主题:穿刺

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低剂量扫描在CT引导下胸部穿刺中的应用价值

【摘要】  目的 探讨螺旋CT低剂量扫描技术在CT引导下胸部穿刺活检和引流中的应用价值。方法 收集206例胸部穿刺活检和引流病例,其中97例以低剂量扫描,109例以常规剂量扫描,对照分析两种扫描技术的图像质量和穿刺成功率及X线辐射剂量。结果 206例受检者中,两种扫描技术图像质量差异无显著性(P>0.05),穿刺成功率均为100%,低剂量组CTDIw和DLP分别为1.61mGy和18mGy.cm,均明显低于常规剂量组,两者之间差异具有显著性(P<0.01)。结论 螺旋CT低剂量扫描在不明显降低图像质量前提下,既能保证CT引导下胸部穿刺活检和引流的成功,又能明显降低受检者的X线辐射剂量,符合放射防护最优化原则,是一种值得提倡和推广的检查技术。

【关键词】  胸部;低剂量; 针吸;活组织检查 ; 体层摄影术;X线计算机

  [Abstract] Objective The passage aims at discussing the value of spiral CT scaning technology of low dose applying on the chest biopsy and drainaging. Methods Collecting 206 cases of chest biopsy and drainaging ,including 97 to the low dose scaning, and 109 to regular dose scaning, contrasted the two types of technical analysis of the scanning of image quality and piercing success rate and X radiation dose line.Results Among the 206 inspected people, there is no statistical significance between the two scaning technology image qualitical difference(P>0.05),the successful ratio of biopsy is 100%, the CTDIw and DLP of the low dose are respectively 1.61mGy and 18mGy.cm,both of which are lower than the regular dose ,and there exists statistical significance between them (P<0.01).Conclusion In not reducing the image quality, spiral CT can not only ensure the success of chest impaling lively inspected and drainaging,but also reduce the radiational dose of the inspected people ,which meets the principle of the best propection. Of radioactivity,it is an inspecting technology which deserves to be acvocated and popularized.

  [Key words] chest;low dose;biopsy,needles;tomography,X-ray computed

  CT引导下胸部穿刺活检和引流需反复多次进行CT扫描,以确定穿刺针的位置,这必然增加受检者的X线辐射剂量。我们应用螺旋CT低剂量扫描技术引导临床胸部穿刺操作,包括穿刺活检和抽吸引流,在不明显降低CT图像质量,保证穿刺成功的前提下,明显降低受检者的X线辐射剂量,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  CT引导下胸部穿刺活检和引流共 206例,分为低剂量组和常规剂量组。低剂量组97例,其中男78例,女19例;年龄14~90岁,平均51岁,肺部病灶穿刺活检74例,胸壁病灶穿刺活检2例,胸腔穿刺引流21例。常规剂量组109例,其中男84例,女25例;年龄15~88岁,平均62岁,肺部病灶穿刺活检85例,胸腔穿刺引流24例。

  1.2 仪器和方法

  采用Siemens Somatom 欢悦螺旋CT机,低剂量组扫描参数为36mA、110kV,常规剂量组为90mA、130kV。两组螺距均为1.5,层厚根据病灶大小采用3~10mm,均采用标准算法重建。根据病灶所在部位,选择患者舒适、方便术者操作的体位。扫描前病灶区体表放置自制的栅栏定位器,扫描后,根据病灶的部位和大小,确定进针穿刺点、深度和方向。穿刺针达到预定位置后,再行CT扫描,确认针尖是否位于病灶所需活检或引流部位。术毕穿刺路径经过肺组织的病例行全胸扫描,了解有无并发症。

  1.3 图像质量评估

  由两位医师分别读片,根据图像正常结构和病灶的显示是否清晰、有无伪影(穿刺针所致伪影不计算在内)和能否满足穿刺要求,将其分为优、良、一般和差共4个级别,计算各级图像所占百分比,比较两种扫描参数的图像质量。

  1.4 统计学处理

  应用CT机扫描后自动记录的CT权重剂量指数(CTDIw)和剂量长度乘积(DLP)数据,应用t检验进行统计学分析,图像质量用构成比χ2检验进行统计学分析。

  2 结果

  所有病例均穿刺活检或引流成功,7例并发少量气胸,未经特殊处理。3例少量咯血,对症处理后消失,无其他并发症。

  2.1 两种扫描参数条件下图像质量评价结果

  见表1。采用低剂量扫描和常规剂量扫描图像均能满足穿刺要求(图1~4)。经χ2检验,低剂量和常规剂量两种参数扫描所获得图像质量差异无显著意义(P>0.05)。表1 两种扫描参数条件下的图像质量结果 图1~2 为常规剂量扫描。图3~4 为低剂量扫描。两者胸部正常结构、病灶和穿刺针均显示清晰

  2.2 两种扫描参数条件下的X线剂量

  见表2。 采用低剂量扫描CTDIw和DLP分别为常规剂量扫描的25%和20%,两者之间差异有显著性(P<0.01)。表2 两种扫描参数条件下的X线剂量测量结果

  3 讨论

  1990年Naidich等首次提出了低剂量CT概念[1],并应用于临床。随着放射卫生学的发展和公众防护意识的提高,以及CT技术的不断更新和完善,低剂量扫描技术越来越受到关注。由于肺组织内含有气体,具有良好的天然对比,因此,胸部低剂量扫描的应用最为广泛。最初多用于肺癌早期筛查,目前应用范围越来越广,除胸部外,在鼻窦、咽部、急腹症、新生儿等方面均有研究[2]。 CT引导下胸部穿刺活检和引流是一种微创诊断和治疗的方法,对胸部病变的诊断和治疗具有定位准确、阳性率高和并发症少等优点。随着螺旋CT的普及,活检器械的改进,操作者穿刺技术的熟练和病理诊断水平的提高,CT引导下胸部穿刺术目前已广泛应用于临床。为了选择最佳的进针路径,明确穿刺针到达的位置,需反复多次CT扫描,这必然会增加患者的X线辐射剂量。近年来,有关CT扫描可能所致的辐射风险越来越受到公众的关注,CT诊断剂量有增加癌症的风险[3]。 CTDIw表示单次扫描时在与扫描孔轴线平行的直线上吸收剂量的分布[4]。DLP反映扫描长度、所采集的层数和一次扫描的总剂量[5]。CTDIw和DLP随着扫描参数的改变而发生改变。适当降低扫描参数虽然会在一定程度上影响图像的密度分辨率,但对空间分辨率影响不大[6,7]。胸部组织具有良好的天然对比和较低的X线吸收率,在一定的范围内降低管电流,对显示胸部病变的敏感性和特异性影响不明显。X线剂量与管电流呈线性关系,降低管电流可以降低X线辐射剂量,因为管电流的降低主要影响低对比密度组织的分辨率,而对高对比密度的组织分辨率影响较小,为低剂量扫描在胸部的应用奠定了基础。应用低剂量扫描所获图像噪声较常规扫描稍有增加,反映在CT图像上表现为均匀性差,呈颗粒状,以胸壁和纵隔的纵隔窗图像为明显,但两者无统计学差异,不影响病灶的显示。同时,CT剂量大小与管电流呈正比,使用不同的管电流扫描,CTDIw和DLP也不一致。本组管电流从常规90mA降至36mA,电流强度降为原来的40%,而图像质量没有明显下降,完全能满足穿刺要求,但CTDIw和DLP仅为常规剂量组的25%和20%。 应用低剂量CT扫描引导胸部穿刺,虽然图像噪声较常规剂量扫描稍有所增加,但其影像信息和图像质量完全可以满足诊断要求,并且明显降低了患者的X线辐射剂量,减少了患者对X线辐射的恐惧心理。同时,由于管电流的降低,能有效地减少CT球管损耗,延长球管使用寿命,节约了CT运行成本。因此,无论是从保护患者的健康,还是从节约CT运行成本的角度出发,应用低剂量扫描CT引导下胸部穿刺,是非常必要的,也是一种可行的检查手段,符合国际放射防护委员会提出的放射实践正当化和放射防护最优化的原则。

【参考文献】
   1 Naidich DP, Marshall CH,Gribbin C,et al.Low-dose CT of the lungs:preliminary observations.Radiology,1990,175:729-731.

  2 李琳,罗德红. 低剂量CT扫描技术的临床应用.中国肿瘤影像学,2009,2(4):146-149.

