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男孩患怪病胸部内陷 能盛下三杯水

男孩患怪病胸部内陷

  肚子圆乎乎,胸膛上却凹进去个大坑。一量,这个坑有20厘米长、3厘米深,足足能盛下3纸杯的水。

  5岁的乐乐从小就得了这个怪病,还经常感冒、体质也弱。市儿童医院心脏中心专家说:“乐乐得的是先天性漏斗胸,随着人年龄增长坑也会更深。”医院对小乐乐的手术进行了创新,在两侧胸壁各打一个小洞,将一块量身制作的钢板放进去撑起胸膛。

  1 他夏天不敢穿背心

  照片上的乐乐长得特别乖巧,穿着厚衣服时看不出有什么异常,但脱下上衣时大坑就出现了。在胸骨之间明显凹进去一部分,侧面看就像个大碗一样。

  市儿童医院心脏中心主治医师候可峰说:“当时我们量了量,这个坑横向20厘米 ,纵向15厘米 ,深3厘米 ,这个坑能盛下3纸杯的水。”

  这些年,乐乐被这个大坑害苦了:夏天不敢穿背心、不敢游泳、动不动就感冒,而且现在还有点驼背,也不爱跟小朋友出去玩。

  “我们检查时发现,因为他胸壁塌陷,已经压迫到心脏和肺脏。”

  据了解,这种病在医学上叫先天性漏斗胸。

  2 塞块大钢板撑起胸膛

  乐乐的妈妈说:“孩子刚出生时就发现他胸部有点怪,慢慢越来越凹陷。这些年不是没想过手术,但走了几家医院人家都说,能做手术,但必须切断畸形的胸骨和肋骨,再重新接骨才能恢复正常。这样的话孩子太遭罪了,而且那么长的疤怕会对孩子将来造成不好的影响。”

  市儿童医院心脏中心主任邢泉生了解情况后,决定对手术进行创新。在乐乐的胸壁两侧各打一个直径为1厘米到1.5厘米的洞,把一根22厘米长的量身制作的钢板和胸腔镜从右边的洞伸进去 ,在胸腔镜指引下用钢板把坑撑起来,钢板进去时得特别谨慎,不能伤到孩子的心脏,最后固定住就可以了。钢板不会一直待在孩子体内,两年半后等乐乐的胸部恢复正常就会取出来。“钢板不会伤到孩子吗?将来会不会跟肉长在一起?”

  候可峰解释道:“孩子的骨头是软的,用钢板也是帮助其塑形。钢板在体内不是单独存在的 ,上面还有一层薄膜,两年半后直接把薄膜打开将钢板取出来就行。”候可峰还介绍说:“患先天性漏斗胸的男性比女性多,很多都是有家族遗传史的。如果没有家族因素,漏斗胸的发病率仅为千分之一。”

  这些年,市儿童医院已经进行了30多例治疗先天性漏斗胸患儿的手术。侯可峰说:“这种病最佳手术时间是3岁,乐乐恢复得不错,手术后第二天就能下床活动了。”

  1月18日,乐乐出院了。之后他也能跟别的孩子一样,夏天穿着背心去游泳了。

  记者 宫岩

  什么是先天性漏斗胸?

  胸骨体及其相应的两侧第3到6根肋软骨向内凹陷,致使前胸壁状似漏斗,心脏受压移位,肺也因胸廓畸形而运动受限,影响患儿的心肺功能。患儿活动后心悸气促,常发上呼吸道和肺部感染,甚至发生心力衰竭。

日期:2011年1月19日 - 来自[健康快讯]栏目
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男子被钢板砸伤 面部肌肉全部缺失成无脸人

  中新网西安5月8日电 (冽玮 苏玉军) 青海省一名中年男子李得玉近日在厂房工作时不幸被旁边的钢板砸中面部,鼻子、嘴唇和面部肌肉全都缺失,留下残缺的眼睛视力很模糊,几乎失明。在当地医院的紧急抢救后,李得玉被送往西安第四军医大学口腔医院颌面外科实施手术治疗。

