【关键词】 上颌窦炎；细菌学；微生物敏感试验
［摘要］ 目的 研究慢性上颌窦炎细菌分布情况及分离菌株对常用抗生素的敏感度。方法 对62例慢性上颌窦炎患者进行功能性鼻内镜手术中，采集窦腔分泌物或病变窦黏膜进行细菌培养分离和常规抗生素的药敏试验。结果 62份标本中，共分离细菌104株，需氧菌生长47份，厌氧菌生长15份。分离菌株对青霉素的总敏感度为50.16%，头孢唑啉钠总敏感度为86.63%。厌氧菌对甲硝唑的总敏感度为91.67%。结论 针对慢性上颌窦炎的细菌敏感性，在无药敏试验的情况下，以青霉素、链霉素与甲硝唑合用，磺胺甲基异口恶唑与甲硝唑合用，头孢唑啉钠与甲硝唑合用较为有效。
［关键词］ 上颌窦炎；细菌学；微生物敏感试验
细菌感染是慢性鼻窦炎的发病因素之一。抗生素在该病的综合治疗中占有重要地位。国外有较多对慢性上颌窦炎细菌学研究的相关报道，但结果差异较大。随着头孢菌素等β-内酰胺类抗生素广泛应用，慢性鼻窦炎患者产β-内酰胺酶细菌逐渐增多［1］，造成细菌对抗生素的耐药性增强，增加了鼻窦炎的治疗难度。为了解鼻窦炎的菌群情况，我院于2005年10月～2006年12月，对在我院进行功能性鼻内镜手术的慢性上颌窦炎患者的窦腔黏膜及分泌物进行细菌培养和药敏试验，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例慢性上颌窦炎患者中，男35例，女27例；年龄19～62岁（平均34.5岁）；病程0.5～10年，平均4.5年，其中≥5年36例，＜5年26例；单侧25例、双侧37例，12例同时伴有鼻息肉。所有病例均符合以下条件：（1）鼻塞、鼻腔有脓性或黏液脓性分泌物；（2）术前CT检查证实为上颌窦有局限性或广泛性黏膜炎症病变；（3）病程超过3个月；（4）排除上呼吸道急性感染、免疫性疾病及糖尿病等系统性疾病；（5）采集标本前1周内无抗生素应用史。
1.2 标本采集 在进行功能性鼻内镜手术中充分扩大上颌窦自然口，或行下鼻道凿开引流，以无菌方式经上颌窦自然口或下鼻道凿开口采集窦腔分泌物。对无明显分泌物的则采取有明显病变的窦腔黏膜。双侧手术只采集炎症较重的一侧送检。
1.3 标本处理 由检验人员在手术室内对所采集的分泌物或病变黏膜进行接种和涂片。细菌标本均由专业人员按常规进行培养、分离、鉴定。药敏试验是在细菌分离的基础上采用杭州天和微生物试剂有限公司提供的药敏试纸，用琼脂扩散法检测。试验结果只计敏感和不敏感。
2 结果
2.1 细菌检出情况 62例标本中，共检出细菌104株，18例（29.03%）分离出2株及2株以上细菌。有15例（24.19%）分离出厌氧菌，47例（75.81%）分离出需氧菌，其中11例（17.74%）即分离出需氧菌又分离出厌氧菌；细菌检出情况，见表1。
表1 62份标本的细菌分布 略
2.2 药敏试验
2.2.1 68株需氧菌药敏试验结果 见表2。
表2 68株需氧菌药物试验结果 略
2.2.2 36株厌氧菌药敏试验结果 对甲硝唑敏感33株（91.67%），氯霉素敏感23株（63.89%），青霉素敏感16株（44.44%），头孢唑啉钠敏感29（80.56%），四环素敏感12株（33.33%）。
42例标本中，有2例培养出真菌2株，为白色念珠菌、曲霉菌各1株。所有标本病理检查均示黏膜慢性炎症改变，与临床诊断一致。
3 讨论
成人慢性上颌窦炎的细菌学表现为多细菌感染，厌氧菌和需氧菌的混合感染。本研究中厌氧菌感染率为24.19%，远低于Erkan等［2］报道的80%。所分离的套氧菌主要为消化链球菌和拟杆菌属，与他们报道的一致。
本研究共分离出需氧菌68株，占总菌株的65.38%，居需氧菌株感染前两位的是白色葡萄球菌和甲型链球菌，与近期国内外的报道一致。致病力强的病原菌如流感杆菌及肺炎球菌共占11.76%，这与近几年强致病菌检出率低、并逐年下降的报道一致［3］。
尽管有2例培养出真菌，但这2例都无典型的鼻真菌病的临床表现，而且病理检查也未证实有鼻真菌病。但真菌性鼻窦炎近年来并非少见，有待进一步研究。
需氧菌药敏试验以头孢唑啉钠的敏感度为最高（92.65%），其次为磺胺甲基异口恶唑（82.35%），青霉素的敏感度为55.88%，妥布霉素的敏感度最低（36.76%）。此可能与这些抗生素的抗菌谱有直接的关系。厌氧菌的药敏试验以甲硝唑的敏感度为最高（91.67%），其次为头孢唑啉钠（80.56%）。
抗生素的应用在慢性鼻窦炎的治疗中占有重要地位，Scadding［3］报道有效的抗生素治疗可以恢复黏膜纤毛的清除率。因此早期、足疗程、合理的抗生素治疗对于控制炎症，恢复黏膜正常生理功能，配合手术治疗，提高该病综合治疗的效果具有重要的临床意义。最有效的方法还是根据手术提供的窦腔黏膜和分泌物进行细菌培养、药敏试验结果合理选择抗生素。
［参考文献］
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3 Scadding GK.The effect of long-term antibiotics therapy upon ciliary beat frequency in chronic rhinosinusitis.J Laryngol Otol,1995,109:14.