  3 吴光耀.CT检查辐射风险的研究进展.临床放射学杂志,2008,27(7):978.

  4 恒涛,秦维昌,柳澄,等.64层螺旋CT颞骨低剂量扫描的初步研究.中华放射学杂志,2007,41:117.

  5 杨燕敏,曹厚德.CT检查中辐射剂量的研究.医学影像学杂志,2006,16:865.

  6 Reimann AJ,Kuettner A,Klumpp B ,et al.Late enhancement using multidetector row computer tomography:A feasibility study with low dose 80kv protocol.Eur J Radiol,2007,10:3431.

  7 Ertl-Wagner BB ,Hoffmann RT ,Bruning R,et al.Multi-detector row CT angiography of the brain at various Kilovoltage settings.Radiology,2004,231:528.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第2期]栏目

CT引导下经皮肺穿刺活检术及其临床价值

【摘要】  目的 探讨CT引导下,经皮肺穿刺活检术的临床应用价值。方法 CT引导下,使用BARD半自动活检枪,对84例患者行经皮肺穿刺活检术。对穿刺的成功率、病变诊断的准确性及并发症进行分析。结果 84例均获得合格的组织标本,穿刺成功率100%。以手术病理为标准,定性诊断的准确率为92.8%,其中腺癌30例、鳞癌10例、小细胞癌1例、大细胞癌1例、转移性鳞癌2例,淋巴瘤2例,炎症15例、炎性假瘤4例、放线菌病1例、曲霉菌病2例,间质性肺炎2例,结核14例。19例患者出现并发症(22.6%)。结论 CT引导下,使用BARD活检枪行经皮肺穿刺活检术是一种具有定位准确、安全、成功率高及诊断准确的方法。

【关键词】  肺内病变;X线计算机;经皮肺穿刺活检术

 [Abstract] Objective To evaluate the clinical value of CT-guided BARD gun biopsy in diagnosing pulmonary lesions.Methods Under CT-guidance percutaneous transthoracic biopsy of lung with BARD gun was performed in 84 patients with pulmonary lesions.To analyze the success rate of percutaneous lung puncture biopsy,the diagnostic accuracy and complications of disease.Results All the procedures were well performed with the technical successful rate of 100%. The final diagnosis was based on the pathological findings.The accuracy of the qualitative diagnosis was 92.8%. Of 84 patients,squamous cell carcinoma was found in 30,adenocarcinoma in 10, small cell in 1,large cell in1, metastases in 2, lymphoma in 2,pneumonia in15, inflammatory pseudotumor in 4, actinomycosis in 1,aspergillosis in 2, interstitial pneumonias in 2,and tuberculosis in 14.The complication occurrence was 22.6%.Conclusion With the help of CT-guidance and the full use of the operating advantage of BARD gun,this technique is safe and reliable, with high accuracy ane less complications.

  [Key words] pulmonary lesion;X-ray computer;percutaneous lung puncture biopsy

  CT引导下经皮肺穿刺活检(percutaneous lung puncture biopsy by CT guide),是应用活检枪或穿刺针经皮穿刺、抽吸,取得肺部病灶活组织标本,行病理组织学检查的技术,对肺部病变的确诊具有重要的作用。在临床工作中,部分肺部病变通过影像学和实验室检查等方法无法确定良恶性或恶性肿瘤的组织学类型,而需要行穿刺活检术。笔者于2008年7月—2009年7月间,行经皮肺穿刺活检术84例,现对手术方法及其临床价值进行回顾性分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  受检患者84例,男52例,女32例,年龄18~78岁,平均年龄56岁。12例为体检发现肺部病灶,其余患者均有不同程度咳嗽、咳痰症状。38例病灶CT检查显示典型恶性征象,表现为分叶状肿块或结节,边缘见短毛刺及胸膜凹陷征,病灶内部见空泡征及坏死,临床为了获得病理类型,以决定治疗方案。20例病灶CT检查难以鉴别良恶性,经脱落细胞学、细菌学等检查均不能明确诊断。

  1.2 材料与方法

  1.2.1 术前准备

  每位患者术前均行血常规、凝血四项、有关传染病、心电图等检查,实验室检查除外禁忌证后方可考虑行穿刺活检术。向患者及其家属说明手术目的、过程及可能出现的并发症,征得患者同意后签署知情同意书。术前训练患者呼气、屏气,消除患者紧张因素,以取得患者的配合。术前行胸部CT平扫+增强检查,全面了解病变部位、形态及血供等情况,手术在胸部CT检查后2~3日内进行。

  1.2.2 所用器械

  BARD Magnum 活检枪 (图1)、18G定位针(包括套管及针芯,18G,长度16或20cm)及穿刺针(图2)、金属定位栅栏、无菌穿刺包、消毒用品、10%甲醛固定液、2%利多卡因。东芝AQUILION4排螺旋CT。图1 BARD Magnum 活检枪图2 BARD活检枪用穿刺针

  1.2.3 穿刺方法与过程

  根据患者近期的CT检查确定穿刺方式。使用自制的金属定位栅栏贴于患者体表,按患者病情及病灶位置,采用仰卧、俯卧或侧卧体位,扫描层厚5mm,层距5mm,重建肺窗及纵隔窗。根据标志点病变层面及肋间隙之间的关系决定最佳进针部位,避开骨骼、神经、大血管、肺大疱、病灶坏死区,选择最佳进针部位,一般采取水平或垂直进针以便于操作,不提倡倾斜成角进针。测量表皮到胸膜及病灶边缘的距离,计算进针部分、方向及深度。常规消毒、铺巾、局部麻醉,采用一次性定位针刺入皮肤肌肉接近壁层胸膜后,固定套管、退出针芯再进至病灶实性部分的边缘或内部(图3~5),取材3~5条。所取标本马上置于10%甲醛中固定送检。拔针后按压止血,并复查CT,观察是否有气胸、出血或肺不张等并发症。图3 定位针针尖位于病灶边缘 图4 定位针针尖位于病灶内 图5 同图4(肺窗)

  2 结果

  84例患者行经皮肺穿刺术均成功取得组织,80例穿刺过程顺利,一次性穿刺成功,4例患者穿刺2次。术中出现疼痛及气胸10例,出血9例。本组84例,所取标本为条状固体83例,团状黏液1例;长度0.7~1.0cm 50例,1.6~2.0cm 34例;标本颜色呈鱼肉样55例,黑色15例,灰白色相间14例。83例(98.8%)获得阳性病理结果,其中恶性病变46例:腺癌30例、鳞癌10例、小细胞癌1例、大细胞癌1例、转移性鳞癌2例,淋巴瘤2例;良性病变38例:炎症15例、炎性假瘤4例、放线菌病1例、曲霉菌病2例,间质性肺炎2例、结核14例。1例穿刺病理结果阴性,经纤支镜取活检确诊为鳞癌。另有1例患者穿刺病理检查为炎症,手术病理为黏液腺癌。本组假阴性率为2.4%(1/84)。有19例患者出现并发症(气胸10例、肺出血9例),其中17例为少量气胸及少量出血,经平卧、吸氧及止血治疗后好转,另有2例气胸较多,经胸腔闭式引流、吸氧等对症治疗后好转,未造成严重影响。60例结节及肿块患者中病理结果为肺癌的有39例,占65%。24例弥漫性病变患者中,10例病理结果为肺癌。所有肺癌患者随访3个月~1年,未出现穿刺部位种植转移征象。

