治疗有利于肘关节的早期活动和防止粘连,能有效地恢复肘关节功能,是一种较理想的治疗方法。

【参考文献】
    [1] J Wong AS,Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus[J].J Hand Surg(Am),2009,1:176-190.

  [2] Cvetkovic VR,Lesic AR,Bumbasirevic M.Comminuted intraarticular fractures of distal humerus treated with minimal fixation,one of treatment options[J].Acta Chir Iugosl,2008,4:61-67.

  [3] 王新伟,赵 杰,贺石生,等.成人肱骨远端粉碎性骨折的术后并发症[J].中国矫形外科杂志,2000,6:550.

  [4] 黄 雷,张 波,王满宜,等.肱骨髁间骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2001,21:158.

  [5] 丁卫华,刘 明.经鹰嘴截骨肘后入路显露方式的探讨[J].中华骨科杂志,2000,20:508.

  [6] 丁卫华,刘 明.肱三头肌切断造瓣对肘关节功能影响的研究[J].骨与关节损伤杂志,2003,18:337.

  [7] Pollock JW,Athwal GS,Steinmann SP.Surgical exposures for distal humerus fractures:a review[J].Clin Anat,2008,8:757-768.

  [8] Mejía Silva D,Morales de los SR.Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humerus fractures type C(AO)[J].Acta Ortop Mex,2008,1:26-30.


作者单位:甘肃省人民医院骨科,兰州 730000

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第17卷第14期]栏目
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8岁女孩被高楼坠下钢板砸中昏迷

  女孩慧慧刚过完8岁生日,她认为自己长大了,想在周末帮家里做点事情。昨天中午,她提着一小袋米,准备到租住小区里的简易厨房帮父母煮午饭。刚走到楼下,一块3米见方,重近百斤的蓝色钢板突然从天而降,将她砸倒在地。现在,她还躺在医院重症监护室里,没有醒来。

  钢板飞落砸中女孩

  慧慧一家租住在渝中区望龙门文化街小区31号楼。昨日下午两点记者赶到时,看见楼下的水泥地上散落着一片米粒。“我正在这里收废品,一大块钢板突然从天上飞下来,哐当一声砸在我面前。”废品收购小贩刘小梅惊魂未定地说。当时是中午12点20分左右,她正在庆幸自己没被砸中,突然发现,钢板下露出一个小女孩的身体,一只鞋子掉在旁边。“钢板砸到人了!”她和闻声赶来的几十个居民一起大喊起来。

  31号楼一楼是社区卫生服务站,医生谢清听见重物落地的巨响也跑出门外。居民们已经把慧慧抱到她面前。“额头有一处伤,鼻孔里有一点血,全身没有别的明显伤痕,嘴唇乌青,几乎感觉不到呼吸了。”她赶紧用针在慧慧的双手指尖刺扎,刺激她的心脏。很快,慧慧有了呼吸,胸口开始起伏。这时,一名中年男子过来抱起慧慧,飞跑出小区。“等不及120了,直接抱去最近的市一院!”

  6小时后仍未苏醒

  “都怪我,不该让她去做饭啊!”昨下午,慧慧的母亲汤女士一直守在市一院重症监护室门前。她的嗓子已经哭哑,很长时间说不出一句话来。她说,他们老家在长寿,在附近的白象街卖菜,不久前才搬进这个小区,在31号楼9楼租赁了一间房。由于房间简陋,他们平时都是在小区里一个公用的简易厨房里做饭。上周日,慧慧过了8岁生日,她说她长大了,以后要多帮家里做事。昨天中午,她就自告奋勇去做饭。

  汤女士说,慧慧在解东三小上二年级,成绩很好,绘画特别有天分,下周还要去参加绘画比赛。昨天出去卖菜前,慧慧说想吃爆米花,找她要一块五毛钱。她赶着出门,没有搭理。“慧慧快醒过来吧,醒了妈妈给你买爆米花,妈妈对不起你……”晚上7点,已经在重症监护室里躺了6个小时的慧慧还没有苏醒,汤女士嚎啕大哭起来。

  掉落钢板重约百斤

  昨日记者从医院了解到,目前慧慧的病情还不稳定,医生正在积极进行抢救。

  “抱慧慧去医院的就是掉钢板那家的工人,他们正在26楼搭房间。”一位目击居民对记者说。据目击居民称,掉落的钢板约3米见方,是一种双面钢板,中间有泡沫夹层的板材。记者向建筑专业人士咨询得知,该种彩钢夹心板是搭建简易房屋的常用材料,每平米重量约在14公斤以上。“3平米就将近百斤了,从高空掉落是相当危险的。”

  昨日事发后,望龙门派出所民警赶到现场进行调查。一名自称是房主的陈先生赶到医院支付了医药费用。陈先生告诉记者,他早已将房子出租,乱搭乱建是租赁户的行为,与他无关。目前,警方正对此事进行进一步调查。

  记者调查

  楼顶搭建十余间板房

  昨日下午,记者来到31号楼值班保安处询问。保安告诉记者,该大楼共25层,掉钢板的那家在所谓的26层。“其实就是楼顶,是住户自己搭的房子,到底是哪家掉的我们也不清楚。”保安说。

  记者随后乘坐电梯到25楼,再爬楼梯到楼顶。楼顶上安装了三道防盗门,其中一道门半开着。推门进去,记者看到,里面砖墙、木板墙高低错落,大大小小隔出六七间房。此外还空出一大片平台,上面已经修起好几道墙,七八块蓝色大钢板放在地上。房间里的几个租赁户说,房东这几天正在装修,那些蓝色钢板就是用来搭房顶和隔断的,隔好了,又要多3间房。“我们一间房就是500块,隔得越多,赚得就越多,房东当然要多隔了。”一个租赁户说。

  值班保安接受记者采访时称,该小区最近搬进大量租赁户,私自违章搭建的情况不少。他表示,周末物业公司领导不在,他会尽快将情况反映上去,及时处理。记者 谈露洁

日期:2009年12月28日 - 来自[健康快讯]栏目

肱骨远端锁定钢板在治疗肱骨干下1/3粉碎骨折中的应用

【关键词】  肱骨干下1/3粉碎骨折;锁定钢板;内固定

近年来,锁定钢板技术在各种复杂骨折的治疗中得到了日益广泛的应用,特别是锁定孔的角度可以按需要调整,固定效果可靠,能够有效地控制骨折重叠、分离、旋转移位,使其在临床上的应用价值逐步得到肯定。随着交通及工业的飞速发展,肱骨干下1/3粉碎骨折较前多见。但肱骨远端的特异外形致钢板放置困难,通常采用的后方及前外侧钢板放置均有其局限性,易造成骨折固定不牢固、不愈合或肘关节功能障碍。本院自2005年12月-2008年4月采用肱骨远端锁定钢板内固定治疗该类患者54例,效果优良,现报道如下。

    1   临床资料

    1.1  一般资料  本组共有54例患者,其中男43例,女11例,年龄19~61岁,平均33.6岁;闭合骨折52例,开放骨折2例,合并桡神经损伤3例。按AO分型:A3型10例,B1型12例,B2型16例,B3型8例,C1型8例。致伤原因:交通伤29例,重物砸伤11例,坠落伤6例,电击伤1例,机器挤压伤7例。手术距受伤时间为6 h~9 d,平均5.2 d。