作者单位： 1 130062 吉林长春，吉林大学农学部和平校区门诊部
2 130021 吉林长春，解放军第461医院耳鼻喉科
(编辑：乔 园)
作者单位：
过去认为蝶窦炎是罕见鼻病。据刘君谦（1958）660例鼻窦X线片观察，单独慢性蝶窦炎者只有6例，占0.9％。由于蝶窦位置较深，鼻镜检查照明不足，看不到其开口情况，再加蝶窦炎的症状不明确，因而认为蝶窦炎的发病率是最低的。近年来由于冷光源鼻内窥镜的问世，可以利用各种视角，以提高其鼻内各处的照明度和可见度，克服了视野的限制，因而慢性蝶窦炎的发病率也明显提高。据赵绰然等资料（1988），在700例常规鼻内窥镜检查中，蝶窦炎者58例，占8.3％。
一.保守疗法 负压置换术效果尚好，可在1%麻黄素液中加适量抗生素、皮质类固醇、酶制剂等。
二.手术疗法
1.蝶窦冲洗法 适用于慢性蝶窦炎，经保守疗法效果不佳，检查发现蝶窦口有堵塞，引流不畅，症状显著者。
（1）鼻腔粘膜以1%地卡因（加0.1%肾上腺素）行表面麻醉，然后将长鼻镜置于中鼻甲与鼻中隔之间，把鼻中甲推向外侧，扩宽嗅裂。
（2）用有刻度、前端稍有弯度的导管，经鼻腔嗅裂斜向上插入抵达筛板，由前向后移动，直达蝶窦前壁。当导管恰好在中鼻甲下缘的中心与中鼻甲相交叉时，导管即可进入蝶窦的开口。选用30度视角的内窥镜引导，可以在明视下将导管插入蝶窦口内。
（3）将注射器吸满无菌生理盐水，连接导管先行抽吸，确定有脓液后，嘱患者低头，捧住弯盘，再予冲洗。蝶窦盲目穿刺冲洗有危险性，不宜使用。
2.蝶窦开口扩大术 适用于用上法冲洗蝶窦有困难者。
（1）局部麻醉同上。将中鼻甲推向外侧，暴露蝶窦前壁，必要时切除中鼻甲后部以扩大视野。
（2）将筛窦钩状刀伸入蝶窦口内，使该口外侧骨壁破碎，然后放入转头蝶窦咬骨钳，扩大蝶窦开口，取出碎骨片，若辨明窦内确有息肉可以取出，但需注意勿损伤蝶窦外侧壁和上壁，以免发生危险。
3.蝶窦前壁凿开术 适用于慢性蝶窦炎，以上述疗法无效，或并发球后视神经炎及颅内感染时。有下列几种手术进路：
（1）鼻中隔进路 鼻中隔双侧表面麻醉，按鼻中隔粘骨膜下切除术，行一侧粘膜切口。剥离粘骨膜扩大范围，直达蝶窦前壁。切开鼻中隔软骨并剥离对侧粘骨膜，向后上方达蝶窦前壁。切除鼻中隔方形软骨及筛骨垂直板，显露蝶窦喙部，向两旁剥离蝶窦前壁粘膜，使前壁得到充分暴露。用骨凿和咬骨钳去除蝶窦前壁，进入蝶窦，使蝶窦得到足够的开放和引流。手术结束时将双侧鼻中隔粘骨膜对拢，填塞双侧鼻腔，次日抽出填塞物。
（2）鼻内筛窦进路 适用于慢性蝶筛窦炎。方法同鼻内筛窦切除术。在开放前组和后组筛窦气房之后，继续向后探查即可发现蝶窦前壁。蝶窦前壁可分成两部，即筛房部（外侧被筛房遮住的一部分）及鼻腔部（露在鼻腔的内侧部分）。筛房部与鼻腔部的面积比例约为5：3，打开蝶窦前壁并无困难。
（3）鼻外筛窦进路 适用于霉菌性多发性鼻窦炎，需要广泛探查，以及疑有颅内或眶内感染者。对于一般单发性蝶窦炎，无此必要。
（4）上颌窦进路 适用于慢性蝶筛窦炎兼有慢性上颌窦炎的患者（见De Lima手术治疗慢性筛窦炎）。
（5）功能性鼻窥镜筛窦进路 此项新技术已在国内开展，因照明度和可见度比传统方法提高，手术成功率也大为改进（见慢性筛窦炎的手术治疗）。
【病因学】
与慢性筛窦炎相同。
据58例鼻内窥镜检查，单发的蝶窦炎占34%，与后组筛窦炎并存者占14%，与前组鼻窦炎并存者占19%，全鼻窦炎者占33%。
本病患者有一部分无任何主诉症状或症状不显著。仔细询问可有下列症状：
1.头痛 常位于眼球之后，以头顶、枕部为甚，夜间或饮酒后加剧。
2.反射性神经痛 可有面痛、牙痛、乳突、颈部、肩背等处神经痛。