  3 讨论

  肺部疾病的影像学表现复杂多样,存在异病同影、同病异影的情况,准确的组织学诊断能为临床制订治疗方案如恶性肿瘤化疗方案、手术、炎症、结核的治疗提供重要的依据,能使患者得到及时、正确的治疗。近年来,医学诊断设备的不断发展,肺部疾病的诊断有了很大进展,纤维支气管镜及痰细胞学检查对段及段以上支气管疾病的确诊率较高,但对段以下支气管病变的诊断阳性率较低。正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT)是一种新型的影像诊断技术,文献[1~3] 证实18F-FDG PET/CT对孤立性肺结节和肿块有诊断价值,但会出现假阳性和假阴性,且检查费用较高,本组有1例肺部多发结节患者,行PET/CT检查诊断为良性炎性病变,但行穿刺活检病理结果为转移性癌,因此,PET/CT检查有局限性。CT引导下经皮肺穿刺活检术,是一种定位准确、安全有效、穿刺成功率高、病理诊断准确率高、并发症少的检查方法。文献报道[4] CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断肺癌的19个研究中敏感性为95%(CI 0.88~0.92),对直径大于2cm的病灶敏感性更高,肿物小于2cm者敏感性低。本组病人一次性穿刺成功率95.2%,阳性率98.8%,诊断准确率97.6%,与文献报道大致相符。本组患者使用的BARD Magnum活检枪及18G定位针、穿刺针,操作便捷,一次穿刺,多点取样,获取有效活体组织。在CT引导下经皮肺穿刺活检,首先要定位与选择最佳的穿刺点,这是经皮肺穿刺活检的两个重要环节[5]。病灶大小、部位及病人体位、穿刺角度、进针深度是决定穿刺活检术是否能够成功的重要因素。按患者病情及病灶位置,采用仰卧、俯卧或侧卧体位,使穿刺点在上方或侧方以便于操作,决定最佳进针部位及角度,避开骨骼、神经、大血管、肺大疱、叶间胸膜及病灶坏死区。使用自制栅栏式定位针,能快速、准确地找到最佳穿刺点。气胸为CT引导下经皮肺穿刺活检术最常见的并发症,发生率为19%~44%[6]。本组有10例患者发生气胸,占11.9%,经平卧、吸氧等治疗后好转,其中2例气胸较多,经抽气、吸气等对症治疗后好转,均未造成严重影响。气胸的发生原因主要是因为病灶较深或较靠近胸膜、穿刺次数较多、病人配合不佳、穿刺技术欠佳所致。9例出血病人经平卧、止血等对症治疗后好转。阴性率及假阴性率影响经皮肺穿刺活检的确诊价值,本组患者有1例穿刺病理结果为阴性,另有1例穿刺病理结果为假阴性,经分析原因有:(1)病灶小(2cm以下),穿刺定位不够准确;(2)病灶较大,穿刺物为中心坏死灶;(3)因穿刺取材少。因此,穿刺时应选择肿物最大直径区,穿刺物为黑色组织,则多为坏死组织,此时应改变穿刺方向及深度,靠近病灶边缘及进入病灶内部后穿刺,则穿刺物为鱼肉样组织;如多次穿刺仍未能取得有效标本,可使用针筒抽吸法取得标本后送检。本组结节及肿块病灶中肺癌占多数(65%),对此类病灶应提高警惕,若临床怀疑肺癌患者行经皮肺穿刺活检病理结果阴性或为良性病变,根据患者情况可选择再次穿刺。与文献资料[4,6]对比,本组患者穿刺成功率及阳性率高,并发症较少。CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种微创、安全、准确的检查方法,操作简便、准确率高,对肺部病变的诊断有重要的临床应用价值,值得推广应用。

【参考文献】
   1 Yi CA,Lee KS,Kim BT,et al.Tissue characterization of solitary pulmonary noduk:comparative study between helical dynamic CT and integrated PET/CT.J Nucl Med,2006,47:443-450.

  2 Orlacchio A,Schillaci O,Antonelli L,et al.Solitary pulmonary nodules:morphological and metabolic characterization by 18FDG-PET.MDCT.Radiol Med,2007,112:157-173.

  3 郑建国,屈婉莹,姚稚明.18F-FDG PET/CT在孤立性肺结节和肿块中误诊原因分析.中华核医学杂志,2007,27:135-138.

  4 Schreiber G,McCrory DC. Performance characteristics of diferent modalities for diagnosis of suspected lung cancer.Chest,2003,123:ll5s-128s.

  5 周彬,潘泰镜,刘树范.对肺癌穿刺细胞学分型诊断准确性探讨.中华病理杂志,1987,16:181.

  6 Larscheid RC,Thore PE,Scott WJ.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis an d treatment of lung tumors. Chest,1998,114:704-709.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第9期]栏目

超声引导下经皮穿刺介入治疗肝脓肿54例分析

【摘要】  目的 探讨超声引导下穿刺治疗肝脓肿的临床价值。方法 对54例肝脓肿患者进行超声引导下经皮穿刺治疗,并观察治疗效果。结果 穿刺的54例均确诊为肝脓肿,确诊率达100%。经针吸脓液、置管引流冲洗及抗生素局部治疗均获痊愈,有效率100%。结论 超声引导下治疗肝脓肿操作简便,安全经济,可重复穿刺,疗效显著,是目前治疗肝脓肿的理想方法。

【关键词】  肝脓肿;超声;穿刺介入

 肝脓肿是临床常见疾病,传统的治疗方法是内科保守治疗或外科切开引流。近年来,应用介入超声治疗肝脓肿等疾病在国内外相继开展,这种方法具有创伤小、疗程短、费用较低等优点,尤其对年老体弱、不能耐受手术的肝脓肿患者介入超声治疗有明显优势[1]。我科自2004年2月以来对54例肝脓肿患者进行超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗,穿刺成功率100%,疗效满意,现做回顾性分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  54例住院患者,男41例,女13例,年龄22~61岁。单发脓肿48例,多发脓肿6例,脓腔大小在4~11cm之间。

  1.2 仪器与方法

  使用Toshiba-340型超声诊断仪,凸阵3.5MHz探头及配套穿刺支架,穿刺用18GPTC针,引流用16G留置套管针。术前检查肝脏,明确病变位置,尽量避开大血管,选择穿刺最佳路径。穿刺区域常规消毒、铺巾,探头置于一次性关节镜套内。穿刺点以2%利多卡因行局部麻醉,在超声监视下使穿刺引导线通过液化区中心,嘱病人屏住呼吸,固定探头角度,当观察到穿刺针进入脓腔后,拔出针芯回抽脓液,将抽出的液体立刻送交检验科做细菌培养及药敏试验。如遇脓液过稠或针尖被脓腔内脱落组织堵塞时,可使针尖在病灶内小幅度前后移动或注入生理盐水稀释脓液。然后用0.2%甲硝唑反复冲洗至回抽液呈较透明的淡红色,再注入抗生素。拔出穿刺针,局部加压包扎。对穿刺后脓腔缩小不明显、脓液较稠厚者置引流管,每日用0.2%甲硝唑冲洗,或择日再行穿刺。

  2 结果

  本组54例均确诊为肝脓肿,确诊率达100%。经细胞学检查细菌性39例,阿米巴性15例。对脓肿进行治疗性穿刺共63次,无一例出现并发症。行置管引流术18例,其中脓腔直径在7cm以上者9例,经每日0.2%甲硝唑冲洗及相应抗生素治疗均痊愈出院;6例多发性脓肿亦选择较大且位置适宜者进行了多个脓肿的穿刺引流,经超声观察发现,凡行穿刺引流的脓腔,其闭合时间明显短于未穿刺者。

  3 讨论

  肝脓肿是一种发生在肝脏的急性炎症性病理改变。肝脓肿早期二维超声可能缺乏特征性声像图改变,但一旦出现液化,结合病史、临床表现,超声较易诊断。在介入治疗过程中应注意:(1)病例的选择:对于有出血倾向者及距离肝门、膈肌、大血管和脏器较近者尽量采取别的治疗方法,否则易导致拔针后止血困难,或损伤邻近器官。而离膈肌较近的脓肿在穿刺时容易穿破膈肌导致脓肿在胸腔的蔓延。对于弥散性多发性脓肿有多个分隔或合并有窦道、瘘管的,也不宜单纯依靠穿刺,而需做相应的手术切开治疗。(2)穿刺时机的选择:超声检查发现脓肿时,大多脓肿尚未液化完全,多呈蜂窝状回声或间杂不规则无回声的部分液化表现。这时应动态观察至脓腔呈无回声或内部呈光点较密集的低回声,且脓肿壁清晰,这是脓肿完全或近完全液化的表现。此时穿刺利于将脓液吸尽,与预后密切相关。(3)合适的体位:一般穿刺肝左叶和部分右前叶的脓肿取仰卧位,穿刺肝右后叶和部分右前叶的脓肿取右前斜位,并将右臂置于头顶以使肋间充分展开便于放置和固定探头。(4)穿刺点的选择:脓肿位置较深者其安全性较好,但穿刺时一定要选择脓肿距体表最近的穿刺点。位置表浅者则要慎重选择,既要保证穿刺针在刺入脓肿前要穿过一定厚度的正常肝实质以防脓肿破裂,又要使穿刺针与皮肤及脓肿保持适当的角度,这样才能做到准确又安全。在操作过程中要严格消毒,选准穿刺部位,以减少并发症的发生。穿刺过程中,应随时观察声像图,了解穿刺针针尖的位置,并随时调整穿刺针的位置,使之始终位于脓腔的中心。术后根据药敏试验及时、适量应用抗生素,配以增加患者抵抗力的饮食及药物疗法,对患者的预后同样起着至关重要的作用。以往一旦形成脓腔,需外科开腹行脓肿切开引流术,创伤大,患者住院时间长,增加患者的痛苦和经济负担[2]。在超声引导下穿刺抽脓,能够使患者免受手术开刀之苦,避免敞开伤口,防止病房交叉感染,减少出血、腹膜炎、器官损伤等并发症,且能达到手术的效果,缩短住院时间,从而大大降低了患者的经济负担。应用介入性超声治疗肝脓肿操作简便,超声引导下定位准确,留置导管时可动态观察脓腔的变化从而确定拔管时间;抗生素局部治疗效果显著,尤其对较大脓肿置管引流及冲洗可明显缩短病程;脓肿穿刺可反复进行,避免了手术治疗的危险性且并发症较少,是一种比较简单、安全、见效快、微创的疗法,值得临床推广应用。

