主题:PPH

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PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会

【摘要】  目的 探讨应用吻合器治疗重度混合痔的临床效果。方法 分析30例重度混合痔行PPH手术的诊治资料。结果 术中吻合均一次成功,平均手术时间33min,平均住院3.8天,无严重并发症,手术过程顺利,无术中大出血等手术意外情况。结论 PPH治疗症状性环状痔具有疗效显著、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点,是治疗重度混合痔的理想方法。

【关键词】  痔上黏膜环形切除钉合术(PPH);混合痔;诊治体会

    70年代以来,人们对痔病有了更深入的认识,通过对痔发病机制的深入研究,Thomson 的肛垫理论得以公认。基于肛垫理论,意大利人Longo[1]在1998 年报道了环形切除直肠下部黏膜治疗混合痔的手术方法(PPH术)。我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术,成为亚洲第二个开展此项手术的国家[2]。2005年7月~2008年7月我院采用PPH技术治疗重度混合痔30例,取得满意疗效,现报告如下。

  1  临床资料

    1.1  一般资料  按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠专业委员会,中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期[3]:本组30例中,Ⅲ度痔22例,Ⅳ度痔8例,伴肛裂2例,肛乳头肥大1例。其中男12例,女18例,年龄18~69岁,平均49岁,病史1~18年,均经过药物治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。

    1.2  手术器械  采用常州市智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器,有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多个型号。由以下部分组成:肛肠吻合器;环形肛门扩张器,包括内筒和外筒两部分;荷包缝合用肛门镜;缝线导出杆。

    1.3  术前准备  常规术前检查,包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心电图、胸片等。术前1天晚服甘露醇或潘泻叶,术日晨清洁灌肠1次。

    1.4  麻醉与体位  均在腰麻下行截石位。可在患者臀部贴宽胶布向左右拉开、固定,以取得良好的术野。

    1.5  手术步骤  (1)消毒铺巾后,观察痔核,注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。(2)充分扩肛可容3横指后,将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤,助手用手固定亦可。(3)根据病变情况,在肛镜缝扎器的显露下,于齿状线上2.5~4.0cm做荷包缝合。均行双重荷包缝合,其间距在1.5cm左右。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平,注意使进针点与出针点尽量靠近,避免形成黏膜桥。(4)旋开圆形吻合器至最大位置,将吻合器的头部插入于荷包线之上,将荷包线收紧并打结,用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出,同时旋紧吻合器。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。(5)打开保险,击发吻合器,松开手柄,静待30s。将吻合器旋开l/2~3/4圈后移出,观察切除的黏膜组织的形状是否完整,有无断裂, 术后将切除的黏膜组织做病理检查。(6)仔细检查吻合口,遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。(7)留置肛管,术毕。

    1.6  术后处理  术后6h 后可进流质饮食,翌日排便后,若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。

  2  结果

    2.1  疗效观察  平均手术时间33min(15~50min),平均住院天数3.8天(3~7天),10天(8~17天)可恢复正常工作,全部做双荷包,所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,1~2周后痔块全部萎缩,大便粗细正常。

    2.2  术后并发症  术后尿潴留10例(33%)经导尿后次日拔除尿管。严重疼痛4例(13%),用镇痛药缓解。随访2~16个月,1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出,2例患者1个月后再次出现便血,经保守治疗治愈。所有患者均无大便失禁、肛门狭窄、肛周感染及吻合口狭窄。

  3  讨论

    3.1  PPH手术的机制  吻合器直肠黏膜环切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年,Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫,直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现,肛管齿线上方存在黏膜下增厚区,组织学上由血管(主要是扩张的静脉)、平滑肌(Treitz肌)、弹力纤维和结缔组织构成,Thomson称之为肛垫。目前认为痔的发生是由于肛垫下移,血管结构改变及病理性增大所致。基于该理论,PPH将齿线以上2~3cm的直肠黏膜环行切除并钉合,使肛垫恢复正常的解剖位置并固定[4]。上海医院喻德洪教授指出:PPH的原理为:(1)保留肛垫及齿状线的完整,使术后疼痛明显减轻;(2)使痔脱垂症状减轻甚至消失;(3)阻断了支配痔组织的血供,可以控制出血症状;(4)部分残留的外痔术后可萎缩[2]。以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔提供了重要的依据。

    3.2  PPH适应证  (1)环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔,反复出血的Ⅱ度内痔;(2)导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[5]。一定要严格掌握适应证,妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者以及肛门狭窄、大便失禁者禁忌手术。

    3.3  PPH的优点  随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高,选择手术方式不再由医生单方面决定的问题,患者的需求影响了医生的行为。与传统手术相比,PPH的优点在于:(1)手术简单,操作时间短;(2)术中出血少;(3)住院时间短,恢复工作及正常生活时间快,本组患者的住院时间为3~7天;(4)术后痛苦少,术后肛门疼痛轻,持续时间短;(5)术后并发症少,本组术后随访无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成;(6)术前准备简单,术后无需特殊护理等。

    虽然PPH是非常符合生理的新技术,同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点。但是疏忽大意操作不当也会引起严重并发症。所以术前要掌握好手术适应证、要有完善的术前检查、有充分的肠道准备。术中要有良好的麻醉、熟练的操作技术及止血技巧。术后要有对并发症及时认识和妥当处理。总之,PPH手术是当前治疗重度混合痔的一种有效、安全、有望取代传统手术的治疗方法。笔者认为该技术理论前提是正确的,在技术上是可行的。

【参考文献】
  1 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998,777-784.

2 杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40:795-798.

3 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠专业委员会,中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

4 杨向东,龚文敬. PPH手术并发症的回顾性调查. 结直肠肛门外科,2008,14(1):58-61.

5 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):342.


作者单位:432800 湖北大悟,大悟县人民医院外三科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第7卷第7期]栏目
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PPH术治疗重度混合痔的临床应用

【摘要】  目的 探讨PPH手术治疗重度混合痔的临床应用。方法 分析108例重度混合痔经吻合器切除的诊治资料。结果 平均手术时间25min,住院4~7天,术后未见痔核脱出,无肛管缩小和肛门狭窄。结论 PPH手术治疗重度混合痔疗效满意,切实可行。

【关键词】  重度混合痔;PPH 手术


    PPH术又称吻合器痔上黏膜环切术,是意大利学者Longo在1998年首先报告,并运用临床的新手术方法。我院自2004年5月开始使用国产吻合器对108例重度混合痔患者进行PPH手术,临床效果满意,现报告如下。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者108例,其中男72例,女36例,年龄31~72岁(平均46岁),病史6~30年(平均17年)。108例中Ⅲ期痔79例,Ⅳ期痔29例。所有患者均有痔脱垂症状,其中64例为环状脱垂,20例内痔表面黏膜糜烂,伴有血栓外痔16例,结缔组织外痔23例。既往史:有内痔硬化剂注射史17例,接受外切内扎手术者8例。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  术晨清洁灌肠,骶麻或腰麻,截石位,术野消毒。

    1.2.2  手术方法  采用国产PPH吻合器。手指扩肛后置入肛管扩张器,取出内芯,使扩肛器前缘位于齿线,缝合固定扩肛器。插入肛镜缝扎器,在齿线上方3~4cm处用10号丝线自3点开始顺时针向黏膜下层缝合一周,在荷包缝合线对侧9点挂一针牵引线。将吻合器圆锥形头插入荷包缝合圈的上方,收紧缝线并打结,用引线器将缝合线从吻合器两侧引出,拉紧缝合线,同时顺时针旋转吻合器的调节螺杆,当指示针到达安全窗底线时,打开保险装置,击发吻合器,保持其在闭合状态30s,将吻合器逆时针旋转180°,轻轻退出肛管。认真检查吻合口有无出血,对出血者可用纱布压迫或3/0肠线缝扎止血。