3.嗅觉障碍 常为原因不明的嗅觉丧失。
4.头晕 步履不稳，左右摇摆，但无定向偏斜，与耳性眩晕不同。
5.后鼻滴涕 可在低头时或头位变动时有脓性分泌物自后鼻孔流至咽部，吐出后症状暂时缓解。
检查 传统检查方法是在鼻腔表面麻醉后，将长鼻镜伸入鼻腔，向外推开中鼻甲，有时可见蝶窦口有脓性分泌物，嗅裂亦有脓液，蝶筛隐窝粘膜充血，咽后壁粘膜充血增厚，可见后鼻孔处有脓液。但因照明度较差，不易观察。
纤维光导鼻内窥镜检查，可见上鼻道和蝶筛隐窝处粘膜水肿，息肉样变，并有脓性分泌物，蝶窦口处可能有息肉阻塞，收缩后可见粘膜充血和脓性分泌物。因为此法可见度高，病变不难发现。
常见手术并发症 上述各种蝶窦手术，如果按常规要领操作，不会发生并发症预防手术并发症的关键问题是不要在蝶窦内钳取病变组织。因为蝶变上壁为硬脑膜和脑下垂体，蝶窦侧壁与视神经、颈内动脉、海绵窦和上颌神经关系密切。神经血管附着于蝶窦侧壁颅腔内，在骨壁上形成压迹，并突入蝶窦腔内形成隆起。有时隆起处骨壁菲薄甚至缺如，如果术中钳取侧壁病变组织，势必酿成灾难性的后果。据许瘐、王继群（1994）发表的50例测量资料，视神经管隆起骨壁缺损占2%，颈内动脉隆起骨壁缺损占4%。视神经管位蝶窦侧壁的最上方，自后向前走行。颈内动脉管位于视神经管的下方，自前向后下方呈曲线走行，术中最易受损。翼管在蝶窦下壁外侧，周围骨壁较厚，因而术中不易损伤翼管神经。
1.脑脊液鼻漏 蝶窦顶壁靠近后组筛房处骨板菲薄，若术中损伤硬脑膜可有脑脊液流出，脑脊液清彻透明，若混有血液，则滴在布上可见浸润处中央为红色血块，其周围为无色润圈，化验表明蛋白含量在20mg/L以下，葡萄糖含量在30mg以上。治疗方法是在鼻内窥镜下找到瘘孔，并用小块肌肉和筋膜填塞。蝶窦可用碘仿纱条填塞。患者回病房后取半坐位，禁擤鼻，限制水分输入量，选用容易通过血脑屏障的广谱抗生素预防感染。碘仿纱条可在术后1～2周抽出。以后需密切观察有无脑膜炎脑脓肿的征兆，并应予以及时处理。
2.视神经损伤 视神经位于蝶窦顶壁与外侧壁交角处，即外侧壁最上部。手术器械触及视神经时，患者可有闪光感，应立刻停止手术并检查视力。蝶窦腔不需填塞，以免视神经受压。术后注射氟美松5mg/kg，共3日。检查视力，若视力继续下降，可争取行视神经管减压术。
3.颈内动脉破裂 蝶窦手术中，突然出现喷射状大出血，必定是颈内动脉破裂，应立即用碘仿纱条填塞压迫蝶窦侧壁，停止手术，将病人送回病房输血，两周后将碘仿纱条慢慢抽出。若仍出血，需另行压迫填塞或用可脱性气囊经动脉导管在透视下栓塞破裂的颈内动脉。
东北网9月14日电 美国联邦健康官员在最新公开的文件中指出，计划作为治疗急性窦炎感染的一种抗生素还需要进一步研究，因为服用这种抗生素后可引起严重的皮肤反应。
据美联社13日报道，在与其他治疗轻微传染病的抗生素进行比较时，药物吉米沙星会引起的严重皮疹，这引起了美国食品和药品管理局(FDA)官员对吉米沙星(Factive)或喹诺酮类抗菌药安全性的极大关注。一些专家要求重新评价这种药物。
FDA在2003年批准将这种药物用作治疗肺炎和急性支气管炎。它的制造商Oscient 药品公司目前正在寻求扩大这种药物的治疗范围，把它应用到治疗急性细菌性窦炎上。食品药品监督管理局在2002年拒绝批准这种药物的使用。
根据FDA的文件，以前对吉米沙星进行的临床试验显示：与其他相似的抗生素相比，服用这种抗生素药物后，出现的皮疹症状更加严重。在这个文件中，Oscient 药品公司表示，它的药物“为急性细菌性窦炎的治疗提供了另外的选择”。它表示，吉米沙星的使用者明显从中获得了益处，这种药物与其他抗生素一样，是安全的。
