【关键词】 四联疗法 上消化道溃疡 糜烂性胃炎 临床效果
目前认为上消化道溃疡、慢性胃炎的发病机制是与胃液分泌异常、幽门螺杆菌(Hp)感染和胃窦排空动力功能障碍有关联的主要因素引起，所以应用抗胃炎、抗Hp感染和促进胃窦排空是上消化道溃疡及慢性胃炎的主要治疗措施。我院应用四联疗法是以一种质子泵制剂(PPIS)为基础，抗胃酸，两种抗Hp感染的抗菌药物，一种促进胃窦排空的胃动力药为四联疗法。笔者应用四联治疗方案治疗319例上消化道溃疡及慢性胃炎收到了理想的治疗效果。通过临床观察，四联治疗方案排除Hp感染提高治疗消化性溃疡包括十二指肠溃疡(DU)、胃溃疡(GU)、复合性溃疡(DU+GU)、糜烂性胃炎的治愈率及降低所需用的费用是目前最为理想、最适合我国国情的治疗方案，其临床研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1998年1月—2009年3月期间，我院收院治疗213例及门诊治疗292例共计505例上消化道溃疡、慢性糜烂性胃炎患者，其中男378例，女127例;年龄18～68岁，平均43岁。其中DU 125例，GU 133例，DU+GU 98例，慢性糜烂性胃炎149例。随机分组，Ⅰ组为对照组186例，Ⅱ组为治疗组319例(见表1)。表1 二组患者的一般资料 (例)
1.2 治疗方法 Ⅰ组(对照组)：胶酸次枸橼酸铋冲剂(CBS)240mg每日服2次，阿莫西林0.5g每日服2次，西泮替丁0.2g日服3次，疗程为2周。Ⅱ组(治疗组)：奥美拉唑20mg，清晨服1次，阿莫西林1g日服2次，甲硝唑0.2g日服2次，吗丁啉25mg日服1次，饭前15～30min服用。
1.3 Hp检测方法及DU+GU、GU、DU、糜烂性胃炎的临床诊断
1.3.1 Hp检测方法 治疗前于胃镜下活检取胃体胃窦各2～3块黏膜，做快速尿素酶试验和组织学Giemsa染色，2项检查均为阳性定为Hp感染，以上505例患者Hp均为阳性，Hp治疗的根除标准为：治疗后复查时仍取胃体胃窦2～3块黏膜，亦先后做前述两项检查，必要时部分患者可同时做Hp细菌培养及14C呼气试验，各项检查均为阴性定为Hp根除。
1.3.2 DU、GU、DU+GU、慢性糜烂性胃炎的诊断标准 以上消化道溃疡慢性胃炎在胃镜下观察黏膜相，以胃镜诊断标准进行诊断，在此不予赘述，加之胃镜取活检进行病理切片定性诊断即可。
1.4 DU、GU、DU+GU、慢性糜烂性胃炎的治愈标准 用药治疗2周后复查胃镜，溃疡面消失愈合，可见瘢痕形成，糜烂面消失，黏膜恢复正常为治愈;溃疡面缩小2/3以上为显效;溃疡大小无变化为无效。
2 结果
两组治疗效果比较见表2，通过统计学处理，两组治愈率和总有效率比较差异有显著性(P<0.01)。两组治疗后Hp的消长情况见表3。表2 Ⅰ组与Ⅱ组的疗效比较表3 治疗后Hp的消长情况
3 讨论
目前消除Hp感染已成为治疗慢性胃炎及消化性溃疡的主要措施，本组观察证明，Ⅰ组对Hp的清除为55%，Ⅱ组对Hp的清除为98%，二组对比差异有显著性，说明两种抗Hp药效高于一种抗Hp药效，而PPIS作用高于H2受体拮抗剂作用。此外，胃酸是上消化道黏膜破坏的主要因素之一，是引起上消化道溃疡及黏膜糜烂主要原因，笔者在选用了PPIS抗胃酸同时还有清除Hp的双重作用，胃动力减低可造成食物在胃内停留时间过长，刺激胃酸大量分泌，食物本身对黏膜的刺激延长，此因素均可加速造成上消化道的黏膜破坏，引起溃疡及糜烂的产生，选择胃动力药物吗丁啉，促使胃窦加速排空减轻胃酸分泌和食物对胃黏膜的刺激，因此四联疗法效果理想，物价低廉，服用简便，值得推广。另外，本组不主张用CBS，因铋剂是在胃酸中起作用，尽量不与抗酸药物合用。
【摘要】 本文通过临床病例报告，古方与现代疾病的联系，“同病异治、异病同治”，竭诚“发皇古义，融会新知”。
【关键词】 胃炎/慢性；中西医结合治疗；复方四逆散方/运用
【中图分类号】R573.3【文献标识码】B【文章编号】1609-6614（2011）01-0033-02
近年来，对幽门螺杆菌（Hp）的治疗进行了广泛的研究，临床检查表明Hp存在于胃黏膜表面导致胃黏膜损害与保护因子平衡失调，是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因子，笔者1999—2003年择慢性胃炎100例，以自拟“复方四逆散方”中医传统方药配羟氨苄青霉素胶囊、MDZ、丽珠得乐、中西医药融汇治疗慢性胃炎100例，取得比较满意的疗效，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料100例患者中，男62例，女38例;年龄最大63岁，最小17岁，30～50岁最多，76例（占76%），病程最短的3个月，最长的20余年，其中3个月～1年的12例，1～3年的28例，3～5年的24例，5年以上的36例。多数病例有胃脘部疼痛，呃逆反复发作史。
1.2病例选择100例为我院1999—2003年的门诊病人，均有门诊病例及追踪随访完整资料，测试Hp均为阳性。
1.2.1胃脘部反复胀满疼痛、嗳气。
1.2.2电子胃镜检查确诊为慢性胃炎或消化性溃疡，尿素酶测试Hp阳性。
1.2.3中医诊断符合国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》。
1.3治疗方法100例均服“复方四逆散方”汤剂，3次/d，1剂/d，羟氨苄青霉素胶囊0.5g、MDZ 0.4g,3次/d，丽珠得乐1.0g，4次/d。“复方四逆散方”组成：《伤寒论》中“四逆散”方，《金匮要略》中“大黄甘草汤”方，“枳实芍药散”方，《丹溪心法》中“左金丸”方，《太平惠民和剂局方》中“戊己丸”方，“四君子汤”方，《和剂局》中“香连丸”方。其药物组成：柴胡15g，白芍30g，枳实20g，黄连8g，吴茱萸4g，木香10g，大黄10g，甘草25g，党参30g，白术20g，茯苓20g。上药水煎服。禁忌：忌酒、辛辣、粗纤维之食品。毒副作用：未见明显毒副作用。服法：饭前30min温开水送服丽珠得乐1.0g，饭前10min服复方四逆散方汤剂100ml，羟氨苄青霉素胶囊3粒，饭前15min开水送服MDZ 0.4g。验证：经治疗1个疗程（28天）或2个疗程复查胃镜，同时进行Hp测试。
