【关键词】 破伤风 免疫球蛋白 过敏
破伤风是厌氧菌破伤风杆菌产生的破伤风外毒素引起的一种急性危重疾病。近20年,破伤风的患病率有逐年下降的趋势，这归功于绝大多数国家采取了计划免疫(小儿注射百、白、破混合制剂)措施有关。但如果发病，仍极具威胁性。所以，预防工作很重要。人类应用精制破伤风抗毒素(TAT)防治破伤风已近百年，在我国也有半个多世纪，曾挽救了许多人的生命。但TAT系马血清制品，其马血清蛋白对人体有很强的过敏原性，常引起过敏反应。今年6月我院引进了破伤风人免疫球蛋白(HTI)，该药尤其适用于对破伤风抗毒素有过敏反应的患者。在中国医院数字图书馆查阅有关文献，末发现有过敏反应的报道。HTI与TAT相比安全性高，使用方便，不需做皮试，可减轻患者痛苦和护理人员的工作负担。但由于HTI的市场价格是TAT价格的几十倍，故推广有一定难度。我院一般只使用于TAT皮试阳性者，至今已使用于130例患者。最近却发现了首例肌注HTI发生过敏反应的病例，现将抢救及护理体会总结如下：
1 临床病例
患者，男性，53岁。因手指外伤在我院门诊清创处理后，医嘱给于HTI 250IU肌注(患者有破伤风皮试过敏史)。患者在我院取药后带回私人诊所注射，在注射一分钟后即感胸闷、气急，喉部有窒息感，诊所医生给于氯苯那敏、地塞米松(量不详)口服后急送我院。入院时患者神志清楚，主诉胸闷、气急。全身皮肤、结膜潮红，呕吐两次为胃内容物，测血压90/54mmHg，脉搏96次/min，呼吸26次/min。医嘱立即给于高流量氧气吸入，静脉注射地塞米松10mg、50％葡萄糖注射液20ml加10％葡萄糖酸钙10ml，西米替丁静脉滴注，20分钟后患者自觉症状减轻，测血压100/65mmHg，呼吸20次/min。两小时后病情控制，症状明显减轻至消失，随访一周患者无异常。
2 护理体会
破伤风人免疫球蛋白是经人用破伤风疫苗或破伤风类毒素免疫献血员，并采集含高效价破伤风抗体的血浆，以低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法提取［1］，并经病毒灭活处理的特异性免疫球蛋白。它含有高效价的破伤风抗体，能中和破伤风毒素，半衰期较长［2］。注射后破伤风抗体自注射部位缓慢释放到血液循环系统中，2～4天达到最大血药浓度，HTI半衰期为3～4周，lgG本身或lgG复合物被免疫系统清除，发生变态反应的可能性小，欧、美等国已普遍采用HTI代替TAT。值得注意的一点是,对人免疫球蛋白类制品过敏者HTI禁用。询问本例，否认使用过人免疫球蛋白类制品，但有青霉素和TAT皮试过敏史。因此，通过该病例认为，由于人们使用人免疫球蛋白类制品的概率很低，在询问过敏史时容易有疏漏，所以对于TAT皮试强阳性、高度过敏体质的患者，在肌注HTI时还是要慎重，要留院观察20分钟，以免出现严重过敏反应而致发生意外。
【参考文献】
［1］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典(2005版）三部［S］.北京：化学工业出版社，179-180.
［2］ 付文玉，王桂珍，邱玲芳.破伤风抗毒素皮试液配制方法的改进［J］.中国误诊学杂志，2004，4(5)：643.