FDA将询问该局属下的抗感染药物顾问委员会成员，吉米沙星治疗急性窦炎的益处超过了它所造成的风险。管理局不要求他们按照通常的做法进行评价。如果评委未能批准这种药物，FDA将会征求他们的意见，进一步的研究是否能支持扩大对这种药物的使用问题。
FDA简要文件显示，该局内部一些人士已经意识到，对与这种药物有关的皮肤反应进行更多的研究非常必要。(任秋凌）
【摘要】 目的 探讨中药治疗额窦炎性头痛的临床疗效。方法 治疗组（50例）采用中药通窍蠲痛汤煎服，对照组（30例）用青霉素、氨苄青霉素静滴，同时口服索米痛片，两组均治疗10天，观察治疗后症状、体征及X线的变化。结果 中药治疗组的治愈率为56%，总有效率为98%；西药对照组的治愈率为23.33%，总有效率为70%，经统计学处理，差异均有显著性（P＜0.01）。结论 通窍蠲痛汤治疗额窦炎性头痛疗效显著。
【关键词】 头痛；额窦炎；中草药；临床运用
头痛是额窦炎患者最常见的症状，自1996年1月～2004年6月，笔者自拟通窍蠲痛汤治疗此症，获得了较好的疗效，现将资料完整的50例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，男22例，女28例；20岁以下者7例，21～30岁者18例，31～40岁者17例，40岁以上者8例。50例患者均经X线拍片证实为额窦炎。临床症状以前额头痛为特点，疼痛昼重夜轻，常伴昏闷头重，鼻塞，流浊涕或清涕，心烦，神疲乏力等症。舌红或暗红，舌下脉络瘀血，苔薄黄或黄腻，脉浮滑或弦滑。
1.2 治疗方法
1.2.1 方药组成 白芷、菊花、当归各15g，川芎、防风、玄胡、川楝各10g，石膏30g，僵蚕、羌活各9g，全蝎3g（研末冲），蜈蚣1～2条，苍耳子、辛夷花各10～12g，细辛3～5g，甘草6g（方解：川芎、玄胡活血化瘀，川楝行气活血，当归养血活血，僵蚕、全蝎、蜈蚣搜剔风邪。苍耳、辛夷通鼻窍，羌活、防风、细辛祛风散寒胜湿，白芷、石膏直撤阳明之风热）。如流浊涕者，去羌活、细辛，加薄荷、银花以疏散风热；心烦口干者，去羌活，加黄芩。病之后期可酌加党参、黄芪以扶助正气驱邪外出。
日服1剂，10天为1个疗程。治1个疗程后，头痛昏闷诸症不缓解者，作无效病例处理。
1.2.2 对照方法 随机选择额窦炎性头痛患者30例，患者的一般资料与中药组差异无显著性，具有可比性。用青霉素、氨苄青霉素静滴，口服索米痛片，鼻塞者加麻黄素滴鼻。经治1个疗程后，头痛及其他临床表现不缓解者，作无效病例处理。
2 结果
2.1 疗效标准 痊愈：头痛、昏闷等症完全消失，X线摄片提示鼻窦腔清晰，随访1年未复发；显效：头痛、昏闷等症基本消失，X线显示窦腔透明度较前明显增高；有效：头痛、昏闷等症减轻但未消失，X线亦提示有好转者；无效：头痛、昏闷等症无明显减轻，其他临床表现亦无明显改善者。
2.2 治疗效果 两组临床疗效比较，见表1。表1 两组临床疗效比较 注：与对照组比较，*P＜0.01
3 典型病例
患者，男，30岁，于1998年2月18日就诊。患者诉头痛，前额胀痛经常发作5年，复发并加重3个月余。伴鼻塞头昏头重，身体困倦，心烦神疲，舌红，苔厚腻，脉滑缓。X线拍片提示：左侧额窦混浊，透明度降低，曾用西药治疗10余天，诸症未见减轻。证属中医表里同病，病久入络，经脉瘀阻，瘀血生风化热，兼寒热外裹之证，治宜化瘀通窍，祛风清热，兼散寒胜湿，方以通窍蠲痛汤：白芷、菊花、当归各15g，川芎、防风、苍耳子、辛夷、玄胡、川楝子各10g，全蝎3g（研末服），蜈蚣1.5条，石膏30g，细辛4g，僵蚕、羌活、甘草各6g，4剂后头痛明显减轻，头重，身困消失。仍觉心烦，头晕。舌暗红，舌下脉络瘀血，苔薄黄。守方去羌活、防风，加黄芩10g，党参15g，黄芪30g，续服3剂后诸症消失。随访1年未复发。
