主题:误诊

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手术后肺结核误诊分析

【关键词】  手术;肺结核;误诊;感染

  新疆是结核病的高发区,本科2008—2010年间共收治15例手术后肺结核,其中10例误诊,现报告分析如下。

  1临床资料

  1.1一般资料

  本组年龄20~42岁。手术后3~9天均出现咳嗽、咳痰,发热、持续时间4~14天,体温高于39℃者1例,乏力、盗汗、消瘦3例,胸痛1例。1例有肺结核病史,2例有肺结核患者密切接触史。

  1.2辅助检查

  本组痰结核菌检查4例阳性;红细胞沉降率加快5例,其中最快者达104mm/h;6例均有不同程度的贫血,最重者血HGB 79g/L ;结核菌素试验5例,1例阴性,4例阳性。X线胸片:手术前仅有1例提示慢性支气管炎,手术后复查5例为Ⅲ型继发型肺结核;1例为Ⅴ型结核性胸膜炎。

  1.3误诊情况

  4例误诊为上呼吸道感染,6例分别误诊为腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、药物热等。出现症状到确诊时间6~23天,平均13天。

  2典型病例

  患者1:女,维族,36岁。腹腔镜监视下行右卵巢畸胎瘤剥除术后3天出现胸闷、胸痛、心悸、气短、咳嗽,午后高热,体温38.7℃~39.9℃,降温治疗效果差。术前胸片正常,术后7天复查胸片:大量胸腔积液,血沉104mm/h,结核菌素试验强阳性,胸水为草黄色渗出液。考虑为结核性胸膜炎,给予3HRSE/9HRE(H-异烟肼、R-利福平、S-链霉素、E-乙胺丁醇)抗结核药物治疗方案,间断抽胸水,2天后体温降至低热,1个月后带药出院。追问病史,术前1个月即有乏力、盗汗、低热症状。

  患者2:女,23岁,G1P0。足月剖宫产手术后5天出现胸闷、心悸、午后高热,测体温38.5℃~40.3℃,高热时多次查血培养未见细菌;血常规:血HGB 79g/L,WBC 11.6×109,N 86%。考虑为产褥感染,给予抗炎、降温治疗效果差。胸片:浸润性肺结核,左侧胸腔积液。给予3HRSE/9HRE抗结核药物治疗方案,1周后体温降至正常。追问病史,妊娠2个月起即有乏力、纳差、盗汗、低热症状,自认为是妊娠反应未作诊治。

  3讨论

  (1)综合性医院的临床医师对肺结核的认识和警惕性不够。本组1例有肺结核病史,2例有肺结核患者密切接触史,1例手术前即有呼吸系统症状,但均未受到重视。(2)手术后发热容易被误认为是手术热或常见的感染性并发症。(3)妊娠合并肺结核时因部分症状重叠,X线检查受限制,尤易误诊。(4)部分肺结核的影像学表现特点缺乏典型,致胸片漏诊。一些结核病灶的放射学密度的变化相对较弱,边界比较模糊,故有显像不清可能。此外,病灶均可被纵隔、膈肌、肋骨、脊柱等高密度阴影所遮掩。以上病例提醒接诊结核病高发病区患者时注意了解既往史及症状、体征,完善必要的辅助检查。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第1期]栏目
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残存血吸虫病2例误诊报告

【关键词】  血吸虫病;病例报告

  血吸虫病是严重危害人民身体健康的寄生虫病。20世纪60年代,我国的血吸虫病防治工作取得了巨大成绩,基本上消灭了血吸虫病,但仍有一些隐匿、散在的病例,且主诉、症状、体征不明显,容易误诊。血吸虫病其病理变化主要由虫卵沉积在结肠壁,临床上其他症状不明显,而以脓血便为主要表现,伴里急后重,类似慢性菌痢,本院在2007—2010年收治了2例病人,均在较长时间误诊误治,现报告如下。

  1病例资料

  例1:女,46岁,已婚,教师。因反复腹泻脓血便,进行性消瘦半年入院。患者在1年前(2006年)开始出现面部阵热,月经不规则,量少色暗,形体消瘦,体重从55kg降至45kg,在多家医院诊治,曾诊为更年期综合征,服更年康及中药调理,症状未改善。6个月前开始出现腹痛、腹泻脓血便,伴里急后重,某医院诊为慢性菌痢,用喹喏酮类及其他抗生素治疗2周余,症状时好时发。后疑为肠肿瘤,该院进行X线钡餐检查示“胃肠功能正常,未见狭窄及块状阴影”,纤维结肠镜检查示“直肠、乙状结肠与降结脾性黏膜充血、水肿、整个回肠末端和整个结肠无狭窄及肿块”。肠肿瘤不支持。来本院检查:形体消瘦,体重42kg,血红蛋白80g/L,尿、粪常规检查正常。根据病史高度怀疑为血吸虫病,将患者粪便沉淀后毛虫蚴孵化法三送三检均为阴性,环卵沉淀试验阴性,后做直肠黏膜活组织检查:“找到大量血吸虫卵”,因是未经抗血虫药物治疗的初诊病例,诊为慢性血吸虫病,给予吡喹酮10mg/(kg·次),每天3次,连服4天,半月后复诊,腹痛、腹泻脓血便痊愈,1年后复查,月经正常,血红蛋白110g/L,体重增加至55kg。

