【关键词】 安定 新生儿破伤风抽搐 配制方法
新生儿破伤风系由破伤风梭菌由脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后7天左右发病，临床上以全身骨骼肌强直性痉挛、牙关紧闭为特征，有“脐风”、“七日风”、“锁口风”之称其病情危重，病死率高。近年来由于外来打工人员的增多，经济拮据的状况下使其接生时采用不严密的消毒措施，甚至有些根本就没采取任何消毒，而导致新生儿破伤风比例的上升。新生儿破伤风的治疗原则是控制痉挛，防治感染，营养支持。因此，治疗的关键是如何解决好解痉镇静的问题，现在临床上均首选安定治疗，而不同的配制给药方法其作用都有所不同。我院新生儿科自2004~2007年对收治的26例新生儿破伤风予以安定持续微泵注射为主的治疗，并分别采取两种配制方法，取得不同的效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院新生儿科2004~2007年住院的26例新生儿破伤风病例，全部病例均符合新生儿破伤风的诊断标准［1］:有旧法接生史，接生时脐带消毒不严，潜伏期4~7天，出现牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张及抽搐或窒息发作等。其中男16例，女10例，系外来务工人员在家土法接生新生的子女，或在小诊所未采取严密的消毒措施，以及急产患儿，生后未注射破伤风抗毒素（TAT）。随机将患儿分为两组，治疗组13例，对照组13例。其胎龄、日龄、性别、潜伏期、症状体征等经统计学处理差异无统计学意义。
1.2 治疗方法 全部病例均采用综合治疗护理措施，即静滴破伤风抗毒素中和游离外毒素，加用青霉素、灭滴灵或其他有效抗生素；常规用3％双氧水清洗脐部，并用碘酊和75％的酒精消毒；保持环境安静，减少声光刺激，严密观察生命体征及病情变化；有缺氧发绀者予吸氧、吸痰；频发呼吸暂停者予气管插管，机械通气等治疗；同时予以静脉营养支持，止痉药物选用鲁米那、安定静注，必要时配合肌松药。其中安定的用法是采用微泵24 h维持治疗，即给予患儿8~10 mg/（kg·d）的安定,予生理盐水稀释后微泵维持治疗,每日维持24 h,速度为1~2 mg/h,视病情适当调整总量及速度。对照组是一次性配制24 h的安定稀释量，用微泵维持；治疗组是每次配制3 h的安定稀释量,待完毕后再配制3 h,即把24 h的量分成8次来配制，用微泵维持。
1.3 观察指标 观察每24 h两组患儿的抽搐次数，比较两组的抽搐症状、并发症状、缓解率及转归情况。
2 结果
治疗组：强直性抽搐持续时间短，历时1～2 min，能自行缓解，间隔时间长，抽搐程度轻，并发症少，少伴有全身发绀、呼吸暂停等症状。13例中，只有2例机械通气，1例放弃治疗，7例在持续安定治疗8～12天后改为一般的营养治疗，3例安定持续治疗2～3周后抽搐症状改善。对照组：强直性抽搐次数频繁,持续时间长,历时3～6 min，不易自行缓解，需借助氧气和呼吸气囊加压给氧，抽搐程度重，常伴有全身发绀、呼吸暂停等症状，且在前3～4 h症状不明显，抽搐最频繁、程度最重发生在24 h的后6 h内。13例中7例均予呼吸机支持治疗，且2例患儿呼吸机治疗2～3次，3例放弃治疗，1例死亡，2例借助头罩吸氧，9例患儿安定维持治疗3～4周。由上可见,治疗组的24 h抽搐缓解率要高于对照组,抽搐的程度也要轻于对照组，抽搐时并发呼吸暂停，发绀都是预后较好。
