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附睾海绵状血管瘤1例

【关键词】  附睾;海绵状血管瘤

  1 病历摘要

  患者男,52岁。发现左侧阴囊内肿物且渐进性增大3年。查体:一般情况良好,浅表淋巴结无肿大,心肺及腹部无异常。左侧附睾头部可扪及一约2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm大小肿块,界清,质软,轻压痛,可活动。胸透、心电图及实验室检查均正常。CT检查:平扫示左侧附睾头部明显增大,呈均匀软组织密度,表面欠光滑(图1);增强扫描示左侧附睾头部有一边界尚清、大小约2.0 cm×2.1 cm×2.5 cm显著强化肿块(图2)。印象:考虑左侧附睾头部海绵状血管瘤。手术及病理所见:左侧附睾头部卵圆形肿块,呈紫红色,质地较软,有假性包膜,成功将其剥除。切面呈腔隙状,犹如海绵。镜下见大小不等的血管窦,衬以扁平内皮细胞,间质含有少许非血管组织。病理诊断:(左侧)附睾海绵状血管瘤。

  图1 平扫示左侧附睾头部等密度肿块 图2 增强扫描示左侧附睾头部肿块明显强化

  2 讨论

  原发性附睾肿瘤发生率较低,约占男性生殖系肿瘤的2.5%,占附睾肿块的4.2%[1]。绝大多数为良性,极少数为恶性。良性肿瘤中以腺瘤样瘤、平滑肌瘤、囊腺瘤及纤维假瘤多见,而海绵状血管瘤甚为罕见。附睾肿瘤术前准确诊断非常困难,临床误诊率非常高[2]。有关附睾海绵状血管瘤的影像学表现,国内文献尚无报道。本例采用阴囊CT增强薄层扫描技术,附睾头部呈现出形态规整的明显强化肿块,与身体其他部位海绵状血管瘤的影像学特征相符,据此CT排除附睾其他肿瘤与肿瘤样病变并提出正确诊断,从而指导临床合理处置该肿瘤。

【参考文献】
   1 吴忠标,林国兵,陈柏君,等.附睾肿块165例临床分析.中国男科学杂志,2004,18(6):32-34.

  2 李日清,李学松,张祥华,等.原发性附睾肿瘤-附42例报告.中华临床医师杂志(电子版),2007,1(7):14-17.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第7卷第10期]栏目
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海绵窦脓肿1例

【关键词】  海绵窦脓肿;病例报告

 1  病历摘要

    患者,女,23岁。主因头痛、恶心、呕吐6天,视物模糊,左侧眼睑下垂来我院就诊。体检:体温正常,左侧眼球突出,眼睑肿胀;血常规检查白细胞升高,脑脊液检查白细胞及蛋白增高。无内分泌异常。

    影像学表现:MRI扫描示左侧海绵窦、垂体及下丘脑结构模糊,分界不清,T1WI呈低信号、T2WI呈高信号改变,边缘模糊,以左侧海绵窦明显。蝶窦黏膜增厚;左侧眼球突出,眼睑水肿。增强扫描可见左侧海绵窦、垂体及下丘脑结构呈均匀环状强化,斜坡及小脑幕明显强化。MRI诊断:海绵窦脓肿,累及垂体、下丘脑。入院后经消炎治疗患者症状明显减轻(图1~6)。图1~3  为平扫,左侧海绵窦、垂体及下丘脑结构模糊,分界不清为增强扫描,可见病灶呈均匀环状强化

    2  讨论

    海绵窦脓肿很少见,常由一侧发病,发展至对侧,临床发病急,为眼科和脑神经科危重症之一。常见全身症状。局部症状有:(1)压迫窦内神经可引起上睑下垂、瞳孔散大,直接、间接光反射消失,眼外肌麻痹;(2)由于静脉回流障碍可发生眼球突出、球结膜及眼睑水肿、淤血;(3)如症状有头痛、恶心、呕吐、体温升高、白细胞升高,并可出现谵妄、嗜睡、烦躁不安以至昏迷等,甚至可累及视神经,可发生视觉障碍;(4)如累及垂体,可有内分泌功能障碍。其感染途径有以下两种:(1)血行感染,当患者患有全身性感染性疾病时,病原菌可通过血液循环到达鞍区及下丘脑,发生感染性变;(2)直接蔓延,主要由眼眶、面部、口腔、咽喉、耳、鼻及鼻窦等处的化脓性病变蔓延而来,局部病灶可扩散生长,侵及鞍区及下丘脑。所以对海绵窦病变早期诊断和及时治疗非常重要,磁共振检查对颅底组织结构分辨率高,对海绵窦病变显示清晰,常规首选,特别是MRI增强扫描对感染性病变有特异性征象,并且对病变所累及范围都有较好的评价。

    (本文编辑:齐  栩)


