辨证论治是中医一大法宝，它能从纷繁复杂的临床症状中，找出虚实变化的规律，分辨出属虚属实，确定出治疗原则。补虚泻实是治疗常法，但由于临床见证复杂多变，因而产生了许多相应的变通治法。虚证自当用补，但久病重病，机体功能至虚至衰，甚或余邪残留，均很难耐受重补大补。
1 典型病案
患者，男，70岁，2002年4月3日来诊，面色萎黄，体形瘦削，精神不振，睡眠尚可，食欲欠佳，大便成形日1次，其他均可。惟半年前，小腹沉重坠胀，时而疼痛;尿路灼热，时尿路不通，时呈血尿。舌质淡，苔白厚腻微黄。超声检查:膀胱左下有4.4cm×5.0cm×4.0cm大小肿物，右上侧有1.5cm×1.0cm×1.2cm大小肿物。后做膀胱镜检查，肿物及形态大小与超声检查基本一致，活检病理发现癌组织，因而确诊为膀胱癌。脉证合参，显系正气虚损，无力气化水湿，痰涎壅盛，痰瘀凝滞而成肿块;瘀久不除而化热，湿热下注而尿路热痛，热伤血络故时呈血尿。治当软坚散结，祛痰除湿，清利下焦瘀热。处方:太子参18g，海藻24g，昆布24g，穿山甲10g，石韦15g，茜草炭15g，茅根24g，鱼腥草30g，小蓟30g，沉香6g，焦三仙各9g，水煎服。方药稍事加减续服半年，诸症缓解，食欲渐增，面色柔润，身体见胖，小腹无任何不适，白厚微黄腻苔已去，质转淡红。后到医院复查CT与膀胱镜检查:左下肿物平复如初，右上肿物依然如故。为求得彻底治愈，效不更方，原方加减再服2个月。小腹沉重坠胀疼痛完全消失，尿路通畅，尿清且长，但渐而尿意频数，每半小时即小解1次，为此一夜排尿10余次，安能平稳入睡?但从此身体又渐虚弱，面黄渐瘦，精神欠佳。回顾病情转化，已预示疾病向愈，此时的治疗，则应由清利转化为强壮。避免过用清利，致成肾气损伤，尿液不固，因转软坚散结、强肾固本、稍加清利以治之。外方:红参10g，海藻24g，昆布24g，穿山甲10g，补骨脂10g，巴戟肉10g，肉苁蓉10g，金樱子18g，桑螵蛸15g，茅根18g，小蓟30g，水煎服。2周后病情基本缓解，尿量显著减少，尿色转为淡黄，尿次由一夜10余次减少至2～3次。诸多症状均已消失，精力日渐充沛。第3次复查:诸症均好，生活自如。膀胱镜检查:右上肿物基本消失，仔细辨认略有痕迹。为了彻底治愈，患者坚决要求继续服药，因而命方，小剂调补，以善其后。处方:人参6g，穿山甲6g，海藻15g，昆布15g，补骨脂10g，巴戟肉6g，金樱子10g，桑螵蛸10g，茅根10g，小蓟10g。水煎服，每日1剂。服药5个月，病情稳定，体质逐渐恢复，正盛邪衰之势已经形成，继用小剂调补，以平为期。
2 讨论
至虚不受重补的情况，往往出现在一些慢性疾病所致的大虚至虚阶段。此时脏腑大大降低纳化转输功能，突然接受大剂调补药，脏腑则难于承受，安能再化生气血?因而此时峻补不如平补。古有“病邪未尽，元气虽虚，不任重补，则从容和缓以补之，相其机宜，循序渐进，脉证相安，渐为减药”，对于久病大虚用补，除了认证准确，掌握循序渐进的原则外，还应认真分析大虚之中是否潜藏余邪和其他兼证。这方面，古人的分析是很有见地的，即“受补者，自无痰火内毒之相杂;不受补者，乃有阴火湿热之兼证”。上述病案至第3次复查，其病情既无痰火内毒之相杂，又无阴火湿热之兼证。但病体至虚，恐不能重补，故仍小量缓调，效果良好。
（编辑周 雷）
作者单位:063000河北省唐山市中医医院
1 病历摘要
