老年皮肤瘙痒症是一种比较常见的皮肤病，主要表现为皮肤瘙痒剧烈，搔抓后引起抓痕、血痂、皮肤肥厚、苔癣样变等皮肤损害，病程长，缠绵难愈，容易复发。单纯药物治疗效果欠佳，采用内外合治方法治疗，收到良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 近年收治的39例患者均为60岁以上老年人，全部为门诊患者，男35例，女4例。其中病程最长3年，最短3个月。
1.2 治疗方法 内服地黄饮子加减:地黄25g，山茱萸20g，五味子20g，肉桂15g，茯苓20g，远志25g，菖蒲15g，麦冬15g，石斛15g，苦参15g，地肤子15g。水煎，每日1剂，分2次服。外用紫草油外敷，每日换药1次。治疗期间忌食辛辣刺激性食物，忌饮酒，少食鱼虾蟹等动风发物，多吃蔬菜、水果。
1.3 疗效标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》皮肤瘙痒症疗效标准。治愈:瘙痒及皮肤继发损害（抓痕、血痂、皮肤粗糙）消失。显效:无明显瘙痒，继发性皮损消退80%以上。无效:瘙痒无减轻，继发皮损消退不足20%，治疗期间仍有加重。
1.4 治疗结果 痊愈35例，显效4例，无效0例。
2 典型病例
例1，患者，男，60岁。因皮肤瘙痒日久不愈，搔抓后感染3个月，经多方治疗无效来诊。自觉周身皮肤阵发性瘙痒，痒时短则数分种，长则数小时，反复搔抓，日久不愈，皮肤有抓痕，血痂，湿疹化，昼轻夜重，夜不能眠，心烦急躁。由于过度频繁搔抓而感染，现右肩背部痒痛，表面一层脓苔，面积约8cm×8cm、6cm×6cm两处相连，呈亚铃状，揭去脓痂后，创面鲜红，少量渗血，上有多个小脓点，舌质红、苔薄、脉细数。证属血虚肝旺，治宜养血平肝、祛风润燥。治疗:口服中药汤剂，局部清创后外敷紫草油。次日，更换敷料，略见好转，继用上法。第3日，大面积结痂，只有少数脓点，继用上法治疗。5天后，皮损痊愈，时而有皮肤瘙痒，继服中药汤剂10剂而愈。
例2，患者，男，63岁。左小腿皮肤瘙痒3年余，反复发作，晚间为重，需强烈搔抓后方觉舒服，抓后皮肤破损、流血，皮肤色素沉着、苔癣样变。2日前搔抓后感染溃烂，日久不愈，面积3cm×4cm，上有黑痂，表面凹凸不平。口苦咽干，尿赤，舌红、苔黄、脉细弦。治疗:口服中药汤剂，局部外敷紫草油。1周后黑痂大部脱落，创面新鲜，少许渗血，治疗同前。2周后黑痂全部脱落，创面缩小至1.5cm×1cm，1个月后痊愈。随访1年未复发。
例3，患者，女，65岁。左下肢皮肤瘙痒，经常搔抓，日久不愈，左侧大腿内侧因搔抓后感染糜烂，面积1cm×2cm，近1个月不愈，舌质红、苔薄黄、脉弦细。口服中药汤剂，外敷紫草油，经治疗半月愈。
例4，患者，男，70岁。周身皮肤瘙痒1年余，以左下肢为重。左踝关节上1/3处皮肤瘙痒，有抓痕、血痂、皮肤肥厚，苔癣化皮损半年余，昼轻夜重，不能遏止，夜不能寐，心烦急躁，头晕。常常要连续强烈地搔抓至皮破血流疼痛时方才住手，痒时可长达数小时。舌质红、苔黄、脉弦细。证属血虚肝旺，治宜养血平肝、祛风润燥。口服中药汤剂，局 部紫草油外敷。半月后皮损处愈合，仍有周身瘙痒，继服汤剂1个月，诸症消失，痊愈。随访1年未复发。
3 讨论
老年皮肤瘙痒症是临床常见的神经功能障碍性皮肤病，病程长，缠绵难愈，往往以晚间为重，难以遏止，患者多要以连续强烈地搔抓至皮破血流发生疼痛时方才住手。由于过度频繁地搔抓，皮肤常见抓痕、血痂、色素沉着、湿疹化、苔癣样变等继发皮损，并因瘙痒而致失眠、精神萎靡、头晕心烦等症。此多因血虚肝旺，以致生风生燥，肌肤失养而成 ［1］ ;治疗上宜养血平肝、祛风润燥，以地黄饮子为主方加减，配合外用紫草油，收到良好效果。方中地黄、山萸滋补肾阳;肉桂温养真元，摄纳浮阳;石斛、麦冬、五味子滋阴敛液;菖蒲、远志、茯苓交通心肾;苦参、地肤子祛风止痒。治疗期间嘱患者忌饮酒类，忌食鱼虾蟹等动风发物，多食蔬菜、水果，内衣要柔软宽松，宜穿棉织品，不宜穿化纤类衣物。
参考文献
1 闫奇.中西医结合治疗老年皮肤瘙痒症64例.四川中医，2003，21（1）:69.