4 小结
本文所选病例属现代医学的额窦炎引起的头痛患者，中医认为本病多属表证日久，入于经络，经脉瘀阻，气血相搏，生热生风所致，多属表里同病，外寒里热之症。故自拟通窍蠲痛汤以活血化瘀，祛风胜湿，兼清里热。实践证明，中药通窍蠲痛汤治疗额窦炎性头痛的疗效较西药为优，且无副作用发生。
通窍蠲痛汤能有效地改善微循环，促进炎症分泌物的吸收，减轻组织水肿。临床观察发现：用药后，患者的体征（如：舌质暗、瘀点或瘀班、或舌下脉络瘀血，以及鼻黏膜充血水肿等）均获改善。大部分患者用药前后经X线拍片对照观察，用药后患者额窦的透明度较前明显增高，窦腔清晰，阴影消失。
中药通窍蠲痛汤不仅疗效好，且无任何副作用。西药治疗组不但疗效不稳定，愈后复发率较高，且副作用十分明显，常见恶心欲吐，食欲减退，胃痛或皮疹等。
作者单位：437500 湖北崇阳，崇阳县中医院
（编辑：宋 冰）
我院于2004年3月～2005年10月接诊各种类型鼻炎患者共238例，全部实行鼻腔镜、X线检查，计162例患有不同程度鼻旁窦炎，依据临床症状，鼻镜检查、X线影像诊断分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共238例，男163例，女75例，年龄最小5岁，最大72岁，拟分三组，0～30岁136例，31～50岁88例，51～72岁14例。病程最短4天，最长30年，0～5年166例，6～10年54例，11～30年18例。鼻炎并鼻旁窦炎162例，男116例，占71.6%，女46例，占28.4%。其中额窦炎7例，男4例，女3例，鼻炎并额窦炎占2.9%；筛窦炎17例，男10例，女7例，鼻炎并筛窦炎占7.1%；上颌窦炎138例，男102例，女36例，鼻炎并上颌窦炎占58.0%；另外，额窦炎并上颌窦炎1例，筛窦炎并上颌窦炎5例，全前组鼻旁窦炎1例，上颌窦黏膜囊肿2例，上颌窦积液2例。
1.2 临床症状及鼻镜检查结果 见表1。
1.3 上颌窦炎分类 见表2。
表1 临床症状及鼻腔检查结果 （略）
表2 上颌窦炎分类表 例（略）
1.4 方法 使用北京DONG FANG 500mA X线机，F140-1型滤线器，日本富士胶片，操作电压76kV，管电流300mA，曝光时间0.5s，儿童酌减。（1）柯氏位投照：患者俯卧摄影床，头颅摆成后前位，鼻额贴近台面，靶片距离90cm，X线中心向足斜23°，通过眶上缘达软片中心。（2）瓦氏位投照：患者俯卧摄影床，头颅摆成后前位，鼻尖抬高离台面15mm，下颌颏部紧贴台面，靶片距离90cm，X线中心垂直通过颧突达软片中心。（3）少数摄53°后前位片、蝶窦正位片。
3 讨论
3.1 鼻炎、鼻旁窦炎的临床特点 鼻炎、鼻旁窦炎是临床常见病、多发病，主要由病毒、过敏、理化因素刺激引起，反复感冒和致炎因子长期侵袭鼻腔黏膜使之肿胀、水肿、黏膜下黏液腺体增生肥大、分泌旺盛分泌物增多，甚至形成息肉，酿成鼻甲肥大，阻塞鼻孔通道引流障碍，继发细菌感染，炎症渐渐漫延扩散至邻近鼻旁窦，可引起单个或多个窦腔炎性改变。从表1、表2可见，本组鼻炎、鼻窦炎呈男多女少的发病态势，1～70岁发病，5～50岁多见，15～30岁最多，且病程长，一般1～10年，少数达30年。鼻炎并发鼻旁窦炎比率较高，本组为68.1%，男性鼻炎患病率明显高于女性，并发鼻窦炎两性各自比率男略高于女，与有关书籍记载男女发病相等迥异。急性鼻旁窦炎一般来说抗生素治疗14天可痊愈，鼻甲肥大者微波治疗有效率达100%，不复发，鼻息肉宜手术摘除，微波治疗不佳，过敏性鼻炎可以采取微波治疗，疗效好但易复发。目前，内镜手术治疗慢性鼻旁窦炎具有疗效明显、创伤性小的优点，已取代传统根治治疗法。