3 讨论
新生儿破伤风的治疗关键是如何解决好解痉镇静的问题，处理好这一关，可使本病并发症及病死率大大降低。解痉是治疗该病的最重要环节。安定能抑制脑干网状结构中的多突触通路和脊髓内部的中间神经活动，有显著强化、延长传入冲动在突触前的抑制作用；有阻断破伤风外毒素对神经系统的作用，达到控制横纹肌持续收缩和阵发性痉挛，其安全范围大［2］，半衰期短，儿童30 min［3］。虽然安定的解痉效果不如鲁米那、水合氯醛、冬眠灵等药物，但呼吸抑制作用弱，大剂量时能抑制神经肌肉传导和神经肌肉的传递，具有中枢神经抑制和肌肉松弛的双重作用［4］，是一种较理想的药物,也是临床上新生儿破伤风的首选药物。临床上使用安定的目的是达到安定化。安定化表现为：（1）安静和一般检查治疗时肌张力基本正常，无抽搐反应，呼吸正常，面色红润，在强刺激时可有短阵性抽搐；（2）患者处于浅睡眠状态，神经系统深反射存在，浅反射迟钝（但咳嗽反射存在）［5］。虽然安定药物峰值浓度高，起作用快，易快速达到安定化；但半衰期短，易挥发，且大剂量稀释后会使液体产生混浊现象。因此，一次性配制不能维持较稳定的血药浓度，疗效较差，且一次性配制24 h的量易出现溶液的浑浊，同时长时间易遇光变色；而分次配制就可以避免这些欠缺，维持较稳定的血药浓度，疗效佳，能灵活调节速度和浓度，且不浪费药液，较好地持续维持患儿在安定化状态，改善预后，是一种较好地给药配制方法。
【参考文献】
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社，1998，250.
2 吴仕孝.新生儿破伤风153例治疗经验.新生儿科杂志,2003，3（18）:129.
3 胡晋红.药物治疗处方手册.北京:金盾出版社，1999，317.
4 刘良安.大剂量安定治疗重症新生儿破伤风32例分析.实用医学杂志，2000,16（3）：236.
5 张雪梅，吴文.微量泵输注安定治疗新生儿破伤风.国际医药卫生导报，2002,8:70.
（编辑：陆 华）
作者单位：325000 浙江温州,温州医学院附属二院育英儿童医院新生儿科
破伤风病莫迟延，脱壳秋蝉三二钱，
紧了牙关难治矣，烧灰酒下便安然。
破伤风症，或跌打损伤，风乘隙而客之；或疮疡久不合口，风邪乘间而袭之；或用热汤淋洗、或用艾火灸之，其汤火之气，亦与风邪无异。其症寒热兼作，甚则口噤目斜，身体强直，死在旦夕甚可畏也。脉浮无力太阳也，汗之而愈。脉长有力阳明也，下之而愈。脉浮而弦小少阳也，和解之而愈。若传变入里，无法治矣。
羌活防风汤。
羌活防风汤，（川）穹（甘）草藁本当（归），细辛（地）榆白芍，在表服之康。
玉真散
用防风、南星，等分为末。先以药敷于患处，然后用温酒调服二钱。又治疯狗咬伤。
按：近年来，各地用五虎追风汤随证加减治疗破伤风，疗效颇佳，可参考试用。
五虎追风汤
蝉衣（一两）天麻（三钱）南星（三钱）全蝎（三钱）僵蚕（三钱）朱砂（五分）（研细冲服）加水适量，煎好后，兑入黄酒一至二两，温服。服后五心出汗为良好现象。