1.4治疗标准
1.4.1显效胃脘部痞、满、胀、痛、嗳气、烧心、泛酸、纳差消失或基本消失、Hp转阴或由(+++)减为(+)。
1.4.2有效胃脘痞、满、胀、痛、嗳气、泛酸纳差症状基本消失或减轻，Hp由(+++)减为(++)或由(++)减为(+)。
1.4.3无效症状、体征无变化。
2结果
100例中，胃痛及症状消失，胃镜检查无异常，Hp阴性68例，占68%为显效；胃痛及症状基本消失，稍感呃逆胀满，胃镜显示胃黏膜紊乱28例，Hp阴性占28%为有效；胃痛症状不减，胃镜显示充血水肿4例，Hp（+）阳性，占4%为无效。临床证实中西药结合治疗慢性胃炎的有效率达96%，未发现中西药物配伍的副作用。
3讨论中医认为慢性胃炎系因胃气郁滞，肝气不疏，气血不畅而致。“复方四逆散方”能调气和血，疏壅解郁，祛瘀止痛，清热通腑，配伍中白芍、黄连、大黄同羟氨苄青霉素胶囊、丽珠得乐、清热消炎止痛，现代药理研究有抑制和杀灭Hp的作用。其中白芍具有抗炎止痛，甘草次酸有保护胃黏膜屏障，有助于浅表性胃炎黏膜的修复作用，复方四逆散方的组成具有平肝清热、理气活血祛瘀，扶正健胃消食止痛，从整体调整胃肠功能，具备胃动力作用，可使Hp无生存之地，达到“阴平阳秘，精神乃治”。慢性胃炎与Hp感染密切相关，国内报道杀灭Hp主要是抗生素加铋剂根治，但副作用多，中草药对Hp感染有较好的疗效，故用抗生素+铋剂+复方四逆散方中西融汇，以减少副作用，经济实用，不但能改善消化不良症状，而且具有较高的Hp根治率，对胃黏膜具有良好的治疗和恢复效果，为治疗慢性浅表性胃炎的有效综合疗法。方之临床运用，是中西医结合的阵地。古方今用，以期“发皇古义，融会新知”。
【摘要】 目的 探讨熊去氧胆酸对胆汁反流性胃炎的疗效。方法 90例经胃镜检查证实的胆汁反流性胃炎患者随机分为两组，治疗组服用熊去氧胆酸250mg，每日1次，同时服用莫沙比利分散片5mg，每日3次;对照组服用莫沙比利分散片5mg,每日3次。治疗期间停用其他抗酸剂，结合胆酸及影响胃肠动力的药物。观察治疗后腹痛、腹胀、呕吐胆汁等症状变化情况，4周后复查胃镜。结果 治疗后两组患者症状均明显减轻，治疗组总有效率93.3%，对照组为77.8%，两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论 熊去氧胆酸联合莫沙比利治疗胆汁反流性胃炎具有较好的疗效。
【关键词】 胆汁反流性胃炎;熊去氧胆酸;莫沙比利
胆汁反流性胃炎(BRG)是消化系统的常见病，约占胃炎总数的12.8%[1]。由于含有胆汁、溶血性卵磷脂及十二指肠内容物反流入胃，破坏胃黏膜屏障，引起氢离子向胃上皮细胞内反渗，造成胃黏膜慢性炎症、糜烂，非手术胃发生过量的十二指肠液反流入胃引起的胃炎，称为原发性胆汁反流性胃炎[2]。笔者用熊去氧胆酸联合莫沙比利分散片治疗胆汁反流性胃炎取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将90例经胃镜检查证实的胆汁反流性胃炎患者随机分为两组，治疗组男20例，女25例，年龄17~68岁，平均39.5岁;对照组男30例，女15例，年龄18~71岁，平均43.7岁。疗程均为4周。临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、口苦等。
1.2 入选标准 患者均无发热及黄疸，符合胆汁反流性胃炎的胃镜分度标准[3]，无胃肠胆囊手术史;无全身其他系统疾病史;无药物过敏史;治疗前从未使用PPI、H2受体阻滞剂、铋剂或抗菌药物。
1.3 治疗方法 治疗组服用熊去氧胆酸250mg，每日1次，同时服用莫沙比利分散片5mg，每日3次;对照组服用莫沙比利分散片5mg,每日3次。治疗期间停用其他抗酸剂，结合胆酸及影响胃肠动力的药物。
1.4 观察指标 记录治疗后腹痛、腹胀、恶心、呕吐、口苦等症状消失时间，监测药物不良反应和血、尿常规，生化检查，治疗4周后由同一医师行胃镜检查，同时行病理活检。
1.5 疗效判定 显效：临床症状明显改善或消失，食欲基本正常，胃镜下显示胆汁反流明显改善或无反流，黏膜色变淡或清，黏膜组织学明显改善或基本恢复正常;有效：临床症状减轻，食欲增加，胃镜检查幽门口胆汁反流减少，仍见淡黄色黏液，胃黏膜组织学改变减轻或无变化;无效：临床症状及胃镜检查无明显改变或恶化。有效率=(显效+有效)/总病例数×100%。
2 结果
治疗组显效32例，有效10例，无效3例，总有效率93.3%;对照组显效22例，有效 13例，无效10例，总有效率77.8%，与对照组比较，P<0.05，差异有显著性。
3 讨论
胆汁反流性胃炎是由于胆汁反流入胃所引起的上腹胀痛、饱胀、恶心、呕吐等一系列临床综合征，是消化系统常见病、多发病。若不及时控制病情，还可继发慢性萎缩性胃炎，甚至胃溃疡[4]。胆汁酸，尤其是结合胆酸(脱氧牛黄胆酸和牛黄胆酸)在酸环境下易损伤食管黏膜，胆汁反流还有明显致癌作用。熊去氧胆酸可抑制胆酸的合成，减轻胆酸对胃黏膜的损害。枸橼酸莫沙比利分散片是选择性5羟色胺(5-HT4)受体激动剂，通过兴奋肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，从而增强全胃肠道动力，加速胃排空，有效抑制胆汁反流。两者联合应用提高了治疗效果。
【参考文献】
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4 Vere CC, Cazacu S, Comanescu V, et al.Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. Rom Morphol Embryol,2005,46(4):269-274.