作者单位：江苏省泰兴市人民医院急诊科，江苏 泰兴 225400
【关键词】 鼻出血 处理不当 破伤风
1 病例摘要
患者，男性，42岁。因张口困难、面部紧缩感3天于2006年4月17日住院。三天来咀嚼乏力，张口困难，面部紧缩感及阵发性面部抽搐。无咽痛、发烧、头痛及呼吸困难，无全身性抽搐。15天前，左侧鼻孔出血2次，每次约50ml，均用旧棉衣内的棉花自行填塞。无外伤史，无注射破伤风抗毒素及类毒素史。体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16/10 kPa。神清，自由体位，苦笑面容，张口困难。针刺可诱发面部阵发性抽搐，以左侧明显。无颈项强直及角弓反张，四肢肌张力正常。心、肺、腹无异常。化验：白细胞12.0×109/L。诊断为破伤风。经镇静解痉、注射破伤风抗毒素、补液、抗生素及中药等综合治疗住院28天痊愈出院。
2 讨论
破伤风是破伤风杆菌自伤口侵入，并在繁殖过程中产生大量痉挛毒素而引起以肌肉阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性感染。破伤风所致抽搐虽有轻重程度不同，但多为全身性抽搐。病人意识清楚，常因抽搐、屏气、窒息而死亡，是临床常见危重病，近年来发病率及病死率均有所下降。保持局部清洁，小伤口出血应引起临床重视，常规注射破伤风抗毒素可减少本病的发生。本例以局部抽搐为特征，而无全身骨骼肌痉挛的病例——鼻衄致局部破伤风，无论在外科或耳鼻喉均尚未见报道。
作者单位：河北省优抚医院外一科，河北 石家庄 050051
1 病历摘要
患者，男，32岁，因脚部被铁钉扎伤来院就诊，医嘱注射破伤风抗毒素，注射前询问其有无过敏性疾病及过敏史，回答否 定后给患者做破伤风皮试，20min后观察结果，局部反应为皮丘红肿，硬结中心发白，直径>2cm,红晕>4cm，皮试反应呈阳性，因病情需要又必须注射，遵医嘱，给病人进行脱敏注射，脱敏注射第一针5min后，患者感觉不适，全身瘙痒难忍，出现大片荨麻疹，呼吸困难、面色苍白，大汗，恶心，全身发抖，四肢发冷，烦躁不安，脉搏120次/min，呼吸40次/min，血压60/30mmHg，立即将患者放平，吸氧，1%肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mg，肌肉注射，10%葡萄糖酸钙10ml加5%的葡萄糖40ml静脉推注，洛贝林、可拉明各1支肌肉注射。用药10min后，患者呼吸困难缓解，血压回升，但全身荨麻疹瘙痒难忍，腹痛，呕吐，再给予10%葡萄糖500ml，5%葡萄糖氯化钠500ml，加维生素C 1g，静脉滴注，30min后静脉小壶给予10mg地塞米松，观察24h后离去，离去时全身仍有荨麻疹。
破伤风抗毒素皮试，脱敏注射操作方法：按常规配制破伤风抗毒素皮试液，取每毫升含1500IU 0.1ml，用盐水稀释至1ml，然后取0.1ml皮内注射，15min后观察结果局部反应>1.5cm红肿，发痒，或有伪足，或有其他过敏症状，为阳性。采取脱敏注射法，系将破伤风抗毒素1500IU用生理盐水稀释成10ml，分4次肌肉注射，其顺序为：1、2、3、4ml，每隔30min注射1次。每次注射后均需密切观察患者反 应，在脱敏过程中，如发现病人有全身反应，如气促、发绀、荨麻疹及过敏性休克时，须及时处理，如反应轻微，待消退后，酌情将次数增加，剂量减少，使其顺利注射完毕。
2 讨论
发病机制：此病例属变态反应第Ⅰ型，破伤风抗毒素是免疫马血清制剂，对人体是种异体蛋白，属完全抗原。患者过去曾有过外伤史，注射过破伤风抗毒素，刺激机体产生抗体IgE，此抗体存在于某些组织内的肥大细胞上使机体处于致敏状态，当第2次注射破伤风抗毒素时，作为抗原立即与IgE结合，致敏肥大细胞释放组胺、缓激肽、5-羟色胺等活性介质，引起血管通透性增强，平滑肌收缩，微循环障碍等。由于释放的介质作用于不同部位，过敏反应在临床上也有不同的表现，在皮肤引起荨麻疹，在呼吸道使呼吸道平滑肌痉挛，引发哮喘，在胃肠道引起腹痛，恶心、呕吐，重者引起血管扩张，血压下降，以致休克等一系列临床症状。
脱敏注射是采用少量多次注射法，是使少量抗原与IgE结合后，致敏细胞释放的活性介质少，易被体液中的酶分解破坏，反应性降低，因此，少量多次注射后，不会出现剧烈反应。
因个体差异较大，对于过敏体质的人，更容易发生过敏反应，所以脱敏注射时，决不能麻痹大意，必须严格注射剂量，间隔时间，严密观察病人，注射前准备好抢救药品，注射后严密观察30min，并告之患者如有不适，立即就诊。在脱敏注射过程中出现过敏反应，应立即停止脱敏注射。
建议积极大力推广破伤风类毒素的预防接种，一般接种后的免疫力可维持5年。如遇创伤，再注射一针类毒素就不需要注射抗毒素，这样就可减少临床上多数外伤患者常规应用破伤风抗毒素来预防破伤风，是减少破伤风抗毒素滥用和过敏反应的有效措施。
作者单位：300301 天津，天津市东丽区军粮城医院
【摘要】 分析湖北省2005～2006年新生儿破伤风（新破）流行病学特征，提出控制新破的策略和措施。方法 对湖北省2005～2006年法定传染病报告系统和新破监测系统发病资料，用Excel进行描述流行病学分析。结果 2005～2006年新破发病率分别为0.0474‰、0.0187‰。全省仅黄石无新破病例报告，报告病例数最多的是十堰市；除6月份外，全年均有病例报告，发病高峰为7～9月份；男女发病比例为3.45:1，发病年龄集中在出生后第5～9天；患儿母亲接种过破伤风内毒素者仅占3.03%；患儿在家中出生者占78.79%，由经培训的接生员接生者仅占6.06%。结论 今后仍需加强新破疫情监测工作，对孕产妇加强健康教育，接种破伤风类毒素，加强基础卫生服务等综合措施，以有效地控制新破。