作者单位:067000 河北,承德市中心医院磁共振室

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第5期]栏目

胸腔胃误诊为胸腔积液1例

【关键词】  胸腔胃 误诊 胸腔积液

 1  病历摘要

    患者男,53岁。食管癌术后左侧胸腔胃半年,现胸闷5天就诊。门诊查体:未发显明显阳性体征。X线胸片(图1):左侧胸腔胃,余未见明显异常。13天后胸闷、呼吸困难1周入院。查体:左肺呼吸音低,叩诊浊音,气管左移,体差、消瘦,余(-)。X线胸片(图2):左侧胸廓塌陷,自第二前肋端以下肺野密度较均匀性一致增高,上界见一宽约8 cm之液平面横贯胸腔,其以上肺纹理隐约可见,气管纵隔完全左移,左心缘及膈肌被遮挡。考虑左肺不张并胸腔积液(大量)。

    临床试穿刺仅抽出约120 ml可凝液体,证明仅 有少量胸腔积液。后经吞钡证实胸腔内宽液平面为胃内之液平面,胃内有大量潴留液,胃底壁抵达左胸廓顶壁。CT诊断为左肺不张并阻塞性肺炎;左侧胸腔胃。另外胃肠减压后,胸闷、呼吸困难症状并未得到改善。

    2  讨论

    2.1  误诊分析  (1)对病史不重视,本患者有明确的食管癌术后左侧胸腔胃病史,脱离一线临床。(2)对所见影像考虑片面、诊断过于武断。气管纵隔完全左移,上界为一宽液平面横贯胸腔,左心缘及膈肌被遮挡,它并不具备大量胸腔积液的典型特征。即使有肺不张,大量胸腔积液的上界也应呈外高内低之弧形影,气管纵隔移位不明显等。上界之宽液平面应进一步检查。正如临床试抽出少量胸腔积液,钡餐证实为左侧胸腔胃并内有大量潴留液,胃底壁抵达左胸廓顶壁。CT也进一步检查诊断为左肺不张并阻塞性肺炎;左侧胸腔胃。

    2.2  误诊预防  根据X线诊断的原则[1]和步骤:(1)熟练掌握人体器官和组织在荧光屏或X线片上的正常表现。正确认识人体病理所产生的影像。(2)结合临床资料进行综合分析,作出正确结论。除应熟悉各系统的正常X线解剖和生理功能外,还应熟悉认病变所引起的病理解剖和病理生理的X线表现以及病变演变过程中的一系列X线表现,结合临床资料,如性别、年龄、职业、出生地、症状、体征、现病史、既往史、实验室和其他各项检查如内镜及活检结果等进行综合分析。因为同一病变可以有不同的X线表现,而不同的病变又可以有相似的X线征象,如不结合临床资料及各种有关检查进行综合分析,便容易误诊(如本例),甚至漏诊。

    要使影像诊断正确率高必须客观、全面地进行观察与研究,要养成按一定次序阅片的习惯,使主要的和次要的X线征象均不遗漏。必要时应进行相关检查,或短期内复查也是必要的,以免误诊和漏诊,给患者带来不必要的痛苦和损失。

【参考文献】
  1 白人驹.医学影像诊断学,第2版.北京:人民卫生出版社,2006,7.


作者单位:河南邓州,邓州市第三人民医院放射科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第1期]栏目
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1例左侧偏瘫伴左肘关节多个窦道的护理

【关键词】  偏瘫 肘关节 窦道

  2009年3月10日至5月31日,经过我们不断地试验和改良方法,最终采用“优拓加藻酸盐包裹填充,外敷无菌纱布”,外加康复科物理治疗、紫外线照射,成功治愈了1例颅内动脉瘤术后、左侧偏瘫伴认知功能障碍、高血压病史10年的患者其左上肢肘关节部位的多个窦道形成区。现将此患者护理过程中的难点、对策和体会报告如下。

  1 病例介绍

  患者女,64岁,于2009年1月1日在全麻下行开颅检查加动脉瘤夹闭术。术后复查CT示右侧大脑后动脉供血区域梗死,给予脱水、营养、消除脑水肿治疗,神志仍模糊。于2009年3月10日来到我康复科进行治疗,经检查,患者左侧上下肢肌力均为3-级,肌张力低下,腱反射减弱,左Hoffman征(-),但左Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征均为(+),且左侧肢体的Brunnstrom分级为3级(正常应为5级)。同时医生为患者进行了日常生活活动能力(ADL)的评分,只有25分(正常人的分值应为100分),说明患者的自理能力很差,大部分需要家属来进行照料。而且患者的Glasgow意识评分只有11分(正常应为15分),这就使我们在了解患者的感受和病情反馈方面受到重重阻碍。既往史包括高血压10年,脑出血5年。除此之外,患者在家期间曾因怕冷而使用热水袋,导致左上肢肘关节处烫伤,面积约为3 cm×3 cm,烫伤后由于家属的不够重视,致使烫伤部位逐渐发展成为窦道。入院时烫伤部位有脓性分泌物,检查发现烫伤部位内有一个大的窦道,约为一棉签头的深度,两个小窦道,深度约为半个棉签头,这成为我们此次护理的重点所在。

  2 护理难点

  2.1 左侧肢体功能障碍,关节活动范围小,血供差 患者偏瘫肢体因为肌力低、肌张力低下、关节活动度小致使血液循环差,进而导致烫伤部位的血供差,血液中的营养成分供给少,这将极大地限制新生肉芽组织的生长,影响窦道愈合的速度。