  工作时突然被旁边钢板砸伤

  现年43岁的李得玉是青海省大通回族自治县的一名普通农民,今年3月初,他和妻子王尕满来到青海格尔木一家夹气块砖厂打工,负责工厂的搬运工作。5月3日下午3时,李得玉和往常一样在厂房搬运和清理用于制作夹起砖的钢板,却没有注意到他头顶旁边的钢板突然倒塌,不幸砸到李得玉面部,整张脸被钢板砸得稀烂,惨不忍睹。当时,正在干活的同事看到这一场景都惊呆了,他们连忙把李得玉扶起来,边给急救中心打电话边通知厂长武某。由于当地交通不便,十几个工友跑到厂房附近寻找出租车。因为当地风沙较大,老板武某害怕李得玉的伤口被感染,专门找来了一块干净的丝巾将李得玉的整个头部围起来。李得玉被紧急送往当地医院进行救治。

  整个面部缺失,留下残缺的眼睛

  在医院,医生看见李得玉的病情如此严重,也是目瞪口呆。由于沉重的钢板从高空坠落,他的脸部许多组织被撕去,没有了嘴唇、鼻子和脸颊,变成了一个“无脸人”。当地医生介绍,他们通过颅脑CT检查后,诊断出李得玉的左侧颅颌面粉碎性骨折,上颌骨大面积缺损,面部软组织缺损,留下的眼睛视力非常模糊,手术治疗难度相当大,建议转到更好的医院进行治疗。

  按照医生的建议,联系了救护车专门陪同患者到西安第四军医大学口腔医院救治。工厂的老板武某是个有责任心和心地善良的人,她害怕受伤的李得玉在路上有什么闪失,还专门安排了医生和护士一路随同,以免路途中出现意外。

  手术难度大,需要分期进行

  5月6日,受伤的李得玉被顺利送到了远在千里之外的第四军医大学口腔医院颌面外科。在李得玉被送往医院的路上,青海和西安的两家医院对患者的病情进行了详细的电话沟通,医生们了解到患者的病情,并已经为患者准备好了病房和相关的治疗措施。

  在医院,颌面创伤外科的副主任赵晋龙教授为患者进行了会诊,发现病情比原来了解和想象的还要严重,因为患者被重物砸伤,面部肌肉和组织大部分缺失,已经失去了正常的说话、咀嚼食物的功能,李得玉的头部以及面部受伤,口周、颌面部软组织裂开,面部多处出现骨折,赵晋龙教授表示,目前需要进行的是先为患者进行清创手术,由于患者的病情比较严重,只有认真商讨手术方法,然背分步为患者实施手术。

  工厂负责人:“一定尽全力为伤者治好病”

  由于李得玉为人忠厚老实,性格内向,干活也比较勤快,人缘关系非常好。事情发生后,许多工友向陪同的工厂老板武某询问病情。李得玉受伤后,他的妻子王尕满内心非常难过,陪伴在丈夫身边寸步不离。

  据工厂的老板武某介绍,这个工厂从2001年开始由几个人共同筹资建起,规模不大,招收的全部都是当地下岗工人,当初建厂的设想也是想帮助下岗工人能再就业。近几年,工厂除了给工人买养老保险和发工资外,一年的盈利不多,收支基本平衡。李得玉受伤后,工厂已经花费将近5万多元,虽然工厂经济效益不是很好,但她们表示,一定会想尽一切办法帮助李得玉看好病。(完)

日期:2010年5月9日 - 来自[健康快讯]栏目

锁骨钩钢板配合中药治疗肩锁关节脱位

  肩锁关节脱位是临床常见的一种骨科创伤,多由于间接或直接暴力作用引起,约占肩部损伤的12%。笔者自2003年2月至2007年8月,采用锁骨钩钢板配合中药治疗此类患者42例,疗效较好,报道如下。