3.2 鼻旁窦炎的X线特征 可依病理学分为：（1）渗出型。见于急性鼻窦炎、化脓性鼻窦炎、过敏性鼻窦炎，早期窦腔黏膜充血、水肿、分泌物增多，X线表现为窦腔混浊、透过度减低。（2）增厚型，又称肥厚型。各种鼻旁窦炎延误治疗均可引起黏膜肥厚，与窦壁平行带状阴影，过敏性鼻窦炎黏膜增厚多似分叶状。按病变程度可划分为通气型和未通气型。从表2反映本组72例双侧上颌窦炎，66例单侧上颌窦炎患者，两组共有210只窦腔产生病变，147只窦腔尚通气，63只窦腔未通气，未通气占30%。（1）通气型。窦腔黏膜肥厚肿胀，窦腔潴留液囊肿，黏膜下囊肿，窦腔息肉尚未充满窦腔，鼻旁窦口未累及，通气引流顺畅，X线平片窦腔内见软组织影，中央透光。（2）未通气型。上颌窦窦腔黏膜息肉样肥厚、出血坏死性息肉、慢性化脓性炎症填满窦腔，阻塞窦口，导致通气引流障碍，X线呈云白混浊状，窦腔骨壁常增生、硬化，增厚或溶解、破坏。据文献介绍，临床无明显症状而影像学检查发现鼻旁窦有异常改变，X线平片阳性率约20%，CT阳性率约40%，而MRI则可高达60%。由此看来，众多的早期鼻窦炎还不能被X线检查出来［1～7］。
3.3 鼻旁窦炎的X线诊断价值 目前，在没有CT机的医院，主要借助传统X线检查，只要放射人员具有相当技术水平一般能做出有价值诊断，对临床医生和患者都有很大帮助，但定性诊断较困难。
3.4 鼻旁窦炎的鉴别诊断 额窦或上颌窦发育不全易被误诊为鼻旁窦炎，双侧鼻翼有时在上颌窦内壁显示似带状影，不认为黏膜肥厚，患者上唇偶尔在上颌鼻窦窦腔投影呈半圆形软组织影双侧对称，须与黏膜下囊肿鉴别，鼻旁窦息肉、囊肿，良恶性肿瘤需结合病史，穿刺活检，其他影像检查综合鉴别诊断。
有关鼻炎、鼻旁窦炎疾病的发病特点有待深入探讨，采用传统X线检查方法对诊断鼻窦炎有很大帮助，由于价格低廉，服务于基层，深受欢迎，它是现代影像诊断不可缺少的重要组成部分。
（注：本文作者原工作单位湖北省广水市李店医院，曾用名李南晖）
【参考文献】
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作者单位： 528402 广东中山，中山市光明医院影像室
（编辑：朱兆耘）
儿童慢性上颌窦炎临床上较为常见，但由于症状、体征不典型，易造成误诊和漏诊，笔者在临床工作中遇见20例以呼吸道症状为主要表现，均长期误诊的病例，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集我院1998～2003年慢性上颌窦炎患儿共20例，男13例，女7例。年龄5～7岁2例，7～10岁15例，10～12岁3例。发病以学龄期儿童为多，误诊时间：最短1个月，最长2年，其中＜6个月5例，6个月～1年12例，1～2年3例。
1.2 症状与体征
本组病例均有长期慢性咳嗽、咳痰史。其中伴有鼻塞6例，气喘5例，咽干、发痒5例，流涕及脓涕3例，头痛、头晕6例，长期低热（37.5℃～38℃）3例，上颌窦区压痛2例，双肺闻及干性啰音12例，哮鸣音2例。误诊疾病：急性及慢性支气管炎12例，上呼吸道感染4例，结核病2例，哮喘病2例。
1.3 实验室及其他检查
血常规：WBC＜10×109/L 8例，10～15×109/L 2例，ESR在40～60mm/h 2例；X线胸片示肺纹理增多2例，最后均经鼻窦X线摄片示“鼻窦腔模糊不清，黏膜增厚，窦腔内有液体”而确诊为本病。
2 讨论
