主题:热病

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小儿热病的辨治和剖析

【摘要】  从外感热病角度探讨小儿高热持续不退的辨治。应用伤寒六经,或温病卫气营血理论,细心辨证施治小儿高热持续不退,在治病过程中症情变化,治法也随之而变,而能迅即热退症和,如匙开锁,显示了中医药治疗高热久热重症的优势特色。

【关键词】  小儿高热;久热;中医药辨证施治;伤寒与温病理论;王霞芳经验

        发热是儿科最常见的症状,感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现,可以针对病因治疗。但临床上常有些患儿持续高热1~2月,诸法治疗不退,全身检查和实验室指标均正常,西医诊断为发热待查,因病因不明而难以退热;另有些患儿,在高热退后,往往低热持续不清,西医无特效的治疗方法,因此这些患儿转辗求治于中医。我们按中医理论,对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同,分析病因病机、邪之传变,辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型,对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效,试举案剖析如下。
   
  病例1  翁某,男,3岁,2000年11月24日初诊。午后发热半年。半年前腹泻,继发支气管肺炎,咳愈泻和后,发热持续不退,由外地转院来沪。已先后在其他医院住院3次共3月余,化验血常规20余次均正常,全身检查包括CT、核磁共振各项均无阳性表现。每天下午发热达38.3 ℃,午夜增至39 ℃,凌晨热自降未净,经西药治疗,曾加服甘草清热解毒剂,汗出体表清凉,午后发热如前,拟诊“发热待查”。经介绍来中医科求治,观患儿面色淡白少华,舌红苔薄白腻,脉细数,纳少便干。为久热邪恋,有汗不解,先拟调和营卫,解肌退热。方药桂枝汤加味:桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、黄芩9 g、藿香10 g、鸡苏散(包)10 g、生姜3片,红枣3枚,2剂。11月26日二诊:药后微汗出热降,午后发热达38.5 ℃,近检双肾轻度积水,面色淡白,汗出怕风,咽痛,舌红苔薄白腻,脉细小数。表证未罢,里热起伏。再拟柴胡桂枝汤出入:柴胡6 g、黄芩6 g、太子参9 g、桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、生姜3片、红枣3枚,3剂。11月29日三诊:药后汗出递减,热势渐降,苔化薄润,胃纳已馨,大便转调,脉细小数,改投桂枝汤加青蒿9 g、黄芩6 g、太子参9 g、防风6 g、仙鹤草15 g,7剂。12月6日四诊:热退已净,病情向愈,神振面淡。方用桂枝汤合四君子汤加当归9 g、黄芪6 g、防风6 g、糯稻根须15 g,15剂调扶之。
   
  按语 

  患儿发热虽久,热势不高,查无内病,合面色脉苔观之,辨为太阳中风营卫不和,兼夹湿热。首用桂枝加黄芩即阳旦汤,调和营卫,解肌化湿退热。药后汗出怕风,热降未净,午后热升,乃表证未罢,邪已传入少阳,太阳少阳并病,故改投柴胡桂枝汤和解少阳兼散表邪。三诊时汗出递减,热势已弱,惟久病正气已虚,余热深居难透,加太子参、仙鹤草扶助正气,助桂枝汤解肌透邪,加青蒿领邪外出,而遣余热。患儿发热虽已半年,根据症状辨证分析,病邪尚流连于太少两经,仍选柴桂汤是以柴胡剂和解少阳为主,加桂枝汤兼散表邪为次,使病邪自少阳转达太阳汗出而解。前后服药9剂,辨证选方步步为营,终能热尽病愈。
   