患者，女，42岁，G5P1人流3，于1998年剖宫产一次。末次月经:2004年8月25日，经期和经量如常，9月2日无明显诱因出现少量阴道流血，9月3日自止，无腹痛及组织物排出。10月4日起自觉恶心，外院查尿HCG阳性，10月21日来我院就诊，B超提示孕50天，于第2天16时在静脉麻醉和B超监视下行吸宫术。术中见绒毛组织，出血多，量约250ml，予催产素、米索前列醇加强宫缩后，阴道流血减少，但18时又出现阴道流血增多，量约200ml，立即行B超检查提示宫腔内未见组织及积血，宫颈膨大，内见混合性团块75mm大小，考虑为积血块;18∶25再次B超提示子宫55mm×49mm×150mm，宫颈内口见90mm×90mm×75mm大小混合性团块，遂在B超监视下行宫颈内积血取出术，并予氨甲环酸、维生素K 1 止血，术中吸出血块200ml，出血约100ml，术后2～3min，宫颈下段及宫颈内口又出现明显积血，5min后积血达77mm×70mm×81mm，故阴道内填塞纱条一根，阴道流血有所减少;19∶20查血红蛋白88g/L，B超示宫颈内混合性团块，大小约86mm×72mm×72mm，20min后复查B超增大至100mm×84mm×89mm，宫底脐下二横指，故在B超定位下行宫体注射卡前列腺素250μg;20:40复查血红蛋白降为65g/L，宫底脐下一横指，考虑子宫峡部剖宫产瘢痕处妊娠，立即完善术前准备，于21∶10在连硬外麻下行全子宫加右侧输卵管切除术，术中见宫体大小约5cm×4cm×4cm，峡部处膨大约10cm×8cm×8cm，紫蓝色，峡部与 膀胱粘连，右输卵管增粗约3cm×2cm×2cm，紫蓝色，左附件和右卵巢外观无异常。手术顺利，术中生命体征平稳，出血约600ml，术中术后共输红细胞悬液9U，冰冻血浆600ml，术毕剖视标本见子宫峡部全为积血块，术后病理:子宫胎盘部位超常反应，肌层内见绒毛组织，部分粘连性胎盘。
2 讨论
剖宫产瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症的一种，据文献报道其发生率为0.45% ［1］ 。临床表现除有停经史外，有时有少量阴道流血，一般无腹痛，妇科检查宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛，早期诊断较困难，因剖宫产大多在子宫前壁下段，该部位肌层薄，收缩能力差，往往在诊刮或人流时出现致命出血，故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断，如阴道超声检查可提示宫腔内无孕囊，而于子宫峡部前壁见回声不均之包块，膨出明显，且包块突向宫腔内，有胚芽时可探及血流搏动，孕囊与膀胱之间无正常肌层，或肌层很薄，往往<5mm。如早期诊断明确，患者要求保留生育功能，可行保守治疗，如B超监视下孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX）或氯化钾，或行子宫瘢痕切除术;年龄较大，无生育要求的患者可行全子宫切除术，禁忌行吸宫术或诊断性刮宫。
参考文献
1 Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues inmanagement.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）:247-253.