【关键词】 新生儿破伤风 流行病学特征 控制策略
【Abstract】 Objective To analyze the epidemiological characteristics of Neonatal Tetanus in Hubei province from 2005 to 2006 and to develop a series of strategies for Neonatal Tetanus. Methods The data from the notified disease roporting system and surveillance reports of infectious disease from 2005 to 2006 were analyzed by using Excel software. Results The average annual incidence rate was 0.0488/1000 in 2005 and 0.0187/1000 in 2006. There was no Neonatal Tetanus case in Huangshi,the most Neonatal Tetanus cases were reported in Shiyan. The season peak was from July,to September. The ratio of morbidity of male to female was 3.45:1. The morbidity of cases were mainly among newborn of 5 to 9 days.Only 3.03% of the mothers of the cases had inoculated with TT.78.79% of the cases were born at home and only 6.06% of midwives had been trained. Conclusion In order to control Neonatal Tetanus, it was recommended that enhancing the disease surveillance,promoting health education,inoculating TT vaccination in high-risk counties and improveing the primary health service,which should be carried out integratively.
【Key words】 neonatal tetanus; epidemiological characteristic; control strategy
新生儿破伤风（新破）是严重威胁儿童健康的疾病，为了及时掌握湖北省新破的流行病学特征，探讨控制新破的策略和措施，现将湖北省2005～2006年新破疫情分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来源于湖北省法定传染病报告系统和湖北省新破监测系统。
1.2 统计学分析 使用Excel软件对资料整理统计，用描述流行病学进行分析。
2 结果
2.1 流行概况 2005年湖北省报告新破病例35例，死亡10例；2006年报告14例，死亡1例。2005～2006年全省新破发病率分别为0.0474‰、0.0187‰，报告死亡率分别位于第1位、第5位。
2.2 流行病学特征
2.2.1 地区分布 2005～2006年全省17个市仅黄石无新破病例报告， 报告病例数较多的前3位依次为十堰市、黄冈市、武汉市，报告发病数分别占全省新破病例总数的22.45%（11/49）、16.33%（8/49）、14.29%（7/49），其次为襄樊市、孝感市、恩施市，报告病例数均为4例，各占病例总数的8.16%（4/49）。
2.2.2 时间分布 全年除6月份外，均有病例分布，4月份、7～9月份形成发病高峰（见表1）。
2.2.3 性别、年龄分布 49例病例中，男婴38例，占77.55%；女婴11例，占22.45%。男女性别比例为3.45:1。发病年龄主要集中在出生后第5～9天，占病例总数的61.22%，发病时间最短为出生后1天，最长为出生后27天。表1 湖北省2005～2006年新生儿破伤风发病月份构成比
2.3 新破监测系统的监测结果 对湖北省2005～2006年专报系统提供的新破个案调查表统计分析，共报告37例病例，均进行了调查，其中确诊33例，排除1例，待定3例。现对确诊的33例病例分析如下。
2.3.1 患儿母亲免疫史及产前检查情况 33例确诊病例中，其母亲接种过破伤风内毒素者仅占3.03%（1/33），接受过产前检查者占18.18%（6/33）。外省的6例患儿，其母亲全部未接种过破伤风内毒素，也均未接受过产前检查。