  病例2  瞿某,女,9岁,2000年10月15日初诊。高热连续53 d,在外院住院已40 d,每天壮热达40 ℃以上,予抗生素治疗,加服“美林糖浆”始得大汗而热降,约5 h后又寒战高热无汗。检查血沉(ESR)63~105 mm/h,腹部B超示肝门后腹膜大血管周围淋巴结增大。骨髓穿刺涂片:粒系增生较明显,部分细胞退行性病变;各种培养均无阳性发现。诊断“发热待查”。患儿形体羸瘦,面黄虫斑明显,舌质红,苔薄白腻,脉细弦数,刻下体温40.1 ℃。自诉胸脘不舒,食欲不振,溲黄便调,先寒战后壮热,畏寒时盖被2条,颈淋巴结肿大。证属温病邪热传里与湿相合,胶结难解。先拟芳化疏解透达,藿朴三仁汤出入。藿香10 g、佩兰10 g、川厚朴6 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻(后下)3 g、柴胡6 g、黄芩9 g、青蒿9 g、白薇9 g、薄荷(后下)3 g、滑石(包)30 g、甘草3 g,3剂。10月18日二诊:服药2剂,周身微汗出,热退转平,不寒战,苔化根尚薄腻,知饥索食不多,近有咳嗽盗汗,再拟芳香益气化湿。藿香10 g、川厚朴6 g、杏仁9 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻3 g、太子参9 g、黄芩6 g、青蒿9 g、白薇9 g、滑石(包)15 g、甘草3 g、姜半夏9 g,4剂。10月22日三诊:热势转平后未再起伏,已出院。痰咯黄稠,舌红苔微黄腻,纳少汗减。湿痰阻滞中焦,再拟芳香化痰醒胃。藿香10 g、苏梗10 g、川厚朴6 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻3 g、太子参9 g、黄芩6 g、姜半夏9 g、橘皮5 g、橘络5 g、茯苓15 g、滑石(包)15 g、甘草3 g、青蒿9 g、谷芽15 g,12剂。其后以六君子汤加味调理。
   
  按语 

  寒战壮热无汗持续月余,舌红苔腻,纳呆腹胀,病为湿温,高热虽久,表尚未解,里热炽盛,邪尚郁于卫、气之间。故选三仁汤轻清宣化湿邪,加柴胡、黄芩以旋运少阳之枢,透开表里,使伏遏之邪,得以外达。酌加芳化淡渗之品,湿化则热无所依,热去则湿浊易化,故服药3剂湿热两解,则壮热迎刃而解。因此,凡湿温、暑湿、伏暑诸证,其湿热蕴伏,郁抑难解,或过投寒凉,反遏其欲出之势,每见热势缠绵起伏不已,虽投芳化淡渗、辛开苦降之剂,亦不易湿化热退,此时若参入柴、芩两药,旋运少阳之枢,使遏伏之邪透达外出,湿热俱去,病自向愈。
   
  案例3  李某,女,12岁,2000年9月27日初诊。患儿不明原因连续发热40 d,须服退热药热度方降,5 h后又寒战高热,已住院35 d,检查ESR68 mm/h,OT试验阳性,腹部B超及CT检查发现肠系膜淋巴结肿大。拟诊为“发热待查”“结核病待排”。除抗生素外已用抗痨药1周,未收效。就诊时见患儿体胖形高,面色萎黄,唇甲淡红,热高神清,咽红微咳,纳可,大便每3日1次,舌胖红,苔白厚腻,脉浮濡带数。证属邪热久羁,表证未罢。先拟和解通阳退热,柴胡桂枝汤出入,药后仍壮热不退,反致便下清稀,1日3次,畏寒神静,脉沉细,故辨为少阴发热,选用附子汤加减,治疗仍未果。胃纳转呆,神萎乏力,苔薄白腻,热发则寒热往来如疟状,细思再辨乃邪热与湿胶滞于里,证属湿温,改用达原饮出入和解燥湿退热。草果6 g、常山6 g、黄芩9 g、焦白术9 g、党参10 g、柴胡6 g、厚朴6 g、青蒿9 g、白薇9 g、姜半夏9 g,服3剂。复诊:发热如前,服退热药后12 h热又升,神萎肢软无力,苔化,前净、中薄白、根黑腻,舌转红绛,脉沉细尺弱。是湿浊渐化,久热气阴虚耗,邪已入营,转拟青蒿鳖甲汤出入。青蒿10 g、炙鳖甲12 g、党参12 g、西洋参15 g、白薇9 g、川贝母6 g、象贝母10 g、生地黄10 g、川石斛10 g、玉竹10 g、卷心竹10 g、滑石(包)30 g、甘草5 g,服3剂。药后汗出遍身热退净,神振纳增,舌绛,苔薄微腻。药中病所,效不更方,继上方去玉竹、川贝母、象贝母,加当归、黄芪益气扶元,滋阴祛热。连服2周,余邪已清,恢复上学。
   