  例2:男,60岁,已婚。因反复腹泻脓血便10个月而入院。患者在10个月前开始腹泻脓血便,伴腹痛,里急后重,初始有不规则发热,在当地医院诊为“慢性菌痢”,给予青霉素和喹喏酮类抗生素治疗15天,腹泻脓血便时好时发,患者情绪低落,形体消瘦,体重渐减,唯恐患上不治之症,曾到县某医院进行X线钡餐检查示:“胃肠功能正常,未见狭窄及块状阴影”,纤维结肠检查示:“直肠、乙状结肠与降结肠黏膜充血、水肿,整个回肠末端和整个结肠无狭窄及肿块”,排除了肠肿瘤。来本院检查:体重47kg,形体消瘦,血红蛋白90g/L,尿、粪常规检查正常,肝、胆、脾、胰B超检查示“血吸虫病”,详细询问无血吸虫病史,将患者粪便沉淀后毛虫蚴孵化法三送三检阴性,环卵沉淀后毛虫黏膜活组织检查“找到大量血吸虫虫卵”,是未经抗血吸虫药物治疗的初诊病例,给予吡喹酮10mg/(kg·次),每天3次,连服4天,15天后复诊,腹痛、腹泻脓血便痊愈,1年后复诊,体重增至60kg,血红蛋白120g/L,腹泻脓血便未再出现。

  2讨论

  血吸虫病其病理变化主要由虫卵引起。据统计,约50%的虫卵沉积在结肠壁,小肠壁内鲜见,23%随血流进入肝脏,仅16%虫卵自肠道粪便排出体外。血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉至肝脏内分支,故病变以肝脏与结肠最显著。在严重感染的情况下,由于侵入人体的成虫过多所致的溢满现象,以至离开了移行常规被隐留在异常部位,成熟产卵,产生以异位损害,以脑和肺主。

  本文2例血吸虫病均为慢性腹泻脓血便为主要症状,长期误诊为“慢性菌痢”,经用抗生素治疗症状未改善,且迁延达半年之久。后经肝胆B超检查示“血吸虫病”。进行直肠黏膜活组织检查:找到大量血吸虫虫卵,给予“吡喹酮”药物治疗痊愈。例1患者是“知青下乡”到血吸虫病流行区工作。例2患者是在流行区招赘到非流行区。所以病史的详细询问甚为重要。临床上遇到高度怀疑的血吸虫病患者,对未进行直肠黏膜活组织检查,因此项检查阳性率很高,以免贻误疾病的诊治。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第1期]栏目

高海拔地区肺大泡误诊为气胸1例

【关键词】  高海拔;肺大泡;误诊;气胸

 1病例资料

  患者,男,57岁。因外伤致左侧胸痛、呼吸困难10年余,加重1年入科。入科查体:生命体征平稳。营养中等,神志清楚,左侧胸廓稍隆起,胸壁无红肿,未扪及包块及皮下气肿,气管右移。左侧胸部叩诊呈鼓音,语颤消失,呼吸音消失。门诊胸片:左侧气胸,左肺压缩约90%以上;左侧少量胸腔积液不除外。入科诊断:左侧创伤性气血胸。入科急诊在左侧锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流管,术中见少量气体引出,术中顺利,术后无气体引出。术后急查胸片:左侧气胸,左肺压缩约90%以上;左侧胸腔少量积液。反复调整胸腔闭式引流管插管深度,仍无气体引出,考虑因病程长,左肺长期压迫,左肺组织与壁层胸膜完全粘连,致使左肺无法复张,亦或左肺为毁损肺,不能复张。次日完善术前相关检查,明确无明显手术禁忌证,于入科后第3天行剖胸探查术,术中见左下肺巨大肺大泡占据整个左侧胸腔,左肺不张,胸腔内有少量暗红色血性液体,约200ml。将肺大泡完整切除,肺裸面褥式缝合。探查余肺组织未见明显大泡,水试无漏气,术中鼓肺,上下肺复张好,经腋中线第6肋间置胸腔闭式引流管,清点纱布器械无误,逐层关胸,术毕。术后病理报告:符合肺大泡壁层组织。术后4天拔除胸腔闭式引流管,1个月后痊愈出院。