  1临床资料

  1.1一般资料共收治84例患者,随机分为治疗组和对照组各42例。治疗组中,男27例,女15例;年龄20—65岁,平均37岁;均为新鲜损伤。致伤原因:车祸24例,摔伤l2例,砸伤6例。对照组中,男25例,女17例;年龄23—64岁,平均39岁;均为新鲜骨折。致伤原因:车祸21例,摔伤l4例,砸伤7例。损伤类型:治ff$29例为Tossy Il型,l3例为Tossy型;对照组29例为TossyⅡ型,l3例为TossylR型,均为闭合性损伤。受伤至手术时间l一3 d。所以患者都有患处疼痛,肿胀,压痛,肩锁关节处可摸到一个凹陷,可摸到肩锁关节松动。x线检查示:可见明显锁骨外端向上移位。两组一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2诊断标准TossyⅡ型:关节囊及肩锁韧带完全断裂,喙镇韧带牵拉伤,锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰;TossyIll型:关节囊及肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,锁骨远端完全断裂。

  2治疗方法

  2.1治疗组所有患者采用颈丛+局麻,患者取仰卧位,头偏向健侧,患肩用一薄枕垫高。采用肩锁关节横弧形切口,切口长约lo cm。切开皮肤及皮下组织,充分暴露肩锁关节、锁骨远端、喙突、喙肩及喙锁韧带,清除夹杂在断端间的软组织及血块,复位后用持骨钳临时固定,去除破碎的关节盘。采用模板测量所需钢板的长度及所需预弯的程度,用钢板预弯器按模板进行预弯。将钢板的钩状部分插入肩锁关节后方的肩峰下,用3.5 film螺丝钉固定钢板于锁骨上。修复斜方肌及三角肌的止点。固定结束后活动肩关节,检查骨折端及肩锁关节活动及稳定程度。清洗伤口后分层缝合。以中医骨伤三期辨证为指导。早期活血祛瘀,行气止痛,方用桃红四物汤加减;中期和营止痛,接骨续筋,方用接骨续筋汤;后期滋补肝肾,强筋壮骨,方用六味地黄丸加减。

  2.2对照组采用颈丛+局麻,患者取仰卧位,头偏向健侧,患肩用一薄枕垫高。自肩峰外侧缘向内跨肩锁关节穿2枚克氏针固定,再于锁骨近端横穿一骨洞,穿钢丝并8字绕过肩峰部,克氏针尾端加强固定,剪除多余部分,针尾折弯防内移,修补关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带。

  2.3术后处理术后静脉注射抗生素术后予以屈肘位前臂吊带悬吊,麻醉后行手指及前臂功能活动,3 d后行肩关节主动活动,4N后可行日常活动,8个月一1年可拆除内固定。

  3疗效观察

  3.1疗效标准根据Karlsson标准评定患者术后功能,优:肩部无疼痛,无自觉和他觉力量减弱,肩部活动正常,恢复原工作;良:肩关节活动有轻度疼痛,活动度稍受限,外展、上举达不到l80度,自觉力量减弱;差:活动时疼痛,力量弱,活动受限。

  3.2结果平均随访l4个月,术后2周拆线无异物反应。治疗组优26例,良15例,差1例,优良率为97.6%。无切口感染、内固定失败等并发症。对照组优l8例,良l5例,差9例,优良率为78.6%。其中内固定松动8例,关节僵硬5例,感染l例。两组治疗结果比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

  4讨论

     肩锁关节由锁骨远端及肩峰内侧面构成,锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上,关节间隙由外上向内下有倾斜角,其稳定性主要由3部分维持:(1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;(2)三角肌及斜方肌的腱性部分;(3)由喙突至锁骨的喙锁韧带(包括斜方韧带及锥状韧带);喙锁韧带是稳定的主要组织,而肩锁韧带提供90%的锁骨后脱位阻力。

  肩锁关节脱位Tossy 型、Tossy 型往往伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂,引起锁骨远端向上向后移位,此类脱位不同于肩锁关节脱位Tossy l型,易于手法复位及固定,传统治疗如克氏针钢丝固定韧带修复等,常出现内固定松动、移位及针道感染,因肩关节活动范围大,关节在垂直方向上存在巨大的拉力,在水平方向上存在巨大的剪切力,容易导致克氏针脱出或钢丝断裂,而且克氏针通过肩锁关节,使关节活动部分丧失。