【参考文献】
   1 杨敬春.超声引导下肝脓肿介入治疗的临床研究.医学影像学杂志,2004,14(9):732-734.

  2 于彦章.经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿136例临床体会.临床医学论坛,2004,8(7):668.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第9期]栏目

超声引导穿刺无水酒精治疗肝肾囊肿疗效分析

【摘要】  目的 探讨超声引导穿刺抽液、无水酒精冲洗内囊壁治疗肝肾囊肿和抽液、无水酒精置留方法效果对比分析。方法 一组40例囊肿病人穿刺抽液后注入无水酒精治疗并置留,一组40例囊肿病人经穿刺抽液后无水酒精3~5ml一次量反复加压冲洗囊肿内壁,冲洗囊液至乳白色絮状改变后抽出囊内液体以负压状态拔针不置留无水酒精,进行两种疗效对照观察。结果 通过3天、15天、30天疗效观察,前组方法囊肿闭合期最早65天,后组囊肿治疗闭合期最早40天以内。结论 应用无水酒精对囊肿内壁进行硬化治疗有直接作用,硬化剂可以充分冲洗囊肿内壁囊肿的愈合期较置留无水乙醇方法提前。根据临床观察首次囊肿硬化彻底的囊肿闭合率要较二次重复治疗效果好,可以减少硬化剂的置留和囊肿硬化后内壁高渗期使囊肿内液体增多压力增大延长囊肿闭合时间,本治疗方法效果好。

【关键词】  超声引导;肝肾囊肿;无水酒精;囊肿治疗

  The curative effect observation of treating hepatic and kidney cyst by percutaneous puncture with absolute ethyl alcohol rinse under ultrasound guidance

  JU Li-juan,ZHOU Jing-jian.Xinjiang Construction Engineering Hospital ,Urumqi 830002,China

  [Abstract] Objective To discuss the effect of treating hepatic and kidney cyst by sclerosed inner cyst wall with absolute alcohol douche and pulled out the fluid and percutaneous puncture under ultrasonic guidance.Methods In the 40 cyst patients,punctured and pulled the fluid and injected absolute alcohol and continued to have it. In addition 40 cyst patients, injected alcohol and didn't have the retention of alcohol.Results By 3day,15day,30day curative observation,the earlist closure time of traditional treatment in same diameter is 65day. But the earlist closure of irragating the cyst inner wall is 40 day.Conclusion The method of irragating cyst inner wall is better, it may be thoroughly in application to sclerose inner wall with absolute alcohol.

  [Key words] ultrasonic guidance;liver and kidney cyst;absolute alcohol;sclerosed theropy

  介入性超声治疗肝肾囊肿各医院报道方法不尽相同,我们应用穿刺抽液无水酒精冲洗囊肿内壁硬化治疗肝肾囊肿和传统方法抽液无水乙醇置留两种方法对比观察,经观察显示冲洗方法较置留方法效果好。现介绍如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本科自1999年1月—2009年7月 选择40例囊肿病人肝囊肿4例,肾囊肿36例,穿刺抽液无水乙醇按囊液抽出量置留,对照组病例40例囊肿病人与前组囊肿种类相同,纵横径线误差小于0.3cm,穿刺抽液后无水酒精3~5ml一次冲洗量反复加压冲洗囊肿内壁,致冲洗囊液呈乳白色絮状改变后抽出囊内液体以负压状态拔针不置留硬化剂,进行临床治疗效果观察[1]。

  1.2 仪器与材料 仪器设备使用美国产GE公司LOGQI-9超声诊断仪和荷兰飞利浦公司IU-22超声诊断仪,C358探头及C5-2探头配置穿刺架。选用20-21G穿刺套针,针长15~20cm。

  1.3 方法

  1.3.1 穿刺先行腹部超声定位 穿刺时距皮肤通过脏器实质最近点进针,深度为距囊肿后壁约1cm,抽液时逐渐退针[2],抽吸囊内液作蛋白定性测定、细胞学检查,蛋白阳性做硬化治疗阴性不做治疗。抽吸囊液前通过测量囊肿径线计算囊液,当囊肿缩小至1/3时注入利多卡因3~5ml,示针尖在囊内而后注入无水酒精, 我们采用3~5ml为一次冲洗治疗量,冲洗时可以旋转针尖的方向尽量多方位反复冲洗致使囊内液呈乳白色,将囊内所有液体抽完后注射器保持负压状态2~3min后出针。

  1.3.2 疗效观察 分别在囊肿穿刺后3天、15天、30天测量硬化后囊肿径线改变及其声像图在不同观察期的变化规律,并将其分为三期:高渗期治疗后的囊肿仍然存在,径线减小形态改变,囊液内显示散在增强光点回声。吸收期囊肿形态明显改变,囊内可见少量囊液回声光点增多透声差。闭合期时间长短不一,囊内可见液体消失,囊肿穿刺区回声增强。

  2 结果

  疗效观察同样径线的囊肿,传统治疗方法小于4cm的囊肿,闭合期最快65天,晚者6个月以内闭合,有6例大于10cm的囊肿未闭合1年后行2次治疗,应用冲洗治疗小于4cm的囊肿闭合期最快40天以内,最晚3个月完全闭合,大于10cm的囊肿最长时间8个月后闭合,无复发病例[1]。

  3 讨论

  硬化治疗机理,无水酒精可使囊肿内壁上皮细胞失去分泌功能促使其蛋白凝固变性促使囊壁纤维化使囊腔粘连闭合,冲洗方法就是让囊壁得到充分接触无水酒精,减少高渗期及吸收期的时间。通过病例的对比观察同样大小的囊肿,前者闭合期最早65天,后者在40天以内,囊肿闭合提前25天。通过观察应用无水酒精在注射冲力下使囊肿内壁充分得到硬化,对治疗囊肿提前闭合有重要意义[1]。治疗中经抽液后硬化治疗前囊内注射利多卡因进行内壁局限性麻醉浸润以减轻病人在治疗中的胀痛和针道酒精外渗刺激引起的疼痛,囊液进行蛋白定性及细胞学检查[3]有利于快速确诊囊液性质和留存诊断依据。套管针的应用避免针道气体进入比较困难,负压抽吸时可以显示针道气体回声,减少硬化剂外渗造成正常肝、肾组织的破坏因素。治疗观察,小囊肿应用冲洗法治疗效果最好,肾囊肿的治疗效果比肝囊肿好。在囊液抽净退针前,注射器抽吸使穿刺针置腔内负压1~2min可以使囊壁相互紧贴,促使囊壁硬化更充分。 硬化剂选择:在治疗过程曾经用四环素、鱼肝油酸钠、无水酒精作为硬化剂[4,5],在使用中无水酒精效果较其他硬化剂好,无液体外渗一般比较安全。

【参考文献】
    1 张群,周经建,何梅. 超声引导穿刺硬化治疗盆腔囊肿对比分析. 中华现代影像学杂志, 2006,3(10):10.

  2 王新房.临床技术操作规范.超声医学分册.北京:人民军医出版社,2004:187-188.

  3 李治安.临床超声影像学.北京:人民卫生出版社,2003:1112-1114.