  2讨论

  肺大泡性肺疾病的传统观点是认为肺大泡和邻近气道之间存在一个交通活瓣机制,随着大泡内压力的增高,大泡越来越大,导致邻近肺组织受压塌陷[1]。本例有明确外伤病史,易形成活瓣阻塞,引起肺泡的高度膨胀。巨型肺大泡在临床上少见,因其症状、体征及临床相关辅助检查均与气胸非常相似,因此常被误诊为气胸,此类患者大多在术中探查确诊为肺大泡。本区地处高原地区,地缘辽阔,人烟稀少,交通不便,医疗水平相对落后,因此当地许多偏远地区的居民在患病时无法得到及时的诊治,使许多典型病症,因时间的推移和病情的发展,无法做出准确的判断,也就造成了较多的误诊、漏诊。其次,在术后通过反复阅片后发现,术前的胸片上有多个点线状高密度影,与术中在肺大泡上发现的较粗大血管相吻合。提示巨大肺大泡上的血管较粗大,在普通胸片上可显影。临床应特别注意鉴别。

 

【参考文献】
   1孙玉鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社,2004.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第1期]栏目
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老年带状疱疹误诊3例分析

【关键词】  带状疱疹;老年人;误诊分析

  带状疱疹是由疱疹病毒引起的、同时侵犯皮肤和神经、表现为单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状的一种常见皮肤病。带状疱疹发病率较高,免疫抑制及衰老引起的免疫功能降低是引起本病的主要危险因素,故老年人易患该病。据报道,60岁以上老年人该病发病率为24.5%[1]。由于老年带状疱疹大多疼痛在先,出疹在后,早期常在其他科室初诊,易误诊为颈椎病、三叉神经痛、心绞痛等,从而导致误治。有报道本病早期误诊率达11.59%,其中68.75%的误诊患者先有神经痛后出皮疹[2]。现就本院收治的3例带状疱疹误诊病例进行分析。

  1病例摘要

  病例1:男,80岁。因左侧面颊部灼热、疼痛3天,左侧面颊部、颊黏膜出现少量红疹,逐渐增多并融合成水疱疹,遂来本院就诊。患者3天前无明显诱因出现左侧面颊部灼热、疼痛,并逐渐加重,尤以夜间明显。在当地卫生院诊断为“三叉神经痛”,给予卡马西平、维生素B1等药物治疗3天,病情无明显改善,逐渐出现左侧面颊部、颊黏膜出现少量红疹,逐渐增多并融合成水疱疹,遂来本院。患者6岁时曾患水痘,并有三叉神经痛病史30余年。查体:左下睑轻度水肿,睑结膜充血,左侧面颊部中度水肿,左侧颧、颞、鼻翼、上唇部位见成簇状疱疹,呈带状排列,基底部潮红,部分已破溃,渗出淡黄色液体。咽部充血,双侧扁桃体无肿大,左侧扁桃体前颊黏膜见带状排列疱疹,部分已破溃形成浅表溃疡面。左侧颌下触及一0.6cm×0.8cm淋巴结,质软,压痛明显,活动度好。查血白细胞正常,中性粒细胞0.41,淋巴细胞0.50,单核细胞0.09,血红蛋白105g/L。诊断为带状疱疹,给予阿昔洛韦、维生素B1及维生素B12等药物治疗,并给予5%阿昔洛韦软膏外涂面部疱疹。5天后复查,患者疼痛明显减轻,20天后痊愈。病例2:男,68岁。因左侧肩背部、颈后部疼痛2天就诊。患者2天前因劳累自感左侧肩背部皮肤疼痛不适,因患者既往有颈椎病病史,给予颈部核磁共振检查,结果示C3/4、C4/5及C5/6椎间盘突出,颈椎退行性病变,诊断为颈椎病,给予按摩及红外线光疗,治疗2天效果不理想,随后左侧肩背部出现红斑、水疱。体检:各系统检查无异常,左侧肩背部及左臂屈侧可见红斑,红斑基础上可见成簇丘疹、水疱,基底红润,疱液清,密集成片,皮损呈单侧带状分布;三大常规、肝功、生化、心电图、腹部B超等无明显异常;诊断为带状疱疹,给予阿昔洛韦抗病毒、弥可保片及维生素B1片营养神经等治疗,2周后临床治愈。病例3:男,90岁。因与家人生气后左侧胸背部疼痛2天阵发性加剧就诊。诉胸背部剧痛,无放射,阵发性加剧,夜不能寐,无明显胸闷,既往冠心病史10余年。查体:T 36.5℃,BP 150/90mmHg,神清,心、肺、腹检查无异常。做心电示:T波在V3~V5导联倒置,考虑为冠心病、心绞痛。给予鲁南心康口服,同时静脉滴注丹参注射液,无明显好转。第4天再次来诊,诉左背部剧痛,夜间不能平卧。随即检查发现左侧背部第7肋间可见两簇疱疹,确诊为带状疱疹,予抗病毒及支持疗法15天后痊愈。