  2.2 营养摄入差 患者入院以来精神差、食欲不佳,且体型偏瘦。由于患者认知功能障碍,所以患者无法表达清楚自己的意愿,食物的选择完全是家属的个人评判,所以患者常常拒绝进食;此外,患者的左侧偏瘫包括了左侧舌头、左边的面部肌肉等,这就影响了食物的咀嚼和摄入;另外一种可能则是患者的负面心理因素影响其食欲,而营养的摄入不足将直接影响伤口的愈合。此外,家属时常忘记为患者喂水,导致患者住院期间曾出现泌尿系感染,尿常规检查显示白细胞(+++),红细胞(+),尿蛋白(+),正常情况下应均为阴性,白细胞的计数也高达9 874.10(0~25.00/μl),红细胞计数达58.8(0~25.0/μl),患者体温升高至38 ℃以上,这对烫伤部位的感染造成了严重的威胁,为了减少感染的几率,医生给予左氧氟沙星抗感染治疗。

  2.3 心理障碍影响伤口愈合 患者发病以来突然出现左侧偏瘫,认知功能障碍,自理能力差,而且大小便还时常失禁,相较以前的教师形象有着极大的反差。对家属的依赖也致使患者感觉自己成为家庭的主要负担,高额的住院费更加深了患者的这一感觉,所以患者的负性心理强烈,影响了食欲和睡眠。文献表明,此种心理会影响伤口愈合[1]。

  3 护理对策

  3.1 伤口护理方法 从患者入院之日开始,对患者的烫伤部位进行评估,根据多年的褥疮护理经验为患者的伤口进行打分,然后选择可行的方法进行护理。首先,对伤口进行生理盐水清洗,去除表面脓性分泌物,用棉签深入窦道内进行内部清洗,把窦道内的分泌物清理干净,将死骨碎片清理出来,直至窦道壁出现新鲜血液为止,涂上溃疡糊敷于窦道和伤口表面,再用溃疡贴封闭保护。然后根据渗液的多少及时换药,一般2~3日换一次,渗液多时每日换一次。观察一星期之后,发现新生肉芽组织生长较少,且渗液没有明显减少,在担心窦道加深、可能发生全身系统性感染的危险情况下,咨询了创伤外科及其他资深专科护理人员后,我们决定调整护理方法。前期清洗同上,此次改用优拓加藻酸盐制成蛋卷样包裹条填充窦道,其余伤口表面敷藻酸盐敷料,外敷无菌纱布加压包扎,固定好纱布。更换次数同上直至窦道合拢,改为生理盐水清洗,无菌纱布覆盖包扎。

  3.2 结合物理治疗,促进伤口的尽快愈合 为了促进伤口愈合,鼓励患者多做肌力和关节活动度的训练,促进血液循环,改善局部血供。同时为了新生肉芽组织的快速生长,局部的消炎、止痛和杀菌作用,对伤口进行紫外线照射治疗,加快愈合速度。

  3.3 制订合理的饮食、饮水计划 为了保证营养供给,对家属进行饮食健康教育,确保患者有充足的蛋白质、维生素和矿物质的摄入,同时还应注意控制钠的摄入量,防止高血压的发生。此外,建立静脉通道,于3月21日为患者静脉输入营养物质乐凡命和脂肪乳。为了防止泌尿系感染的再次发生,为患者制定了精确的饮水计划,包括三餐饮水量,期间需增加的饮水量等,保证每日饮水量达到2 000 ml。

  3.4 心理护理,引导患者正确面对生活 通过治疗师的言语认知训练、手功能锻炼和作业治疗,患者的认知功能有所改善,ADL能力也有所提高,这使得患者的对抗情绪有所改善,加之医护人员的肯定、家属的鼓励,促进了患者正性的心理培养,同时引导患者多与家属、病友交流,多到户外活动,接触社会人群,逐步加强心理认知。

  4 结果

  经过精心的护理和家属、患者的积极配合,患者左肘关节处的窦道在3周后合拢,随后逐步干燥,结痂,于5月31日出院时烫伤部位已完全愈合,瘢痕面积不足1.0 cm×0.2 cm,ADL评分已升为45分,左侧肢体的Brunnstrom分级已升为4级。

  5 讨论

  窦道主要是由于多种原因致使局部伤口引流不畅致慢性感染经久不愈,周围纤维组织增生而逐渐形成的[2]。截瘫和脊髓损伤的患者由于部分肢体感觉、运动功能障碍,在外界因素的影响下,很容易造成褥疮和烫伤等,如果没有及时治疗和护理,由此引起的窦道发生率将非常高。此次护理中选用优拓加藻酸盐敷料配合紫外线照射治疗窦道的方法取得了明显的效果,原因在于藻酸盐敷料与创面渗液接触后,通过离子交换,可吸收自身重量20倍的渗液量(为纱布的5~7倍),吸收液体后膨胀为藻酸盐凝胶,在创面形成柔软、潮湿,类似凝胶的半固体物质,构成一个密闭的无氧环境,加速了新生微血管的增生[3]。而优拓特有的漏孔网面设计利于创面坏死组织及分泌物的引流[4]。二者共同使用可创造湿润环境,更好地促进血管的生长,提高表皮细胞的再生能力,加快表皮细胞的移动,保护新生肉芽组织,减少伤口的感染率,并且减轻了患者在更换敷料时由于黏连而引起的疼痛和出血。而紫外线照射坏死期的褥疮可加速坏死组织的分解破坏、使炎症局限、清洁创面、刺激生长、加速愈合[5]。通过这些方法的共同作用,减轻了患者的痛苦,缩短了治疗时间,间接减少了住院费用。

