主题:穿刺

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儿科病房静脉留置针的应用及护理

【摘要】  目的总结留置针的应用及护理和相关预防措施。方法通过分析450例患儿使用留置针的情况和护理,总结出使用静脉留置针后能避免因反复穿刺给患儿造成的痛苦,减轻了护士的工作量,提高了临床护理质量和家长的满意度。结果通过使用静脉留置针,使得护理人员在进行穿刺时排除各种干扰因素,可有效地避免反复穿刺的发生。结论护士要具备良好的心理素质和修养,保持高度的责任心和同情心,在工作中不断总结经验,使自己熟练掌握和提高留置针的穿刺水平,从而提高静脉留置针穿刺成功率,保证给药途径通畅,确保治疗及抢救的顺利进行,为患儿提供及时有效的优质服务。

【关键词】  静脉留置针;应用;护理

  静脉留置针作为一项新的护理技术已广泛应用于临床,它不仅可以避免反复穿刺给患者带来的痛苦和恐惧,减轻了患儿家长因穿刺困难而产生焦虑和心理压力,同时具有减少血管穿刺的次数,刺激小,安全迅速易于操作,便于固定,减轻护士的工作量等优点,能有效保证输液、输血及抢救的需要[1]。

  1临床资料

  本科采用BD公司生产的24型有翼型直留置针头,本组450个病例中,男248例,女202例,留置对象最小为出生后20min,最大为8岁,留置时间最短为24h,最长为6天。(6天后即使没有出现问题也要拔出更换部位穿刺。)

  2操作

  2.1穿刺前准备做好个人准备,备齐用物,婴幼儿一般选用较细的24G留置针。

  2.1.1操作前应向患儿家属讲明操作的目的、注意事项、配合方法,消除患儿及家属的顾虑及紧张、恐惧感,使患儿及家属积极主动配合。

  2.1.2穿刺部位的准备根据患儿的病情需要及年龄选择四肢浅静脉、头皮静脉、颈静脉等,必要时备皮。选择的血管要弹性好,粗直、易于触及,充盈良好,有完整的皮肤支持。注意避免靠近神经、韧带、关节、受伤、感染的静脉。

  2.2穿刺方法操作前应先松动外套管,使管套与钢针轻微粘连解脱,以便送套管和拔针芯顺利。常规消毒穿刺部位2次,范围在8cm×8cm,左手绷紧穿刺远端的皮肤使静脉固定,右手持针与皮肤呈15°~30°,针尖斜面向上进针,见回血后降低进针角度再缓慢推进0.1~0.2cm后将针芯慢慢地退出同时将套管送进静脉内,抽出针芯,左手快速按压留置针远端,防止血液回流,需要取血液标本则直接在管端接血,取好血液标本后应用无菌棉签吸净针管内残余的血液后再上肝素帽。不需要取血液标本的可直接接上肝素帽,注意要拧紧肝素帽,避免松动。松开左手再次消毒穿刺部位,然后贴上3M敷贴,用生理盐水肝素钠溶液0.5~1ml正压封管。

  2.3妥善固定,正确封管采用与留置针配套的透明贴膜固定后,应用微孔胶带绕2~3圈,最后1圈最好在肝素帽部位交叉一次以增加牢固性。注意松紧适宜,牢固美观,保证不扭曲,不折叠。输液完毕后及时用封管液封管,封管液应均匀推入,边推边退针,使液体充满针管腔。

  2.4交代注意事项交代患儿家属注意观察因患儿躁动致套管脱出和局部有无红肿,特别要注意避免患儿抓、拉针管,如有异常护士应及时给予处理。

  3置管后护理

  (1)局部护理:定时做好局部消毒护理,一般每天2次,必要时增加消毒护理的次数,防止医源性感染。输液时加强巡视,一些刺激性强的药物用时注意稀释,且推注时速度要慢,以减少对血管刺激。

  (2)保持置管通畅,防止置管脱出。

  4及时排除故障

  穿刺后注意观察局部有无红肿,液体输入不畅、套管内有无回血等情况,应仔细检查,寻找原因,采取有效措施予以解决,如发现套管内有血凝块堵塞时不可用注射器将血块推入血管,以免发生栓塞,此时可用注射器抽出小血栓后再接输液器输液。

  5小结

  静脉留置穿刺技术是护士基本的操作技术之一,操作成功与否对于患儿和家属以及能否提高护士的工作效率具有重要意义。操作时做到稳、准、好的将治疗药物输注到患儿体内,让患儿得到更多更佳的治疗时间,使患儿家属满意,减少护患纠纷[2]。护士要具备良好的心理素质和修养,保持高度的责任心和同情心,在工作中不断总结经验,使自己熟练掌握和提高穿刺水平,具有过硬的穿刺技能,从而提高静脉留置穿刺成功率,保证给药途径通畅,保证治疗及抢救的需要。

【参考文献】
    1 槐婉舒.静脉留置针穿刺失败原因分析及预防措施.吉林医学,2009,30(2):130-131.

  2王秀华,赵广荣.提高小儿头皮静脉输液成功率的技巧.当代护士,2009,(5):342-347.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第19期]栏目

浅谈小儿静脉留置针的应用与体会

【关键词】  小儿;静脉留置针;应用与体会

  静脉留置针又被称头皮套管针,静脉留置针操作简单,留置的肢体活动方便,可减少反复静脉穿刺。随着医学科学的迅速发展,人们对医疗部门的要求也越来越高。为了提高工作效率,减轻病人痛苦,也有利于血管保护、临床用药以及紧急抢救,本院从2006年7月—2009年10月普遍使用套管针,这一技术操作获得社会好评,就这一技术的使用及体会浅谈如下。