作者单位:130021长春吉林省中医院
（收稿日期:2004-08-23） （编辑新 竹）
胃巨大良性间质瘤罕见，现将我院发现并手术切除1例胃巨大良性间质瘤报告如下。
1 病历摘要
患者，男，67岁。以呕吐大量咖啡色胃内容物急诊入院。追问病史患者于6年前出现过上腹部烧灼痛伴返酸嗳气，恶心及呕吐少量咖啡色胃内容物，于家中自服胃药，病情好转，但未系统检查及治疗。3天前无诱因出现排黑便伴头晕，来我院就诊。在检查途中呕吐大量咖啡色胃内容物，量约1000ml，急诊入消化内科抢救，病情平稳后，行胃镜检查，诊断“上消化道出血，胃内占位病变”转入外科治疗。查体:T36.8℃，P94次/min，BP130/80mmHg，精神萎糜，重度贫血貌，双肺呼吸音清，心音纯、节律规整，腹部平坦，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠音活跃。血常规:WBC4.7×10 9 /L，RBC2.75×10 12 /L。Hb79g/L。胸部X线片及胸部CT未见异常。腹部肝胆脾及腹腔内彩超未见异常，无淋巴结肿大。胃镜:胃体后壁见直径约2.5cm及3.0cm2个粘膜隆起性肿物，胃体腔狭窄，其一肿物表面见一直径1.2cm溃疡，敷有陈旧性血痂及污秽苔，肿物质硬，取活检6块病理:疑胃间质瘤。
治疗:全麻下行剖腹探查，术中见腹腔无渗出液，肝胆脾胰腺及盆腔未见异常，未见肿大淋巴结，胃体后壁有一巨大肿物，约12cm×8cm×6cm大小，边界清晰，质地较硬，肿物与周围组织无粘连，活动性良，向胃外生长，术中决定行胃体楔形切除术。切开大体标本见肿物呈“生姜”状，突入胃腔部分有一“脐状深溃疡”约2cm×1cm大，溃疡表面有陈旧性血痂，术中冰冻报告良性肿物。胃壁两切缘未见瘤细胞。术后病理:（1）胃体间质瘤，未见核分裂，间质见血管及胶原纤维变性。（2）胃粘膜灶状溃疡，慢性炎症。患者住院治疗15天，康复出院，随诊观察1年，行腹腔彩超，胃肠钡透及胃镜检查未见异常。
2 讨论
胃间质瘤是胃的除淋巴瘤以外的原发性非上皮性肿瘤组成，它们由器官壁层的细胞产生，目前把缺乏分化特征或者既向平滑肌又向神经方向分化的肿瘤，统称为胃间质瘤 ［1］ 。首发症状多为中上腹部疼痛不适，纳差，或上消化道出血等，内镜检查及病理诊断是术前最常见检查手段及确诊方法，钡餐透视、B超及CT检查对了解肿瘤与周围组织的关系有一定帮助。胃间质瘤可分为良性、交界性和恶性。肯定恶性指标为:（1）组织学证实有转移;（2）浸润邻近器官;（3）出现脂母细胞，软骨母细胞或恶性纤维组织瘤样区域。潜在恶性指标为:（1）胃部肿瘤大于5.5cm;（2）核分裂像，低度恶性<10/10HPF，高度恶性>10/10HPF;（3）细胞密度大，生长活跃;（4）上皮样间质瘤中出现小细胞，腺泡状细胞;（5）核异形大;（6）肿瘤中心坏死明显。具备1条潜在恶性指标为交界性，具备1条肯定指标或2条以上潜在恶性指标为恶性 ［2］ 。对胃间质瘤治疗以手术为主，良性、交界性肿瘤，部分切除即可，恶性间质瘤需行根治性切除。如有邻近器官浸润，可考虑行多脏器联合切除。任何术式切缘都必须无肿瘤累及，因极少有淋巴转移，故无需行广泛的淋巴结清扫术，对复发者力争再次手术切除病灶。有丝分裂数（肿瘤级别）和肿瘤大小，是影响预后的重要因素，肿瘤无破损完全切除是唯一影响预后有意义的因素。本例病史长约6年余，以上消化道出血住院，术中见肿瘤大小约12cm×8cm×6cm，病理为良性胃间质瘤，随诊1年未见异常，实属罕见。
参考文献
1 铙健章，唐令超.胃间质瘤的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2004，24（4）:255-256.
2 董谦，全志伟，殷敏智，等.胃肠道恶性间质瘤的临床诊治.中国实用外科杂志，2004，24（4）:223-224.
作者单位:110034辽宁沈阳七三九医院
（收稿日期:2004-08-24） （编辑云 兆）
类癌是一种生长缓慢，具有潜在恶性的肿瘤，87%的类癌发生于消化道，发生于胃部的类癌很少见。本文对14例胃类癌进行回顾性分析，探讨胃类癌的临床生物学特性，以提高胃类癌的临床诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组胃类癌14例均为住院患者（均经组织学证实），男8例，女6例，年龄48～69岁，平均年龄59.1±6.1岁。
1.2 临床表现 本组胃类癌中10例有上腹隐痛不适，6例有消瘦，3例有消化道出血，1例有吞咽困难，1例上腹部扪及包块。
1.3 治疗方法 本组胃类癌中9例作根治性胃大部切除术，其中1例因肝转移做肝左外叶切除，3例做全胃切除术，2例做近端胃大部切除术。
2 结果
