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钢板螺钉内固定术

钢板螺钉内固定术

转自37度医学网

  这种内固定术多用于长管骨骨折,比较牢靠,临床应用较多。但缺点是切口长,软组织分离和骨膜剥离较广泛,骨折端的血运受损较重,愈合较慢。

  [适应证]

  1.四肢长管骨骨干横折或短斜折,手法复位、外固定失败或其它原因不能行手法复位、外固定者。

  2.全身多发性骨折或一骨多处骨折,全部用手法复位、外固定处理有困难者,可考虑对1~2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折,施行钢板螺钉内固定术。

  3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时(如切骨矫形、骨移植等),多需同时应用钢板作内固定,以恢复骨支架。

  4.骨畸形切骨矫正术(如股骨转子下切骨术或股、肱骨髁上切骨术)后,可用预制的成角钢板或加压成角钢板(如髁钢板等)固定。

  5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定,可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。

  6.干骺端粉碎性骨折或缺损,为保护移植骨及碎骨片,以防压缩,用支柱钢板固定,可起到架桥作用,保证植骨愈合[图1]。

图1 钢板螺钉内固定术适应证

  [术前准备]

  1.钢板要求 钢板的横断面应呈弧形,与圆形骨面可密切贴合,钢板孔应有倾斜的凹陷部,使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入,增加固定效果,并可减少螺钉头突出而引起疼痛[图2]。

⑴钢板的横断面呈弧形,孔有斜面
⑵正确的钢板、螺钉固定
图2 钢板的要求

  2.钢板的选择 钢板种类甚多[图3],应根据骨折部位、形态及骨的直径选用固定效果好的品种。钢板按其性能分为普通钢板和加压钢板两种,后者有圆孔(静力加压)和自身加压钢板(动力加压)及多种特制规格钢板。现举几种常用的钢板种类如下:

⑴直形长钢板
⑵成角钢板
⑶成角尖形钢板
⑷转子钢板
⑸三叉形钢板
⑹圆孔加压钢板
⑺自动加压钢板和相应的螺钉头示意图
图3 钢板的种类

  直形长钢板:多用于长骨干骨折。选择钢板的长度应是断骨直径的4~5倍。一般股骨用8孔,胫骨用6孔,肱骨用4孔钢板。

  成角尖形钢板:多用于股骨髁上骨折或股骨转子间切骨术。

  成角钢板:用于长骨切骨矫形术。

  转子钢板:用于股骨颈骨折转子间切骨术后内固定。

  三叉形钢板:用于髁部Y或T形骨折。

  加压钢板:较普通钢板宽厚,使用时配以加压皮质骨螺钉,利用加压器或利用特殊设计之钢板(自动加压钢板),对骨折端产生加压作用及坚强固定作用。

  3.螺钉选择 同螺钉内固定术。

  4.加压器 由加压器孔、钩及加压螺丝组成,配以活动板手和钻头导向器(导钻)使用[图4]。

⑴加压器
⑵钻头导向器
⑶活动板手
图4 加压器械

  [手术步骤]

  (一)普通钢板螺钉内固定

  1.安置钢板 骨折复位后,根据钢板大小,剥离局部骨膜,用骨折固定器套入骨折后方,将钢板安置在骨面上,并将骨折端加压靠拢,然后拧紧骨折固定器的滑动部分,骨折部与钢板即可暂时被固定在一起,但应注意露出全部钢板孔以便钻孔[图5⑴]。

⑴用骨折固定器暂时保持骨折复位和钢板位置
⑵测量骨外径,选择螺钉
图5 钢板螺钉内固定术

  2.钻孔、拧入螺钉 先在钢板两端各钻一个骨孔。钻头需在钢板孔的中心垂直进钻。钻透两侧皮质骨后,用骨孔测深器测量骨的直径,加上钢板的厚度[图5⑵],按此长度选择与之等长的螺钉(除钉尖外),顺钻孔方向拧入。再按钢板各孔钻骨孔,拧入螺钉,并顺次拧紧。钻孔及安置螺钉方法同“螺钉内固定术”。