  1穿刺方法

  操作前仔细检查留置针的包装是否完好,以及有效期、型号、套管与针是否完好,导管与边缘是否有粘连。穿刺前应转动针芯,以便送管和拔针芯顺利,做好穿刺前物品的准备工作,选好穿刺血管后,常规碘伏消毒皮肤2次,范围在8cm左右,并剃除穿刺部位周围毛发10cm左右,用湿毛巾擦掉散落的毛发,一便充分暴露血管和胶布固定。穿刺时尽量选择粗直、弹性好、不易滑动的血管,应避免关节及皮肤不完整的地方。穿刺时当针头进入血管见回血后先用手固定,再抽出针芯,先缓慢试推液体,如针头部位不肿起,再边推注液体边送管,因为小儿血管较直的部分短,见回血再进针易刺破血管。然后用4cm的3M透明贴以穿刺点为中心固定留置针,固定时注意敷贴的紧密、平整。并在留置针处贴一胶布注明留置日期和时间。

  2静脉留置针留置时间

  留置过程中无静脉炎时,常规留置3~5天,可视患儿的具体情况延长1~2天,一般不超过7天,以免药液长期刺激血管引起静脉炎。观察留置针固定是否牢固,小儿生性活泼好动,且自我保护能力差,应避免留置肢体过度活动,防止留置针脱落现象,应向患者家属讲解有关留置针的护理常识。每次输液前后都要检查穿刺部位及静脉行走方向有无红、肿、热、痛等现象,并询问患儿有无疼痛与不适,如有异常情况,应及时拔除留置导管并作相应处理。每次输液前常规消毒肝素帽胶塞先抽回血,再用无菌生理盐水冲导管,如无回血,冲洗时有阻力,应考虑留置针堵管,此时应立即拔除留置针,切不可用注射器使劲推注,以免将凝固的血栓推入血管,造成栓塞导致其他并发症的发生。如果是下肢的静脉留置针尽量让患儿保持水平位或斜坡位,以减少重力回血,尽量让患儿保持安静减少哭闹。

  3掌握正确的封管方式

  掌握正确的封管方法,可以避免血液回流,发生堵管,采用肝素封管,会发生血液流到管腔的现象,要和家属做好解释工作。输液结束,用3~5ml无菌生理盐水缓慢推注,边推边退针头,以正压封管,也可以用肝素液封管,将12500U的肝素钠加入100ml的生理盐水中,每次输液结束抽取3~5ml进行封管,剩余的可以放入冰箱恒温储存,可以放置1周。次日输液时,用生理盐水自肝素帽处分开,常规消毒,再连接输液管头皮针即可。

  4心理护理

  首先,保持病室清洁明亮,护士衣装整洁,为患儿创造轻松舒适的环境。因患儿心理因素以及情绪变化可造成血管收缩,应积极帮助患儿消除紧张情绪。穿刺时态度和蔼,以消除患儿的恐惧感,尽量减少哭闹、减轻痛苦。技术熟练。穿刺后告诉患儿家属静脉留置针可避免多次穿刺给患儿带来的痛苦,应牢固固定,保持穿刺针周围的清洁和留置针的无菌,防止导管脱出、脱节、扭曲。

  5提高自身修养

  小儿静脉穿刺比成人有较大难度,要求操作时一定保持平稳的心理状态,集中精力,沉着镇静。要有良好的忍耐力和自我控制力,患儿哭闹时,家长心情紧张,心疼孩子,激动的情绪会干扰护士操作,此时要用自己的爱心和宽容心,理解和宽容患儿家长的语言和行为,用温和的语言化解家长的不安情绪。其次,要有高度的责任心。

  6体会

  在行静脉留置针操作前,应根据患儿的病情、治疗目的、药液的性质,合理选择穿刺血管及留置针,并在封管时选好封管的药液和封管的方法,以提高静脉留置针穿刺置管的成功率,延长保留时间。使用静脉留置针的目的是为了减轻患儿痛苦,方便给药,因此,选择合适血管,妥善固定,适当压力的给药方法以及家属的配合是提高小儿静脉留置针的关键。同时,还有护士的自身修养也至关重要。

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第19期]栏目

血透患者股静脉置管的护理体会

【摘要】  目的总结血透患者股静脉置管术的优点、穿刺置管方法、常见并发症及护理体会。方法回顾近3年来48例血透患者股静脉穿刺置管临床资料,所有病例均采用Seldinger 方法穿刺置管。结果全部病例均一次性穿刺置管成功,成功率高,仅发生1例导管堵塞,2例感染,1例导管脱落,1例血肿,经正确护理未导致严重后果。结论股静脉置管术具有并发症少,风险低,易操作,使用安全可靠等优点,值得临床推广。

【关键词】  股静脉置管; 血液透析; 并发症

  The nursing experience in femoral vein catheter of hemodialysis patients

  DING Chun-ling,SONG Lin.The People's Hospital of Suzhou New District,Suzhou 215129, China

  [Abstract]ObjectiveThe advantages,puncture method,common complications and nursing experience on femoral vein catheter of hemodialysis patients were summarized.MethodsThe clinical data of 48 hemodialysis patients with femoral vein catheter were restrospectively analyzed,seldinger method was used in femoral vein catheter. ResultsAll patients were successfully punctured only once,successful rate was very high.Only 1 case with catheter occlusion,2 cases with infection,1 case with catheter shedding and 1 case with hematoma,wich have not cause serious consequence because of correct nursing.Conclusion Due to the advantage of less complication,low risk,easy operation,safe use,femoral vein catheter is worthy of clinic application.

  [Key words] femoral vein catheter;hemodialysis;complication

  血液透析顺利进行的首要条件是建立一个良好的血液循环通路,一般首选自体动静脉内瘘,而深静脉留置导管则由于并发症少、风险低、易于操作、血流量大等优点被广泛采用,既可以作为临时性急症血透或过渡性血透的通路,也可以作为长期维持性血透的通路。我们对近3年来48例股静脉留置导管血透患者进行了详细的护理观察,现总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组共48例患者,男31例,女17例;年龄为40~86岁,平均(62±11.2)岁;其中急性肾功能衰竭患者2例,慢性肾功能衰竭患者46例。