  按语 

  患儿发热已久,仍恶寒无汗,形体壮实,大便秘结,舌胖红,苔白厚腻,脉浮濡带数,先从伤寒六经辨证,表证未罢,邪热羁留,选柴胡桂枝汤出入和解通阳退热,3剂后寒热未解,神静不躁,大便溏薄,脉反沉细,恶寒甚,疑为邪入少阴,阴寒内盛,改用附子汤温里散寒,加青蒿、白薇欲领邪外出以退热,但未奏效。两诊均失败。思其舌质红,苔仍白腻,胃纳反呆,神萎,寒热往来如疟状,此乃湿温,邪热与湿胶滞于膜原,蕴结难解,前从六经辨证,必成败笔。后改从卫气营血辨证,速投达原饮加减,疏利透达膜原湿浊之邪,3剂后湿浊渐化,发热未退,惟舌转红绛,辨为温邪已入营分,久用药物发汗,促使患儿气阴亏耗,呈温病后期之虚热,以青蒿鳖甲汤滋阴清营,透泄邪热,重用西洋参益气扶元养阴,3剂后药中病所,壮热即退。

  小结
   
  长期发热是临床诊断和鉴别诊断的难点,在儿科中多数是由感染引起,据调查由感染性疾病引起的占63.2 %,风湿性疾病占13.7 %,还有一部分是由恶性肿瘤和下丘脑体温调节中枢疾病引起,另有13.0 %原因不明。对于这些原因不明的发热,往往难以用西药对症治疗而收效。中医中药根据辨证论治的方法治疗热病,却有理想的效果。我们继承发扬著名的中医儿科专家董廷瑶善治热病的宝贵经验,灵活应用伤寒和温病的理论方药治疗,辨证运用多种退热方法,如解表发汗法、辛凉解热法、和解退热法、疏解宣透法和养阴退热法等,在临床上广泛应用,每每能药中病所,迅即获效。

  The treatment based on syndrome differentiation and the anatomy of children’s febrile disease

  Wang Xiafang

  (The Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shanghai City,Shanghai, China, 200041)

  Abstract: The author discussed children with high fever from exogenous febrile disease point of view, using the theory of six meridians of exogenous febrile disease or the theory of defensive phase, qi phase, nutrition phase, blood phase which mentioned by the theory of seasonal febrile disease, doing treatment based on syndrome differentiation circum spectively, during the treating process, the disease situation changes constantly, the treatment method follows its change, the fever and the symptoms can be relieved immediately, just like the key unfastens the lock. It shows the predominance and feature of traditional Chinese medicine in treating serious symptoms such as high fever and chronic heat.
   
  Key words: high fever and chronic heat of children; treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine; the theory of exogenous febrile disease and seasonal febrile disease; the experience of Wang Xiafang

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第1期]栏目
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医生提示兔子咬伤不及时就医或感染兔热病

  今年是农历十二生肖中的兔年,乖巧可爱的兔子象征着吉祥如意,宠物兔受到了很多市民的青睐。随着宠物兔走进市民的家中,兔热病传染的危险也在增加。昨日,省疾病预防控制中心的专家提醒,养宠物兔的市民,善待动物,科学喂养,远离疾病。一旦被宠物兔咬伤或抓伤,要及时到医院处理。

  热门

  宠物兔今年最受宠

  昨日上午,昆明市景星花鸟市场,购买宠物的人来来往往,在街头几家宠物店里,都把宠物兔放在了最显眼的位置。看着购买宠物兔的人络绎不绝,宠物店老板李先生笑得合不拢嘴。李先生介绍,兔年伊始,宠物兔便受到市民们的青睐,宠物兔的销量也一路看好。“每天至少要销售五六只,最多的一天卖了20多只。”李先生称,平均每只二三十元,另外再花10元钱,还可以给宠物兔配一个漂亮的笼子。

  “今年是我女儿的本命年,”在另一家店买宠物兔的张女士称,她平时不爱养宠物,因为女儿属兔,所以买对兔儿回家养。记者注意到,购买宠物兔的市民多数是女性和娃娃。

  现状

  多数人不知兔热病

  “宠物兔特娇贵,要吃专门的兔粮和青草,喂莱叶会拉肚子的。”昨天中午,市民吴小姐带着拉肚子的宠物兔,急匆匆来到花鸟市场,向宠物店老板咨询后,又花40元给兔子买了一袋1公斤装的兔粮,宠物店老板告诉吴小姐,“给它吃一种人用的止泻药就可以了,这些兔粮够吃好几个月的。”

  关于兔子会传播兔热病,宠物店老板一脸疑惑,表示没听说过并称,他进购的宠物兔都经过动物检疫,不可能带来任何疾病。

  记者随机采访多名前来咨询宠物兔的市民均表示,兔儿温顺可爱,没想到它会带来健康隐患。“女儿养的兔儿,我几乎天天抱,没发现有任何问题。”家住永昌小区的黄女士称,女儿养兔儿两三年,她从没把温顺的兔儿和疾病联系起来。