（编辑云 兆）
作者单位:200348上海市杨浦区妇幼保健院
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587（2005）01-0079-02
1 病历摘要
患者，女，21岁，未婚，学生，因“腹围渐进性增大3～4个月，腹痛、腹泻5h”入院。患者自3～4个月前无明显诱因出现腹围逐渐增大，腹部隆起，自以为是肥胖无其它不适未诊治。近1个月感觉腹胀（无腹痛）、食欲下降，无其它不适，亦无月经改变，白带不多，体重无明显减轻未在意。于当日中午因食不洁食物出现脐周阵发性绞痛、恶心呕吐、腹泻，急来诊。查体:腹部可触及一巨大包块，上至剑突下四横指，下至盆腔，两侧达腋中线，实性、质硬、无压痛及反跳痛、不活动，移动性浊音（-），肠鸣音不清。肛腹诊:盆腔可扪及40cm×30cm×50cm大之肿瘤，囊性感，表面光滑，无压痛，活动欠佳，子宫似位于肿物前方，大小正常，质中，表面光滑，活动可，无压痛，右附件区（-）。辅助检查，B超示右附件区见范围约40.0cm×38.7cm×12.8cm中强回声区，周边血流丰富，内部血流呈点状，提示右附件区巨大实性占位，考虑卵巢恶性实性占位。术中见:盆腹腔内有一实性包块，色泽红润，其上界达剑下，两侧达腋中线，下界达右侧髂窝，其左上方可见大小正常的子宫体与之相连，右侧圆韧带、输卵管、骨盆漏斗韧带（血管怒张）卵巢固有韧带均横跨包块之上缘，右卵巢及左附件正常。诊断为右阔韧带肌瘤，行肌瘤剜除术。术后送病理。病理示:（阔韧带）平滑肌瘤。
2 讨论
阔韧带平滑肌瘤是子宫平滑肌瘤的一种特殊类型，是肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间。本例患者年龄小且患巨大阔韧带平滑肌瘤实属少见，在诊断过程中易被误诊为卵巢肿瘤，所以应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系，以防止发生误诊。
作者单位:264309山东省荣成市石岛镇卫生院
1 病历摘要
患者，女，68岁，发现腹部包块月余。查体:腹部膨隆。纤维结肠镜检查示升结肠处有一体积约5.0cm×5.0cm×4.0cm肿物。疑诊:结肠癌。行右半结肠切除术。术中见距回盲部10cm处升结肠内有一5.0cm×5.0cm×5.0cm大小的肿物，与周围组织无粘连。病理检查:（1）巨检:结肠一段长约20cm，直径约2.0～5.0cm，表面光滑;在距上端8.0cm、距下端10cm处有一体积约5.0cm×5.0cm×5.0cm的肿物，息肉状，向腔内生长，位于黏膜下，表面被覆厚约0.1～0.2cm的褐色坏死物;切面质软，金黄色;（2）镜检:肿瘤位于黏膜下，包膜完整;肿瘤细胞全部由成熟的脂肪细胞组成;苏丹Ⅳ染色肿瘤细胞质内可见橘红色脂滴。病理诊断:结肠脂肪瘤。
2 讨论
脂肪瘤多发生于皮下脂肪组织，亦可发生于深部组织如腹膜后，发生于结肠者很少见。均在黏膜下，可引起肠套叠。本病属良性肿瘤，有些具有非典型性细胞间质酷似恶性，临床易误诊为恶性肿瘤。
作者单位:256500山东省博兴县人民医院
（收稿日期:2004-10-05） （编辑建 伟）
老年皮肤瘙痒症是一种比较常见的皮肤病，主要表现为皮肤瘙痒剧烈，搔抓后引起抓痕、血痂、皮肤肥厚、苔癣样变等皮肤损害，病程长，缠绵难愈，容易复发。单纯药物治疗效果欠佳，采用内外合治方法治疗，收到良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 近年收治的39例患者均为60岁以上老年人，全部为门诊患者，男35例，女4例。其中病程最长3年，最短3个月。