  1.2 股静脉穿刺置管方法患者平卧,予监护心律、血压,右腿稍外展,取腹股沟韧带下1.5~2cm,股动脉搏动最强处内侧约0.5cm处为穿刺点,采用Seldinger方法穿刺。给予常规消毒、铺巾后,在1%利多卡因局麻下进针,见暗红色血液后固定针尖,取下注射器,插入指引钢丝,退出针尖,沿钢丝用扩张管略作扩张后送入双腔导管,拔出钢丝,予肝素盐水封管,套肝素帽,用缝线缝扎固定导管,敷以无菌敷贴。

  2 结果

  本组病例均采用右侧股静脉行穿刺术,48例患者均一次性穿刺成功,成功率100%,留置时间4天~4个月。其中1例发生导管堵塞,予尿激酶溶栓后再通;2例于置管后20天发生导管出口处感染,给予局部消毒、更换敷料及全身使用抗生素,4天后好转;1例导管脱落,后改为左侧股静脉置管。1例于穿刺部位形成一3cm×5cm血肿,给予沙袋加压,数日后逐渐吸收好转。未发生败血症及其他严重并发症。

  3 护理体会

  3.1 术前护理嘱咐患者术前1天沐浴,清洁皮肤并保持干燥。责任护士向患者和家属做好宣教工作,详细介绍留置股静脉导管的意义、具体操作步骤和术中配合要点,消除其紧张、恐惧心理,以配合手术顺利进行。术前备好抢救器械、药品、氧气、监护仪器等,建立静脉通道。

  3.2 术后常规护理(1)穿刺部位皮肤必须保持清洁、干燥、无渗出,如发生渗血或渗液,要及时予以更换纱布和敷贴并加压。(2)至少隔天消毒和更换敷料、贴膜1次,可用碘伏消毒穿刺部位,利用碘伏对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用及逐渐释放碘的性能, 以起到持续灭菌的效果[1]。(3)每次透析结束,使用生理盐水先快速注入,再用生理盐水2ml加入肝素50mg正压封管。

  3.3并发症的护理

  3.3.1 导管堵塞导管堵塞是深静脉置管常见并发症,随着保留置管时间的延长,堵塞几率也增大,可由于封管方法不当、小血栓形成,或由于输注生物制品、脂肪乳剂等分子量大、黏度高的制剂所引起,也可由于导管尖部接触血管壁或导管扭曲引起。如发生堵塞,可用尿激酶10万U加生理盐水5ml分别注入导管的双腔各1.5ml,保留30min左右后吸出[2],如不能成功则拔管。

  3.3.2 导管脱落导管脱落常由于患者穿脱衣服时拉扯、翻身、更换敷料时不小心导致,一般不会引起严重后果。必须注意的是,脱出的导管切不可回送,以免感染。本组1例患者术后1个月于穿脱衣服时,不小心扯脱导管,立即给予压迫止血,未发生严重并发症。

  3.3.3感染深静脉穿刺置管最易并发感染,一旦发生感染,病死率为12.0%~25.9%,仅次于心血管事件病死率,且每1000天带管时间就有5次感染发生[3]。细菌主要来自皮肤、导管接头[4],这就要求我们严格做好血透室的清洁、消毒工作,按照规定每周2~3次更换无菌敷贴,勤更换肝素帽,经常用碘伏消毒导管入口,随时观察局部有无红肿、渗出等,一旦发生感染,及时加强消毒措施,全身应用抗生素。

  4 讨论

  股静脉的特点是管腔较粗, 位置相对固定, 走行较直, 周围无重要解剖结构,而且远离心房,为正压静脉, 穿刺时一般不会引起空气进入。其血流循环是从静脉到静脉,不存在动-静脉短路循环,所以不会造成回心血量增加,适宜心功能较差患者的血液透析[5]。股静脉穿刺置管常见并发症为导管堵塞、导管脱落、感染,导管留置时间的长短与护理质量密切相关[ 6] 。因此,要向患者详细宣教如何维护好导管,避免做剧烈活动或下肢大幅度运动,防止发生脱落;要规范使用导管通路开展各项治疗,每次透析完毕用2500~5000U /ml 的肝素生理盐水按照管腔容积给予正压封管,换用新的无菌肝素帽,无菌纱布包扎,有效预防导管堵塞;要严格执行无菌操作原则,保持局部皮肤清洁、干燥,勤换内衣、内裤,保持会阴部清洁,避免感染发生。只要我们严格执行护理操作规程,加强健康宣教,就一定能最大限度地避免各种并发症,维护好血透患者的这条“生命线”。

【参考文献】
    1钟华. 中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施 . 护理研究, 2001,15(6) : 317-318.

  2刘生娣. 血透患者颈内静脉置管并发症的护理.实用临床医学,2009,10(12):98-101.

  3邓雪梅. 颈内静脉置管的护理 . 家庭护士: 专业版, 2008,6(14):1265-1266.

  4巫爱桃,黄莹,古英明.涤纶环深静脉留置导管并发症的预防与护理.临床医学工程,2010,17(1) : 115-116.

  5王质刚.血液净化学,第2版.北京:科学技术出版社,2003:9.

  6赵爱玲. 深静脉置管的应用与护理 . 实用医技杂志, 2007, 14(3) : 380- 381.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第18期]栏目

莫匹罗星(百多邦)软膏联合硫酸镁治疗穿刺部位静脉炎120例

【关键词】  穿刺部位;静脉炎;莫匹罗星;硫酸镁

  穿刺部位静脉炎是输液治疗中的常见并发症之一,静脉炎的发生不仅严重影响患者的身心健康,同时不利于临床治疗的继续进行。静脉炎是指长期输注浓度较高、刺激性较强的药物或静脉内放置刺激性较强的塑料管时间较长,引起局部静脉壁发生化反应;或在操作过程中因操作不严而引起局部静脉的感染[1]。2011年3—10月本科采用百多邦联合硫酸镁外涂治疗穿刺部位静脉炎120例,取得满意效果,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料 随机抽取2011年3—10月本科住院患者中并发穿刺部位静脉炎者120例,年龄20~48岁。随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组(百多邦联合硫酸镁):静脉炎Ⅰ度30例, Ⅱ度24例,Ⅲ度6例;对照组(硫酸镁):静脉炎Ⅰ度26例,Ⅱ度24例,Ⅲ度10例。