  提醒

  兔子咬伤切莫大意

  “兔类、鼠类、犬类、猫类等小动物,都会携带多种寄生虫和病原体,长期与人共处,可能将各类病菌传播给人,不排除患兔热病等人畜共患病的可能性。”省疾控中心的专家解释,兔热病是一种由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物急性传染病,一旦扁虱或苍蝇叮过的患病兔子咬人后,就可能患上该病,出现全身高热、淋巴肿大、全身疼痛等典型症状。另外,被兔子咬伤,还有感染狂犬病毒的危险。

  “兔子急了会咬人,这句老话大家知道的。”省疾控中心的专家提醒,购买宠物兔儿,首先,要选择有明确进货渠道的宠物店,并进行相关消毒、注射疫苗等预防措施。其次,孩子们要特别注意,兔子虽然温顺可爱,但不要与它们过于密切接触,如抓提耳朵、强迫喂食等行为,便会惊吓到兔子。一旦被宠物兔咬伤或抓伤,应马上对伤口进行消毒,及时去医院处理,根据医生的建议,决定何时注射疫苗。

  相关链接

  兔热病症状

  兔热病是一种人畜共患的自然疫源性疾病,其病原体为土拉热杆菌,主要传染源为野兔及鼠类,蜱为传播媒介。这是一种由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的急性传染病,感染者会出现高烧、浑身疼痛、腺体肿大和咽食困难等症状。

  记者 王劲松 (春城晚报)

日期:2011年2月23日 - 来自[专家提示]栏目

广东东莞基孔肯雅热病例增至270例

  南都讯 记者严铧 昨天上午,东莞市政府再次就基孔肯雅热疫情召开全市防控会议。东莞市市长李毓全在会上明确表示,再度召开此会议,是因为在上次的防控会议之后,部分镇街不重视,“甚至有些镇街基本上没有开展工作”。据悉,截至10月11日16时,东莞市共报告基孔肯雅热病例270例,所有病例均为轻症病例,无危重症及死亡病例。

  “东莞目前的病例都集中在一个较小的范围,我们就要趁这个时机迅速将其彻底扑灭,否则,以后每年都会流行此病。”中国疾控中心传染病预防控制所研究员刘起勇在会上说,“目前东莞的防控工作机制和措施是比较完善的。”

  东莞市副市长吴道闻要求,全市各镇要在最近三天内集中进行灭蚊行动,同时开展全民性的以防控基孔肯雅热为主的爱国卫生运动,市卫生局有关负责人称,届时各个镇将会进行交叉检查,各镇街医院的疾控人员会到每个社区进行布雷图指数的监测。

  “在这种传染病面前,我们的思想丝毫不能麻痹,措施不能马虎,工作不能失责!而且目前亚运在即,这个工作紧不紧,每个人都心中有数。”李毓全强调,一定要避免基孔肯雅热成为东莞乃至全国的常见病,在做好防蚊灭蚊工作的同时,有关部门要对目前出现的病例进行跟踪,“要了解他们都去过哪里,都与哪些家庭有过接触,那些地方就要更加仔细检查”。

日期:2010年10月19日 - 来自[医疗动态]栏目
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广东东莞发现91例疑似基孔肯雅热病例确诊10例

  南都讯 记者 薛冰妮 严铧 通讯员 粤卫信 昨晚,广东省卫生厅通报,东莞发现一起基孔肯雅热社区聚集性疫情。基孔肯雅热是由伊蚊叮咬传播的病毒性疾病。截至10月1日,共发现基孔肯雅热确诊病例10例,91例疑似病例,其中绝大多数已经痊愈,无住院、重症和死亡病例。

  症状多为发热伴关节痛

  根据广东省卫生厅的通报,10月1日,东莞市报告万江新村社区发现基孔肯雅热疑似病例。10月2日,省疾病预防控制中心在东莞市送检的15例发热病例血标本中检测到10例基孔肯雅热病毒核酸阳性。根据病例的临床特征、流行病学调查及实验室检测结果,认定为一起基孔肯雅热社区聚集性疫情。

  经流行病学调查,截至10月1日,共发现91例疑似病例(送检的15例标本是从91例疑似病例中抽取,其余标本仍在送检中,还未出结果)。病例均为轻症病例,以发热并伴有关节痛、肌肉骨骼痛或皮疹症状为主,绝大多数已痊愈,无住院、重症和死亡病例。