  4 周永昌,郭万学.超声医学,第3版.北京:科学技术文献出版社,1999:1395-1396.

  5 卓忠雄. B超引导穿刺注射无水乙醇或鱼肝油酸钠治疗囊肿对比观察.中国超声医学杂志,1996,12(6):52.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第6期]栏目

经皮穿刺引流治疗肺脓肿

【关键词】  肺脓肿;经皮穿刺引流术

肺脓肿的治疗原则是抗菌治疗和痰液引流[1]。传统的痰液引流是改变体位嘱患者咯出痰液和用纤支镜冲洗、吸引及外科手术切除病变肺叶。近年来经皮穿刺引流术逐渐成熟,我院应用经皮穿刺引流术治疗肺脓肿13例,疗效显著,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组13例均为住院患者,其中男9例,女4例。年龄40~73岁。脓肿最小直径3.8cm,最大直径11.2cm,右肺8例,左肺5例。

  1.2 仪器与设备 螺旋CT机,电视透视机,骨科用小C型臂,16-18G穿刺针,超滑黑泥鳅导丝,5-9F猪尾巴导管。

  1.3 方法

  1.3.1 术前准备 详细了解临床情况,仔细分析胸部正侧位片,CT等影像学资料,设计穿刺引流道。穿刺道的理想途径为病变至皮肤垂直最短距离,无重要结构。术前常规检查及化验。与患者及家属签订治疗知情同意书。

  1.3.2 穿刺引流步骤 透视下或CT引导下确定穿刺点后,常规消毒,铺巾,进针点局麻,将穿刺针垂直刺入达脓腔部位,经透视或CT扫描证实针已正确位于脓腔内,并抽出脓液示穿刺成功。穿出的脓液立即送细菌培养及药敏试验。抽出脓液后,经穿刺针插入超滑导丝,拔出穿刺针,沿导丝插入猪尾巴导管。使导管正确进入脓腔后,退出导丝,调整导管头位置,使其放置于脓腔最低部位,尽量冲洗干净脓液,用含抗生素(青霉素、先锋铋等)的生理盐水或甲硝唑等低压缓慢冲洗脓腔,经数次冲洗,抽吸后,将导管固定于皮肤上,导管接三通并关闭,包扎穿刺口。此后每日用上述液体冲洗脓腔两次。

  2 结果

  13例患者均经引流治疗后咳嗽、咳痰、发热等症状消失,胸部正侧位片提示脓腔基本消失后拔管,引流管引流时间为7~15天,2例患者出现少量气胸,未加处理,自然吸收。

  3 讨论

  经皮肺脓肿引流术可保证较高成功率,效果满意[2]。但目前临床应用不是很广泛,文献报道也较少。笔者认为,经皮穿刺引流术方法安全、有效、创伤小,并发症少,可最大限度保存正常肺组织。与外科肺叶切除术比较,可避免外科肺叶切除术带来的手术创伤,有功能肺组织丧失和术后一系列可能发生的并发症外。还有痛苦小,不限制病人活动,引流冲洗方便等优点。与内科单纯抗菌治疗相比较,可明显缩短治疗病程,基本能保证疗效。

【参考文献】
   1 李麟蓀,贺能树.介入放射学-非血管性.北京:人民卫生出版社,2001:3.

  2 李彦豪.实用临床介入诊疗学图解,第2版.北京:科学出版社,2007:4.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第4期]栏目

CT引导经皮肺穿刺活检的临床价值

【摘要】  目的探讨CT引导下经皮肺穿刺活检的技术方法及对肺周围型占位病变的临床应用价值。方法对38例肺周围型占位病变的患者行CT引导下经皮肺穿刺活检的技术方法及资料进行回顾性分析。结果38例中确诊率97.37%(37/38),其中恶性诊断符合率为100%,良性诊断符合率为90.91%。结论CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型占位病变的诊断的准确性较高、并发症较低,且操作简单、安全、可靠,可以在有条件的单位广泛应用。

【关键词】  体层摄影术;X线计算机;穿刺活检;诊断;肺

        随着CT的普及和应用范围的日益扩大,医疗诊断水平已不断提高,CT引导下经皮肺穿刺活检(transthoracic core needle biopsy,TNB)作为一种微创的非血管介入高效诊断方法已逐渐广泛应用。本文对38例肺周围型占位病变行CT引导下经皮肺穿刺活检的技术方法及资料进行回顾性分析,旨在提高肺穿刺活检的技术水平,探讨CT引导下TNB对肺周围型占位病变的诊断价值。

  1资料和方法

  1.1一般资料我科自2004年6月至2005年8月行CT引导下经皮肺穿刺活检病例38例,男29例,女9例,年龄27~56岁,平均43.7岁。临床表现:36例主诉有咳嗽、咳痰,16例主诉有咯血,10例主诉有胸痛或背痛,6例主诉有呼吸困难,4例主诉有近期明显体质量下降,1例无明显不适于查体发现。全部病例在胸部X线平片及CT检查上均怀疑或不能排除恶性肿瘤,并均为经纤支镜及痰细胞学检查未能明确诊断者的肺部周围型占位性病变,直径均大于3 cm,软组织病灶最大者截面8 cm×6 cm,最小者直径3.4 cm,本组38例的诊断结果均经临床及病理证实。

  1.2术前准备穿刺前,患者皆行心电图、血常规、凝血3项及血小板计数检查,部分病例检查了肺功能。穿刺前做常规CT增强扫描,以排除血管病或血管畸形,观察肿块与血管间关系,以免误穿血管。并应结合CT强化扫描图像避开肿块坏死区,以提高病理诊断率。如在各项检查中提示有肺部感染,凝血功能障碍或重度心电图改变皆为TNB的禁忌证。

  1.3自制CT穿刺角度器及定位器为便于对病灶定层定点,参考文献[1]自制了CT穿刺角度器和CT穿刺定位器,具体方法如下:以10 mm宽的胶布为基底,在基底上每隔10 mm做一条竖线,以直径3 mm,内有直径1 mm的铜芯的电线作为标线,每两个铜芯作为一个标线,两个铜芯之间为基底竖线,电线每节长12 mm,在基底上两头各超出1 mm。使用时,定位器会在CT上清楚地显示出标线,能够很容易的标出穿刺点。

  1.4检查方法采用Somatom AR.C CT扫描机,层厚10 mm,层距10 mm,病变部位加扫5 mm薄层进行观察,然后在CT光标指示下,于目标部位黏贴自制CT穿刺体表定位器后,于目标部位上下几层行2 mm薄层进行观察,确定病变直径最大、离胸壁最近的、无肋骨等骨骼及重要血管、组织器官阻挡的部位作为进针层面,并在CT光标及自制CT穿刺体表定位器帮助下确定进针点,在CT上测量进针角度和进针的最小深度及最大允许深度。穿刺时,在自制体表定位器和自制CT穿刺角度器的帮助下,根据病变部位,患者取仰卧或俯卧位,尽量使肋间隙增宽,常规消毒穿刺点皮肤,依次局麻胸壁软组织至胸膜,然后将局麻针头退至肋间软组织内,稍停片刻退出体外,以活检针进针至皮下,令患者屏住呼吸进行穿刺。当进针至预定深度时,行自动切割取材。取材后,令患者屏住呼吸快速退针。穿刺针切割槽内可见一如线头虫样组织标本,放在滤纸上用10%福尔马林固定后送病理检查。操作后患者稍休息,穿刺后10 min后再行CT扫描,了解有无气胸、液胸、血胸发生,如有必要应及时处理,常规吸氧。术后24 h内严密观察患者生命体征变化,并在术后24 h再做胸部X线摄片检查。

  2结果
   
  本组38例中经本法穿刺活检作出明确诊断者37例,组织学诊断率为97.4%(37/38)。其中原发性恶性肿瘤27例(腺癌16例,大细胞癌1例,鳞癌5例,腺鳞癌1例,未分化癌3例及恶性间皮瘤1例),转移性癌1例。1例病理初诊为炎症,但于1个月后复查见肿块体积增大,抗炎治疗效果不明显,而随后的肿瘤化疗效果明显,最后证实为鳞癌,因此对肿瘤的漏诊率为3.6%(1/28),肿瘤确诊率96.4%(27/28),恶性诊断符合率为100%(27/27)。10例良性病变中,结核3例,炎性假瘤7例,良性诊断符合率为90.91%(10/11)。2例发生轻度气胸不治而愈,发生率为5.3%(2/38)。少数病例出现活检部位疼痛感或发热,吴景忠等[2]报道:活检后患者感觉严重胸痛或伴有发热者,则活检的病变多为炎性病变。未发现有血胸及血丝痰患者。

