【摘要】 目的 探讨X线照片中成人髋关节的影像放大率。方法 （1）根据理论计算，得出成人髋关节影像放大率随肢—片距变化的规律性。（2）用标本模拟髋关节的体位，分别进行正位（前倾位）和内旋位摄影，分析肢—片前倾角对影像放大率的影响和放大率变化规律的符合情况。（3）用标尺按水平位置放在病人大粗隆位置分别进行正位（前倾角）和内旋位摄影。结果 （1）髋关节影像放大率的变化规律为M=1.15±0.012d C1.15变焦—片距为100cm，肢—片距为13cm时的放大率，并以此为基数，肢—片距每增减1cm，放大率增减0.012;d为肢—片距离增减的厘米数。（2）正位和内旋位的影像测量结果经t检验:P>0.05。两种摄影方法的差异无显著性。结论 （1）股骨颈前倾角对影像放大率的影响很小，摄影效果无差异。成人髋关节影像放大率可以通过公式M=1.15±0.012d求得。
关键词 成人髋关节影像 X线摄影 放大率
随着医院的发展骨外科股骨颈内固定手术和人工关节的使用增多，对髋关节各结构的原体数值测算的准确性要求增高，而这些数值的测算主要是通过X线摄影影像间接获得。如何为临床提供准确的影像数据，获得准确的影像放大率是关键。为此，笔者对髋关节影像放大率进行了探讨。
1 材料与方法
1.1 设备与材料 岛津500mA X线机，柯达M35型自动洗片机，爱克发感绿胶片。游标卡尺，10cm长标尺，股骨标本（标本股骨颈中轴线长度为8.45cm），髋关节照片25例。
1.2 方法 （1）根据理论计算，当焦—片距固定为100cm，肢—片距分别为12、13、14、15、16cm时的影像放大率，并找出髋关节影像放大率随肢—片距变化的规律。（2）用标本模拟髋关节的体位，分别进行正位（前倾位）和内旋位摄影，标本大粗隆到床面距离分别为5、6、7、8、9、10cm（床面到胶片的距离位置7cm），测量照片股骨颈中轴线长度。（3）用标尺按水平位置放在病人大粗隆位置分进行正位（前倾位）和内旋位摄影，记录病人各体位时股骨大粗隆到床面的距离，测量照片标尺长度和股骨颈中轴线长度。
1.3 统计学方法 同一摄影体位的统计分析应用均数±标准差;正位和内旋位的差异显著性检验应用t检验。
2 结果
（1）焦—片距为100cm，肢—片距分别为12、13、14、15、16cm时的影像放大率分别为1.11636、1.12943、1.16279、1.17647、1.26048。根据放大率的差异情况和计算的方便， 设定肢—片距为13cm时的放大率M为1.15，肢—片距每增减1cm，放大率约增减0.012，即髋关节影像放大率的变化规律为M=1.15±0.012d（1.15是焦—片距为100cm，肢—片距为13cm时的放大率，d为肢—片距增减的cm数）本实验所用设备的床面到胶片的距离为7cm，以股骨大粗隆到床面的距离X=6cm为基数，X每增减1cm，放大率M值增减0.012，d为X增减的厘米数。（2）用标本模拟髋关节分别进行正位（前倾位）和内旋位摄影，照片股骨颈中轴、线长度和计算值见表1。正位计算值均数8.426cm，与实际值误码率差—0.024cm，标准差0.0114。内旋位计算值均数8.466cm，与实际值差+0.016cm，标准差0.0483，正位和内旋位计算值经t=1.803<t 0.05，48 ，P>0.05。差异无显著性。即采用标本按正位、内旋位摄影，焦—片距100cm时，两种方法的摄影效果无差别。即股骨颈前倾角对影像放大率无影响。（3）用标尺水平放置在病人大粗隆位置上分别进行正位（前倾位）和内旋位摄影，照片标尺长度和股骨颈中轴线长度及其计算值见表2。