    1.2.3  外痔的处理  对合并较`大结缔组织外痔,吻合后再切除皮赘。对合并血栓者,可先摘除血栓,再行吻合。

    术毕6h后可进半流食,给予静脉滴注抗生素3天,便后盐水坐浴,肛泰栓纳入肛内。

  2  治疗效果

    手术时间20~30min,平均25min。住院时间4~7天,平均5天。吻合器击发前后出现下腹痛者34 例(31%),吻合口出血者 70例(65%),其中10%出血点可以通过压迫达到止血目的,其余通过缝扎止血。所有患者均一次吻合成功,指检吻合口完整光滑,吻合口在齿线上1.0cm左右20例,1.0~1.5cm 88例。吻合后100例脱出的痔块完全回缩至肛管内,8例回缩不完全,追加外切内扎手术。术后并发尿潴留53例,其中47例需予导尿,其余理疗后自行排出。肛门明显疼痛者27例,均注射麻醉类镇痛剂。术后排便少量出血者18例,未予处理,一般在术后1周左右缓解。术后肛门水肿者7例,经局部用药后缓解。术后2例在3周后出现大便排出困难,指检吻合口无狭窄,给予灌肠后解除。本组没有出现直肠阴道瘘。

  3  讨论

    随着肛垫学说的产生和被广泛接受,PPH术式在国内外迅速推广。PPH手术是通过环状切除痔核上缘的黏膜和黏膜下层组织并同步吻合切口,使脱垂的肛垫悬吊固定,恢复其正常解剖位置,同时阻断肛垫的大部分血供,使充血肥大的痔核逐渐萎缩达到治疗效果[1,2]。

    3.1  PPH手术适应证  一般认为 PPH最适用于三、四期环内痔或以内痔为主的混合痔。但本组有16例合并有血栓外痔,23例合并结缔组织外痔,在PPH术时同时进行相关手术处理,术后效果满意,肛门呈平整或基本平整,无皮赘突出。对既往有内痔硬化剂注射或接受外切内扎手术者,再次行PPH术,术后未见明显出血,无感染及吻合口狭窄等并发症。这是因为既往受疗部位多在齿线附近,而与PPH术切除、吻合的部位不在同一平面,但术前需指检确认直肠下段黏膜与肌层非融合固定,以免引起吻合口出血或狭窄。对局部有瘢痕粘连者或痔上组织有病变、黏膜无法上提者,合并炎性肠病或肛门狭窄者等则属于PPH手术禁忌证。

    3.2  手术要点

    3.2.1  麻醉  宜选择骶麻或腰麻,可获得肛门松弛,充分暴露术野,且因为切断黏膜时患者多有明显的下腹痛,所以不用局麻。旋紧吻合器时静注镇痛剂可减轻下腹牵扯痛。

    3.2.2  荷包缝合  荷包缝合高度应在齿线上3~4cm,以保证吻合口在齿线上1~5cm左右,若缝合过高,则肛垫向上悬吊作用减弱,痔块回缩不完全。反之缝合过低,易引起术后疼痛、出血、感觉性大便失禁。对于痔核脱出严重者应行双荷包。荷包缝合深度应在黏膜下,太浅易引起黏膜撕脱,吻合圈不完整。过深则易损伤括约肌,引起吻合口狭窄。对于女性,在荷包缝合前位黏膜及吻合器击发前,一定常规行阴道检查,切忌把阴道后壁牵入吻合器钉仓内。

    3.2.3  吻合口检查  对于吻合口出血部分可以压迫止血,活动性出血需缝扎止血。

    3.3  疗效  PPH手术不切除肛垫,肛周无切口,肛门括约肌无损伤,与传统手术相比,具有手术时间短,术后疼痛轻或无疼痛,住院时间短,病人恢复快,不易发生肛门狭窄及肛门失禁。因此,PPH术有望取代Milligan术成为重度混合痔的首选治疗方法。

 

【参考文献】
  1 傅传刚.吻合器环形切除术.中国实用外科杂志,2001,21(11):655.

2 姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国实用外科杂志,2001,21(5):289.


作者单位:430074 湖北武汉,武汉市第十二医院普外科

日期:2008年7月4日 - 来自[2007年第8卷第14期]栏目

PPH治疗痔的体会(附32例分析)

【关键词】  吻合器环形痔切除手术

  吻合器环形痔切除手术(procedure proplapse and hemorrhoids, PPH)自2000年国内应用以来,由于疗效确切,术后恢复快,已经广泛应用。Bikhchandani报道[1]对于Ⅲ和IV度痔传统的外剥内扎术88.1%满意,而PPH术后97.6%满意。我院自2003年6月至2006年12月应用PPH对Ⅱ到IV度环形内痔或以内痔为主的环形混合痔32例进行治疗,取得满意疗效。现将体会报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  32例患者中男22例,女10例;年龄20~69岁、平均46岁、病史2~40年,主要表现反复便后出血、肛门肿物脱出、肛门坠胀、里急后重感。有15例病人是既往进行过硬化剂注射、橡皮圈套扎或外剥内扎术的复发病例。临床分期:Ⅱ期8例,Ⅲ期16例,Ⅳ期8例,其中合并直肠黏膜脱垂8例,混合痔15例。

  1.2  手术器械  应用痔专用吻合器,其中15例使用进口吻合器,17例使用国产吻合器。

  1.3  手术方法  术前准备同一般肛管疾病的手术,常规的肠道准备必须充分彻底,本组病人均采用硬膜外麻醉,取截石位,会阴消毒,女性病人同时消毒阴道,铺巾。检查吻合器组件,确定吻合器三个组件连为一体,备用。先以手法扩肛后放入肛管扩张器,取出内芯,与肛缘皮肤缝合固定。通过扩张器将肛镜缝扎器推入并旋转将直肠黏膜下缝扎1~2圈,缝针的距离在齿状线上4 cm左右,此时要注意女性患者要防止将阴道后壁黏膜缝入,退出肛管缝扎器,将装好垫刀圈的钉钻头插入至荷包线上方,收紧荷包线打结。检查吻合器,牵引荷包线同时旋紧吻合器,使荷包缝扎的黏膜及黏膜下组织顺利进入吻合器套管内,打开保险,击发吻合器,退出吻合器及扩张器,检查吻合口有无出血,在出血处以3-0肠线缝扎止血,置入凡士林纱条引流,术后短期应用抗生2~3 d,一般观察3~4 d出院。

  2  结果

  2.1  手术情况  手术时间20~45 min,平均30 min。术中吻合处局部出血20例,轻度的渗血采用局部压迫或电凝止血,对活动性出血的病人采用3-0肠线缝扎止血,效果满意,未出现大出血的病例。切除黏膜约2 cm~3 cm,完整。肛门皮赘、肥大乳头及混合痔的病人,据傅传刚[2]报道,行电刀V形切除,保留正常皮肤黏膜桥,开放创口,伤口均顺利愈合。

  2.2  手术结果与观察  术后住院2~6天,平均4.1天,有6例病人术后排便有血块,量较少,口服或局部使用止血药物有效止血。有5例病人肛缘创口轻度水肿,对症治疗后消退。有12例病人术后轻微疼痛,其中有8例为混合痔或肥大肛乳头做了外痔或乳头切除术,随访1~12个月,未出现盆腔感染、吻合口狭窄、肛门失禁及手术无效的患者。