  锁骨钩钢板通过锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,即使锁骨相对肩峰固定,保证断裂的肩锁韧带、关节囊或锁骨远端愈合;又有钢板钩可相对肩峰滑动,保留肩锁关节的运动,这种特殊结构解决了肩锁关节全脱位治疗中长期困绕的稳定性和早期锻炼不能兼顾的问题,其设计合理,符合肩锁解剖生理特性,可较好地固定锁骨远端骨折,降低骨不愈合率,减少肩锁关节退变和创伤性关节炎的发生,具有操作简单、固定牢靠、可早期功能锻炼、效果可靠等优点。但锁骨钩钢板内固定仍需注意:(1)要进行良好的钢板预弯塑形,尽管钢板的设计符合肩锁关节的解剖特点,但在具体的使用中仍然需要进行适当的预弯,以保证附贴,避免出现肩关节撞击征。(2)锁骨钩插入肩峰后下方时要紧贴肩峰下骨皮质插入,最好位于肩峰骨与骨膜之间.以避免出现钩尖放置部位局部皮下血肿、异物感及疼痛不适等症状。(3)肩锁关节脱位必须清除肩锁关节中的软组织和关节软骨碎片,避免术后发生肩锁关节紊乱和创伤性关节炎。

日期:2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目
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胫骨干骨折内侧钢板固定的临床体会

  胫骨是长管状骨最常发生的骨折的部位,其骨折常为斜形或螺旋型骨折,因其属于不稳定骨折,手法复位外固定治疗效果不理想川,本研究通过对我院骨外科收治的100例胫骨干骨折患者采取内侧钢板固定,疗效显著,现报告如下:

  l、资料与方法

  1.1临床资料选取我院骨外科2006年1月-2008年1月收治的胫骨干骨折患者100例,其中男65例,女35例,年龄17岁~75岁,平均年龄35.6±5.8岁。骨折原因:车祸伤61例,压砸伤26例,跌坠伤13例。骨折部位:上段25例,中段5l例,下段14,多段10例。骨折类型:横型、短斜型64例,螺旋形、长斜形、粉碎性骨折36例。本组患者均未见合并血管、神经损伤。

  1.2钢板放在内侧固定治疗:常规术前准备,根据X线片表现选择钢板及手术前是否行跟骨结节骨牵引。在连续硬膜麻醉下术野,常规消毒铺无菌手术巾单,取胫骨前外侧以骨折端为中心,将切口上下作内侧的少许弧形,以能够牵开暴露骨折端为宜,不做肌肉及骨膜的剥离,清除骨折间软组织,直视下复位,将限制性接触钢板及螺钉置于胫骨内测面。手术后处理:患肢抬高,预防切口感染,手术后24h疼痛缓解即可主动或被动活动踝关节和膝关节,以后根据X线片表现评价骨折复位、固定、愈合情况,并指导患者正确的功能锻炼。

  2、结果

  本组100例患者手术进行顺利,并进行6个月-12个月的随访,随访率100%。手术时间35in-60min,平均42.6±8.6min.出血量70ml~150ml,平均95.5~45.6ml,骨折愈合时间3-9个月,平均5.6~3.5个月,肢体和关节功能恢复良好,无感染发生。

  3、讨论

  胫骨干骨折是临床常见病和多发病,近年来旧,由于人们生活节奏加快,要求骨折在功能活动中愈合,功能在骨愈合或愈合前恢复,以往的保守疗法,如石膏,夹板,牵引等,由于卧床时间长,负重晚,功能恢复较慢,给患者心理、躯体造成很大痛苦,大多患者不愿意接受,手术治疗胫骨干骨折方法较多,如普通钢板,加压钢板,外固定架,交锁髓内钉等,但都存在不足之处嘲:如矩形钢板宽度选择不易掌握,过宽,通过髓腔困难,暴力打入时,  易致胫骨崩裂.过窄,容易旋转,松动,起不到良好的固定作用;交锁髓内钉造价高,普通群众难以接受,不易在基层医院开展。在胫骨手术中,内侧皮肤的重要性一直被置于首位认为将钢板置于胫骨干外侧,由于有胫前肌群的保护较为安全。通过将钢板置于胫骨内侧面病例,未出现严重并发症.取得了良好的临床效果。其主要适应症:闭合性骨折及Gustilo开放性骨折分型1、2型受伤6-8小时内清创彻底手术时机:最好急诊手术,闭合性骨折若择期则伤后7-10天手术。另外骨折的愈合主要靠骨折端骨膜成骨修复,本研究采用钢板内固定不剥离骨膜,加强骨与软组织修复。骨折端供血恢复能力有所提升,骨折愈合时间缩短。结果表明,本组100例患者手术进行顺利,并进行6个月-12个月的随访,随访率100%。提示胫骨干骨折内侧钢板固定疗效显著,其胫外侧侧切口暴露容易,钢板预弯简单,安放后能紧密地与骨骼贴紧,钻孔、拧钉方便。但同时胫内侧安放钢板也有并发症出现,主要是钢板外露.小腿软组织原发损伤严重,钢板位置不当或未注意软组织覆盖。小腿软组织条件差特别是胫内侧皮肤严重挫伤是其禁忌症,以选择其它方法为妥。