    1.2  方法  本组病例均采用肱骨远端锁定钢板。手术采用臂丛麻醉或全身麻醉,健侧卧位,取上臂下段后正中切口,纵行切开肱三头肌,术中仅显露骨折端及远近端后外侧,保护内侧骨膜完整。伴有桡神经损伤者,Ⅰ期修复;无桡神经损伤者,只做骨膜下剥离,不予显露桡神经。尽量保留骨折片血供,可使用克氏针临时复位。根据骨折线长度挑选合适的锁钉钢板放置于肱骨后外侧至外髁,必要时以松质骨螺钉固定分离移位的骨片,并避开已放置的用于临时复位的克氏针,调节远端锁定孔方向,锁定各骨折块。上方骨折块整复对位良好后打入近端螺钉,拔除克氏针,透视观察对位固定情况。骨缺损区取髂骨自体骨或人工骨植骨。注意原位缝合肌层,缝合切口前常规活动肘关节,检视固定的可靠性和功能情况,常规放置引流管。

    1.3  术后处理  术后应用抗生素5~7 d,桡神经损伤应用营养神经药物。所有病例均应用前臂吊带悬吊4周。术后3 d疼痛减轻后即可开始行肩、肘腕、指等关节被动功能锻炼。术后分别于6周、3个月、6个月、1年门诊复查并指导康复训练。

    2  结果

    本组患者54例均获得随访,随访平均时间11.1个月(6~18个月)。病人术后6周、12周、6个月、1年复诊时记录X线片结果,分析骨折愈合时间、骨折移位、骨不连以及肘关节炎等改变情况。骨折愈合平均6.2个月,术后切口均Ⅰ期愈合。按参考文献[1]评定标准分优、良、差三等:优46例,良5例,可3例。3例桡神经损伤全部恢复。1例电击伤肱骨下1/3粉碎6块,旋转、分离移位明显,伤后6 d行切开复位锁定钢板内固定;术后不负重功能锻炼,门诊随访6个月后骨折愈合良好。

    3  讨论

    3.1  治疗方法的选择  肱骨干下1/3粉碎骨折的治疗一直存在争议。主要有2种观点:①非手术治疗:认为此类骨折无论闭合复位外固定还是开放复位内固定,要获得较好疗效十分困难。肱骨干下1/3骨折多呈长螺旋型、蝶型或粉碎型,极不稳定。肱骨下1/3段前后有肱二头肌、肱肌、肱三头肌三块肌肉,前方有肱动脉、正中神经,内侧有尺神经,外侧有桡神经。通常采用前外侧入路须解剖桡神经,增加桡神经损伤的可能性。因肱骨干下1/3前外侧骨面扭曲,钢板不易贴附,手术操作难度大。外固定架缺点是针道易发生感染,骨折线距肘关节近,远端螺钉易影响肘关节活动,致肘关节功能障碍。肱骨交锁髓内钉有顺行和逆行穿钉两种技术。须行交锁髓内钉进钉点位于肱骨大结节内侧,术中易造成肩袖损伤而致术后肩关节疼痛。钉的末端应终止于鹰嘴窝上1~2 cm外侧,远端锁钉有可能锁入骨折线或距骨折线太近,影响骨折固定稳定性,造成骨折不愈合[2]。逆行穿钉入路呈非线性,要求入点上方有相当长度的完整骨。进钉点需要位于鹰嘴窝上缘向近端延伸约2 cm左右的骨质。而肱骨干下1/3骨折离鹰嘴窝较近,进钉时去除部分骨质,致骨质抗抓力明显降低,易造成再骨折。而且因远端锁钉同样有锁入骨折线或距骨折线太近的弊端[3]。②手术治疗:认为以往采用U型石膏或夹板等外固定,很难解决骨折复位固定与关节锻炼的矛盾,常带来邻近关节僵硬、肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响,只有通过手术复位与内固定才能达到骨折部位解剖结构的重建,为日后功能恢复打下良好基础。手术成功的关键在于骨折部尽可能的解剖复位,坚强牢固的内固定,同时尽可能少的破坏骨折周围软组织。在内固定材料选择方面,钢针对周围软组织破坏较少,但钢针常有松动、滑移,影响内固定的稳定性,仅作为复位时的临时固定。而肱骨远端锁定钢板具有固定确切,更符合肱骨干下1/3后外侧解剖形态,术中无需折弯,有缩短手术时间的优点,不失为一种理想的内固定选择。

    3.2  手术时机、各种内固定钢板的对比、优越性  手术时机:本组病例手术距受伤6 h~9 d,平均5.2 d,术前常规给予消肿、镇痛等对症治疗,及时观察桡神经功能及周围软组织情况。

    各种内固定钢板对比:钢板固定可使骨折端解剖复位和加压固定,在同一切口内可检查桡神经,对肩肘关节功能影响小[4],是肱骨干下1/3骨折较为安全有效的固定方式。目前适用于肱骨干下1/3骨折的钢板有4.5 mm DCP或LCDCP后路固定, 3.5 mm AO重建钢板双柱固定,Y型钢板双柱固定,肱骨干远端锁定钢板等。①4.5 mm DCP或LCDCP坚固结实,但孔距较长,对肱骨干下1/3骨折不适用。后正中放置钢板应距离鹰嘴窝至少1 cm,否则影响肘关节伸直,下1/3骨折距鹰嘴窝太近,依4.5 mm DCP的孔距,远端可能少于3个螺钉,易造成骨折固定不牢,影响骨折愈合。②3.5 mm AO重建钢板双柱固定肱骨干下1/3骨折较牢固,但须同时剥离肱骨后方内外侧全部骨膜,破坏骨折端血运,影响骨折愈合。广泛的剥离致术后软组织粘连重,致肘关节功能障碍[5]。内侧剥离有损伤尺神经可能性。③Y型钢板的交叉部置于肱骨远端双柱,干部置于肱骨干上,但钢板强度较差,有钢板断裂可能  [6]。固定双柱必须广泛剥离骨膜,造成软组织粘连或尺神经损伤。

    我们应用肱骨远端锁定钢板治疗肱骨干下1/3粉碎性骨折,取得优良疗效,认为存在如下优点:①锁定钢板与锁定螺钉组建成为稳定的系统,可保持骨骼的对位对线,术后骨折移位较少见。②钢板构型与人体肱骨干下1/3相匹配,具有很好的包容性,术中无需折弯,可缩短手术时间。③钢板远端允许根据患者解剖情况充分调整钢板位置,而每一颗锁定螺钉均可准确固定局部的骨折节段,且螺钉抗拔出力强。④锁定钢板上的小孔允许用克氏针辅助骨折复位及保持骨块复位后的位置,从而为骨折的解剖复位创造了良好的条件。⑤术中仅须剥离肱骨后外侧骨膜,内侧无须显露,创伤小,减少软组织粘连,避免尺神经的损伤。

    术后进行及时有效的功能锻炼,早期关节活动可防止关节的纤维化和僵硬[7]。卧床行关节功能锻炼可消除重力作用,较为舒适。通过动静结合,既能对骨折端产生刺激,促近骨痂生成,又有利于改善骨折端血运,消除肿胀,还能防止肌肉萎缩及废用性骨质疏松,使伤肘关节功能恢复良好[8]。

    综上所述,肱骨远端锁定钢板是治疗肱骨干下1/3粉碎性骨折安全有效的方式。

【参考文献】
  [1] Grate S,White AP.Anterograte interlocking of humeral shafe fracture[J].Clin Orthop,1998,350:4050.

[2] 刘勇,田敏,孙磊,等.逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(18):14231424.

[3] 梁阳春.髓内钉固定治疗肱骨小稳定骨折53例的体会[J].中国矫形外科杂志,2002,10(5):459.

[4] 张志成.经后方臂肱三肌入路治疗肱骨干中下段骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(8):585587.