2.3.2 患儿分娩地点与接生方式情况 33例确诊病例中，到县级及乡级医院分娩者各1例，有5例情况不详，在家种分娩26例，其中由未经培训的接生员接生占60.61%（20/33），经培训的接生员接生占6.06%（2/33），余为接生人员情况不详者接生。外省的6例患儿全部在家中分娩，接生员未经培训者4例，受过培训者2例。
2.3.3 患儿就医单位级别分布情况 33例确诊病例中，4例未就医，2例不详，27例病例在乡、县、地区及省级医院单位就诊者分别占7.41%（2/27）、59.26%（16/27）、25.93%（7/27）、7.41%（2/27）。
3 讨论
湖北省2005～2006年新破报告死亡率居于各种法定传染病死亡率的前列，说明新破目前仍是一种严重威胁儿童生命的疾病。通过普及新法接生、育龄妇女接种破伤风类毒素、加强监测等综合措施，全省新破发病率呈明显下降趋势。新破专报系统与法定传染病报告系统相比，专报系统的敏感性有所上升，2005年专报系统为65.71%（23/35），2006年100.00%（14/14）。
根据新破的发病机制，应无明显的性别差异，但报告的49例病例中男性远多于女性，这可能由于重男轻女的生育观念、计生政策要求和经济条件导致男婴患病时暴露的几率远大于女性。从个案调查的病例看，县级及县级以上医疗单位报告的新破病例占90.91%（30/33），乡级占3.03%（1/33），村级占6.06%（2/33）。以上两个方面说明漏报的严重性，应加强乡、村两级卫生人员的作用主动搜索新破病例，提高新破监测系统的质量。
新破发病一般是经济水平高、卫生条件好的地区低于经济水平低、卫生条件差的地区［1］。湖北省新破发病数最高的是十堰市，地处山区，交通条件极不便利，经济发展不均衡，较多县市被列为国家级重点贫困县。其次发病数较高的黄冈也有类似情况。
个案调查的结果显示，育龄妇女未接种破伤风类毒素、产妇未进行产前检查是新破发病的重要因素，不安全接生是新破发病的直接原因。患儿在家中出生占78.79%（26/33），由经培训的接生员接生者仅占6.06%（2/33），说明群众对安全消毒接生观念淡薄，对新破的预防缺乏认识。
针对以上情况，应在新破高发地区加强健康教育，使孕产妇认识产前检查的重要性，突击接种破伤风类毒素，避免不洁接生，同时应培训所有乡村级卫生人员，保证安全接生，鼓励产妇尽可能住院分娩，以最大限度地降低新破的发生［2］。
【参考文献】
1 疏俊, 林伟生, 张晋林, 等. 广东省1997～2000年新生儿破伤风发病情况与分析.华南预防医学, 2004, 28（2）: 23-24.
2 杨进, 吴秀玲, 王学燕, 等. 1990～1999年广西省新生儿破伤风流行病学特点分析.中国初级卫生保健, 2004,18（3）: 40-41.
作者单位：430079 湖北武汉,湖北省疾病预防控制中心
【摘要】 目的 探索破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2渗透压摩尔浓度的范围及主要影响因素。方法 采用PRECISION SYSTEMS 5004F 型渗透压计检测破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2的渗透压摩尔浓度。结果 按上述渗透压计检测破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2原液、半成品的渗透压摩尔浓度均在250～400mOsmol/L范围内。结论 破伤风抗毒素渗透压摩尔浓度范围符合国外同类制品渗透压标准范围。
【关键词】 破伤风抗毒素; 渗透压; F(ab’)2
Study on some main influential factors of osmotic pressure of TAT
ZHANG Jin，WEI Guo-hong，WANG Hui-ling. lanzhou Institute of Biological Products,Lanzhou 730046,China
【Abstract】 Objectives To study on the main influential factors and the scope of osmotic pressure Moore concentration of TAT immmunoglobulin F(ab’)2. Methods We examined the TAT immmunoglobulin F(ab’)2 by PRECISION SYSTEMS 5004F osmotic pressure meter. Results The osmotic pressure Moore concentration of TAT immmunoglobulin F(ab’)2 bulk and semi-final products examined by the mentioned osmotic pressure meter was in 250～400 mOsmol/L.Conclusion The scope of TAT osmotic Moore concentration meets the standard of the scope of the same kind of foreign products.