  2讨论

  2.1误诊原因带状疱疹可发生在任何年龄,可以是一种独立的疾病,也可能与其他疾病并存,与机体的免疫功能降低有关,患病率和严重性随着年龄增长而增长,老年人患病率明显高于年轻人,症状典型的带状疱疹的诊断不难,但先有神经痛而后出现水疱的带状疱疹在未发疹期间容易出现误诊[2]。本文3例老年患者误诊原因分析如下:(1)患者均为老年男性病人,疾病早期未出现皮疹水疱,临床表现缺乏特征性,导致病人未能及时到皮肤科就诊,而选择临床其他科室诊治,被误诊为以疼痛为主要症状的相关疾病,这是造成误诊的主要原因[3]。(2)老年患者基础疾病多,常伴有高血压、糖尿病、冠心病、颈椎病、神经痛等多种疾病,带状疱疹早期出现疼痛,与原有疾病的部位相同,临床医生常误认为是原有疾病所致,如颈肩痛、左侧胸部疼痛误诊是冠心病。且患者年龄越大,基础疾病越多,发生疱疹时神经疼痛越明显,客观上越易误诊[4]。(3)老年人机体反应能力低下,急症发病过程往往不典型,定位体征不明确,加之老年疾病复杂,致临床医生难以作出正确的初步诊断。非皮肤专科医生对本病认识不全面,特别是对不典型带状疱疹缺乏足够认识,过分依赖于辅助检查,这也是造成误诊的一个重要方面。

  2.2预防误诊措施(1)加强不同科室间的交流协作,提高对本病的认识。由于老年带状疱疹未发疹前大多到其他科就诊,而且初诊时体征不明显,各科医生应考虑到皮肤科疾病,减少误诊机会。(2)临床医生尤其全科医生应加强业务学习,扩大临床诊断思维,详细询问病史,分清各种病变疼痛的性质、特点以及临床表现。带状疱疹发病前常有劳累、情绪不佳、外伤、肿瘤和一些药物可使机体抵抗力下降等诱因。(3)对病人叙述的一些既往疾病,如颈椎病、神经痛、冠心病等,体检时应注意观察其特征,不要过分依赖仪器检查,应认真仔细地对病人进行体格检查,系统观察,认真做好鉴别诊断。(4)对于老年人具有带状疱疹神经痛特征而查不出体征的疼痛,不管有无皮疹水疱,均应考虑到带状疱疹,可通过动态观察病情变化,特别是观察局部皮肤的变化,及时作出明确诊断。

【参考文献】
    1王埃胜.560例带状疱疹临床分析.临床皮肤科杂志,1997,26(6):367.

  2逮英.带状疱疹误诊为颈椎病1例报告.实用神经疾病杂志,2005,8(4):101.

  3高荣寰.老年带状疱疹误诊18例分析.中国误诊学杂志,2009,9(19):4539.

  4翟庆.带状疱疹128例误诊分析.中国皮肤性病学杂志,2005:19(1):52-53.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第12期]栏目

异位妊娠误诊为急性肠炎1例分析

【关键词】  异位妊娠;误诊;急性肠炎

  患者,女,36岁,已婚。因腹泻,排黑便,伴随腹胀1天入院。10天前在劳动时突然出现下腹胀痛伴恶心、呕吐,随即腹泻7次,大便呈水样,色黑,病程中出现面色苍白,出冷汗并晕厥1次,就诊于乡卫生院,按“急性肠炎”给予抗炎输液治疗,腹泻停止,但腹胀痛未缓解,患者自行服附子理中丸仍未缓解,患者心悸,气短,反复晕厥,急来本院。门诊医生根据黑便,贫血貌及低血压,以“上消化道出血”收入院,既往身体健康,无腹部外伤史,月经史正常。入院体格检查:体温37.5℃,脉搏100次/min。呼吸20次/min,血压83/53mmHg。急性病容,贫血貌。心肺未见异常,腹平坦,肝脾未触及,下腹偏右有轻压痛,无明显肌紧张及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。血常规Hb 80.8g/L,白细胞15.0×109/L,中性粒细胞80%,因移动性浊音与消化道出血不符,急行腹部B超检查,示腹腔内大片液性暗区,右附件区可见妊囊样改变。行后穹隆穿刺,抽出不凝固血液。急诊手术见腹腔内有暗红色积血及凝血块约1500ml,右侧输卵管峡部可见一长约2.5cm妊娠破裂口。讨论:异位妊娠是妇科急诊,以腹泻起病者少见。本例误诊原因:(1)患者无停经史,月经正常;(2)以腹泻、黑便、腹胀痛为首发症状,误导了诊断思路;(3)基层及门诊医生仅凭简单病史而诊断,体格检查不仔细,特别是遗漏了移动性浊音这一关键体征,这是本例误诊的关键所在,因而对病情不稳定者应动态观察体征的变化。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第10期]栏目
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系统性红斑狼疮误诊2例

