主题:穿刺

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胸腔穿刺术致胸膜反应的预防和护理

【关键词】  胸腔穿刺术;胸膜反应;预防;护理

  胸腔穿刺是一种常用的诊疗技术,常用于检查胸膜腔积液的性质,抽液、抽气减轻压迫症状及胸腔内给药,对诊断和治疗具有重要的意义。胸腔穿刺导致的胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病患者在麻醉或穿刺过程中出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、虚脱甚至休克等一系列反应。

  1 胸膜过敏反应的原因

  胸膜过敏反应是胸腔穿刺术最常见的并发症,发生的原因主要是患者高度紧张、恐惧、注意力过分集中所致。患者心理准备不充分,对穿刺过程不了解,约10%的患者对长达10cm的穿刺针感到害怕,对抽出的胸腔积液感到恐惧和不安,这种过度的紧张、恐惧情绪,反射性引起迷走神经兴奋,血压下降导致脑供血不足而发生晕针。胸腔积液的压迫使患者感到呼吸困难、心慌气短,尤其在空腹饥饿的状态,或者是劳累、睡眠不足感到疲倦时,患者的机体处于高度的应激状态,通过迷走神经反射性引起短暂的血管床扩张,外周阻力下降,血压下降,脑血流量减少,而发生晕针。 进行胸腔穿刺术时,为了便于操作,患者需保持腰背、骶尾部保持同一水平的端坐位,持续时间需30min,定位不准时所需时间更长,患者容易疲劳,出现体力不支:取坐位时,下肢肌肉及静脉张力低,血液累积于下肢,回心血量减少,心输出量减少,收缩压下降,因而影响脑部供血,使晕针发生率增加。注射局部麻醉药时,对局部皮肤刺激产生的疼痛,尤其是麻醉深浅度掌握不够时,穿透胸壁所产生的强烈刺激和疼痛,使患者全身神经高度紧张,反射性引起广泛的小血管扩张,血压下降,脑供血不足引起晕针。胸腔穿刺时,患者需裸露背部,在室温较低的情况下,寒冷的刺激使患者的全身毛细血管收缩,血压下降,加重紧张情绪,从而导致晕针的发生。老年人因生理因素机体对各种反应、反射降低,痛阈相对降低,因而晕针发生率低。结核性胸膜炎发病年龄在16~30岁之间,青壮年的痛阈较高,因而晕针发生率相对较高。女性略低于男性患者。

  2 预防护理措施

  2.1 胸腔穿刺术前的预防和护理

  对患者的焦虑紧张情绪和害怕心理进行心理疏导,使患者消除焦虑紧张情绪,熟知手术操作过程,主动进行配合,使手术顺利进行,减轻术后并发症和不良反应,促进疾病的康复,使手术达到最佳状态,有效预防并发症的发生,促进疾病的康复,陪伴者可在患者旁边扶持帮助固定体位,减少体力消耗,给患者以心理安慰。教会病人放松的技巧,尽可能身心轻松,减轻疼痛与不适;或者播放音乐等以分散病人注意力。 与患者交流,了解患者的饮食、睡眠等基本情况,操作前鼓励其进食,避免饥饿和劳累,保证充足的营养和休息。 详细向患者介绍胸腔穿刺术的目的和意义,使患者对操作过程有基本的了解和认识,减轻病人的思想包袱和恐惧心理。 保持病房安静、舒适、温暖的环境,避免寒冷、吵闹等不良环境的刺激,女患者要用屏风遮挡。 做好术前期的准备工作,药物和胸穿包等用物要准备齐全,避免因准备不足延长操作时间。 严格执行无菌技术操作,穿刺前扫描间空气严格消毒,紫外线灯照射1~2h,避免胸腔感染。

  2.2 胸腔穿刺时的预防和护理

  教会病人体位配合、深呼吸训练的方法,穿刺过程中不要剧烈咳嗽。 协助患者保持舒适的体位,让患者反坐于靠背椅上,双前臂自然交叉 平置于椅背上缘, 头伏于前臂,并在胸前和手臂下放软枕,使其舒适放松。病重者可取半卧位,将患侧手臂上举,枕于头下以扩大肋间的距离。操作过程中,根据定位点准确无误的做好皮肤消毒工作,及时传递医院所需要的药物和用物,并协助做好标本的采集和送检工作。 鼓励患者深呼吸,严密观察患者的脉搏、呼吸、面色、神志以及有无剧烈的咳嗽等情况,及时询问病人的感觉,一旦有不适等晕针先兆,可及早采取处理措施,防患于未然,发现异常积极配合医生进行处理。

  2.3 胸腔穿刺术后的预防和护理

  穿刺完毕 帮 助患者俯卧于病床,嘱其卧床休息2h,24h内避免剧烈咳嗽,防止出血,术后避免剧烈活动。护士应不断培养自己的观察能力,善于观察病人每时每刻的病情变化,及时发现潜在的问题和危险,发现异常及时通知医生并进行妥善地处理。晕针发生后要积极配合医生,首先要让患者平卧于病床,给予适当保暖,氧气吸入,给患者口服温开水,或用中医的方法指压或针刺人中、合谷等穴位, 加强结核性胸膜炎患者的宣教工作。穿刺3日内保持针眼处无菌,24h内不要洗澡,注意观察有无渗血或渗液。注入药物后,病人要稍加活动,以便药物在胸腔内混匀。