【摘要】 目的 观察半夏泻心化裁方治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效。方法 将256例患者按随机随机数字表法随机分为2组，治疗组136例给予半夏泻心化裁方治疗，对照组120例予胃复春片口服。均以12周为1个疗程，共治疗2个疗程。观察2组患者治疗前后临床症状、胃镜检查以及胃黏膜组织病理检查，比较疗效差异。结果 治疗组的症状、胃镜、胃黏膜组织病理疗效均优于对照组(P<0.01)。结论 半夏泻心化裁方对慢性萎缩性胃炎有良好的治疗作用，应推广运用。
【关键词】 慢性萎缩性胃炎;半夏泻心化裁方;胃复春
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，黏膜变薄，黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的一种常见的消化系统疾病。1978年世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎不典型增生列为胃癌的癌前病变[1]，国内文献报道萎缩性胃炎的癌变率在2%～8%[2]，因此积极防治慢性萎缩性胃炎具有重要的临床意义。2004年2月—2008年12月，笔者应用半夏泻心化裁方治疗慢性萎缩性胃炎患者136例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2004年2月—2008年12月在靖江市惠丰卫生院门诊或病房经胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎患者256例，按就诊顺序编号，再用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组136例，其中男71例，女65例;年龄最小32岁，最大65岁，平均49.68±8.53岁;病程最短2个月，最长15年，平均3.22±3.37年;胃镜下得分2.08±0.86;病理总评分7.98±2.04。对照组120例，其中男64例，女56例;年龄最小33岁，最大67岁，平均50.32±9.13岁;病程最短2月，最长17年，平均3.51±3.67年;胃镜下得分2.11±0.93;病理总评分7.90±2.01。两组患者一般资料经统计学比较，差异无显著性(均P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的“慢性胃炎的中西医结合诊治方案”[3]拟定：(1)病程迁延，有不同程度的消化不良、厌食、饱胀(痞满)、嗳气、腹泻、恶心及与进食有关的上腹部疼痛症状，可有左上腹部轻度压痛。(2)胃镜诊断标准：a.红白相间或花斑样改变;b.疣状改变;c.黏膜粗糙不平，颗粒样改变;d.黏膜皱襞变细、稀少或消失;e.幽门变形伴有或不伴有活动性炎症的表现，如黏膜点状糜烂、出血等及黏膜膜下血管网隐见的表现，具备a、b、c、d、e其中1项即可诊断。
1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准者;(2)年龄在18～65岁之间;(3)自愿并签署知情同意书。
1.4 排除标准 (1)不符合上述诊断标准者;(2)妊娠期或哺乳期妇女;(3)合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者;(4)不能坚持治疗与复查者。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组 主方为半夏泻心化裁方，药物组成：法半夏10g，党参20g，黄连6g，黄芩10g，干姜5g，蒲公英15g，枳实10g，丹参15g，甘草6g，大枣15g。随证加减：腹胀加砂仁6g(后下)，佛手10g(后下);上腹部痛加田七粉(冲服)、延胡索;泛酸加瓦楞子、白及;纳呆、不思饮食加炒麦芽、六神曲;舌红口干加石斛、乌梅;口苦口臭、大便秘结加大黄;便溏加薏苡仁、苍术;夜寐不安加夜交藤、合欢皮。取上药先以清水500ml浸泡30min，再煮取汁200ml，药渣再以清水300ml煎煮成汁100ml，两次共煮成300ml，混合后分早、晚空腹服用，每次150ml。12周为1个疗程，共治疗2个疗程。
1.5.2 对照组 服用胃复春片(杭州胡庆余堂药业有限公司生产)，空腹服用，4片/次，3次/d，疗程同治疗组。2组患者治疗期间均忌食辛辣、生冷、油腻、坚硬等食物，嘱患者避风寒，慎起居，戒烟酒，调情志。
1.6 统计学处理 采用计算机SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(〖x〗±s)表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较采用两个独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。
2 疗效观察
2.1 临床症状疗效评估 治疗前后对患者胃脘痛、饱胀、反酸、嗳气、纳差、恶心和呕吐7项症状进行评估。显效：临床症状消失或基本消失;有效：临床症状有所改善或明显减轻;无效：临床症状无改善或加重。
2.2 胃镜下疗效评估 胃镜下胃黏膜病变程度评价参考中华医学会消化内镜学分会2003大连“全国慢性胃炎专题分类标准”[4]。0分：黏膜正常;1分：细颗粒，血管部分透见，单发灰色肠上皮化生结节;2分：中等颗粒，血管连续均匀透见，多发灰色肠上皮化生结节;3分：粗大颗粒，皱襞消失，血管达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节。痊愈：积分降至0;显效：积分降至1分或降低2分;有效：积分降低1分;无效：积分无变化或增加。