  1.2静脉炎判断标准采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准[2]:Ⅰ度:穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉无条索状改变,未触及硬结;Ⅱ度:穿刺点疼痛,红和(或) 肿,静脉有条索状改变,未触及硬结;Ⅲ度:穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。

  1.3治疗方法治疗组根据红肿及硬结范围,先用无菌棉签蘸取75%酒精消毒患处,范围超过静脉炎处2cm为宜,再用2块浸透50%硫酸镁溶液的纱布(以不滴水为宜,上盖一层保鲜膜),湿敷患处1h,以盖住静脉炎处超过 1cm为宜,再用无菌棉签取用莫匹罗星软膏少许涂抹患处,以均匀涂抹并盖住静脉炎处超过1cm为宜,并轻轻按摩3~5min;对照组根据局部肿及硬结范围,先用无菌棉签蘸取75%酒精消毒患处,范围超过静脉炎处2cm为宜,再用2块浸透50%硫酸镁溶液的纱布湿敷1h。Ⅰ度静脉炎1天2次;2天为1个疗程,Ⅱ、Ⅲ度静脉炎,1天3次,2天为1个疗程。1个疗程结束后评估治疗效果。处理结果经过统计软件SPSS17.0进行数据分析。

  2结果

  2.1疗效标准显效:局部红肿疼痛消失,硬结完全软化,血管弹性恢复,1个疗程见效;有效:需要2~3 个疗程才能显示上述效果;无效:湿敷3个疗程仍然不见静脉炎好转。

  2.2结果见表1。治疗组60例中,显效48例,有效8例,无效4例,有效率93.3%;对照组60例中,显效24例,有效16例,无效20例,有效率 66.7%,,差异具有显著 性,可以认为所用治疗组疗效优于对照组。表1不同方法治疗穿刺部位静脉炎比较例(%)

  3讨论

  静脉输液是接受药物治疗的重要途径,由于反复多次静脉穿刺对血管造成机械刺激, 从而使穿刺部位浅静脉受到损伤,引起液体渗漏,再加上某些药物对血管有强烈的刺激作用, 药物一旦渗入皮下组织,局部发生发红、肿胀、疼痛,严重者坏死。静脉炎治疗目的是加速消肿过程,减轻组织损伤,提高静脉利用率,减轻患者的痛苦。莫匹罗星软膏(国药准字H10930064中美天津史克制药有限公司)对需氧革兰阳性球菌,尤其对与皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌,有很强的抗菌活性。对耐药金黄色葡萄球菌也有效。主要成分为莫匹罗星,用于脓疱病、毛囊炎、疖肿等原发性皮肤感染,及湿疹合并感染、溃疡合并感染、皮炎合并感染、创伤合并感染等继发性皮肤感染。百多邦为亲水性软膏,对人体皮下组织有较强的穿透性,应用范围广泛,无毒、副作用,应用方便。50%硫酸镁溶液湿敷[3]常被用于治疗血管外渗漏所造成的局部组织肿胀,因为其高渗作用能促使组织水肿在短时间内消退,从而减轻对局部组织的损伤。综上所述,本研究治疗组疗效优于对照组,考虑与百多邦和硫酸镁共同作用有关,对于两种药物是否相互有协同作用,还需要我们进行进一步探讨。本研究结果表明,莫匹罗星(百多邦)软膏联合硫酸镁治疗穿刺部位静脉炎,有效提高了静脉炎的治疗率,对静脉炎有明显的疗效,因其成本较低、操作方便、患者舒适,可在临床推广。

【参考文献】
    1李小寒,尚少梅.基础护理学.北京:人民卫生出版社,2006:299.

  2阮静.医源性静脉炎发生的原因分析及预防护理对策.中国实用护理杂志,2010,26(21):60-61.

  3袁小红.喜辽妥联合硫酸镁治疗输液性静脉炎60例.浙江中西医结合杂志,2010,(8):526-527.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第18期]栏目

小儿股静脉采血的体会

【关键词】  小儿;股静脉;采血

  采集血液标本常用于血常规检查,用于测定血中某些物质的含量、电解质、肝功能等。小儿血液标本的采集是一项难度较大的护理技术,以前多采用四肢静脉及颈静脉采血,颈静脉采血危险性大,而四肢静脉常较细不容易找到充盈的,即使找到也常因为血量少,凝固在采血管内,影响结果。经过几年的工作积累,我们认为最佳的穿刺部位是股静脉,股静脉比较固定,静脉粗,定位准确,穿刺成功率高,可以减轻患儿的痛苦。

  1小儿股静脉的解剖位置

  股静脉位于股三角区,股鞘内,在腹股沟韧带下方紧靠股内动脉内侧,股静脉在股动脉内侧0.5cm处。

  2操作方法

  (1)患者仰卧位,穿刺侧下肢屈曲外展,垫高穿刺侧臀部,使腹股沟展平,尿布包裹好会阴部,以免排尿污染穿刺点。(2)操作者用碘酒和酒精消毒左手手指(包括甲沟)及患儿穿刺部位皮肤。(3)在患儿腹股沟中、内1/3交界处,肚脐与腹股沟垂直连线点用左手食指触及股动脉波动点后,右手持注射器,在股动脉波动点内侧0.3~0.5cm处以30°~45°刺入,有回血时固定针头,抽取所需血量,拔出针头。(4)棉球压迫针眼处5min,预防出血,减少血肿或瘀斑形成。

  3注意事项

  (1)有出血倾向或凝血功能障碍者禁用此法,以免引起出血。(2)若穿刺失败,不宜在同侧反复多次穿刺。(3)腹股沟处易被粪便污染,穿刺前充分消毒皮肤。4体会(1)必须严格遵守操作规程及无菌操作技术,防止感染。(2)正确了解股静脉解剖位置,科学选择静脉穿刺点,多练、多体会、多总结经验,提高穿刺率,减少患儿痛苦,令家属满意,提高护理质量。(3)正确判断动脉血与静脉血,保证检验结果的准确性。(4)做好与家属的沟通,告知采血有一定的难度,取得理解。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目