  3 结论

  胸腔穿刺发生晕针的反应为一过性,停止操作后5~10min可自行恢复,与迷走神经兴奋、亢进,短暂脑供血不足密切相关;高反射性血管迷走性晕厥,自主神经调节功能差是发生晕针的基础;过强的局部刺激,患者对操作过程缺乏基本的了解而引起的紧张情绪,以及外部的不良环境因素等是引起晕针的诱因。通过有效预防和护理可大大减少晕针的发生率。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第14期]栏目

玩具在儿科静脉穿刺中的应用

【摘要】  目的观察玩具在儿科静脉穿刺应用中的效果。 方法选取儿科住院患儿84例,随机分为对照组和实验组,每组42例,分别用玩具和普通静脉输液进行操作。结果通过玩具可明显提高儿科静脉穿刺成功率及家属满意度。结论采用玩具给予静脉穿刺效果优于普通静脉输液方法。

【关键词】  玩具;儿科;静脉穿刺;

  静脉穿刺是儿科患者的主要用药途径,更是抢救重危病人的重要措施之一,建立良好的静脉通路,才能在治疗过程中使患儿得到快速补液和给药。但每位儿科患者都对穿刺产生恐惧、强烈反抗、拒绝治疗、极其不配合、甚至哭闹不止,致使护士很难顺利完成静脉穿刺,给工作增加难度,延误治疗时间。在此,本科针对患儿的心理反应,运用玩具给予激励,把为患儿准备好的玩具放在一旁,将其密切配合静脉穿刺后,给予表扬和奖励,让他(她)们觉得克服一点小痛可以得到更多呵护,加强沟通,提高穿刺成功率。

  1对象与方法

  1.1研究对象选择解放军第180医院儿科于2011年3—11月收治住院患儿84例,年龄2~8岁,其中男48例,女36例,均为幼儿园及学龄患儿。

  1.2研究方法

  1.2.1调查工具及方法向患儿及家属说明研究目的和方法,把随机对象进行一对一的问卷调查。问卷包括年龄、性别、疾病、家庭关系等。分成对照和实验两组各42例。对照组采用常规静脉输液操作规程。

  1.2.2评估方法根据研究对象由研究者对静脉穿刺的时间、沟通、解释及满意度调查表进行两组数据统计评估,分为满意、一般、不满意。

  1.3统计学方法采用SPSS11.0统计学软件进行处理,计算资料用均数±标准差(±s)表示,计量资料采用方差分析和t检验,计数资料用秩和检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

  2结果

  采用对照组与实验组进行结果分析见表1,实验组静脉穿刺成功的时间、患儿家属满意度均明显优于对照组,P<0.05,差异均有统计学意义。表1两组患儿静脉穿刺配合、成功率及满意度

  3讨论

  3.1使用玩具可提高穿刺成功率患儿静脉输液依从性提高,提高了护士工作效率,儿童的行为和情绪容易受当时外界事物或环境的引诱而转移,针对患儿心理特点,采用不同的护理[1],每个孩子对静脉穿刺都会有恐惧心理,能得到及时的表扬和鼓励,调动患儿的积极性,以最佳的身心状态,主动及时地配合治疗,患儿静脉输液的顺从性提高。表1结果显示,实验组的42例患儿接受玩具后有41例主动配合输液,经统计学分析,与对照组存在显著差异(P<0.01)。大大提高患儿静脉穿刺成功率,降低家属及患儿对穿刺的恐惧心理,减轻了护士的心理工作压力,增加了护理服务满意度及护理质量。

  3.2使用玩具可提高患方满意率加强护患沟通,提高护理服务满意度,通过玩具给予输液,与患儿沟通交流增多,改变了以往对输液的恐惧,让患儿感觉护士就像自己的亲人一样,像幼儿园的老师一样的呵护,还可以带着玩具回到学校展示他的勇敢。良好的第一印象和友好信任是为治疗打下坚实基础,对患儿的激励提高兴趣,增加了护患关系,提高护理服务满意度。

  3.3使用玩具可提高护士工作效率做到一针见血,减少患儿的痛苦,患儿得到表扬往往表现出的是一种兴奋的心情。积极的情绪,如愉快、兴奋或充满信心的时候,对伤害性刺激的敏感性降低,痛阈增高[2]。玩具的应用有效分散了患儿输液时的注意力,减轻患儿对穿刺的恐惧和哭闹,提高了工作效率,减少穿刺的时间,使护士的工作环境得到改善。总之,玩具在小儿静脉输液中的应用,常规给患儿做好沟通、解释、健康教育,告之留置针使用的优点,取得家属的配合。除了一些合理的固定正压封管等专业因素外,患儿家属的正确看护也是保留留置针成功留置非常重要的部分[3]。家属减少了对患儿穿刺不配合的担忧,护士也能轻松、愉快地为患儿进行静脉穿刺了;既方便又有效,减轻了儿科护士的心理工作压力,增加了护理服务满意度及护理质量;且提高患儿输液的依从性,增进了护患沟通与交流,更提高护士工作的积极性,值得在临床护理操作中推广使用。

【参考文献】
    1单芳,陆咏华,顾华英.应用循证护理提高小儿静脉穿刺成功率.全科护理,2010,8(3A):632-633.