【Key words】 tetanus antitoxin(TAT) ; osmotic pressure; F(ab’)2
溶剂通过半透膜由低浓度溶液向高浓度溶液扩散的现象称为渗透，阻止渗透所需施加的压力，即渗透压；在制作生物制品注射剂、滴眼剂等药物制剂时，必须考虑其渗透压。为了了解破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2制剂的渗透压摩尔浓度范围及主要影响因素，进一步控制产品质量，笔者对破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2制剂渗透压摩尔浓度范围及主要影响因素进行了探索，结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 试剂 100mOsmol/kg标准缓冲液， 500 mOsmol/kg标准缓冲液，由本所QC室提供。
1.1.2 设备和仪器 PRECISION SYSTEMS 5004F 型渗透压计, 美国OSMETTE公司，适用于一般液体渗透压摩尔浓度的测定，测量范围为0～3000 mOsmol/kg。
1.1.3 样品与试验动物 破伤风抗毒素样品由本所血清室提供；破伤风抗毒素标准品（批号0053，效价为6.0 IU/ml）购自中国药品生物制品检定所。试验用清洁级昆明小鼠由本所实验动物室提供。
1.2 方法 （1）采用测量溶液的冰点下降来测定其渗透压摩尔浓度,按△T＝K.m求得渗透压，式中△T为冰点下降，K为冰点下降常数(当水为溶剂时为1.86)，m为渗透压摩尔浓度；本文采用PRECISION SYSTEMS 5004F 型渗透压计检测破伤风免疫球蛋白F(ab’)2的渗透压摩尔浓度。（2）破伤风抗毒素蛋白含量、小鼠中和效力试验、NaCl含量等项目均按文献［1］进行。
1.3 统计学分析 采用SPSS 11.5版医学统计分析软件进行分析。
2 结果
2.1 不同效价、不同蛋白含量的破伤风抗毒素原液和半成品进行测定结果 见表1，两组检测数据经SPSS 11.5 医学统计分析软件进行分析。P=0.31,P>0.05,差异无显著性，结果表明效价与蛋白含量对渗透压略有影响。表1 破伤风抗毒素制剂原液、半成品渗透压摩尔浓度测定 （略）
2.2 不同pH对渗透压的影响 见表2，结果表明效价、NaCl含量与蛋白含量不变时pH值对渗透压摩尔浓度有一定的影响。其他条件不变情况下，渗透压随着pH的升高而上升。表2 pH对渗透压的影响 （略）
2.3 聚山梨醇对渗透压的影响 见表3，结果表明聚山梨醇对渗透压无影响。表3 聚山梨醇对渗透压的影响（略）
2.4 制品的效价、pH和蛋白含量不变时， NaCl、葡萄糖、甘氨酸的不同浓度对渗透压的影响 见表4，结果表明NaCl含量对渗透压摩尔浓度影响很大；葡萄糖、甘氨酸的不同浓度对渗透压有非常明显的影响，随着葡萄糖或甘氨酸的浓度升高而上升。表4 葡萄糖甘氨酸对渗透压的影响 （略）
结论:采用PRECISION SYSTEMS 5004F 型渗透压计检测破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2的渗透压摩尔浓度, 结果表明按上述渗透压计检测目前本所生产的破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2原液、半成品的渗透压摩尔浓度均在250～400mOsmol/L范围内,渗透压摩尔浓度范围与国外同类制品渗透压范围一致。
3 讨论
近年来，国内外非常重视生物制品的质量方面的研究，破伤风抗毒素免疫球蛋白F(ab’)2制剂药典三部未要求检测渗透压，国外要求此项检测［1］，渗透压太高会引起小鼠异常毒性试验反应，临床使用时会引起副反应，为了进一步控制产品质量，笔者对破伤风抗毒素制剂渗透压主要影响因素进行了探索，结果表明影响渗透压的主要因素有NaCl含量和赋形剂的种类及浓度，以上结果为破伤风抗毒素生产过程中控制制品的渗透压摩尔浓度范围提供了实验数据支持。
【参考文献】
1 董关木. 狂犬病暴露后抗狂犬病血清 （免疫球蛋白）的地位和应用，中国计划免疫,2005，11（2）:144-146.
作者单位：730046 甘肃兰州, 兰州生物制品研究所
【摘要】 目的 研究人破伤风疫苗免疫方法对供血浆者抗-TT效价的影响，筛查符合制备人破伤风免疫球蛋白标准的原料血浆的检测方法。方法 对符合规定的志愿供血浆者进行分组，以同一剂量不同免疫程序进行免疫。采用ELISA定量检测两组供血浆者抗-TT效价水平，将抗-TT效价≥80IU/ml的供血浆者列为采集特免血浆对象，并将其血浆样作小鼠试验进行效价的复检。结果 供血浆者组别间相同剂量疫苗不同免疫程序产生高效价抗-TT的比率比较差异明显；0、4周免疫程序组产生高效价的比率明显高于0、8周免疫程序组，而且前者抗-TT高效价持续时间较后者的长。经ELISA初筛检测达标的血样经小鼠中和试验法复查，两结果比较差异无显著性。结论 采用40IU吸附破伤风疫苗，0、4周程序免疫供血浆者可获得高效价抗-TT原料血浆，两种程序均可提高供血浆者的抗破伤风抗体水平，能够达到终身保护的浓度。同时还进一步证实了ELISA检测方法用于大规模筛查抗-TT高效价原料的可行性。
【关键词】 破伤风疫苗 供血浆者 抗-TT;ELISA法
Study on the human immunity with tetanus toxoid and the method for screening the high anti-TT titer plasma
ZHOU Hai-yun, HE Yan-lin,HU Jun, et al.Lanzhou lnstitute of Biological Products, Lan zhou 730046, China
【Abstract】 Objective Investigating the effect of immunized procedure of tetanus toxoid (TT) on the anti-TT titer of plasma donor and screening the test Methods Used for detecting Source plasma according with the demands of anti-TT IgG. The plasma donors were divided into two groups and then the subjects were immunized with tetanus toxoid with the different procedures (the same dosage). The anti-TT IgG titer of plasma donor was detected by ELISA kits. The plasma donor that the titer of anti-TT antibody is>80 IU/ml was regard as a special immunol plasma donor use for selecting plasma. Results Indicated that the ratio of the high titer of anti-TT antibody between two groups is of the distinct difference, the ratio of high titer of antibody in the group immunized according to 0 and 4 week is higher than that of other group(0 and 8 week procedure), and the anti-TT titer of the former’s sample can maintain for longer time. The results of retesting the samples which were in keeping with the standard using ELISA showed that have no difference between two groups. Conclusion The anti-TT IgG titer plasma donor in the group (0 and 4 week procedure)is higher,but both procedures can improve the level of anti-TT IgG of plasma donor,and ELISA is practicible for screening.