  3  讨论和体会
  
  3.1  麻醉和体位的选择  良好的麻醉应使病人无痛及使肛管充分松驰,便于术中痔核和松驰的直肠黏膜得到完全脱出和显示、易于术中荷包缝合,吻合口的观察处理等。据术者习惯不同,常选择硬膜外麻醉、腰麻和骶麻、局部麻醉等。腰麻和骶麻松驰的效果最好[3],但腰麻术后尿潴留发生率高,我们选用硬膜外麻醉无痛效果好,但有4例病人为使括约肌更加松驰加用了局部麻醉药,虽有报道局麻下行PPH,因注射药物时病人较疼痛,对注射技术要求高,不宜采用。关于体位的选择,为了使手术野充分显露,我们选用截石位,硬膜外麻后可立即手术。折刀位也为许多术者采用,其优点是显露充分,因腰麻后需约20 min来固定麻醉平面,故腰麻时采用折刀位较费时,而截石位则快捷方便。侧卧位因显露差,不宜采用。

  3.2  手术适应症和肛门伴发皮赘及混合痔的外痔的处理  基于大多作者的倾向,我们行PPH选择临床分期Ⅱ-Ⅳ期的患者,这类患者常为环形内痔或以内痔为主的环形混合痔,在传统手术的痔环切除术,这类病人出血多、术后肛门狭窄等发生率高,手术较为复杂,而PPH刚好解决了上述难点,简单、有效、快捷,这也是PPH迅速开展及推广的原因。但对于Ⅰ度或孤立Ⅱ度内痔病人,因传统的硬化剂注射、橡皮圈套扎或外剥内扎术等治疗有效率达90%以上,且吻合器费用昂贵,据安全、经济的原则不宜采用PPH。在环状痔急性嵌顿时因有水肿、充血及感染可能,不宜采用PPH,为提高安全性,应在局部炎症水肿消退后行PPH。
   
  在32例病人中有18例病人伴有肛门皮赘、肥大肛乳头,我们均作了处理,处理方法是行外痔皮肤电刀V形切除,开放创口,效果满意,病人也非常满意。倘若行二次手术处理,不但病人费用增加、疗程增长,也极易引起医疗纠纷和病人的不满,因此积极地处理这些并发情况是可行的。

  3.3  并发症的预防和处理  本组病人发生并发症的出血6例(占18.7%)。肛缘创口水肿5例(占15.6%);术后疼痛12例(占37.5%)。肛缘创口水肿对症治疗后消退,未影响排便。6例排便带血块的病人血块量较少,口服止血药物后停止。为预防出血,术中的彻底止血尤为重要。对于活动性出血,一定要缝扎,不能有侥幸心理。因环型切除黏膜及黏膜下层位于齿状点线上1.5 cm~2 cm区域,此处感觉神经受体少,可减轻术后肛门疼痛不适[4], 但本组术后疼痛仍有12例发生,术后疼痛的原因常有扩张肛管时皮肤的损伤、术中钳夹肛周皮肤及炎症等,我们体会硬膜外麻醉有时括约肌松弛不够,须及时加用局麻,防止扩肛时损伤,另外术中轻柔操作及充分肠道准备、良好术后护理以防止感染,都是减轻术后疼痛的措施,由于注意上述困素,我院2005年后术后发生疼痛的病人明显减少。

【参考文献】
    [1] Bikhchandani J, Agarwal PN ,kantR,et al.Randomized controll trial to compare the early and mid-term results of stapled Versus open hemorrhoiderectomy [J].Am J surg , 2005,189(1):56-60.

  [2] 傅传刚,吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653.

  [3] 傅传刚,吻合器环形痔切除术的注意点[J].临床外科杂志,2002,10(4):201-203.

  [4] 赵开江、任东林、张思奋,等.Ⅲ IV度混合痔的PPH治疗[J].全国大肠肛门疾病诊治新进展学习班资料汇编,2002:90-91.


作者单位:湖北省荣军医院,湖北 武汉 430079

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第18期]栏目
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PPH加痔核切除术治疗环状混合痔80例临床分析

      PPH加痔核切除术治疗环状混合痔80例临床分析(pdf)

  [摘要]  目的  评价痔上黏膜环切术(PPH)加痔核切除术治疗环状混合痔的临床疗效。方法  对80例环状混合痔先行痔核切除术,再行标准的PPH手术。结果  术后肛门口平整无水肿,排便后未见痔核脱出及肛门异物感,无肛管缩小和肛门狭窄。结论  环状混合痔可采取PPH加痔核切除术,疗效满意,切实可行。

    [关键词]  环状混合痔;痔上黏膜环切术;痔核切除术

     吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是1998年意大利学者Longo设计的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法,但对于治疗环状混合痔的效果,此类临床报道甚少。我院肛肠科自2004年6月开始应用该技术加痔核切除术治疗环状混合痔80例,均取得了很好的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组80例均为Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔,男47例,女33例,年龄22~67岁,发病时间2~8年。全部患者排便后混合痔脱出体外,可用手回纳肛内者56例,回纳后仍然脱出者24例,所有患者均有明显便血和肛门坠胀不适,有的甚至疼痛难忍。

    1.2  治疗方法  术前晚均口服蓖麻油50 ml清洁肠道,在联合腰麻条件下取膀胱截石位,常规消毒会阴皮肤和直肠腔内黏膜,铺无菌孔巾。持续扩肛4指5 min,用16号组织钳分别提起2~3枚混合痔外痔部分明显痔核,高频电刀做外痔部分“V”形切口,逐渐分离外痔部分静脉丛至齿状线处,16号弯钳纵形钳着内痔部分,7号丝线“8”字贯穿缝合结扎,剪除坏死痔核,“V”形创面高频电刀充分止血。依次切除2~3枚混合痔后,再次持续扩肛4指5 min,肛门直肠腔内消毒,采用PPH手术(吻合器由上海医疗器械总厂提供),用7号丝线3、6、9、12点固定透明肛管扩肛器,取出内栓,再次直肠黏膜消毒,借助半弧形肛镜缝扎器于齿状线上3.5 cm和4.5 cm处用微乔线通过旋转缝扎器顺时针做2圈黏膜下荷包缝合。取出缝扎器,将吻合器张开到最大程度的头端伸入到两个荷包缝线以上,收紧荷包缝线并打结,用带线器通过侧孔引出,适当牵拉结扎线,同时顺时针旋紧吻合器到安全刻度,打开保险装置击发,保持吻合器关闭状态1 min,一次完成痔上黏膜环形切除及吻合。逆时针旋松并取出吻合器,通过半弧形缝扎器检查吻合口,若有活动性出血即用4号丝线做“8”字缝合止血,无出血即取出透明肛管扩张器。一般见混合痔基本回缩至肛内,仍有少许皮赘者,用高频电刀切除、止血。创口显线形对合。术后肛内塞肾上腺素纱条止血,外盖无菌敷料,胶布加压固定。

    2  结果

    80例手术均一次成功,原位于肛门外脱出的较大混合痔给予切除,余下较小的混合痔、内痔与部分外痔向上被提入肛管内。肛门平整,无水肿、无皮赘突起。术后均有下腹部坠胀不适和肛门烧灼状疼痛,给予肌注强痛定均可缓解。术后3天排便,无明显疼痛,无便血,无肛门突出异物感,未见痔核脱出。检查肛门内外已无肥大痔体。创口平均愈合时间14天,术后患者住院时间平均10天。随访1~3个月,无一例大便失禁、肛周脓肿、肛门口及吻合口狭窄,无一例复发。

    3  讨论

    PPH手术方法的机制是在脱垂内痔的上方近内痔上缘处,环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉,不再下移和脱垂[1,2]。同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支被切断,术后能使痔的血供减少,痔块逐渐萎缩,一方面治疗了环状混合痔,另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。但临床上环状混合痔,如果仅仅只做PPH手术,虽然脱出的内痔部分及一小部分外痔能被提拉回缩到肛管内,但大部分外痔依然存在,特别是反复发作的结缔组织外痔部分,仅靠血供减少、痔核逐渐萎缩是不能及时改善患者肛门突出的异物感,必须给予切除。因此,我院对80例环状混合痔患者均在PPH手术基础上给予痔核切除术,收到了满意的效果。

    PPH加痔核切除术的主要优点:(1)术后肛门口无水肿、皮赘。(2)肛门口平整,便时无突出的异物感。(3)无大便失禁、肛门流溢,控便能力自如,排便通畅。(4)与传统的外剥内扎术比较,平均住院时间缩短,避免了因肛管皮肤切除过多所带来的肛管缩小和肛门狭窄等并发症。(5)手术后便血少,无继发性大出血。

    [参考文献]

    1  傅传刚.吻合器环形切除术.中国实用外科杂志,2001,21(11):655.