  (二)加压器加压钢板螺钉内固定

⑴解剖复位,拧入第一枚加压螺钉,置放钻头导向器钻孔
⑵安装加压器,用扳手轻轻旋进,使折端纵向加压
⑶利用导钻在钢板孔中心钻孔,在丝锥套引导下,用丝锥攻纹
⑷拧入第2、3枚螺钉后,用扳手进一步加压
⑸用同法拧入第4、5枚皮质骨螺钉
⑹撤除加压器,拧入最后1枚螺钉
图6 用加压器行加压钢板螺钉内固定术

  在骨折复位,放好加压钢板并用持骨器固定后,在短骨折段距骨折线约1.0cm的钢板孔上,钻一个直径为3.2mm的孔洞,要钻透两侧皮质骨。用测深器测定孔洞的深度,以便选择长度合适的螺钉。用丝锥攻出骨孔的纹路,拧入第1枚皮质骨螺钉。再次复位和固定骨折端与钢板后,置放加压器的钻头导向器,并钻3.2mm的骨孔[图6 ⑴]。调整加压器,使其钩钩住加压钢板的端孔,并使加压器的孔对准骨孔,拧入1枚普通螺钉,以固定加压器。维持解剖复位下,用套管扳手轻轻拧紧加压器,使两折端初步纵向加压[图6 ⑵]。然后,用40mm长3.2mm直径的钻头经导向器钻孔,用丝锥攻出骨孔纹路,将第2、3枚皮质骨螺钉拧入加压钢板剩余的2个孔洞内[图6 ⑶]。注意钻孔时一定要对准钢板孔的中心,攻纹时一定要用丝锥套保护,以免丝锥被卡或周围软组织卷入而损伤。用扳手进一步拧紧加压器,使骨折端紧密连接,压力可达40~50kg[图6 ⑷]。加压后复查骨折端有无移位,如无移位,用相同方法,在有加压器侧的钢板上拧入第4、5枚皮质骨螺钉[图6 ⑸]。最后,松开、取下加压器拧入第6枚短皮质骨螺钉固定一侧皮质骨,以减少应力启遮挡[图6 ⑹]。对短斜面骨折,须辅以加压螺钉经过钢板孔斜穿骨折线,以加强固定效果[图7]。

图7 短斜面骨折辅以折块间加压

  (三)自动加压钢板螺钉内固定

  应用自动加压钢板时,则勿需使用加压器。由于钢板孔是按两个半圆柱图案设计制造的[图8⑴]。其原理是利用球形滑动原则,即当螺钉由倾斜圆柱端拧入后,其螺钉头沿钢板孔之倾斜承重平面向水平滑动平面移动,骨折端即产生向心性水平方向的移动,从而产生加压作用[图8⑵]。

⑴钢板孔设计成两个半圆柱形
⑵拧入螺钉头将顺孔的倾斜面滑移而产生加压

  安置钢板后,于近折段的骨折端,在中立导钻引导下钻孔[图8 ⑶],旋攻螺纹道,拧入第一枚皮质骨螺钉,但不拧紧,准确复位骨折,并用钩子插入钢板孔向远端牵拉钢板,这样,使第一枚螺钉处于钢板孔的偏心位上。然后于远折段骨折端用偏心导钻(承重导钻)引导[图8 ⑶],钻偏心位孔,钻孔位置宜尽量靠近该钢板孔远端,同法拧入第二枚皮质骨螺钉并拧紧,接着再拧紧第一枚螺钉,即可使骨折端靠拢,产生加压作用。然后,于钢板孔的中心或略偏心位拧入其余螺钉[图8 ⑷]。

⑶中立导钻与偏心导钻
⑷第1枚螺钉(A)随钢板移动而处于偏心位,偏心导钻拧入第2枚螺钉(C),拧紧螺钉加压
图8 自动加压钢板内固定术

  (四)植骨

  伤后超过3周以上的骨折,特别在不易愈合的部位(如桡骨下段、尺骨上段、胫骨下段),内固定术的同时应施行骨移植,促进愈合。

  [术中注意事项]