标尺正位计算值均数10.024cm，与实际值误差±0.024，标准差0.0332。内旋位计算值均数10.004cm与实际值误差±0.004cm，标准差0.0740。标尺正位和内旋位计算值经t检验:t=1.1975<t0.05，48 ，P>0.05。差异无显著性。病人正位计算值均数8.3996cm，标准差0.2265。内旋位计算值数8.400cm，标准差0.1813。病人正位和内旋位计算值经t检验:t=0.0069<t 0.05，48 ，P>0.05。差异无显著性。
表1 标本股骨颈中轴线长度和计算值略
表2 标测长度和股骨颈中轴、线长度及其计算值表略
3 讨论
据X线摄影中几何投影原理（如图1），放大率与焦点、
图1 略
几何投影原理肢体、胶片三者的位置关系有关 ［1］ ，当焦—片距为100cm时，放大率随肢—片距的变化而变化，其变化规律根据计算，在一定范围内，肢—片距每一变化1cm，放大率约变化0.012，肢—片距在13cm时的放大率约1.15，以此为基数，放大率随肢—片距的变化规律为M=1.15±0.012d，（d为肢—片距变化的厘米数）。若X线机摄影床面到胶片的距离是7cm，则股骨大粗隆（肢体）到床面的距离以6cm为基数。因此，只需测量出股骨大粗隆到床面的距离，就可以计 算d值，并求出放大率M值。从实验结果分析，在用标本模拟髋关节的测试中，正位（前倾位）和内旋位摄影的股骨颈影像中轴线长度计算值均数与实际值误差非常小，且标准差也很小，说明肢—片距在测试范畴内，按上述公式获得的放大率能较实际反映影像的放大情况。正常人体在仰卧位时股骨大粗隆到床面的距离一般在5～9cm之间，在上述测算范围内，因此，用标本摄影效果与正常人体的摄影效果是一致的。用标尺水平放置在病人股骨大粗隆位置上的测试结果也验证了上述观点。由于病人股骨颈中轴线长度的数值无法获得，测试结果不能与之比较，但正位和内旋位的测试结果非常接近，也从另一角度反映此放大率计算的准确性。 图2 A-B为水平长度 A-D为前倾时的水平投影长度E为前倾时的平均高度正常人体在标准体位时，股骨颈角约12°～15° ［2］ ，股骨颈中轴线的投影比水平时的投影略有缩小（如图2）。（1）
图3 略
股骨颈前倾长水平时的投影股骨颈前倾时，其整体离床面的距离较测量数值大，实际放大率比计算所用的放大率稍大，从而使计算误差减小。（2） 由于股骨颈两端近似圆弧形，前倾12°～15°时，水平长度基本变化不大（如图3）。因此，从理论上分析，股骨颈前倾角对影像放大率的影响不大。在用标本模拟髋关节的测试中，正位（前倾位）和内旋位计算值经t检验，差异无显著性。用标尺水平放置在病人大粗隆位置上的测试中，标尺和病人的t检验结果也一致，说明正位（前倾位）和内旋位的摄影效果是一致的，即股骨颈前倾角对影像放大率无影响。 不同X线设备，其床面离胶片的距离不同，但肢—片距以13cm为基数是确定的。例如:若床面胶片为8cm，则大粗隆到床面以5cm为基数，若床面离胶片为7cm，则大粗隆到床面以6cm为基数。考虑日常投照习惯，建议一般采用标准髋关节正位的方法进行摄影，并根据此位置的X值计算放大率。若需测量股骨头横径，则应按内旋位测量X值，因正位时股骨头的位置与内旋位大粗隆的位置相当。
参考文献
1 孟代英，袁聿德，李桂兰，等.X线投照技术.第二版.济南:山东科学技术出版社，1987，55-88.
2 裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1998，770.
