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锁定钢板治疗胫骨平台骨折32例临床分析

【摘要】  目的 探讨应用胫骨近端锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床疗效。方法 对2005年6月至2008年10月收治的32例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定进行回顾性分析。结果 32例随访10~36个月,平均16个月,骨折愈合32例,不愈合0例。膝关节功能参照HSS评分标准,优良率为87.5%。结论 锁定钢板固定可靠,能早期锻炼,是治疗胫骨平台骨折较好的方法。

【关键词】  胫骨平台骨折;内固定;锁定钢板

随着交通运输业的迅猛发展,胫骨平台骨折发病率呈逐渐上升趋势。胫骨平台骨折是一种较为复杂的骨折,骨折往往累及关节面。锁定钢板的骨折端保持坚强固定,有利于骨折愈合和早期下床活动,是用于该类骨折较好的内固定器械。我们自2005年6月至2008年10月收治的32例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定治疗,临床疗效满意,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组32例,男20例,女12例;年龄21~65岁,平均36.3岁;左膝19例,右膝13例;致伤原因:交通伤21例,坠落伤7例,压砸伤4例。开放性骨折6例,闭合性骨折26例。按照Schatzker分型:Ⅳ型7例,Ⅴ型11例,Ⅵ型14例。合并伤:半月板损伤5例,前后交叉韧带损伤9例,内侧副韧带损伤3例,外侧副韧带损伤5例,无血管损伤。同时合并其他部位的骨折或脱位8例。手术时机:术后3~14天,平均8.3天。

  1.2 手术方法 在腰硬联合麻醉下,大腿扎止血带,前外侧或前正中切口,显露胫骨平台关节面,首先通过牵拉、撬拨及克氏针临时固定结合复位内侧平台关节面,然后复位外侧平台关节面,必要时植骨。使用1~3枚6.5 mm松质骨螺钉平行关节面打入,将内外侧平台加压固定为一整体,恢复平台的宽度并用C型臂X线机透视骨折对位对线满意及平台关节面平整后,将胫骨近端锁定钢板置于胫骨外侧,先打入1枚普通螺钉,将钢板靠近胫骨表面(不要压紧),然后在近端打入4~5枚锁定钉,远端打3~4枚锁定钉,对于交叉韧带撕脱骨折使用钢丝抽出固定,对于可修补的半月板撕裂伤使用可吸收缝线垂自褥式修补,术后常规放置负压引流管,缝合伤口后加压包扎。

  1.3 术后处理 抬高患肢,2~3天后引流管。合并侧副韧带损伤与前交叉韧带损伤的患者术后予以长腿石膏屈膝约30°外固定4~6周[1],拆除石膏后非负重功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动,术后第3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼,根据X线随访结果,达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走并训练步态,恢复行走功能。

  2 结果

  本组均获得随访,时间10~36个月,平均16个月。伤口术后均一期愈合,未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症,所有骨折均获骨性愈合,骨折骨性愈合时间为13.5~18周,平均愈合时间14.8周。胫骨平台未发生二期塌陷及丢失,无对线不良,膝关节屈曲100°~135°,治疗效果参照HSS评分标准[2],优19例,良9例,可4例,优良率87.5%。

  3 讨论

  胫骨平台骨折是一种关节内骨折,对于恢复胫骨平台关节面平整的重要性已经被充分认识。如果内侧柱粉碎,单侧普通钢板难以固定,而且容易造成再移位,引起膝关节力线的异常,而双钢板技术存在较高的并发症[3]。Muller等[4]的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧似移位程度上,锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异。锁定钢板固定技术,能“给钢板上锁”,具有普通钢板和内支架两种功能[5]。