  1.软组织的分离和骨膜的剥离应尽量减少,显露以能供钢板的安置即可,以减少对骨折端血运的损害。

  2.钢板宜放在骨干较平的一面,必须与骨面紧贴,才能保证骨折端的密切靠拢;如桡骨不应放在后面。尽量不将直钢板变形去适应骨的弯度,以免降低其强度。

  加压钢板的安放,要根据张力带原则,即钢板置于骨折的张力侧,钢板即承受张力,经钢板施行加压后,使骨折张力侧的张力转变为压力。在负重条件下,张力侧在人体重心线的对侧,例如股骨干骨折,其张力侧在股骨颈对侧,即外侧略偏后;在不负重条件下,则根据肌群作用、骨折特点以判断其张力侧。如误将钢板置于张力侧的对侧,必将增加张力侧的张力,使骨折端分离,既容易造成钢板折断,也影响骨折愈合[图9]。

⑴偏心位承重 ⑵外侧为张力侧
⑶钢板承受张力 ⑷张力侧折端分离
图9 股骨骨折根据张力带原则安放钢板

  3.钢板要安置在有肌肉覆盖的骨面,不致使钢板与皮肤直接接触产生疼痛。

图12 螺丝锥

  4.钻头必须在钢板孔中心垂直进钻,应用加压钢板时需用导钻[见图12],如有偏斜,螺钉头就不能紧密拧入钢板孔的凹陷部,固定效能必将减弱[图10]。

图10 钻孔不在中心,螺钉不能紧密拧入

  [术后处理]

  术后应即外固定,直至骨折愈合。应用加压钢板则勿需外固定,拆线后开始扶双拐负重练习,X线显示骨愈合阴影时改用单拐1~2月后再弃拐行走。骨折愈合后取出钢板,通常加压钢板于术后1½~2年取出。

  [术后并发症的预防及处理]

  1.钢板弯曲、断裂 发生的原因多由于不用外固定或外固定时间过短,过分依赖钢板有限的固定力量去负重或活动,以致造成钢板弯曲或断裂。一旦发生应重新手术,取出钢板并另行内固定。

  2.钢板取不出 有时取出钢板会遇到很大困难,主要原因是螺头凹槽损坏,旋凿不能发挥作用。应将一端螺钉周围的骨皮质凿除少许厚度,用钢丝钳下压钢板,露出少许螺钉,就可用钢丝钳夹住螺钉旋出,然后将钢板掀起,依次同法取出其它螺钉[图11]。

⑴凿除少许皮质
⑵拧出螺钉
⑶掀起钢板
图11 钢板取出困难时的处理法

  3.用加压钢板行坚强内固定后,由于钢板与骨的弹性系数相差悬殊,肢体负重应力大部分通过钢板而不通过其下的骨质,造成钢板固定部位的骨萎缩,在钢板末端正常骨质与萎缩骨质交界处容易折断或在去钢板后发生再骨折。故钢板出出后,仍需适当保护3~6个月,以免折断。再骨折多发生于钢板最远端钉孔部位,为预防其发生,钢板最远端螺钉可只穿过一侧皮质骨。这样,可避免肢体负重应力集中于钢板端而是由骨逐渐向钢板过渡,以缓冲钢板固定下的骨质与正常骨质间弹性系数的突然转变[见图8 ⑷]

日期:2005年4月8日 - 来自[创伤及骨科手术图库]栏目
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锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位

2005年02月18日 中华创伤骨科杂志 2004 Vol.6 No.8 P.864-866 利用近三年的时间研究了AO锁骨钩钢板(CHP)治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效,22例患者均直接修复断裂的肩锁韧带。术后平均随访12个月。术后2周肩关节活动基本恢复正常,平均屈曲90°,外展90°,取出CHP时间为6~12个月,平均8个月,按Karlsson疗效评定标准,肩关节功能优良率100%。这说明锁骨钩钢板是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折的一种良好的方法。
日期:2005年3月27日 - 来自[骨科]栏目