  2谢梁燕,夏华平,袁圆.心理支持在门诊患儿静脉补液中的应用研究.全科护理,2009,7(12B):3209-3210.

  3陈建稚,刘雪.静脉留置针在小儿病人静脉输液中的应用.中华现代儿科学杂志,2005,(5):477-478

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第13期]栏目

介绍一种提高静脉穿刺成功率的小窍门

【关键词】  静脉穿刺;成功率;小窍门

  静脉穿刺是临床上最常用的护理操作,病人评价护士水平的高低也是看打针能不能“一针见血”,然而碰到有些病人血管不明显,护士就犯难,既不能做到一针见血,还延长静脉穿刺的时间,这样增加了病人的痛苦,还有损护士的正面形象。笔者在临床护理工作中摸索出一种提高静脉穿刺成功率的小窍门,介绍如下。1方法选好穿刺部位,这里选手背静脉,嘱病人下垂前臂肢体3秒钟左右,在穿刺部位上方扎紧止血带,然后抬起前臂便于操作者操作。选准穿刺血管,常规消毒,待干,操作者左手握住患者的掌侧关节,拇指按住穿刺血管的远心端,向下稍使劲绷紧皮肤,右手持针柄穿刺即可。2讨论《基础护理操作》书中讲静脉穿刺法,扎止血带,选好血管,常规消毒,待干后,嘱病人握拳,穿刺成功后嘱病人松拳,松止血带。实际上病人握拳后护士根本捏不下病人的拳头,加上横向力的作用,被穿刺血管显得短而弯曲,小窍门的穿刺法,先将肢体下垂3秒钟,使血液快速充斥肢体血管,这时扎紧止血带,穿刺静脉更加充盈、突显,穿刺时,病人未握拳,自然放松状态,操作者左手拇指按住穿刺血管的远心端,向下绷紧皮肤,由于纵向力的作用,被穿刺血管就显得长而直,大大增加了穿刺成功率。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第12期]栏目

不同进针长度对小儿头皮针穿刺成功后漏针率的影响

【摘要】  目的 通过比较不同进针长度小儿头皮针穿刺技术,探讨提高对小儿头皮针穿刺成功后漏针率的影响。方法 将126例头皮静脉穿刺的婴幼儿分为观察组和对照组。观察组采取在原进针点基础上再退后0.5cm穿刺,既穿刺时增加进针长度,对照组按常规穿刺法。结果 观察组64例穿刺成功后有2例因患儿哭吵厉害而漏针,对照组62例穿刺成功后有12例漏针。观察组明显优于对照组(P<0.05)。结论 穿刺时增加进针长度,有助于减少漏针的发生。

【关键词】  不同进针长度;小儿头皮针;漏针率

  小儿静脉输液是儿科最基本、最重要的护理操作之一,同时也是输液科护士必须掌握的护理技能。一次静脉输液的成功完成不仅包括一次穿刺成功,还包括一次所输液体全部顺利滴完。小儿头皮静脉输液穿刺易成功,但固定时极易漏针,小儿活动较多,极易牵拉针头至漏针[1]。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本科2011年1-12月小儿头皮静脉输液的婴幼儿126例,随机分为观察组64例,男38例,女26例,年龄1个月~3岁。对照组62例,男34例,女28例,年龄2个月~3岁。两组性别、年龄及相关因素比较,统计学分析差异无显著性(P>0.05)。

  1.2 穿刺方法

  先将患儿平卧于治疗台上,头靠台边,最好在光线充足的地方,高度约30°~50°。选择静脉,静脉确定后进行穿刺,在头部静脉进针同时注意制动患儿双手、双膝盖以及头部,制动很重要,小儿血管细又薄,轻微的晃动都易使针尖穿透血管壁。对照组在选定静脉点前退后0.5cm进针,而观察组则在其穿刺静脉点前再退后0.5cm处开始进针,其余穿刺方法均相同。头部静脉穿刺首先一手绷紧皮肤,拇指与其他四指以穿刺点为中心沿静脉走向向两端绷住,也起到固定血管的作用,一手持针,以小角度快速刺入皮肤,平行皮肤缓慢进针,渐渐向下方寻找血管。一旦有突破感,或者是落空感看一下有无回血,有回血即是穿刺成功,无回血可稍等或轻轻挤压输液管。仍无回血时可撤回针少许后,针头稍向上缓慢进针。也可撤回针后在针头前施按压法,再次确定血管走向后平行缓慢进针。穿刺成功后需固定,小儿静输穿刺成功后不宜用手指压针柄固定,先用带有棉垫的针头贴固定针头,再在针柄下方垫一个大小合适的,然后用纸胶穿过针管下方以C形固定干棉球和针柄。固定针管时需将其避开针头及血管走向,沿顺时针方向行“∽”型环绕后,再将敷贴固定即可。然后顺头皮针管弯曲方向盘贴头皮针管,不宜将胶布用力贴过针头进针处,易造成因下压针柄针头上挑刺破血管,或下压针头刺破血管。再将输液管固定在患儿耳部,此处不易因出汗过多,引起胶布脱落。固定后穿刺成功,在输液过程中,同时要注意观察保护穿刺部位。头部输液患儿,可将其放在床上,偏向未穿刺一方侧卧,或让其父母将穿刺部位放在外方抱其输注。哭闹较重患儿需全身制动直至其输液完毕。同时观察患儿有无输液反应、过敏反应或病情改变。