[5] 宁志杰,孙磊,李佩佳.现代骨科内置物及实用技术[M].北京:人民军医出版社,2004:2527.

[6] 张海波.后正中入路Y型钢板治疗复杂肱骨干下2/3骨折探讨[J].中国矫形外科杂志,2007,15(15):10521054.

[7] Blum J,Janzing H,Gahr R,et al.Clinical performance of a new medulary humeral nail :anterograde versus retrograde in swetion[J].Orthop Trauma,2001,15:342349.

[8] 成本强.后正中入路内固定治疗肱骨干下1/3骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(2324):18101812.

(收稿日期:20090323)


作者单位:德州市人民医院骨科 德州市 253014

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第32卷第3期]栏目
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前路减压植骨钢板内固定治疗脊髓型颈椎病(32例报告)

【摘要】  [目的]分析经前路减压椎间植骨融合结合钢板内固定治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。[方法]2002年2月~2008年4月,本院对32例脊髓型颈椎病患者行颈前路减压椎间植骨融合钢板内固定术。术后对临床结果进行JOA 评分;观察并发症情况;1、2、3、6、9、12个月摄片,观察植骨融合效果。[结果]32例获得6~24个月(平均15个月)的随访。JOA评分,术后症状明显缓解和消失,由术前7~10分(平均8.6分)恢复至术后12~14分(平均12.8分);平均植骨融合时间12周,植骨融合率100 %;1例术后3 h颈部血肿形成,切开引流后,症状缓解;1例术后1个月螺钉松动,延长颈围外固定时间至术后6个月,固定节段融合。[结论]颈前路减压椎间植骨融合结合钢板内固定治疗脊髓型颈椎病疗效确切,可以有效解除脊髓前方所受的压迫;显著提高植骨融合率,临床疗效满意。

【关键词】  脊髓型颈椎病; 前路手术; 椎间植骨; 钢板内固定

Anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation for treating spondylotic cervical myelopathy(report of 32 cases)∥LI Peng,LI Jing-nian.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital, Dalian Medical University,Dalian 116027, China

    Abstract: [Objective]To evaluate the clinical effect of anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation on spondylotic cervical myelopathy. [Methods]From February 2002 to April 2008, 32 cases of spondylotic cervical myelopathy were treated with anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation. During the follow-up, the effect of fusion was observed for 12 months, complications were observed , and the results were evaluated by JOA.[Results]Thirty-two patients were followed up for 6~24months (15 months on average).Symptoms after operation were apparently found or cured. The  JOA grade raised from 7~10 before operation ( average 8.6) to 12~14 (average 12. 8) after treatment.The mean time for interbody fusion were 12 weeks,and its effective rate was 100 %.Cervical hematoma was found 3 hours postoperatively in 1 case,and symptom was relived after drainage treatment.Screw loosening was found after operation in another case,solid fusion of the fixation segment was achieved after external fixation for 6 months.[Conclusion]Spondylotic cervical myelopathy patients can be treated through the surgical method with anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation. The method can release the anterior pressure on the spinal cord, and significantly increase the rate of interbody fusion.

    Key  words:spondylotic cervical myelopathy;  anterior approach surgery;  spinal fusion;  plate fixation

    脊髓型颈椎病占颈椎病的5%~10%, 是以椎间盘退变为基本病理基础,继发形成含有椎体骨赘的隆起物,以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫,导致不同程度的脊髓功能障碍,造成患者生活质量严重下降甚至危及生命,是一种严重危害人类健康的疾病[1]。由于该病症状严重, 且呈进行性加重, 一旦延误诊治,常发展成为不可逆性神经损害,因此,如诊断明确,应积极采取手术治疗,解除脊髓压迫,保护和改善脊髓功能[2]。本院自2002 年2月~2008年4月采用颈前路减压椎间植骨融合结合钢板内固定治疗脊髓型颈椎病32例,疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组患者,男21例, 女11例;年龄40~72岁, 平均56岁。均为脊髓型颈椎病, 病程1~8年,术前JOA评分7~10分(平均8.6分)。

    1.2  临床表现

    (1)主观症状:颈部不适、疼痛或僵硬感,上肢麻木、精细动作差,胸部束带感,伴行走不稳或踩棉花感;(2)神经体征:本组均有运动功能障碍,32例均有步态蹒跚,下肢肌力Ⅱ~Ⅳ级,手的握力Ⅰ~Ⅳ级;(3) 感觉及反射功能:躯体感觉减退24例,全部均有上肢感觉减弱及麻木等症状,23例腱反射亢进、Hoffmann征、髌阵挛、踝阵挛阳性。

    1.3  影像学表现

    颈椎X线检查:20例受累节段可见不同程度椎间隙高度降低,18例生理弧度消失或反曲以及椎体后缘骨质增生、骨赘形成,椎管狭窄8例,椎前软组织阴影增宽2例。MRI检查:单纯颈间盘突出,累及单间隙,C3、4者1例,C5、6者3例,C6、7 者4例;病变累及2间隙,C3、4和C5、6 者7例, C4、5和C6、7者8例;累及3个及以上间隙,C2、3 和C3、4、C4、5 者2例,C3、4 和C5、6、C6、7 者1例,C3、4、C4、5和C5、6者5例,C2、3、C3、4和C4、5、C5、6者1 例,其中髓内信号改变者4例。如1男性病例,59岁,术前诊断为脊髓型颈椎病,颈椎X线片见图1。

    1.4  材料来源

    8例患者单纯用自体髂骨椎间植骨,其余患者用纯钛钛网内夯入切除的骨屑椎间植骨。钛网分别由北京亚华人工关节开发公司提供1例、山东威高骨科材料有限公司提供2例、美国STRYKER公司提供4例、天津正天公司提供4例、美国DEPUY公司6例、美国MEDTRONIC SOFAMOR DANEK公司提供7例。颈前路钢板分别由北京市春利正达科技开发有限公司提供钛板1块(限制性YTQ钛板),天津正天公司提供钛板5例(限制性IRENE),美国STRYKER公司(半限制性REFLEX HYBRID)提供7例,美国DEPUY公司(变角半限制性UNIPLATE颈椎前路钢板系统)8例,美国MEDTRONIC SOFAMOR DANEK公司提供11例(限制性Orion钢板3例,变角半限制性Zephir钢板8例)。

    1.5  手术方法

    术前给予气管推移训练。口腔气管插管全麻。患者取仰卧位,肩下垫薄枕,颈部稍后伸,采用右颈前水平横切口,沿颈血管鞘与气管食管内脏鞘之间钝性分离,进入颈椎前筋膜,向两侧剥离并牵开颈长肌、前纵韧带和骨膜,显露颈椎椎体及相邻椎间盘,术中用注射器针头插入椎间盘,C形臂X线透视机定位确定所要切除的颈椎间盘或椎体后,根据病变节段采用2种方法。

    1.5.1  颈前路单间隙椎间盘切除植骨或钛网植骨融合钢板内固定术。共5例,均为单间隙。将病变间隙变性突出的椎间盘切除,相邻上下节段椎体部分切除,后缘骨赘一并切除,然后采用自体髂骨或带有骨屑的钛网植入融合,以钢板固定。

