1 病历摘要
患儿，男，第2胎，第2产，胎龄42 +1 周，经阴顺产，羊水Ⅰ度污染，有胎膜早破史，胎盘呈斑点状钙化，无脐带绕颈，出生体重3600g，生后1min Apgar评分8分。经清理呼吸道、吸氧后，5min Apgar评分8分（呼吸、皮肤颜色各减1分）。生后即呻吟，口吐白沫，面色发绀，在外院治疗不佳，于生后7h转入我院儿科NICU，其母孕期健康，否认家族中有遗传病史。查体:T36.8℃，P140次/min，BP66/44mmHg，反应弱，呻吟，呼吸急促，全身皮肤青紫，皮肤干燥，下肢皮肤胎粪污染，前囟平软，口唇紫绀，可见鼻翼扇动和三凹征。胸廓隆起，双肺呼吸音偏低，可闻及散在湿 口 罗 音，心率140次/min，律齐，心音低钝，胸骨左缘下端可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝脏肋下1cm，质软，四肢肌张力正常，拥抱反射、握持反射均弱。入院后即给予保暖、洗胃、测SaO 2 为80%～92%，即给予抗生素治疗，持续鼻导管吸氧治疗2天，皮肤青紫、呼吸困难无明显改善，呼吸频率仍为60～80次/min，肺部满布细小水泡音，且面部出现暗红色出血点，皮肤黏膜中度黄染。生后12h行X线胸片示左肺中上肺野密度增高影，边缘模糊，心影显示不清，双肋膈角锐利，右肺野清晰，提示左侧肺炎。生化全套检查示TBIL237.3μmol/L，IBIL230.16μmol/L（偏高），CK1586IU/L，CK-MB85IU/L（偏高），K + 、Na + 、Cl - 、Ca 2+ 、P、Mg 2+ 、CO 2 -CP均在正常范围（Ca 2+ 2.16mmol/L，P1.8mmol/L，Mg 2+ 0.67mmol/L，K + 4.9mmol/L，Na + 135mmol/L，Cl - 105mmol/L，CO 2 -CP22mmol/L）。心脏超声心动图:（生后2天）左房内径1.4cm，左室左右径1.6cm，右房1.9cm×1.5cm，右室左右径0.8cm，升主动脉内径1.1cm，肺主动脉内径1.4cm，右室侧壁厚0.8cm，右室流出道内壁束内径约0.3cm，右室前壁厚度0.9cm，室间隔厚度1.0cm，左室后壁厚度0.9cm，二尖瓣略厚回声增强，肺动脉瓣下移，A峰>E峰。左室内可探及分布局限的主动脉瓣返流束，束宽约0.3cm，左房内可探及分布局限的中等量的二尖瓣返流束。示左右室壁增厚、右室流出道狭窄、动脉导管未闭、二尖瓣返流（轻～中度）、主动脉瓣返流（轻度），患儿诊为肥厚性心肌病，患儿家属得知病情后放弃治疗，自动出院。后经随访，患儿1周后死亡。
2 讨论
肥厚性心肌病是指以左室肥厚但左室腔不扩张为特点的原发性心肌病变 ［1］ ，表现为常染色体显性遗传特点，常伴有家族性。任何年龄均可发病，1岁以下婴儿发病严重，常发生心力衰竭，多于1岁内死亡。家族性肥厚性心肌病患者由基因突变引起，基因突变使心肌β重链结构或心肌线粒体呼吸链酶发生变化，导致心肌肥厚。小儿肥厚性心肌病常可累及右心室，右室壁肥厚和室间隔肥厚，并且可发生右室流出道梗阻。此病临床症状变化较多。许多患儿可以长期无症状，常因体检时发现心脏杂音才进一步检查而明确诊断。有症状的患儿常表现虚弱、呼吸困难、烦躁、拒奶，查体可发现脉搏轻而短，心尖区第1心音可正常，部分患儿可听到奔马律，如有二尖瓣返流，心尖区可听到1～2级收缩期杂音，并向左腋下传导。合并左室流出道梗阻者，胸骨左缘有时可闻及3级或以上的收缩期杂音。糖尿病母亲所生的婴儿生后可发生暂时性的心肌肥厚，部分合并左室流出道梗阻，但大多数患儿的心肌肥厚在数月后消退。另外，因慢性肺部疾病而使用肾上腺皮质激素治疗的早产儿也可发生暂时的心肌肥厚 ［2］ ，一般停用激素后很快缓解。X线片可见心脏增大，常呈球形，透视下见心脏搏动减弱，部分患儿可有肺瘀血。心电图示左室肥厚，ST段压低，异常Q波，室内传导阻滞和W-P-W综合征。超声心动图为心室壁和室间隔的增厚，心腔无扩大，有二尖瓣病变者常表现为前叶收缩期向前移动。部分患儿有不同程度的左室流出道狭窄，多普勒探及流出道为湍流。心功能测定可发现收缩、舒张功能障碍。