  1.3 评价方法

  分别观察两组患儿静脉穿刺成功后的漏针率。

  1.4 统计学方法

  所得数据采用χ2检。

  2 结果

  观察组64例中一次穿刺成功60例,有2例因患儿哭吵厉害而漏针,漏针率3%。对照组62例中一次穿刺成功60例,有12例漏针,漏针率19%。观察组明显优于对照组(P<0.05)。

  3 讨论

  小儿头皮血管又细又薄,轻微的晃动都易使针尖穿透血管壁,而使穿刺失败,加之患儿不配合,家属心疼小儿,固定过松,哭吵后出汗较多,胶布松脱等都极易引起漏针。观察组在原穿刺点前再退后0.5cm进针,使针头在皮下的长度增加,由于外力作用使针头滑出的几率就明显下降,漏针率就相对下降了。

【参考文献】
    1 肖春桥,谭雪琴,刘丹平,等.提高静脉穿刺困难的婴幼儿穿刺效果的探讨.中华现代护理学杂志,2006,9:3.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第11期]栏目

超声导引下穿刺治疗巨大肾囊肿的护理

【摘要】  目的 探讨超声导引下穿刺置管硬化治疗巨大肾囊肿的疗效与护理。方法 在超声导引下对直径在8~12cm、22例巨大肾囊肿穿刺置入7F引流管引流,并且定时注入硬化剂10%高渗盐水6~7次,每次注入硬化剂后夹闭引流管12~14h后放开,根据引流量的情况,行超声复查后拔管。术中术后严密观察生命体征变化、引流液颜色及引流量,预防硬化剂中毒。结果 20例穿刺置管顺利,1例出现硬化剂中毒反应。全部病例术后半年复查,治愈20例,有效2例,无效0例;治愈率90%。结论 超声导引下穿刺置管硬化治疗是治疗巨大肾囊肿的有效方法,操作简单,创伤小,治愈率高。

【关键词】  巨大肾囊肿;治疗;穿刺硬化;护理

  肾囊肿是一种常见病[1,2],也是肾脏常见的良性病变,随着介入技术的发展,超声引导下经皮肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗,因疗效确切、简单易行、费用低廉已作为治疗首选。本院2010年6月-2012年1月共收治58例肾囊肿患者,其中22例采用经B超引导下穿刺留置导管高渗盐水灌洗治疗,经术后半年随访,对肾囊肿疗效确切。现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组22例,男17例,女5例;年龄42~70岁,平均55岁。右侧肾囊肿14例,左侧肾囊肿8例;肾上极囊肿15例,肾下极囊肿7例。超声及超声检查直径最小8cm,最大12cm。其中4例合并高血压,5例合并糖尿病。

  1.2 方法

  患者体表粘贴“栅栏”定位器后,根据囊肿位置,置不同体位(平卧、仰卧或侧卧),常规行超声扫描确定穿刺点。消毒、铺巾、局麻穿刺进针后,再行一次穿刺层面扫描,证实针尖位于靶点。据囊肿与体表间距离进针抽取囊液少许,做蛋白定性试验,证实为肾囊肿液后,进一步穿刺治疗。抽取囊液最少250ml、最多1000ml。低于500ml者2例,大于500ml者20例,囊液为淡黄色清亮液体20例,浑浊液体2例,22例蛋白试验均阳性。对低于500ml者注入对比剂观察囊腔大小,基本抽空的囊腔后,用高渗盐水反复冲洗,最后保留30ml作为硬化剂。关闭引流管24h后开放引流。对抽取囊液大于500ml注入对比剂观察囊腔仍然很大者直接开放引流。每日记录猪尾巴管引流量,并用硬化剂反复冲洗囊腔。当24h引流量少于30ml后,在导管床上注入对比剂观察囊腔变化,用硬化剂反复冲洗后,保留硬化剂10ml,拔去引流管。在穿刺置管、硬化治疗中,1例出现高渗盐水中毒样反应,给对症处理后消失;2例有腰部烧灼感,7例轻微疼痛不适,均未作处理自行消失;无1例出血、感染及心脑血管并发症。

  2 结果

  2.1 疗效判定标准

  治愈:囊肿完全消失;显效:囊腔缩小1/2以上;无效:囊肿缩小不足1/2。拔管后3个月复查B超。

  2.2 治疗结果

  治愈20例,治愈率90%;有效2例,占10%。

  3 护理

  3.1 心理护理

  由于患者对该手术方法缺乏了解,大部分患者易产生恐惧、紧张及担心术后效果等不良心理情绪,严重影响了术中配合和术后康复。因此,心理干预非常必要。在心理护理过程中,言语要亲切、态度要和蔼,要关心、安慰和同情患者。向患者及家属详细介绍治疗目的、手术方式、术中术后配合要点和注意事项,以及术后可能出现的不适、并发症及应对方法,从而使患者消除顾虑,增强战胜疾病的信心。