PICC置管患者的护理

【关键词】  PICC;护理

  外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管的尖端定位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房交界处,是一种新的静脉输液技术[1]。能够有效避免因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激,保证化疗全过程的顺利进行[2],是一种安全、有效的置管技术,导管留置时间长,并发症少,可避免反复静脉穿刺带来的痛苦,目前PICC导管的使用仅次于急救护理的中心静脉导管[3]。为降低其导管堵管率、感染率等并发症,延长导管的留置时间,本科对PICC置管患者采取了有效的护理措施,取得满意的效果。现将在临床实践中的护理体会总结如下。

  1临床资料

  1.1一般资料选择2009年9月—2012年6月期间于山东淄博万杰肿瘤医院住院治疗113例置管患者。置管目的:其中因需要肿瘤化疗者92例,外周静脉条件差需要长期输液者21例。

  1.2操作方法首先评估病人,做好病人的心理护理,并签好PICC置管术知情同意书。所有患者均使用美国巴德公司生产的三腔瓣膜PICC导管,由3名PICC小组成员严格遵循规范操作;穿刺成功后,均行X线检查了解并确定PICC导管尖端位置。

  1.3结果所有患者均穿刺成功,无明显并发症发生。

  2护理体会

  2.1PICC置管护理体会

  2.1.1宣教对患者及家属讲解置管的目的、方法、可能发生的并发症、注意事项及费用情况,使患者及家属对PICC置管的可行性及风险充分了解,签署PICC置管同意书;同时消除患者紧张心理,使其能够更好的配合置管,必要时术前可予以镇静剂,30min后再行操作。

  2.1.2病房消毒穿刺前,病房紫外线消毒30min。

  2.1.3体位患者取仰卧位,上肢外展90°,有严重呼吸困难的患者可取半卧位。

  2.1.4选择穿刺部位首选贵要静脉,因其直、短且静脉瓣少,穿刺成功率较高。其次为肘正中静脉、最后选择头静脉,穿刺最好选择右侧肘窝下两横指处。选择好穿刺点后,评估血管功能[4],分为0~Ⅲ级,其中0、I级血管穿刺成功率高,如血管功能为Ⅱ~Ⅲ级,则需要重新选择穿刺点[5]。

  2.1.5置入导管的选择及置入长度的测量根据患者的具体情况及治疗需要,选择合适型号和材料的导管,可以预防和减少静脉炎的发生。患者平躺将上肢外展90°,用皮尺自穿刺点量至右胸锁关节,再向下量至第3肋间隙。

  2.1.6置管注意事项患者床头抬高15°,充分暴露穿刺部位,严格消毒,嘱患者在置管过程中不要活动,对于躁动不安的患者要应用镇静剂后再进行操作。选择贵要静脉置管时,手臂外展90°为宜,选择头静脉置管时,手臂外展与身体角度小于30°。选择适当体位,可减少导管异位几率。当导管送至腋静脉时让患者头部转向置管侧,下颌尽量贴近肩峰,低于置管侧锁骨下窝,防止导管向上进入颈内静脉。

  2.1.7穿刺成功后再次消毒,消毒液晾干后贴无菌敷贴;24h内可予以加压包扎,防止出血;同时做好护理记录,记录导管型号、置入长度、穿刺静脉、固定情况、穿刺部位臂围、穿刺日期和时间、穿刺者、X线检查结果等信息。

  2.2PICC置管后护理体会

  2.2.1胸片检查PICC置管后均须进行胸片检查,确定导管尖端位置,一旦发现PICC尖端异位,应立即处理,避免并发症的发生。因为导管异位会引起血液不畅,并发深静脉血栓;导管尖端进入右心房会引起心律失常、损伤心肌或瓣膜,甚至发生心包填塞等并发症。

  2.2.2敷料更换穿刺部位应选择透气性好的无菌敷贴,于管置第1个24h后更换敷贴,之后每48h更换1次。更换敷贴前,对穿刺点进行评估,观察局部有无红肿、渗出,导管有无移动,敷贴有无脱落、污染及是否到期等情况,发现有松动、渗出、脱落时应随时更换。更换敷贴时,应沿导管方向从下往上揭除,以防在更换敷贴时将导管带出。操作步骤如下:戴无菌手套,用碘伏消毒皮肤,范围达20cm,待晾干后更换新无菌贴膜;勿用酒精消毒穿刺点,以防引起化学性静脉炎,若穿刺处有渗液,则要24~48h内更换1次。导管露出体外部分采用“S”形或“U”形固定,可有效防止导管移动。贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半,连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式,妥善固定。

  2.2.3穿刺点出血及手部肿胀的处理置管中拔出外套管时,立即按压2~3min。置管成功后,穿刺点处压折叠小纱布后用敷贴固定,外用自我粘缠绷带适当加压固定[6],防止局部活动后出血。于穿刺后的2~3天内密切观察,并嘱患者3天内减少屈肘动作,必要时给予止血药物。如发生手部肿胀,嘱患者作置管侧握拳运动,即握拳-松拳-握拳连续做此动作数次,或手握热毛巾,抬高置管侧上肢,以促进血液回流,减轻手部肿胀。

  2.2.4感染的防治穿刺及输液过程中严格无菌操作,输液器每24h更换1次,肝素帽或正压接头每周更换1次,输入血液制品后需立即更换。如患者出现不明原因的寒战、发热、局部红肿热胀、化脓等,拔出导管行细菌培养与药敏试验,局部换药,根据药敏结果,全身抗感染治疗。

  2.2.5导管通畅的维持在输液结束后,将10~20ml 生理盐水采用脉冲方式注入,将针头斜面留在肝素帽内少许,使等渗盐水形成多个小漩涡,有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲管及封管剩余1ml液体时,一次性注入,边推注活塞边撤注射器,确保导管内完全是封管液,达到正压封管。治疗间歇期每日用0.9%氯化钠注射液冲管1次。如输液不畅,检查导管的体外段是否打折、扭曲,使其保持顺畅。若怀疑血栓形成,堵塞导管,可采用回抽法或用肝素、尿激酶溶栓法,使导管通畅,不可强行推注液体。