  术前影像学检查除需常规正侧位X线摄影(有时需双侧同时摄影)外,还应行CT平扫与三维重建了解骨折块的数量、移位及塌陷程度,最好加行MRI检查了解有无侧副韧带、半月板及前后交叉韧带的损伤,以利于制定合理的治疗方案。对于开放性骨折,需要初期的清创,结合应用某种类型的初步外固定,骨和软组织重建要在以后进行[6]。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折,先跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定,维持肢体的长度,防止软组织挛缩,待肿胀消退,软组织条件许可,再行胫骨切开复位内固定。合并有半月板和韧带损伤的患者,半月板损伤如位于红区或红白区交界部位应尽量修补。Honkonen[7]对131例胫骨平台骨折平均随访7.6年后发现,在胫骨平台骨折治疗中很少有行半月板切除术的手术指征,胫骨平台骨折并发的绝大多数半月板损伤涉及红区,可能自然修复。侧副韧带及前后交叉韧带的损伤应在平台骨折复位固定后一并修补,尽量恢复其正常解剖关系。术后早期行膝关节功能锻炼,特别是借助关节功能练习器(CPM)进行连续被动活动,可以维持和增加关节活动度,减轻水肿,防止黏连、挛缩和僵硬。同时可以改善软骨细胞的新陈代谢,刺激关节软骨细胞增生,修复关节软骨,避免或减轻创伤性关节炎的发生。

  Lachiewicz等[8]指出,胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。锁定钢板内固定结合植骨为治疗胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定,有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变,术后并发症少,关节功能恢复满意,是治疗胫骨平台骨折较好的方法。

【参考文献】
   1 陈海峰.胫骨平台骨折关节的治疗.淮海医学,2006,4:392-395.

  2 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京:科学技术出版社,2005,125-126,274-275.

  3 Blake R,Wator JT,Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator.J Orthop Trauma,1993,7:167.

  4 Muller KL,Karunakar MA,Frankenburg EP,et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study.Clin Orthop,2003,412:189.

  5 Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res,2005,430(2):176.

  6 沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志,2002,22(8):505-508.

  7 Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,1995,9(4):273-277.

  8 Lachiewicz P,Funcik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibial plateau fracture.Clin Orthop,1990,(259):210-215.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第1期]栏目
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掌侧T形解剖钢板治疗Barton骨折

【关键词】  Barton骨折;骨折固定术,内;T形钢板

Barton骨折是指通过桡骨远端部分关节面的边缘骨折,且腕关节随楔形骨块向掌侧或背侧产生移位,称为掌侧或背侧Barton骨折。本院自2004年5月至2007年12月处理掌侧缘形Barton骨折12例,采用掌侧T形解剖钢板手术治疗,临床取得较满意疗效。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料 本组12例,男5例,女7例;年龄38~70岁,平均56岁,左侧4例,右侧8例。致伤原因:行走跌倒3例,运动跌倒4例,交通事故5例。所有病例均为手法复位小夹板或石膏外固定失败后而来院手术治疗,新鲜骨折10例,陈旧性骨折2例,无开放性骨折,入院手术后住院时间平均5~7天,原始损伤情况,轴向短缩2~15 mm,平均5 mm,伴尺骨茎突骨折3例。

  1.2 治疗方法 上止血带后,取前臂远端Henry切口,自桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开皮肤,在桡侧腕屈肌腱桡侧解剖,保护好桡动脉并将其牵向桡侧,将桡侧腕屈肌腱及正中神经牵向尺侧,即可显露深层的旋前方肌,沿旋前方肌桡侧切断肌纤维向尺侧牵开,骨膜下剥离即可显露骨折断端。

  经复位后,用克氏针临时固定维持骨折复位。选择适当长度的T形解剖钢板,使T形臂紧贴桡骨远端关节面边缘,持骨器连同钢板固定,经C型臂X线确认钢板位置及复位情况,避开骨折断端,用2~3枚螺钉固定远端。注意使用测深器,尽量使螺钉于背侧皮质露出不超过两个螺纹,近端螺钉上好后,若系陈旧性骨折或缺损较大,断端行自体植骨。被动活动腕关节,了解固定稳定情况,C型臂X线再次确认复位情况、钢板位置及螺钉长短情况,冲洗创口,可吸收线逢合旋前方肌,关闭切口。

  术后用石膏托固定患肢于中立位,固定时间3~4周。固定期间鼓励主动活动掌指、指间关节及肩、肘关节。拆除石膏后即主动锻炼腕关节,术后6周开始进行力量性功能锻炼。

  2 结果

  本组患者均获随访,时间5~18个月,平均12个月。X线片显示:全部骨折愈合,桡腕关节面光整,掌倾角平均14°,尺偏角平均24°,桡骨轴向短缩全部纠正恢复。功能恢复情况: 12例腕关节背伸平均45°,掌屈53°,尺偏87°,桡偏26°,前臂旋前86°,旋后81°,所有病例无固定松动、骨折移位、肌腱神经损伤等并发症。根据Aro[1]骨折术后功能评价:优8例,良4例。