2.3 胃黏膜病理组织变化 采用2000年全国慢性胃炎会议标准[5]，观察黏膜炎症、炎症活动程度、腺体数目、肠上皮化生及不典型增生并分别评为0、1、2、3级，依次计为0、1、2、3分，最后计算出总分。显效：活动性炎症消失或炎症级别改善2个级别;黏膜萎缩改善2个级别以上，或改善2个级别同时伴肠化生和异型增生轻度改善;或黏膜萎缩改善1个级别同时伴肠化生和异型增生的改善和消失。有效：活动性炎症级别改善1个级别;黏膜萎缩伴肠化生和异型增生三者之一有轻度改善。无效：病理无改善或加重。
3 治疗结果
3.1 两组患者临床症状疗效比较 经治疗后2组慢性萎缩性胃炎患者的临床症状均得到了明显的改善，治疗组总有效率达到了91.91%(详见表1)，对照组为74.17%;同时两组间比较，χ2=14.637，P<0.01，差异有非常显著性。表1 2组患者临床症状疗效比较
3.2 两组患者胃镜下疗效比较 两组患者治疗前胃镜下评分差异无显著性(P>0.05)，治疗后2组胃镜下评分均较治疗前明显降低，治疗组显效率为37.50%，总有效率为84.56%(详见表2)，对照组显效率为19.17%，总有效率为68.33%;两组总有效率相比，χ2=9.4631，P<0.01，两者之间差异有非常显著性。表2 2组患者治疗前后胃镜下评分比较
3.3 2组患者治疗前后胃黏膜组织病理变化比较 2组患者治疗前胃黏膜组织各项病理评分均值差异无显著性(P>0.05)，治疗后2组病理评分均较治疗前明显降低，治疗组显效率为36.76%，总有效率为87.50%(详见表3)，对照组显效率为17.50%，总有效率为64.17%;2组总有效率相比，χ2=19.342，P<0.01，两者之间差异有非常显著性。表3 两组患者治疗前后胃黏膜组织病理变化比较
4 讨论
随着现代医学的迅猛发展，各项先进诊疗技术得到了普及应用，人们认识到腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生这三种指标与胃癌变有关，当前西医学尚无特效的防治方法，中医药在防治慢性萎缩性胃炎上有着明显的优势。慢性萎缩性胃炎临床常以胃脘胀痛、痞满、反酸、嗳气、纳差、恶心和呕吐等为主要表现，因此常归属于中医“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。探究其发病，多为素体脾胃虚弱，运化失司，寒湿痰浊内生，久郁又可化热;或饮食不节，损伤脾胃，宿食停滞，酿生痰湿;或外邪入侵，邪毒交结，化热入里，热寒错杂，痞阻中焦，升降失常;或情志失调，肝失疏泄，木郁克土，横逆犯胃，气滞血瘀，痹阻胃络，凝结日久必为本病。本病病因错综复杂，病程缠绵迁延，最终出现虚实并见，寒热错杂，气滞血瘀的病机，故其治宜清热化湿、湿中散寒，健脾益气，化瘀止痛。笔者拟用半夏泻心汤化裁治疗。半夏泻心汤源于《伤寒论》，为仲景治疗伤寒误下之后成痞，呕而肠鸣下利之方。笔者进行加减，用黄连、黄芩、蒲公英苦寒降泄除热;干姜、半夏辛温开结散寒;党参、大枣甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以复脾升胃降之常;枳实以行气导滞和中;丹参活血化瘀以生新;甘草补脾和中而调和诸药。全方相配，寒热并用，辛开苦降以和中，补活气血以生新。其法切中慢性萎缩性胃炎的病机，故常常药到则效。现代药理学研究证实，黄连、黄芩对幽门螺杆菌有显著抑杀作用，党参对幽门螺杆菌有抑制作用[6];黄连、黄芩、蒲公英等清热解毒药物具有抗内毒素及抑制内毒素诱生因子作用，可保护生物膜和细胞器，增加机体免疫功能，保护重要器官[7];丹参活可以改善局部微循环，促进炎症吸收，与党参配伍能促进组织修复和细胞再生等。半夏泻心汤有明显的保护胃黏膜的功能[8]、对胃排空有双向调节作用[9]等。临证时应注意随证加减。本研究通过对比治疗组和对照组在临床症状、胃镜检查、胃黏膜病理三个方面的疗效，发现半夏泻心化裁方治疗慢性萎缩性胃炎在各方面均优于对照组，值得推广运用。
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【摘要】 目的 探讨慢性萎缩性胃炎患者清除幽门螺杆菌（Hp）后是否能有效抑制其向更高级病变发展。方法 在广东省茂名市某医院选择560例幽门螺杆菌阳性的慢性萎缩性胃炎患者，将他们随机分为Hp治疗组和对照组。两组人群随访3年后，再次检查他们的病变进展情况。结果 随访至3年后，共457例研究对象完成随访。其中，247例病变逆转或不变，210例病变发生进展。幽门螺杆菌治疗组发生病变进展的危险明显低于对照组(OR=0.503，95%CI：0.344～0.737)。结论 在胃癌癌前病变早期进行幽门螺杆菌治疗可以有效地抑制其病变进展。
【关键词】 幽门螺杆菌；慢性萎缩性胃炎；研究
【中图分类号】 R573.3+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2010)01-0016-04
Cohort study of helicobacter pylori therapy on progress of chronic atrophic gastritis
LIN Dang-xin,LAI Sheng,DENG Zheng-wei,et al.