治疗方面:目前尚无特效的治疗，针对心脏舒张功能障碍、左室流出道梗阻，主要应用β受体阻滞剂治疗，以降低心肌收缩力，改善心室顺应性，预防猝死。如合并心律失常，则可给予相应的抗心律失常药物治疗。平时应避免剧烈活动，避免使用洋地黄类、异丙肾上腺素等增强心肌收缩力的药物，避免使用作用强烈的利尿剂。但药物可缓解症状却不能改善心肌肥厚的程度和进展及猝死的危险性。近年来，外科手术切除左室流出道肥厚的心肌可缓解左室流出道梗阻，但心脏移植或人工心脏仍是终末期患者的有效治疗方法。肥厚性心肌病预后较差，但病程进展个体差异较大，无论临床上有无症状，均有发生猝死的危险。目前因我国多数NICU无床旁超声设备，不利于早期诊断。因此，应提高儿科医生对本病的认识，提高重视度，诊疗时能想到本病的可能，在积极抢救患儿生命体征的同时想到本病，并尽快完善各项相关检查，以早明确诊断，以最大限度地延长患儿的生命，减少并发症的发生。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，610-612.
2 刘群，郑军.早产儿肥厚性心肌病一例.中华儿科杂志，2004，9:643.
（编辑尚 轩）
作者单位:266400山东省胶南市人民医院儿科
1 病历摘要
患者，女，1岁，因“左股部包块20余天”入院。查体:一般情况好，胸腹部未见异常，左股根部前外侧触及8cm×7cm×5cm的实性包块，表面有静脉血管，质硬，不活动。局部无红肿、无波动感，包块内侧边缘不清，与股动脉搏动点分界部不清，左下肢活动因患儿不合作未检查。X线:双髋、双股骨骨质未见异常，左股骨上段外侧软组织内见一包块，周围肌间隙模糊。CT检查:左股部上外侧段软组织内见一9cm×7cm×5cm的混合密度肿块，CT值平均约40HU，内见低密度液化坏死区和点状高密度钙化，与周围肌群分界不清，左股骨骨质未见异常。考虑为左股部恶性肿瘤（肉瘤可能性大）。手术所见:分离暴露肿瘤表面，见肿块侵犯左股外侧肌（自起点至止点几乎全侵蚀），股中肌部分侵蚀，包块体积10cm×6cm×4cm，包膜不完整，呈分叶状，内见淡黄色稍混浊液体流出，中等硬度，经仔细分离后取出。病理镜检:大多数瘤细胞成类圆形，较小，多数呈菊花样团状排列，细胞质较少，胞界尚清，核圆形或椭圆形，核仁不明显，染色质呈点状，病理诊断:神经母细胞瘤。
2 讨论
神经母细胞瘤是一种比较少见的恶性肿瘤，肾上腺髓质和脊柱旁交感神经链为好发部位，以儿童特别是婴幼儿发病率高，成人偶有发生，是儿童最常见的恶性肿瘤之一，居小儿外科恶性肿瘤的首位，发现胸、腹部肿物常常是患者就诊的主要原因。可有发热、贫血，甚至脊髓受压等临床症状。肿瘤常产生儿茶酚胺及其前身物质DOPA，其代谢产物VAM等从尿中排出，实验室检查多可发现尿中VAM升高。
该肿瘤属于恶性交感神经肿瘤，由未分化的神经母细胞组成，无包膜或有假包膜，并向邻近组织浸润，有明显出血、坏死，常见钙化 ［1］ 。在早期阶段即可发生肝脏、淋巴结及骨等广泛转移。原发于股部软组织内的神经母细胞瘤罕见，神经母细胞瘤向股部软组织转移也比较少见，本例发生于1岁婴儿股部，术后为排除转移，对纵隔及肾上腺等神经母细胞瘤好发部位进行CT扫描，未见明显异常，由于有关文献报道较少，本例是否为股部软组织原发性神经母细胞瘤尚难定论，在此谨请各位同道共同探讨。
参考文献
1 武忠弼.病理学.北京:人民卫生出版社，1995，449-450.