  3.2 术前护理

  详细询问有无酒精过敏史、饮酒史、手术麻醉史及麻药过敏史等。做好术前各种常规检查和监测生命体征等,并准确记录。为了配合手术,应教会患者屏气的方法,进行必要的屏气训练,以确保手术的顺利进行。

  3.3 术中护理

  穿刺过程中在不影响手术的情况下,多与患者交谈,尽量分散注意力。穿刺时避开患者视线,以免造成患者紧张。操作过程中应询问患者有无不适,禁止使用刺激性语言,以免影响患者情绪。根据穿刺的需要,嘱其屏气,以确保穿刺成功。在穿刺过程中,应密切观察血压、呼吸、面色及神志等方面的变化。置管后立即用无菌纱布包扎,接引流袋,并用胶布固定,以防脱管。

  3.4 术后护理

  (1)注意生命体征变化:每15min测量脉搏、呼吸、血压1次,待生命体征完全正常后,送至病房[3],每30min测血压1次,连测6h,若有小血管损伤则要严密观察生命体征变化,如有异常立即报告医师。(2)预防酒精中毒:由于囊腔大,反复酒精灌注抽吸,酒精用量大,很容易被囊壁吸收,引起酒精中毒。尤其是不常饮酒的女性患者,更要注意观察。早期特点是结膜充血,面色潮红或苍白,眩晕,多语,喜怒无常。此时应立即给予大量维生素C、利尿剂、纳洛酮等治疗。本组1例囊液达920ml,术后1h出现兴奋、呼吸可闻到酒味,30min出现嗜睡,立即给吸氧、纳洛酮等药物治疗后症状消失。(3)术后连续留取尿标本,观察尿液颜色和尿量,并及时送检;指导患者饮水,及时排尿,以防止出血引起的血凝块堵塞尿道。(4)观察腰部疼痛及穿刺处渗血情况,保持引流管通常,精确记录每日引流量,并观察颜色变化[4]。(5)严禁术后应用头孢类抗生素,避免双硫仑样反应。(6)术后当日平卧或半卧位,次日鼓励患者下床,但应避免剧烈活动,以免引起不适反应,指导患者不要扭曲引流管。(7)出院时要指导患者定期复查。

 

【参考文献】
    1 李业山,任子云,王瑞衍,等.穿刺留置导管法硬化治疗肾囊肿疗效观察.中国临床医学,2009,11(1):87-88.

  2 刘书海,孙霞,刘文瑞,等.超声引导肾囊肿穿刺两次硬化疗法的效果观察.中华超声影像学杂志,2006,15(7):554-555.

  3 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科技出版社,2008:885.

  4 黄宗才.B超引导下穿刺注射无水酒精治疗肾囊肿150例报告.中华泌尿外科杂志,2008,21(2):143.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第10期]栏目

低年资护士在静脉输液中应注意的几个技巧

【关键词】  静脉输液;技巧

  静脉输液在临床上是最普通、最基础的护理技术操作之一,每个护士都应熟练掌握。但笔者发现一些低年资护士虽有着较高的理论知识,对静脉输液操作流程也倒背如流,在操作中能做到“三查七对”及严格的无菌技术操作,甚至连解释沟通工作也做得很到位,能取得患者的配合,但穿刺成功率却不是很高,甚至到了最后一个环节——拔针也往往增加患者不必要的疼痛。笔者结合20年从事临床基础护理工作的经验,认为低年资护士在静脉输液中应注意以下几个技巧。

  1调节器

  位置在输液管排气后,应关闭调节器,而一次性输液管的调节器多因重力作用自然下滑至输液管近穿刺端,低年资护士往往就此关紧调节器,这会使穿刺即使成功也不易见回血,从而误导操作者改变方向进针,反而引起穿刺失败。调节器应尽量置于输液管近茂菲氏滴管端关闭,必要时还可放低输液瓶高度,使输液管内承受回血的余地增加,当针一旦刺入血管,回血很容易出现,这可大大提高穿刺效率和成功率。

  2握拳方法

  穿刺前,低年资护士往往千篇一律嘱患者握拳,而患者也因紧张,将被穿刺的手紧紧握成一实心拳头,当然,对于血管粗直,弹性好,且位于较暴露部位,握拳穿刺并没有什么难度,但对一些血管细小且不易发现的患者,有时选择血管在手背尺侧或手指部,甚至血管虽然位于较平坦的手背桡侧,但也有可能在两掌骨凹陷内,传统的握拳方法并不能使穿刺部位平坦和穿刺血管易于显露。并且,如遇患者是男性,尤其是成年男性,而护士又多为女性,患者的拳头会相对偏大,不便于护士左手抓握,影响护士操作的灵活性。另外,嘱患者握拳也引起患者注意力过于集中而增加了对疼痛的敏感。临床上,护士可灵活运用局部握拳技术,嘱患者被穿刺的手自然放松,根据选择的不同穿刺部位和不同的血管情况,由护士抓握患者尺侧或掌侧,使患者的手固定成背隆掌空状,有时仅仅抓握两三个手指,这种局部固定的方法使穿刺部位相对平坦,血管易于显露,也便于护士轻松抓握,灵活操作。