    1.5.2  颈前路椎体次全切除,自体髂骨植入或钛网植骨融合钢板内固定术。共27例,包括单间隙病变3例,连续2节段病变15例,连续3节段病变8例,连续4节段病变1例。术中将确定切除椎体的上下变性椎间盘予以切除,再切除部分椎体及上下椎体后缘骨赘,形成一宽约1.0 cm~1.5 cm 长方形骨槽,使减压节段硬膜囊全部裸露,椎体后方用枪式咬骨钳咬除,咬除的骨质作植骨源。测量骨槽的大小,截取长于骨槽1 mm~2 mm 的钛网,将切取的椎体松质骨装入钛网中,或自体髂骨植入,同时用C形臂X线透视机来检查钛网的位置,保持其上下缘与相邻椎体终板的水平接触,防止髂骨或钛网超过椎体后缘。此时将颈部的后伸位改为中立位,造成适当的压缩力。稳定后取相应大小颈椎前路锁定钢板固定于上下颈椎椎体上,并上锁加固。

    术后切口放入引流条1根,48 h 后拔除。常规预防感染,脱水治疗3 d。切口5~7 d 拆线。3 d后在颈围保护下坐起,7 d 后鼓励病人下床活动。颈围保护3个月。

    1. 6  疗效标准

    神经功能改善采用JOA 评分标准:上肢运动功能0~4 分,下肢运动功能0~4分,上肢感觉0~2分,下肢感觉0~2分,躯干感觉0~2分,膀胱功能1~3分,总分17 分。

    椎体间融合采用Zdeblick 影像学标准判定:(1)钛网或植骨块与上下椎体间有明显骨小梁通过;(2)钛网或植骨块周围不存在透亮带;(3)伸屈位X线片融合节段棘突间无明显移位。

    1. 7  统计学方法

    所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析,具体方法为独立样本t检验和相关分析,试验数据以x-±s表示,P<0.05为差异有显著性意义。

    2  结果

    32例均获6~24个月(平均15个月)的随访。术后症状明显缓解和消失。JOA 评分由术前7~10分(平均8.6分)恢复至术后12~15分(平均12.8分),疗效显著(P<0.05),详见表1。定期复查颈椎X线片,按照Zdeblick 标准:植骨均骨性融合,平均植骨融合时间12 周,植骨融合率100%;椎体高度和曲度基本恢复正常。1例患者术后3 h出现颈部血肿,呼吸困难,迅即床旁敞开切口,清除血肿,并放置引流,症状消失。1例患者术后没有遵医嘱严格制动颈部,于术后1个月出现螺钉松动,上肢出现轻度麻木感,给予颈围外固定至术后6个月,每月复查X线片,螺钉未再退出,固定节段融合,患者症状缓解。  表1  术前与术后的神经功能比较

    3  讨论

    手术治疗脊髓型颈椎病的目的是解除对脊髓的压迫, 同时保持脊柱的稳定。原则上致压物在哪个部位,就应该在哪里切除减压。衡量手术效果的标准有3个[3]:①脊髓是否得到彻底减压,恢复了正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度,恢复了与脊髓相适应的椎管容量和形态;②是否创伤最小,并发症最少;③术后功能是否有较好的恢复,有较为持久的疗效。在本组病例中,选择了颈前路减压植骨融合结合钢板内固定,研究了如何实现脊髓的彻底减压、恢复正常的椎间隙高度和曲度,为临床工作提供理论依据和实践指导。

    采用前路减压植骨钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病, 可以提供颈椎在植骨融合前的相对稳定性,减少椎间活动,能有效地防止植骨块的滑出及骨不连接、假关节形成,减少其带来的并发症,并能较好地维持椎间高度,理论上有利于植骨融合。许多临床试验报道,应用颈前路钢板后,单节段运用颈前路钢板后融合率从92%上升至100%。双节段或多节段的融合率从70%上升至100%[4、5]。作者在术中均采用了颈前路入路,除去其中5例单一椎间隙间盘突出,JOA评分大于9.0的椎间融合之外,其余采取椎体的次全切减压,潜行刮除椎体后缘增生骨赘及肥厚的后纵韧带。32例均植骨融合,植骨中选择适当的自体髂骨块或钛质网笼植骨,使植骨块或钛网达到椎体的后1/3,以恢复或增加椎间隙的后高,从而有效地增加颈椎神经根管的周径,使神经根的机械压力缓解,血供得以重建。再以颈前路钢板固定,术后疗效满意。在本组病例中,部分使用了限制性颈前路钢板系统,大部分病例使用了非限制性颈前路钢板系统,术后,患者均达到满意的疗效。颈椎非限制性钢板的使用可以提供前路融合术后的即刻稳定性,而且可以有效地减少植骨块脱出、终板的骨折塌陷以及迟发的颈椎后凸畸形的产生。使用非限制性钢板可解决过度坚强的内固定伴发的植骨块延迟愈合或者不愈合等问题,但不少学者发现非限制性钢板过度的加压有加重植骨块塌陷的趋势。颈前路手术钢板的选择还是很困难[6]的。很多临床研究都未能区分限制性和非限制性钢板的利弊。作者在初期多使用限制性钢板,后期在稳定的椎间退变疾病中使用非限制性钢板发现,能够大大地提高植骨融合率。

    传统的植骨块常来源于髂骨、腓骨等,并被认为是颈椎体间融合的“金标准”,文献报道其融合率较高,但有20 %~30 %发生供区并发症;近些年来,国内外学者采用切取的椎体松质骨装入钛网植骨代替三面皮质自体髂骨、腓骨块,彻底避免了供骨区的近期和远期并发症;钛网上下接触面及四周的间隙较大能提供松质骨与椎体间的充分接触而达到多方位的融合,融合率与髂骨、腓骨植骨融合相当[7];钛网的长度可以任意截取,较为便利;钛质网笼内植物经裁剪后两端各形成一圈尖锐的锯齿,植入减压槽后可有效地嵌入相邻椎体终板,消除微小位移,便于长期稳定性的维持。因此,我们逐渐选用钛网植骨这种方式,同时观察到,钛网和髂骨块在保持颈椎稳定性上无明显差别。在手术中,作者保留椎体终板,修剪钛网时将钛网修成前宽后窄之梯形;以及钛网裁剪面用骨锤锤击至光滑后植入椎间,以增加钛网与椎体终板接触的面积,减小压强,防止下沉。

    在本组病例中,1例患者术后3 h出现颈部血肿,呼吸困难。该患者体型较胖,短颈,切口深,关闭切口时,无法明确将出血点止血,术中反复牵拉,刺激气管及食管,术后频繁咳嗽、咳痰,反复吞咽动作,造成创口再次出血,迅即床旁敞开切口,清除血肿,并放置引流,症状消失。有1例术后1个月出现螺钉松动,上肢出现轻度麻木感。该患者年龄70岁,有严重骨质疏松,术中螺钉把持力不够,术后嘱其严格制动,但因天气炎热,患者经常将颈围取下,术后1个月拍片复查,发现钢板下极螺钉拔出近2 mm,严格颈围外固定至术后6个月,每月复查X线片,螺钉未再退出,固定节段融合,患者症状缓解。

【参考文献】
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作者单位:大连医科大学附属第二医院骨外科,大连市中山路467号 116027

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第9期]栏目

锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用(附21例报告)

【摘要】  [目的]探讨应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。[方法]2004年4月-2008年8月使用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折21例,年龄35~78岁;平均51岁。骨折按Neer分型:2部分骨折7例,3部分骨折12例,4部分骨折2例,均予肱骨近端锁定钢板内固定。[结果]21例均获随访,随诊6~24月,平均14个月。均获骨性愈合,平均愈合时间4.3个月。肩关节功能按Neer疗效评分系统评定,优14例,良5例,可2例,优良率90.5%。[结论]锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折疗效满意,是目前治疗肱骨近端骨折较理想的内固定方法。只要重视肩袖损伤的修复,术后能早期进行功能锻炼,功能恢复良好。