【Key words】 tetanus toxoid;plasma donor; anti-TT antibody; ELISA
破伤风是由产生毒素的破伤风杆菌引起的致死性传染病，其高毒力的痉挛毒素可阻断中枢神经系统的抑制性神经递质，引起肌肉强直和典型的全身痉挛，目前仍是全球众多地区的一个重要公共卫生问题，尤其是热带发展中国家最贫穷地区，母亲和新生儿破伤风的发病率和死亡率较高［1］。破伤风可通过免疫接种含破伤风类毒素（tetanus toxoid, TT）的疫苗来预防，破伤风疫苗与其他百日咳、白喉疫苗一起作为联合疫苗（DTP）早已纳入我国儿童计划免疫。然而，在国家免疫计划低覆盖率，尤其是计划免疫实施前出生的人群中会有破伤风的发生，许多育龄期妇女不能预防分娩相关的破伤风。另外，尽管已接受过基础免疫，为了获得持久的免疫力，还须加强免疫。除了注射疫苗外，人类防治破伤风主要是注射马血清破伤风毒素（tetanus antitoxin, TAT）和人破伤风免疫球蛋白（human tetanus immunglobulin, TIG），由于前者系马血清制品，常常引起过敏反应，为此，20世纪60年代欧美各国相继研制出TIG用于临床，并逐渐取代TAT［2］。TIG系由供血浆者经吸附破伤风疫苗免疫后采集抗-TT效价高的原料血浆制备。为了探讨供血浆者进行破伤风疫苗免疫的影响，建立筛查符合标准的抗-TT原料血浆方法，笔者采用相同剂量不同免疫程序分别免疫符合要求的供血浆者，并将ELISA检测方法筛查合格的血浆样品与小鼠试验法检测结果进行复检，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料 吸附破伤风疫苗（0.5ml，含破伤风类毒素效价≥40IU，批号：20030701）由兰州生物制品研究所提供，ELISA定量检测破伤风抗体诊断试剂（批号：20060207，20060705，20060819，20070109）由珠海海泰生物药业有限公司提供，人破伤风免疫球蛋白标准品（10IU/ml，批号：001，中国药品生物制品检定所），抗-HCV、抗-HIV（Ⅰ＋Ⅱ）、HBsAg、梅毒等诊断试剂盒均由兰州生物制品研究所提供，ALT试剂（自配），PCS-2型全自动血浆采集机（美国血液技术公司），MK3酶标仪，洗板机（芬兰DENLEY公司）。
1.2 分组方法 将志愿供血浆者分成两组（A组，B组），每组按各自的疫苗剂量和不同的免疫程序进行免疫。对那些无应答或抗-TT效价≤8IU/ml的供血浆者实施一次强化免疫。
1.3 原料血浆采集 按《中华人民共和国药典》2005年版（三部）“血液制品原料血浆规程”要求采集。
1.4 检测方法 初筛采用ELISA定量测定法，按诊断试剂盒说明书进行操作，在0～160mIU/ml范围绘制标准曲线，同时做20mIU/ml和40mIU/ml标准品对照［3］。超出标准曲线范围的样品进行100倍 稀释，再次检测其结果时乘以100。复检按《中华人民共和国药典》2005年版（三部）附录XIF破伤风抗毒素效价测定法进行测定，并将其检测结果与ELISA法检测结果进行比较。
1.5 判定标准 检测结果至少达到0.1～0.2IU/ml（ELISA法评价）［1］的血样常被认为对供血浆者具有保护作用；≥80IU/ml的血样为高效价抗-TT原料血浆的供血浆者。
2 结果
2.1 相同剂量不同免疫程序免疫获得的供血浆进行抗-TT效价分布 见表1，从表1可以看出，两组间抗-TT效价分布百分比率有明显差异。表1 相同剂量（40IU），不同免疫程序免疫供血浆者抗体效价分布