经皮微创钢板置入技术在使用动力髁螺钉治疗股骨远端骨折中的应用

2005年02月17日 J Trauma. 2004 Nov;57(5):1048-52. 股骨远端骨折包括髁上和髁间骨折,其经典的治疗方法是切开复位内固定术。但切开复位需要进行大量的软组织剥离,从而导致手术并发症的产生。为避免切开复位的这些缺点,韩国的几位骨科医师采用了微创钢板置入技术。他们报道了16例髁上和髁间骨折患者通过此方法治疗,使用动力髁钢板(DCS)内固定,不植骨。其中5例为开放性骨折。结果除一例外全部顺利愈合,平均愈合时间为17周(14-22周)。一例骨折不愈合的患者与其过早下地完全负重有关。没有一例出现畸形愈合或深部感染。使用改良Neer评分评估患者膝关节功能,所有患者均达到优秀和良好的水平。但关节内骨折患者的膝关节活动范围和临床评分均较关节外骨折患者为低。由此认为,在股骨远端骨折中使用经皮微创钢板置入技术可以达到和开放手术一样的良好效果。
日期:2005年3月27日 - 来自[骨科]栏目
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一体化颈椎钢板融合器的临床应用

中华创伤杂志2004 Vol.20 No.10 P.581-584
为了评价一体化颈椎钢板融合器(PCB)的优越性,在颈前路椎间盘摘除后,选用适当型号的一体化颈前路钢板融合器(PCB)置入,不需透视帮助即可拧入螺钉和松质骨碎片植骨。共治疗颈椎创伤伴急性椎间盘突出症15例;脊髓型颈椎病14例。术后平均随访16个月。发现在15例急性颈椎间盘突出症患者中,12例颈髓不全损伤者基本恢复正常,3例颈髓完全损伤者截瘫无恢复。14例颈椎病术前日本骨科学分(JOA)评分平均为9.6分,术后评分平均15.8分,术后改善率为83.8%。21例患者接受单节段的固定,7例为双节段,1例为三节段固定。无术中并发症发生,仅有1枚螺钉松动部分脱出。供骨部位无并发症。以上结果说明PCB的优点在于防止供骨和植骨部位并发症发生,提供即刻的生物力学稳定性,预防螺钉松动及断裂,并恢复椎间隙高度及脊柱前凸。术后无需使用颈托。
日期:2005年3月1日 - 来自[骨科]栏目

经皮微创钢板置入技术在使用动力髁螺钉治疗股骨远端骨折中的应用

J Trauma. 2004 Nov;57(5):1048-52.
股骨远端骨折包括髁上和髁间骨折,其经典的治疗方法是切开复位内固定术。但切开复位需要进行大量的软组织剥离,从而导致手术并发症的产生。为避免切开复位的这些缺点,韩国的几位骨科医师采用了微创钢板置入技术。他们报道了16例髁上和髁间骨折患者通过此方法治疗,使用动力髁钢板(DCS)内固定,不植骨。其中5例为开放性骨折。结果除一例外全部顺利愈合,平均愈合时间为17周(14-22周)。一例骨折不愈合的患者与其过早下地完全负重有关。没有一例出现畸形愈合或深部感染。使用改良Neer评分评估患者膝关节功能,所有患者均达到优秀和良好的水平。但关节内骨折患者的膝关节活动范围和临床评分均较关节外骨折患者为低。由此认为,在股骨远端骨折中使用经皮微创钢板置入技术可以达到和开放手术一样的良好效果。
日期:2005年3月1日 - 来自[骨科]栏目
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锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位