【关键词】  锁定钢板; 肱骨骨折; 内固定

 Application of locking proximal humerus plates in treating of proximal humeral fractures(report of 21 cases)∥FANG Guangwen,SHU Hengsheng,ZENG Xiantie,et al.Graduation School of Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

    Abstract:[Objective]To observe the clinical effect of proximal humeral fractures treated with locking proximal humerus plate.[Method]From April 2004 to August 2008,21 patients with proximal humeral fractures were all treated with locking proximal humerus plates,the average age of the patients was 51 years (range 35-78).According to Neer classification: twopart fracture 7,threepart fracture 12,fourpart fracture 2.[Result]Twentyone patients were all followed up for 6-24 months (average 14 months),all fractures occurred bony union.Clinical effect was evaluated by Neer functional assessment system: excellent 14,good 5,fare 2.[Conclusion]Application of locking proximal humerus plates in treating proximal humeral fractures can obtain satisfactory therapeutic result and is a more ideal method of internal fixation of proximal humeral fractures at present,attaching importance to injury of shoulder sleeve and early exercise,most patients can acquire satisfactory clinical effect.

    Key words:locking plate;  humeral fractures;  internal fixation

    肱骨近端骨折是一种常见骨折,约占全身骨折的5%,占所有肱骨骨折的45%[1]。肱骨近端骨折分型复杂,预后较差,一直是创伤骨科治疗中的重点,特别是它在中老年人和女性的发生率更高,保守治疗多不尽人意。现多主张手术治疗,手术内固定方法较多,疗效也不一致。

    本院2004年4月-2008年8月使用AO肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate,LPHP)治疗肱骨近端骨折21例,取得了满意的疗效,报道如下:

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组21例患者,其中男13例,女8例;年龄35~78岁,平均51岁;交通事故伤13例,摔伤5例,打伤3例;按Neer分型,其中2部分骨折7例,3部分骨折12例,4部分骨折2例,均在伤后3~5 d行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗。

    1.2  手术方法

    采用神经阻滞麻醉或全麻,患肩垫高,沿三角肌胸大肌间沟入路。分离头静脉,将头静脉连同胸大肌一起牵向内侧,将三角肌拉向外侧,必要时切断小部分三角肌前方锁骨部,显露肱骨头。清除骨膜下血肿及碎骨片,复位后可用克氏针临时固定,有骨质缺损者予以植骨支撑,视骨折情况将锁定钢板安放于肱骨近端前侧、外侧或前外侧、肱骨大结节顶点下0.5 cm。放置钻头导向器,钻孔,锁定螺钉,检查肩袖、关节囊,如有损伤,则行修补,活动肩关节无绞索感,冲洗后关闭切口。术后患肢悬吊固定,早期功能锻炼。术后3 d开始进行被动的肩关节外展、后伸、前屈及内外旋转活动,3周后逐渐进行正常的主动活动。

    2  结  果

    本组21例均获随访,随访时间6~24个月,平均随访时间14个月,21例均获骨性愈合,平均愈合时间4.5个月,肩关节功能按Neer疗效评分系统[2]对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定,结果优(90~100分)14例,良(80~89分)5例,可(70~79分)2例,差(<70分)0例,优良率90.5%。

    典型病例:患者,女,47岁,有既往左尺神经炎病史2个月,2007年9月23日车祸致伤左肩部,诊断为肱骨近端骨折,Neer分型3部分骨折。入院后积极完善术前准备,72 h后在神经阻滞麻醉下行切开复位AO肱骨近端锁定钢板内固定治疗,术后1年随访时骨折愈合,肩关节功能恢复良好(图1)。

    图1  典型病例  a、b.术前X线片  c.术前CT三维重建  d、e.术后即时X线片  f、g.术后1年X线片  h、i、j.术后1年关节功能

    3  讨  论

    肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1~2 cm至肱骨头关节面之间的骨折,包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。随着年龄的增长,其发生率也随之增加[3]。目前多数学者认为,骨质量差,移位明显的2、3部分骨折以及患者较年轻的4部分骨折是切开复位内固定的指征[4]。

    肱骨近端骨折的治疗目标是尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运,防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合。恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系,提供坚强可靠的固定以维持良好的复位,允许肩关节早期的活动,减少肩部的黏连与疼痛,最大程度恢复肩关节功能[5]。在肱骨近端骨折的手术中,选择损伤小的复位方法,使骨折早期得到满意复位、可靠固定,同时注意对骨和软组织血供的保护,对减少合并症十分重要[6]。常用的内固定技术,如螺钉固定、克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板等,临床疗效欠满意,螺钉固定不牢或松动、损伤肩袖、影响肱骨头血运、发生肩峰下撞击、影响外展功能等并发症亦不少见[7]。

    肱骨近端锁定钢板是AO内固定组织考虑到过分显露和插入植入物引起的肱骨头坏死,骨折畸形愈合、不愈合,肩峰下撞击,切开复位内固定术后钢板和螺钉松动的危险,和肱骨近端骨折微侵袭性治疗后初期稳定性不足,在锁定钢板的原理基础上根据肱骨近端侧方解剖形态而设计的[8]。其关键是螺钉与钢板之间的成角固定关系,螺帽上的螺纹锁定在钢板螺钉孔的螺纹上,可有效地预防螺钉逆转、滑动和退出,因此降低了原发性和继发性复位丢失的可能性[9];还能有效地防止骨折再次移位,对肱骨头有更好地把持力,内固定效果相当可靠;术后无需外固定,可以早期进行功能锻炼,增加了肩关节早期活动范围,使住院并发症下降[10]。张磊等[11]临床研究表明肱骨近端锁定钢板具有许多适于肱骨近端骨折内固定的特点,与传统的接骨板相比具有以下优点[12]:(1)体积小,钢板远端设计为楔形,便于在肌层深面插入,减少对软组织的剥离;(2)外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形状相匹配,无需塑形;(3)改变了传统接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式,使接骨板与骨骼间的压力降低,减少了对钢板下骨和骨膜的血液循环破坏,促进了骨折的愈合,减少了肱骨头缺血坏死率;(4)螺钉与钢板的成角稳定性,有利于患者术后早期进行安全有效的功能锻炼;(5)螺钉与钢板间的锁定,形成较好的锚合力和抗拔出力,尤其适合于骨质疏松骨折或粉碎性骨折;(6)近端边缘有小孔,有利于关节囊和肩袖损伤的修复,必要时可以用钢丝或丝线穿过这些孔将碎骨块固定于钢板上,也可用克氏针通过这些孔临时固定骨折块。

    肱骨近端锁定钢板为治疗肱骨近端骨折提供了一种新型的内固定材料,为肱骨近端骨折提供了良好的复位,足够充分的固定,也为尽早的被动和主动的功能锻炼创造了必要的条件,是肱骨近端骨折,尤其是伴有骨质疏松患者的首选治疗方法。配合术后早期肩关节锻炼,多可以获得理想的功能恢复。但应用锁定钢板必须强调[13]:(1)术中应用微创技术,保护血运及软组织,最大限度恢复骨与关节生物力学环境;(2)保证骨折良好复位,尤其关节内骨折及关节脱位的解剖复位很重要;(3)正确选择标准螺丝钉与加压螺丝钉进行适宜的锁定内固定和动力加压固定,肱骨近端固定肱骨头至少要3个锁定螺钉,远端肱骨干至少要2个锁定螺钉固定,才能保证坚强固定;(4)螺丝钉头达肱骨头软骨面下0.2~0.3 cm较为合适,不能穿出软骨面;(5)术中要重视肩袖损伤的修复;(6)骨缺损严重的必须同时植骨;(7)术后早期功能煅炼是全面恢复关节功能的关键环节。