  2.2.6静脉炎的护理发生静脉炎后,抬高患肢,局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷,2~3次/天,每次20~30min。如3天内症状不缓解,则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液,继续以上处理,至症状好转。

  2.2.7拔管护理当治疗结束或出现严重并发症时,应及时拔管。拔管前与患者充分沟通,使其放松,取仰卧位,将穿刺侧上肢外展,在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管,如遇阻力,应停止拔管,热敷20~30min后再拔管。拔管后检查导管是否完整,按压穿刺点5min,然后用无菌纱布固定24h。期间嘱患者减少穿刺上肢活动,防止出血。

  2.3带管出院护理指导如患者治疗周期较长,需要带管出院时,应详细告知患者及家属相关注意事项:(1)导管型号、导管置入时间、需要更换敷贴的时间等,并指导使用弹力袜套以保护导管。(2)嘱患者避免置管侧上肢持重、剧烈运动及游泳等;并禁止在置管侧测量血压。(3)沐浴时置管处敷贴用薄膜加以保护,避免与水接触;若有浸湿,应及时更换,同时学会自我观察穿刺处皮肤有无红肿、渗出等,如有异常及时复诊。(4)每隔3天复诊,由专业护理人员用生理盐水做脉冲式冲管,每周更换敷贴和肝素帽。如果出现敷贴松动,或不慎将导管部分脱出,家属应用胶布简易固定后立即到医院处理。PICC置管为肿瘤患者及长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径,既减少了患者因反复穿刺带来的痛苦,显著提高了患者的生活质量;又提高护士工作效率。但穿刺成功留置导管后,离不开细致的护理,因此要求护士在护理过程中,一定要有高度的责任心,严格的无菌技术操作,做好术后相应的护理,延长PICC导管的使用周期,更加方便患者,保障治疗用药安全,以及治疗过程的顺利进行。

【参考文献】
    1Orr ME. The peripherally inserted central catheter: What are the current indications for its use? Nutr Clin Pract,2002,17(2):99-104.

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骨髓腔穿刺成功抢救1例心肺骤停的患儿

【关键词】  心肺骤停;胫骨;骨髓腔输液;抢救

  在危重患儿抢救中,开放血管通路对输注液体和药物至关重要,而儿科危重患儿特别是需要抢救复苏的患儿,静脉通路的开放通常比较困难,对于休克、心肺骤停的婴幼儿,如果数分钟内无法获得外周静脉通路,则骨内途径是一个可靠的替代途径[1~3]。

  1病例简介

  1.1一般资料患儿,男,3月21天。因“咳嗽2天,心跳、呼吸停止20min”于2012年3月4日急诊入院。患儿2天前无明显诱因下出现咳嗽,阵发性不剧,无犬吠样咳嗽及鸡鸣样咳,伴呼吸费力,1天前来本院就诊。今日复查时突然出现面色青紫,口吐奶汁,呼吸心跳停止,SpO2及血压测不出,立即送入急诊室抢救。入科时患儿T 35℃,P 0次/min,R 0次/min,BP 69~40mmHg,SpO260%,神志不清,面色苍灰,全身苍白、冰冷,双瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射迟钝,立即予清理呼吸道后行经口气管插管,外接人工呼吸机应用,气管内可见血性分泌物,心跳呼吸未及,大动脉搏动消失,末梢静脉塌陷,静脉通路难以建立。根据《2005年美国心脏学会AHA心肺复苏与心血管急救指南》儿科高级生命支持中提出的在婴儿和儿童急救中,如果不能很快建立有效的静脉通路连续3次尝试穿刺失败或90s内未能穿刺成功者,则建立骨髓腔内通道[4]。

  1.2方法该操作由医生或经过专门培训的护士完成,采用12~16号骨穿针,部位选择胫骨粗隆下1~3cm的表面。操作同骨髓穿刺术。具体方法:准备1块坚硬的平板支撑下肢。洗手,常规消毒穿刺点周围的皮肤,戴无菌手套,选择并检查穿刺针,确定外套针斜面和内芯针相匹配,摸准胫骨粗隆位置,重新确认胫骨粗隆下内侧胫骨平坦处,与皮肤呈90°角进针,穿过皮肤皮下组织到达骨表面时,用掌心顶住骨穿针既轻巧又有力地将针向下捻转,当感到阻力突然降低后即停止进针,拔出针芯,接注射器回抽,此时可能会抽出骨髓,抽出骨髓后即刻注入无菌生理盐水以免针管内被骨髓阻塞,同时检查有无注射阻力增加,小腿软组织周围增大或软组织变硬等表现。注射测试成功,固定骨内穿刺针,移去注射器,连接已排尽空气的输液管和三通管,连接输液泵,即可输液和给药。用胶布固定穿刺针和输液管,并用大的无菌纱布支撑穿刺针,软枕支撑膝关节,必要时约束带约束下肢。

  1.3结果患儿人工呼吸机应用下,持续胸外心脏按压,先后予1:1万肾上腺素0.4ml静推5次,纠酸1次,抢救20min,自主心律恢复,心率上升至116次/min,血压7137mmHg,予肾上腺素0.3μg/(kg·min)维持治疗。

  2讨论

  2.1胫骨骨髓腔输液的理论依据骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成,经由中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相通。骨内静脉通道由于有骨质的支持,在外周静脉塌陷时,依然保持一定程度的开放,且骨内血窦具有较大的通透性[5,6]。因此,输入骨髓腔内的药物和液体可迅速进入全身血液循环[7,8]。Sawyer等[9]研究表明,临床常用的急救药物与液体均能经骨内注射。基础研究已证实,骨内用药的药物代谢动力学、药效动力学与静脉用药相似,可经骨内输入的急救液体和药物也与静脉相似。1986年《美国心肺复苏与急症治疗标准与指南》已正式推荐在婴幼儿复苏中使用该技术[10]。