（编辑江 枫）
作者单位:271000山东省泰安市第一人民医院影像中心
潜毛囊肿在临床比较少见，且病情迁延不愈，给患者造成很大的痛苦，护理就显得尤为重要，现将笔者遇到1例的护理体会报告如下。
1 病历摘要
患儿，女，13岁，出生时发现左臀部有一针眼大小的凹陷，患者无其他不适，偶有皮脂样物流出，未因此就医。2个月前，患者左臀部疼痛明显，病灶周围有一2cm×3cm红肿区，中央有2cm 2 溃疡口，扩创探查见:创缘红润，基底肉芽组织新鲜，并形成2cm深度的窦道，内有浅黄色的毛发团2个。查体:神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，左侧腹股沟淋巴结肿大，脊柱及四肢活动好，膝反射存在。治疗:每天用0.5%的颠覆棉球消毒创面，同时给予抗生素治疗。经2个月的换药处理效果不佳，拟行潜毛囊肿及窦道切除一期缝合术。
2 护理
2.1 心理护理 患儿病情迁延不愈，又经2个月的换药处理，对疼痛有恐惧心理，因患儿是学生，抓住其害怕单个学习的心理，阐明手术的必要性及若不手术的危害性，患儿可以配合治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 体位 术后给予去枕平卧，血压平稳后可半卧位或坐位以避免刀口出血，术后2天改自主体位。
2.2.2 饮食 可不受限制，给予高蛋白、高维生素、高营养、易消化的食物。
2.2.3 活动 术后3天床边活动，如果伤口渗血不多且无其他不适，可适当下床活动。
3 体会
此病例较少见且病史较长，害怕疼痛恐惧心理较严重，加之患儿是学生，可抓住患儿怕耽搁学习的心理，对患儿进行心理护理，消除其恐惧心理。
（编辑含 秋）
作者单位:255036山东省淄博市中心医院
卵巢癌在妇科癌瘤中，已经大量发现，但同时合并外阴鳞状细胞癌（鳞癌）却极少见。现将我院发现的1例报告如下。
1 病历摘要
患者，女，55岁，反复阴道流血1年，发现盆腔包块半年，经施行诊断性刮宫检查未发现异常。诊断:下腹部包块原因待查，阴道前庭赘生物原因待查而入院。入院妇科检查发现:外阴发育正常，外阴见血污，阴道前庭尿道口旁见一赘生物，大小约3cm×2cm×2cm，表面糜烂，呈菜花状，触之出血。阴道、宫颈光滑，子宫大小及双侧附件触诊不清，下腹部巨大包块，大小约22cm×20cm×20cm，边界不清，活动欠佳。超声检查:子宫轮廓欠清，左下腹巨大囊性非均质性包块，少量腹水。取阴道前庭赘生物活检，病理检查结果提示:鳞状上皮细胞癌。术前诊断:下腹部包块原因待查（卵巢癌待排），外阴鳞癌。决定先开腹探查，探查发现:盆腔粘连，子宫大小正常，左卵巢增大约25cm×25cm×20cm，表面见一针眼大破裂口，并见淡黄色液体流出，右输卵管增粗约20cm×5cm×5cm，右卵巢外观正常，腹主动脉旁可触及一肿大淋巴结，大小约3cm×2cm×2cm。做了全子宫切除+双侧附件切除+双侧骨盆漏斗韧带高位结扎+大网膜切除+腹主动脉旁淋巴结摘除术。
术后病理报告:左卵巢增大，囊壁内见乳头状突起组织，右输卵管积液增粗，子宫大小正常，内膜未见异常。显微镜特点:左卵巢乳头状囊腺癌。直肠窝子宫内膜样腺癌，右附件及阔韧带结节内均见癌细胞浸润，宫体未见癌瘤组织累及，见一小型子宫平滑肌瘤。腹主动脉旁淋巴结及大网膜未见累及。
2 讨论
卵巢恶性肿瘤为女性常见的恶性肿瘤，多见于中老年妇女，多为囊性或实性腺癌。其发病率次于子宫颈癌和子宫内膜癌。近年来有上升趋势，居妇科常见恶性肿瘤之首，病死率高。而外阴癌在妇科癌瘤中发病率却比较低，约占3.5%，但在临床上卵巢癌和外阴鳞癌两癌同现却属罕见。