2.1 肿瘤的特征及转移有关因素 本组胃类癌中，6例在胃体部，5例在胃窦部，3例在贲门部。14例胃类癌肿块直径均>2cm，其中2.0～4.9cm5例，5.0～7.9cm8例，≥8cm1例。肿瘤表面光滑者2例，形成溃疡者12例。浸润深度达肌层3例，浆膜层11例。转移情况，发生转移者9例，其中2例为肝转移;未发生转移者5例。本组胃类癌中，胃窦部类癌的转移率为100%，显著高于胃体类癌33.3%。表面形成溃疡者的转移率75.0%，显著高于表面光滑者0%。浸润至肌层者转移率33.3%，与浸润至浆膜层者转移率72.7%相比差异无显著性。肿瘤<5cm转移率40.0%，与肿瘤>5cm转移率相比差异无显著性，见表1。
表1 胃类癌转移情况 略
2.2 随访 胃类癌中无转移者5例，死亡2例，死于术后9年及13.5年的肿瘤复发，其余3例健在，生存时间1～8年。发生转移者9例，失访2例，死亡4例，死于术后1～5年的肿瘤转移，其余3例健在，生存时间为1～3年。
3 讨论
3.1 临床特征及诊断 消化道类癌可发生于从食管到直肠的任何部位，其中以阑尾多见，其次为小肠、直肠、结肠，而胃十二脂肠及食管较少见 ［1］ ，近年报道以直肠、胃多见 ［1，2］ 。胃类癌早期在临床上无特异性的症状和体征，胃类癌很少发生类癌综合征，原因是胃组织缺乏组氨酸脱羧酶（HCD），影响5-HT等血管活性物质合成，即使出现远处转移亦较少发生类癌综合征。本组无一例发生类癌综合征。胃类癌术前胃镜下粘膜活检诊断率低，本组仅为15.4%，故术前诊断困难，因此要提高对不同类型生物学特点的认识，以大体和组织形态为基础，根据肿瘤细胞嗜银性以及利用免疫组织化学或电镜技术确定诊断，胃类癌与消化道其它器官类癌比较有其特殊性。直肠阑尾类癌肿瘤常<2cm ［3，4］ ，表面光滑，局限在粘膜下层多见，转移率较低。而胃类癌肿瘤常>2cm，本组均>2cm，表面形成溃疡者占85.7%，大多浸润至浆膜层，本组占78.6%，胃类癌的转移发生率高，本组为64.3%。从胃类癌生物学特性可见，中晚期胃类癌生长速度较快，转移发生率高，恶性程度高，有别于消化道其它器官的类癌 ［5］ ，与文献报道相符 ［6］ 。近年来报道采用生长抑素受体闪烁扫描来诊断类癌，因此癌组织中有生长抑素高亲和位点，用放射性同位素标记生长抑素同类物奥曲肽对80%～90%类癌病灶作出定位诊断，还可显示肝脏和腹腔内外转移灶。
3.2 类癌良恶性区别 类癌从细胞形态上难以区别良恶性，临床上以是否有转移及对周围组织的浸润程度作为判断良恶性类癌的标准 ［6］ ，但术前较难作出正确判断，良恶性类癌的鉴别主要取决于原发肿瘤的部位、大小、表面情况及浸润程度。胃体部类癌恶性程度较低，较少发生淋巴或血行转移而胃窦部类癌多为进行期癌，呈现明显的恶性特征，淋巴转移为55%～80%。本组胃类癌中，胃窦部类癌转移率明显高于胃体部类癌（P<0.05）。类癌肿瘤<2cm时很少发生转移，而肿瘤>2cm转移率明显增高。本组肿瘤均>2cm，转移率为64.3%。肿瘤>5cm与肿瘤<5cm者比较转移率差异无显著性。肿瘤表面有无溃疡也可提示肿瘤有无转移，本组肿瘤表面形成溃疡者转移率75.0%，显著高于肿瘤表面光滑者。肿瘤的浸润程度对肿瘤是否转移提供重要线索，肿瘤局限在粘膜下层者很少发生转移，浸润至肌层者易发生转移，本组肿瘤浸润致肌层及浆膜层转移率分别为33.3%与72.7%，浸润至肌层与浆膜层比较转移率差异无显著性（P>0.05）。术前较难了解肿瘤的浸润程度，腔内超声或用带超声探头的纤维内镜可以了解肿瘤浸润程度和有无局部转移。近年来Cheng分析了直肠类癌细胞的DNA，发现良性类癌细胞中的DNA为整倍体而恶性类癌细胞中的DNA为非整倍体。胃类癌是否有此特征有待于进一步研究。
3.3 治疗与预后 胃类癌的治疗取决肿瘤的类型及生物特性。肿瘤<2cm尚未侵及浆膜无转移者，可距肿瘤5cm进行局部切除。肿瘤>2cm，浆膜受侵及或有转移者，作胃类癌根治术。多发性病灶伴区域淋巴结转移者作全胃切除术，如伴有肝转移灶，可行根治性胃切除及肝叶切除。肝脏广泛转移而胃部病变可切除时作姑息性胃切除。本病属低度恶性肿瘤，无转移良性类癌，预后较好;中晚期胃类癌，恶 性程度高，但经积极治疗后其预后较腺癌好。
参考文献
1 Godwin JD.Carcinoid tumors.An analysis of2873casease.Cancer，1975，36:560.
2 戴松林.消化道类癌26例报告.上海医学，1992，15（5）:294.
3 曾绍时.阑尾类癌.国外医学·外科分册，1990，2:86.
4 Roggo A，Wood WE，Ottinger LW.Carcinoid tumors of the appendix.Ann surg，1993，217（4）:385-390.
5 刘福坤，郭安全.胃类癌的生物学特性与外科治疗.江苏医药，1992，18（4）:187.
6 陈道平，陈建平.消化道类癌的诊治.中国实用外科杂志，1997，17（3）:131.