1.2 治疗方法 内服地黄饮子加减:地黄25g，山茱萸20g，五味子20g，肉桂15g，茯苓20g，远志25g，菖蒲15g，麦冬15g，石斛15g，苦参15g，地肤子15g。水煎，每日1剂，分2次服。外用紫草油外敷，每日换药1次。治疗期间忌食辛辣刺激性食物，忌饮酒，少食鱼虾蟹等动风发物，多吃蔬菜、水果。
1.3 疗效标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》皮肤瘙痒症疗效标准。治愈:瘙痒及皮肤继发损害（抓痕、血痂、皮肤粗糙）消失。显效:无明显瘙痒，继发性皮损消退80%以上。无效:瘙痒无减轻，继发皮损消退不足20%，治疗期间仍有加重。
1.4 治疗结果 痊愈35例，显效4例，无效0例。
2 典型病例
例1，患者，男，60岁。因皮肤瘙痒日久不愈，搔抓后感染3个月，经多方治疗无效来诊。自觉周身皮肤阵发性瘙痒，痒时短则数分种，长则数小时，反复搔抓，日久不愈，皮肤有抓痕，血痂，湿疹化，昼轻夜重，夜不能眠，心烦急躁。由于过度频繁搔抓而感染，现右肩背部痒痛，表面一层脓苔，面积约8cm×8cm、6cm×6cm两处相连，呈亚铃状，揭去脓痂后，创面鲜红，少量渗血，上有多个小脓点，舌质红、苔薄、脉细数。证属血虚肝旺，治宜养血平肝、祛风润燥。治疗:口服中药汤剂，局部清创后外敷紫草油。次日，更换敷料，略见好转，继用上法。第3日，大面积结痂，只有少数脓点，继用上法治疗。5天后，皮损痊愈，时而有皮肤瘙痒，继服中药汤剂10剂而愈。
例2，患者，男，63岁。左小腿皮肤瘙痒3年余，反复发作，晚间为重，需强烈搔抓后方觉舒服，抓后皮肤破损、流血，皮肤色素沉着、苔癣样变。2日前搔抓后感染溃烂，日久不愈，面积3cm×4cm，上有黑痂，表面凹凸不平。口苦咽干，尿赤，舌红、苔黄、脉细弦。治疗:口服中药汤剂，局部外敷紫草油。1周后黑痂大部脱落，创面新鲜，少许渗血，治疗同前。2周后黑痂全部脱落，创面缩小至1.5cm×1cm，1个月后痊愈。随访1年未复发。
例3，患者，女，65岁。左下肢皮肤瘙痒，经常搔抓，日久不愈，左侧大腿内侧因搔抓后感染糜烂，面积1cm×2cm，近1个月不愈，舌质红、苔薄黄、脉弦细。口服中药汤剂，外敷紫草油，经治疗半月愈。
例4，患者，男，70岁。周身皮肤瘙痒1年余，以左下肢为重。左踝关节上1/3处皮肤瘙痒，有抓痕、血痂、皮肤肥厚，苔癣化皮损半年余，昼轻夜重，不能遏止，夜不能寐，心烦急躁，头晕。常常要连续强烈地搔抓至皮破血流疼痛时方才住手，痒时可长达数小时。舌质红、苔黄、脉弦细。证属血虚肝旺，治宜养血平肝、祛风润燥。口服中药汤剂，局 部紫草油外敷。半月后皮损处愈合，仍有周身瘙痒，继服汤剂1个月，诸症消失，痊愈。随访1年未复发。
3 讨论
老年皮肤瘙痒症是临床常见的神经功能障碍性皮肤病，病程长，缠绵难愈，往往以晚间为重，难以遏止，患者多要以连续强烈地搔抓至皮破血流发生疼痛时方才住手。由于过度频繁地搔抓，皮肤常见抓痕、血痂、色素沉着、湿疹化、苔癣样变等继发皮损，并因瘙痒而致失眠、精神萎靡、头晕心烦等症。此多因血虚肝旺，以致生风生燥，肌肤失养而成 ［1］ ;治疗上宜养血平肝、祛风润燥，以地黄饮子为主方加减，配合外用紫草油，收到良好效果。方中地黄、山萸滋补肾阳;肉桂温养真元，摄纳浮阳;石斛、麦冬、五味子滋阴敛液;菖蒲、远志、茯苓交通心肾;苦参、地肤子祛风止痒。治疗期间嘱患者忌饮酒类，忌食鱼虾蟹等动风发物，多食蔬菜、水果，内衣要柔软宽松，宜穿棉织品，不宜穿化纤类衣物。
参考文献
1 闫奇.中西医结合治疗老年皮肤瘙痒症64例.四川中医，2003，21（1）:69.