    2  姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国实用外科杂志,2001,21(5):289.

    作者单位: 423000 湖南郴州,郴州市第四人民医院肛肠科

   (编辑:魏  冉)

日期:2006年12月19日 - 来自[2006年第4卷第17期]栏目

PPH治疗痔的体会

     吻合器痔上黏膜环切术(PPH)自2000年在我国开展以来,因其在环形脱垂内痔治疗中具有手术创伤小、手术时间短、病人疼痛轻、住院时间短而恢复工作快以及无肛门狭窄等并发症而迅速在全国范围内得到广泛应用。我科自2003年3月采用PPH治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔32例,疗效满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组32例,男13例,女19例;年龄31~67岁,平均46岁;病程2~43年,平均18年。环形脱垂内痔18例,有11例曾行硬化剂注射术,7例曾行痔切除术。病人皆以大便出血呈点滴状或喷射状和痔核脱出肛外为主要临床表现;环状混合痔14例,混合痔中外痔皮赘较大者5例。全部病例均无肛门狭窄、肛裂、肛窦炎等合并症,近2年内无注射及肛门手术病史。

  1.2  器械  采用美国强生公司的痔切除吻合器(PPH 33mm吻合器),包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。

  1.3  术前准备  术前3天口服灭滴灵0.4g,每日2次,术前晚和晨起清洁灌肠。

  1.4  麻醉与体位  多用连续硬膜外麻醉,取膀胱截石位。

  1.5  手术方法  (1)常规消毒术野,女性患者同时消毒阴道,铺巾;(2)适当扩肛,能容纳四指1~2min,了解有无合并症及痔核大小、分布及脱垂情况;(3)用3把无创伤钳(Allis钳)在3个母痔区处夹住肛缘皮肤,使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻,置入肛管扩张器(CAD33)。拔出内芯,用7号丝线将透明外筒固定于肛周皮肤上;(4)再次消毒肛管及直肠下段,了解齿状线的位置,根据痔核分布及脱垂情况设计荷包缝合的位置,一般在齿状线上4cm左右;(5)置入缝荷包专用旋转缝扎器(PAS33),选好进针点(一般选截石位3点为进针点),用2-0强生爱惜康带针线通过旋转PSA进行荷包缝合直肠黏膜1圈,一般4~6针,确保缝合完整,并严格掌握缝合深度应在黏膜及黏膜下层。在荷包缝合线对侧9点挂一针牵引线;(6)退出PSA,适当收紧荷包缝线,食指伸入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧情况;(7)将吻合器(HCS33)张开到最大限度后在其顶端涂少许石蜡油,经肛管扩张器(CAD33)将吻合器头端伸入荷包缝线的上端,收紧缝扎并打结。从吻合器(HCS33)的侧孔用带线器(ST100)引出结扎线。在向外适当用力牵拉结扎线的同时,顺时针方向旋紧吻合器,直至显示红色指示针到安全区域底端。女性患者在吻合前常规检查阴道以防受损;(8)打开保险装置瞬间完成击发,等待30s,逆时针方向松开吻合器并退出;(9)检查吻合口有无出血,如有搏动性出血,用强生爱惜康3-0或4-0可吸收肠线,局部作“8”字缝扎止血,观察5min,确认无出血点后,拆除CAD33;(10)将混合痔的外痔部分作切除,术毕,肛内放置凡士林纱条1根。术后常规给予抗生素和止血药。手术当天禁食,次日开始流质饮食。

  2  结果

  2.1  疗效  手术时间8~22min,平均15min,住院时间3~5天,平均3.8天,经PPH治疗后,所有病人脱出痔核全部回缩,切除直肠黏膜完整者98%,术后90%病人不用止痛剂。术后随访3个月,有效率100%,满意率88%,基本满意率12%。

  2.2  并发症  术后有3例出现肛门下坠感,无需治疗,10天左右缓解;术后1例有出血,经非手术治疗后痊愈。全组无肛门失禁、肛周感染及肛门狭窄等。

  3  讨论

  痔是一种常见疾患,有“十男九痔,十女十痔”的通俗说法。对痔的病因及治疗已有悠久的历史,但目前仍存在不恰当的治疗现象。随着现代医学的发展,对痔的认识有了巨大的变化,“血管性肛垫学说”已逐渐取代了“静脉曲张学说”。肛垫由三部分组成:静脉丛或静脉窦、结缔组织和Treitz肌,该肌具有固定作用,当它肥厚或断裂时,肛垫移位或脱垂,因此痔是直肠下端人人皆有的正常组织,它与肛门的精细控便功能有密切关系。临床实践发现,痔切除术后肛门自制功能会有不同程度的损害,其原因为切除肛垫过多。

  吻合器用于痔病的治疗在国内已开展近5年,实践数千例,在痔病特别是重度脱垂内痔的治疗上较传统方法有不可比拟的优势。它通过对直肠下端黏膜环切吻合达到悬吊提升的目的,从而恢复了肛门正常的解剖结构。我们根据其作用的基本原理,采用此项技术应用于重度脱垂内痔和以内痔为主的环状混合痔的治疗,疗效满意。其主要优点有:(1)平均手术时间短;(2)住院时间短,病人恢复快;(3)术后无疼痛感或仅略有下腹不适;(4)术后并发症少,一般没有严重的并发症;(5)治愈或显著改善术前症状。

  手术操作要点及注意事项:(1)不能用局部麻醉,因为切断黏膜时患者多有较剧烈的下腹牵扯痛;(2)确定荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处,吻合口在齿状线上2cm为宜,过高或过低都不好。位置过高,手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显;位置过低,可涉及肛垫,而肛垫内血管较多,容易出血;(3)荷包缝合的深度不能太深也不能太浅,应在黏膜下层。太深则容易损伤肠壁肌层;太浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂;(4)女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器及吻合器击发前一定要将食指伸入阴道以探查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘。

  作者单位: 430061 湖北武汉,湖北省中医院

   (编辑:刘  俊)

日期:2006年8月29日 - 来自[2005年第2卷第16期]栏目
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PPH和Milligan术治疗老年重度混合痔临床疗效

  【摘要】  目的  探讨吻合器痔切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治疗老年重度混合痔的应用价值。方法  对我院普外科收治的114例Ⅲ~Ⅳ期以内痔为主的高龄环状混合痔患者应用PPH和Milligan法进行治疗,并对两种术式疗效、手术时间、住院时间、恢复工作时间、并发症等进行全面比较分析。结果  两组病人手术过程顺利,然而与Milligan手术方式相比,PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛(P<0.01);同时在术后肛门狭窄率、痔核脱出率及感觉性大便失禁率等方面,Milligan组发生率分别为13.2%、15.1%和32.1%,而PPH组分别为0、3.3%和18.0%,PPH组疗效优于Milligan组(P<0.05)。结论  PPH治疗老年重度混合痔安全有效。

  【关键词】  混合痔;吻合器痔切除术
   
  Clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids for  treatment of gerontism severe mixed hemorrhoids

  YANG Guo-rong.