作者单位:214008江苏无锡崇安人民医院内科
（收稿日期:2004-08-10）
（编辑海 霞）
1 病历摘要
患者，女，33岁，因停经34 +4 周，左下腹疼痛1 + 天，于2004年7月15日入院。LMP:2003年11月15日，EDC:2004年8月22日，停经1 + 月无明显早孕反应，孕2 + 月B超提示:宫内双活胎，左附件区见4.5cm×4.2cm囊肿，后分别于孕4 + 月、孕6 + 月、孕8 + 月做B超未提示囊肿存在，孕4 + 月感胎动至今。孕中、晚期无头昏、眼花、皮肤瘙痒等异常。入院前1 + 天无诱因出现左下腹刺痛，与体位改变有关，无恶心呕吐，无阴道流血，感疼痛无缓解而入院。既往体健，月经史14328～30 ，21岁结婚，G 5 P 0+4 ，末次流产时间1999年10月（过期流产）。
入院查体:T36.4℃，P86次/min，R20次/min，BP120/80mmHg，心肺未闻及异常，左下腹压痛，轻反跳痛，肌张力不高。产科情况:宫高37cm，腹围105cm，胎心音136/142次/min，无明显宫缩。辅助检查:WBC10.2×10 9 /L，N87.5%，Hb104g/L，尿常规:Pro（-），B超示:BPD8.1/8.2cm，FL6.1/6.2cm，AFI11.7cm，PL前壁I + 级，双活胎，双臀位，左下腹见异性暗区6.1cm×4.0cm，张力形态均差。入院诊断:（1）G 5 P 0+4 34 +4 周宫内孕（RSA、LSP）双活胎;（2）左卵巢肿瘤蒂扭转?处理:积极促胎儿生长发育、肺成熟，抗炎对症等治疗，做好部分术前准备，密切监测生命体征及腹部体征变化，随时有急诊手术可能。入院后第2天，病员生命体征正常，左下腹疼痛明显减轻，左下腹轻压痛、无反跳痛，疼痛范围减少。复查血象WBC10.1×10 9 /L，N85.0%，均有所下降，考虑卵巢肿瘤蒂扭转为不完全性，病情稳定，继续保守治疗，适当延长孕周，提高新生儿成活率。在入院后第11天，36 +2 周孕，病员生命体征正常，左下腹疼痛及体征明显减轻，血象:WBC9.9×10 9 /L，N91.9%，复查2次B超，左下腹囊性占位逐渐增大至8.3cm×6.0cm×3.4cm，BPD8.5/8.6cm，FL6.5/6.6cm，AFI14.5cm，胎盘Ⅱ～Ⅱ + 级，考虑胎儿基本成熟，有宫外生活能力，同时有卵巢囊肿存在，中性粒细胞增高，不宜继续观察，急诊手术，取出双活男婴，分别重2100g、2250g，Apgar评分为9分、10分。剖宫产完毕后，保护好子宫切口探查右侧附件无异常，左卵巢肿块8.0cm×6.0cm×6.0cm，部分变紫黑色，蒂长1.5cm，扭转360°，与大网膜、肠管、盆壁均有粘连，钳夹蒂部，逆形切除，双重缝扎近端。术后剖视囊肿内为咖啡色液体50ml送病检。术后加强抗炎缩宫等治疗，病员于术后第6天痊愈出院，2个新生儿随母出院。病检报告:左卵巢浆液性囊腺瘤伴囊壁出血坏死。
2 讨论
妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转多发生于妊娠中期及产褥期。因妊娠中期卵巢肿瘤随子宫升入腹腔，活动范围增大，产后子宫缩小，腹壁松弛，肿瘤的活动余地更大。无论孕期或非孕期，一旦卵巢肿瘤蒂扭转诊断成立，原则上应立即手术，但该病例孕周34 +4 周双胎，胎儿不成熟，在症状、体征不明显情况下，我们大胆行保守观察治疗，适当延长孕周，在2者兼顾使孕周达36 +2 周，手术终止妊娠及卵巢囊肿切除术，母子安全，痊愈出院，结局令人满意。
作者单位:610016四川省成都市锦江区妇产科医院
（收稿日期:2004-08-15） （编辑云 兆）
1 病历摘要
患者，男，40岁。因左上腹包块进行性增大偶伴发热3月余入院。查体:左上腹明显隆起，可触及巨大肿块，质软，表面光滑，固定，轻微压痛。实验室检查:肝、肾功能、三大常规均正常。腹部B超示:左肾影明显增大，左肾积水，肾盂、肾盏显影浅淡，右肾显影正常。初步诊断:左肾下极占位病变。CT示:左肾下极见18cm×18cm×25cm巨大实性肿块。CT值:20.2～47.06HU，肿块周围边界清楚，左肾轻度扩大，增强后肿块实质部分轻度强化，CT值63.5HU，可见完整包膜，右肾无异常。CT诊断左肾巨大占位病变。术中所见:肿瘤位于左肾下极，大小19cm×19cm×27cm，包膜完整，与周围组织粘连。术后送病理，病理诊断:肾母细胞瘤。
2 讨论
肾母细胞瘤起源于肾内残留的后肾胚芽组织，多发于7岁以下尤其是1～3岁儿童，发生于成人者少见。成人肾母细胞瘤多见于20～30岁间 ［1］ ，本例为40岁，综合文献，成人肾母细胞瘤在CT影像上表现为:边缘清楚，有完整包膜或假包膜且密度不均匀肿块，时有低密度坏死区，增强后实质部分有不均匀强化。Kioumehr等研究 ［2］ 认为:58%肾母细胞瘤有特征性的动脉造影表现，即肿瘤少血管性，供养血管纤细，并伴纤细弯曲呈波浪状的血管伸入肿瘤内，形成所谓“藤蔓状”或“细面条状”血管。
参考文献
1 张杰华，陈勇.肾母细胞瘤的影像诊断.中华放射学杂志，1998，32:647.
2 Kioumehr，Cochram ST，Layfield L，et al.Wilmstumor（nephroblastoma）in the adult patient:Clinical and radiologic manifestations.AJR，1989，152:299.