【摘要】 目的 比较马血清破伤风抗毒素（TAT）与人破伤风免疫球蛋白（TIG）的过敏反应。方法 将578例开放性外伤患者根据用药不同分为两组：TAT组326例，皮试阴性直接注射者155例，皮试阳性脱敏注射者171例；TIG组252例。结果 TAT皮试阳性率52.5%，TAT皮试阴性直接注射组过敏率5.81%，TAT皮试阳性脱敏注射组过敏率6.43%，TIG组无过敏者。结论 注射TAT过敏反应者较多，注射TIG过敏反者极少。用TIG替代TAT，能减少过敏反应的发生，减少安全隐患。
【关键词】 马血清破伤风抗毒素；人破伤风免疫球蛋白；过敏反应
在注射室内为外伤患者常规注射马血清破伤风抗毒素（TAT），以预防破伤风感染是很常见的，而TAT在应用中皮试阳性率高，注射后过敏反应时常发生［1］，这一问题一直困扰着临床医护人员。为此，20世纪60年代的欧美各国相继研制出人破伤风免疫球蛋白（TIG）用于临床，并逐步取代TAT，少有过敏现象发生［2］。近年来TIG在国内已开始应用于临床，杭州市第一人民医院自2005年开始使用。我院注射室对2005年12月～2006年12月门急诊外伤578例患者应用TAT或TIG做对比观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 578例均为开放性外伤，无药物过敏史的患者。根据所用药不同分为两组：TAT组326例，男192例，女134例，年龄7～80岁，平均41岁，其中TAT皮试阴性直接注射者155例，皮试阳性脱敏注射者171例；TIG组252例，男131例，女121例，年龄11～82岁，平均42岁。
1.2 方法 TAT组按98版《护理学基础》规定，TAT使用前需做过敏试验，即用TAT 150 u/ml皮内注射，15～20 min后观察皮试结果，如局部无红肿、皮疹，硬结＜1.5 cm，红晕＜4 cm为阴性，予TAT 1500 u肌肉注射，如果局部反应皮丘红肿，硬结＞1.5 cm，红晕＞4 cm，有时出现伪足或有痒感，须行脱敏注射。用生理盐水稀释药液到10 ml，按1、2、3、4 ml分四次注射，每次间隔15 min。TIG组直接肌注TIG 250 IU。
两组患者均在注射后观察20 min，注意观察有无注射部位皮肤浸润性红斑、皮疹、睑结膜充血水肿、呕吐等，询问患 表1 TAT与TAG过敏反应对比者有无头晕乏力，喉头发紧，皮肤瘙痒、恶心、胸闷、心悸、四肢冰冷、出冷汗、呼吸困难等其他不适，如有上述症状为过敏或过敏性休克，立即观察生命体征，如血压降低到80/50 mm Hg以下为过敏性休克，进行抗过敏治疗或抗休克抢救。观察无异常情况，告知注射室及急诊室联系电话，回家后如出现上述症状及时来院急诊处理。
1.3 统计学方法 组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
TAT组与TIG组过敏反应对比，见表1。经统计学检验，TAT皮试阳性率52.5%，三组比较χ2=71.9456，P＜0.001。各组间两两比较，TAT直接注射组与脱敏组比较χ2=0.2285，P＞0.05；TAT直接注射组与TIG组比较χ2=24.4569，P＜0.001；脱敏注射组与TIG组比较χ2=30.3137，P＜0.001。
3 讨论［3］