本病例两个不同部位的原发癌，肿瘤独立存在并经病理证实。左卵巢的病变，根据其形态特点，为卵巢乳头状囊腺癌，与外阴鳞状上皮癌的形态特征完全不同。术中所见，卵巢病变局限于双侧附件，子宫、大网膜及腹主动脉旁淋巴结的病理检查结果无异常。腹腔脏器未见有转移的证据。一般认为卵巢癌以盆腹腔转移为主，且两者病理形态完全不同，说明均有其各自的原发病灶。因此笔者认为卵巢病变与外阴病变为两个独立的病变，并非转移所致。
（编辑海 鹰）
作者单位:526300广东省广宁县人民医院妇产科
卵巢囊肿是妇科常见病之一，临床上以妇女少腹部位有结块、或胀、或满、或痛、或伴有月经失调、不孕等症，属于祖国医学“瘕”、“肠覃”等范畴。西医对本病的诊断分型较为繁杂，且多主张手术治疗。近几年来，我们用火针治疗本病36例，取得了较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 在符合病例选择标准的36例患者中，年龄19～39岁，平均26岁;已婚32例，未婚4例;病程3个月～5年;单侧卵巢囊肿者35例，双侧者1例，合并子宫肌瘤者1例;囊肿最小3.4cm×3.0cm，最大6.6cm×4.9cm。
1.2 病例选择 （1）生育期妇女，妇检在一侧或双侧附件触及肿块，并经B超证实为“卵巢囊肿”。B超检查时间定为月经干净后3～7天。（2）囊肿大小在3cm×3cm～10cm×10cm之间，病程在3个月以上，无卵巢囊肿蒂扭转等并发症。（3）排除卵巢恶性肿瘤。
1.3 观察指标 （1）记录治疗前后月经周期、经量、经色的变化及是否有小腹坠胀、疼痛。（2）B超检查:记录治疗前及第3个疗程结束并于月经干净后3～7天的B超检查结果。B超型号为阿洛卡—1100，所有的B超检查均由同一人执行。
1.4 治疗方法 （1）所有患者均以B超确定肿块中心点以及腹壁至肿块的距离。（2）取“师怀堂”0.5mm×50mm的火针数根备用。（3）取穴水道、归来（两穴均取患侧，两侧均有肿块者取双侧）。（4）刺法:①先在针刺部位用蓝药水定点，并进行常规消毒;②将火针在酒精灯上加热约5s，以针体前3cm段呈鲜红发白为度，将针快速刺入穴位，针刺深度约3cm以内，一般以针刺达到肿块中心为度。③小幅度捻转3～5次后随即缓慢拔针;④隔日1次，6次为1个疗程，共3个疗程。⑤患者行经期间暂停针刺3～5天。
1.5 疗效观察
1.5.1 疗效评定标准 经B超检查，囊肿消失为治愈;囊肿缩小>1/2（以B超值的乘积为依据，下同）为显效;囊肿缩小1/4～1/2为有效;治疗前后无变化或缩小未达1/4或反而增大者为无效。
1.5.2 治疗结果 治愈11例，显效10例，有效9例，无效6例;总有效率为83.3%。
2 典型病例
患者，女，25岁，已婚，2004年10月10日初诊。主诉:左少腹胀痛伴月经后期5个月。病史:近5个月来时感左侧少腹闷胀不适，以经前2天为甚，月经周期为40～45天。曾经某院妇科诊断为“左侧卵巢囊肿、月经失调”，经中西医结合治疗，效不佳。今复来我科求治。查:左少腹轻度压痛，按之不舒，舌质略淡暗，双脉沉弦紧。B超示:左侧附件区见一约6.4cm×4.2cm液性暗区，边界清。诊断:（1）左侧卵巢囊肿;（2）月经后期。治疗:用上述火针疗法，取左侧水道、归来二穴，针刺深度为（2.8～3.1）cm，经治疗3个疗程后少腹胀痛感消失。于2004年12月1日B超检查，示:双侧附件未见明显异常。随访:2个月后月经周期恢复正常，1年未复发。
3 讨论