儿童慢性上颌窦炎临床上主要表现为鼻塞、脓性鼻涕及张口呼吸，常伴有头痛等症状，由于鼻涕物流向咽部或鼻、鼻窦的慢性炎症而损害了黏膜的上皮细胞，受体暴露通过三叉神经和舌咽神经传至咳嗽中枢，再经迷走神经传出支引起刺激性咳嗽症状［1，2］。由于对本病认识不足及警惕性不高，只注意了某一症状、体征，片面地做出了不正确的诊断，造成误诊，从而延误了治疗。本组20例均以长期呼吸道症状为主，表现为咳嗽、咳痰、气喘。肺部闻及干性啰音而误诊为急、慢性支气管炎；咳嗽、流涕、咽部不适误诊为上呼吸道感染；气喘、肺部闻及哮鸣音误诊为哮喘；有2例长期咳嗽、低热、ESR增快曾诊断为肺结核，抗结核治疗3个月余，病情不见好转，最后确诊为本病，按上颌窦炎治疗而愈。因此，通过本组资料并结合文献记载，笔者认为，若有以下几点应高度怀疑本病［3］：（1）慢性咳嗽伴或不伴有咳痰，咳嗽以夜间为重；（2）经常流涕，有时为黄涕、鼻塞、夜间张口呼吸者；（3）咽干、咽痒、咽痛伴有干咳者；（4）伴有头痛、头晕、上颌窦区压痛者；（5）伴有哮鸣音，且用支气管扩张剂效果治疗不佳者；（6）虽为慢性炎症但感染中毒症状轻微或有长期低热者，遇到上述情况要及时做鼻塞区X线摄片，一旦出现鼻窦腔模糊、增厚、积液者即可做出正确诊断。关于本病的治疗，目前主要是局部治疗，给予呋麻液滴鼻，辅以有效抗生素以及上颌窦穿刺冲洗，均可取得较好疗效。
【参考文献】
1 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社，1996，1117.
2 盛锦云.鼻后滴注综合征.中国实用儿科杂志，2004，19（12）：705.
3 任慈芳，张灵恩.小儿慢性咳嗽的诊断思路.中国实用儿科杂志，2004，19（12）：717.
作者单位： 252500 山东冠县，冠县人民医院儿科
（编辑：黄鉴一）
（收稿日期：2005-11-03）
【摘要】 目的 探讨全组副鼻窦炎合并鼻息肉手术治疗的疗效。方法 回顾既往筛窦、上颌窦炎及息肉1342例患者，不同时段采用不同术式，结合鼻内镜Lima’s手术，使治愈率提高达95%。结果 传统Caldwell-Luc手术疗效一般在65%左右，而Lima’s手术结合内镜疗效达95%。结论 副鼻窦炎与合并症有关，且因人而异，选择不同术式可使疗效进一步提高，并可较彻底地消除窦内病变，明显减少复发，弥补单纯鼻内镜手术受术野限制、手术面相对不足的弊端。
【关键词】 鼻窦炎；多窦；鼻息肉；Lima’s手术；疗效
临床医疗中常遇到全组副鼻窦炎因治疗效果不理想而抱怨，而无论怎样正规治疗仍不乏复发者，因而时常困扰着医生，尽管近年来鼻内镜手术已开展和普及，也难以做到尽善尽美和摆脱疗效不理想的弊端。根据笔者从医30余年的实践，从专业的角度叙述对慢性副鼻窦炎手术治疗的演变和发展，对慢性上颌窦炎合并筛窦炎及鼻息肉治疗的体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 治疗时段和术式 1968~1985年采用Caldwell-Luc术式手术654例［1］，1986~1997年采用De-Lima术式手术320例，1998~2006年同样采用De-Lima术式，结合鼻内镜手术368例，3个时段3种术式共1342例。
1.2 发病特点 以青壮年为主约占2/3（可能与部队医院战士较多有关），中老年占1/3，所述病人系指确诊患者。诊断依据：（1）根据患者病史；（2）影像学资料（X线及CT）；（3）术后病理报告符合。
1.3 病种分类及合并症 慢性上颌窦、筛窦炎891例（占66.39%），中鼻道息肉451例（占33.61%），筛窦上颌窦炎合并鼻息肉421例（占31.37%），合并额窦炎55例（占4.10%），合并蝶窦炎21例（占1.56%）。