作者单位:130021长春吉林省中医院
（收稿日期:2004-08-23） （编辑新 竹）
胃巨大良性间质瘤罕见，现将我院发现并手术切除1例胃巨大良性间质瘤报告如下。
1 病历摘要
患者，男，67岁。以呕吐大量咖啡色胃内容物急诊入院。追问病史患者于6年前出现过上腹部烧灼痛伴返酸嗳气，恶心及呕吐少量咖啡色胃内容物，于家中自服胃药，病情好转，但未系统检查及治疗。3天前无诱因出现排黑便伴头晕，来我院就诊。在检查途中呕吐大量咖啡色胃内容物，量约1000ml，急诊入消化内科抢救，病情平稳后，行胃镜检查，诊断“上消化道出血，胃内占位病变”转入外科治疗。查体:T36.8℃，P94次/min，BP130/80mmHg，精神萎糜，重度贫血貌，双肺呼吸音清，心音纯、节律规整，腹部平坦，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠音活跃。血常规:WBC4.7×10 9 /L，RBC2.75×10 12 /L。Hb79g/L。胸部X线片及胸部CT未见异常。腹部肝胆脾及腹腔内彩超未见异常，无淋巴结肿大。胃镜:胃体后壁见直径约2.5cm及3.0cm2个粘膜隆起性肿物，胃体腔狭窄，其一肿物表面见一直径1.2cm溃疡，敷有陈旧性血痂及污秽苔，肿物质硬，取活检6块病理:疑胃间质瘤。
治疗:全麻下行剖腹探查，术中见腹腔无渗出液，肝胆脾胰腺及盆腔未见异常，未见肿大淋巴结，胃体后壁有一巨大肿物，约12cm×8cm×6cm大小，边界清晰，质地较硬，肿物与周围组织无粘连，活动性良，向胃外生长，术中决定行胃体楔形切除术。切开大体标本见肿物呈“生姜”状，突入胃腔部分有一“脐状深溃疡”约2cm×1cm大，溃疡表面有陈旧性血痂，术中冰冻报告良性肿物。胃壁两切缘未见瘤细胞。术后病理:（1）胃体间质瘤，未见核分裂，间质见血管及胶原纤维变性。（2）胃粘膜灶状溃疡，慢性炎症。患者住院治疗15天，康复出院，随诊观察1年，行腹腔彩超，胃肠钡透及胃镜检查未见异常。
2 讨论
胃间质瘤是胃的除淋巴瘤以外的原发性非上皮性肿瘤组成，它们由器官壁层的细胞产生，目前把缺乏分化特征或者既向平滑肌又向神经方向分化的肿瘤，统称为胃间质瘤 ［1］ 。首发症状多为中上腹部疼痛不适，纳差，或上消化道出血等，内镜检查及病理诊断是术前最常见检查手段及确诊方法，钡餐透视、B超及CT检查对了解肿瘤与周围组织的关系有一定帮助。胃间质瘤可分为良性、交界性和恶性。肯定恶性指标为:（1）组织学证实有转移;（2）浸润邻近器官;（3）出现脂母细胞，软骨母细胞或恶性纤维组织瘤样区域。潜在恶性指标为:（1）胃部肿瘤大于5.5cm;（2）核分裂像，低度恶性<10/10HPF，高度恶性>10/10HPF;（3）细胞密度大，生长活跃;（4）上皮样间质瘤中出现小细胞，腺泡状细胞;（5）核异形大;（6）肿瘤中心坏死明显。具备1条潜在恶性指标为交界性，具备1条肯定指标或2条以上潜在恶性指标为恶性 ［2］ 。对胃间质瘤治疗以手术为主，良性、交界性肿瘤，部分切除即可，恶性间质瘤需行根治性切除。如有邻近器官浸润，可考虑行多脏器联合切除。任何术式切缘都必须无肿瘤累及，因极少有淋巴转移，故无需行广泛的淋巴结清扫术，对复发者力争再次手术切除病灶。有丝分裂数（肿瘤级别）和肿瘤大小，是影响预后的重要因素，肿瘤无破损完全切除是唯一影响预后有意义的因素。本例病史长约6年余，以上消化道出血住院，术中见肿瘤大小约12cm×8cm×6cm，病理为良性胃间质瘤，随诊1年未见异常，实属罕见。
参考文献
1 铙健章，唐令超.胃间质瘤的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2004，24（4）:255-256.