作者单位:527300广东省云浮市人民医院影像科
（收稿日期:2004-04-28） （编辑海 涛）
【摘要】 目的 探讨周氏剖宫产术临床效果。方法 采用周氏剖宫产术对100例产妇行剖宫产与同期行腹部横切口子宫下段剖宫产作对照。结果 周氏剖宫产术从手术时间、术中出血、术后排气时间、术后住院天数及术后尿潴留等临床指征明显优于腹部横切口子宫下段剖宫产术，统计学处理差异有显著性。结论 周氏剖宫产术时间短、出血少、产妇疼痛轻、损伤少、恢复快且切口美观。
关键词 周氏剖宫产术 临床观察
笔者对100例产妇采用周氏剖宫产术，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例产妇年龄20～35岁，孕36～42周。初产妇80例，经产妇20例。手术指征，胎儿窘迫48例，头盆不称32例，胎位异常14例，孕高征6例，同时选取与其指征相同的行腹部横切口子宫下段剖宫产术80例，进行对照观察。
1.2 手术方法 （1）术前准备按常规。（2）切口选择:于耻骨联合上2～3cm，弧形向两侧切开13～15cm（视胎儿大小），正中切开脂肪3cm，向两侧钝性撕开，暴露腹直肌前鞘，向上钝性分离两侧腹直肌与筋膜疏松粘连3～4cm至中线处，肌腱粘连较固定，可用剪刀锐性分离，同法分离下缘至耻骨弓上缘，于正中线向两侧钝性分离腹直肌，暴露腹膜。（3）开腹后腹腔切一小口约2cm长后，术者与助手分别 用手指上、下平拉开腹膜，暴露子宫下段。（4）切开子宫下段:于子宫体与子宫下段交界处下2cm切开子宫，长约3cm，吸净羊水，横行撕开子宫切口约10～12cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔。（5）缝合子宫:缝针从切口下缘0.7cm处进针，深度约0.3cm，从距切口边缘0.2cm处出针，再从切口下缘进针，全层缝合切口上下缘，自切口上缘出针，在距出针处0.2cm进针，深度0.3cm，最后从距切口上缘0.7cm处出针，针距2cm采用单纯连续缝合方法。（6）缝合腹壁:对位腹膜及腹直肌，不缝合腹膜，用缝合子宫余下可吸收线，自助手侧连续缝合筋膜层及皮下脂肪，针距为1.5～2.0cm，至术者侧后反向连续皮内缝合皮肤。
2 结果
见表1。由表1可见，周氏剖宫产术较腹部横切口子宫下段剖宫产术从手术时间、术中出血、术后排气时间、术后住院天数及术后尿潴留差异都有显著性。
表1 周氏剖宫产术与腹部横切口子宫下段剖宫术术中、术后情况比较方法
3 讨论
周氏剖宫产是20世纪80年代以来，香港大学附属玛丽医院的周基杰创立的一种新概念剖宫产，它有以下特点:（1）采用撕拉法分离皮下脂肪、筋膜、腹直肌、子宫肌层。此法使行走期间的血管、神经借助本身的弹性完整的保留下来。（2）不剪开反折腹膜，不推开膀胱，减少对膀胱的损伤。（3）子宫切口的选择具有出血少、步骤简单、节省手术时间，再次妊娠子宫破裂率低 ［1］ 。（4）不缝合壁腹膜，具有缩短手术时间，减少粘连，减轻手术后疼痛，减少手术后病残率的优点，同时不会增加腹壁切口疝的发生率 ［2］ 。（5）周氏剖宫产切口在耻骨上阴毛内低皮肤切口与梯形腹壁切口，外型美观，符合现代女性的审美观，因为手术切口选择在阴毛线内，日后阴毛长出可将刀口覆盖且神经损伤少，基本不发生皮肤麻木，腹壁切口疝的发生率低，基于以上特点，使其具有手术时间短，损伤少，术中出血少，术后恢复快，减少术后患者疼痛，住院时间短等优点，不用拆线。本文观察术者100例均为甲级愈合，腹部伤口疤痕纤细，无皮下硬结及局部麻木感，此法与传统的腹部横切口子宫下段剖宫产术比较，具有明显的优越性。
参考文献
1 朱坤仪.剖宫产子宫切口裂开的防治.实用妇产科杂志，1993，9（4）:200.
2 程志厚.剖宫产及相关问题.北京:北京出版社，1992，200.