Health Center of Shuzai Town,Dianbai City 525400,China
【Abstract】 Objective To study the role of eradication of helicobacter pylori (H. pylori) in the progression of gastric carcinogenesis for chronic atrophic gastritis. Methods A total of 560 H. pylori-positive cases with chronic atrophic gastritis were randomly assigned to received anti-H. pylori treatment or placebo. A repeated gastroscopic screening was offered to all cohort members after 3-year follow-up.Results A total of 457 subjects were followed to 3 years, among whom, 210 progressed to advanced lesions and 247 regressed or unchanged. The subjects with treatment had a lower risk of progression compared to the ones with placebo treatment (OR=0.503，95%CI：0.344～0.737).Conclusion The eradication of H. pylori in early stage of gastritis was effective in preventing from progression to advanced lesions.
【Key words】 helicobacter pylori; chronic atrophic gastritis;cohort study
胃癌(GC)目前仍是中国和世界上最高发的恶性肿瘤之一［1，2］。一般认为，肠型胃癌的发生要经历浅表性胃炎（SG）到慢性萎缩性胃炎（CAG）到肠上皮化生（IM），再到异型增生（Dys），最终癌变的一系列过程［3～5］ 。幽门螺杆菌（Hp）感染与胃癌及其癌前病变的关系已被一些流行病学研究证实［6～9］，Hp清除在胃癌发生过程中的作用也有报道。Catherine等报道的一项随机、双盲、对照的研究中［10］，248例40岁以上不同病变的人群随机接受Hp清除治疗或安慰剂，随访观察1年，结果发现治疗组和安慰剂组病变改善、不变和恶化的比例并无统计学差别，但根据7个取材部位综合计算的指数得分则差异有显著性，笔者认为Hp清除可降低胃癌发生风险。Wong等的一项大规模长期随访研究中［11］，1630名自然人群随机接受Hp清除治疗或安慰剂，并随访观察7.5年，发现在无癌前病变的人群中，Hp清除可显著降低胃癌的发生。然而，对一组具有相同癌前病变的患者进行Hp清除是否会抑制病变进展仍不确定。本次研究的目的是为了确定对CAG患者进行Hp清除是否能抑制其向更高级病变发展。
1 资料与方法
1.1 研究对象 在广东省茂名市某医院选择了560例Hp阳性的慢性萎缩性胃炎患者，随机分为两组，分别接受Hp清除治疗和安慰剂治疗。对两组人群进行为期5年的随访，5年后采用相同的方法和标准对两组人群进行胃镜复查，观察他们的病变进展情况。
1.2 胃黏膜病理诊断 用胃内镜观察胃黏膜病变，并在胃体大小弯、胃角、胃窦大小弯各取胃黏膜活检组织1块。病理切片根据全国胃、十二指肠活检、病理诊断标准进行诊断。每个受检对象以最严重病变为第一诊断。
1.3 血清Hp抗体测定 在胃镜检查以前对受检对象抽空腹血2ml。用酶联免疫（ELISA）方法测定血清Hp抗体，判断受检者Hp感染状况。
1.4 抗Hp治疗方案 研究对象随机分为两组，分别给予阿莫西林1g和奥美拉唑20mg联合治疗或外观相同的安慰剂，每天2次，服用2周。
1.5 统计学方法 主要采用了二分类Logistic回归，反应变量为病变进展情况，分为进展、不变或逆转两类。Hp分为治疗组和阳性组，用1和0表示。协变量为性别、年龄、吸烟、饮酒，性别为男和女，用0和1表示；年龄分为35岁～、45岁～、55岁～三个年龄组，以35～为参照组，进行哑变量化；吸烟和饮酒均为是或否，用1和0表示。统计结果以P<0.05认为差异有统计学意义。统计分析采用了SAS 8.2（SAS Institute, Cary，N.C.）统计软件实现。
2 结果
对560例研究对象随访5年后，共有103例因各种原因失访，最终457例可用于分析。用于分析的457例与初始的560例在年龄、性别、吸烟、饮酒等因素的分布均一致。Hp治疗组和对照组在性别的分布差异有显著性，在年龄、吸烟、饮酒的分布则较为均衡（表1）。表1 457例CAG患者的基本特征分布（略）
随访至3年后，457例CAG患者中有247例病变发生逆转或不变，153例进展为IM，56例进展为DYS，1例进展为胃癌。其中，对照组共有125例（54.59％）发生进展，Hp治疗组85例（37.28％）发生进展。采用Logistic回归分析对年龄、性别、吸烟、饮酒等因素进行校正，结果表明Hp治疗组病变发生进展的危险明显低于对照组(OR=0.503，95%CI：0.344～0.737)。CAG患者病变进展的危险因素分析见表2。表2 CAG患者病变进展的危险因素分析
3 讨论