  3 讨论

  掌侧缘形Barton骨折属桡骨远端骨折,按AO分形标准属B3形,因其严重影响关节面,保守治疗很难达到关节面的平整,小夹板或石膏固定不稳定,易重新移位,固定时间长可造成腕关节功能障碍,目前大多数学者提倡手术治疗,将骨折复位后使用T形解剖钢板达到牢固固定,使腕关节能早期得到功能锻炼,减少腕关节功能障碍及创伤性关节炎的发生。

  选择掌侧入路固定的优点多[2],桡骨远端骨折部位及关节面显露充分且掌侧面较为平坦,有足够的空间容纳内固定,有旋前方肌遮挡,可阻隔屈肌腱、正中神经与钢板、螺钉刺激、磨损,进而减少黏连、疼痛等并发症。T形钢板自掌侧固定可防止轴面负荷引起的复位丢失,维持掌倾角和尺偏角,且远端2~3枚螺钉紧贴关节面下置入时不易打入关节面。

  T形解剖钢板放置前的解剖复位尤为重要,单纯将不稳定性骨折块复位后安放 T形钢板,在固定过程中易发生重新位移,且因钢板遮挡而不易发现。术中应在解剖复位后先行克氏针临时固定,使钢板安放及选择螺钉进钉点更为便利、稳妥。

  近年来使用掌侧锁定加压钢板(LCP)治疗此类骨折,比T形解剖钢板更为牢固[3],但因其价格昂贵,病人经济负担加重还未能在中小医院临床普及使用。

【参考文献】
   1 Aro HT,Koivunen T,Finland T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles fracture treatment.J Hand Surg(Am),1991,16:392-298.

  2 贡小英,荣国威,安贵生,等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择.中华外科杂志,2003,41(6):436-439.

  3 邓迎生,张秋林,王秋根,等.掌侧锁定加压钢板与外固定支架治疗不稳定桡骨远端C形骨折的比较研究.中华创伤骨科杂志,2007,9(10):935-939.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第6卷第11期]栏目

锁定钢板内固定治疗V型胫骨平台骨折

【关键词】  胫骨平台骨折;锁定钢板,内固定

2006年3月至2009年4月,成县人民医院骨科通过锁定钢板内固定术治疗V型胫骨平台骨折45例,经随访效果满意,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组45例,男26例,女19例,年龄20~62岁。左膝18例,右膝27例。开放性骨折6例,闭合性骨折39例。伴内侧副韧带损伤8例,外侧副韧带损伤5例,前交叉韧带损伤10例,后交叉韧带损伤2例。内侧半月板损伤12例,外侧半月板损伤32例,血管损伤6例,骨筋膜室综合征3例。按Schatzker分类,骨折均为V型。

  1.2 治疗方法 本组均行手术治疗,除了对开放性骨折或伴有神经血管损伤或骨筋膜室综合征形成的病例行急诊手术外,其余病例均待肿胀减退、软组织条件满意后行切开复位。采用内侧和外侧双纵切口,撬拔整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整,暂予克氏针固定骨折块,C臂X线机观察正侧位胫股关节面对合情况、关节面的平整度及内、外侧间隙的宽度,满意后分别选用相应的锁定钢板予以内固定。必要时予以植骨。尽可能修复保留半月板。结合术前MRI检查,术中常规探查韧带损伤情况,一期修复或重建损伤的韧带。术毕放置引流管,缝合伤口后加压包扎。

  1.3 术后处理 本组对合并侧副韧带损伤与前后交叉韧带损伤的患者术中修补后,术后予以长腿石膏屈膝30°外固定4~6周,拆除石膏后非负重下功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动,术后24~48 h拔除引流管,术后第3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼,术后4周非负重下扶拐行走,术后10~12周逐渐扶拐部分负重,术后12周后根据骨折愈合情况逐渐负重,并训练步态,恢复行走功能。右胫骨平台骨折术后1周X线片见图1。

  2 结果

  本组无一例发生术后感染,无钢板螺钉断裂、折弯或松动。2例急诊手术术后7~10天发生切口皮瓣坏死,换药后二期行皮瓣转移后愈合。45例均获得2~3年随访,骨折临床愈合时间3~6个月,平均4个月。骨性愈合时间4~13个月,平均8个月。关节功能参照HSS评分标准[1],参照功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分,本组优17例,良20例,可5例,差3例,优良率为82%。差3例,于1年后取出内固定的同时行股中间肌横断加关节囊松解,结合CPM功能锻炼,均达良好效果。