 

日期:2010年1月14日 - 来自[中医中药]栏目

微型钢板螺钉内固定治疗跖骨多发复杂性骨折

【摘要】  [目的]探讨微型钢板螺钉内固定治疗跖骨多发性骨折的疗效。[方法]从2004年6月-2008年10月共收治跖骨多发性骨折27例,全部采用切开复位微型钢板螺钉内固定治疗。[结果]术后随访6~24个月,平均16个月,骨折均愈合,未发生内固定物松动和断裂,按美国足踝外科协会AFAS评分95~100分17例,90~95分8例,85~90分2例。[结论]微型钢板螺钉内固定治疗跖骨多发性骨折达到解剖复位,克服了骨折端不能紧密接触,同时可控制旋转防止畸形发生并能在骨折端维持一定的加压作用,给骨折愈合提供良好的条件,达到牢固固定早期进行主动功能锻炼,可取得满意的复位和临床疗效,是治疗跖骨多发性骨折的理想方法。

【关键词】  跖骨 骨折脱位 微型钢板螺钉 内骨折固定术

  足部跖骨骨折在临床上较为常见,随着工业建筑,交通等的发展,高能量损伤的病人跖骨多发性移位等复杂骨折明显增多,但目前临床上未引起重视,常采用克氏针内固定,因克氏针内固定不能控制旋转,固定常不牢固,易发生短缩和成角畸形,同时克氏针需穿过跖趾关节,常影响跖趾关节功能,因此常合并有严重的并发症。本科自2004年6月-2008年10月,采用微型钢板内固定治疗跖骨多发性骨折,疗效满意。

  1  一般资料

     本组27例,男19例,女8例,年龄20~56岁,  平均38岁。损伤原因:车祸伤10例,压砸伤13例,坠落伤4例。本组病例均为2处以上的多发性骨折,受伤到手术时间24 h内4例,2~7 d 12例,7 d以下11例。

  1.1  治疗方法
    
  采用腰麻或连续硬膜外麻醉,依骨折部位分别于第2、3跖骨间和第4、5跖骨间采用纵形皮肤切口,分离软组织,牵开肌腱,暴露骨折端,采用直径为2.7 mm的接骨板,固定骨折端,先后行两侧的跖骨手术,术中注意微创操作,保护重要的血管神经,特别是足背静脉血管吻合支较多注意保护,并避免钢板直接与肌腱接触。术后处理:术后创面加棉垫加压包扎,患肢抬高防止出血,减轻组织水肿,一般不用外固定,部分跖骨全部骨折病例采用高分子夹板短期固定,早期进行主动功能锻炼,术后24 h开始进行足趾关节功能锻炼及踝关节功能锻炼,术后2周、1、2、3、6个月定期X线检查,根据骨折愈合情况进行负重锻炼(图1、2)。

  1.2  结果
     
  本组所有病例切口均I期愈合,随访6~30个月,平均16个月,骨折均愈合,愈合时间平均14周(11~20周)未发生内固定物松动和断裂,按(美国足踝关节协会)AFAS评分[1]:95~100分17例,90~95分8例,85~90分2例。 