作者单位:528100广东省佛山市三水区妇幼保健院
（收稿日期:2004-04-12）
（编辑李 阳）
1 病历摘要
孕妇22岁，孕38周。产前常规检查，使用美国GE公司生产的LOQIQ500超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～5.0MHz。超声所见:胎儿头位，双顶径8.6cm，股骨长径6.8cm，胎儿心率144次/min，羊水最大深径4.2cm，胎盘主要位于前壁，胎盘成熟度Ⅱ级，胎儿无脐带绕颈。胎儿腹前壁回声中断约3.0cm，该处可见大片相互缠绕排列的管状回声向体外突出，范围约5.8cm×8.4cm管壁呈强回声，无完整的包膜，壁厚约0.4cm，直径1.2cm～1.5cm，管腔内为不规则液性暗带，管状回声漂浮于羊水中（图1）。CDFI显示管状回声内无彩色血流信号。超声诊断:（1）宫内单活胎;（2）胎儿畸形（腹裂，肠外翻）。孕妇入院引产证实:腹中线图1 PL胎盘Ft胎儿肢体胎盘下方为漂浮在羊水中的胎儿肠管旁腹壁裂开，裂口宽2cm，长4cm，部分肠管由裂口处突出腹壁外，肠管呈暗紫色，壁肥厚，肠襻互相粘连。胎儿其他部位外观正常。
2 讨论
腹裂是由于脐旁部分腹壁全层缺损而致内脏脱出的畸形，发生率为1:8300～1:150000，男女比例为2:1，其形成原因尚有争论，主要认为腹裂与脐膨出不同，这种局限的腹壁缺损是由于右脐静脉的自然消退，在内转时胚胎体壁和体蒂连接处的循环障碍引起，在脐带右侧的被膜薄弱和破损而发生，很少伴有其他脏器畸形。腹裂畸形表现为胎儿真性腹壁缺损，从脐部裂开，内脏可通过裂孔脱出，既无疝囊又无皮肤覆盖，此为与脐疝的鉴别要点。胎儿俯卧姿势会影响其显示的清晰度。必要时，需让孕妇改变体位，从胎儿腹前壁或侧腹部探查。妊娠末期，胎儿上下肢屈曲与腹部前方加之羊水较少则影响检查。正常胎儿的腹部周界及内脏清晰可见，而有腹裂致内脏外翻时，内脏失去正常位置而移位到胸腹壁以外，腹部周界不清。在羊水内，可见到搏动的心脏或肝脏，也可见到管状的肠管或圆形的肠管横断面（如图1），另外要注意用CDFI来将肠管与脐带相鉴别。若脏器的周围有完整的包膜与胎儿的腹壁相连，则为内脏膨出。本例胎儿仅肠管外露，其周围未见完整的包膜，为典型的腹裂图像。该患者怀孕期间未行正常孕期检查，故发现较晚，所以孕期超声检查对诊断胎儿畸形具有很大价值，以提高新生儿优生率。
作者单位:163001黑龙江大庆油田总医院超声科
（收稿日期:2004-04-27）
（编辑李 木）
1 病历摘要