2.2 供血浆者持续供血浆后抗-TT变化 见表2，由表2可以看出，A组供血浆者在进行第5次供血浆时抗-TT≥8IU/ml的人数比例下降至8.82%，到第8次时下降至1.47%；B组抗-TT≥8IU/ml的供血浆者较A组下降趋势更快，到第5次时下降为3.3%，第6次时已下降至零。表2 供血浆者持续献血浆后抗-TT的变化
2.3 破伤风疫苗免疫供血浆者效果的比较 见表3，从表3可以看出，经0、4周或0、8周免疫程序，40IU剂量免疫30天后，免疫效果比较明显（所有供血浆者在免前检测抗-TT效价达到≥0.1IU/ml保护效价的甚少，几乎为零），有98%以上的供血浆者具有预防破伤风的保护抗体。表3 TT免疫供血浆者效果比较
2.4 ELISA定量测定法与小鼠中和试验检测法结果比较 见表4，由表4可以看出，通过对血浆样品、混合浆样品和TIG半成品样品的检测，两种检测方法结果差异不明显，比差范围在80%～88%之间。表4 ELISA法与小鼠中和试验法 抗-TT效价测定结果比较 注：1～4为血浆单份样品；5为血浆混合样品；6为TIG样品
2.5 破伤风疫苗全程免疫供血浆者抗-TT效价趋势分析 见图1。从图1可以看出，A组（0、4周程序免疫）供血浆者随着采浆次数的增加，其血浆抗-TT效价下降呈平稳趋势；B组（0、8周程序免疫）供血浆者随着采浆次数的增加，其血浆抗-TT效价第3次采浆时已开始下降（≤8IU/ml），到第6次时已降至2.1IU/ml，此时不得不进行加强免疫，1个月后其血浆抗-TT效价开始上升（≥8IU/ml），到第9次采浆时升至10IU/ml以上。
3 讨论
志愿供血浆者经破伤风疫苗（40IU）基础免疫后，绝大部分血浆抗-TT转阳（约占98%以上），其中约15%～20%供血浆者的血浆抗-TT效价能达到8IU/ml以上，其余供血浆者经再次加强免疫后均可大大提高高效价血浆的比率，这一结果表明，无论从广大供血浆者自身免疫力提高，避免因感染破伤风患病的危险，还是大规模筛查采集高效价的破伤风原料血浆都具有非常重要的意义。
与此同时，绝大多数志愿供血浆者在完成全程免疫的过程中无严重的副反应发生，只有极少数供血浆者局部出现红肿，1～2天后自行消失；按40IU剂量疫苗，0、4周免疫程序免疫供血浆者达到高效价血浆的比率较高，对抗-TT≤8IU/ml的供血浆者适时进行强化免疫也能获得较好的效果，这一结果与有关文献报道的情况基本一致［4］，符合制备人破伤风免疫球蛋白的标准。
如WHO最近关于破伤风疫苗的意见书中指出的那样，“保护性抗体浓度”并不能保证在各种情况下都具有免疫力，目标应是终身维持高水平的抗体浓度［1］。为使体内的抗-TT水平达到上述要求的浓度，必须按规定的要求不间断地进行破伤风疫苗免疫；其二是为了采集更多的高效价原料血浆制备出安全有效的人破伤风免疫球蛋白（TIG）制品［5～7］，使其取之于民，用之于民，减少或降低因注射马血清制品（TAT）带来的过敏反应。
通过以上一些初步的研究，获得了适合的供血浆者破伤风疫苗剂量、免疫程序，建立了大规模筛查抗-TT高效价原料血浆的方法，也为今后制备人破伤风免疫球蛋白打下了良好的基础。
（致谢：承蒙宁夏区青铜峡单采血浆站同仁在宣传、组织供血浆者方面大力的协助和支持；本所血清室张金主任、李秋菊同志、王惠玲同志在破伤风抗毒素检测工作中鼎力帮助。再次一并致谢！）
【参考文献】
1 严有望，李少安.WHO关于破伤风疫苗的意见书.国际生物制品学杂志，2007，30（1）：12-14.
2 罗时定.人破伤风免疫球蛋白及其应用.中华急诊医学杂志，2002，11（4）：285-286.