【关键词】  系统性红斑狼疮;误诊

  1 病例资料

  病例1:患者,女,26岁。因反复四肢关节疼痛4年,腹痛、发热4个月入院。4年前患者无明显诱因出现四肢关节疼痛,无红肿及皮温增高,无关节畸形,在当地医院诊断为类风湿性关节炎,予以消炎镇痛类药物及雷公藤多苷等治疗后症状可缓解,仍有反复发作。4个月前无诱因出现发热、腹痛,以右下腹明显,于当地医院诊断为阑尾炎,行阑尾切除术,病理示急性化脓坏疽性阑尾炎。术后伤口愈合好,但仍感阵发性腹痛、腹胀。1个月前患者出现低热、贫血、体重下降,颈部可扪及数个结节,出现双下肢水肿。发病以来,饮食欠佳,睡眠尚可,大便如常,小便量减少(具体不详)。入院查体:T 37.5℃,P 82次/min,R 21次/min,BP 112/70mmHg。中度贫血貌。手足背皮肤可见色素沉着。两侧锁骨上可扪及0.5cm×0.6cm大小淋巴结数个,质地硬,活动度可。心肺查体未见明显异常。腹呈蛙状,无腹壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下4cm,质地硬,光滑,移动性浊音阳性。双下肢中度压陷性水肿。神经系统查体未见异常。入院后查血常规:Hb 75g/L,余正常。肝功:GLB 50.5 g/L,余正常。肾功正常。RF(+)。抗“O”>500U。小便常规:蛋白(+),隐血(+)。腹水常规:李凡他(+),RBC 125×106/L,WBC 240×109/L,多核 0.15,单核 0.85。腹水生化Cl- 110mmol/L,GLU 7.2mmol/L,TP 27.1g/L。胸片:双下肺间质性改变,左侧胸腔少量积液。B超:肝硬化?胆囊壁水肿,门脾静脉稍宽,脾大,腹腔盆腔大量积液。淋巴结活检:风湿性淋巴结肿大。腹腔镜:肝硬化早期,脾大,腹水,肠粘连。胃镜、肠镜未见异常。骨髓穿刺未见明显异常。考虑为:(1)腹水原因待查:①结核性腹膜炎;②肠结核;③肝硬化;(2)恶性组织细胞病待排。给予抗感染、利尿等对症治疗,症状无明显缓解。查免疫全套:IgG 51.3g/L,IgA 3610mg/L,IgM 4970mg/L,C3 0.42g/L,C4 0.08g/L,CIC 0.57 OD,RF 307IU/L,ANA (+++)、1:3200斑点型,胞浆型,抗Sm (+++),抗BNP (++),抗SCL-JO(+),抗dsDNA(-)。诊断为系统性红斑狼疮,并予以强的松及环磷酰胺治疗后症状明显缓解。病例2:患者,女,45岁。因腰痛2年,腹胀1年入院。2年前无明显诱因感双侧腰痛,当地医院诊断为肾积水,给予抗感染治疗后症状缓解。1年前无明显诱因感腹胀,当地医院B超提示大量腹水,诊断为结核性腹膜炎,予以正规抗结核治疗后无好转。在外院行肝活检、腹腔镜检查均未见异常。入院查体:T 36.5℃,P 76次/min,R 19次/min,BP 110/70mmHg。颜面眼睑水肿。心肺查体未见明显异常。腹膨隆,肝脾肋下未及,Murphy’s征阳性,双肾区叩痛阳性,移动性浊音阳性。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。入院后查血常规:WBC 3.1×109/L,Hb 90g/L,余正常。肝功:ALB 27.7 g/L,GLB 36.8 g/L,ALT 49U/L,余正常。肾功:BUN 14.66mmol/L,Cr 233.9μmol/L。小便常规:蛋白(+),颗粒管型0~3个/Hp。腹水常规:李凡他(+),RBC:275×106/L,WBC:85×109/L,多核:0.85,单核;0.15。腹水生化:Cl- 103mmol/L,GLU 6.2mmol/L,TP 26.7g/L。腹水未查见抗酸杆菌。胸片:双肺纹理增多,双侧胸腔积液。B超:左侧胸腔大量积液,右侧胸腔少量积液,腹腔大量积液,余未见异常。考虑为:腹水原因待查:(1)慢性肾炎;(2)结核性腹膜炎;(3)肝硬化;(4)肿瘤;(5)结缔组织病。给予抗感染、利尿及维持水电解质平衡等治疗,症状无明显缓解。查免疫全套:IgG 23.6g/L,IgA 3890mg/L,IgM 3000mg/L,C3 0.34g/L,C4 0.028g/L,CIC 0.36 OD,RF 99.7IU/L,ANA (+++)、1:1000斑点型,胞浆型,抗Sm (++),抗dsDNA(-)。诊断为系统性红斑狼疮,并予以甲基强的松龙及环磷酰胺治疗后症状明显好转,肾功能有所恢复,腹水减少,肝功正常。