  3讨论

  3.1CT引导下经皮肺穿刺活检与其他检查比较的优势目前临床上对肺组织病理检查通常有5种途径:开胸手术,CT引导下TNB检查,纤维支气管镜检查(FOB),痰细胞学检查,胸腔积液脱落细胞检查。其中开胸手术因创伤大在未明确病变性质前逐渐被淘汰。痰细胞学检查,胸腔积液脱落细胞检查虽然目前仍作为常规检查,但阳性率偏低。因而FOB检查及CT引导下TNB检查目前被公认为得到肺部块影的病理结果的最有效方法[3]。FOB检查采用直视结合活检方法或用毛刷细胞学检查方法得到病理结果,Westcott等[4]报道FOB检查对中央型肺癌(腔内型)的敏感性高达92%~96%,但对周围型及支气管腔外形病灶敏感性明显降低,仅为25%~78%,且对直径<2 cm者价值更小。对于周围型肺部块影,FOB检查往往鞭长莫及,活检和毛刷细胞学阴性率均较高[5],而TNB检查显示了对周围型肺部块影有较高的临床诊断价值[6],本组CT引导下TNB检查的诊断阳性率为100%,而本组CT引导下TNB检查阳性者FOB检查皆为阴性。
   
  本组结果明显优于文献,估计与应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器有关。因而我们认为对于肺部周围性占位病变,当CT提示有病变存在,而FOB检查为阴性者,仍然有必要行仅为微创的CT引导下TNB检查以明确诊断。并且TNB检查无绝对的禁忌证,但相对禁忌证为严重的肺功能减低,凝血异常及严重的肺循环高压等[7]。

  3.2存在的问题TNB现在存在的问题不多,主要是假阴性和并发症的问题。虽然TNB检查对周围型肺部块影较高的临床诊断价值,本组仍然有1例穿刺疑为炎性假瘤实为鳞癌,即存在着3.6%的肿瘤漏诊率。据文献报道,穿刺技术的操作熟练程度和病理学检查的诊断技术水平,是影响穿刺诊断正确率的重要因素[8]。从穿刺角度出发,主要考虑是取材问题,因为当肿瘤在细支气管生长常造成局部支气管肺泡引流不畅,形成局部炎症或不张,这样定位针虽在病灶内,但取的组织可能是炎性病变。因此产生本组的肿瘤假阴性的可能因素为:(1)取材不足。(2)只穿刺取出坏死物质。(3)定位不准,自以为穿刺取出了病变组织。小病灶受CT容积效应的影响较大,往往容易将偏离的针尖误认为在病灶内[9];或者将结节状病灶周围的炎症或肺不张误认为实质病灶。(4)取材标本内只有异常组织,无正常组织,不利于病理科医师对照诊断。(5)标本被污染或标本固定不佳。针对上述因素,应当采取的有效措施为:(1)广泛应用切割针,辅以抽吸针,使取材量大幅提高。(2)穿刺中避开坏死区,尽量穿刺病灶实质边缘部分,尤其是对于空洞只能穿刺空洞壁。(3)对于小病灶,当穿刺针尖接近病灶时,应用局部超薄扫描尽量减少容积效应明确针尖位于病灶内再取材;本组应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器,取得了明显良好的效果。(4)实质病灶周围有较多炎症或肺不张时,应尽量缩小窗宽减少上述非实质病灶的影响;这也是要求穿刺前做常规增强扫描的原因,这样既可以减少误操作,还可以更好的区分肿块和局部炎症或不张。(5)穿刺结果为非特异性阴性结果,而临床怀疑恶性者,建议再次穿刺。(6)取材应该注意计算好,尽量向病灶阻塞近端肺段区域穿透取材。(7)穿刺过程中取材尽量使切割针切割时由正常肺组织入病灶或由病灶入正常肺组织。(8)穿刺过程中进针宜慢、稳、准,负压抽吸用力均匀,退针宜快。(9)取材组织尽早固定,尽早送检切片。本组1例假阴性,占确诊恶性病例的3.6%,与李成州等[9]报道7.7%~10%的相比较稍低,此可能与我们除了采取上述措施有关外,还可能与我们应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器提高了对病灶取材的精确性有关,再可能与我们所选的所有病例均为周围性占位性病变,直径均大于3 cm也有关。据部分文献报道TNB检查的明确诊断率与肿块大小正相关,即直径>3 cm的结节TNB比直径<3 cm的结节明确诊断率高[6]。但也有文献报道CT引导下TNB的准确性与肿块的大小无关,肺内大、小结节的确诊率是相同的[10]。因而我们认为随着CT透视技术的普及,肺内大、小结节经TNB明确诊断率的差异将会消失;但为了提高一次穿刺取材满意率,必须进一步提高穿刺技巧和积累经验。
   
  经皮肺穿刺活检最常见的并发症主要有气胸、出血、咯血及感染等症状,一般不需特殊处理,其中气胸最常见[11],发生率为10.6%~42.6%[4]。罕见的包括大量出血,气栓形成及肿瘤播散和针道肿瘤移植。大量肺出血一般少见,朱琪等[11]报道均为中心型肿块,Berquist等[12]报道430例中有2例因出血死亡,2例均为中心型,因此在对肺门或纵隔旁病变穿刺时应特别注意做CT增强扫描以鉴别血管和肿块。本组虽为周围性占位性病变经皮肺穿刺活检,但全部穿刺前做常规增强扫描,这也许是本组未发生出血的原因。空气栓塞的并发症极少,但仍有报道[13]。关于穿刺活检恶性病变是否会导致肿瘤播散和针道转移,多数学者认为不会发生。Sinner通过对5 300例的随访仅发现1例,可见其发生率之低[14]。本组随访至今,无一例发生。
   
  并发症的发生主要是由于患者本身,操作技术和器材等原因,其中患者本身的原因为:(1)合作性,如保持一些特殊体位不变、平静的呼吸、不咳嗽等是保证肺穿刺活检成功的基础,否则势必增大难度,增多并发症的出现;(2)老年并有长期阻塞性肺部疾患;(3)有肺大疱;(4)年龄偏大。操作技术上为:(1)病灶位置较深,穿刺路径较长。故宁可增加操作难度也要选择最近的距离,因为进针的距离越远,穿越的肺组织越多,对肺损伤愈大从而易引起并发症。(2)没有避开肺大疱。(3)反复多次穿刺进出胸膜。(4)在穿过脏层胸膜时嘱患者完全屏气,尽量避免穿插造成的裂伤。(5)避免经过叶裂。(6)使用的穿刺针的粗细,穿刺针愈粗,发生率愈高。不合适的器材可直接造成穿刺层面、穿刺点及穿刺角度错误,导致结果错误及不该发生的并发症的发生。
   
  针对上述各种因素,预防和减少并发症发生及其严重程度的措施有:(1)选择适宜的患者。(2)术前多训练患者,增加患者配合度。(3)术前多复习CT片,制定最佳路径,尽最大可能避开一切有害因素。(4)术中仔细观察,认真定位,减少穿刺次数,力争一次成功。(5)选用合适的工具,如穿刺针及定位器、角度器等。(6)活检后应让患者安静休息,少量吸氧,穿刺点朝下的限制性体位,均可能有助于防止气胸的发生。气胸的发生可在术中、术后,Li等[15]报道气胸多发生在术后1 h。本组术中、术后发生气胸各1例。(7)活检后患者如咳嗽,可给予止咳剂。(8)穿刺过程中进针宜慢、稳、准,负压抽吸用力均匀,退针宜快。(9)穿刺后10 min后再行CT扫描,了解有无气胸、液胸、血胸发生,如有必要应及时处理。(10)术后24 h内严密观察患者生命体征变化,并在术后24 h再做胸部X线摄片检查。本组并发症少可能与采取以上措施有关。
   
  综上所述,CT引导下TNB对于肺部周围型占位病变的诊断有较高的准确性,并发症较低,值得临床推广,但仍然需要提高操作技巧和积累实践经验,进一步降低假阴性率和并发症。

【参考文献】
  1沈正林,何家富,王万笔,等.CT穿刺角度器的制作和运用.放射学实践,2003,19(2):153.