  2 讨 论
   
  足部跖骨骨折,在临床上较为常见,对跖骨多发性移位等复杂骨折,目前临床上也未引起重视,多采用非手术治疗及克氏针内固定,因足部有骨间肌牵拉,跖骨粉碎多发复杂骨折,骨折移位大,骨折不稳定,非手术治疗,单纯克氏针固定易发生针道感染,固定不稳定易再移位[2],而难以达到良好复位及稳定固定,需较长时间的外固定,而足部处于下肢末端,血液供应较差,静脉回流在很大程度上靠肌肉收缩泵的作用,创伤后足部肌肉活动减少静脉回流差,肿胀难以消退,渗出到组织间隙及关节腔内,渗出液长期不吸收,可发生机化致使形成粘连,产生关节僵硬,活动受限,疼痛等症状,长期不易恢复[3]。同时跖骨参与组成足弓,跖骨作为足弓的重要组成部分,其完整与稳定对足部功能实施至关重要,第1、5跖骨是足内外侧弓的组成部分,在缓冲应力及维持侧方平衡起重要作用,骨折如对位对线不佳,可能影响足弓和足的负重功能,引起足部畸形和跖痛症的发生,任何损伤造成足弓的解剖位置不佳均有必要复位固定,重建足的负重功能[4]。Hatch[5]认为当跖骨粉碎多发复杂骨折向跖侧背侧移位3 mm以上,跖侧背侧成角>10°时应手术复位,而采用微型钢板内固定可以尽量达到解剖复位,克服了骨折端不能紧密接触,同时可控制旋转防止畸形发生[6],并能在骨折端维持一定的加压作用,给骨折愈合提供良好的条件,达到牢固固定后多不需要外固定,从而可以尽早的功能锻炼,达到最大恢复功能的条件,促进足部功能最大恢复。
       
  足部多发性跖骨骨折的病人,足部组织常有损伤,受伤后手术时间不能太短,术前常规给予七叶皂甙钠等消肿药物待皮肤较好时手术,可防止皮肤坏死感染,对有严重足部骨筋膜室综合征的病人应急诊切开减压,本组所有病例创口均I期愈合。

【参考文献】
    [1]将协远,王大伟,主编.骨科临床疗效评价标准[M].第1版,北京:人民卫生出版社,235-236.

  [2]洪 潮,顾小华,黄轶晖,等.空心螺钉内固定治疗跖跗关节骨折脱位21例报告[J].中国矫形外科杂志,2006,16:1222.

  [3]朱通伯,戴尅戎,主编.骨科手术学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2062-2063.

  [4]魏亦兵,王思群,夏 军,等.跖骨骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,6:526-528.

  [5]Hatch RL,Alsobrook JA,Clugston JR.Diagnosis and management of metatarsal fractures[J].Am Fam Physician,2007,76:817-826.

  [6]张春林,陆男吉,曾炳芳,等.微型钢板内固定治疗复杂性骨折跖骨骨折50例[J].中华创伤杂志,2004,7:534-537.


作者单位:上海市第七人民医院骨科,200137

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第17卷第22期]栏目
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经皮微创钢板固定治疗胫骨下段骨折30例报告及相关问题探讨

【摘要】  [目的]探讨经皮微创钢板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术在治疗胫骨下段骨折中的临床疗效及手术操作相关问题。[方法]自2005年5月-2008年4月采用MIPPO技术结合锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)治疗胫骨下段骨折30例。术后早期功能锻炼,6~8周部分负重。[结果]本组患者随访8~24个月,平均16.6个月。术后无伤口感染、复位丢失等情况发生,骨折均愈合。根据Baird踝关节评分标准,其中优16例,良12例,中2例,优良率93.3%。[结论]应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折具有损伤小,固定可靠,组织感染率低,早期功能锻炼,早期负重,骨折愈合率高等优点,是治疗胫骨下段骨折的理想方法。