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作者单位:1.天津医科大学研究生院2006级,300070;2.天津市天津医院创伤科,300211

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第8期]栏目
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联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位

【摘要】  [目的]总结了联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的方法和经验。[方法]对18例患者采用切开复位、钩状钢板内固定及用可吸收缝线修复喙锁、肩锁韧带的方法进行治疗,术后3 d行功能锻炼。[结果]本组病例均随访1年以上,根据Lazcano标准评定疗效为优16例,良2例。术后X线片示肩锁关节位置恢复正常,喙突-锁骨间距与正常侧无差别,局部无钙化点。[结论]该手术方法是一种操作简单、固定牢靠、副作用小、符合生物力学的有效治疗方法。

【关键词】  肩锁关节Ⅲ型脱位; 钩状钢板; 可吸收缝线; 韧带修复

Ⅲ型肩锁关节脱位是由于喙锁、肩锁韧带完全断裂导致的完全性脱位。非手术治疗即使手法复位成功也极难维持复位后的位置,必须牢靠固定、手术修补或重建韧带。为了尽量恢复肩部的解剖和功能,作者自1999年开始联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位18例,随访结果满意。

    1  材料、对象和方法

    1.1  材料介绍

    1.1.1  AO钩状钢板分为钢板端和钩端,呈“Z”形弯曲设计。钢板端为动力加压部,分6、8孔2种,依锁骨外端形态略呈弧性设计。钩端依长度分15、18 mm 2种。

    1.1.2  高强度、可吸收缝线:美国Shewood公司生产,分3、5、7号,主要成分为聚葡糖酸酯,长度为50、100 mm,直径0.6 mm ,抗拉强度>250 N,在人体内3个月左右降解,无毒性,生物相容性良好。

    1.2  临床资料

    本组18例,男15例,女3例;左肩7例,右肩11例;年龄18~56岁,平均36.4岁;致伤原因:交通伤15例,运动伤3例;就诊时间:30 min~1周,平均1.6 d;1周内均手术,平均3.2 d。

    1.3  手术方法

    全麻下,取经肩峰至喙突弧形切口,暴露肩锁关节、锁骨及喙突,清除局部血肿、关节盘,保留撕裂的肩锁韧带及关节囊,将钩状钢板适当塑形后,其钩端插入肩峰后下方,利用杠杆作用将钢板端贴压于锁骨远端,用3~5个皮质骨螺钉固定。固定毕,选用3~5号可吸收缝线修复喙锁韧带。先在锁骨与喙突上钻骨孔后,沿斜方、锥状韧带的走行方向先用粗缝线缝于锁骨与喙突间,再用细线缝合修复韧带,必要时取筋膜条加强;对部分肩锁韧带及关节囊行褥式缝合,三角肌及斜方肌的腱性部分撕裂者也用此线加以修复。检查肩锁关节各向稳定,又能微动。术后三角巾悬吊, 3 d后功能锻炼。3~4个月后取出钢板。

    2  结  果

    本组病例术后随访均在1年以上,平均17.9个月。疗效评定参考Lazcano标准,本组优16例,良2例。

    典型病例:男,43岁,因车祸致Ⅲ型左肩锁关节脱位,于2003年3月入院,查体: 左肩锁部呈阶梯状畸形,压痛,钢琴键征阳性,肩活动障碍。 X线片示:左肩锁关节完全脱位,喙突-锁骨间距明显增大(图1)。急症行手术治疗(图2)。现已术后5年余,X线片示肩锁关节位置恢复正常,喙突-锁骨间距与正常侧无差别(图3a、b),肩部活动自如,效果满意。

    3  讨  论

    3.1  肩锁关节的稳定与微动

    肩锁关节由锁骨外端与肩峰组成,是连接上肢与躯干的中枢,其稳定与微动对肩关节的活动有重大影响。其稳定装置有:(1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;(2)喙锁韧带;(3)三角肌及斜方肌的腱性部分。前两者最为重要,分别维持肩锁关节水平及垂直方向的稳定。Ⅲ型肩锁关节脱位时两者完全断裂,必须加以修复,并在可靠内固定维持复位、保持低张力条件下得以愈合。肩锁关节同时也是微动关节,活动度约20°;肩外展活动时,锁骨绕其轴旋40°~50°,通过肩锁关节参与肩胛骨、盂肱关节的同步协调活动[1]。因此,较理想的内固定方式应该既能有效维持关节的稳定又能保留关节微动的生理特点。

    3.2  AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的优点Ⅲ型肩锁关节脱位是肩部最严重损伤之一,多数专家认为[2,3]应积极手术治疗,尤其是青年人、运动员或体力劳动者。治疗关键是解剖复位并有效维持复位,修复或代偿喙锁、肩锁韧带。其中,维持复位的固定方法较多:(1)克氏针固定,有容易退针、固定不牢固、骨质劈裂、破坏关节面遗留肩锁关节炎等缺点;(2)喙突、锁骨间钢丝捆扎,但钢丝易断,影响收紧力量和关节复位效果,在喙突根部下方或锁骨孔道内易造成切割,使内固定失败;(3)使用线缆[4]固定( 包括钢缆和线缆,较普通钢丝强度大许多倍)。线缆固定符合肩锁关节存在微动的特点,允许患者术后早期功能锻炼,利于肩关节功能的恢复,减少肩周炎的发生与加重,但其材料昂贵,限制了临床应用;(4)单纯应用锁骨钩钢板:有操作简便可靠、固定牢固、不用修复喙锁韧带的优点,但也有复位后影像学上遗留肩锁关节间隙偏大,锁骨钩占据肩峰下间隙从而影响上举的遗憾。

      作者联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线的治疗方法是根据肩锁关节的解剖特点和有关生物力学的研究结果:(1)使用锁骨钩钢板有效恢复了肩锁关节解剖和垂直稳定性,使胸锁乳突肌与喙肱肌、肱二头短头肌对肩锁关节的稳定达到了动态平衡,符合关节稳定和微动的要求;(2)生物性可吸收线缝合关节囊及重建肩锁、喙锁韧带可靠地维持了肩锁关节的水平及垂直稳定,能确保在内固定取出后它们能悬吊、连接于锁骨和肩胛骨之间,使之与肩关节协调运动[5~7];(3)可吸收缝线不但张力大,无免疫反应,在完成韧带的爬行支架作用6~8周后将大部分吸收,不留沉淀物,同时也符合生物力学原则。理论上锁骨上翘的剪切应力为83.4~114.7 N,上臂外展90°时肩锁关节受力为1 170 N,三角巾悬吊患肢于胸前时肩锁关节间拉力为15 N[8]。可吸收捆扎线的拉伸强度>250 N,双股“8”字固定后,其抗拉伸强度大于1 000 N,三角巾悬吊4周后,加上韧带修复后自身抗拉强度,足以达到一般功能锻炼所需。临床证明,钩状钢板取出后,韧带愈合并能承担应力,肩锁关节位置和功能均良好,肩关节功能恢复快。

【参考文献】
  [1] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].第一版.天津:天津科学技术出版社,1997,416-417.

[2] 刘庆军,瞿文亮,郭林新.Wolter 钢板螺丝钉内固定治疗肩锁关节脱位[J].骨与关节损伤杂志,2002,1: 69.

[3] 孙万驹,徐根宝,尹 峰.肩锁关节脱位86例手术疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2001,1: 69.