3.1 关于病因病机及治则治法 卵巢囊肿是西医病名，症属祖国医学“瘕”、“肠覃”范畴。《黄帝内经·灵枢》中记载:“肠覃如何，……，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久则离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。……皆生于女子，可导而下。”该论述中的“肠覃”即与“卵巢囊肿”相类似。文中指出其病因与寒邪内袭有关，根据“寒者热之”的治疗原则，以火针温通经络，导而下之，可谓正治。正如《针灸聚英》所云:“凡块结积之病，甚宜火针。此非万效之功，火针甚妙，于结块之上，须停针慢出，仍转动其针。以发出污滞”。卵巢囊肿当属“块结积之病”，故治以火针甚为相宜。
3.2 关于火针的针刺深度 《针灸大成》云:火针“切忌太深恐伤经络，太浅不能去病，唯消息取中耳”。所谓“消息取中”，即谓火针应掌握适当的深度。中医院校教材《针法灸法学》认为，火针刺宜浅，在腹部亦不过2～5分。北京中医医院贺普仁 ［1］ 老中医用火针治疗卵巢囊肿时，主张深刺，一般达肿物中心。此外，盛丽等 ［2］ 用火针治疗子宫肌瘤，取水道、归来穴针刺深度为3cm。
3.3 关于囊肿大小与愈合 据临床观察发现，囊肿较小（5.0cm×5.0cm以下）及单纯性囊肿者，疗效较好，疗程相对较短，一般2～3个疗程即可治愈;囊肿较大（5.0cm×5.0cm以上）或肿块为混合性者，疗效相对较差，疗程亦长，一般需4～5个疗程。其机理有待一步研究。
本临床观察认为，火针针刺患侧水道、归来治疗卵巢囊肿疗效确切，基本无副作用，值得推广应用。
参考文献
1 《名老中医经验全编》编委会.名老中医经验全编.北京:北京出版社，1994，686.
2 盛丽.火针治疗子宫肌瘤50例临床观察.中国针灸，1998，（3）:172.
（编辑陆 华）
作者单位:518133广东深圳深圳市宝安区中医院
1 病例介绍
例1，患者，男，32岁，主诉“呕吐、黑便4天”入院。入院后做腹部CT检查，诊断意见为:（1）肝硬化并腹水;（2）肝内低密度影，建议强化CT检查，以排除肝占位。次日来我科室做腹部B超，我科室使用百胜Au4型3.5（MHz）腹部探头，嘱患者空腹平卧位常规切面扫描见:肝左叶前后径6.7cm;上下径4.3cm;肋缘角变钝。肝右叶上缘于第5肋处，下缘于肋下1.4cm，上下径13.4cm;前后径12.3cm;包膜增厚欠平坦;肝内弥慢性回声增粗增强，分布不均匀。于右叶门静脉右支上升段前方见一1.8cm×1.8cm的强回声异常区。形态规则，边界清楚，内部回声均匀，向肝包膜外突出。于右叶近膈面见回声，形态同此一样的异常区，约1.5cm×1.5cm。胆:9.0cm×4.0cm;壁毛糙约0.3cm;脾:5.5cm×15.5cm;肋下3cm，回声均匀。见图1。CDFI:未见异常。诊断意见:（1）肝大，声像图所见为①肝弥漫性改变;②多发性实性占位（肝癌可能，建议进一步检查）;（2）脾大;（3）胆囊大，胆囊炎。患者随做MR并强化扫描，诊断意见:（1）肝硬化并脾脏增大;（2）肝内多发性结节样病灶，考虑为肝硬化增生结节，多发性散在片状，异常信号考虑为:脂肪浸润可能。
图1 患者腹部B超
例2，男，72岁，离休干部，健康体检时发现，肝左叶门静脉左支平行段前方见一4.2cm×3.6cm×3.7cm的异常区。其形态规则，边界不清，有伪足，内部强回声分布不均匀，周边可见一环状无回声暗区。B超诊断意见:肝左叶实性占位（肝癌可能），建议进一步检查。随后CT报告为:肝左叶异常区低密度不规则阴影为血管瘤。诊断意见与我科室不符。最后经北京市肿瘤医院做活体穿刺检查，被确诊为肝癌。