  优拓加藻酸盐敷料制成蛋卷样盐条填充窦道,辅以紫外线照射可以有效治愈慢性感染所致的窦道,今后会继续研究此方法的实用性和临床价值,也欢迎各位护理同仁共同研究。

【参考文献】
    1 李惠云,计惠民.心理紧张可导致伤口愈合延迟.国外医学:护理学分册,1996,15(4):171.

  2 郑宝国,薛海松,代天杰.综合法治疗窦道28例体会.中国实用外科杂志,1999,19(4):207.

  3 黄承红,文学敏,李光勤.藻酸盐敷料治疗褥疮的疗效观察及护理.现代医药卫生,2007,23(3):335.

  4 程洁,董子芳,许琪.优拓换药82例效果观察.四川生理科学杂志,2004,26(1):47.

  5 蒋伶俐,陈燕,毛玉容.紫外线照射治疗瘫痪患者第Ⅲ、Ⅳ期压疮的对比观察.中山大学学报,2003,24(4):413.


作者单位:430030 湖北武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院康复科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第15期]栏目

左侧多发性肾上腺囊肿并左侧重复肾双输尿管畸形1例

【摘要】  目的 探讨多发性肾上腺囊肿合并重复肾双输尿管畸形的诊断、鉴别诊断和治疗。方法 回顾分析1例左侧多发性肾上腺囊肿并左侧重复肾双输尿管畸形的临床资料,并结合文献进行讨论。结果 术前联合应用B超、CT检查,诊断为左肾上腺多发囊肿;行IVU检查,进一步发现了重复肾双输尿管畸形,避免了漏诊和误诊。行后腹腔镜肾上腺囊肿探查术,术中见左肾上腺有2个囊肿,因术前CT及术中均可见囊壁钙化,术中行冰冻病理检查诊断为假性囊肿,行囊肿切除术。随访18个月未见复发。结论 治疗方法取决于囊肿大小、重复肾的功能、是否有并发症等。对囊壁有钙化者,术中应行冰冻病理检查以确定有无恶性病变。后腹腔镜肾上腺囊肿切除术是外科首选的治疗方法。

【关键词】  肾上腺囊肿 重复肾 输尿管 鉴别诊断 后腹腔镜

 肾上腺囊肿是一种少见病,假性囊肿是目前常见的病理类型。肾上腺囊肿多为单发,少数为多房性,多发者少见。重复肾双输尿管畸形是一种较少见的泌尿系统先天性疾病。两病并发并出现在同侧非常罕见。现将本院收治的1例病例报告如下。

  1  病例报告
   
  患者女性,62岁,主诉左季肋区不适3个月,彩超发现左侧肾上腺区肿物20余天。查体:双肾区无饱满感,未触及包块,无明显叩击痛,双侧输尿管走行无明显压痛及叩击痛。彩超:双肾形态正常,于左侧肾上腺区探及分别为3.0cm×2.3cm及6.1cm×5.0cm无回声区,边缘形态规则,考虑为左侧肾上腺区囊性肿物。CT(图1)平扫见左侧肾上腺区多个囊性低密度影,最大者约6.9cm×6.0cm×5.2cm,边界清,囊壁可见斑点状钙化,左侧肾上腺受压移位,增强后无强化,腹腔内未见肿大淋巴结影,肝左叶示囊性灶,直径约1cm,无强化。考虑左肾上腺多发囊肿,肝左叶囊肿。KUB及IVU检查(图2):静脉注入碘海醇50mL,双肾显影,右肾未见明显异常;左肾重复畸形,左肾上极可见一圆形肿物,肾上极受压向下移位;左侧输尿管重复畸形。拟诊:①左肾上腺多发囊肿;②左侧重复肾双输尿管畸形。全麻下行后腹腔镜肾上腺囊肿切除术。术中开始仅见左肾上腺区一大囊肿,约10cm×6.0cm×5.2cm,切开囊肿引流出淡黄色清亮囊液约150mL,囊壁为粉白色,厚约0.1cm,有散在钙化点,囊肿起源于左肾上腺,靠近肾上腺的囊壁黄染、钙化明显,囊壁增厚。大囊肿引流后,在其下方发现一3.0cm×2.3cm×2cm小囊肿(图3)。将两囊肿连同部分肾上腺组织切除。术中冰冻病理排除了恶变的可能。病理诊断(图4):肾上腺假性囊肿。术后患者恢复良好,随访18个月未见复发。