作者单位:1 262200山东省诸城市立医院放射科
2 262200山东省诸城市中医院儿科
（收稿日期:2004-7-24） （编辑李 木）
“血飞”为苗药“四大血”之一，即为最常用的苗药之一。但各地在使用血飞时，常因地取材，而使用品种不尽一致，对其进行考辨，将有利于临床准确应用，更有利于在苗药科研中标准化，以有利于比较疗效及提高科研开发价值。现对血飞常用品种作一考辨。
1 飞龙掌血为芸香科植物飞龙掌血的根或根皮。原植物飞龙掌血Toddalia asiatica（L.）Lam.［paullinia asiatica L.］又名:牛麻藤（广东），血莲肠，见血飞（《分类草药性》），血见愁（《贵阳民间药物》），大救驾（《贵阳民间药物》），三百棒、见血散（《湖南药物志》），散血丹（《广西药物名录》）飞血斩龙（《云南中草药选》），散血飞（《贵州中草药名录》），简称“血飞”。木质蔓生藤本，枝与分枝常有向下弯曲的皮刺;老枝褐色，幼枝淡绿色或黄绿色，常被有褐锈色的短柔毛和白色圆形皮孔。三出复叶互生;总叶柄长3～5cm;小叶无柄;小叶片革质，倒卵形、倒卵状长圆形或为长圆形，长3.5～9cm，宽1.5～3.5cm，先端急尖或微尖而钝头，基部楔形，边缘有细 钝锯齿，齿缝及叶片都有透明腺点，两面无毛。花单性，白色至淡黄色;萼片同花瓣均为4～5;雄花常排成腋生的圆锥状聚伞花序，雄蕊4～5，花瓣长约3mm，雌花比雄花稍大，不育雄蕊4～5，长不及雌蕊的1/2，子房上位，近圆球形，被毛，3～5室，每室有上下叠生的胚珠2颗。核果近球形，直径8～10mm。橙黄色至朱红色，有深色腺点，果皮肉质，表面有3～5条微凸起的肋纹。种子肾形，黑色，有光泽。花期10～12月，果期12～翌年2月。苗医在医疗实践中常使用根及茎。其内质特点是砍断后吹之能通气。生于山林、路旁、灌林或疏林中。分布于我国西南地区及陕西、浙江、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西等地。味辛、微苦，性温，小毒。功能:祛风止痛，散瘀止血，解毒消肿。主治风湿痹痛，腰痛，胃痛，痛经，跌打损伤，劳伤吐血，衄血，刀伤出血，经闭，痛经。
2 见血飞为芸香科植物刺异叶花椒的根及根皮。原植物刺异叶花椒Zanthoxylum dimorphophyllum Hemsl.var.spinifolium Rehd.et Wils.［Z.trifolium Wight var.spinifolium（Rend.et Wils.）Huang］灌木或小乔木，高2～6cm。枝粗糙，具稀疏皮刺。奇数羽状复叶互生;叶柄比叶片短;小叶1～3，稀为5，宽卵形至长圆形，长4～12cm，宽2～5cm，先端渐尖或急尖，有时微凹，基部狭楔形，边缘具钝锯齿和针刺，两面无毛，密生细小腺点，革质。聚伞状圆锥花序，顶生或腋生，长2～6cm;花单性，小型，雌雄同株;花被片7～8，一轮。有时其中2片合生，先端分叉;雄花雄蕊4～6，退化心皮圆球形;雌花具退化雄蕊4～5，插生于花盘基部四周，心皮2，分离。果球形，成熟时紫红色，上有细小腺点。种子球形，直径4～5mm，黑色，有光泽。生于海拨500～1400m的丛林阴湿处，有时可见于旷地。分布于陕西、湖北、湖南、广西、四川、贵州等地。味辛、微苦，性温。功能:祛风散寒，散瘀定痛，止血生肌。主治风寒湿痹，风寒咳嗽，跌打损伤，瘀血肿痛，外伤出血。
3 竹叶椒根为芸香科植物竹叶椒的根皮或根。原植物竹叶椒，Zanthoxylum armatum DC.［Z.planispinum Sieb.et Zucc.;alatum Roxb.var.planispinum Rehd.et Wils.］又名:土花椒，《贵州民间药物》称为散血飞、见血飞。灌木或小乔木，高可达4m。枝直出而扩展，有弯曲而基部扁平的皮刺，老枝上的皮刺基部木栓化，茎干上的刺其基部为扁圆形垫状。奇数羽状复叶互生;叶轴无毛，具宽翼和皮刺;小叶无柄;小叶片3～5，披针形或椭圆状披针形，长5～9cm，先端尖，基部楔形，边缘有细小圆齿，两面无毛而疏生透明腺点，主脉上具针刺，侧脉不明显，纸质。聚伞状圆锥花序，腋生，长2～6cm;花被片6～8，药隔顶部有腺点一颗;雌花心皮2～4，通常1～2个发育。果1～2瓣，稀3瓣，红色，表面有突起的腺点。种子卵形，黑色，有光泽。花期3～5月，果期6～8月。生于海拔2300m以下的山坡疏林、灌丛中及路旁。分布于华东、中南、西南及陕西、甘肃、台湾等地。味辛、微苦，性温，有小毒。功能:祛风散寒，温中理气，活血止痛。主治风湿痹痛，胃脘冷痛，泄泻，痢疾，感冒头痛，牙痛，跌打损伤，痛经，刀伤出血，顽癣，毒蛇咬伤。