2 董谦，全志伟，殷敏智，等.胃肠道恶性间质瘤的临床诊治.中国实用外科杂志，2004，24（4）:223-224.
作者单位:110034辽宁沈阳七三九医院
（收稿日期:2004-08-24） （编辑云 兆）
类癌是一种生长缓慢，具有潜在恶性的肿瘤，87%的类癌发生于消化道，发生于胃部的类癌很少见。本文对14例胃类癌进行回顾性分析，探讨胃类癌的临床生物学特性，以提高胃类癌的临床诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组胃类癌14例均为住院患者（均经组织学证实），男8例，女6例，年龄48～69岁，平均年龄59.1±6.1岁。
1.2 临床表现 本组胃类癌中10例有上腹隐痛不适，6例有消瘦，3例有消化道出血，1例有吞咽困难，1例上腹部扪及包块。
1.3 治疗方法 本组胃类癌中9例作根治性胃大部切除术，其中1例因肝转移做肝左外叶切除，3例做全胃切除术，2例做近端胃大部切除术。
2 结果
2.1 肿瘤的特征及转移有关因素 本组胃类癌中，6例在胃体部，5例在胃窦部，3例在贲门部。14例胃类癌肿块直径均>2cm，其中2.0～4.9cm5例，5.0～7.9cm8例，≥8cm1例。肿瘤表面光滑者2例，形成溃疡者12例。浸润深度达肌层3例，浆膜层11例。转移情况，发生转移者9例，其中2例为肝转移;未发生转移者5例。本组胃类癌中，胃窦部类癌的转移率为100%，显著高于胃体类癌33.3%。表面形成溃疡者的转移率75.0%，显著高于表面光滑者0%。浸润至肌层者转移率33.3%，与浸润至浆膜层者转移率72.7%相比差异无显著性。肿瘤<5cm转移率40.0%，与肿瘤>5cm转移率相比差异无显著性，见表1。
表1 胃类癌转移情况 略
2.2 随访 胃类癌中无转移者5例，死亡2例，死于术后9年及13.5年的肿瘤复发，其余3例健在，生存时间1～8年。发生转移者9例，失访2例，死亡4例，死于术后1～5年的肿瘤转移，其余3例健在，生存时间为1～3年。
3 讨论
3.1 临床特征及诊断 消化道类癌可发生于从食管到直肠的任何部位，其中以阑尾多见，其次为小肠、直肠、结肠，而胃十二脂肠及食管较少见 ［1］ ，近年报道以直肠、胃多见 ［1，2］ 。胃类癌早期在临床上无特异性的症状和体征，胃类癌很少发生类癌综合征，原因是胃组织缺乏组氨酸脱羧酶（HCD），影响5-HT等血管活性物质合成，即使出现远处转移亦较少发生类癌综合征。本组无一例发生类癌综合征。胃类癌术前胃镜下粘膜活检诊断率低，本组仅为15.4%，故术前诊断困难，因此要提高对不同类型生物学特点的认识，以大体和组织形态为基础，根据肿瘤细胞嗜银性以及利用免疫组织化学或电镜技术确定诊断，胃类癌与消化道其它器官类癌比较有其特殊性。直肠阑尾类癌肿瘤常<2cm ［3，4］ ，表面光滑，局限在粘膜下层多见，转移率较低。而胃类癌肿瘤常>2cm，本组均>2cm，表面形成溃疡者占85.7%，大多浸润至浆膜层，本组占78.6%，胃类癌的转移发生率高，本组为64.3%。从胃类癌生物学特性可见，中晚期胃类癌生长速度较快，转移发生率高，恶性程度高，有别于消化道其它器官的类癌 ［5］ ，与文献报道相符 ［6］ 。近年来报道采用生长抑素受体闪烁扫描来诊断类癌，因此癌组织中有生长抑素高亲和位点，用放射性同位素标记生长抑素同类物奥曲肽对80%～90%类癌病灶作出定位诊断，还可显示肝脏和腹腔内外转移灶。