例1，患者，女，43岁，发现腹部增大，来我院妇科门诊检查。伴有下腹酸胀，胃脘胀痛，进食明显，近两个月加重。彩超检查:子宫次全切术后5年，子宫残端4.5cm×3.9cm×4.0cm，未见肿物回声，宫颈后方可见3.2cm×1.4cm的无回声区，不规则，内无彩色血流。于子宫残端上方至剑突下3.0cm，可探及椭圆形无回声区，边界规整，偏右侧见网状分隔，不等大，未见明显彩色血流信号，无回声区内可见弱点状回声浮动，双附件显示不清。超声提示:（1）盆-腹腔巨大囊肿（卵巢粘液性囊腺瘤）?（2）盆腔少量积液。患者1周后入院手术切除肿物。手术所见:子宫缺如，宫颈残端无法探及，故未切除宫颈，从左侧附件区发出一巨大囊性肿物，上界可至剑突下三指，光滑，皮色灰白，内充满无色透明液体，吸出液体2000ml后，将囊肿提出腹腔外，于肿物根部切除左附件。病理诊断:卵巢多房粘液性囊腺瘤（含有少量浆液性上皮）。
例2，患者，女，57岁，发现腹部增大2个月，来我院妇科检查。彩超检查:子宫前位，4.6cm×3.5cm×4.0cm，前壁可见1.59cm×0.69cm的强回声团，无声影。于子宫上方至上腹中部可见约21.5cm×13.5cm×21.0cm的椭圆形无回声区，边界规整，内有大小不等的分隔，偏底部隔内可见较多的点状回声浮动并有沉积，网隔处可见少量彩色血流信号，并可探及动脉血流频谱。于子宫右后方可见5.9cm×4.3cm低回声区，边界不清，内无明显彩色血流。见图1。图1 超声提示:（1）子宫前壁肌瘤伴钙化;（2）腹-盆腔巨大囊性肿物（左侧卵巢粘液性囊腺瘤?）;（3）子宫右后方低回声包块（肿物?）。手术所见:左侧一巨大卵巢囊肿，布满腹腔，达剑突下，呈多房性，表面光滑，呈灰白色，右侧卵巢及输卵管正常，与右侧肠腔有粘连，子宫大小正常，表面及肌壁间可触及多个肌瘤结节。于左卵巢表面造口，吸出囊液（淡黄色或无色粘稠状液体）约3000ml，囊肿缩小后取出，切除囊肿及子宫。病理诊断:（1）多发性子宫肌瘤;（2）交界性乳头状粘液性囊腺瘤。
2 讨论
粘液性囊腺瘤是卵巢良性肿瘤，较浆液性囊腺瘤为少，发生年龄多见于30～50岁之间，肿瘤极大多数单侧发生，但偶可见乳头，囊内为粘稠之粘液性物质。声像图特点 ［1］ :（1）肿物椭圆形，多单发。（2）边缘光滑，轮廓清，囊壁呈均匀厚壁型。（3）无回声区内呈散在光点及间隔光带回声，多房，房腔大小不一。（4）肿瘤体积大，甚至占满全腹。（5）少数肿瘤有乳头状物生长。病例2由于肿物巨大，压迫子宫，未能探及较多的肌瘤结节，子宫后方低回声包块为右卵巢与肠粘连形成，较难区别。
在日常超声检查中，粘液性囊腺瘤还要与浆液性囊腺瘤、皮样囊肿鉴别。浆液性囊腺瘤一般中等大小，内部为单纯无回声，多单房性，囊壁薄，双侧多见。皮样囊肿中等大小，有脂液分层征或强弱不均的细小光点，光团附壁或悬浮，后伴声影，多单房、单侧，壁厚。病例2肿物上极有一分隔内点状回声堆积于后壁，有类似现象，但皮样囊肿的点状脂液物质应在上部。
参考文献
1 周永昌，郭万学.超声医学.第四版.北京:科学技术文献出版社，2003，1279.