  2.2胫骨骨髓腔输液的特点在对危重患儿急救时,传统的给药途径常采用外周静脉穿刺,对于休克、循环障碍、肥胖及院外输液血管破坏较多的患儿,外周静脉通道的建立具有挑战性,相当困难。而骨髓腔内通道可以比较容易做到。胫骨骨髓腔输液作为一种快速、安全有效的静脉输液替代途径,已被列为美国心脏病学会生命支持(ACLS)和儿科生命支持(PALS)的训练课程,成为欧美国家多数医疗组织培训医疗急救人员的基本内容之一[11,12]。胫骨骨髓腔输液是给药和输液的快捷安全有效途径,而且还可以在复苏的同时获取首次血标本,可以安全输注液体和刺激性较强的药物,其间输注的液体和药物有1.4%的碳酸氢钠,5%、10%葡萄糖注射液,0.9%氯化钠注射液,20%甘露醇,洗涤红细胞,肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,阿托品,西地兰,氨茶碱,葡萄糖酸钙,地塞米松,头孢曲松钠等。因该处骨髓腔较大,覆盖的皮肤和组织层薄,没有大血管、神经和大肌肉,骨性标志容易确定,不受循环、血管条件、肥胖的影响,穿刺成功率较高,操作简便,可在几分钟内完成,医护人员段时间培训即可掌握。

  2.3胫骨骨髓腔输液的注意事项严格掌握适应证,禁止在感染部位及骨折侧肢体穿刺。密切观察并发症的发生。骨髓腔输液的并发症有骨髓炎、腔隙综合征、胫骨骨折、皮下和骨膜下液体外渗、骨骺损伤、脂肪栓塞[13,14]等。为避免上述并发症的发生,操作中强调要求,穿刺进针方向垂直于骨的长轴或略微朝向脚趾以避开骨骺板;如果1次穿刺不成功,拔出穿刺针,在另一侧腿部重新穿刺;输液时适当约束下肢;定时观察远端血供及局部软组织情况,注意局部有无渗出、皮肤变色等反应;输注高渗或刺激性较强的药物时,应予以稀释;为使药物尽快进入中心循环,药物给入后可用适量生理盐水快速冲洗输入[15,16]。严格执行无菌操作,尽量缩短骨髓腔通路使用时间,仅在复苏初期,静脉通路建立前使用较为理想。骨髓腔输液技术在国外已是医疗救护人员必须掌握的基本救治内容,运用此技术挽救了许多患者,有效降低急救死亡率,提高抢救成功率。对于无法进行静脉穿刺和静脉切开插管的患者,骨髓腔输液不失为一种有效、安全、快速的抢救技术,值得在临床工作中推广。

【参考文献】
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  10何庆.现代心肺复苏学.北京:人民卫生出版社,2004:34.

  11Guidelines 2000 for card of opulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.Part10.Pediatric advanced life support.Circulation,2000,102:342.

  12Kinsara AJ.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation emergency cardiovascular card.Circulation,2001,104(9):45.

  13徐品贤,冯宝芝,梁映,等.骨髓腔输液应用于危重患儿急救的效果观察.现代医院,2008,1:71.

  14鞠家玉,刘萍.骨髓内输液在儿科急救中的应用.中国民康科学,2003,15(8):485.

  15张春花,卢柏春,文昌思,等.胫骨穿刺骨髓腔输液在急救中的应用及护理.中国社区医师(综合版),2009,13:231.

  16陈雪梅,杨 平,李同欢,等.骨髓腔内输液在小儿急救中的应用.遵义医学院学报,2007,30(2):151.

  

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护理干预对B超引导下经皮肾穿刺患者的影响

【摘要】  目的 探讨护理干预对B超引导下经皮肾穿刺活检术的影响。方法 将54例实施B超引导下经皮肾穿刺活检术的患者分为常规护理组和护理干预组,每组各27例,对常规护理组按照护理常规进行护理,护理干预组对患者围操作期进行全程干预护理,包括心理护理、术前训练、术中配合、术后观察,对出现的常见并发症及紧张、恐惧心理进行及时的干预。结果 护理干预组的紧张、恐惧心理人次明显低于常规护理组,差异有统计学意义;尿潴留、肾包膜下小血肿、腰背疼痛的发生率均明显低于常规护理组,差异有统计学意义( P<0.05)。结论 在经皮肾穿刺活检术前、中、后,实施有效的护理干预可以减少患者紧张情绪及术后并发症。

【关键词】  肾活检;护理干预

  随着现代医学技术的发展,肾活检术作为肾脏病诊治的一种重要手段,越来越受到医学界的重视[1]。B超引导下经皮肾穿刺活检术(肾活检)是研究和诊断肾脏疾病的方法之一,对明确诊断、指导治疗和判断预后有重要意义。但肾穿刺活体组织检查是创伤性检查,有一定的危险性。临床观察发现手术前后患者易出现焦虑、恐惧、腰背疼痛、排尿困难等问题,影响患者的舒适程度[2],研究表明并发症发生的主要因素有:术前准备、穿刺技术、术后护理等三个方面[3],因此护理干预措施对控制患者情绪及术后并发症的发生有重要的意义。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选择2010年3月-2012年4月期间入住本科的54例接受肾穿刺活检术患者进行护理干预,其中男性22例,女性32例;年龄22~65岁,平均年龄(38±12)岁。门诊诊断:慢性肾炎7例,肾病综合征23例,蛋白尿待查8例,紫癜性肾炎8例,狼疮性肾炎8例。患者分为常规护理组和护理干预组,每组各27例,对常规护理组按照护理常规进行护理,护理干预组对患者围操作期进行全程干预护理,包括心理护理、术前训练、术中配合、术后观察,对出现的常见并发症及紧张、恐惧心理进行及时的干预。

  1.2 方法

  1.2.1 肾穿刺方法

  B超引导定位经皮肾穿刺,嘱患者侧卧位,两肋下放一硬枕以固定肾脏,消毒、铺巾,B超定位,确定穿刺点,使用活检枪。穿刺时要求患者屏气,垂直进针取肾活体组织标本1.5~2.5cm放入标本盒送光镜电镜检查,术后消毒纱布覆盖,用1kg盐袋加压、固定穿刺点,卧床24h,给予心电监护,送检尿常规3次,观察尿色变化。嘱多饮水,遵医嘱用抗生素和止血药物。