  2 讨论

  系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫性疾病,以出现多种自身抗体为特征。目前确切病因并不清楚,可能的发病机制涉及遗传背景、环境因素、内分泌异常、免疫系统紊乱等多个方面[1]。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点。本病在我国的患病率为(0.7~1)/1000,以女性多见,尤其是20~40岁的育龄女性[2]。其临床症状多样,可以表现为各种热型的发热、乏力、体重下降;多形性皮疹,往往不伴瘙痒;多浆膜腔积液;关节肌肉疼痛;肾脏损伤(肾小球、肾间质及血管均可累积);心血管系统受累(心包炎、冠心病);呼吸系统损伤(胸腔积液、肺动脉高压、肺栓塞、广泛肺间质纤维化);神经系统(头痛、认知障碍、脑血管意外、癫痫);消化系统(各种急腹症、腹水);血液系统(血红蛋白、白细胞、血小板下降);眼(眼底的视网膜出血、水肿、渗出)。系统性红斑狼疮的诊断主要依据详细病史询问、仔细的体格检查及实验室检查,其中免疫全套检查最为重要,是其确诊必不可少的。系统性红斑狼疮临床表现多样化,尤其在早期没有特异性特征,可以仅仅表现为1~2个系统受损,故极容易误诊。分析误诊原因主要有以下几个方面:(1)患者中青年女性,以腹胀、腹水为主要症状,很容易考虑到消化系统疾病,故其诊断方向主要考虑为肝硬化、结核性腹膜炎、肠结核等,并行腹腔镜、肝活检,但按照此方向治疗效果不佳,因此当发现症状与疾病常见表现不完全相符时,应重新整理诊断思路,避免误诊。(2)对本病认识不足,警惕性不高。对于单一线索未仔细寻找原因,只注意其某一突出表现,忽略全面的综合分析,导致其在院外多家医院就诊并治疗后均未发现病因。(3)只满足原有诊断,忽略了不能用此病解释的症状,造成病情延误,直至患者出现多系统多脏器损伤才得以通过免疫学检查被确诊。因此临床医师应加强业务学习,提高对本病的警惕性,要对临床治疗进行全面仔细的综合分析,注意病史询问的全面性,注意每一个细节,遇到对症治疗效果不好的时候,要深究原因,考虑到多系统多脏器损伤的可能,做全面体检、实验室检查,才能减少误诊、漏诊。

【参考文献】
   1 黎磊石,刘志红.中国肾脏病学.北京:人民军医出版社,2008:495.

  2 陆再英,钟南山.内科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008:856.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第10期]栏目

胎盘早剥误诊子宫瘢痕破裂3例原因分析

【摘要】  目的 了解不典型胎盘早剥与子宫瘢痕破裂鉴别症状及产前误诊的原因。方法 对3例子宫瘢痕晚孕发生胎盘早剥病例进行分析,并与同期产前确诊为胎盘早剥的83例(对照组)比较。结果 本3例临床表现主要为产程中出现不协调宫缩、胎心率或胎心监护异常,无明显阴道流血症状,B超有腹腔积血表现,胎盘均附着在子宫底部,但早剥面积及总出血量均不低于对照组。结论 子宫瘢痕晚孕发生胎盘早剥症状不典型易与子宫瘢痕破裂相混淆,产前不易确诊。

【关键词】  胎盘早剥;瘢痕子宫;误诊

  胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症,其预后的关键在于早期诊断和及时治疗,但在早期或轻度早剥时往往因症状不典型而延误诊断。本研究就本院出现子宫瘢痕晚孕胎盘早剥误诊为子宫瘢痕破裂3例病例进行分析,现将结果报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 研究对象 2001年5月—2011年5月10年间本院分娩总数为23008人,发生胎盘早剥106例,发生率0.46%,初产妇85例,占总数80.20%,其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的23例,误诊为子宫瘢痕破裂3例。笔者将误诊的3例胎盘早剥(观察组)与同期产前确诊的83例(对照组)比较。观察组年龄16~43岁,孕周28~42周。