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  3朱结辉,黄学全,黎海涛,等.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值.第三军医大学学报,2004,26(14):1305-1307.

  4Westcott JL,Rao N,Colley DP.Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules.Radiology,1997,202(1):97-103.

  5Zavala DC.Diagnostic fiberoptic bronchoscopy:technicques and results of biopsy in 600 patients.Chest,1975,68(1):12-19

  6裘敏剑,高航翔,郑伟良,等.CT引导下胸穿肺活检对纤支镜阴性的肺部肿块诊断价值.放射学实践,2003,18(2):88-90.

  7杨洪吉.肺内结节性病变CT穿刺活检术的临床应用.邯郸医学高等专科学校学报,2003,16(4):303-304.

  8黄剑锋,黄昌杰,湛永滋,等.CT导向经皮肺穿刺活检的临床应用.中国肺癌杂志,2002,5(1):58-60.

  9李成州,张电波,刘士远,等.直径<3cm的肺部结节的CT引导经皮穿刺活检.临床放射学杂志,1999,18(7):427-430.

  10Yankelevitz DF,Henschke CI,Koizumi J,et al.CT-guided transthoracicneedle biopsy following indeterminate fiberoptic bronchoscopy in solitary pulmonary nodules.Clin Imaging,1998,22(1):7-10.

  11朱琪,王琨,任冉.经皮肺穿刺气胸发生率分析.介入放射学杂志,2001,10(2):103-104.

  12Berquist TH,Bailey PB,Cortese DA,et al.Transthoracic needle biopsy:accuracy and complication in relation to location and type of lesion.Mayo Clin Proc,1980,55(8):475-481.

  13Kodama F,Ogawa T,Hashimoto M,et al.Fatal air embolism as a complication of CT-guided needle biopsy of the lung.J Comput Assist Tomogr,1999,23:949-951.

  14Sinner WN.Complication of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy.ACTA Radiol,1976,17:813.

  15Li H,Bioselle PM,Shepard JO.Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung:comparison of small and large pulmonary nodules.AJR,1996,167:105.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第6卷第12期]栏目

超声引导经皮穿刺或置管引流治疗膈下脓肿的临床价值

【关键词】  超声;经皮穿刺;置管引流;膈下脓肿

          随着介入超声在外科领域的广泛应用,为外科疾病的诊治提供了新的手段,膈下脓肿是外科术后常见并发症之一,我院采用超声引导经皮穿刺治疗膈下脓肿88例,现报告如下。

  1资料和方法

  1.1一般资料1996年9月至2008年12月门诊及住院患者88例,男62例,女26例;年龄17~74岁,平均43.2岁。其中门脉高压症胃倒次全术23例,脾肾分流术12例,脾破裂切除术10例,肝破裂修补术8例,胃穿孔修补术7例,胆囊切除术6例,阑尾周围脓肿5例,肝脓肿、肝癌切除术、胃癌根治术各3例,肝血管瘤切除术及壶腹癌胰十二指肠切除术各2例,胆囊穿孔、直肠癌根除切除术、结肠癌右半结肠切除术、肠梗阻肠切除肠吻合术各1例。临床表现:多在术后原发病好转时,逐渐又出现感染症状。发热、乏力、盗汗、厌食、衰弱等不良反应。局部症状多不明显,偶有疼痛。白细胞与中性粒细胞百分数明显增高。经超声检查诊断为膈下脓肿,其中左膈下脓肿45例,右膈下脓肿42例,双膈下脓肿1例。

  1.2仪器与方法采用日本阿洛卡SSD5500 SV彩色多普勒超声诊断仪和AlokaSSD-630型实时超声显像仪,侧旁孔型穿刺探头,频率3.5 MHz。显示器上显示穿刺引导线。穿刺针18~16 G,长20 cm,一次性无菌留置引流导管(7~8.5)Fr×20 cm,引流管7 F及导丝。
   
  穿刺前查血常规、出凝血时间、肝功能,口服或肌注维生素K及立止血。禁食8~12 h,视膈下脓肿所在部位取仰卧位、侧卧位或坐位。先行腹部超声检查定位,选择病灶显示最清楚及距皮肤最近的最佳路径,消毒皮肤,换用穿刺探头并计算穿刺角度和深度。用0.5%利多卡因局麻,将穿刺探头角度固定在病灶显示最清晰处,再将穿刺针或一次性无菌留置引流导管沿探头孔槽插入,嘱患者屏气立即刺入皮肤,在显示器上监视穿刺针进入脓肿中心后,拔出针芯,用20~60 ml注射器抽脓液,用庆大霉素加生理盐水或0.5%甲硝唑液反复冲洗至液体转清、抽净为止,注入16万~20万u庆大霉素和α糜蛋白酶4 000 u,插入针芯后拔针。脓液做细菌培养加药敏试验。术后给予广谱抗生素和0.5%甲硝唑液静滴,每日1次。

  2结果
   
  声像图特征:左膈下脓肿,左膈肌之下脾顶部或底部的上方区域,亦可在肝左外叶与横隔之间,测及梭形无回声区(图1);右膈下脓肿,右膈肌之下肝顶部之上区域,测及扁球形或梭形无回声区(图2);双膈下脓肿,在肝左外叶与横隔之间,测及左膈下扁球形及右膈下梭形无回声区,其内均散在大小不等点状或条状强回声(图3)。
   
  88例膈下脓肿患者中,脓腔最大16.5 cm×9.6 cm× 8 cm,最小5.3 cm×1.4 cm×1.1 cm,首次穿刺最多抽出稀薄脓液1 800 ml。11例一次穿刺脓腔消失,脓液均在10 ml以下,治愈率16.2%。59例穿刺2~4次,间隔2~5天行下次穿刺,腔壁逐渐塌陷、缩小、消失,治愈率57.3%。18例首次抽出脓液量300~400 ml,虽然脓液抽净,但下次穿刺,仍有较多脓液,在超声引导下置管行闭式引流,此后每日或隔日用生理盐水加庆大霉素或0.25%甲硝唑液反复冲洗,注入16~20万u庆大霉素,保留4 h后开放引流管。穿刺当日50例体温下降至正常,18例3天内体温恢复正常,腹痛减轻或消失,白细胞下降,临床症状明显改善。穿刺过程无任何不适或并发症。本组88例经1~3个月随访无复发,治愈率100%。

  图1超声显示左膈下脓肿9 cm×6 cm×5 cm,抽出脓液600 ml(SPLEEN:脾脏;AB:箭头所指为)(略)

  图2超声显示右膈下脓肿16.5 cm×9.6 cm×9 cm,抽出稀脓1 800 ml(LIVER:肝脏;箭头所指为)(略)

  图3超声显示双膈下脓肿,右侧11 cm×8 cm×6 cm,抽出黏稠脓液760 ml;左侧6 cm×5 cm×3 cm,抽出黏稠脓液280 ml(略)

  3讨论
   
  膈下脓肿包括所有位于膈肌之下、横结肠及其系膜以上间隙的局限性脓肿,多为外科手术后常见并发症,由膈下4条韧带分成7个间隙[1]。呼吸时隔肌上下活动,形成负压吸引。术后腹腔内残留液体、血液或炎性块,被吸引至膈下形成脓液。既往采用手术开放式引流或中西医结合治疗,病程长,且交叉感染,疗效差。
   
  急性膈下脓肿病程短,壁薄,无论穿刺或置管引流,均在1个月内治愈。其中1例胆囊切除术后持续高烧1个月,诊断为右膈下脓肿,在超声引导下穿刺抽出黄色稠脓,置管后引流出1 680 ml脓液,经4周脓腔闭合治愈。
   
  慢性膈下脓肿病程长,壁厚,脓液黏稠,有凝血块、坏死组织等固体物质堵塞针路,无法穿刺抽净,不能短时间置管引流干净,需用庆大霉素加生理盐水或0.5%甲硝唑液反复冲洗,腔内注入敏感抗生素和α糜蛋白酶,保留2天后再次抽脓,效果较好。1例肝破裂术后8年行置管闭式引流,3个月治愈。膈下脓肿多由杆菌和厌氧菌混合感染,用α糜蛋白酶可溶解纤维蛋白,促使炎症消退,便于下次穿刺。
   