2 讨论
例1中患者来我科室做B超检查时，当发现有实性占位时，结合了患者的病史，以及肝内弥慢性改变，考虑实性占位为“肝癌”可能，故建议进一步检查，当做完MR增强扫描后，诊断意见对笔者不太支持，同时相关检查AFP<20ng/ml，属于正常范围。后经专家鉴定，专家认为经临床“支持疗法”后异常区未见明显增大，意见为暂不考虑“肝癌”。认为低密度阴影为血管瘤可能。我科室嘱患者每3～6个月复查B超1次。以上2例案例，在声像图检查的过程中意见不同，最终1例被确诊，而另1例需继续观察。从而提醒我们医务工作者需要掌握更多的医学知识和经验来为患者服务。使他们能早日从病魔中解脱出来，挽救患者生命。
（编辑子 涵）
作者单位:471002河南洛阳中铁十五局中心医院
1 病历摘要
患者，男，18岁，因上腹隐痛1天伴呕血、便血入院。呕吐物为咖啡色样血凝块，量约1500ml，大便为柏油样，量约150ml。病后感心慌头昏。查体:贫血貌，精神差，剑下压痛;实验室检查示:RBC2.90×10 12 /L，HGB88g/L。入院后经保守治疗出血停止。次日胃镜检查，见胃底黏液湖为咖啡色，量多。胃窦大弯侧见新生物息肉样隆起，广基，大小约0.6cm×0.6cm，表面光滑，胃体上至胃底大弯侧黏膜面见半球形淡红色肿物，基底宽，表面光滑，质软，大小约5cm×5cm。见图1、图2。胃镜诊断:（1）胃出血;（2）胃多发性平滑肌瘤。胃镜活检病理诊断为胃黏膜慢性发炎。患者于入院第5天在全麻下行胃平滑肌瘤切除手术，手术中见胃底、体部大弯侧浆膜下有直径4cm带蒂包块，底部浆膜下有直径分别为1cm及1.5cm包块2个;剖开胃壁后见大弯侧黏膜下包块3个，直径分别为5cm、5cm、2cm，其一与浆膜下带蒂包块呈哑铃状相连，包块质皆略韧、界清，与胃壁无粘连;切面呈平滑肌瘤样。行胃底局部切除。病理检查见肿瘤主要由3种细胞成分构成:（1）梭形平滑肌母细胞为主要成分，细胞成分丰富，细胞核轻度异形;（2）圆形或多角形上皮样细胞，胞浆略嗜酸性，呈空泡状或见明显核周空晕;（3）索状腺样结构，胞浆嗜酸性性，核周空晕明显。上述3种成分明显相互移行过渡。病理诊断为胃底多发性平滑肌母细胞瘤。
2 讨论
平滑肌母细胞瘤多发性者极罕见，临床少量平滑肌母细胞瘤病例亦以单发为主，多发者文献见于器官外转移的叙述，且作为恶性的判断依据，对本病良恶的判断，笔者认为结合肿瘤的大小、多发，应考虑恶性，胃内转移。同时对胃镜检查中发现胃壁内多发性包块，应考虑本病的可能。
（本文图片见封三）（略）
（编辑小 南）
作者单位:615000四川西昌凉山州一医院
采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植，空心加压螺钉固定治疗中青年头下型股骨颈骨折30例，经术后平均3年的随访，优良率为86.7%。中青年头下型股骨颈骨折，多系暴力所致，移位程度重，股骨头血供严重受损，改善股骨头血供是提高骨折愈合率的关键，而旋髂深血管解剖位置较恒定，变异少，血管管径粗，血供丰富，是带蒂移植治疗股骨颈头下型骨折的较好手术方法，对提高中青年股骨颈头下型骨折的愈合率，推迟人工假体置换期具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男22例，女8例;左侧16例，右侧14例，年龄最大49岁，最小22岁，平均37岁;跌伤16例，车祸伤14例。20例在伤后24h内入院急诊手术，10例于伤后1周内手术。