  图1  CT示左侧肾上腺区两个囊性低密度影,大的约6.9cm×6.0cm×5.2cm,边界清,囊壁可见斑点状钙化,左侧肾上腺受压移位,增强后无强化(略)

  图2  IVP示35min双肾盂肾盏显示充分,右肾未见明显异常。左肾重复畸形,左肾上极饱满可见一圆形肿物,左肾上极受压向下移位。松腹压后双侧输尿管显示,左侧输尿管重复畸形(略)

  图3  术中见引流后大的囊肿壁为粉白色,有散在钙化点;(→)下面为小的完整囊肿(略)

  图4  囊壁由纤维结缔组织构成且无内衬上皮,囊肿局部可见变性坏死及钙化,其内表面可见增生的肾上腺皮质组织及残余肾上腺组织 (HE×10)(略)

  2  讨论

  2.1  肾上腺囊肿

  2.1.1  一般特点  肾上腺囊肿由Grelseleus于1670年首先报道,为临床少见病症。尸检发病率为0.073%[1],正常人群中发病率为1∶400000[2]。Casfillo等[3]分析149例肾上腺肿瘤患者,肾上腺囊肿占5.4%(8/149)。发病年龄可以从婴儿到86岁的老人,出生1个月内和40-60岁为两个发病年龄高峰。大多数病例囊肿直径为5-10cm,平均9cm,文献报道的最大直径为50cm。左、右侧发病比例为1.17∶1,没有明显差别,约有7%为双侧发病。男女发病比例为1∶2。大约有34%的患者为偶然发现,没有明显的症状和体征。最常见的症状为腹痛(19%)、季肋区疼痛(6%)、背痛(2%)和腰痛(1%),查体时大约10%的患者可触到肿物或有饱满感。3%的肾上腺囊肿是功能性的,可导致高血压等。随着影像学的发展,特别是CT的应用,肾上腺囊肿的术前诊断率由过去的7%提高到56%。

  2.1.2  诊断和鉴别诊断  本病目前诊断主要依靠影像学检查。KUB加IVP偶可见肾上腺区有蛋壳样钙化,肾脏受压少见。B超和CT是诊断本病的主要方法。囊肿典型的B超表现为肾上腺区为圆形或椭圆形无回声包块,囊壁光滑,边界清晰;囊内有出血或感染时,则表现为低或混合回声。囊肿典型的CT表现为平扫时肾上腺区边界清楚的类圆形肿块,为水样密度,0-20Hu,壁薄;如囊内并发感染或出血,CT值偏高,增强后无强化或仅轻度强化。继发性或假性囊肿CT扫描囊内可见分隔,囊壁或囊内可见线状或点状钙化,CT值较高,密度不均匀[4]。假性囊肿可出现囊肿中心钙化,与恶性病变相似,但无强化效应[5]。高密度肾上腺囊肿CT值>20Hu,与单纯性肾上腺囊肿CT扫描截然不同。但与肾上腺肿瘤难以区别。良性囊肿约45%出现钙化,恶性囊性病变约42%出现钙化[1]。肿物内斑点状钙化并非肾上腺肿瘤特征,孔垂泽等[6]报道3例肾上腺囊肿内散在斑点状钙化,是由于囊肿内出血、感染,钙盐散在沉积于囊壁所致,尤其多见于多房性囊肿。约7%的囊肿为恶性或潜在恶性,另有约0.2%的囊肿为其他部位的恶性病变转移所致[1]。日本学者发现约42%的肾上腺囊肿可出现钙化,且出现钙化的囊肿中近60%为假性囊肿[7]。因此,应注意假性囊肿与恶性病变的鉴别诊断。本例CT增强扫描无增强效应,但囊壁有钙化,考虑到有囊腺癌的可能,术中行冰冻病理检查进一步明确了诊断。
   
  肾上腺囊肿的鉴别诊断包括肝、脾、胰、肠系膜来源的囊肿,来源于肾及肾上腺的良、恶性肿瘤,来源于腹主动脉、脾动脉的血管瘤,肿大的病理性淋巴结,上位肾积水,胃底,肝肿大,胆囊水肿等[1]。

  2.1.3  病理分型  Terrie和Lecene在1906年首先将肾上腺囊肿分为5种类型,Foster等[8]于1996年根据155名肾上腺囊肿患者的临床资料将肾上腺囊肿调整为4种类型,即寄生虫性(7%)、上皮性(9%)、内皮性(45%)及假性囊肿(39%)。Neri等[1]于1999年总结了515名肾上腺囊肿患者的资料,假性囊肿(56%)已成为最近常见的一种类型。陈坚等[9]认为假性囊肿又可分为两种:一种为肾上腺急慢性炎症、外伤、动脉硬化等原因所致,此种假性囊肿的囊壁由纤维结缔组织构成,无内衬上皮,囊肿包膜完整,囊壁薄,囊液清呈淡黄色。这种囊肿实际上应为真性囊肿;另一种是由于肾上腺皮、髓质肿瘤包膜内出血或坏死液化囊性变而形成的囊肿,此类囊肿才是假性囊肿。本文病例属于前一种。