作者单位:110032辽宁中医学院附属医院
（收稿日期:2004-04-08）
（编辑秋 实）
1 病历摘要
患者，男，57岁，以下腹部持续性疼痛并可触及盆腔活动性肿物7月余入院。7个月前，患者因胆囊结石行胆囊切除术，于术后1周定期术口拆线，身体恢复良好。于第9日始出现腹部剧烈疼痛，性质为胀痛，尤以下腹部为甚，有下坠感，并出现肠道梗阻现象，同时出现尿频、尿急。当时行B超检查示:“盆腔内有一椭圆形肿物，大小约6.5cm×5.5cm，质稍硬，活动，性质待定”。当时由于胆囊切除术后时间较短，故行保守治疗，肠道梗阻症状逐渐消除。自此后即时断时续出现腹部不适，下腹部疼痛，小便次数增多等症状。触诊检查:全腹无压痛，无肌紧张，于下腹部盆腔内可触及一可活动的质硬肿物，大小约10cm×10cm，肿物随着手的推动而在盆腔内变换位置。行盆腔CT检查示:“膀胱与直肠之间有一球形肿物，大小约6cm×6cm，中心钙化，密度高，与膀胱直肠无关，膀胱受压变形，肿物游离且位置不定”。患者要求手术治疗，遂在全麻下行剖腹探查术，术中见盆腔内有一表面呈乳白色的游离肿物，大小约6.2cm×6.7cm×5.7cm，表面光滑，质硬，有弹性，呈栗子形，术中未经任何剥离，直接将其取出。除此外，在腹壁及肠管壁上也发现散在小型肿物6枚，与该肿物性质相同，均予以剔除。术后将该肿物切开见剖面为近似肌肉的致密组织，呈灰褐色，其中心有一核似蛋黄，深褐色，椭圆形，大小约2.5cm×3.0cm×2.1cm，密度较外层更高。病理切片结果示:“脂肪瘤钙化”。
2 讨论
腹部腹壁腹膜脂肪瘤比较常见，钙化者也不少，但在盆 腔内可见的游离的如此巨大的钙化脂肪瘤极其少见。术后追问病史，70年代初期，病人就曾出现过类似症状，但从未仔细做过检查。推测当时该肿物即出现，但较小，经过30余年的生长，遂形成巨型脂肪钙化瘤。
作者单位:076250河北省张家口市万全县医院外科
（收稿日期:2004-04-05）
（编辑李 木）
1 病历摘要
患儿，女，4岁余，因“前囟未闭，身材矮小3年余”入院。患儿为足月剖宫产儿（因其母骨盆狭窄），顺产，孕1产1，出生体重3.2kg，否认有窒息史，出生时即测前囟大小6cm×8cm，具体头围不详，于1月龄时曾作头部CT扫描排除脑积水，后未予重视。1.8岁时，其家长发现生长发育落后于同龄正常儿童、前囟未闭（具体状况不详），自行给予补钙药物（佳加钙等）治疗，无明显改善。患儿一般情况良好，智力正常。其母亲孕期健康，其母亲也是2岁时前囟才闭合，未做进一步检查。体检:体重3.5kg，头围50.5cm，胸围51.0cm，腹围43.0cm，身高96.0cm，坐高55.0cm。营养发育较差，头颅横径略增宽，前囟未闭，大小3cm×3cm，张力正常，上颌牙齿发育不良、排列不齐，心肺腹未见异常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查:血、尿、便常规无异常;血气分析正常;肝功正常;血钙、血磷、碱性磷酸酶正常;T 3 、T 4 、TSH正常;生长激素激发试验正常;1，25（OH）D 3 正常;头颅MR平扫示:垂体前叶略小，余脑实质、脑室及小脑、脑干未见明显异常，中线结构居中，余无特殊。X线片提示:骨发育按CHN法评分约508分，长骨干骺端未见活动性佝偻病征象，骨龄约2.6岁左右，颅骨相对增大（横径增大明显），前囟大，颅骨未闭合，颅盖及颅底骨质未见异常，后矢状缝及室缝缝间骨较多，蝶鞍大小较正常偏小，双锁骨变短，以右侧显著，双髂骨稍变短，坐骨大切迹稍变小，耻骨联合诸骨发育不全（坐、耻骨短粗），股骨颈干角稍变大，轻度外翻状。提示:颅锁骨发育异常。诊断:颅锁骨发育不全。未行治疗，诊断明确后出院。
2 讨论