  3 讨论

  V型胫骨平台骨折属严重关节内骨折,其胫股接触面的正常关系已丧失,平台的塌陷及移位使关节内单位面积的应力显著增加,超过了关节软骨的自动修复能力,易发生创伤性骨关节炎,而关节轴向对线不良或不稳时,可加速这种退变的过程。恢复关节的对合关系是最基本也是最重要的[2]。因此,手术治疗现已成为这类骨折的首选。

  3.1 手术时机 V型胫骨平台骨折患者局部软组织损伤较严重,短时间内大量出血又可导致局部软组织血供匮乏,抗感染能力减弱。因此,把握此类患者的手术时机十分重要,开放性骨折,同时伴有血管损伤的患者需急诊手术,其他患者应在局部软组织血供重建基本完成及手术野皮肤条件恢复良好后方能进行手术,一般为伤后7~14天。

  3.2 锁定钢板 其特点如下:(1)锁定钢板螺钉具有内支架的结构,通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁,并通过自攻型皮质骨螺钉固定骨折另一端,如此形成一个整体,可获得对关节面的支撑和整体的稳定。(2)接骨板圆头、斜坡状设计有利于在微创外科技术中的应用,接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触,更加有利于保留骨膜上的血运,减少钢板的骨界面的压力作用,减少骨折不愈合的发生率。

  3.3 术中体会 植骨时既要考虑到胫骨平台骨折冠状面的塌陷,又要考虑到矢状面的劈裂。不适当的植骨不仅不能填充塌陷反而加重了矢状面的裂隙[3]。术中尽量修复损伤的半月板和韧带,切除了半月板,也就失去了半月板的传导载荷、维持关节稳定、协同润滑关节作用,必然导致远期关节退变加重,膝关节不稳[4]。韧带在关节活动中起重要的限制作用,对骨与关节稳定性的维持是不可忽视的,如失去早期修复,必然导致关节不稳,退变加重。

  3.4 术后功能锻炼 膝关节的早期功能锻炼十分重要,它有利于关节的模造,促进关节功能的早期恢复[5]。由于采用锁定钢板固定,其固定牢靠,对软组织损伤小,术后疼痛轻,为早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件,有效地减少了膝关节创伤性关节炎的发生。

【参考文献】
    1 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京:科学技术出版社,2005,125-126,274-275.

  2 荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004,1025-1028.

  3 白建忠,郁凯乐,俞思勤,等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择.临床骨科杂志,2003,6(4):322-323.

  4 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1037-1038.

  5 Mueller CA,Eingartner C,Schreitmueller E,et al.Primary stability of various forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia.J Bone Joint Surg(Br),2005,87(3):426-432.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第6卷第10期]栏目
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股骨髁支持钢板治疗股骨远端骨折20例

【摘要】  目的 总结股骨髁支持钢板治疗股骨远端骨折的经验。方法 将20例股骨远端骨折患者骨折处切开解剖复位,股骨髁部冠状面拉力螺钉固定,髁间以2~3枚克氏针临时固定,再将髁部股骨干复位,支撑钢板远端与股骨髁外侧贴紧固定。结果 本组20例除6例失访外,其余14例均获得7~15个月随访,优9例,良4例,差1例。结论 股骨远端骨折应用股骨髁支撑钢板治疗,手术操作简单,固定可靠,尤其对于C2C3型骨折,笔者认为是目前优先选择的内固定材料。

【关键词】  股骨远端;骨折;股骨髁支持钢板

 本院自2005年5月—2009年5月共收治成人股骨远端骨折患者20例,均采用股骨髁支撑钢板行内固定治疗,取得满意疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组20例,男13例,女7例,年龄20~65岁,平均年龄39岁,骨折右侧12例,左侧8例;车祸伤16例,坠跌伤4例;闭合性骨折13例,开放性骨折7例。骨折按AO/ASIF分类:A型关节外骨折7例(A2 3例,A3 4例),C型关节内骨折13例(C1 3例,C2 5例,C3 5例)。本组未见血管神经损伤病例,均行跟骨牵引,择期手术治疗。