  2.1.4  治疗  对于肾上腺囊肿无临床症状,直径小于5cm者可观察。如囊肿直径大于5cm,有症状,或肿瘤源性囊肿、寄生虫性囊肿不能排除,应采取手术治疗。手术方式有开放手术和后腹腔镜手术两种,因后腹腔镜手术具有创伤小、出血少、并发症少、安全性高、患者术后恢复快等优点,已逐步取代开放手术[10]。对单纯性囊肿可行囊肿去顶或囊肿切除加肾上腺部分切除,对有内分泌功能异常或肿瘤囊性变不能排除者行肿瘤加肾上腺全切除术。

  2.2  重复肾双输尿管畸形  重复肾双输尿管畸形是一种较少见的泌尿系统先天性疾病,Nation(1944年)、Campbell(1970年)尸检发现其发病率分别为0.68%及0.65%。重肾双输尿管无并发症时常无症状,并发输尿管异位开口、囊肿、肾积水、结石、尿路感染,表现出相应症状。根据Weigert Meyer规律引流上位肾的输尿管,最后开口位置往往在下位肾输尿管的内下方,易出现梗阻,易致上位肾积水及肾功能减退。IVP检查对于肾盏憩室或上位肾的囊性扩张与单纯性囊肿的鉴别诊断非常重要[11];若并发上位肾发育不良、积水严重、肾功能差,出现上位肾显影不良或不显影时,极易误诊为其他疾病。B超能显示重复的肾盂和输尿管,若有输尿管扩张和肾积水,则更易发现;但在上位肾积水严重、肾皮质菲薄时,易误诊为肾囊肿、肾上腺囊肿等病变。文献已有确诊的相关报道[1214]。CT能准确显示重复肾的肾盂和输尿管,在IVP不显影和B超诊断不明确时,更有诊断价值。如IVP上位肾不显影时,B超误诊为“肾囊肿”,而CT发现有一明显扩张的输尿管与“肾囊肿”相连即可确诊。MRU检查效果可能更好。合理联合应用B超、IVP、CT、MRU、逆行输尿管造影、DMSA等检查方法能提高重复肾双输尿管畸形的诊断正确率[15]。本例入院前B超及CT检查均未发现重复肾双输尿管畸形,入院后IVP检查发现,避免了漏诊及误诊,为制定正确的治疗方案提供了依据。
   
  重复肾双输尿管畸形的治疗原则较明确,对肾功能良好而无其他畸变者只需定期观察;对并发肾盂输尿管积水及输尿管异位开口、囊肿、结石者,若肾功能良好,可行膀胱输尿管再植术。对反复尿路感染、长期发热、长段输尿管狭窄和肾重度积水、肾皮质菲薄者,应行患肾及输尿管全长切除术[13]。

【参考文献】
    [1]Neri LM, Nance FC. Management of adrenal cysts [J]. Am Surg, 1999, 65(2):151163.

  [2]Masumori N, Adachi H, Noda Y, et al. Detection of adrenal and retroperitoneal masses in a general health examination system [J]. Urology, 1998, 52(4):572576.

  [3]Castillo OA, Litvak JP, Kerkebe M, et al. Laparoscopic management of symptomatic and large adrenal cysts [J]. J Urol, 2005, 173(3):915917.

  [4]Mignon F, Mesurolle B, Cazaban A. Imaging of cystic adrenal lesions [J]. Radiologist, 2001, 8(3):135143.

  [5]Wang LJ, Wong YC, Chen CJ, et al. Imaging spectrum of adrenal pseudocysts on CT [J]. Eur Radiol, 2003, 13:531535.

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  [8]Foster DG. Adrenal cysts: review of literature and report of case [J]. Arch Surg, 1996, 92:131143.

  [9]陈坚,莫曾南,卢少明. 肾上腺囊肿的诊断和外科治疗(附22例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 4:161162.

  [10]Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F, et al. Laparoscopic treatment of adrenal diseases: 10 years on [J]. BJU Int, 2004, 93(2):221227.

  [11]Murthi GVS, Azmy AF, Wilkinson AG. Management of simple renal cysts in children [J]. JR Coll Surg Edinb, 2001, 46:205207.

  [12]邱镇,孙颖浩,许传亮,等. 重肾双输尿管并发上位肾积水3例误诊分析 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2000, 5:209210.

  [13]罗兴华,杨春明,李军,等. 重肾双输尿管畸形的诊断治疗 [J]. 中国医科大学学报, 2000, 5:393.