  蚊虫传播可防可控

  广东省卫生厅表示,接到报告后,汪洋书记、黄华华省长、雷于蓝副省长分别作出批示,省卫生厅组织召开专题会议,并派出两个工作组赶赴东莞,指导防控工作。东莞也做好发热病例监测和蚊媒监测,加大基孔肯雅热等传染病知识的宣传力度,动员群众清除蚊虫孳生地。

  从10月2日下午至3日,新村社区组织专业消杀人员对辖区内713户居民进行了室内喷洒灭蚊,并对居民家中积水容器进行清理,同时对约1.1平方公里的外环境进行喷洒灭蚊。万江街道办其余23个社区也组织消杀人员对各辖区室内外环境进行灭蚊行动。截至昨日16时,万江街道共计对8977户居民进行了室内喷洒灭蚊。

  专家提示,基孔肯雅热是由伊蚊(埃及伊蚊、白纹伊蚊)叮咬传播的病毒性疾病,可防可控,一般症状轻,主要症状有发热、关节痛、躯干部皮疹等。如出现类似症状,请及时到正规医疗机构就诊。防蚊灭蚊工作是预防和控制基孔肯雅热的关键措施,要全面清除积水等蚊虫孳生地,做好个人防止蚊虫叮咬措施。

  扫盲

  基孔肯雅热来自非洲

  基孔肯雅热(Chikungunya fever)是一种始发于非洲的病毒性传染病。1952年,首次在坦桑尼亚发现该病流行,1953年分离到基孔肯雅病毒(Chikungunya virus,CH IK -V )。“基孔肯雅”这个名称音译自坦桑尼亚的Sw ahili土语,意思是“屈肢痛”,形容病人因严重的关节疼痛而蜷缩着身体的特征体态。这种传染病主要分布于冬季气温18℃以上的非洲、东南亚热带及亚热带地区。

  基孔肯雅热的潜伏期一般为2天至4天,也可长达7天至12天。其主要症状有发热、关节痛、躯干部皮疹等,可伴有恶心、呕吐、畏光、结膜充血、腹痛或出血症状。

  蚊虫是基孔肯雅热的主要传播媒介。埃及伊蚊为家栖蚊种,是传播基孔肯雅病毒能力最强的蚊种;白纹伊蚊是引起近期印度洋岛屿基孔肯雅流行的主要媒介,该蚊种在我国分布较为广泛。

日期:2010年10月4日 - 来自[医疗动态]栏目

中医要广泛参与热病治疗

  中医的发展和热病是分不开的。汉代的张仲景、金代刘完素以及清代的叶天士,都是治疗热病的大家。在中华民族的历史上,凡是有大的瘟疫流行,中医药均发挥了重要作用。新中国成立以来,不论上世纪50年代的乙脑流行,还是2003年的非典,中医药都彰显了风采。虽然如此,我们也不得不承认,在热病的治疗方面,中医参与的比例越来越少,什么原因呢?其中有政策方面问题,也有我们中医自身的问题,国医大师路志正常教育我们,中医要想发展,要靠我们自己。有许多感染性疾病,现代医学束手无策,我们应该努力冲上去,不能畏缩不前。

  一位发热病人,自述发热两个多月了,经过几家大医院检查,包括化验、CT等,排除了结核,找不出病因,暂时对症处理。可是用了退热药后体温不降,即中医说的汗出热不解,发热以午后为重,最高达39℃。后来,请了北京有名的两位专家看过,药后虽然发热渐退,但出现了痰多,色白,黏稠难咯,疲乏无力,饭后腹胀,恶心呕吐,食少,睡眠差。患者夜间出虚汗,胃胀、呃逆、痰多,大便每天3次,舌体胖,苔黄浊,脉沉弦滑。

  路老看过病人后,对我们说,看一看前面大夫开的方子,学习一下(路老经常说,不要轻易否定别人,要注意学人之长),我看过两张方子,有一个是三石汤加减,有一个是三仁汤加减,路老说方子思路是以湿温论治,方向尚可,但苦寒药太重,一是伤了气阴,二是伤了脾胃,余邪未尽,正气受伤,不利于以后病情恢复。应该补益气阴,清肃肺胃,降逆除胀。

  处方:西洋参10克,炒麦冬12克,苏荷梗各12克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,竹半夏9克,枇杷叶15克,黛蛤散10(包)克,旋覆花10克,桑皮10克,蝉衣12克,白僵蚕10克,前胡12克,白芍15克,炒苏子12克,生谷麦芽各30克,神曲12克,炙甘草6克,竹沥汁30克。