  1.2 手术方法

  硬膜外麻醉下,取大腿下段前外侧绕髌骨外缘皮肤切口,止于胫骨结节。充分显露骨折端及关节面,骨折的复位根据“由远及近,先关节内后关节外,先复杂后简单”的原则,在直视下将骨折解剖复位,先复位冠状面的股骨髁部骨折,并以拉力螺钉固定,再将髁间骨折复位并以2~3枚克氏针临时固定,再将股骨干与髁部复位,对其间的碎骨片不要强求解剖复位,只要骨折远、近端对线好,碎骨块排列好即可[1]。然后安装支撑钢板,钢板的远端与股骨髁外侧贴紧。术中C型臂透视了解复位情况, 对有骨缺损应予植骨。

  2 结果

  本组病例除6例失访外,其余14例均获得7~15个月随访,采用koimest制定的标准评定疗效[2]:优9例,良4例,差1例。

  3 讨论

  股骨远端骨折为高能量伤,由于接近或达到股骨关节面,治疗极为困难,既往由于无确实有效的内固定材料,多主张非手术治疗,但效果较差,常发生膝内外翻、旋转、短缩畸形及骨折不愈合,关节僵硬、疼痛。现治疗方法多趋向于内固定治疗此类复杂骨折,遵循AO治疗原则:解剖复位,坚强内固定,早期无痛活动。股骨髁支撑钢板抗弯、抗扭、抗剪力及抗旋转性能好,符合股骨下端解剖结构,与股骨髁结合紧密。L型髁钢板虽然也具备上述特点,但击入固定时常易发生两髁分离,尤其对髁部粉碎性骨折以及内髁骨折块较小时,固定不牢,不易保持解剖复位[3]。而股骨髁支撑钢板可以很好地解决这一问题。钢板远端近似三角形设计以及螺钉孔呈三角形分布,加强了内固定的稳定性与可靠性。多枚经钢板远端螺钉孔拉力螺钉的使用,使髁间碎骨块之间达到侧方加压,而髁上侧方钢板则为碎骨块提供轴向支持,从而保证了骨折端的完整性及连续性,为术后早期活动创造了良好的条件。股骨髁支撑钢板手术操作简单,固定可靠,适用于除B3型外的所有股骨远端骨折,尤其对于C2C3型骨折,即使骨折粉碎严重也能提供多平面三维固定,在临床上得到了广泛应用[4]。笔者认为:股骨髁支撑钢板是股骨远端骨折优先选择的内固定材料。但术中及术后要注意以下几个问题:(1)术中尽可能恢复股骨髁解剖形态,恢复关节面平整,避免创伤性关节炎的发生。(2)股骨髁上骨折粉碎或有骨缺损时,在髁上内侧必须植骨,以使钢板对侧植骨愈合,避免因钢板的应力集中而发生疲劳弯曲或折断。(3)由于钢板远端为分叉状,且较宽,术中需充分显露股骨外髁的外侧面,应避免损伤外侧副韧带及腘肌腱股骨外上髁止点。(4)借助CPM机进行膝关节功能锻炼,在骨折未完全愈合前避免负重,避免钢板发生应力性松动、断裂。

【参考文献】
   1 王庆一,李三芳,吴春成,等.“L”型钢板治疗股骨远端骨折21例报告.骨与关节损伤杂志,1992,7(2):96-97.

  2 李保昌,王志强,金立国,等. 股骨髁部粉碎性骨折的治疗.中华骨科杂志,1997,17:35-37.

  3 李强一,王以进,张秋琴. 股骨髁间骨折三种内固定方法生物力学研究与临床应用.骨与关节损伤杂志,2000,15(1):20-21.

  4 张亚狮,王建,孙觉群.股骨下端复杂内固定方法的选择.骨与关节损伤杂志,2002,17(4):269-271.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第8卷第8期]栏目

胫骨干骨折骨膜外限制接触钢板内固定68例疗效分析

【摘要】  目的 探讨限制接触钢板骨膜外内固定对胫骨干骨折的治疗特点及方法。方法 对我院近4年来收治的68例此类患者的临床资料进行对照分析。结果 骨折愈合快,无一例出现感染。无骨不连、骨髓炎、畸形愈合等并发症发生。结论 限制接触钢板骨膜外内固定于治疗胫骨干骨骨折,具有手术方法简便、骨折愈合快、创伤小、恢复期短等优点。