3.1 TAT的局限性 人类应用TAT防治破伤风的历史已近百年，在我国也有半个多世纪，挽救了许多人的生命，但马血清蛋白为异体蛋白，对人体有很强的过敏原性。TAT系马血清制品，常引起下列两类过敏反应：（1）过敏性休克，在注射过程或注射后数分钟到1 h内患者突感胸闷、气急、脉搏加速、血压下降，发冷直到昏迷，重者抢救不及时，可迅速死亡。此系Ⅰ型过敏反应，即人体曾注射或接触过马血清，致敏而产生IgE细胞抗体，固定在嗜碱粒细胞和肥大细胞表面，再注射马血清制品时，抗原抗体相互作用，致上述细胞破裂释放大量生物活性物质如白三烯、组织胺等，作用于机体引起过敏。（2）血清病（serum sickness），即注射TAT后1～2周出现荨麻疹、发热、淋巴结肿大、脸部红肿、偶有蛋白尿、呕吐及关节疼痛等，此系Ⅲ型过敏反应，即一次性接受较大剂量马血清制品注射，机体产生的相应IgG与体内残留的过敏原马血清结合，形成可溶性循环免疫复合物。沉积于毛细血管内壁，激活机体，引起局部炎症所致。
3.2 人破伤风免疫球蛋白（TIG） TIG是经乙肝疫苗接种后再经破伤风类毒素免疫的具有高效价破伤风抗体的血浆，经低温乙醇分离提纯，并经病毒灭活处理的特异性人免疫球蛋白，无致敏性，用于防治破伤风。
3.3 用TAT必须做皮试 皮试阴性后，在注射时仍有过敏反应，大量临床资料表明，TAT引起过敏反应率为5%～30%，其中仍有1/10000的致死率。从本组观察患者的结果和统计来看也充分证实了这些临床现象，TAT皮试阳性率达到52.5%。无论是TAT皮试阴性直接注射或皮试阳性脱敏注射均有过敏反应发生，而TIG过敏反应发生率极低，所以现在用TIG逐步取代TAT，应在临床上，进行推广和使用。这样既能减少皮试或多次肌注给患者带来的痛苦，又能减少过敏反应的发生。
【参考文献】
1 唐立飒.由注射破伤风抗毒素过敏反应引起的思考.中华预防医学杂志,1995,29:187.
2 Shikey HC.Tetomus immune globulin（human）in prophylaxis.Against Tetanus Pediatr,1965,67:643-646.
3 罗时定.人破伤风免疫球蛋白及其应用.中华急诊医学杂志,2002,11:285-286.
作者单位：310006 浙江杭州，杭州市第一人民医院
灾害救援专家李宗浩谈灾后防疫
访谈嘉宾：中国灾害防御协会救援医学会会长 李宗浩
（李宗浩）灾后一定要注意预防疫情的发生
搜狐健康：人们的常识总结是“大灾之后有大疫”，这次四川地震之后是不是也会伴随一些疫情的出现？
李宗浩：这句话是有一定道理的，而且也有这样的情况，理由很简单，因为地震的结果，不仅建筑物毁坏，同时卫生设施的破坏，城市里面，下水道、厕所，就是在农村里也存在这样的问题，垃圾、粪便等等，印尼海啸就说明很大的问题，这样容易污染你的水源、污染周围的环境，蚊蝇滋生，细菌繁殖，所以大灾之后有大疫，是有道理的。
我们要注意，尸体的腐烂，不仅人死了，动物尸体的腐烂，粪便的污染，垃圾的污染，所以造成疾病的流行。第二方面，在灾区里的人，饮水、饮食卫生，也受影响，所以疾病的流行有很重要的问题，事先要做好充分的考虑，来预防这些疾病的流行。
搜狐健康：一般来说会导致哪几种疾病？
李宗浩：这种季节应该是肠道传染病多见，当然还有很多因素，还有蚊子传播的疾病，一般肠道传染病多见的。
灾后一定要严防破伤风和气性坏疽
搜狐健康：救援组织工作之一是不是还有防止灾后传染病的出现呢？