3.2 类癌良恶性区别 类癌从细胞形态上难以区别良恶性，临床上以是否有转移及对周围组织的浸润程度作为判断良恶性类癌的标准 ［6］ ，但术前较难作出正确判断，良恶性类癌的鉴别主要取决于原发肿瘤的部位、大小、表面情况及浸润程度。胃体部类癌恶性程度较低，较少发生淋巴或血行转移而胃窦部类癌多为进行期癌，呈现明显的恶性特征，淋巴转移为55%～80%。本组胃类癌中，胃窦部类癌转移率明显高于胃体部类癌（P<0.05）。类癌肿瘤<2cm时很少发生转移，而肿瘤>2cm转移率明显增高。本组肿瘤均>2cm，转移率为64.3%。肿瘤>5cm与肿瘤<5cm者比较转移率差异无显著性。肿瘤表面有无溃疡也可提示肿瘤有无转移，本组肿瘤表面形成溃疡者转移率75.0%，显著高于肿瘤表面光滑者。肿瘤的浸润程度对肿瘤是否转移提供重要线索，肿瘤局限在粘膜下层者很少发生转移，浸润至肌层者易发生转移，本组肿瘤浸润致肌层及浆膜层转移率分别为33.3%与72.7%，浸润至肌层与浆膜层比较转移率差异无显著性（P>0.05）。术前较难了解肿瘤的浸润程度，腔内超声或用带超声探头的纤维内镜可以了解肿瘤浸润程度和有无局部转移。近年来Cheng分析了直肠类癌细胞的DNA，发现良性类癌细胞中的DNA为整倍体而恶性类癌细胞中的DNA为非整倍体。胃类癌是否有此特征有待于进一步研究。
3.3 治疗与预后 胃类癌的治疗取决肿瘤的类型及生物特性。肿瘤<2cm尚未侵及浆膜无转移者，可距肿瘤5cm进行局部切除。肿瘤>2cm，浆膜受侵及或有转移者，作胃类癌根治术。多发性病灶伴区域淋巴结转移者作全胃切除术，如伴有肝转移灶，可行根治性胃切除及肝叶切除。肝脏广泛转移而胃部病变可切除时作姑息性胃切除。本病属低度恶性肿瘤，无转移良性类癌，预后较好;中晚期胃类癌，恶 性程度高，但经积极治疗后其预后较腺癌好。
参考文献
1 Godwin JD.Carcinoid tumors.An analysis of2873casease.Cancer，1975，36:560.
2 戴松林.消化道类癌26例报告.上海医学，1992，15（5）:294.
3 曾绍时.阑尾类癌.国外医学·外科分册，1990，2:86.
4 Roggo A，Wood WE，Ottinger LW.Carcinoid tumors of the appendix.Ann surg，1993，217（4）:385-390.
5 刘福坤，郭安全.胃类癌的生物学特性与外科治疗.江苏医药，1992，18（4）:187.
6 陈道平，陈建平.消化道类癌的诊治.中国实用外科杂志，1997，17（3）:131.