目前关于Hp清除的报道大多是临床上对Hp清除效果的观察［12～14］，对具有相同胃癌癌前病变的自然人群进行长期随访的流行病学研究仍不多。Mario曾从284例Hp阳性的胃病患者中选出23例胃蛋白酶原（sPGI）水平低于25μg/L的中重度胃体萎缩性胃炎患者［15］，全部接受Hp清除治疗并随访4年。观察Hp清除前后sPGI水平的变化，结果发现Hp清除后sPGI水平显著增加。Correa等对患有多灶性萎缩性胃炎、肠化生、异型增生的631例分别给予包括Hp清除在内的8种治疗方式［16］，并随访观察6年，结果发现Hp清除组病变发生逆转的可能性是对照组的4.8倍。Mera等的研究中［17］，795例癌前病变患者随机接受Hp清除治疗或服用维生素C，随访6年后揭盲，服用维生素C人群再接受Hp治疗并继续随访6年，结果认为，随访至12年时，Hp清除组比对照组发生病变进展的可能性低（13.7％），而发生病变逆转的可能性高（14.8％）。
本次研究随访3年后，Hp治疗的CAG患者发生进展的危险明显低于未治疗的患者。说明对患有CAG的人群进行Hp治疗，有助于抑制胃癌癌前病变的发展。以往有研究认为，Hp主要作用于胃癌癌前病变的早期阶段［18，19］，本次研究证明了在胃癌病变早期清除Hp可抑制其向更高级病变发展。
尽管本次研究两组均有一定数量的失访，但两组失访率基本一致，且最终分析人数与随访初始的人数人口特征分析也一致，故可以认为失访不会对本次研究结果造成太大影响。
总之，本次研究通过对一组具有相同胃癌早期病变的患者进行长期随访，认为在胃癌癌前病变早期（CAG）进行Hp治疗可以有效地抑制其向更高级病变（IM、DYS）进展，且这种抑制的效果是一个长期的过程，从长远来看，Hp治疗对抑制胃癌癌前病变进展是有显著效果的。
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【摘要】 目的 观察四联疗法治疗糜烂性胃炎临床2周疗效。方法 口服雷贝拉唑，胶体果胶铋，阿莫西林，左氧氟沙星四联药物治疗，总疗程2周。给药治疗2周疗程结束1个月后复查评估症状改善程度，内镜观察胃黏膜变化情况。结果 158例患者随机分为两组，其中79例试验组完成四联药物治疗2周疗程。试验组症状较治疗前有显著性改善(P<0.05)，试验组与对照组症状改善情况比较也有显著差异(P<0.05)。试验组与对照组内镜下糜烂愈合总有效率差异有显著性(P<0.05)。结论 四联疗法对糜烂性胃炎患者的症状有显著改善作用，能促进胃黏膜糜烂的愈合，减轻炎症反应，提高治愈率。
【关键词】 四联疗法;糜烂性胃炎;疗效
糜烂性胃炎(CEG)是社区常见病，其病因及发病机制尚未完全阐明。可能的致病因素包括幽门螺杆菌(Hp)感染、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、自身免疫紊乱等[1]。这些因素导致针对胃黏膜的攻击因子增强，而保护因子减弱，进而形成慢性黏膜炎症。本中心经内镜检查诊断为糜烂性胃炎的158例，其中79例患者采用四联药物疗法进行治疗，取得了较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月-2009年7月本中心消化专病门诊治疗的糜烂性胃炎158例，将所有病人随机分为试验组和对照组，其中男120例,女38例。年龄最小24岁,最大72岁,平均(48.5±12)岁。
1.2 临床表现 上腹部隐痛94例;纳差、腹胀43例;嗳气68例;上消化道出血4例。胃黏膜组织病理学检查：轻度黏膜炎症36例;中度黏膜炎症96例;重度黏膜炎症26例。其中伴有轻度肠上皮化生42例;伴有中度肠上皮化生26例;伴有轻度黏膜不典型增生16例。 内镜活组织病理检查(Hp)试验阳性118例，占74.7%，(Hp)试验阴性40例，占25.3%。
1.3 诊断标准 (1)有脐区隐痛表现。(2)有纳差、腹胀、嗳气、反酸等症状。(3)内镜下特征性表现：多为圆形、类圆形，黏膜呈低丘状隆起或呈扁平状局灶样增生改变，病变中央可有脐样凹陷、糜烂、可伴有血痂，少数病例表现为黏膜呈息肉样增生改变。(4)组织病理学检查：所有病例均作内镜活组织病理检查。
1.4 治疗方法
1.4.1 试验组 口服雷贝拉唑胶囊10mg，每日1次，阿莫西林胶囊500mg，每日2次，胶体果胶铋胶囊100mg每日3次，甲磺酸左氧氟沙星片100mg每日3次，四联药物治疗，总疗程2周。对照组：口服雷贝拉唑胶囊，每日1次，总疗程2周。两组患者2周疗程结束，1个月后均进行胃镜复查，观察内镜下糜烂愈合情况,在原胃黏膜糜烂处取活检3块，活检标本送病理检查。
1.4.2 CEG临床症状的严重程度 CEG症状严重程度评分标准如下：无症状为0分;症状较轻，不影响日常工作及生活为1分;症状明显，部分影响日常工作及生活为2分;症状严重，影响日常工作及生活，需要药物治疗为3分。
1.4.3 CEG内镜下糜烂愈合情况 CEG内镜下胃黏膜病变程度评分参考改良Lanza标准，具体如下：无糜烂为0分;≤2个糜烂，局限于一个区域为1分;3～5个糜烂，局限于一个区域为2分：两个区域糜烂为3分;糜烂见于三个区域，或整个胃内病灶数>10个为4分。内镜疗效评价标准：积分降至0为痊愈;积分降至1分或降低2分为显效;积分降低1分为有效;积分无变化或增加为无效。糜烂愈合总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%,比较两组患者糜烂愈合的总有效率。
2 结果
2.1 两组之间积分比较 治疗2周，疗程结束1个月后，试验组患者的临床症状如上腹痛、上腹胀、反酸、纳呆的严重程度较治疗前有明显改善(P<0.05)。对照组的上腹痛较治疗前也有明显改善，上腹胀、反酸、嗳气无明显改善。试验组上腹痛改善程度显著优于对照组(P<0.05)，见表1。表1 治疗前后试验组和对照组之间症状积分比较注：试验组治疗前后比较*P<0.05，试验组症状改善程度与对照组比较**P<0.05
2.2 内镜下胃黏膜糜烂愈合情况 治疗前两组患者的内镜下表现主要为散在大小多少不等的糜烂灶，一般为多发，偶见单发。糜烂外观有平坦型和隆起型，常见好发部位多在胃窦，胃体次之，胃底较少。四联药物治疗2周，疗程结束1个月后复查;大多数患者内镜下胃黏膜光滑，糜烂愈合。试验组糜烂愈合总有效率为80.3%，对照组为26.8%，两组间差异有显著性(P<0.05)，治疗前后积分差异有显著性(P<0.05), 见表2。表2 治疗前后悉尼慢性胃炎分类标准的直观模拟积分比较注：治疗前后积分差异*P<0.05 两组治疗前后糜烂愈合的总有效率**P<0.05