  1.2 统计学处理 χ2检验方法。

  2 结果

  2.1 临床症状与体征 观察组中3例有临床症状或体征,主要表现为不协调宫缩、胎心率或胎心监护异常,而在对照组中主要表现为临产前腹痛或(和)阴道出血,B超结果观察组提示腹腔内少量积液,对照组胎盘后无回声区出现。两组相比差异有非常显著性(P<0.001),见表1(每例可有多项症状与体征)。表1 两组临床症状与体征比较

  2.2 胎盘早剥与子宫破裂的相同症状、体征 起病急、剧烈腹痛、胎心变化、内出血休克、子宫有压痛。

  2.3 胎盘附着部位 在106例胎盘早剥中,产前B超提示胎盘附着部位106例,其中附着于子宫前壁者56例,观察组0例;附着于后壁者27例,观察组0例;观察组3例胎盘附着于子宫底部(100%),差异有显著性(P<0.05)。

  2.4 出血表现 观察组阴道流血仅表现临产见红,对照组83例流血量50ml以上80例;B超提示有胎盘后血肿存在的观察组0例,对照组65例(78.31%)。观察组3例有腹腔积血情况,最大积血量300ml,对照组未发现有腹腔积血情况,两组相比差异有显著性(P<0.05)。

  3 讨论[1~3]

  3.1 胎盘早剥误诊原因 胎盘早剥的临床特征差异很大,主要依据胎盘附着部位、剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难,但临床误诊者多为不典型病例,妨碍其早期诊断。从本组资料看,造成早剥误诊的原因有:(1)诱因不明确:缺乏妊高征、外伤、史宫腔内压力骤减等明显诱因,侧重于有子宫瘢痕因素,首先注意瘢痕子宫破裂前后出现症状(子宫收缩不协调、胎心异常、腹腔积液),忽略胎盘早剥与子宫破裂的相同之处。(2)症状不典型:误诊病例中临产前多无明显症状或体征,仅有少量阴道出血或腹痛,随后腹痛因腹腔积血而出现腹膜刺激征,极易与子宫破裂混淆。(3)胎盘附着于子宫底部:由于前壁胎盘时,胎盘早剥后胎盘后积血的刺激,可表现明显的腹痛,尤其剥离部位的疼痛;而附着于子宫底部的早剥,胎盘早剥后胎盘后积血可由输卵管流入腹腔内,短时间内无胎盘后血肿表现,再结合B超结果提示腹腔出血和瘢痕子宫因素,极易考虑子宫破裂诊断。

  3.2 对母儿的影响 胎盘早剥对母婴影响极大。贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高,围产儿死亡率约11.9%,25倍于无胎盘早剥者,近年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症,表现为显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹。胎盘早剥处理不及时严重危及母婴性命。总之,对不典型的胎盘早剥,要注意早期识别早剥的一些征象,并与常混淆的诊断如子宫破裂、早产、宫缩紧等鉴别,且动态观察、反复检查,并重视患者的主诉,对辅助检查提供的依据多分析鉴别诊断,可提高早期诊断率和降低围产儿死亡率。

【参考文献】
    1 曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2007:430.

  2 乐杰.妇产科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2009:113;210.

  3 范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析.中华围产医学杂志,1999,2(2):86-88.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第7期]栏目
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肺结核误诊原因分析(附56例报告)

【摘要】  目的 总结不同部位肺结核误诊的原因,提高鉴别诊断能力。方法 收集经手术病理、介入活检和临床确诊的被X线、CT、MRI误诊的不同部位肺结核患者56例,分析其误诊原因。结果 本组肺结核影像学误诊为18.6%。误诊病种以肺炎和炎性假瘤最多达45例,其次为肺癌,少见病例为膈疝、不典型包裹性积液。误诊原因:观察分析欠准确14例;病灶形态不典型或属少见病20例;影像学检查方法使用不合理10例;不注意结合临床及实验室资料12例。结论 传统X线和现代检查手段相结合,结合临床和实验室资料,综合分析才能提高影像诊断率。

【关键词】  肺结核;影像学;误诊

 肺结核是呼吸系统常见疾病,影像学上由于疾病发展阶段不同,形态表现可多种多样,因而存在着“异病同影”和“同病异影”的影像征象,常发生误诊。

  1 资料与方法

  分析2002—2010年不同部位肺结核检查及资料齐全的病例300例,筛选出曾误诊的56例,其中男32例,女24例;年龄25~72岁,平均49岁;经传统X线检查32例,CT检查20例,MRI检查4例;30例手术病理确诊,7例经皮肺穿刺活检和纤支镜活检确诊,19例经影像学、临床资料和治疗追踪确诊。