【关键词】  骨膜外;限制接触钢板;胫骨干

胫骨干骨折是骨科常见疾病,骨折选择治疗方法较多,我院自2004年3月至2008年12月期间,采用骨膜外限制接触钢板治疗胫骨骨折患者68例,因手术方法简便,取得治疗效果满意,现总结报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组68例患者中,男45例,女23例。年龄13~61岁,平均37岁。交通事故伤44例,重物砸伤挤压伤19例,高处坠落伤,摔伤5例。闭合骨折62例,开放骨折6例。根据AO分型:42A型37例,42B型22例,42C型9例。接受手术时间为伤后6 h~7天。

  1.2 方法

  1.2.1 术前准备 术前仔细阅X线片,选择好限制接触钢板,长度一般为骨折端直径的5~6倍。

  1.2.2 手术方法 待麻醉生效后,患者取仰卧位,于小腿前内侧的骨折为中心做14~16 cm长弧形切口,将内侧软组织自骨膜外稍向内侧剥离,以能将选好的限制接触钢板植入即可,将骨折复位、断裂的骨膜给予修复,放置胫骨内侧,如果有皮肤明显损伤或坏死之可能,限制接触钢板应放置胫骨外侧。

  1.2.3 术后康复 术后应用抗生素7~10天,预防感染。Thomos架抬高患肢5~7天,术后反应一过即行下肢肌肉等长收缩及踝、足趾关节被动活动,根据拍X线片复查示纤维骨痂形成后,可持拐不完全负重行走,待骨折线模糊后可辅助全部负重活动,待骨折临床愈合后取出限制接触钢板。

  2 结果

  全组68例病例随访时间6~18个月,平均12个月。除2例外地患者1~2个月后失去联系外,其余患者骨折全部愈合。愈合时间16~32周,平均24周。7例限制接触钢板未取出者无明显不适反应,无一例出现感染、骨不连接、骨髓炎、畸形愈合等并发症发生。

  3 讨论

  传统普通钢板内固定治疗可损伤骨折端营养动脉,破坏骨膜血液循环,增加感染,延迟愈合及骨不连接、关节僵硬等[1]。骨折愈合受很多因素的影响和制约,其中骨折块的血供和骨折部位力学环境的稳定性是最重要的生物学因素。因此,为了达到骨折愈合的目的,在治疗过程中,随时注意对骨折块血液循环的保护和维持,尽可能减少对附着在骨折块上的软组织的剥离和损伤。同样重要的是要为维护骨折复位,选择有效和稳定的固定方法。为骨折的愈合提供强有力的保障,也为患肢早期行相关肌肉和关节功能恢复创造条件[2]。

  本文与骨膜下普通钢板内固定手术相比较有以下优点:在限制接触钢板至骨膜之间留有一定间隙,而将其对骨与骨膜的压迫减少到最大限度。保护了骨断端的主要血液供应,骨折后远端骨折端的血液供应主要依靠骨膜动脉,在骨折愈合的早期骨膜血管是外骨痂血液供应的主要来源,骨膜外限制骨与骨皮质之间的血液循环,骨膜下普通钢板的固定由于较多的剥离了骨膜使相应的骨组织失去了骨膜的血液供应,使骨折的愈合能力减弱,容易发生骨折的延迟愈合或不愈合[3]。

  保护骨折自体愈合能力,骨膜本身具有成骨作用,皮质骨经骨膜成骨已得到证实,经临床观察,骨膜下普通钢板内固定的骨膜形成套状骨痂,须经较长时间至骨折二期愈合,而骨膜外限制接触钢板内固定手术,术后取钢板时,发现骨膜与钢板之间纤维组织相隔,无明显外骨痂,主要表现在骨折间隙间连接愈合,骨密度比较均匀,新骨主要在骨折间隙内形成,骨折各侧面保持了线状自体愈合。

  手术方法简便,无皮肤坏死,只需将选好的限制接触钢板置于胫骨内侧术后早期即可在床上功能练习,儿童术后6个月左右即可将限制接触钢板取出,对于陈旧性骨折的手术不宜采用此方法。

【参考文献】
   1 荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2005,1137-1162.

  2 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学,第2版.北京:人民军医出版社,2004,686-731.