  3固定穿刺

  血管在选择好血管做局部固定后,护士应用左手拇指绷紧穿刺部位皮肤,固定好穿刺血管,如穿刺部位皮肤未绷紧,血管不够固定,针尖一旦刺入皮肤就有可能引起该部位皮肤及血管轻度向上移位而增加穿刺难度。所以,绷紧穿刺部位皮肤和固定好穿刺血管很重要,这是保证穿刺过程稳、准、快的基础。

  4进针速度要快

  低年资护士因为担心或操作不熟练,进针速度缓慢,针尖刺入皮肤或血管后,会造成该部位皮肤表面稍稍隆起,影响对穿刺血管的观察和判断,降低穿刺成功率。同时,进针缓慢,显而易见也加重了患者的痛苦。护士应右手持针,按一定角度直接刺入血管,再平行迅速进针少许即可,动作连贯,一气呵成。

  5拔针法

  在拔针时,护士应注意左右手的配合,先揭去其他敷贴,只留针眼处敷贴,左手拇指指腹沿血管方向轻轻放在该敷贴上面,保证能压住皮肤和血管两个针眼,此时切忌用力,只有当右手在迅速拔针后,左手立即施加一定力量按压,凝血机制好的患者一般按压1~3min即可有效止血。此过程应由护士一人的左右手操作,以便于更好地配合。低年资护士由于缺乏经验或左右手配合不协调,左手往往提前用力按压,这会增加拔针时的摩擦力而引起疼痛,也会使针尖两侧对血管壁产生切割力,损伤血管。当然,如果拔针后左手拇指未及时用力,血管内血液和药液可能会回流至皮下,引起皮下血肿,不利于下次穿刺[1]。总之,低年资护士平时可练习以上技巧,如在同事之间练习选择血管,局部握拳固定,左手拇指固定穿刺部位皮肤和血管,用头皮针反复穿刺一次性输液管以练习进针手法,进针速度等。在临床实践中多摸索,总结经验,尽快提高静脉穿刺技术。

【参考文献】
   1侯兰秀.静脉输液中常见问题的处理方法.护理研究,2003,17(1):97.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第9期]栏目

护理会诊单在儿科静脉穿刺中的应用

【摘要】  目的探讨护理会诊单在儿科静脉穿刺中的应用效果。方法收集儿科自2010年10月—2011年10月应用护理会诊单成功穿刺300例非本科小儿病人,穿刺前由提出会诊科室写会诊申请,本科根据患儿病情、年龄委派儿科护士前往协助穿刺,并向家长告知静脉留置针的安全使用。结果成功穿刺300例非本科患儿中,均因成功穿刺得到及时治疗。结论护理会诊单在儿科静脉穿刺中的应用不仅保护患儿血管,减轻患儿心理恐惧及疼痛,而且有效地减轻护士工作量,提高护理工作效率和护理质量。

【关键词】  护理会诊;儿科;静脉穿刺

  [Abstract]ObjectiveTo evaluate the application of nursing consultation be used in pediatric intravenous puncture.MethodsThree hundred cases in our hospital from 2010 October to 2011 October were studied,which used nursing consultation before intravenous puncture. Nursing consultation paper must be written by the proposed consultation department . And then,pediatrical department in accordance with the disease and age of children,assigned pediatric nurses to assist puncture. After the puncture the pediatric nurse showed to the parents of children how to protect and safe using the venous indwelling needle.ResultsThree hundred cases used nursing consultation before pediatric intravenous puncture not only were successful,but also let the children received timely treatment.ConclusionsNursing consultation in paediatric vein puncture in applications can protect children vascular,relieve patients psychological fear and pain,and effectively reduce the workload of nurses,improve work efficiency of nursing and the nursing quality.

  [Key words]nursing consultation; pediatric; venous puncture

  为了避免因过度反复穿刺给患儿造成痛苦,更好地保护血管,保证留置针的安全使用,本科自愿接受其他临床科室小儿病人的会诊穿刺,并制定护理会诊单。本科自2010年10月起在其他临床科室开展小儿静脉留置穿刺会诊,现已成功穿刺300例并收到良好的评价,提高社会效益,但如何在会诊中更好的保证安全穿刺,本科自行设计了小儿静脉穿刺会诊单,应用于全院需留置针穿刺的患儿,取得良好的效果,现介绍如下。

  1护理会诊单的设计

  见表1。 表1小儿静脉穿刺护理会诊单

  2临床应用

  在请求会诊中,需要请求会诊科室的责任护士填写护理会诊单的第一部分,由本科派一名心理素质好、技术过硬的护士专门负责会诊穿刺,夜间电话24h保持通畅,穿刺成功后由本科护士填写会诊意见及告知留置针注意事项,并让家属及请求会诊科室责任护士签字,最后留本科室存档。