  看了路老的方子,我不禁想起了叶天士在《外感温热篇》中关于湿温病治疗的一段话,“且吾吴湿邪害人最广,面色白者,需要顾其阳气,湿盛则阳微也,法宜清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐功成反弃。何以故耶?湿热一去,阳亦微也。面色苍者,需要顾其津液,清凉到十分之六七,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽息,灰中有火……”。

  该病人则属于清凉过度,气阴两伤,此时既不可单纯扶正,也不可再进苦寒,所以方中既气阴双补,又兼清肺化痰,同时调理中焦,顾护后天之本,可谓调补兼施之剂。

日期:2010年4月7日 - 来自[临床讨论]栏目
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古医籍解读例谈

    正确地解读古典医籍并非易事,除了必备的医药知识以外,还须掌握一定的文字学、音韵学和训诂学等古汉语知识。解读古典医籍,能让我们体会到古汉语的深奥微妙以及中医学的博大精深同中国古代传统文化的水乳交融。

  关于“瘅”与“疸”

  班固《汉书·艺文志·方技略》中载有“《五藏六府瘅十二病方》四十卷”。唐代颜师古注云:“瘅,黄疸”。受颜氏的影响,多有采用此说者。中医院校的历版《医古文》教材都选有《方技略》一文,对“瘅”字的注释,有的讲作“黄疸”,有的解作“热病”,颇不一致。而近年来由中医古籍出版社出版的《中国病史新义》一书,在“病毒性肝炎”一章中说:“《汉书·艺文志》所载的《五藏六府瘅十二病方》四十一卷(当为“四十卷”)书,当属纂集先秦以下‘黄疸病’的专书。这部庞大的治疸专书,当非止于病毒性肝炎,但由于当时病毒感染力之强大,传染性肝炎当占最大的篇幅。”看来,有辨析的必要。

  《素问·奇病论》:“此五气之溢也,名曰脾瘅。”王冰注曰:“瘅,谓热也。脾热则四藏同禀,故五气上溢也。生因脾热,故曰脾瘅。”又曰:“口苦者,病名为何?岐伯曰:病名曰胆瘅。”明代马莳注云:“此病乃胆气之热也。”意谓由胆腑受热而发生的瘅证。

  《素问·疟论》:“其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。”这种“瘅疟”更是一派热证景象。王冰注曰:“瘅,热也,极热为之也。”张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》中,原文引用了这段话。

  《史记·仓公列传》:“齐章武里曹山跗病,臣意诊其脉,曰:肺消瘅也”又曰:“臣意切其脉,肺气热也。”“肺消”属于消渴病之一,为内热病。可知,此处“瘅”仍为热病。

  同篇又曰:“齐王太后病,召臣意入诊脉,曰:风瘅客脬(páo),难于大小溲。”这显然是风热袭入膀胱所造成的病证。对本文的“瘅”,司马贞《史记索隐》训为“病”,未免太笼统;而张守节《史记正义》训为“旱”,更不着边际。对此,近人余岩在《古代疾病名候疏义》一书中评述说:“《索隐》训‘瘅’为‘病’,《正义》训为‘旱’,皆不如王冰《素问注》训热为有据也。”

  颜师古注《汉书》时,有两处均训“瘅”为“黄疸”,另一处是《汉书·严助传》:“南方暑湿,近夏瘅热。”这明显也是指热证。清代王先谦补注引王念孙之语曰:“瘅热即盛热,言南方暑湿之地,近夏则盛热。”至于《汉书·艺文志》中所列的“《五藏六腑瘅十二病方》,因原书已佚,不可确考。但若认为其中的“瘅”专指黄疸,未免失之偏颇,倒不如取其宽泛义“热病”为妥,要知黄疸病也有热象。看来颜氏的两处注释均有误。

  第一个训“瘅”为“黄疸病”的人是晋代的郭璞。他在《山海经·西山经》“至于翼望山,无草木,多金玉。有兽焉,其状如貍,一目而三尾,名曰讙,其音如夺百声,是可以御凶,服之已瘅。”一段话后注云:“黄疸病也,音旦。”这就是后人的依据,并成了《辞海》和《辞源》等工具书的例证。可笔者认为,郭璞之注未必精确。

  至于“疸”字,确是指黄疸病。如《素问·平人气象论》:“溺黄赤,安卧者,黄疸。已食如饥者,胃疸。目黄者曰黄疸。”《灵枢·经脉》:“烦心心痛,黄疸肠澼。”《金匮要略》中所说的“酒疸”、“黑疸”、“女劳疸”等,均写作“疸”。