1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉下，仰卧位臀部垫高，均采用改良S-P切口，至髂前上棘上5cm，沿髂嵴向腹股沟区延伸，再转向大腿前外侧，长约20cm左右，并加股骨上外侧切口5cm。显露腹股沟韧带，于腹股沟韧带下缘解剖出旋髂深动脉及其伴行静脉，该血管于股动脉或髂外动脉向外上方发出。向外分离时，切断腹内斜肌和部分腹横肌，推开髂筋膜，于髂肌表面找到血管并向上分离约6～8cm。在距髂前上棘6cm左右，骨膜下显露外板，取6cm×2cm×2cm大小骨块，保留血管周围的少许软组织，以保护血管，分离髂嵴段血管蒂，血管蒂长约8～10cm。观察骨瓣应有鲜血渗出，盐水纱布包好至髂窝内备用。暂时切断缝匠肌及股直肌，显露髋关节关节囊，沿股骨颈方向T形切开关节囊，切除部分滑膜及关节囊，显露股骨头颈部，清理骨折断端，骨折解剖复位，与大粗隆下外侧纵切5cm的切口，显露股骨上段，分别拧入2～3枚空心加压螺钉固定，确认满意后，于股骨颈头颈前侧骨折线开6cm×2cm×2cm大小的槽，近端向股骨头内凿入约2cm，修整骨块，植入骨槽内，血管蒂可与周围软组织缝合数针固定，关节囊不必缝合，置引流管，术后患肢皮牵引3周。
2 结果
2.1 疗效标准 随访2.5～4年，骨折全部愈合，无股骨头坏死及股骨头外上方囊变、塌陷发生。髋曲伸90°以上为优，60°～90°为良，30°～60°尚可，活动痛且<30°者为差。
2.2 治疗结果 本组优为18例，良为8例，尚可为3例，差为1例，优良率为86.7%。
3 讨论
头下型股骨颈骨折不愈合或合并股骨头缺血性坏死，在临床上非常常见，且处理上较为棘手。传统疗法虽多，但效果不佳;人工关节置换术又不适用于中青年患者。
中青年股骨颈骨折多为巨大暴力所致，骨折往往移位程度较重，骨折后股骨头血供严重受损，头下型股骨颈骨折后股骨头血供可减少83%，骨不连为10%，股骨头坏死率为45%。因此，如何改善股骨头血供成为治疗股骨颈头下型骨折的关键，特别是提高中青年头下型股骨颈骨折的愈合率，对该年龄段不适合人工关节置换，推迟人工假体置换期，具有重要意义。
采用带血骨瓣移植治疗此类骨折的方法较多，多数学者认为旋髂深血管解剖位置较恒定，变异少，血管管径粗，血供丰富，术中注意分离旋髂深血管时应顺行分离，避免损伤血管丛，血管蒂转位时不要扭曲成角，且遂道要可容纳2指宽，避免血管蒂受压。头下型骨折，股骨头活动度大，容易发生错位，特别是旋转、翻转移位。而骨折良好复位又是骨折能否顺利愈合的关键，复位不良将影响骨折的接触面，降低骨折断端的稳定性，阻碍股骨头血运的重建，因此，我们主张头下型股骨颈骨折采用切开解剖复位加压螺钉固定。有些头下型股骨颈骨折伴有骨缺损，在复位固定时，应取髂骨松质骨填塞缺损处，以使骨折断端紧密不留空隙，既加强了骨折的固定，又减少骨不愈合。
切取的髂骨块达6cm以上，且近端向股骨头内插入约2cm，可进一步改善股骨头血液循环，同时，开窗和滑膜切除，使骨内压和囊内压降低，这样既增加了动脉血供，又促进了静脉血回流，从根本上降低了骨内压，为新生骨生长提供了合适的微环境。
手术应越早越好，因骨折的尽早复位，可减少骨折端出血，减低囊内压力;也有利于伤后扭曲受压及痉挛的血管尽早恢复。
术后牵引3周，3个月内不负重，但要注意髋关节功能锻炼，避免关节粘连及僵硬。该术式具有远期疗效好、方法简单，是治疗中青年头下型股骨颈骨折较好的方法之一。
（编辑含 秋）
作者单位:625000四川省雅安市中医院骨科