颅锁骨发育不全是全身性骨膜骨化不全，尤其以颅骨与锁骨发育障碍为主，耻骨、牙齿亦可受限，少数病例偶见神经系统受累出现智力障碍、惊厥或癫痫。该病病因不明，多属常染色体显性遗传。该病诊断不难，结合多骨X线检查即可确诊，但若为年长儿，需与垂体性侏儒、甲状腺功能 低下等引起矮小病症相鉴别。此病多数患儿智力正常，生活不受影响，无需治疗，若合并肢体畸形，伴发髋关节内翻影响功能活动，及因锁骨残端压迫肱动脉或臂丛神经时需做相应的矫形手术治疗。
作者单位:646000四川省泸州市中西医结合医院内科
（收稿日期:2004-03-16）
（编辑秋 实）
大细胞肺癌为肺癌的一种病理分型，其亚型肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）极其少见，经检索国外曾有服道 ［1］ ，但国内尚无报道。我院于2002年12月诊治1例。现报告如下。
1 临床资料
患者，男，61岁，吸烟史40支/日×40年，咳嗽、痰血2月伴声音嘶哑、胸背部隐痛，活动后气促2周。其母死于食管癌。查体:双锁骨上淋巴结（-），心（-），左肺呼吸音低，轻度杵状指。胸片示左肺上叶见一密度增高的巨大块影，肺门影增大，纵隔影明显增宽右移，左隔明显抬高（图1）。1个月后胸片复查示病灶明显增大（图2）。胸部CT示:左上胸腔紧贴纵隔旁11.2cm×10.8cm左右巨大软组织占位阴影，形态类圆型，密度不均匀，平均CT值19.3～28.3Hu，肿块与主动脉弓、降主动脉、左肺动脉分界不清伴血管轻度变形，上纵隔右移明显，左隔抬高，左肺舌段及左下肺片状浸润灶伴节段性含气不全，左下见少量包裹性胸水。主动脉弓旁、隆突前方小淋巴结（图3）。脑CT（-），骨扫描（-）。病灶CT下经皮肺活检、穿刺病理示:成团核异形细胞，恶性肿瘤，倾向低分化癌。2004年1月15日在全麻下行左全肺切除术。术中见:左肺上叶肿块15cm×8cm大小，左肺上叶实变，与胸壁呈冰冻状态，无解剖界限，部分胸膜粘连，上纵隔、隆突下多处淋巴结肿大。术后巨检:（左全肺）切除标本大小23cm×16cm×4cm，距支气管切缘4cm，见一破絮样区，大小15cm×7cm×3cm，切面灰红、灰白。镜下:肿瘤细胞呈实性巢状，小梁状，栅栏状排列，可见菊形团和器官样结构，瘤细胞胞浆量丰富～中等，核染色质大多为细颗粒状及空泡状，可见核仁，核分裂多见。瘤内小血管和血窦丰富，伴大面积出血坏死。支气管切缘未见肿瘤侵犯。（支气管周围5枚，隆突下2枚，上纵隔组1枚）淋巴结未见肿瘤转移，为慢性炎症，尘细胞沉积。免疫组化:CHG-（+）、CK-Pan少许（+），EMA部分（+）。病理诊断:肺神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌），P-T 3 N 0 M 0 。术后患者症状明显缓解。图1图2图3
2 讨论
大细胞肺癌约占所有肺癌的9% ［1］ ，为4种主要组织类型中最低的一种 ［2］。大细胞癌有几种变异型，包括大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌和伴有横纹样瘤表型的大细胞癌。LCNEC患者中男性多见，中位年龄62岁（33～87）岁，基本上所有病人都是吸烟 者，大多数均有超过40包/年的吸咽史 ［3］ 。在LCNEC患者中，很少见异位激素产生，在已报道的病例中尚未观察到［3］ 。CT表现肿块多发生于周围肺野，且肿瘤直径较大，肿瘤可见切迹，但很少发生芒刺样改变，胸膜内陷与血管收束的阴影，多数可伴有肿瘤内坏死灶，但很少伴有空洞形成与末梢部位肺不张;纵隔淋巴结转移率较高，向周围邻近脏器的浸润趋势较显著，可见发生于气肿性肺囊胞壁的肿瘤 ［2］ 。大约2/3的LCNEC是外周型的，其余为中央型，其大小从0.7～9cm，平均为4cm，通常为界限较清的结节，切面棕褐色或红色，有坏死。LCNEC组织学诊断标准:（1）分化差，高度恶性，光镜下呈现器官样、栅栏样、小梁样或菊形团状改变;（2）肿瘤细胞呈大多角形，核浆比值低，核染色质粗或呈泡状，常见核仁;（3）核分裂指数高（≥10/10HPF），每十个高倍镜视野平均有60个核分裂，有时甚至超过100个;（4）肿瘤坏死较多;（5）免疫组化:神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CEA、角蛋白均表达阳性，嗜铬粒蛋白（CHG-A）、Leu-7、突触素、蛙皮素部分表达阳性，电镜下见神经内分泌颗粒特征 ［3］ 。