【关键词】  经皮微创钢板固定; 胫骨下段骨折; 锁定加压钢板

胫骨下段骨折是临床常见损伤,由于骨折线接近踝关节面,胫骨下段不规则解剖形态,软组织覆盖薄弱,限制普通钢板及髓内钉等内固定器材应用,本科自2005年5月-2008年4月采用MIPPO技术结合锁定加压钢板(LCP)治疗胫骨下段骨折30例,取得满意疗效。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  2005年5月~2008年4月共收治胫骨下段骨折患者30例:男21例,女9例;年龄16~59岁,平均37岁;车祸10例,摔伤12例,重物砸伤6例,其它原因致伤2例;闭合性骨折27例,开放性骨折3例;单纯胫骨骨折5例,合并腓骨上段骨折7例,合并腓骨中下段骨折23例;按AO/ASIF分型,43-A2型7例、43-A3型10例、43-B2型8例、43-C1型5例。

  1.2 固定材料

  上海马特仕医疗器械有限公司提供AO 4.5 mm胫骨干骺端锁定加压钢板。

  2 手术方法

  采用硬膜外麻醉,患者仰卧位。合并同平面腓骨骨折者,先行腓骨切开复位钢板内固定,恢复肢体长度和大致力线。C型臂X线机辅助下闭合复位胫骨骨折,恢复胫骨长度,纠正成角和旋转畸形,粉碎骨折块无需强求解剖复位。选择合适长度的LCP按照胫骨远端前内侧生理弧度进行体外塑形。于内踝上部作长约2~3 cm纵行切口,骨膜外剥离建立软组织通道,插入LCP于胫骨前内侧面。透视满意后,首先在钢板近端做约1 cm小切口,克氏针临时固定,于钢板远端钉孔透视下拧入1枚锁定螺钉固定,再用等长的钢板于皮外准确定位钉孔,并做小切口拧入锁定螺钉或标准螺钉固定。若术中闭合复位困难,可于骨折端处作3~4 cm的小切口协助复位,克氏针或螺钉临时固定后再按上述方法放置LCP。

  3 结 果

  平均术中出血约120 ml,平均手术时间为87 min;全部患者体温均在术后3 d内恢复正常,局部炎性反应轻微,1例患者局部皮肤出现水疱,无伤口感染、皮肤坏死病例,术后3 d开始进行下肢功能锻炼,术后6~8周开始部分负重,完全负重时间平均16周。平均随访时间16.6个月(8~24个月)。所有患者均在术后X线片复查。复查结果示骨折愈合良好。以BairdJackson踝关节评分标准[1]评价,优16例,良12例,中2例,差0例,优良率93.3%。

  4 讨 论

  目前有采用MIPPO技术使用普通加压钢板治疗胫骨下段骨折的报道[2]。作者认为这种治疗方式存在许多问题。首先普通加压钢板较厚,而胫骨下段软组织包容能力有限,易出现术后软组织并发症,且影响美观。其次,普通加压钢板依靠钢板与骨面加压后的摩擦力固定,压迫骨膜,对断端血运破坏严重。而且,普通钢板固定要求与骨严密贴附,若术中钢板塑形有偏差,在加压过程中易造成骨折复位丢失。术后康复过程中,普通钢板螺钉-骨表面呈现分散剪切力,螺钉会在穿过的对侧骨皮质部分产生应力旋转中心,切割钢板一侧骨质,使螺钉出现摆动、松脱,最终导致内固定失败,这也限制了早期锻炼及负重活动。因此MIPPO技术的使用应立足于生物学和生物力学基础,使用相应的技术设备。

  对于腓骨骨折的处理,应根据腓骨骨折的类型决定治疗方法。如合并高位腓骨骨折(多为腓骨小头和腓骨颈处的骨折),由于其对踝关节影响较小可不做处理。如合并与胫骨相同水平腓骨骨折,应先将腓骨固定以恢复小腿长度,利于胫骨骨折复位。Nork等[3]报道钢板固定腓骨后有92%的胫骨下段骨折可获得满意对线。本组病例手术过程亦证实先复位固定腓骨,通过腓骨的内支撑器作用,牵引胫骨骨折的远近两端,使骨膜产生张力,借助骨膜和其它软组织的梳理与挤压,可使骨折碎片得以复位,纠正胫骨的旋转,恢复小腿的长度及力线,降低胫骨复位难度。此外腓骨骨折固定后明显增加LCP的抗轴向负荷和扭转负荷能力[4]。