  左膈下脓肿穿刺或置管应取坐位,由背部外侧带进针,定位时避开胃。右膈下脓肿用套管针穿刺,一步法置管。本组88例患者行超声引导穿刺或置管闭式引流,选择距皮肤最近为最佳针路径,对周围脏器或血管无损伤,抽脓、冲洗脓腔、注药均较简便,可多次重复操作,安全,损伤小,无痛苦,并可迅速缓解临床症状,避免开腹手术时带来的副作用,无并发症,是治疗膈下脓肿的有效方法,值得临床广泛应用。

【参考文献】
  1陈仁彬.实用超声诊断学.北京:中国医药科技出版社,1997,185-187.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第6卷第12期]栏目

经外周静脉穿刺中心静脉置管术穿刺点出血防治的进展

【摘要】  穿刺点出血是经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)的常见并发症,其发生率与穿刺手法、病人的基础状态及包扎换药方法等有关。通过改进穿刺方法、包扎技术,并合理的使用凝血药物,能有效地预防出血的发生,同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用有助于减少穿刺点出血的发生。病人出血后应及时评估出血情况给予个体化的处理。

【关键词】  经外周静脉穿刺中心静脉置管;出血;并发症;护理

  Progress on prevention for bleeding in the puncturing point of peripherally inserted central catheter

  WANG Chun-fang.Cardiac Surgery Department, Chinese Armed Police Logistics College Hospital, Tianjin 300162, China

  [Abstract]Bleeding in the puncturing point is one of the common complications of peripherally inserted central catheter. The incidence of bleeding is associated with the puncturing technique, the basic conditions of patients, and the procedure of binding and dressing change. The improvement of the puncturing technique and binding methods, as well as the appropriate use of coagulants, are helpful for the prevention of bleeding. New techniques such as hemostasis with hypothermia and sorbable gelatin sponge have also been proven to be effective. It is necessary to evaluate and classify the condition and give individual treatment when dealing with bleeding of the puncturing point.

  [Key words]peripherally inserted central catheter;bleeding;complication;nurse

  经外周静脉穿刺中心静脉置管术(Peripherally inserted central catheter, PICC)指由外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉)插入,导管尖端定于中心静脉的静脉通路建立技术。PICC穿刺技术于20世纪80年代在美国首先开始应用,我国自90年代末引入该项技术,因其留置时间长、可由护士操作、可以输入化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势,近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗,穿刺点血管损伤大,穿刺点血管渗血时有发生。因此,穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一[1,2]。现将穿刺点出血的主要原因及有效的防治方法综述如下。

  1PICC穿刺点出血的主要原因

  1.1穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。

  1.2特殊患者群凝血功能较差、肝功能异常、营养不良等易引起出血[3~5]。

  1.3包扎换药方法按压方式、时间、加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血。

  1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为,如剧烈运动等[6]。

  2PICC穿刺点出血的预防及护理

  2.1穿刺方法

  2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗,静脉瓣少且分支少,一次置管成功率较高,是穿刺的最佳靶血管。肘窝处皮肤皱褶多、容易出汗,易发生感染且不易固定,另外,肘关节活动也会增加渗血的几率,要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处,头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑,选择最佳的穿刺途径[7,8]。

  2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2~3cm左右,穿刺时不直接刺入血管,先皮下潜行2~3cm后刺入血管,穿刺成功后将导管插入到预定长度。此方法可使针眼和血管处针眼错开,相隔一段距离,同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用,使渗血明显减少[4,10]。

  2.1.3穿刺速度进皮速度快,穿刺血管时速度易缓慢,对血管损伤小,渗血较少[11]。

  2.2包扎方法的改进

  2.2.1使用网状管型弹力绷带加压包扎置管成功后覆盖3M透明敷贴,再将一粒大棉球垂直置于敷贴外穿刺点上方,加压固定,以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位,可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强,便于观察,且固定牢固,压迫力度均匀,松紧适宜,可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色,24h后松开加压物并更换敷料,视渗血情况,有必要时延长加压时间[12]。

  2.2.2使用3M自粘缠绷带加压包扎3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点,加压包扎的力量可以调节,包扎后产生恒定压力,使包扎部位达到理想的包扎效果,压迫止血效果好。此外,其透气性、顺应性较强,拆除时患者无疼痛感,更换敷料后如需再用可重复使用,不影响加压效果,患者容易接受[13,14]。

  2.2.3使用碘仿纱条取无菌碘仿纱条折叠成约2cm×3cm大小,覆盖在穿刺点上,再贴透明敷料。贴膜时要压紧,避免空气进入。碘仿纱条的主要成分为碘仿、甘油、医用脱脂纱布,通过卤化和氧化菌体原浆蛋白活化基因发挥杀菌作用,具有防腐、除臭和压迫止血功能,应用于局部组织还可以收缩创面血管的断端,促进局部血液凝固。碘仿纱条制作简单,使用安全方便[15]。

  2.3凝血药物的使用

  2.3.1人凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶,主要功能为将可溶性的纤维蛋白原水解成为不溶性纤维蛋白原,在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U(1支),然后加盖无菌纱布,透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果,减轻心理恐惧,减少费用[16]。

  2.3.2立止血具有凝血酶及类凝血酶作用,将药物浸湿于小纱布上,覆盖于穿刺点上,使药物直接作用于受损血管处,促进血小板聚集,可起到止血效果。该方法起效快,止血持久,使用方便[17]。

  2.3.3肾上腺素具有收缩血管而起到止血作用,局部用药时全身作用很少,对患者的血压及心率无显著影响。用注射器抽吸一定量的肾上腺素,注入纱布覆盖于穿刺点上,覆盖透明敷料后加压包扎[18]。

  2.3.4云南白药是治疗出血和淤血肿痛的良药,具有缩短凝血时间、止血、止痛等功效。在穿刺针眼处外敷云南白药粉末,然后用无菌小纱布覆盖,再用3M贴膜固定,此方法减少了局部出血的发生,在临床取得比较满意的效果[19]。

  2.4低温止血局部冷疗可以加速穿刺创口收缩,减慢血流,加速凝血。目前有研究者通过自制冰指应用于PICC置管后的止血效果明显。冰指的制作比较简单,将灭菌橡胶手套沿指根部剪下,向内灌入经10%氯化钠溶液浸透的圆柱状脱脂药棉,末端打死结,放入-18℃冰箱12h即可[20]。

  2.5明胶海绵明胶海绵是一种白色或黄白色多孔的海绵状物质,不溶于水,但置于出血部位可吸收超过其重量很多倍的血液。血液进入海绵空隙后,血小板迅速破裂,释放血小板因子,促进血液凝固,而且有支架的作用,使血块固着于出血的部位而不易脱落,达到止血目的。明胶海绵止血效果比较快,操作方便,减轻患者感染机会 [21]。

  2.6其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液、渗血。PICC置管操作时,由于不同程度的血管内膜损伤,可以激活凝血系统,损伤内皮细胞,促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上。凝血因子的激活生成凝血酶,使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。从而导致纤维蛋白鞘的形成。出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成:用20ml生理盐水脉冲式冲管时,穿刺点明显渗液,停止冲管时渗液不明显,同时可伴或不伴有输液速度减慢。有研究者在临床中使用5000U/ml尿激酶溶液1~2ml封管,3~5天后渗液明显减少,1~2周后渗液停止;也可给予62.5万U肝素静脉用药,2次/d,5天后渗液减少并逐渐停止[2]。

  3出血的评估及处理

  在穿刺部位出现渗血时,应根据渗血情况评估严重程度,进而给予个体化的处理。

  3.1轻度出血穿刺处2cm×2cm的小纱布被部分浸湿,有或无皮下瘀斑。可给予更换穿刺点敷贴,限制术肢活动。

  3.2中度出血穿刺处2 cm×2 cm的小纱布完全被血液浸湿,有瘀斑。应更换敷料,根据患者情况采用有效的止血包扎,注意观察术肢末端血液循环。

  3.3重度出血穿刺处血流不止。应及时予以拔管,穿刺点加压包扎[5,11]。

  4小结

  穿刺点出血是PICC的常见并发症,其发生率与病人的基础状态有关,通过改进穿刺方法、包扎技术,并合理的使用凝血药物,能有效地预防出血的发生。同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用能帮助减少穿刺点出血的发生。

【参考文献】
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  21李海燕.吸收性明胶海绵防止肿瘤化疗病人PICC置管术后穿刺点出血的研究.全科护理,2010,8(7):1807-1808.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第20期]栏目
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