LCNEC还须和分化差的腺癌、鳞癌、肉瘤、淋巴瘤和恶性黑色素瘤相鉴别。LCNEC是一种侵袭性强的恶性肿瘤，50%的病人在1.2年内死亡，5年和10年生存率分别为23%和10% ［4］ 。本例肺内肿块巨大且生长较快，压迫症状明显，只有手术切除减少负荷，才能减轻相应的压迫症状。而且虽然纵隔淋巴结肿大，但术后病理证实淋巴结均未见癌转移，仍为一个相对早期病例，笔者认为对肺内肿块巨大的局部晚期LCNEC，也应尽可能争取手术，缓解症状。LCNEC恶性程度高，预后差，对中晚期患者术后辅以化疗为妥，对术后有病灶残留的，可加以放疗。LCNEC极为少见，目前对此病的放化疗效果未得到肯定，其最佳的治疗方案有待进一步探讨。
参考文献
1 Travis WD，Travis LB，Devesa SS.Lung Cancer［Published erratum apˉpears in Cancer1995，75（12）:2979］.Cancer，1995，75:191.
2 加藤治文他:医学のあみ，1992，160（1）:70.
3 Travis WD，Linnolila RI，Tsokos MG，et al.Neuroen-docrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoˉma.An ultrastructural immunohistochemical，and flow cytometric study of35cases.Am J Surg Patbol，1991，15:529.
4 Harveyi P，James B Mitchell，David H J，et al.Lung Cancer.2 nd .2002，426.
作者单位:200030上海市胸科医院肺内科（病理科）
（收稿日期:2004-03-23）
（编辑秋 实）
1 病例介绍
例1，患者，女，40岁，既往经常反复发作上腹痛，恶心呕吐，反酸。曾做胃镜检查诊断有“胃溃疡”，一直按“胃溃疡”治疗，未再做其他检查。发病时经用抗酸、解痉止痛、胃粘膜保护药后有时症状可缓解，症状严重时肌肉注射654-2等解痉止痛药也不能缓解，必须用“杜冷丁”才能止痛。偶尔在一次职工体检时做肝胆B超，发现胆囊壁粗糙，胆囊腔内见0.7cm×0.5cm×0.5cm、0.4cm×0.4cm×0.3cm的强光团，后方伴声影，B超诊断:胆囊结石、胆囊炎。
例2，患者，女，45岁，平素经常出现上腹不适，消化不良等症状，一直按“胃炎”治疗，自行服用健胃消食药，未做过胆囊B超检查。此次半夜突然发病，出现剧烈上腹痛，伴恶心呕吐，医生拟诊“胆结石、胆囊炎”，经解痉、消炎治疗，症状稍缓解。第二天随即做胆囊超声检查发现胆囊增大，大小为10.1cm×3.4cm×3.3cm，囊壁水肿增厚，呈“双边征”，胆囊腔内见多个大小不等的强回声光团，后方伴声影，随体位移动。超声诊断:胆结石、胆囊炎。患者经过消炎治疗后，及时切除了胆囊，取出十余粒大小不等的结石。自此，患者再未出现上述症状。
2 讨论
胆囊炎、胆结石患者在临床上经常会有消化不良，恶心呕吐，上腹疼痛等症状，而慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等也可出现上述症状，二者容易混淆，因此，要求医生要仔细询问病史，认真检查，B超作为一种无创的检查手段，方便易行，价格低廉，容易为患者所接受，对胆结石的诊断直 观可靠，因此，此法对有消化系统症状的病人可以作为一种常规检查手段。
作者单位:050091河北师范大学医院
（收稿日期:2004-03-22）
（编辑李 木）