  LCP作为“内固定支架”,使钢板对骨面的压力降到最低,钢板不必与骨面接触,无需对其精确塑形。但需要注意的是,在实际工作中由于胫骨下段前内侧软组织包容有限,LCP过大的塑形误差往往会引起软组织问题,增加术后并发症。此外,LCP与骨面之间过大的距离将使钢板轴向强度和扭转刚度下降,导致固定失效。Ahmad[5]通过体外静力和动力负荷实验证实在相同循环压力负荷和循环扭转负荷下,距骨面5 mm固定的LCP较距骨面2 mm内固定的LCP发生更大的弹性形变,更易发生断裂。因此作者建议MIPPO技术下应用LCP仍需要良好塑形,将其与骨面的距离控制在2 mm以内为宜。

  影响LCP轴向强度和扭转刚度的因素较多,主要是其工作长度,在固定螺钉数量相同时,短钢板比长钢板轴向强度差,故此应遵循“长跨度、低密度”原则,选择较长LCP以提供足够的轴向强度,避免应力集中造成内固定断裂,对于简单骨折,钢板长度与骨折区长度比值应达到8~10,对于复杂骨折,这一比值应达到2~3。螺钉密度应在0.4~0.5以下。生物力学实验证实每个主要骨折端使用2枚锁钉即可达到力学稳定,但较易发生过载所致螺钉断裂,而骨折端每侧超过3枚锁钉固定后LCP的轴向强度增加就不明显了,当骨折端每侧超过4枚锁钉固定后LCP的扭转刚度同样增加不明显[5]。Stoffel[6]建议下肢骨折于骨折远近端2~3枚锁定螺钉固定即可,对于简单骨折在临近骨折断端两侧各应空出1~2孔,不要锁入螺钉,以保证骨折断端弹性固定,利于骨痂形成;但对于粉碎骨折应尽可能靠近骨折端处放置锁定螺钉以提高固定可靠性。

  LCP可采用螺钉单皮质固定,稳定性和负荷的传载通过螺钉头和近端骨皮质两点获得的,主要优势是即使螺钉-骨界面失效,但螺钉-钢板界面仍保持完整,只有骨折一侧的锁定螺钉同时全部失效才会造成骨折移位。因此对于存在骨质疏松的骨折患者,LCP较传统钢板具有明显优势[7],作者建议合并严重骨质疏松的患者不要全部采用单皮质固定,这将增加螺钉-骨界面失效的机率,同时由管状骨柱状结构一侧承受全部负荷,在骨质量差的情况下可能出现劈裂骨折。

  MIPPO技术下使用LCP要使用配套的导向器,按照正规步骤操作。术中若用普通改锥拧紧锁定螺钉,最后用扭力改锥锁定时虽然同样可以听到“咔嗒”声,但此时螺钉与钢板之间的扭力已远远大于技术要求的锁定扭力400 N,造成螺钉与钢板之间出现“冷焊接”,导致骨折愈合后内固定取出困难。建议在拧入锁定螺钉最后几圈时应采用扭力改锥以避免用力过大。混合使用标准螺钉和锁定螺钉时,应先拧入标准螺钉,否则可能对骨造成旋压而影响固定效果。

【参考文献】
    [1] Baird RA,Jackon ST.Fracture of the distal part of fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg,1987,69:1346-1352.

  [2] 张晓明,林博文,徐忠世,等.微创生物学内固定治疗下肢长骨干骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,16:1275-1276.

  [3] Nork SE,Schwartz AK,Agel J,et al.Intramedullary nailing of distal metephyseal tibial fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87:1213-1221.

  [4] Strauss EJ,Alfonso D,Kummer FJ,et al.The effect of concurrent fibular fracture on the fixation of distal tibial fractures:a laboratory comparison of intramedullary nails with locked plates[J].J Orthop Trauma,2007,3:172-177.

  [5] Ahmal M,Nanda D,Bajwa AS,et al.Biomechanical testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability[J].Injury,2007,3:358-364.

  [6] Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCPHow can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34:11-19.

  [7] Giannoudis PV,Schneider E.Principles of fixation osteoporotic fracture[J].J Bone Joint Surg,2006,11:1272-1278.


作者单位:天津医院创伤骨科四病区,天津市河西区解放南路406号,300211

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第17卷第16期]栏目
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