  其实,在《说文解字》中,对“瘅”、“疸”二字的释义是明显不同的。《说文解字》云:“瘅,劳病也。”即因劳致病。如《诗·大雅·板》:“上帝板板,下民卒瘅。”《说文解字》在同卷又云:“疸,黄病也。”但由于此二字古音相通,有时又有二者混用的现象。正像段玉裁在《说文解字注》“瘅”字条下注文所说:“瘅与疸音同而义别……互相假而淆混矣。”如《素问·玉机真脏论》“弗治,肝传之脾,病名曰脾风发瘅,腹中热,烦心出黄。”王冰注云:“肝气应风木,胜脾土,土受风气,故曰脾风,盖为风气通肝而为名也。脾之为病,善发黄瘅,故发瘅也。”此处经文及王冰注文中的“瘅”均通“疸”。又,皇甫谧《针灸甲乙经》卷十一中的《五气溢发消渴黄色第六》所述的“黄疸”之“疸”字,全作“黄瘅”。也可作例证。

  那么,本当“劳病”讲的“瘅”何以训作“热病”呢?日人丹波元简在《素问识·疟论篇》“瘅疟”条下论述说:“王(冰)注为热,最为明确。盖瘅乃燀之从疒者。燀,《说文解字》:炊也。《广韵》:火起貌。瘅之为热。其在于此耶!”可知“瘅,可通“燀”,谓热气盛。又余岩在《古代疾病名候疏义》一书的“瘅”字条下推测说:“吾乡谓发热为劳发,谓劳而发热也。而劳发二字,《千金要方》及《千金翼方》中屡见之,故《说文解字》训‘劳’,王冰训‘热’,义相因也。”此语不无道理。

  通过以上分析,可以看出“瘅”、“疸”二字音同而义别,又可以互相通假。“疸”主要指黄疸,而“瘅”的含义比较宽泛,既指劳病,又可指热病,有时又可通“疸”,指黄疸。

  关于“久”和“灸”

  久,一般指“时间长”,包括《辞源》、《辞海》等多种工具书均把“长久”、“时间长”作为“久”的本义,多举《论语·述而》“久矣,吾不复梦见周公”为例证。其实这是一个误解,“时间长”并不是“久”的本义,只是一个常用义。“久”的本义是“灸灼”,即中医的一种古老的治病方法,灸灼治病。《说文解字》云:“久,以后灸之,象人两胫后有距也。”“久”字像用艾柱在人后熏灸之形,是一个象形字。因灸灼治病要有耐性,直到灸处出汗而起到调补身体、发散毒邪的作用为止,故又用以指时间长,借以表示抽象的时间义。段玉裁注释说:“‘迟久’之义行而本义废矣”。后来又增加形符“火”,另造一个“灸”字来表示“灸灼”义。《说文解字》云:“灸,灼也。从火灸声。”形声兼会意。

  近代著名学者杨树达先生在他的《积微居小学述林·释久》一文中早已指出:“古人治病,燃艾灼体谓之灸,久即灸之初字也”精确地说明了“久”、“灸”二字的关系。即“久”是初文,“灸”是后起字,二者是古今字。1973年在长沙出土的《马王堆医书》的《脉法》中,有三处用“久(通灸)”:“(气)上而不下,(则视有)过之脉,会环而久之。病甚阳上于环二寸而益为一久。”意为若阳气上注而不下,就要审视太过的脉像,围绕患处实行灸疗。若病情严重,阳气争上使头剧痛,就围绕患处二寸,再增加一次灸疗。

  在《五十二病方》中有七处之多。如“久(通灸)左足中指。”、“有久其痏,勿令风及,易廖。”意为又灸治病人的疮口,不要让其触及风,就容易治愈。

  1978年文物出版社出版的《睡虎地秦墓竹简·封诊式·贼死》云:“男子丁壮,析(皙)色,长七尺一寸,发长二尺;其腹有久故瘢二所。”大意为:男子系壮年,肤色白,身高七尺一寸,发长二尺,其腹部有灸疗旧疤痕两处。此处“久”义为灼灸、灸疗,用的正是本字本义。它是“灸”的古字,而不是通假字。

日期:2010年1月14日 - 来自[中医文化]栏目

外感热病统一论治的探讨

所谓外感热病是指感受外邪,以发热为主要症状的一类急性疾病的总称,常见于现代西医学的感染性疾病的范畴,其诊治方法历来争议很大,各具特色。主要可分为《伤寒论》的六经辨证和《温病学》的三焦辨证卫气营血辨证等,虽然其对象皆为外感热病,但两者在论述其病因、病机、治法和用药等方面有许多不同之处,往往使初学者颇感疑惑。近年来,许多学者提出要统一外感热病的辨证方法,使我们对这一宝贵的中医学遗产能够更好的掌握和应用。