[4] 葛亮,苟三怀,欧阳跃平,等.Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究[J].中国矫形外科杂志,2007,10: 737-739 .

[5] Henkel T,Oetiker R,Hackenbruch W.Treatment of fresh Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with the clavicular hooked plate[J].Swiss Surg,1997,4:160-166.

[6] 邓建龙,刘好源.AO锁骨钩钢板临床应用[J].临床骨科杂志,2003,3:264-265.

[7] Folwaczny EK,Yakisan D,Stürmer KM.The Balser plate with ligament suture.A dependable method of stabilizing the acromioclavicular joint[J].Unfallchirurg,2000,9:731-740.

[8] 张云球,徐 纬.应用可吸收捆扎线治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中国医药导报,2007,9:50 .


作者单位:兰州大学第二医院骨科 ,兰州 730030

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第8期]栏目

微创经皮LCP钢板内固定治疗四肢骨折

【摘要】  [目的]探讨微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折的效果。[方法]总结2003年6月~2006年7月微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折172例,其中前臂尺桡骨骨折57例,肱骨骨折38例,胫腓骨骨折77例。手术均采用MIPPO技术,最大限度保留骨折断端的血运,避免出现骨不连等并发症。[结果]159例获得随访,平均11个月(8~21个月)。X线片显示骨折全部Ⅰ期愈合,平均愈合时间为13周,所有病例均无感染、骨不连、钢板松动等并发症。按照JohnerWruhs方法评价功能,优119例,良21例,可6例,优良率为88.05%。[结论]微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折符合生物力学固定(BO)原则,尤其适用于老年骨质疏松患者,内固定牢靠,有利于骨折的愈合及软组织的修复。特别对于骨骼血运不好的部位的骨折愈合与传统钢板相比,具有明显优势。

【关键词】  微创; 锁定加压钢板; 接骨术; 骨折

切开复位内固定历来是治疗骨折最常用方法。然而传统的手术方法为保证骨折绝对稳定而广泛骨膜剥离和直接粗暴的复位手法常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。近年来,随着骨生物学及生物力学的不断发展和微创治疗观念的深入,骨折治疗的内固定原则发生了改变,微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)就是其中的代表之一[1]。而加压锁定钢板(locking compression plate,LCP),其独特的设计使钢板螺钉之间形成成角稳定,长钢板、少螺钉的固定技术既能有效稳定骨折,又能使骨折获得弹性固定,刺激骨再生,利于骨愈合[2]。不言而喻,将MIPPO技术与LCP钢板相结合治疗四肢骨折,无疑是一种较为理想的选择。2003年6月~2006年7月,作者应用微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折,取得良好疗效。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料

  本组172例,其中,男97例,女75例,平均41.2岁(18~77岁)。其中前臂尺桡骨骨折57例,肱骨骨折38例,胫腓骨骨折77例。致伤原因:体育伤32例,坠落伤21例,生活伤46例,交通伤63例。并发胸部伤2例,腹部伤7例,颅脑伤12例,腰椎骨折7例,跟骨骨折1例。伤后至手术时间:7 h~9 d,平均26 h。

  1.2 治疗方法

  手术方法 术前常规石膏外固定或牵引稳定骨折,避免软组织进一步损伤。骨折时间短,局部肿胀轻者急诊手术。局部肿胀重,合并复合伤者,待伤处皱纹出现,全身情况稳定后,择期手术。根据病情选择全麻或硬膜外麻醉,在X线影像监视下,参照健肢,测量并矫正患肢的长度、成角和旋转畸形,直至复位满意后,消毒铺巾。在远端或近端先作一长2~3 cm的皮肤切口,用长弯组织剪或骨膜剥离子于深筋膜下骨膜外分离软组织形成一软组织隧道,术中不切开骨膜,骨折端不开放。在骨表面置入钢板,X线透视下观察钢板位置合适后,分别在远近端各置入1枚螺钉,用C型臂X线机观察骨折复位情况,如果骨折复位良好,钢板位置合适,可再在远近端分别置入2~4枚单皮质锁定螺钉,老年骨质疏松患者使用双皮质锁定螺钉,再次行X线透视,骨折复位及钢板放置位置满意后,缝合皮肤切口。术后伤肢无需外固定,3~5 d即可主动活动关节,6~8周开始患肢负重练习。

  2 结 果

  159例病例获得随访,随访时间为8~21个月,平均11个月。术后伤口均Ⅰ期愈合,无感染发生。骨折临床愈合时间为3~4个月,平均13周。无骨不连、畸形愈合与短缩,无钢板断裂、松动、断钉的现象。159例均进行临床随访,术前、术后6周、12周、6个月、1年常规临床检查和摄X线片,测量患肢的长度和成角畸形,记录骨折愈合和患肢负重行走的时间以及感染、骨延迟愈合及骨不连等并发症出现的时间和治疗情况。按照JohnerWruhs方法评价功能,优119例,良21例,可6例,优良率为88.05%。

  3 典型病例

  患者,30岁,2005年12月因意外摔伤致右侧胫腓骨远端骨折,急诊行LCP钢板内固定治疗,术后10周时复查可见骨折愈合良好。固定可靠,位置稳定,无骨折不愈合征象。术后1年拆除钢板。下肢功能好(图1~2)。

  图1 术前正侧位X线片 图2 术后正侧位X线片

  4 讨 论

  4.1 LCP钢板结合MIPPO技术治疗骨折的微创理念

  近年来,随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学改变,更加重视和强调微创技术的应用,提倡以保护血运为主的内固定,不剥离骨折端的骨膜和软组织,不强求骨折块的解剖复位,提倡闭合复位和功能复位,即生物的、合理的接骨术的观点(BO),并进行骨折内固定物的新设计和提出各种微创术式。基于以上基础,Krettek等[3]于20世纪90年代提出了一种微创接骨板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术,是近年骨折生物学内固定术的一个新进展。其方法是做一个小切口,建立皮下隧道,用间接复位技术使骨折复位并进行钢板内固定。这种技术,最初用于股骨转子下骨折及股骨下段骨折固定。随着技术的发展,它已广泛应用于四肢骨折的治疗中,其中应用最多的是胫骨骨折[4]。

  用普通钢板行MIPPO技术固定,其钉板之间无锁定结构,依靠钢板与骨面之间产生的摩擦力固定骨折端。钢板需紧压在骨面上,因此可能导致钢板下骨缺血坏死;在安放钢板时需剥离骨膜和周围的软组织,医源性损伤使骨折端的血运进一步破坏,不利于骨愈合。锁定加压钢板(locking compression plate,LCP),其钉板之间通过螺纹锁定,骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定,而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架,固定强度明显增加,不会将骨折块拉向接骨板,因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形,仍可维持骨折端复位后的位置,应用MIPO技术时这个优势尤其突出。因此,LCP可以看作是一种与骨膜“不接触”钢板,属于“生物学钢板”范畴,最大限度减少对骨折局部血供的损伤,尤其适用于老年骨质疏松患者,是目前MIPPO的最佳内植物。

  4.2 MIPPO技术LCP钢板内固定治疗肱骨骨折的手术体会

  四肢骨折大多由较高暴力损伤所致,不仅骨质发生明显的破坏,血供受损,周围软组织亦发生严重创伤,因此,皮肤坏死、感染、关节功能受限等并发症发生率很高。目前的观点认为,应解剖复位关节面,坚强内固定,早期功能锻炼,才能达到良好的治疗效果。MIPPO技术结合LCP作为一种崭新的骨折内固定技术治疗胫骨远端骨折不但强调了生物学的完整性,而且保证了骨折愈合所需的生物学环境,更加符合生物学接骨术的理念。应用LCP进行内固定时应处处体现MIPPO技术及原则。Wagner[5]、Ring、Jupitor[6]详细的介绍了MIPPO的操作技术。在手术过程中,首先在牵引床上进行牵引闭合复位,纠正并维持患肢的长度和力线,Fankhauser等[7]认为当螺钉和钢板不在正确的位置以致造成置入的螺钉与骨干皮质相切、螺钉的螺纹不能完全把持住骨质时,即可发生松动或断裂,因此,在插入钢板后需再次透视保证钢板位于患肢长骨干外侧面的中央和螺钉正确位置。结合本组病例,作者体会此术式具有手术创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、适应范围广等优点。相信随着骨折复位技术的不断完善和内固定器械的改进,MIPPO技术的适用范围将逐步扩大,临床应用前景十分广阔。

【参考文献】
    [1] Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPPO) [J].Injury,2002,1:6-8.