4 石山花椒为芸香科植物石山花椒的根或果实。《贵州中草药名录》称为小见血飞。原植物石山花椒Zanthoxylum calciolum Huang木质藤本，高2～4m。奇数羽状复叶互生，连叶柄长10～25cm;叶柄长1～4cm;叶轴及叶柄着生向下弯而细小的刺;小叶柄长1～2mm;小叶片11～15，长圆形、卵形、长圆状卵形或椭圆形，长2.5～7cm，宽1.5～3cm，先端短尖而钝，基部阔楔形或近圆形，有时略偏斜，全缘或具极细小而 不规则的圆锯齿，上面暗绿色，有光泽，下面浅绿色，近于无毛;侧脉6～10对。伞房状圆锥花序腋生，长1～3cm;总花梗及花柄粗大，被微柔毛;花柄长不及1mm;雄花青色;萼片4～5，广卵形，长0.5～1mm;花瓣4～5，长圆形，长2～3mm，边缘被短睫毛;雄蕊4～5，未开花时于花瓣等长;退化心皮无毛，先端叉裂果红色，有腺点;成熟的心皮3～4。种子卵珠形，黑色，光亮。花期5月，果期4～10月。生于海拔1000m左右的灌丛中，分布于广西、贵州、云南等地。味辛，性温。功能:散寒除湿，活血止痛。主治风寒湿痹，脚气疼痛，跌打损伤。本品辛散温通，以通气活血止痛为主，一般不用止血。
5 羊山刺为芸香科植物异叶花椒的枝叶，原植物异叶花椒Zanˉthoxylumdimorphophyllum Hemsl.［Z.trifoliumWight］又名:三叶花椒，《贵州中草药名录》称为散血飞，苗医简称“血飞”。灌木或小乔木，高达6m。枝红褐色，疏生皮刺。复叶互生，具1～3小叶，稀为5，革质;叶柄比叶片短;小叶片广卵形至长圆形，连小叶柄长4～12cm，宽2～5cm，先端短渐尖或急尖，基部楔形，边缘具钝齿或不规则的锯齿状，腺点细小而密生，齿缝处的腺点较大，光滑无毛。聚伞状圆锥花序顶生或腋生;花细小，无花瓣;萼片8，大小不相等，边缘被缘毛，较大的为倒卵状披针形，长约2mm，内面中脉上常被微柔毛;雄花的雄蕊5～4，与较大的萼片近等长，药隔无腺体，退化雄蕊圆球形，长约为雄蕊的一半;雌花的退化雄蕊5～4，长约为心皮的一半，有花药而无花粉;花盘环状，密被毛，心皮2枚，花柱斜出。成熟心皮1～2，紫红色，球形，直径5～6mm，表面有细小腺点。种子球形，直径4～5mm。花期3～4月，果期7～8月。生于海拔800～1500m的山坡路旁灌木丛中或密林中。分布于陕西、湖北、广东、海南、广西、四川、贵州等地。味辛，性温，小毒。功能:散寒燥湿，活血止痛。主治寒湿脚气疼痛。本品辛散温通，性燥，不用于止血。通过上述考辨，可见血飞当以飞龙掌血为正品，与之功能最相接近的为见血飞。竹叶椒根、石山花椒、羊山刺的枝叶作“血飞”使用疗效较逊。故黔北、川南、渝南山区散居苗医习用的四大血中，血飞只用飞龙掌血，而不用其他品种，国内对飞龙掌血有效成分的研究亦较多，较为成熟，可资参考。
（收稿日期:2004-07-10） （编辑秋 实）
作者单位:404700重庆市巫山县中医院
400013重庆市中医研究院
子宫内膜癌又称宫体癌，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来国内外报道其发病率有增高趋势。但本病的病因尚无肯定结论，多年研究发现雌激素和子宫内膜癌的发生有密切关系。本文结合笔者诊治的2例子宫内膜癌患者对其病因进行分析。
1 病例介绍
例1，女，55岁，因绝经9年，阴道少量出血（暗红色）10余天，彩超检查示:子宫体大4cm×5cm×5.2cm，宫内膜厚0.6cm，宫腔内似见0.9cm×1.2cm光团，双侧附件未见异常实性或液性包块。行宫腔镜检查和诊刮术，刮出物病理检查示:子宫内膜腺癌，中度分化。胸片示:右下肺见数粒绿豆大小结节状阴影。于2003年7月28日入院，住院后行术前妇检:宫颈轻度糜烂，宫颈管稍糜烂、充血;子宫后位，大小正常，质中，活动，无压痛，附件区未触及包块，无压痛。于2003年7月31日行“次广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术”，术中用卡铂（CBP）0.4g加5%葡萄糖30ml均分注入双侧髂内动脉，并用低分子右旋糖酐500ml加5-氟尿嘧啶（5-FU）1g置于腹腔内，术后恢复顺利。病理检查示:子宫内膜腺癌Ⅱ级，浸润浅肌层并宫颈管内膜侵犯，慢性子宫颈炎。双侧附件未见癌。左髂外淋巴结腺癌转移，其余盆腔淋巴结未见癌。腹腔冲洗液涂片未见癌。免疫组化标记:ER（-）;PR（++）;P-gp（-）;TopoⅡ（Ⅱ级）;GST-π（-）;C-erbB-2（++）。术后用环磷酰胺（CTX）加表阿霉素（EADM）方案化疗2个疗程（第2疗程加用CBP腹腔内注入），经行盆腔区钴 60 根治性连续超分割放疗后，再用CBP加EADM方案化疗2个疗程，并服用“法禄达”内分泌治疗。治疗后行X线胸片复查示:心肺膈未见明确异常X线征。病情完全缓解，随访至2004年6月尚无瘤生存。既往有“高血压病”和“2型糖尿病”史。月经婚育情况:月经初潮20岁，经期间歇为28～30天，经期持续3～4天，量少，暗红色，无血块和痛经，闭经年龄46岁（1994年）;22岁结婚，足月产4次，生育1子和3女，末次产年龄29岁，无服避孕药史。