3 郭中平.特异性人免疫球蛋白及其应用和开发前景.国际生物制品学杂志，2006，29（1）：19-22.
4 杨明，葛少华，刘美佳,等.获得高效价人破伤风抗体原料血浆免疫方法的探讨.中国输血杂志，2005，18（3）：217-218.
5 赵淑良.人破伤风免疫球蛋白的研制.生物制品学杂志，1998，1（1）：38-39.
6 周海云，江丽君.人破伤风免疫球蛋白及其应用.微生物学免疫学进展，2006，34（2）：84-86.
7 国家药典委员会编.中华人民共和国药典（2005年版，三部）.北京：化学工业出版社，2005，179.
作者单位：730046 甘肃兰州，兰州生物制品研究所血液制剂室
【关键词】 眼睑，外伤；破伤风
1 病历摘要
患者，女，60岁，因木棍刺伤左上眼睑感染10天，牙关紧闭3天入院。患者10天前不慎被高处抛下的小木棍刺伤左上眼睑，当即感左眼睑伤口疼痛、流血，无昏迷，无恶心、呕吐，无视物模糊。急到当地县医院就诊，门诊专科医生给患者头颅进行X线检查后未发现异常，伤口给予清创后包扎，口服消炎药等处理后患者回家。患者回家后每天口服消炎药并用碘酒、酒精清洗消毒伤口。1周后伤口未见好转，左上眼睑红肿、疼痛加重，并有脓性分泌物渗出，伴全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力。再次到当地县医院就诊，在门诊给予伤口切开引流，输液消炎等治疗。输液中患者突然出现牙关紧闭、张口困难、不能进食，收入五官科，被诊断为“左颞颌关节紊乱综合征”，给予输液、消炎、局部针灸理疗等治疗，治疗3天效果不佳，患者病情加重，故转入医大附院，诊断为“破伤风”，收入感染科重症监护室。查体：T 36.8 ℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 110/60 mm Hg。神志清楚，查体合作，苦笑面容，左上眼睑红肿，有一长约1 cm的引流口，有黄色脓性物渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，视物清楚。牙关紧闭，张口困难，口角略左偏，双侧咀嚼肌紧张，以左侧尤甚。颈软无抵抗，心、肺听诊未闻及异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。患者入院30 min后突然出现呼吸困难，急诊在床旁局麻下行气管切开术，并输入大剂量的安定控制解除痉挛，对左上眼睑彻底清创引流，术中在患者左眼睑内清理出数十粒碎木渣，敞开伤口，反复用3%的双氧水冲洗湿敷伤口，输入破伤风抗毒素以中和游离毒素，使用大剂量的抗生素治疗和预防感染，给予高热量、高维生素，并注意水电解质平衡。经过1周治疗，患者病情基本平稳。给予下胃管鼻饲，加强营养，经过15天的治疗，患者痊愈出院。
2 讨论
破伤风杆菌平时存在于人畜肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。破伤风杆菌对环境有很强的抵抗力，能耐煮沸40~60 min。在5％碳酸中能存活10 h以上。伤口污染率很高，战场上污染率可达25％~80％，血破伤风发病率只占污染者的1％~2％，反映发病必须有其他因素，破伤风的发生除了与细菌毒力强、数量多或缺乏免疫力等情况有关外，主要因素是缺血环境。破伤风是由芽孢性厌氧菌破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖所引起的一种特异性感染，破伤风杆菌在局部缺氧环境中迅速繁殖并产生大量外毒素，毒素进入血液导致毒血症，从而产生一系列严重症状，病情极为危重，死亡率约10％。破伤风潜伏期为6~8天，一般潜伏期越短病情越重，损伤部位越靠近头部症状越重，死亡率越高。靠实验室检查很难诊断破伤风，伤口厌氧菌培养也难发现该菌。但破伤风症状比较典型，诊断主要根据临床表现，凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑此病的可能性。在治疗上主要采取积极综合措施，清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等［1］。教训：（1）首诊医生没有仔细检查伤口，没有对伤口进行彻底清创，导致伤口内异物存留，加上伤口较小、较深，容易形成缺氧环境，有利于破伤风生长繁殖。（2）没有对患者进行被动免疫，对于人体开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤、木刺或锈钉伤等，伤口均应仔细检查，彻底清创，并注射破伤风抗毒素，减少破伤风的发生。（3）在当地县医院被误诊为“左颞颌关节紊乱综合征”，根据外伤史及主要临床表现，诊断并不困难，但由于住院医生没有详细询问病史，而根据临床表现导致误诊。但凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑破伤风的可能。
【参考文献】
1 吴在德，郑树.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，288-289.
作者单位：816000 青海格尔木，解放军第22医院高压氧治疗科