李宗浩：对，现在急救里面，当然救命是很重要的，后面的问题，等于说第一天、二天主要是救命，创伤的处理，手术等等。后边，因为这个疾病有特殊性，因为土壤是脏的，大量的细菌。第二，地震有很多破皮，就很容易感染。而且地震上有一个特点，跟平常不一样，唐山地震抢救中我深有体会，地震伤里面感染有两个是非常可怕的，一个是破伤风，一个是气性坏疽，这两个病原地细菌是厌氧细菌，就是不喜欢氧气，而且非常严重，平常我们看不到这样的病，过去从来没有见过这样的病，唐山地震见到大量的。破伤风抽风抽的很厉害，呼吸窒息了，死亡率很高，这是很严重的，破伤风，一种是厌氧细菌，死亡率很高，非常危险。第二种叫气性坏疽，这个也是腿肿的很厉害、疼的很厉害，腿肿了发亮的，恶臭的味道，死亡率很高。所以这两个病是特殊的，所以这个是要注意的。后期当然还有一些肠道疾病，天气变化，老下雨，上呼吸道感染，身体体弱的人还得肺炎。
搜狐健康：像刚刚提到的这两种比较严重的，是因为皮肤破损接触到一些感染物而造成的是吗？
李宗浩：对，而且潜生在土壤里面，很多。
搜狐健康：现在救援队对于这方面有没有什么措施来预防这个？
李宗浩：别的救援队我就不知道了，我跟中国国际地震灾害救援队讲过这些，因为厌氧细菌嘛，轻伤不缝合，本身就不喜欢氧气，这是针对它的特点。因为土壤里面绝大部分都有这样的细菌，平常谁弄破伤口会往土壤里面，不会的，这是一个特点，我们应该居安思危，通过一次唐山地震救援，我们也可以总结很多经验和教训，在医学领域里面增长知识。所以为什么叫医学救援，救援有好多，医学救援是我提出来的，跟临床医生的抢救有相同的，也有很多不同的。
灾区的食物和水都必须从外面带进去
搜狐健康：因为我们没有亲临过救援的现场，所以在水源生活必要的一些设施造到破坏之后，现在灾区他们的一些饮食、用水，这个是怎么来进行保证的？
李宗浩：一般都是外面带进去的，像印尼海啸的时候，尤其咱们的救援队，水肯定不让喝当地的水，因为整个的卫生设施都破坏了，不可能有消毒等等的，卫生设施破坏再加上脏水、粪便污染等等，所以水应该是外边带进去的，食物也应该外边带进去的，经过恢复以后，当然慢慢就恢复了。所以救援队进去一定要带很多东西，既要带伤员需要的东西，还有救援人员本身需要的东西，因为我们现在很重要的一条，一定要保证救援队自身的安全。
搜狐健康：就是说现在灾区的很多物资也是靠全国各地的支持。
李宗浩：这个倒是不发愁，因为我们党中央国务院非常重视这个，再加上我们同胞们一方有难八方支援，因为这次有些情况我也不是很清楚，由于交通道路的堵塞，会通过会空运，这些事情会慢慢解决的。
立斋曰: 大凡痈疽溃后, 筋糜肉烂, 脓血大泄, 阳随阴散, 或筋脉拘急, 恶寒惕搦, 甚者舌强口噤, 项背反张, 痰涎壅盛, 便闭汗出, 不时发热, 此气血俱虚而变见若此。 虽与破伤风相类, 而主治之法, 但当大补血气。 若果有风证, 亦须以大补气血为主, 而兼以治风之药。 设若不审是非而妄药之, 则误矣。
司徒边华泉, 肩患痈而发热, 目直或?, 殊类中风, 此脾胃虚而变证也。 用六君子汤加当归, 炮姜, 及圣愈汤各四剂而安。 又劳心不寐, 用归脾汤而愈。 薛按
＜病机＞云: 破伤风者, 有因卒暴伤损, 风寒袭之, 传播经络, 致使寒热更作, 身体反张, 口噤不开, 甚者邪气入脏。 有因诸疮不瘥, 营卫俱虚, 肌肉不生, 疮眼不合, 邪亦能外入于疮, 为破伤风之候。 有诸疮不瘥, 举世皆言着灸为上, 是为热疮。 而不知火热客毒, 逐经为变, 不可胜数, 微则发热, 甚则生风而搐, 或角弓反张, 口噤目斜。 亦有破伤不灸而病此者, 因疮着白痂, 疮口闭塞, 气难通泄, 故阳热易为郁结, 热甚则生风也。