例2，女，55岁，因绝经6年，阴道少量出血2周，行B超检查示:子宫体大5cm×3.7cm×4.4cm，宫内膜厚约1.5cm，双侧附件正常。行诊刮术，刮出物病理检查示:宫内膜腺瘤样增生伴部分中度非典型增生。经阴道彩超复查示:子宫后位，大4.5cm×3.6cm×3.1cm，宫肌层光点分布均匀，宫内膜厚1.2cm，回声不均匀，双侧附件未见增大。于2003年9月15日入院。住院后行术前妇检:宫颈肥大，可见数个纳氏囊肿;宫体后位，正常大，质中，活动度好，无压痛;附件无增厚和压痛，未触及肿块。于2003年9月18日行腹式筋膜外全子宫切除加双附件切除（高位结扎双侧骨盆漏斗韧带）加盆腔淋巴结清扫术，术中用CBP0.5g加5%葡萄糖30ml均分注入双侧髂内支动脉，并用低分子右旋糖酐500ml加5-FU1g置于腹腔内，术后恢复顺利。病理检查示:子宫内膜中分化腺癌，浸润浅肌层，慢性子宫颈炎。“左闭孔”淋巴结癌转移，其余盆腔各组淋巴结反应性增生，未见癌。双侧附件未见癌。腹腔冲洗液涂片未见癌细胞。免疫组化标记:ER（++++）;PR（++++）;P-gp（-）;TopoⅡ（Ⅰ级）;GST-π（-）;C-erbB-2（++）。术后用CTX、EADM加CBP方案和EADM加顺铂方案各化疗1个疗程，并结合内分泌治疗，治疗后病情稳定，随访至2004年6月尚无瘤生存。既往无“高血压病”和“糖尿病”史。月经婚育情况:月经初潮18岁，经期间歇约为1个月，经期持续3～4天，量中，暗红色，偶见血块，无痛经，闭经年龄49岁（1997年）;20岁结婚，足月产3次，末次产龄25岁，无服避孕药史。
2 讨论
子宫内膜癌的确切病因尚不明确，一般认为与以下因素有关:（1）雌激素对子宫内膜的长期持续刺激。外源性雌激素应用和内源性雌激素增高，增加了本病的危险性和发生率。资料表明:长期服用三苯氧胺可发生子宫内膜增生及子宫内膜癌;应用三苯氧胺5年者，子宫内膜癌的发生率是不用者的5倍;而口服避孕药减少了发生本病的危险性。2例患者无口服避孕药的保护性干预，也无服用三苯氧胺和接受外源性雌激素史，且分别已停经6年和9年，术前妇检和彩超检查，术中所见和术后病理检查均未发现双侧附件异常，无内源性雌激素增高的基本因素，说明不能单纯以雌激素影响来解释病因。（2）子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的发生关系是子宫内膜癌发病学中的一个重要问题。一旦出现腺上皮细胞不典型增生，以后发展为子宫内膜癌的危险性增加，27%腺瘤型增生过长和82%不典型增生过长可发展为子宫内膜浸润癌。1983年Bokham提出有两种子宫内膜癌发病类型，2例患者属两种不同类型，例2是从子宫内膜腺瘤样增生伴部分中度非典型增生而发展成为子宫内膜中分化腺癌;而例1虽病理仍为子宫内膜中分化腺癌，但无子宫内膜增生依据，就诊时已经血行远处转移至肺部，预后较差。2例患者病理分化相同，但例1ER（-），PR（++），无子宫内膜增生，预后差，而例2ER（++++），PR（++++），有子宫内膜增生，预后较好，两者均无外源性雌激素增高和内源性雌激增高因素，可能说明子宫内膜癌中ER、PR与子宫内膜增生和预后有关。（3）肥胖、高血压和糖尿病称为“宫体癌综合征”（三联征）。肥胖，特别是绝经后的肥胖增加了发生子宫内膜癌的危险性，本病25%～75%伴高血压，4.3%伴糖尿病。2例患者均已绝经，体重偏高，其中例1伴“高血压病”和“2型糖尿病”。（4）不育、绝经后延和晚绝经。本病约15%～20%有不育史，有绝经后延与晚绝经史者发生本病的危险性增加4倍。但2例患者足月产3～4次，无月经失调史，绝经年龄均正常，分别为46岁和49岁，而月经初潮则较晚，分别为20岁和18岁，是否与本病发病因素有关。（5）家族史及基因:Hertig和Sommer发现12%子宫内膜癌患者有家族史，有的报道高达20%;研究发现子宫内膜腺癌的形成是由多基因异常引起多条传导通路异常致使细胞恶性转化的结果。腺病毒介导的PTEN基因导入能诱导Ishikawa细胞生长受到明显抑制。2例患者为孪生姊妹，C-erbB-2蛋白的表达均阳性（++），这可能提示C-erbB-2在本病的发生中具有一定的促进 作用。子宫内膜癌的主要症状为异常的阴道流血、阴道排液增多和宫腔积脓。2例患者仅因绝经后出现阴道少量出血10余天而入院行手术治疗，均已出现盆腔淋巴结转移，其中例1并肺转移，说明本病早期诊断较困难，特别是症状不明显者，对绝经后的妇女出现不规则阴道出血时，应考虑本病的可能。因此，加强对本病病因的研究，有助于诊断、治疗和预防性干预。
作者单位:1 515041广东省汕头大学医学院第二附属医院妇产科
2 515031广东省汕头市中心医院肿瘤内科
（收稿日期:2004-07-15） （编辑秋 实）
1 病历摘要