中华创伤骨科杂志 2004 Vol.6 No.8 P.864-866
李志权等(广东鹤山)利用近三年的时间研究了AO锁骨钩钢板(CHP)治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效,22例患者均直接修复断裂的肩锁韧带。术后平均随访12个月。术后2周肩关节活动基本恢复正常,平均屈曲90°,外展90°,取出CHP时间为6~12个月,平均8个月,按Karlsson疗效评定标准,肩关节功能优良率100%。这说明锁骨钩钢板是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折的一种良好的方法。
日期:2005年3月1日 - 来自[骨科]栏目

前路带锁钢板治疗严重颈椎损伤

  摘要 目的:评价AO颈椎前路带锁钢板(cervical spine locking plate,CSLP)在严重颈椎损伤中的应用效果。方法:对10例颈椎骨折脱位伴截瘫或不全截瘫患者行颈椎前路减压、植骨融合,并采用CSLP内固定。结果:经平均 18个月随访,全组病例植骨融合良好,未发现钢板螺钉松动、断裂等并发症。结论:CSLP具有高度的内在稳定性,操作简单、安全、并发症少,内固定材料生物相容性好、无磁性,适用于颈椎骨折、脱位的治疗。

  1986年Morscher等人设计了颈椎前路带锁钢板(cervical spinal locking plate,CSLP),这种钢板以纯钛为材料,通过固定螺钉尾端的锁定装置,使钢板与螺钉牢固结合,从而简化了手术操作,减少了并发症。我科1997年1月至1999年1月在颈椎前路手术中,应用CSLP治疗颈椎骨折脱位10例,取得满意疗效,初步报告如下。

  1 临床资料和方法

  1.1 一般资料

  本组男性8例,女性2例;年龄18~65岁,平均 42.5岁。其中颈椎爆裂型骨折7例,骨折伴脱位3例;C4 1例,C5 5例,C6 4例;融合节段为C4~C5 1例, C5~C6 3例,C4~C6 2例,C6~C7 3例,C5~C7 1例。其中3例伴有Ⅱ~Ⅲ度的脱位和前纵韧带断裂。全瘫4例,不全瘫6例。

  1.2 手术方法

  仰卧位,颈丛神经阻滞麻醉。于颈前右侧做5~6cm的斜切口,显露骨折颈椎及其上下各1个椎体,切除压迫脊髓的骨折块以及相邻的两个椎间盘,同时切除上位椎体的下1/3和下位椎体的上1/3,骨折椎体可行次全切除,达到减压和放置植骨块的目的即可。脊髓完全减压后,彻底止血,取自体髂骨修成相应形状的骨块,植入减压后的骨缺损处。选择适当长度的瑞士Mathys公司提供的AO颈椎前路带锁钢板,箭头方向放于头端,把钢板置入颈椎前方。为确保内固定位置无误,可在C臂X光机监视下操作,依次钻孔、攻丝,于钢板的上下两端呈对角各旋入1枚14mm长松质骨螺钉,螺钉的角度分别向头、尾两侧各呈12°角,依次再置入另一对角 14mm长松质骨螺钉,使钢板与椎体固定牢靠,然后在钢板的中央孔再拧入1~2枚螺钉固定植骨块,所有螺钉置入后,在松质骨螺钉尾端的细螺孔内分别拧入直径1.8mm的锁定螺钉,使松质骨螺钉尾部膨胀,与钢板锁定形成牢固结合。

  本组10例,手术时间60~180min,平均110min;出血量120~500ml,平均280ml,术中术后均无需输血。

  1.3 术后处理

  术后第2天,病人可在颈托保护下自由坐起,颈托4~6周后可去除,无需石膏外固定。分别于术后当天、4周、6周、8周、3个月复查X光片,以了解内固定位置和植骨融合情况。因为AO纯钛颈椎带锁钢板无磁性,必要时可行CT或MRI检查,以判断减压是否彻底以及脊髓本身有无质的变化。

  2 结果

  本组10例均获得随访,平均随访18个月。4例完全性截瘫者术后症状体征无改善,其余6例神经系统症状和体征有不同程度的改善,其中2例不全瘫者神经系统症状完全消失。全组病例在术后3个月内均获得骨性愈合,无钢板断裂、螺钉松动、脱落等并发症。