  Huadu District Hospital,Guangzhou 510850,China

  【Abstract】  Objective  To investigate the clinical effect of PPH in the treatment of gerontism severe mixed hemorrhoids.Methods  One hundred and fourteen patients with severe mixed hemorrhoids,hospitalized to our hospital from 2002 to 2005,were treated with PPH and Milligan-Margan.Operative time,length of hospitalization,time return to work and complication of two groups were compared.Results  The process of operation in two groups was successful.Howerver,operative time,length of hospitalization,pain of post-operation of PPH group were reduced obviously compared with that of Milligan group(P<0.01);the rate of archostenosis,hemorrhoid exodus,copracrasia of PPH group was decreased compared with that of Milligan group(P<0.05).Conclusion  PPH is an effective and safe method for the treatment of gerontism severe mixed hemorrhoids.

  【Key words】  mixed hemorrhoid;procedurefor prolapseand hemorrhoids

  外剥内扎术(Milligan法)是临床混合痔治疗的传统方法。该方法在一定程度上破坏了正常肛垫结构,故术后肛周疼痛、肛门狭窄、肛门失禁等并发症发生率高[1]。1998年意大利学者Longo报道吻合器痔切除术(PPH)在痔治疗中的应用,并取得满意疗效。由于PPH术符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后并发症少等优点,使得其在国外迅速得到推广[2]。国内自2000年引入该手术后,在短短几年中,PPH术得到了迅速推广。然而由于PPH手术开展时间较短,远期疗效尚不十分明确,特别在高龄环状混合痔治疗上,尚缺乏系统的研究报道。本研究对我院普外科收治的114例Ⅲ~Ⅳ期以内痔为主的高龄环状混合痔患者应用PPH和Milligan法进行治疗,并对两种术式疗效、手术时间、住院时间、恢复工作时间、并发症等进行全面比较分析。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  研究对象为2002年10月~2005年1月期间,在我院普外科收治的114例Ⅲ~Ⅳ期以内痔为主的环状混合痔患者,男63例,女51例;年龄45~77岁,平均(65.4±6.2)岁;病程11~41年,平均(25±4.3)年。所有患者术前经过肠镜检查,排除了结直肠肿瘤和其他病变。PPH组61例,男35例,女26例,平均年龄(63.1±4.7)岁;内痔为主者55例,内外痔相当者6例。Milligan组53例,男28例,女25例,平均年龄(59.7±8.4)岁;内痔为主者49例,内外痔相当者4例。两组在年龄、性别等方面相比差异无显著性。

  1.2  手术方法

  1.2.1  手术器械  采用美国强生公司的痔切除吻合器,包括吻合器、带线器、环形肛管扩展器和肛镜缝扎器。

  1.2.2  术前准备  术前肠道准备同普通肛门直肠手术,女性患者行阴道冲洗。患者硬膜外麻醉下取膀胱截石位,常规碘伏消毒会阴部皮肤及直肠腔。

  1.2.3  手术步骤  PPH组:麻醉生效后,插入环形肛门扩张器适当扩肛(约能容2横指),将环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,固定外筒;将肛门镜通过肛门扩张器的外筒插入肛门,使用20Prolene缝线在距齿状线上4cm处直肠黏膜的12点位置开始顺时针方向的荷包缝合,缝合的深度达黏膜下层;将张开到最大限度的33mm圆形痔吻合器头端伸入到荷包缝线上方,收紧荷包缝线并打一单结,使用缝线导出杆将缝线自吻合器侧孔导出,向手柄方向用力牵引结扎线,使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内,收紧吻合器并击发,同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。用带线器通过HCS33的孔道将线带出,吻合器击发后,保持其在关闭状态约20s,反向旋松吻合器并拔出,认真检查吻合口部位,如吻合不实,可用30Vicry1缝线间断缝合,术后将切除的黏膜组织做病理检查。

  Milligan组:按经典的“外剥内扎”手术方法操作。手术采用骶麻,患者取膀胱截石位,扩肛后,用无创伤钳夹住膀胱痔块部位皮肤,向外牵拉,暴露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口,只剪开皮肤,不剪破痔静脉丛。夹取皮肤,用包有纱布的手指钝性分离痔静脉丛。沿痔静脉丛和内括约肌之间向上分离,并将痔块两侧皮肤切开少许,充分暴露痔块蒂部和内括约肌下缘。用弯血管钳夹住痔块蒂部,在蒂上用7号粗丝线结扎一道,再贯穿缝合一道,最后剪除痔块。皮肤切口不缝合,以利引流。用同样方法切除其他痔块。

  1.2.4  术后处理  两组病人术后当天均静脉用相同的抗生素和止血药,术后6h进流食,缝线一般第3天拆除。

  1.3  观察指标  统计两组手术时间、术后痔核脱出、出血、疼痛指数、住院时间、肛门失禁、肛门狭窄发生率等情况。

  1.3.1  疼痛指数  疼痛指数即为术后疼痛程度计分乘以疼痛持续时间计分之积相加。疼痛程度指标参考WHO疼痛程度分级标准:无痛或稍感不适,计0分;疼痛轻微,不影响活动、休息,计1分;明显疼痛但可忍受,对活动、休息略有影响,计2分;严重疼痛,难以忍受,影响活动、休息,常需药物镇痛,计3分。疼痛持续时间计分法:24h以内疼痛计1分,24~48h计2分,以此类推。

  1.3.2  肛门狭窄  病人自觉大便较手术前有所变细,排出也稍欠通畅和(或)肛门指检时示指通过稍有阻力感或疼痛感。

  1.4  统计学方法  统计分析采用SPSS 11.0软件。所有计量资料数据以(x±s)表示,组间比较采用t检验。

  2  结果

  两组病人手术过程顺利。与Milligan手术方式相比,PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛(P<0.05)。经12个月随访,Milligan组术后有7例(13.2%)出现轻度肛门狭窄,8例(15.1%)出现痔核脱出;而PPH组术后无肛门狭窄,2例(3.8%)出现痔核脱出,与Milligan组相比差异有显著性(P<0.05)。术后4周内两组均出现有感觉性大便失禁,PPH组11例(18.0%),Milligan组17例(32.1%),但PPH组发生率低于Milligan组(P<0.05),肛门失禁在6周后均自然好转。见表1。

  表1  两组病人术后情况  (略)

  3  讨论

  PPH是环状混合痔治疗的一种新方法,该手术的实质是通过特制的吻合器,在严重脱垂的痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织,同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管,使术后肛垫的供血减少,痔块在术后2周左右逐渐萎缩,一方面缓解症状,另一方面有效地保留了肛管的精细控便功能。该手术在主要适应证为Ⅲ、Ⅳ期环形内痔或以内痔为主的混合痔。

  PPH手术本身是一种比较安全的手术方式,但是与传统的Milligan-Morgan手术相比,其在荷包缝合、吻合器的使用、吻合后吻合口局部的处理等方面的技术要求比较高,不仅需要手术医生对肛门部解剖能比较好的把握,而且需要具有传统痔手术和吻合器使用的经验。虽然国内诸多研究显示其与传统手术方式相比有很多优点,但由于该手术在国内开展时间较短,缺乏长期随访结果,远期疗效尚待进一步验证。特别有关PPH在高龄重度环状混合痔治疗上,目前国内外未见有系统研究报道。本研究对我院收治的114例Ⅲ~Ⅳ期以内痔为主的高龄环状混合痔患者分别应用PPH和Milligan法进行治疗,两组病人手术过程顺利,然而与Milligan手术方式相比,PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛;同时在术后肛门狭窄率、痔核脱出率及感觉性大便失禁率等方面,PPH组也优于Milligan组。