  3 荣国威.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1995,398-406.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第7卷第11期]栏目
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闭合复位经皮锁定钢板内固定治疗严重胫骨粉碎性骨折17例疗效分析

【关键词】  闭合复位 经皮锁定钢板 内固定 严重胫骨粉碎性骨折

 2007年3月—2009年11月,笔者对17例严重胫骨粉碎性骨折患者行骨折闭合复位经皮锁定钢板内固定术,疗效满意。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组17例,男11例,女6例;年龄16~56岁,平均37岁。左侧10例, 右侧7例。致伤原因:车祸伤14例,砸伤3例。骨折AO分型:B3型2例,C1型5例,C2型6例,C3型4例。8例同时合并其他部位骨折(同侧股骨骨折2 例,同侧尺桡骨骨折3例,同侧桡骨远端骨折2例)。所有病例术前均无远端血运障碍,手术时间平均为受伤后3.5天(8h~9天)。

  1.2 手术方法 麻醉根据患者情况采用全麻或腰硬联合麻醉,术前根据正位相及骨折情况,选择长的解剖型锁定钢板。患者平卧在可透X线的C臂手术床上,常规消毒铺巾,在膝内侧切一3~4cm 切口,切开皮肤、皮下深筋膜,注意不要切到骨膜,沿胫骨内侧面在皮下深筋膜肌肉与骨膜之间分离建立隧道。牵引肢体,通过手法挤压纠正短缩、成角及旋转移位。C形臂X线透视复位满意后,将钢板通过皮下隧道从近端向远端推入,点状复位钳临时固定钢板,再次用X线监视骨折对位、轴线及旋转成角是否纠正,如位置满意拧入螺钉,一般保证远近骨折端各有3枚锁定螺钉固定(图1、2)。术后常规预防感染, 患肢抬高,所有病例术后均未加行外固定, 早期指导患者做大、小腿肌肉收缩和周围关节不负重功能锻炼, 定期复查X线,根据骨痂生长情况, 一般于术后6~8 周开始患肢部分负重行走。

  2 结果

  17例患者获4~16个月(平均10个月)随访,X线片显示术后5~6周骨折处开始有骨痂生长。骨折临床愈合时间(内固定术后)4~6个月,骨性愈合时间10~14个月。本组病例均未出现切口感染、钢板螺钉松动,软组织坏死、骨外露、骨折不愈合等并发症。按Johner-Wruhs评分标准[1],优11例, 良5例,可1例,优良率94.1%。

  图1 术前图2 术后3个月3 讨论胫骨骨折是临床最常见的骨折之一, 因软组织覆盖薄弱,特别是严重粉碎性胫骨骨折多为高能量损伤,骨折移位大,软组织损伤重,治疗中处理不当易发生骨不连及感染、骨外露。其最常见的固定方式有普通加压钢板固定, 髓内钉固定或外固定支架固定。传统的AO治疗方法是骨折广泛暴露和剥离, 骨折碎片解剖复位, 拉力螺钉和钢板坚强固定,该方法在临床应用时存在有较多的并发症, 表现为骨折延迟愈合或不愈合、固定失效甚至钢板折断、感染等[2],钢板同时也存在应力遮挡问题,造成内固定取出后的再骨折。对于严重胫骨粉碎性骨折,髓内钉较难控制骨折的旋转及对抗内外翻应力,也易发生骨不愈合,内固定失效[3]。外固定架因固定不牢靠,折端有微动,易发生骨不愈合,目前主要应用在严重开放骨折合并软组织损伤重的病例中。锁定加压钢板是新一代钢板螺钉内固定系统, 国外临床应用已取得良好的效果, 尤其在治疗长管状骨严重粉碎性骨折方面[4], 它结合传统的接骨板技术和内固定支架技术, 具有优于传统钢板的优势, 钢板与螺钉锁定所提供的角稳定性使其能更好地对抗扭转应力, 且作为一个内支架,可保持骨与钢板存在一定的间隙,因而保护了骨折愈合的生物学环境,结合最近许多学者提倡的微创钢板接骨术(MIPO),间接复位,经皮置入钢板,将对折端软组织的创伤降至最小,明显降低了骨不愈合发生率、内固定物失效率及感染率。由于锁定钢板设计使钢板螺钉不必通过和骨的压力摩擦也能提供非常牢固的角稳定性,通过桥式固定,形成了完善的内支架系统,其抗折弯、抗扭转能力都大大增强。因此,应用固定的患者术后可以更早期进行肢体的功能锻炼,并根据骨折愈合情况,及早扶拐进行相应的负重训练。综上所述, 采用闭合复位经皮锁定钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨骨折是一种安全、有效的生物学固定方法,具有创伤小、骨折固定牢靠、骨折愈合快、手术并发症少的优点,初步随访结果满意,值得推广。

【参考文献】
   1 Johner R,Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop Relat Res,1983,17(8):7-25.