  3效果与讨论

  3.1护理会诊单在临床中的应用解决了专科疑难问题,提高护士工作效率由于小儿是特殊群体,因其年龄特点,血管细小,肥胖患儿皮下脂肪厚,血管隐匿,深浅难以把握,常导致穿刺困难,而非小儿专科护士因不常接触小儿患者,不能很好地掌握患儿静脉的深浅及走向,常影响穿刺成功,或者穿刺成功后由于固定不牢固、疏于对家长的沟通指导,意外拔管事件也常发生。本科实行护理穿刺会诊,由提出会诊科室的医务人员填写会诊单,本科根据患儿的情况选派有经验的年资高的护士前往会诊,穿刺前必须一对一向家长沟通,详细介绍留置针使用的相关知识,指导家长随时观察留置针的情况,更好地帮助家长解决问题,消除家长的顾虑。

  穿刺后注意事项:(1)活动:告知患者穿刺侧肢体不输液时可正常活动,但应避免用力过度或剧烈活动,睡眠时注意不要压迫穿刺部位,如不慎脱出,立即用无菌敷料按压穿刺点至不出血。(2)保洁:保持穿刺部位干燥清洁,沐浴时用塑料薄膜保护,避免穿刺点感染。(3)通畅:输液期间穿刺侧肢体上抬与心脏平齐或高于心脏,以促进血液回流。(4)观察:若出现穿刺点红肿,热痛,应立即告诉护士,由护士拔除留置针。

  3.2护理会诊单在临床中的应用有利于保护患儿血管,减轻患儿心理恐惧及疼痛由于小儿生理、心理原因及对住院环境的陌生,再加上反复穿刺的疼痛,更加剧了小儿的恐惧心理,而家长由于心疼孩子,反复穿刺常导致家属的不满意,认为护士技术操作不熟练,甚至有些家属骂护士,从而导致护患关系紧张,因而有效安全的穿刺是小儿住院患者的基本标准,本科实行小儿静脉穿刺会诊,利用专科人员专业的穿刺技术,不仅可以减轻病人的疼痛,缓解小儿恐惧的心理,而且可以保护血管,保证各项治疗护理顺利进行,还可以缓解护患关系,提高住院患者满意度。4小结护理会诊近年来已广泛应用于临床护理工作中,如“专科护理会诊在糖尿病患者健康教育中的应用”[1],我们设计的“静脉穿刺会诊单”在实际工作中收到了良好的效果。

【参考文献】
    1黄洁微,周佩如,陈伟菊.专科护理会诊在糖尿病患者健康教育中的应用.护理学报,2006,20(12):20-22.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第7期]栏目

肺结核患者桡动脉穿刺技巧及常见问题处理

【关键词】  肺结核;桡动脉;穿刺技巧

  肺结核患者呼吸困难,动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度,是判断患者有无缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法。对指导氧疗、调节机械通气的各种参数以及纠正酸碱和电解质失衡均有很重要的意义。临床常用的血气分析采血部位有股动脉、肱动脉、桡动脉及足背动脉,但由于股动脉部位较深,附近通常有大静脉及神经并行,易误入静脉同时不易压迫止血,对肥胖、腹水患者难以触摸。针对一些特殊患者如:心衰、哮喘、呼吸困难等患者,由于不能平卧,股动脉暴露不充分而影响穿刺的成功,有的则无法进行操作。同样肱动脉相对桡动脉来说位置较深,冬季着装较厚不利于暴露采血部位等。桡动脉位置表浅,搏动明显易触及,操作方便,不受体位的限制;且创伤小,受污染机会少,有利于患者保暖减少躯体暴露;患者心理压力低,易于接受此种操作方法,积极配合操作,故临床上常选用桡动脉穿刺采集动脉血标本做血液气体分析[1]。但相比于股动脉,桡动脉较为细小且易于痉挛,且肺结核病人多身体消瘦,桡动脉更为纤细,所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉,尤其是对于桡动脉搏动较弱时、存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者,穿刺可能会变得更为困难。本文将浅谈一下桡动脉的穿刺技巧并针对桡动脉穿刺常遇到的一些问题作一探讨。

  1桡动脉穿刺的技巧

  1.1穿刺点的选择选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度,有助于提高穿刺的成功率,所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅,但其分支也越多,因此如果穿刺点的选择过于靠近远端,误入分支小血管的可能性就会增加[2];而如果穿刺点过于靠近近心端,由于桡动脉的走行较深,也会增加穿刺的难度,而且一旦在选定部位穿刺失败,常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。假如原穿刺部位过于靠近近心端,也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下,穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处,因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅,穿刺容易成功,而且桡动脉在该部位的分支相对较少,穿刺误入分支血管的几率较小[3]。但在某些病例,由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响,该部位可能并非是最合适的穿刺点,所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。