病例1，40岁，主因腹部增大2天，突发性腹胀痛3h，于2002年4月22日急症入院。患者入院前2天无意中发现腹部增大，约8cm，伴有腹胀、食欲不振、乏力，入院前3h无明显诱因突发腹胀痛，疼痛不向其他部位放射，无恶心、呕吐、腹泻，无尿急、尿频、尿痛、排尿困难。平素体健。无外伤手术史。平素月经规律、经量中等，无痛经史;末次月经:2002年4月18日。孕2产1，11年前顺产，7年前行人工流产术。工具避孕。查体:T37.8℃，P80次/min，R20次/min，BP110/70mmHg，贫血貌，心肺未闻及异常。腹膨隆如孕7月大小，未见胃肠蠕动波。全腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。腹部可触及边界不清的包块，上界达脐上4cm，占据整个盆腹腔，囊实性，不活动，有压痛。移动性浊音阴性。妇科检查:外阴阴道正常，宫颈轻糜，子宫后位，轮廓不清，不活动，子宫前方可触及约35cm×30cm×28cm大小的囊实性包块，边界不清，不活动，有压痛。实验室检查:血常规:WBC12.7×10 9 /L，N83.4%，L10.7%，Hb72g/L，PLT185×10 9 /L。尿常规:未见异常。肝肾功能:正常，CA125491.8U/ml，胸X-ray及心电图均正常。B超检查:子宫体5.3cm×4.9cm×3.1cm，外形规则，内膜厚0.6cm，子宫右前方可见29cm×30cm大小的囊性肿物，边界清，内为液性暗区和密集光点，子宫左后方可见7.0cm的囊性肿物，界限清，内部回声同右侧。CT示:中下腹及盆腔内可见巨大肿物，肿物前后径约11cm，左右径约19cm，病灶边界较清，可见包膜，其内密度不均。该病灶与肠管、子宫、膀胱、直肠分界不清。腹膜后及盆腔未见明显肿大的淋巴结。入院后经抗炎、输血及术前准备，于2002年4月30日在连续硬膜外麻醉下行开腹探查术。打开腹腔见有少量咖啡样液体和一巨大囊性肿物，肿物占据整个盆腹腔，上界达剑突下，下界与盆腔腹膜、膀胱、子宫、肠管粘连;子宫如孕50天大小，子宫左后后方有一7cm×6cm×6cm大小的囊性肿物，与子宫后壁、阔韧带后叶、盆腔腹膜粘连，Douglas陷凹已被封闭。肠管、盆腹腔腹膜、大网膜均被巧克力样液体污染;肠管、腹膜表面布满片状、带状、结节状咖啡色异位病灶。分离粘连中囊肿破裂，流出陈旧的血液和大量积血块。诊断:巨大卵巢异位囊肿破裂出血，盆腹腔子宫内膜异位症。行子宫全切，双附件切除术，异位病灶切除术。术后伤口甲级愈合，10天痊愈出院。病理诊断:双侧卵巢异位囊肿，盆腹腔子宫内膜异位症。
病例2，42岁，主因腹胀痛1个月于2002年5月20日入院。平素月经规律，经量中等，无痛经史。于1年前开始月经量稍增多，无腹痛、性交痛及肛门憋坠感。于1个月前自觉腹部胀大，伴有腹部胀痛及乏力、心慌，无恶心、呕吐、腹泻等。平素体健。孕3产2，11年前行“宫外孕手术”。无上环史。查体:T36.5℃，P80次/min，BP110/80mmHg。心肺未闻及异常，腹膨隆，如孕6个月大小。全腹无压痛反跳痛及肌紧张。肝睥未触及。腹部可触及一巨大囊性肿物，上界达脐上4cm，边界不清，欠活动。移动性浊音阴性。妇科检查:外阴阴道正常，宫颈轻糜，子宫后位，触诊不清，子宫前方可触及一如孕6个月大小的肿物，界限清，活动欠佳。B超检查:宫体7cm×7.5cm×5.2cm大小，前壁可见一直径1.8cm大小的衰减暗区。子宫前方可见28cm×25cm×20cm大小的肿物，内有直径9cm大小光团。B超诊断:卵巢囊实性肿物，子宫肌瘤。实验室检查:血常规:WBC7.84×10 9 /L，N73.6%，L19.6%，Hb90g/L，PLT162×10 9 /L，肝肾功能正常。CA125401.7U/ml。胸片、心电图检查未见异常。尿常规正常。于2002年5月23日在连续硬膜外麻醉下行开腹探查术:子宫如孕50天大小，前壁及子宫下截可见2cm大小的肌瘤，左输卵管缺如，左卵巢有一28cm×26cm×22cm大小的囊肿，肿物与大网膜、肠管粘连，左侧圆韧带增粗。右附件未见异常。行囊肿切除术，送冰冻病理检查，报告为卵巢子宫内膜异位囊肿。行子宫全切及左附件切除术。病理结果:巨大卵巢子宫内膜异位囊肿，子宫肌瘤，慢性宫颈炎。术后伤口愈合好，8天痊愈出院。
2 讨论
两位患者病程短、起病急、均以腹部增大、腹胀痛为主要症状。无典型的子宫内膜异位症的临床表现，如继发性痛经渐进性加重、月经量增多、不孕等临床表现。而且肿物巨大，与周围组织粘连不活动，CA125值升高，B超提示“卵巢巨大囊性肿物”，所以易被误诊为“巨大卵巢囊肿、卵巢癌”。且巨大卵巢异位囊肿非常罕见，国内未见报道，所以该诊断易被忽略。
据文献报道，子宫内膜异位症患者20%无典型的痛经等临床表现，特别是大的卵巢异位囊肿，病程长，囊壁纤维组织增生，瘢痕皱缩，使周围神经末梢缠绕而降低其兴奋性;同时局部血供减少，使异位内膜对激素反应减弱，所以此类患者可以毫无症状而掩盖病情。当围月经期，卵巢子宫内膜异位囊肿的上皮脱落出血，使囊肿在短时间内急剧增大，囊内压力急剧增高，囊内液体可从囊壁薄弱处破裂，
致使巧克力样液体流入腹腔，刺激腹膜引起腹痛。若囊壁 较厚，与周围组织粘连，破裂口小，囊内出血多，使囊肿急剧增大，血液瘀滞于囊肿内形成大量血凝块，造成患者贫血而无明显腹腔内出血的临床表现。
卵巢子宫内膜异位囊肿在形成初期就可出现小的裂隙并有少量血液渗漏，因此此类囊肿一般不会很大，直径很少超过10cm，多为双侧性。该两例患者子宫异位囊肿占据整个盆腹腔达剑突下，实属罕见。对于巨大盆腔肿物，除应考虑卵巢良、恶性肿瘤外，还应考虑卵巢异位囊肿的可能。
作者单位:300170天津市第三中心医院
（收稿日期:2004-07-22） （编辑李 欣）