 


作者单位:天津医科大学第二附属医院泌尿外科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第4期]栏目
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父子患同侧气胸1例

【关键词】  父子患同侧气胸

    1病例介绍

  例1,男,38岁,因左侧胸闷、气短伴咳嗽1周于2006年2月14日入院。患者入院前因剧烈活动后出现左侧胸闷、气短并伴有咳嗽,但无咳痰及咯血。曾自服抗炎、止咳等药物无效,且渐感加重而来院。查体:体温36.8 ℃,脉搏88次/min,呼吸20次/min,血压120/70 mm Hg,神志清,痛苦面容,步入病室,口唇无绀,气管右移,左胸廓饱满,左肋间隙增宽,左侧语颤及呼吸音消失,叩呈鼓音。心电图示正常,X线胸片示左肺组织压缩60%,血常规:白细胞11.1×109/L,中性粒细胞0.62,血红蛋白135 g/L,血沉12 mm/1h。给予胸穿排气2次,辅以抗炎及吸氧等治疗,1周后痊愈出院。另记:此患于5个月前以同侧自发性气胸住我院治疗10天痊愈出院。例2,男,65岁,因突发左胸痛1 h于2006年9月20日入院。患者于1 h前因活动后突感左侧胸痛、气短,偶有咳嗽、无痰。既往体健。查体:体温36.3℃,脉搏82次/min,呼吸22次/min,血压130/85 mm Hg,神志清,急性痛苦面容,平车推入病室,口唇无绀,气管右移,左胸廓饱满,左肋间隙增宽,左侧语颤及呼吸音消失,叩呈鼓音。心电图示正常,X线胸片示左肺组织压缩85%,血常规:白细胞8.6×109/L,中性粒细胞0.68,血红蛋白124 g/L,血沉18 mm/1h。即给予胸穿排气3次,同时予以抗炎、吸氧等综合治疗11天痊愈出院。

    2讨论

  自发性气胸发生原因和病理机制尚不十分明确,同一家族患同侧气胸在国内更为少见。多数学者认为由于胸膜下微小泡(bleb)和肺大疱(bullae)的破裂所致。即细支气管周围非特异性炎症引起脏层胸膜和胸膜下的弹力纤维和胶原纤维增生而成瘢痕,可使邻近的肺大疱壁弹性降低导致肺泡破裂、在胸膜下形成肺大疱。另外,肺组织的先天性发育不全也是肺大疱形成的原因之一。即由于弹力纤维先天性发育不良而弹性低下,肺泡壁扩张形成大疱而破裂。国外有家族性自发性气胸报道过,宫本报道725例自发性气胸中有11例家族史;木村报道同胞兄弟同时发生自发性气胸。但国内类似报道少见[1]。笔者报道此病例,以供同道借鉴,在今后诊治类似疾病时,应考虑遗传因素的存在。

【参考文献】
  1杨志寅.内科危重病诊治.北京:人民卫生出版社,2000,25.


作者单位:116105 辽宁大连,大连市金州区第二人民医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第4期]栏目

肺癌误诊为肺挫伤1例

  1  病历摘要
       
  患者,男,54岁,农民。2006年1月14日,被他人拳击伤胸部,当时感左侧胸痛。半小时后入当地卫生院治疗。体格检查:P 85次/min,R 20次/min,BP 120/80mmHg,X线摄片报告:左侧第3~5肋骨骨折,左侧肺挫伤血肿形成。1月17日县中医院CT诊断报告:左肺挫裂伤伴右胸腔及纵隔内积血。经休息、抗感染治疗后症状好转出院。出院后曾到县、市级医院检查治疗。影像学所见左肺纹理增多,左肺门处见片状阴影,密度较高,肋膈角锐利;左侧肋骨骨折。
   
  伤后8个月,伤者对伤情有异议。予以复查,扪及右锁骨下一淋巴结肿大,达1cm×1.5cm。阅影像资料:当初诊断“肺挫伤”处高密度影有逐渐增大征象,并出现胸腔积液。8月17日CT片示不规则高密度灶增大,左侧见胸腔积液。经治疗未愈,日渐消瘦(8个月后体重由75kg降至55kg)。同年10月份,经省人民医院取右颈部淋巴结活检诊断:恶性肿瘤,转移性低分化癌。
   
  2  讨论

    胸部外伤后有肋骨骨折,发现左侧肺部圆形病灶。临床曾考虑肺挫伤。肺挫伤的病理改变为渗出液及血液渗入肺泡及肺间质。X线表现为不规则的片状实变至大片状实变,形状可不按肺叶或肺段分布。肺纹理增粗而模糊。肺挫伤吸收较快,伤后24~48h开始吸收,至1~2周可完全吸收而不留痕迹[1]。肺癌按解剖学部位可分为中央型、周围型和弥漫型。临床症状为咳嗽、咯血、胸闷、气急、体重减轻,声音嘶哑等。常转移至锁骨上淋巴结,典型的固定而坚硬,逐渐增大、增多。影像学检查可有表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病灶,有时表现为肺炎样小片状浸润,密度可不均匀[2]。伤者肺部异常阴影在2周后仍未消失且在外伤后8个月内进行性增大、增多,结合伤者消瘦、声嘶等症状。说明肺部阴影与外伤无关。病理证实系肺癌。

    在临床实践中胸部损伤致肋骨骨折较为常见但伴有肺挫伤者则较为少见,外伤性肋骨骨折合并肺癌的则极为罕见。肺挫伤形成机理:(1)挤压效应;(2)惯性效应;(3)内爆效应[3]。不同机理导致挫伤的部位、形态不同。从形态学上与肺癌早期难以鉴别。

    从本例看,临床影像学诊断为肺挫伤的,要结合外伤史、病史及临床症状和体征进行综合分析评定,至少应在2周后予以认定。

【参考文献】
    1 吴恩惠.影像诊断学.北京:人民卫生出版社,1998,96.