  1.2穿刺的手法常规方法穿刺时,患者手臂自然平放,因操作者左手示指需触摸桡动脉搏动,无法绷紧穿刺部位的皮肤,使穿刺部位皮肤松弛,进针时患者明显感到穿刺部位疼痛,有的患者因无法耐受,甚至拒绝穿刺;因不能很好地固定桡动脉,穿刺时桡动脉易滑动,至使反复穿刺或容易穿刺失败;当操作者左手示指腹面平放在桡动脉上,由于感受的搏动面积大,所选择的穿刺点范围相应增大,不易找到最佳穿刺点,这也是造成反复穿刺和失败的原因。笔者的方法是将患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度。用左手示指指尖触摸欲穿刺的桡动脉搏动,尽量减少操作者感受搏动的面积,穿刺范围缩小,易找到最佳穿刺点,一次成功率明显提高。由于结核科收治并发呼吸衰竭的危重患者多,经常要采集动脉血进行血气分析以判断患者呼吸衰竭的性质和程度,指导氧疗和调整治疗方案,所以要求护士熟练掌握动脉穿刺方法,并及时、准确地采集动脉血。 穿刺时将患者的腕部垫高,穿刺前一定要明确桡动脉的走行,尤其要确定经皮穿刺点近端3~4cm动脉走行,可用食指、中指、环指放置在桡动脉波动最强处,即要穿刺的位置;再分别在其内侧及外侧触摸其波动范围,指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”,应为波动最强处,穿刺点应为该点前一点,三指所指线路即为进针的方向,使用三个手指的原因是三个手指更能反映动脉的走行,为穿刺指引方向,也可用单指确定桡动脉后穿刺,但无法保证穿刺触及的桡动脉后准确确定下一步的进针方向[4]。这里需要避免的一种情况是,有些术者为更清楚地感觉动脉搏动手指按压过度,这样就会造成桡动脉远端的血流受阻,人为增加了穿刺的难度。进针的角度一般为30°~45°,但对于血管较细者进针角度应略小;如果进针后未见针尾部回血,不要急于回退穿刺针,可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系,再回撤穿刺针至皮下,调整针尖方向后再次进针,每次进针如果未见回血,都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。穿刺角度的选择:穿刺针方向与桡动脉走行一致,穿刺针与皮肤的角度通常为30°~45°,在临床实际工作中,穿刺针与皮肤的角度并不是固定不变的,如:穿刺针与动脉的角度依据病人的胖瘦及动脉的深浅而定,身体较瘦、动脉偏浅的人穿刺一般角度较小;与桡动脉粗细有关,动脉越细进针角度越小,这样穿刺针在动脉内走行就相对延长,刺入动脉后回血的几率越大,减少刺透动脉的机会[5]。同理,血管较粗或较硬者,进针角度应稍大。

  2桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理

  2.1同一部位反复穿刺不成功出现这种情况的常见原因有以下几个方面。

  2.1.1未能刺中桡动脉如果此时仍存在桡动脉搏动,不要急于重复穿刺操作,应首先分析导致穿刺失败的可能原因,再针对不同情况改变穿刺手法后进针,例如对于较硬易于滚动的桡动脉,患者的动脉搏动很强,但难以刺中,这种情况下选择裸针穿刺更具优势,穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉;相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者,选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高,这种情况下应小角度穿刺,同时缓慢进针常有利于穿刺成功。

  2.1.2穿刺部位桡动脉走行迂曲通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致,因此穿刺难以成功,多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。

  2.1.3桡动脉发生痉挛这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失,说明穿刺针已触及桡动脉,如果反复在组织中穿刺桡动脉不会痉挛,此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度,等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择[6]。

  2.1.4穿刺局部形成血肿此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功,应避开血肿部位后重新选择穿刺点。

  2.2穿刺针刺入桡动脉,但穿刺针回抽血流不畅通常引起这种情况有以下几方面原因。

  2.2.1穿刺针尖斜面未完全进入血管腔在这种情况下,术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。

  2.2.2针尖贴在血管壁上可能位于桡动脉的前壁或后壁,这时需旋转穿刺针,改变穿刺针在血管内的切面方向。

  2.2.3穿刺针已穿透动脉这时需慢慢回撤穿刺针。

  2.2.4桡动脉太细或痉挛多数情况下,等待片刻痉挛即消失。

  2.3 血肿多次穿刺不成功后可能在局部形成血肿,血肿的形成会掩盖桡动脉波动,为后继穿刺带来困难。处理方法:首先压迫止血5min或更多,以止血为标准,然后重新穿刺,穿刺点应较前穿刺点向桡动脉近心端移位1~2cm[7]。

  3心理调适

  要有过硬的心理素质,这一点是非常重要的。虽然The first is the best,但是谁也不能保证“一针见血”,特别是对于初学者, “一针见血”是追求,但穿刺时不要一心想着一次成功,否则穿刺失败后会打击自信心,再次穿刺则变得紧张、烦躁起来,不能够平心静气,穿刺更不易成功。

【参考文献】
    1 杨柳芬.血液透析治疗中桡动脉穿刺技巧.当代护士(学术版),2008,(10):95-96.

  2陈芳,郭粉莲,彭碧玲,等.用反向桡动脉穿刺采集动脉血的体会.国际医药卫生导报,2010,(1):96-97.

  3周建平.桡动脉穿刺方法探讨.护理实践与研究,2009,(11):97-98.

  4王芳.桡动脉穿刺技巧的探讨.全科护理,2009,7(15):1361.

  5陈华英,蔡益民.桡动脉穿刺采集动脉血气分析标本的研究进展.护理学报,2011,(3):7-10.

  6唐淑英,王敏,何燕平,等.新生儿桡动脉采血现状.齐鲁护理杂志,2010,16(11):46-48.

  7胡美华.桡动脉穿刺抽血新方法介绍.护理研究,2007,21(6):1425.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第7期]栏目
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