   3 讨论

  3.1 应用CSLP的适应证

  颈椎爆裂型骨折、颈椎骨折和/或脱位,其主要

  受压物多来自脊髓前方,故颈椎前路减压手术被广泛应用,彻底减压、重建病变节段的稳定性是手术的目的。单纯前路椎管减压、自体髂骨移植,其减压节段不够坚强、牢固,需要可靠的外固定保护,而且植骨界面不够牢固,容易引起愈合不良或假关节形成。文献报告颈前路减压植骨融合术的假关节发生率高达 5%~26%,多节段融合的假关节发生率更高,且有导致远期颈椎不稳和畸形的可能性[1~3]。CSLP能有效提高融合节段的稳定性[4、5],有助于植骨的融合,并避免后期并发症。我们认为:凡涉及颈椎椎体部分或次全切除并需植骨融合的病例,均是颈前路内固定的适应证,特别是对严重颈椎损伤适合应用颈前路带锁钢板。

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  3.2 CSLP的特点

  CSLP具有良好生物学相融性,可不必再次手术拆除内固定物[6、7]。由于钛不具有磁性,病人术后可接受CT和MRI检查。操作简单、稳定性好,手术器械也较简单。与颈椎前路Caspar钢板[8]相比,因其有带锁装置,钢板和螺钉锁定在一起减少了螺钉松动、滑脱等并发症。固定螺钉长为14mm,螺钉不会穿过椎体后缘骨皮质,能避免损伤脊髓的危险,因而明显简化了操作步骤。

  3.3 CSLP应用中值得注意的几个问题

  CSLP系统操作的关键是脊髓致压物的清除和内固定物的准确置入,应强调在X线电视机监护下准确定位。依钢板箭头所指示方向置入钢板时,为使其符合颈椎的生理弧度,箭头应指向颈椎的头端。正确的颈前路钢板置入后,从X线片侧位片上看,螺钉固定钢板后呈12°头尾向斜度,与颈前生理弧度一致,这样才符合内固定的“张力带”原则。另外,术者在减压、植骨后,必须置入一模板,再一次进行预弯,以确保钢板置入后与颈椎生理弧度相符。

  CSLP的并发症,除了颈椎前路减压融合手术的并发症外,CSLP的主要晚期并发症是螺钉松动、脱落或者断裂,文献报告其发生率约为5%。本组可能由于随访时间不长,尚未发现这一并发症,需继续严密观察。

  参考文献

  [1] Schule K,Clark CR,Goel VK.Kinematics of the cervical spine following discectomy and stabilization[J].Spine,1989,14:1116-1121.

  [2] Farey ID,Mcafee PC,Devis RF,et al.Pseudarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis.J Bone:treatment by posterior nerve-root decompression,stabilization,and arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(AM),1990,72:1171-1177.

  [3] Kostuik JP,Connolly PJ,Esses sl,et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system[J].Spine,1993,18:1273-1278.

  [4] 袁文,贾连顺,戴力扬.AO纯钛带锁钢板在颈椎前路固定的初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志,1996,6(4):161-163.

  [5] 袁文,贾连顺,John S Thalgott.颈前路带锁钢板在颈椎创伤中的应用[J].第二军医大学学报,1997,18(6):507-509.

  [6] 何海龙,李家顺,贾连顺.带锁钢板内固定在颈椎前路术的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(4):2322-234.

  [7] 袁文,贾连顺,John S Thalgott.钛质网笼植骨及带锁钢板在颈椎前路手术中的应用[J].上海医学.1999,22(3):140-142.

  [8] Caspar W,Barbier DD,Clara PM.Anterior cervical fusion and Caspar plate stabilization for cervical trauma[J].Neuroserg,1989,25:419-502.

日期:2004年10月13日 - 来自[创伤及骨科学]栏目
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