1.4 手术方法 先行上颌窦根治术清除窦内病变，做下鼻道对孔，在上颌窦内前壁上部后上角处，向内、向上稍施加压力，此处骨壁较薄以戳破窦壁暴露筛窦，吸净脓液刮除水肿黏膜及息肉样病变组织，形成与上颌窦相连的长方形空腔型大通道，谓之“网球拍状”。
2 结果
上世纪七、八十年代时对慢性副鼻窦炎手术，以Caldwell-Luc术式为主，治愈率约为60%~70%，1985年以后采用Lima’s手术加辅助治疗，疗效较前有所提高，约80%~90%，近10余年在内镜直视下手术，使微小病变亦能被发现和清除，其治愈率进一步提高，达95%左右，术后出血的并发症较少［2］。
3 讨论
传统的Caldwell-Luc手术对单纯上颌窦病变疗效勿需迟疑，既往大宗报道较多，疗效大多稳定在65%左右，而多窦炎由于发病多部位，用Caldwell-Luc术式显然对病灶清除欠彻底。用Lima’s术式，可解决筛窦合并上颌窦炎及鼻息肉等问题，绝大多数患者在摘除息肉的同时行鼻内进路打开筛窦，对前筛窦的病变可彻底清除，弥补了Lima’s手术对前筛窦不容易清除的缺点，两者合一双管齐下，是目前治疗多窦炎的较好方法，手术操作也至关重要，按正规要求其上颌窦前壁切口应成“网球拍”样，操作得当与否直接关系到视野和疗效，而且操作得当还不会损伤眶壁，眶尖和眶下神经。
关于窦内黏膜，20世纪50年代和60年代以囊状剥离窦腔黏膜视为可靠，实践证明并不理想，70年代和80年代选择性保留窦内黏膜（黏膜严重病变除外），使黏膜恢复功能，手术疗效也大为提高，笔者认为：术后黏膜一旦解除病灶性刺激，对孔畅大引流通畅、再经过窦腔冲洗注药，窦内黏膜可发生可逆性转变，对伴有囊肿、息肉样变、多处黏膜下脓疡等，病变黏膜则不予保留。20世纪90年代以来我们在鼻内镜下手术，术中尽量减少损伤、减少搔刮次数，术后瘢痕组织及大部分窦腔黏膜和部分骨膜都可再生具有一定功能的黏膜［3］，保留黏膜方法还具有恢复快、并发症少等优点，因此笔者认为刮除全鼻窦黏膜的做法要慎重。
Lima’s式术辅以自然开口扩大法两者相得益彰，手术的关键点是如何进入筛窦，笔者的体会首先是找到自然开口，沿上颌窦内侧壁后上方，在自然开口水平向后、用直血管钳戳此处骨壁进入筛窦，然后用特制的筛窦刮匙向上、内、后搔刮，再置入鼻内镜仔细检查，以清理干净为目的。继之扩大自然开口，使筛窦、自然开口、上颌窦连为一体的大通道［4］，类似于“网球拍”形状。在清理前筛窦病变时不宜太低，以免损伤鼻泪管开口，采用自然开口扩大术时，下鼻道亦可不做对孔，这样更节约手术时间。为安全起见，术毕术腔填藻酸钙止血敷料，用一根30cm长条状藻酸钙拧成绳形，并辅以细线作牵引，此有利于抽除填塞物时不至于拉断。由于藻酸钙具有质地柔、痛苦小等优点，是术腔填塞的理想材料。
由于副鼻窦炎为慢性病而且具有反复发作的特点，病因既有感染因素又与过敏有关，且病灶多而隐匿，清理时易留死角，故术后常规应用抗生素当属于必要，同时辅以开瑞坦、沐舒坦等进行综合治疗，可进一步提高疗效。本组中伴蝶窦炎、额窦炎共计76例，经Lima’s术后炎症得到程度不同的改善而免于手术。
【参考文献】
1 嵇学智，赵虹.对孔粘膜瓣翻转治疗慢性上颌窦炎654例疗效分析.舟山医学，1987，21：73.
2 嵇学智.上颌窦手术出血37例临床分析.中级医刊，1990，25（3）：42.
3 嵇学智，刘志善.上颌窦手术保留粘膜的体会.耳鼻喉学报，1991，5（1）：41.
4 嵇学智.自然开口扩大法治疗慢性上颌窦炎97例的体会.医学理论与实践，1995，8（14）：32.
作者单位： 201103 上海，武警上海总队医院耳鼻喉科
（编辑：田 雨）