  肛门部疼痛是PPH术后常见并发症,主要与PPH缝合或钳夹固定CAD33于肛周皮肤有关,术中扩肛也是引起疼痛的原因之一。本研究采用疼痛指数对两种方法术后肛周疼痛进行评估,发现PPH组术后肛周疼痛发生明显低于Milligan组(P<0.01),此与国内外报道较为相似[3,4]。

  术中及术后出血是PPH手术最为常见、最为严重的并发症,需要引起足够的重视[5]。本研究中PPH组4例病人术后出现有一定的出血,出血量在50ml内,及时进行肛管内压迫而止血,分析考虑可能是吻合口位于内痔的近中部所致,因部分内痔被切割(组织中包含大量的血管)而出血较多;而Milligan组6例病人术后发生少量出血,出血主要与术中损伤痔血管丛有关,两组术后出血发生率差异无显著性,以后在操作技巧上应进一步提高。为了防止术中及术后出血,旋松取出吻合器后,一定要检查吻合口是否完整。

  在随访过程中,笔者发现PPH和Milligan两组均出现有一定比率的感觉性大便失禁发生,其中PPH组发生率为18.0%(11例),而Milligan组为32.1%(17例),发生时间主要在术后4周内,但PPH组感觉性大便失禁发生率明显低于Milligan组(P<0.05)。大便失禁发生可能主要与本组年龄偏高因素有关。

  综上所述,PPH术可减轻术后疼痛,缩短住院时间,很快恢复正常工作,并发症少,是治疗高龄重度环状混合痔安全有效的方法,然而其远期并发症,特别是狭窄和痔复发需进一步研究。

  【参考文献】

  1  Pope V,Doran H,Fearn S,et al.Randomized,controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy(OH)plus stapled anopexy(SA).Dis Colon Rectum,2001,44(4):5-7.

  2  Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998,777-784.

  3  Racalbuto A,Aiottal,Coisaro G, et al.Hemorrhoidal stapler prolapsctomy vs Milligan-Mobrgan hemorrhoidectomy:a long-term randomized trial.lnt J Colorectal Dis,2004,19(3):239-242.

  4  罗海林,范应方,黄宗海.PPH术和Milligan术治疗重度痔疮142例疗效观察.现代医药卫生,2005,21(10):1201-1203.

  5  Beattie GC,Lam JPH,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse.Colorectal Disease,2000,2:137-142.

  (编辑:魏  冉)

  作者单位: 510850 广东广州,广州市花都区狮岭医院

 

日期:2006年8月27日 - 来自[2006年第4卷第3期]栏目

PPH术治疗环状混合痔临床评价(附20例报告)

    【摘要】  目的  评价痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)的临床意义。方法  将40例环状混合痔患者随机分为20例PPH组和20例外切内扎术组,比较两组的疗效、疗程、术后并发症。结果  PPH组和外切内扎术组疗效一致,疗程明显短于对照组,术后并发症明显少于对照组。结论  PPH术治疗环状混合痔疗效可靠,恢复快,术后并发症少。

  【关键词】  环状混合痔;痔上黏膜环切术

  自2003年以来,南京市中医院全国肛肠病中心采用痔上黏膜环切术(PPH)治疗环状混合痔,取得了满意疗效,现介绍如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  病例均来自南京市中医院全国肛肠病中心。按随机数字表法随机抽取自2003年以来环状混合痔患者行外切内扎术20例,行PPH术20例。PPH组男8例,女12例,年龄(41.24±10.12)岁,病程(9.37±6.87)年;外切内扎术组(以下简称对照组)男10例,女10例,年龄(39.89±9.92)岁,病程(10.11±7.96)年。两组一般资料相比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性。两组术前均常规检查血常规、凝血4项、肝肾功能、心电图、B超(肝胆)、X线胸正位片。术前日及术日晨均清洁灌肠,鞍麻下常规消毒后施术。

  1.2  诊断标准  根据2002年中华医学会外科学组制定的标准[1]判断并纳入。

  1.3  治疗方法

  1.3.1  外切内扎术主要步骤  (1)外痔剥离:做V形切口,彻底剥离静脉团,切至齿状线稍上,切口敞开。(2)内痔结扎:行8字缝合结扎,结扎后切除大部痔组织,结扎点应避免在同一水平面,注意保留肛管皮桥。

  1.3.2  PPH术方法  (1)扩肛:采用美国强生公司痔黏膜吻合器。取截石位,放入圆形肛门扩张器(CAD33)后拔去镜栓,将其缝合固定于肛周皮肤。(2)做荷包缝合:通过圆形肛门扩张器放入肛镜缝扎器(PAS33)。经过较小角度的旋转在距齿状线上3~4cm处用丝线环行对肛管脱垂黏膜作荷包缝合,注意保留缝线,不要剪断,以备牵出。(3)旋开圆形痔吻合器(HCS33)按最大位置,通过肛门扩张器插入肛管直肠,并将钉钻头插到荷包缝合的上部,然后将缝线收紧打结。在带线器(ST100)协助下,将荷包缝合线从HCS33的出线孔中拖出。部分收紧吻合器,适度牵拉荷包缝合线,将脱垂的黏膜层全部导入HCS33的空腔中,闭合吻器。(4)击发:击发并切除空腔中的脱垂黏膜,击发后使HCS33保持30s以上,以帮助止血。轻轻旋开HCS33,检查吻合器,若有出血,渗血需加缝几针,同时,去除HCS33。

  1.3.3  术后处理  术后禁食2天,常规补液,预防性应用抗生素,肛门会阴清洁换药2次/d,均外用消炎膏(由南京市中医院制剂室提供)。

  1.4  统计学方法  数据以SPSS10.0软件进行统计学处理,根据数据类型不同分别进行t检验、χ2检验及确切概率法。

  2  结果

  两组患者均治愈,PPH组疗程明显短于对照组。PPH组术后仅有1例Ⅰ度疼痛(可耐受,无需药物镇痛),1例Ⅱ度疼痛(较剧烈,需口服曲马朵止痛),而对照组均为Ⅲ度疼痛(剧烈,需肌注吗啡或用镇痛泵)。术后对照组有9例对气体及稀便感觉障碍,而PPH组感觉正常。术后对照组有15例肛门狭窄(即食指无法通过),而PPH组所有患者肛管松紧度和术前几乎无差异。见表1。

  表1  PPH术与外切内扎术病程及早期并发症发生率比较  (略)

  3  讨论

  环状混合痔一直是肛肠外科手术的难点,传统的外切内扎术具有病程长、术后疼痛剧烈、术后肛门易水肿、肛管易狭窄、感觉功能易障碍等诸多缺陷。现代医学认为“正常肛垫的病理性肥大即谓痔”[2],肛垫含有与直肠不同的黏膜上皮、血管,以及纤维组织,而肛垫上皮内感觉末梢神经极为丰富,这些神经是肛门反应中的重要感受装置,并对直肠内容物的性状具有精细的辨别能力。痔的发生是Treitz肌松弛、延长、断裂使肛垫从原来固定于内括约肌的位置下移而形成的,所以针对下垂的肛垫组织是手术改进的方向。痔上黏膜环切术(PPH术)是在上述理论基础上发展的,一方面环切一圈痔上直肠黏膜,离断部分痔上动脉、静脉,减少痔的血流,使充血的痔核逐渐缩小,另一方面起悬吊作用,将下垂的肛垫牵拉固定于齿状线上[3]。较传统的外切内扎术PPH术具有恢复快、无痛、无肛管缺损三大临床优势,但其远期疗效尚有待观察。操作时须注意:(1)荷包缝合:①单荷包:于痔核脱出较重部位起针,以尽量多地切除痔核;②单荷包+对侧牵引线:环切组织较均匀;③双荷包:环切组织较多,针对脱垂较重的巨大痔。(2)荷包缝合后,直钳钳夹纱布将脱出肛门外的痔核尽量还纳肛管内。(3)荷包缝合前,仔细观察齿状线位置,确定好荷包的平面。荷包缝合时,尽可能在黏膜下层,勿深达肌层,防止黏膜充血,形成血肿,而不能将脱垂的黏膜全部导入HCS33的空腔中,造成环切组织不均匀。(4)荷包松紧适度,不能过紧,造成牵挂障碍,过松,荷包从钉头滑脱而放空枪。

  【参考文献】

  1  喻德洪.重新认识提高痔的诊治水平.中华外科杂志,2000,38(12):890.