作者单位:214008江苏无锡崇安人民医院内科
（收稿日期:2004-08-10）
（编辑海 霞）
1 病历摘要
患者，女，33岁，因停经34 +4 周，左下腹疼痛1 + 天，于2004年7月15日入院。LMP:2003年11月15日，EDC:2004年8月22日，停经1 + 月无明显早孕反应，孕2 + 月B超提示:宫内双活胎，左附件区见4.5cm×4.2cm囊肿，后分别于孕4 + 月、孕6 + 月、孕8 + 月做B超未提示囊肿存在，孕4 + 月感胎动至今。孕中、晚期无头昏、眼花、皮肤瘙痒等异常。入院前1 + 天无诱因出现左下腹刺痛，与体位改变有关，无恶心呕吐，无阴道流血，感疼痛无缓解而入院。既往体健，月经史14328～30 ，21岁结婚，G 5 P 0+4 ，末次流产时间1999年10月（过期流产）。
入院查体:T36.4℃，P86次/min，R20次/min，BP120/80mmHg，心肺未闻及异常，左下腹压痛，轻反跳痛，肌张力不高。产科情况:宫高37cm，腹围105cm，胎心音136/142次/min，无明显宫缩。辅助检查:WBC10.2×10 9 /L，N87.5%，Hb104g/L，尿常规:Pro（-），B超示:BPD8.1/8.2cm，FL6.1/6.2cm，AFI11.7cm，PL前壁I + 级，双活胎，双臀位，左下腹见异性暗区6.1cm×4.0cm，张力形态均差。入院诊断:（1）G 5 P 0+4 34 +4 周宫内孕（RSA、LSP）双活胎;（2）左卵巢肿瘤蒂扭转?处理:积极促胎儿生长发育、肺成熟，抗炎对症等治疗，做好部分术前准备，密切监测生命体征及腹部体征变化，随时有急诊手术可能。入院后第2天，病员生命体征正常，左下腹疼痛明显减轻，左下腹轻压痛、无反跳痛，疼痛范围减少。复查血象WBC10.1×10 9 /L，N85.0%，均有所下降，考虑卵巢肿瘤蒂扭转为不完全性，病情稳定，继续保守治疗，适当延长孕周，提高新生儿成活率。在入院后第11天，36 +2 周孕，病员生命体征正常，左下腹疼痛及体征明显减轻，血象:WBC9.9×10 9 /L，N91.9%，复查2次B超，左下腹囊性占位逐渐增大至8.3cm×6.0cm×3.4cm，BPD8.5/8.6cm，FL6.5/6.6cm，AFI14.5cm，胎盘Ⅱ～Ⅱ + 级，考虑胎儿基本成熟，有宫外生活能力，同时有卵巢囊肿存在，中性粒细胞增高，不宜继续观察，急诊手术，取出双活男婴，分别重2100g、2250g，Apgar评分为9分、10分。剖宫产完毕后，保护好子宫切口探查右侧附件无异常，左卵巢肿块8.0cm×6.0cm×6.0cm，部分变紫黑色，蒂长1.5cm，扭转360°，与大网膜、肠管、盆壁均有粘连，钳夹蒂部，逆形切除，双重缝扎近端。术后剖视囊肿内为咖啡色液体50ml送病检。术后加强抗炎缩宫等治疗，病员于术后第6天痊愈出院，2个新生儿随母出院。病检报告:左卵巢浆液性囊腺瘤伴囊壁出血坏死。
2 讨论
妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转多发生于妊娠中期及产褥期。因妊娠中期卵巢肿瘤随子宫升入腹腔，活动范围增大，产后子宫缩小，腹壁松弛，肿瘤的活动余地更大。无论孕期或非孕期，一旦卵巢肿瘤蒂扭转诊断成立，原则上应立即手术，但该病例孕周34 +4 周双胎，胎儿不成熟，在症状、体征不明显情况下，我们大胆行保守观察治疗，适当延长孕周，在2者兼顾使孕周达36 +2 周，手术终止妊娠及卵巢囊肿切除术，母子安全，痊愈出院，结局令人满意。
作者单位:610016四川省成都市锦江区妇产科医院
（收稿日期:2004-08-15） （编辑云 兆）