  2 Ruedi Thomas P,Murphy William M. 骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社, 2003,221-228.

  3 杨洪亮. 闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效探讨. 山东医药,2008,48(6):68.

  4 陈凯,杨长伟,王秋根.锁定加压钢板应用原则及注意事项.国际骨科学杂志,2007,28(3):138-139.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第10卷第4期]栏目

女子骨折手术所用钢板一年两次断裂

  重庆晚报24小时新闻热线966988:

  我的妈妈左股骨骨折,去医院做手术,没想到固定的钢板两次断裂。一次次做手术,疼痛就让人生不如死,而且还要多花钱。钢板不是豆腐渣,安装在人体内,怎么说断就断呢?!

  綦江县文龙街道春灯村4社黄华前日反映

  第一次断裂

  钢板只管了4个月

  黄华的母亲叫张兴容,54岁。前日,在綦江县文龙街道卫生院病床上,她谈及遭受的几次伤痛,眼泪汪汪。

  去年2月9日,张兴容不慎摔下约1米高的坡坎,剧痛无比,无法站立。15日,家人将她送到文龙街道卫生院,被诊断为左侧股骨下段斜行骨折。

  同月17日,该院医生给她实施了手术复位。医生在病历上写着:……用两道钢丝固定后,取开复位钳,再用钢板、螺钉固定。

  张兴容住院约半个月,花了约5000元,于去年3月3日出院。

  “回家后,我遵照医嘱,卧床休息了3个月,之后逐渐下床,进行适当锻炼。”张兴容说,安装钢板约4个月后的一天,她杵着拐杖在自家院坝行走时,突然左腿无法受力,伴着剧痛,摔倒在地。

  去年6月29日,家人再次将她送到文龙街道卫生院,被诊断为左股骨骨折术后钢板断裂。

  第二次断裂

  钢板只管了9个月

  “医生说是因我妈妈摔倒造成钢板断裂,属于我们的责任,我们相信了。花9000元,妈妈在该卫生院进行了第二次手术。”黄华说。

  去年7月1日,医生再次给张兴容实施复位手术。病历的手术过程栏填着:原骨折线中部钢板断裂,可见螺钉松动……与家属沟通后,使用锁定加压钢板固定及用人工骨植骨治疗。

  黄华说,这一次母亲又住院约半个月,回家疗养。

  “有了第一次断裂经验,这一次我严格按照医嘱,吃饭、上厕所都在床上,可以下地行走后,也是十分小心。”张兴容说,没想到,前几天,她左腿骨折处莫名其妙冒出了一个大包,并伴着疼痛。

  今年4月1日,她第三次到文龙街道卫生院检查,拍片显示钢板又断裂。

  卫生院称属实

  正调查原因

  就此,重庆晚报记者采访了文龙街道卫生院外科王姓负责人。

  他证实,张兴容骨折处的钢板的确两次断裂,目前已安排她住院,并未收费。他们已将病历资料拿到上级医院及钢板供货商处,请专家会诊,调查钢板断裂原因。

  他说,造成钢板断裂的原因很多,如病人使用问题、钢板质量问题等。不过,他们所用的钢板是正规厂家生产,通过正规招投标,如果是质量问题,厂家肯定要负责;如果是手术问题,医院绝对不会推卸责任。

  重庆晚报记者又联系上该钢板供货商———重庆同进医疗器械有限公司。杨姓负责人表示,专家正在分析钢板断裂的原因和再次复位手术的方案等,会给张兴容一个合理答案。

  一年左右断两次

  确实很少见

  市内一家三甲医院骨科主任告诉重庆晚报记者:临床中,给骨折病人固定的钢板断裂偶有发生,原因有病人使用不当,医生操作不当以及钢板质量问题等。“同一病人在一年多时间里钢板两次断裂,确实很少见。”

  重庆晚报记者 韩毅 实习记者 龙倩

(编辑:SN005)
日期:2011年4月8日 - 来自[曝光台]栏目
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