2 陈灏珠.内科学.北京:人民卫生出版社,1997,107-113.

3 闵建雄.法医损伤学.北京:中国人民公安大学出版社,2001,116.


作者单位:223700 江苏泗阳,泗阳县公安局

日期:2008年7月4日 - 来自[2007年第7卷第4期]栏目
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特殊房室旁道的射频消融

特殊房室旁道的射频消融
上海市胸科医院心内科
刘  旭
关于旁道位置的定义
右侧游离壁
  右前侧壁(RAL):9:30~12:30
  正右侧壁(RL):8:30~9:30
  右后侧壁(RPL):6:00~8:30
间隔部
  前间隔:靶点图有可分辨的希氏束电位
        - 右侧希氏束旁(RPH)
        -左侧希氏束旁(LPH)
 中间隔:冠状窦口以上,希氏束旁以下
       右中间隔(RMS)
        左中间隔(LMS)
        心中静脉(MCV)
 后间隔
      右后间隔(RPS):三尖瓣环6点~冠状窦口上缘以下
      左后间隔(LPS):左侧距冠状窦口1.5cm范围内
左游离壁
    正前壁(LA):二尖瓣环正上方
   正前侧壁(LAL):正侧壁以远,但不到二尖瓣环正前方
   正左侧壁(LL):二尖瓣环正侧壁
   左后侧壁(LPL):左后间隔与正左侧壁之间

几类特殊旁道
希氏束旁旁道
中间隔旁道
慢传导旁道
Mahaim纤维
其它:如心外膜旁道
希氏束旁旁道
指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位,包括左侧和右侧,通常也包括消融距离希氏束导管5mm以内的右前间隔旁道
特殊性:心房逆行激动顺序接近向心性,与正常传导途径混淆,机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞,消融易导致房室传导阻滞并发症
心动过速放电消融,窦律下消融,心室起搏下(小于5秒)放电只起辅助和验证作用

 


病例1:林**,男,36岁,右侧希氏束旁显性旁道
                                            体表心电图
消融靶点图
  AV                                        AV
放电后预激波消失
消融成功后靶点图
A    H     V                                A  H    V                                  
消融成功后靶点图可见极小H波
X线影像学
                    RAO30 °                              LAO45°
ABL
HIS
病例2:李*,女,21岁,左侧希氏束旁隐匿性旁道
大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止AVRT
大头导管终止心动过速处记录为小A大V图形,并有希氏束电位
  A H V                         A H V                        A H V
心室S1S1起搏标测
A
A
A
 A
最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁
消融后心室S1S1/S1S2检查
S1VA        
S1VA                     S1VA          S2 V          A
X线影像学
大头导管头端位于左希氏束旁
中间隔旁道
包括右和左中间隔旁道,左中间隔旁道少见,易被漏诊,成为左侧旁道消融失败的主要原因之一
诊断线索:1 右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小  2  左侧中间隔部位逆行心房激动最早,3  在左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道
病例1:王*,男,14岁,左中间隔隐匿性旁道
静息心内电图
心动过速发作
心室起搏
右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小
右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小
消融成功后心室起搏室房分离
V             VA             V       A      V                VA            V      A       V             VA
影像学特征
    RAO30 °                                      LAO45 °
病例2:胡*,女,46岁,左中间隔隐匿性旁道
心动过速发作时心内电图
静息心内电图
X线影像学
     ROAO30 °                                   LAO45 °
慢传导旁道
具有慢传导特性的隐匿性旁道,后间隔部位慢传导旁路参与的AVRT 称为PJRT,此外可分布于瓣环的任何位置
电生理特点:旁道只有较慢的逆传,且逆传有递减性
需鉴别:快-慢型AVNRT
                   间隔部位房速
标测与消融:以最早逆传心房激动点为靶点,成功标准:旁道传导证据消失


病例1:患者,男,20岁,右后间隔慢旁道
心动过速体表心电图 R-P>P-R
心动过速时心内电图
A
A
A
A
靶点图
V      A
A
A
A
旁道阻断
消融后心室S1S1刺激示室房分离
病例2:吴*,女,46岁,左侧壁慢旁道
心动过速时心内记录显示V-A距离较远,逆行A波以冠状窦中远端最早,HR=168次/分
V     A          V       A           V      A          V       A 
V       A      V        A      V       A      V        A
“慢旁道型”向“快旁道型”转变
V A                 V A                  VA                V A   
心内记录显示V-A距离拉近,逆行A波仍以冠状窦中远端最早,HR=134次/分——旁道性质不稳定?
心室S1S1起搏拖带
V1导联QRS波逐步呈融合波
冠状窦A波激动顺序不变
心动过速放电终止记录
VA                  V  A        V      A        V     A         V

可见V-A逐渐延长,直至A波逆传阻断
RF on
房-束纤维
Mahaim纤维
结-室纤维
静息体表心电图
心动过速体表心电图
心房超速

日期:2006年2月21日 - 来自[心血管相关]栏目
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