2.3 胃黏膜组织病理学变化 治疗2周，疗程结束1个月后复查，试验组病理切片中单核细胞浸润、中性粒细胞浸润、腺体密度和腺体形态的指标均较治疗前有明显改善(P<0.05)。对照组单核细胞浸润、中性粒细胞浸润无明显改善，其余指标较治疗前显著改善(P<0.05)。试验组上述四项指标改善优于对照组,差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
糜烂性胃炎其诊断主要通过内镜确诊。随着社区卫生服务中心胃镜检查的普及，糜烂性胃炎检出率逐步提高。糜烂性胃炎的特征性病变的形成，主要是由糜烂所发生的破坏或损伤了腺颈细胞引起炎性细胞浸润,腺管及上皮细胞增生而形成黏膜糜烂性隆起。在糜烂性胃炎的基础上发生不典型增生到胃癌的移行过程，此类患者通常属胃癌高危人群[2]。
雷贝拉唑为质子泵抑制剂，具有减少胃酸分泌作用,加用抗生素可起到协同杀灭幽门螺杆菌作用，从而减轻炎症及加速糜烂黏膜的愈合进度。
胶体果胶铋口服后可在胃黏膜上形成保护性薄膜，并能刺激胃黏膜上皮细胞分泌黏液，增加对黏膜的保护作用。此外，能杀灭幽门螺杆菌，促进胃炎愈合。
(Hp)感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的重要病因[3]。根据本组临床资料分析内镜病理检查发现糜烂性胃炎(Hp)感染率达占74.7%，有文献报道左氧氟沙星治疗(Hp)感染根除率高，联合应用阿莫西林与左氧氟沙星，尤其对耐药性(Hp)感染有很强的抗菌作用。
本研究表明，虽然雷贝拉唑具有上述作用。但由于糜烂性胃炎的致病机制较为复杂，临床治疗较为困难,单独用药效果并不理想。因此宜联合用药,可达到理想的临床疗效。较为一致的观点是各种原因导致的胃黏膜防御能力的下降和(或)胃酸、(Hp)等致病因子的攻击。针对糜烂性胃炎的可能病因，本组采用四联疗法治疗，收到良好的效果。
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【关键词】 健中益胃汤 慢性萎缩性胃炎 临床疗效
慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型，是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。2005-2009年笔者采用健中益胃汤加减与吗丁啉口服对照法观察治疗慢性萎缩性胃炎各100例，获得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 两组共200病例，随机分为治疗组及对照组各100例。治疗组年龄最大70岁，最小18岁，平均32岁;对照组年龄最大69岁，最小19岁，平均31岁。两组差异无显著性，见表1。表1 年龄分布情况 (例)注：治疗组与对照组比较：(ridit)： U=0.23, P>0.05
1.2 诊断标准 西医诊断标准参照2002年9月中华中医药学会内科脾胃病第十四次学术交流会制定的《慢性萎缩性胃炎诊断标准》[1];中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。证候分布，见表2。表2 症候分布 例(%)注：治疗组与对照组比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性
2 治疗方法
所选病例均按自愿原则随机分为治疗组及对照组。
2.1 对照组 均予吗丁啉(多潘立酮片)口服。商品编码：A19812294431，由西安杨森制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10910003。
2.2 治疗组 以健脾益胃为法，自拟健中益胃汤加减。组方如下：蒲公英25g，柴胡、川芎、香附各9g，赤白芍15g，党参、当归、茯苓各12g，白术9g，牡丹皮9g，丹参9g，枳壳9g，神曲20g，麦芽10g，黄芩、黄连、白花蛇舌草各20g，炙甘草5g。加减：嗳气去党参加旋覆花;泛酸嘈杂加海螵蛸、煅瓦楞子;口干、便秘、舌红属胃阴虚者加石斛、玉竹;倦怠乏力、面色少华、便溏属脾虚者加黄芪;口苦、苔腻属脾胃湿热去党参、川芎、白术，减白芍量，加茵陈、连翘;上腹疼痛固定,反复发作，舌黯或紫属胃络瘀阻者加延胡索、路路通;夜寐不安加夜交藤、酸枣仁。每日1剂，水煎2次，饭后1h温服。两组均门诊随访观察6个月。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定的疗效评定标准。临床痊愈：临床症状、体征消失,胃镜复查黏膜慢性炎症明显好转达轻度,病理组织学检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或消失;显效：临床主要症状、体征消失，胃镜复查黏膜慢性炎症好转，病理组织学检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或减轻2个级度;有效：主要症状、体征明显减轻，胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上，病理组织学检查慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生减轻;无效：达不到上述有效标准或恶化者。
3.2 治疗结果 治疗组及对照组均以14天为1个疗程，1个疗程后统计疗效。对比结果表明，治疗组与对照组相比，健中益胃汤加减治疗效果显著，见表3及表4。表3 两组各症候疗效对比 (x±s)注：治疗前两组比较，P>0.05;治疗后两组比较P<0.01表4 总疗效对比 (例)注：治疗组与对照组比较：(ridit)：U=2.56, P<0.05