  2  Thomson WHF.The natural of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.

  3  Fazio VW.Early promise of stapling technique for haemorr hoidectomy.Lancet,2003,55:768-769.

  作者单位:1 125001 辽宁葫芦岛,葫芦岛市中心医院

       2 210001 江苏南京,南京市中医院全国肛肠病中心

  (编辑:李建伟)

日期:2005年10月6日 - 来自[2005年第2卷第14期]栏目
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PPH治疗痔病的临床应用

  PPH手术(procedure for prolapse and haemorrhoids),即吻合器环形痔切除术,又称痔上黏膜环切、肛垫悬吊术。1998年意大利学者Longo等首先报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法,取得满意疗效并在国外迅速得到推广,至今已有数十万的痔病患者接受了PPH手术。国内姚礼庆、傅传刚等于2000年7月相继开展,4年来全国已进行了1万余例,以华南、上海、北京等经济发达地区应用最多,我院2002年7月参加专题学习后在红河州首先开展。

  1 临床资料
    
  1.1 一般资料 本组32例,男20例,女12例。年龄32~71岁,平均57岁。病程6个月~31年,平均14年,所有病例均采用过药物治疗,其中8例行硬化剂注射,6例曾接受外剥内扎手术。本组均有便血、便后痔块脱出等症状,合并直肠黏膜脱垂11例,Ⅱ~Ⅳ度内痔21例,内痔为主的混合痔11例。
   
  1.2 术前准备 (1)三大常规、凝血机制、心电图等相关检查,必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;(2)术前1日流质饮食,补液1000~1500ml,下午口服20%甘露醇250ml或50%硫酸镁溶液100ml或泡服番泻叶10g及温开水(或5%和10%葡萄糖液)1500ml进行肠道机械性准备,术晨再加清洁灌肠。
   
  1.3 手术操作 (1)麻醉:腰麻、骶麻、低位硬膜外麻醉或局麻;(2)器械:美国强生公司专门生产的PPH圆形痔吻合器(PPH01),包括33mm圆形痔吻合器(HCS33)、环形肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100);(3)方法:常规用碘伏或洗必泰消毒会阴部及直肠腔(女性病人同时做阴道消毒),取俯卧三式折刀位(KC位)或膀胱截石位,指力扩肛后用三把无创伤钳牵开肛缘,导入CAD33,移去内栓,脱垂的黏膜落入CAD33套筒中,通过CAD33导入PSA33,距齿状线上3~4cm处用1-0prolene线或7-0丝线作直肠黏膜下单一荷包、单一荷包加对侧牵拉缝线或双荷包缝合,退出PSA33,将HCS33旋开至最大限度,头部涂上石蜡油或碘伏,经CAD33将其钉砧头伸入到荷包线上端,收紧荷包缝线并打结,用ST100通过HCS33侧孔将缝线带出,向外适当用力牵引缝线,同时逐渐收紧HCS33,将脱垂的黏膜层置入HCS33头部的空腔中,如女性病人检查阴道后壁情况,打开保险装置,完成击发,保持在闭合状态30s,以帮助止血。轻轻旋开HCS33,并从肛管中移出,检查切下直肠黏膜层是否呈完整环状,上下径为1.5~2.5cm,常规病检(示直肠黏膜层、黏膜下层或少许肌层),通过PSA33检查吻合口,有活动性出血部位给予4-0或1-0丝线或可吸收线“8”字缝扎止血,术后吻合口置凡士林纱条1根(引流、压迫止血,术后1天内均可自行排出)或塞太宁栓1枚,退出CAD33,术毕(若合并较大的残留皮赘或血栓痔可同时性切除)。
   
  1.4 术后治疗 (1)注意术后认真观察肛门有无出血,可给予止血药及栓剂。(2)一般来说,病人术后伤口疼痛轻微,结合病人具体情况,必要时可以给予止痛剂,一般不需留置镇痛泵。(3)术后一些病人因尿潴留需留置导尿管,一般术后第1天拔除。(4)术后当天给予静脉补液和抗生素,手术当天禁食,次日起开始进半流质饮食,改用口服抗生素2~3天,术后观察3~4天后无特殊不适,出院。(5)大便后应保持会阴部清洁,可塞太宁栓保护肛管直肠黏膜缓解肛门部不适,并嘱病人温水坐浴、保持大便通畅、防治腹泻以利于伤口恢复。(6)术后定期复诊。
   
  1.5 结果 手术时间10~20min,平均14min。32例吻合均一次成功。术中吻合口有搏动性出血点1处12例,均在直视下8字缝扎。切下直肠黏膜层均呈完整环状,上下径为1.5~2.5cm,常规病检示直肠黏膜层、黏膜下层或少许肌层。术后肛门疼痛均可耐受,使用镇痛剂者少,术后第1天疼痛基本缓解或减轻。术后2~3天内便时均见有大便表面黏附少量或微量暗紫色陈血,无大出血。均未行特殊处理,术后1周内粪便颜色转黄色。术后3~4天出院,术后7天左右恢复工作和正常生活。无肛门水肿及肛门狭窄。术后有5例早期出现大便次数增多,10天内均自行缓解。本组32例随访至今未发现复发。

  2 PPH的治疗机制及适应证
    
  2.1 痔的发病机制 痔是人类常见病,传统上曾认为是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团,即静脉曲张学说。1975年Thomson首次提出肛垫学说,认为痔是人体的正常解剖结构,位于肛管内齿状线上方宽约1.5~2.0cm的环状组织带,通常称做痔区,该区为一高度特化的血管性衬垫,称为肛管血管垫,简称肛垫,由静脉或称静脉窦、结缔组织及Treitz肌三部分组成,其功能是闭合肛管及协助肛门的精细排便功能,这一理论奠定了痔的现代概念基础。1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说。目前普遍接受的概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块成为痔,只有出现症状的痔需要治疗。随着概念的变化,对重度痔的治疗也发生了变化,以往由于认识等方面的问题,手术通常将痔核切除,同时破坏了肛垫结构,更由于术后疼痛、愈合时间长、排便失禁等并发症阻碍了手术的广泛应用。基于肛垫下移学说,Longo等提出了痔病的革新疗法—PPH手术,由于此方法理论上的合理性及技术上的可操作性,迅速得到了推广。
   
  2.2 治疗机制 通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织(原则上不切除痔块,但对于痔块大,严重脱垂的环形痔可以同时切除痔上半部分),保留肛垫及齿状线的完整性,同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的肛垫(内痔)被向上悬吊和牵拉,回至原来的生理位置,减轻或不再脱垂,另外位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断,术后痔血供减少,痔块在术后2周左右逐渐萎缩。
   