  1.2.2 护理干预措施

  1.2.2.1 心理干预

  根据患者的文化程度,生活环境,年龄、性别、职业、认知水平以及心理承受能力,针对患者在手术前后会产生不同程度的紧张、恐惧等心理问题,责任护士对患者及家属进行心理沟通和有效交流,给予情感支持,有效减轻患者紧张、恐惧心理,同时介绍肾脏的生理结构及肾穿刺活检术的目的、利弊,让患者了解穿刺的操作过程中可能出现的并发症,增加患者和家属对手术的认识和理解,以获得患者及家属的支持和配合。

  1.2.2.2 术前训练

  术前应针对不同患者接受能力,进行呼吸屏气训练,指导患者行呼吸屏气训练,俯卧位行“吸-停”运动,即平静呼吸,吸气末屏气,持续1min。防止因术中无法屏气导致的定位不准确情况发生;同时还应训练患者在床上仰卧大小便,以保证术后24h绝对卧床休息,防止尿潴留。

  1.2.2.3 术前准备

  做好详细询问病史,特别注意有无出血性疾病病史;有无抗凝药物使用情况,术前常规检查,如胸片、心电图、双肾超声检查,血常规、尿常规、出、凝血时间、血型、肝肾功能、做好抗生素皮试,并做好生命体征监测及记录。

  1.2.2.4 术中配合

  让患者取俯卧位,腹下垫约10cm厚的硬枕,将肾脏顶向背侧,行B超穿刺及局麻时,与病人进行语言交谈,特别强调肢体语言的交流,分散注意力,在穿刺的瞬间协助患者屏气的配合,以保证穿刺的成功,穿刺过程中,要密切观察患者的神志面色、呼吸、脉搏。

  1.2.2.5 术后护理

  嘱患者绝对卧床休息24h,给予1kg盐袋压迫局部穿刺点并腹带包扎,平卧位6h后可在床上翻身活动,3天之内避免大幅度的床下活动;密切观察病情变化,心电监测24h,血压要保持稳定,过高易引起出血,过低肾脏灌流不足;连续留取尿标本送检,肉眼血尿要及时处理,尿液为淡红色者可继续观察,鼓励患者多饮水以冲洗尿路,注意倾听患者主诉及密切观察排尿情况,如出现血尿和血压偏低,通知值班医生给予止血,防止休克的发生,鼓励患者多饮水,以减少肾内或输尿管内血凝块形成。

  1.3 观察指标

  1.3.1 两组患者术前紧张、恐惧程度评价标准

  采用吴文源等[4]的评价方法:0级:无紧张恐惧感;I级:有轻度恐惧但不回避;Ⅱ级:有恐惧感并试图回避;Ⅲ级:有强烈恐惧感并尽力回避,需由医生护士协助固定体位。

  1.3.2 两组患者在穿刺术后的并发症

  比较两组患者在穿刺术后的肉眼血尿、腰背部疼痛、肾周血肿、发热、尿潴留情况。

  1.4 统计学方法

  运用SPSS 11.0的统计软件对所得数据进行秩和检验和卡方检验,P<0.05 表示差异具有统计学意义。

  2 结果

  2.1 两组患者肾穿刺前紧张恐惧程度比较

  见表1。表1 两组患者肾穿刺前紧张恐惧程度比较

  2.2 两组患者肾穿刺活检术并发症发生率情况对比

  见表2。表2 两组患者肾穿刺活检术并发症发生率情况对比

  3 讨论

  由于肾穿刺为有创性检查,患者在接受检查前常有紧张、恐惧的心理,这种紧张、恐惧情绪,可以导致心跳加快、血压上升,增加手术风险,同时这些心理状况也会导致术中配合不好,为平稳操作增加难度,术后并发症的发生率增加,所以做好术前心理干预非常重要。责任护士应细心评估患者心理状况,给予有效地交流、沟通,消除患者知识盲区,减轻心理负担,促使患者以主动的心态接受检查。通过术前心理干预,使患者了解了肾穿刺的基本程序,掌握了术中配合要领及术后的注意事项,因此有效地降低了患者的紧张、恐惧程度。

  肾活检是一项创伤性检查,术后常见并发症有肉眼血尿、腰背部疼痛、肾包膜下小血肿、发热、尿潴留,通过及时的护理干预,降低和减少了并发症的发生,如患者积极配合绝对卧床休息及沙袋压迫肾穿刺部位,减少了肾包膜下小血肿的发生,术前的床上大小便训练,减少了尿潴留的发生,及时的床上翻身活动,缓解了腰背部的疼痛,有研究表明早期开始床上肢体活动有助于减轻腰背酸痛症状[5],肾脏穿刺术后 2~3h 是患者的排尿高峰时段,所以鼓励患者多饮水、早期排尿对肾脏功能恢复、预防泌尿系感染有着积极的意义。在表2中,两组患者的穿刺术后并发症发生率比较,其中腰背部疼痛、肾包膜下小血肿、尿潴留差异具有统计学意义(P<0.05),表示护理干预措施能有效地减少经皮肾穿刺活检术后的并发症发生。

  4 小结

  充分的患者心理准备、训练指导,术中的密切配合,术后的观察护理,有利于顺利完成肾活检和减少穿刺并发症的发生。

【参考文献】
    1 韦启麒,何翠嫦,高云鹏,等.225例超声引导下肾活检术的临床分析.微创医学, 2012,1(7):50 -51.

  2 张晓冬,范宇宏,刘春雁.循证护理在肾穿刺活检术中的应用.中国实用医药,2011,8(6):211-212.

  3 张亚慧,郑淑萍,王瑜.护理干预对经皮肾穿刺活检术后并发症的影响.中国当代医药,2011,18(14) :116-117.

  4 吴文源,张明园,俞勤奋,等.焦虑自评量表(SAS).上海精神医学,1990,增刊:42.

  5 黄思凤,刘冬梅,刘玉宏,等. 肾穿刺活检术患者的观察与护理.现代医药卫生,2006,22( 1) :80 -81.

  

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