4 讨论
现代医学认为，本病是由长期反复的慢性炎症，胃黏膜上皮遭受反复破坏后，以致黏膜变性且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失，胃黏膜亦有不同程度的变薄[3]。在萎缩的基础上可同时见有局部急性炎症，糜烂、出血、溃疡、增生。故临床表现错综复杂，由于脾体萎缩引起胃酸、胃蛋白酶分泌减少，消化功能减弱，故见食欲不振，食后满胀、便溏，体倦乏力等症。其被认为是胃癌的癌前状态之一，以胃黏膜固有腺体萎缩为特征，常伴有肠上皮化生、异型增生及幽门螺杆菌感染。
祖国医学将之归入痞满、胃痛、嘈杂、呕吐等范畴，病变部位在胃，与肝脾密切相关[4]。脾主运化，胃主受纳，共主饮食物的消化、吸收和精液的输布，以营养全身。胃为水谷之海，主纳运，以通降为和。凡情志不遂，肝气郁滞或饮食不节，寒冷伤中，均可导致肝失疏泄，脾失运化，胃气壅滞而为病，遂见痞满、腹胀、隐痛、嘈杂、嗳气、呃逆、恶心、呕吐等证。病因包括脾胃虚弱、胃阴不足、情志因素、饮食因素、劳逸失调、药物伐中、六淫外袭(风寒、暑湿、寒湿)，其中以饮食和情志因素多见。脾胃受损，纳运失调，形成食积、湿热、痰浊、瘀血，阻遏气机，使清气不升，浊气不降，清浊相干于胃，致胃络受阻，胃体失养而致病。任何原因影响到胃的通降和脾的运化功能后，久之而致脾胃虚弱，就会形成脾失运化和胃失通降，出现腹痛，腹胀，早饱，食欲不振，恶心以及呕吐等。治疗上采用健脾益胃法，如脾胃得健，胃气得降，脾胃消化功能则恢复正常[5]。健中益胃汤中蒲公英入肝入胃，为解热凉血之要药，《本草新编》记载：蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火又不损土，可以长服久服而无碍。柴胡、川芎、芍药、香附疏肝解郁;加党参、茯苓、白术、炙甘草补气健脾;当归、牡丹皮、白芍、丹参养血和血化瘀;配以神曲、麦芽、枳壳调理脾胃助消化。药理研究显示，黄芩、黄连有较强抗Hp作用;白花蛇舌草具有抗癌作用[6]。诸药合用，共奏健脾化积、疏肝解郁、解热凉血、活血化瘀以及抗Hp、抗癌作用，因而取得了较为满意的疗效。
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【关键词】 人参内金散 慢性萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎是临床上较常见的消化系统疾病，病程长，治疗效果慢，不及早治疗，病情会恶化，甚至导致恶变。笔者多年来用人参内金散加减法治疗109例慢性萎缩性胃炎获得较满意的疗效。本文重点介绍其方法和体会，现报告如下。
1 临床资料
109例慢性萎缩胃炎患者中男43例，女66例;年龄最小者为23岁，最大者为70岁;23～30岁为25例，31～40岁为41例，41～50岁为32例，51～70岁为11例。病程最短者为6个月，最长者为28年。109例患者全部有胃脘胀满、疼痛、食欲下降、乏力、消瘦、便秘等症状。109例患者全部经胃镜以及病理检查确诊为慢性萎缩性胃炎。
2 治疗方法
基本方剂为人参内金散：鸡内金500g，人参200g，浙贝母150g，郁金60g，生甘草60g，上述中药研末(洗净晒干后)。
2.1 服用方法 每日3次，每次5～7g饭前15min水冲服，20天为1个疗程。口服1个疗程症状无减轻者为无效。
2.2 加减 腹部有包块或痞满者加三棱60g，血便者加蒲黄炭60g。
3 治疗效果判定
治愈：临床症状完全消失，食欲正常，在胃镜所见中胃黏膜炎症基本消失，病理检查证实为腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生消失者。有效：临床症状基本消失或明显减轻，胃镜所见中胃黏膜炎症范围缩小一半以上，在病理检查中腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生明显减轻者。无效：临床症状无改善或恶化，在胃镜检查所见中胃黏膜炎症范围未缩小或扩大，在病理检查所见中腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生无改善或加重者。
4 治疗结果
临床治愈为57例，其中服药期2个月以内者8例;6个月以内者39例，6个月以上10例。
临床有效为44例，其中服药期2个月以内为20例;5个月以内22例;6个月以内2例。
临床无效8例，服药期全部为2个月以内。
总有效率为92.66%。
5 典型病例
患者，男，51岁，因胃脘痛和消化不良1998年曾到某市医院就诊，经胃镜和病理检查确诊为慢性萎缩性胃炎，多年来，接受各种中西医治疗，但疗效不明显，2001年因病加重到我院就诊。当时该患者胃脘痞痛，食后胀满，嘈杂喛气，不能吃饭，只喝点米汤，2～3天1次大便并伴便秘，口干，舌干燥，脉细微弱。辨症为脾胃大虚，气滞血瘀，升降失司。治疗原则为健脾补虚，消痞化瘀，升清降浊。上述基本方剂加砂仁和三棱日服3次，7天后胃脘痞满和食后胀满、疼痛症状减轻，能吃些米饭，大便也通畅。坚持服用半年后所有症状消失，体重增加7kg，2001年1月到某市医院经胃镜和病理检查证实腺体萎缩肠上皮化生和异型增生全部消失而治愈。经2年追踪观察未见复发。6 讨论
慢性萎缩性胃炎以胃脘痞满、隐痛为主要症状，在祖国医学中属于胃痞、胃脘痛范畴。本病多与禀赋不足，饮食失当，劳倦过度，情志内伤密切相关。本病虽发生在脾和胃，但实际是与肝和胆囊疏泄有关。病理性质是本虚标实，虚是脾脏和胃，实是合并气滞、湿阻、郁热、血瘀。本病后期导致中气衰减，枢纽不和，胃络自痹，升降失调，精微不输布，饭量减少，消瘦，体重下降，甚至恶变。临床上用人参大补元气，补虚和中;用鸡内金消食健脾;用郁金化瘀生肌，解郁;用贝母化瘀开胃通便;用生甘草解百毒，消炎，调和诸药。总而言之诸药相互配合补虚、消痞、化瘀、解郁、生肌，恢复脾胃功能。上述药物作用符合该病的发病机制，能够获得满意的疗效。本药品是散剂，便于携带及长期服用。