  [2] Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G, et al.Biomechanical testing of the LCPhow can stability in locking internal fixators be controlled[J].Injury,2003,2:11-19.

  [3] Krettek C.Concept of minimally invasive plate osteosynthesis[J].Injury,1997,28:805-809.

  [4] Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone factures.The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84:1093-1110.

  [5] Wanger M.General rinciples for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,2:31-42.

  [6] Ring D,Jupiter JB.Internal fixation of the humerus with locking compression plates.Tech[J].Shoulder Elbow Surg,2003,34:169-174.

  [7] Fankhauser F,Gruber G,Schippinger G,et al.Minimalinvasive treatment of distal femoral fractures with the LISS(Less Invasive Stabilization System): a prospective study of 30 fractures with a follow up of 20 months[J].Acta Orthop Scand,2004,75:56-60.

  [8] 张海波,张世清,王义生,等.经皮微创钢板接骨术治疗胫骨近侧干骺端骨折的临床观察[J].中国矫形外科杂志,2006,1:1055-1057.


作者单位:解放军总医院骨科,北京市复兴路28号 100853

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第6期]栏目
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锁定加压钢板在胫骨平台骨折中的应用

【关键词】  锁定加压钢板 胫骨平台 骨折

近年来随着交通运输业的迅速发展,高能量胫骨平台骨折发病率也逐渐上升。损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂,严重影响关节功能,且治疗非常棘手。本院2004年2月~20007年4月收治38例患者,采用微创技术,锁定加压钢板(LCP)内固定治疗,术后早期功能锻炼取得了良好的效果。

  1 临床资料

  1.1 病例资料

  本组38例,男33例,女5例,年龄26~69岁,平均34.5岁。左侧11例,右侧27例。致伤原因:车祸伤29例,坠落伤9例。胫骨平台骨折按Schatzker分类,Ⅱ型6例,Ⅲ型10例,Ⅳ型5例,Ⅴ型10例,Ⅵ型7例。合并副韧带损伤11例,合并交叉韧带损伤5例,28例合并半月板不同程度损伤。均为新鲜骨折,采用微创技术,内、外侧LCP内固定。18例Ⅰ期植骨填充骨缺损。术前均常规CT检查了解关节面骨折情况。

  1.2 治疗方法

  根据骨折类型、术前影像资料确定LCP安放位置及数量而做皮肤切口。行骨膜外剥离尽量避免游离骨块。胫前肌与骨折块相连处要少分离,拉开即可显露平台骨折的前部塌陷情况。切除破裂的半月板,有利于检查关节面复位情况。用顶棍撬拨使塌陷关节面复位,使关节面对合平整,尽可保留带有软骨面的骨折块。再将拉开的大骨折块复位后将合适胫骨近端LCP贴附于胫骨内外侧面,克氏针、点状复位钳临时固定。透视下复位满意即可安装导向器钻空、测深、拧入合适锁定螺丝钉。必要时可采用骨栓加压固定内外侧髁,但必须是在锁定螺丝钉拧入之前。胫骨关节面骨折块复位后,如有明显骨质缺损可取髂骨充填,防止术后关节面再度塌陷。合并十字韧带损伤者,韧带多与骨折块相连,可复位后导入钢丝牵拉固定。侧副韧带损伤应同时予以修复。

  患者,男,29岁,左胫骨平台骨折并髁间嵴骨折,2008年4月手术,行切开复位LCP及骨栓钢丝内固定 图1 术前正侧位X线片 图2 术后正侧位X线片

  2 结 果

  本组有29例患者术后获得随访,随访时间为11~36个月,平均21个月。均无切口感染、血管神经损伤、内固定断裂、深静脉血栓等并发症发生。29例术后X线片示胫骨平台骨折愈合时间:最短6个月,最长14个月,平均10个月。按Merchant评分标准,优20例,良5例,可3例,差1例。

  3 讨 论

  传统的接骨板对于粉碎的胫骨平台骨折和骨质疏松患者无法提供牢固的固定,不能满足膝关节早期功能锻炼的要求,从而影响了关节功能的恢复。LCP 是AO/ASIF 推出的一种全新的接骨板内固定系统。该系统整合了动力加压与锁定内固定支架的优点,锁定螺钉的钉帽上有螺纹与钢板螺钉孔内的螺纹相配合,提供了螺钉与钢板的成角稳定性[1],使得LCP特别适用于干骺端粉碎骨折及老年骨质疏松患者,使复位更为容易,同时也获得了非常稳定的固定效果,为术后关节早期锻炼及功能恢复提供了有效保证。这种螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴,最大程度地减少了钢板对骨的压迫,减少了应力遮挡的发生。在操作中可以不剥离骨膜,保存了骨折端的动脉血供和静脉回流,小范围剥离将有利于创面及骨折愈合,这些都符合微创内固定原则[2]。

  结合本组病例,作者体会应用LCP的手术时机及术中、术后处理要点:(1)除开放骨折、神经血管损伤外,作者不主张急诊手术,应用抗炎、脱水药物,待5~7 d后软组织肿胀消退,视局部软组织情况再决定手术时间。过早的手术容易使组织肿胀加重,皮肤坏死、感染等情况发生率增高,特别是对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型合并严重的软组织并发症者。(2)恰当的切口选择,有限的切开,较小的软组织剥离,最大程度地保护软组织及骨折部位的血液循环,将为伤口及骨折愈合提供良好的帮助。(3)使用骨栓加压时不可拧得过紧,以免撬起的骨块不能抵抗其在骨折端的压力,而造成复位很好的关节面出现再次移位。(4)钢板塑型应尽量贴附于骨表面,以免增加切口内容积而导致缝合更加困难和螺钉松动或折断。(5)胫骨平台骨折多合并韧带及其它损伤,作者也在临床实践中发现,韧带等软组织的修复是下肢力线及膝关节稳定性恢复的重要因素。Rasmussen 认为创伤性关节炎是由残余的关节不稳定或轴线对线不良所致,与关节面的塌陷关系不大,关节面平整固然重要,但胫骨平台骨折治疗的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位,所以一定要重视韧带等软组织的修复。(6)术后早期使用CPM,可以防止粘连和关节周围组织挛缩。

【参考文献】
    [1] Rohit A,Martin L,Alfred H,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate[J].J Orthop Trauma,2007,5:316-322.

  [2] Jorge LO,Amel T.Current concepts in volar fixedangle fixation of unstable distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,445:58-67.


作者单位:山东枣庄矿业集团枣庄医院骨科,山东 枣庄 277101

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第6期]栏目
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