徐用诚曰: 此论所因有四: 二者因疮口入风, 似属外因; 一者因灸生热, 似属不内不外因; 一者因疮口闭塞, 内热生风, 似属内因也。 又云: 破伤风证, 古方药论甚少, 岂非以此疾与中风同论, 故不另立条目也。 惟河间论与伤寒表里中三法同治, 其言病因, 有因外伤于风者, 有因灸者, 有因内热所作者, 然与中风相似也, 但中风之人尚可淹延岁月, 而破伤风者, 犯之多至不救。 盖中风有在经在腑在脏之异, 独入脏者最难治。 破伤风或始而过多, 或疮早闭合, 瘀血停滞, 俱是阴虚受病, 乃五脏之所主, 故此风所伤, 始虽在表, 即随必传入脏, 故多死也。 此病或因疮口坦露, 或因疮口闭密, 皆能为之。 若病已十分安全而忽有此, 大抵皆由内气虚而有郁热者乃得之。 若内气壮实而无郁热者, 虽害而无所害也。
立斋曰: 大法破伤中风, 风热燥甚, 怫郁在表, 而里气尚平者, 必善伸数欠, 筋脉拘急, 时或恶寒, 或筋惕而播, 脉浮数而弦, 皆表证也, 宜以辛热治风之药, 开散结滞, 是与伤寒表热怫郁而以升麻汤辛热发散者同也。 然凡用辛热开风热结滞者, 宜以寒药佐之, 则免其药虽中病, 而风热转甚也, 如治伤寒发热用麻黄, 桂枝而加黄芩, 知母, 石膏之类也。 若近世以甘草, 滑石, ?, 豉寒药发散甚妙。 若表病不已, 渐伤入里, 里又未太甚, 而脉在肌肉者, 宜以退风热开结滞之寒药调之, 或微加治风辛热亦得, 犹伤寒在半表半里, 而以小柴胡和解之意也。 若里热已甚而舌强口噤, 项背反张, 惊搐惕搦, 涎唾稠粘, 胸腹满塞, 或便溺闭结, 或时汗出, 脉洪数而弦。 然出汗者, 由风热甚于里而表邪已罢, 腠理疏泄, 心火内盛, 故汗出也。 法宜除风散结, 以寒药下之, 后用退风热开郁滞之寒药调之, 热退结散, 则风自愈矣。 凡治此者, 亦宜用按摩导引之法, 及以药斡开牙关, 勿令口噤, 使粥药得下也。
一妇人臀痈将愈, 患破伤风, 发热搐搦, 脉浮数。 予以当归地黄汤治之, 彼不信, 乃服发散败毒药, 果甚, 始信而服之, 数剂而痊。 一男子背疮未痊, 敛以膏药, 剪孔贴之, 患破伤风证而殁。 此先天于内补, 外邪袭其虚耳。 余见此证贴膏药, 剪孔欲其通气, 而反患破伤风, 搽敛药生肌, 欲其收口而反助余毒, 以致殁者多矣, 可不慎哉。 薛按
破伤风通用方
豨莶酒外二五六。 防风汤外二五七。 蜈蚣散外二六四。 羌活汤外二五九。 玉真散外二六二。 养血当归地黄汤外二六三。 大芎黄汤外二六一。 白朮防风汤外二五八。 敷药外二五五。
郡中唐廷发，偶过余寓，时方暑，谓背上昨晚起一小瘰，搔之甚痒，先生肯一看否。余视之骇曰：此对心发也。唐不甚信，曰：姑与我药。余曰：君未信余言，一服药而毒大发，反疑我误君矣。含笑而去，明日已大如酒杯而痛甚，乃求医治。余曰：此非朝夕换方不可。我不能久留郡寓，奈何？因就医余家，旦暮易法，其中变迁不一，卒至收口。其收口前十日，忽头痛身热，神昏谵语，疮口黑陷，六脉参差。余适出门两日，归而大骇，疑为疮证变重，几无可药。细询其仆，乃贪凉当风而卧，疮口对风，膏药又落，风贯疮中，即所谓破伤风也。乃从外感治法，随用风药得汗而解，身凉神清，疮口复起，仍前治法而痊。若不审其故，又不明破伤风治法，则必无效，惟有相视莫解而已。