  2.2.1 适应证 (1)Ⅲ、Ⅳ度环形内痔;(2)内痔为主的混合痔;(3)致贫血的Ⅱ度内痔、单个较大痔及直肠黏膜脱垂。

  2.2.2 禁忌证 直肠肛管纤维化导致整个肛管黏膜层不能顺利移动及肛门狭窄者,还有外痔为主的混合痔及肛门失禁者。
    
  3 PPH的临床价值 
   
  3.1 PPH给病人带来的好处
   
  3.1.1 显著地减轻术后疼痛 以外痔切除、内痔结扎为主要手段的Milligan-Morgan手术自1937年问世以来,以疗效可靠而著称,一直被认为是治疗痔病传统的、经典的手术方式。但由于手术操作的部位是在脊神经分布极为丰富的齿状线附近,手术后可引起明显的肛门疼痛,疼痛时间持续约1周,因此,肛门疼痛是Milligan-Morgan手术最主要并发症。长期以来,医师们为此做出过不懈的努力,从操作技术的改进到长效镇痛剂、病人自控镇痛等技术的应用,虽不同程度减轻了肛门疼痛,但疼痛问题仍未得到根本解决,病人仍把痔手术视为畏途。PPH技术的诞生,使这一现状得到明显的改观。PPH对痔核的切除和切口的吻合均在齿状线头侧1.5~2.0cm以上的区域进行,避开了脊神经分布丰富的有痛区,齿状线以下没有开放的创面,手术刺激和排便引发的肛门疼痛明显减轻,疼痛仅在手术当天较为明显,持续时间明显缩短,多数病人往往自行缓解。病人对术后疼痛的自我评价(VAS疼痛指数)和使用镇痛剂的次数明显低于Milligan-Morgan手术 [1,2] 。本组病人术后疼痛均可耐受,使用镇痛剂者少,术后第1天疼痛基本缓解或减轻。
   
  3.1.2 术后并发症较少 (1)显著地减少术后出血:PPH手术时创面由两排钛钉进行同步吻合,吻合口光滑柔软、牢固可靠,肛管直肠内没有开放的切口,排便时摩擦系数较小,一般不易出血。有报道术后出血率为1%~5%,明显低于开放手术。本组病人术后2~3天内排便时均见有大便表面黏附少量或微量暗紫色陈血,无大出血。均未行特殊处理,术后1周内粪便颜色转黄色。(2)不易发生肛门水肿:PPH手术对肛门皮肤的刺激很小,吻合器取出后即可见 痔核回缩到肛管内,即使肛缘残留少许皮赘,也不易发生肛门水肿,本组无。(3)肛门狭窄少见:PPH手术不损伤肛管皮肤,肛管上皮的周长并没有缩短,吻合口位于齿状线上约1.5~2.0cm处,该处为直肠壶腹,肠腔较为宽大,黏膜松弛,有较好的顺应性,不易发生狭窄,本组无。(4)直肠的感觉和控便功能不受影响:PPH手术没有破坏肛垫,保存了特殊的移行上皮,直肠的感觉和控便功能、直肠内容物精细的辨别能力不受影响。少数病例术后早期可出现肛门局部感觉障碍,甚至轻度失禁的情况,可能与吻合口过于靠近齿状线有关,一般在术后2周左右恢复 [3] 。本组有5例早期出现大便次数增多,10天内缓解。
   
  3.1.3 疗效可靠 (1)近期疗效满意:PPH术后,病人感觉肛门光滑整洁,舒适美观,痔脱垂、出血等症状消失,本组随访至今未复发,所有病人对手术效果非常满意。(2)远期疗效乐观:国内罗湛滨等将PPH手术与外切内扎术所切除组织进行对照,发现PPH手术所切除组织的面积和体积均不小于传统手术,因此可以期望PPH的远期疗效可与传统手术媲美。Luigi对56例使用PPH手术的病人进行了长达5~120个月(中位数33个月)的随访,未发现复发 [4] ,其结果令人鼓舞。
   
  3.1.4 术后恢复快 (1)显著地缩短住院时间:PPH手术的多数病人排便不受影响,便后仅有轻度肛门疼痛和少量出血,吻合口无需特殊护理,故住院时间明显缩短。国外报道住院时间1~2天,国内2~6天 [2,6],本组术后3~4天出院。(2)显著地加快康复周期:PPH手术并发症少,多数病人在术后第1天即可轻松地下床活动,局麻病人术毕可自行回病房,肛门疼痛、急便感、出血等症状在术后2周内缓解,一般7天左右可恢复工作和正常生活,明显比传统手术14~16天要早 [2,5] 。
   
  3.1.5 术后费用低 PPH手术时间短,住院时间短,术后用药量少,明显降低术后费用,且PPH器械上的花费进入医保,病人承担比例少,较传统手术方式得到更大的利益,对病人而言,尽早恢复工作即能产生经济效益。

  3.2 PPH给医院和医生带来的好处
   
  3.2.1 给痔的手术治疗提供了更多的选择 20世纪治疗痔病的手术方法主要有痔环切术及外切内扎术。痔环切术由于手术时间长,术中出血多,术后可发生黏膜外翻、感觉性大便失禁等严重并发症,现已较少采用。目前常用的外切内扎术对单个或孤立的痔核效果较好,但对环状痔则不易处理,如果切除的组织过多,则容易引起肛门狭窄,如果保留皮肤黏膜桥过多,残留的皮赘易发生水肿,影响治疗效果。另外,术后疼痛明显且时间长,创面愈合时间慢(一般需3~4周)等缺点,所以,外切内扎术也不是理想的手术方法。PPH在减少术后并发症、术后创面恢复方面明显优于传统手术,特别是对重度环状痔其优越性更加明显,近年的研究已证实其近期和中期疗效与传统手术无明显差异,是目前治疗Ⅲ、Ⅳ度痔比较理想的手术方法,给医患双方提供了更多的选择。PPH的出现给痔病的治疗带来了全新的思路和方法。
   
  3.2.2 使痔手术更加简便 PPH手术从荷包缝合到吻合器击发这一过程操作简单、快速,一般10~20min即可完成,可明显提高工作效率。
   
  3.2.3 更好地利用医疗资源 PPH能明显缩短平均住院时间,加快病床周转率,使医院有限的医疗资源得到更好的利用,每一病床在单位时间内产生更大的效益。
   
  综上所述,痔理论的突破带来技术的革新,PPH被认为非常符合生理的新手术,与通常的外科痔手术相比,具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短和恢复快等优点,有望替代传统手术治疗方法,显示出广泛的应用前景,得到越来越多的医师和病人的认同,值得进一步推广应用。
     
  参考文献
    
  1 Basdanis G,Harlanftis N,Michalopoulos A,et al.Surgical treatment of haemorrids with the use the circular stapler and open haemorroidectomy:a comparative study.Techniques in Coloproctology(Italy),2000,4(3):137-140.
   
  2 任东林,罗湛滨.吻合器痔上黏膜环切钉合、肛垫复位固定术与外切内扎术治疗Ⅲ°~Ⅳ°痔的比较研究.中华普通外科杂志,2002,17(12):714-715.
   
  3 Ganio E,Altomare DF,Gabrielli F,et al.Prospective randomized multi-centye trial comparing stapled with open haemorroidectomy.British Jour-nal of Surgery,2001,88(5):669.
   
  4 Luiji Maria Permice,Barbara Bartalucci,Lapo Bencini,et al.Early and late(Ten Years)experience with circular stapler hemorroidectomy.Dis Colon Rectum.2001,44(6):836-841.
   
  5 Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circumferential mucosectomy(staped haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlled trial.Lancet,2000,355(9206):779-781.
   
  6 傅传刚,张卫.吻合器环形痔切除术.中华实用外科杂志,2001,21(11):653-655.
   
  (编辑云 兆)

  作者单位:661600云南省红河州第四人民医院外一科 

日期:2005年10月6日 - 来自[2005年第2卷第8期]栏目
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