  2 结果

  2.1 误诊结果

  300例中曾误诊病例56例,总误诊率l8.6%。误诊病种:肺炎25例;炎性假瘤20例;肺癌8例;膈疝2例;包裹性积液1例。

  2.2 误诊原因

  (1)观察分析欠正确,诊断思维片面性,以此为主因者l4例,对淋巴结肿大、支气管腔内小病灶等忽视,对血管集束征,支气管集束征,结节周围充血征和毛刺、棘状突起等征象认识不足。(2)常见病在不常见部位或不典型影像表现。以此为主因者18例,本组1例男性患者表现为一侧肺门肿大,误认为肺癌,实为肺门淋巴结结核。(3)少见病考虑不周全:以此为主要原因的有2例膈疝误诊为结核。(4)影像学检查方法使用不合理,单纯凭胸片诊断,没有及时进一步做其他影像学检查,例如局部点片、断层、CT、穿刺活检,以此为主因的10例,如右下结核球未作CT平扫和增强误诊为炎性假瘤。(5)密切结合临床资料和实验室检查综合分析不够,以此为主因的12例,下肺野渗出病灶一般以支气管肺炎为多见,没有详细询问病史,没有发热史,闻及肺部啰音,血常规检查等情况而将下肺结核误诊为肺炎。

  2.3 误诊被发现或纠正的情况

  复查或重新阅片并详细询问临床资料而发现的20例,经加做CT平扫或增强检查而发现的有23例,经皮肺穿刺活检纠正诊断的有7例;经手术病理诊断的有6例。

  3 讨论

  肺结核是胸部最常见的疾病,近年来发病率有增高趋势,肺结核表现征象多种多样,需与其他疾病区别。呈圆形、结节的结核球需与炎性假瘤,周围型肺癌鉴别。结核球常有卫星灶,炎性假瘤多为单发圆形、肺癌常为孤立球形灶有分叶,深分叶征在诊断肺癌中有重要意义。结核球边缘常规则、光整,有的伴粗毛刺,炎性假瘤边缘欠光整,多有粗毛刺或索条,肺癌边缘常有细而短毛刺或棘状突起。结核球密度不均匀,可伴钙化,边缘性裂隙状空洞,炎性假瘤密度高而均匀,肺癌密度较均匀,可有中央空洞,壁厚而不匀,常≥15mm,有壁结节。结核球常伴胸膜增厚和钙化,炎性假瘤可伴局限性胸膜增厚,而无胸膜钙化及胸水,肺癌常伴胸膜凹陷征。结核球常发生于上叶尖段及下叶背段,炎性病变以两下叶基底段及中叶多见;肺癌虽可发生于肺的各部位但以上叶前段多见。有作者提出在CT检查时病变中间层面一侧边缘垂直于胸膜呈刀切样改变或“方形”征为炎性病变的特征性改变,有纤维化、段化、渗出等多种性质病灶同时存在,为结核的特点[1]。CT增强扫描有助鉴别三种疾病。呈片状浸润病变时肺结核主要与肺炎区别[2],如病变发生部位在下肺叶,则单纯从形态学区别较困难,需结合临床和实验室资料,抗炎后复查,观察其动态变化能区别之,CT增强检查有重要意义。呈单侧肺门淋巴结核时,主要与中央型肺癌鉴别,后者常伴阻塞性肺炎、阻塞性肺不张和肺气肿,CT有支气管狭窄,壁增厚,腔内新生物等改变。

  胸部平片虽能发现大多数病变,但以骨骼,心血管重叠处及膈顶以下肺部病变易漏诊,且密度分辨率差,故常需CT检查[3],增强扫描在鉴别诊断中尤为重要。结核的病理变化是干酪样坏死,CT增强值一般小于20Hu,仅少数肉芽肿型可表现均匀或不均匀的明显强化,恶性肿瘤强化值平均40Hu,炎性病变充血、水肿明显,强化值>60Hu。有时CT也难于区别时,经皮肺穿刺活检或纤支镜下活检常提供正确的结果,有时需做胸腔镜检查,甚至开胸探查。

  影像学的表现必须结合临床和实验室资料,综合分析才能作出正确诊断。总之,只有进一步提高业务水平,有扎实的基础,合理使用各种影像学检查手段,密切结合临床和实验室资料综合分析,才能减少误诊,提高正确诊断率。

【参考文献】
   1 李惠民,肖湘生.肺结节CT影像评价.中国医学计算机成像杂志,2001,7(1):30-41.

  2 王索宇,方常练.肺炎性假瘤的CT诊断.实用放射学杂志,2002,18(5):399-401.

  3 蔡祖龙,郝敬明,郭天舜,等.球形肺炎CT诊断.中华放射学杂志,1996,30(8):528-531.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第5期]栏目
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