1外感热病统一论治的由来

    外感热病辨治奠基于我国第一部医学全书——《黄帝内经》,它对外感热病的病因病机、症状、治疗原则等做了较全面的论述。东汉张仲景《伤寒论》的诞生,建立了辨证论治方法,提出了六经辨证,它以中医基本理论如邪正、阴阳、气血津液、脏腑经络、气化、发展阶段等为依据,对外感疾病的发生发展过程中的各种脉证进行分析、综合、归纳,确定为某一经病或某一经兼变证,据此确定治法、处方、用药,为我们诊治外感病提供了可靠的材料,然而,随着时间、气候等方面的变化,人的体质、疾病的种类可能不断变化,医学也在随之不断改进。宋代以后,医家们感觉仅依靠仲景的六经辨证已不能满足临床的需要。于是,有王安道的《伤寒立法考》,刘河间主火,朱丹溪养阴等学说,开创了伤寒与温病的辨别,为温病学的产生奠定了基础。

清代,以叶天士、吴鞠通为代表的温病学家在《伤寒论》的基础上提出三焦辨证和卫气营血辨证,成为另外一种外感热病著名的辨证方法。而对于外感热病,究竟应该按照哪种辨证方法治疗,看法不一,于是伤寒学派和温病学派的分歧就此产生。时至今日,寒温分论理论仍在影响着临床外感热病的辨治。伤寒学派和温病学派对外感热病的研究做出了不同的贡献,但由于所处时代、地域、认识水平的不同,学术上难免会有偏颇,因此,自清代中期以来,许多医家开始了寒温统一的尝试。诸如丁甘仁辨治外感病将伤寒六经辨证与温病卫气营血辨证融为一炉,能灵活运用时方,为“寒温一体”说之先导…。俞根初的《通俗伤寒论》、吴坤安的《伤寒指掌》等,从寒温统一的认识出发,对外感热病进行了深刻的论述和阐发,反映了外感热病辨治发展的必然趋势。

2外感热病统一论治的必要性和可行性

21  对外感热病进行统一论治是很有必要的

无论是中医教学,还是临床实践,寒温之争都给初学者或临床经验较少、理论方面不是十分丰富者带来疑惑。很多学生学习完《伤寒论》,再学《温病学》,感觉两者是理论、适用范围截然不同的两门课,不知道以后在临床实践中应该遵循哪一种辨证方法。但最为重要的是本身寒温之争到现在也是一个尚未解决的问题,而我们必须在肯定伤寒、温病的成就的基础上,尽早结束寒温之争,寻求它们的共性,深入探讨它们的个性,这样才能使人们对外感热病的认识更系统完整。否则外感热病内容分散、割裂的局面继续下去,势必使中医学对外感热病学的研究停滞不前。现代科学的发展趋势是整体化,要求运用综合的方法,使原来不相联系的概念和理论有机地结合起来,逐渐成为各门学科的共同语言、共同概念和共同认识方法。伤寒、温病同属外感热病,就更有必要统一起来,使多种外感热病所产生的证候,通过统一的辨证方法求得一致的认识,以便运用规律性的治法与方药,提高疗效,总结经验,促使外感热病学朝着现代化的要求发展。对于外感热病的各种辨证方法大多数医家认为应该统一起来,但有的学者认为:目前,将两者融为一体还为时尚早,如周永学认为勉强统一必将影响两种学说的完整性和科学性,目前对于外感热病各个方面还需深入研究,要通过积极大量的、系统的科研新成果、新理论,这样,伤寒温病的统一,将会水到渠成。说明每一种辨证方法都有其独到的一面,都有其不足。 

22首先伤寒、温病所研究的对象皆为外感热病,它们的理论都来自《内经》,理论根基相同,只是环境等各方面的变化和后世医家认识角度不同,造成了寒温之争。再则,虽然《温病学》一再强调伤寒与温病的不同,但其具体的应用,却并不都与伤寒相背,两者相似、相同之处很多。无论是从病因上、病邪入侵途径上、传变的方式上、对外感病的认识上、治疗原则上等等基本观点都是一致的。例如:伤寒和温病都是以感受外邪、发病急骤,并以发热为其主要特征。中期里热阶段,伤寒和温病在临床表现上却没有什么明显不同,治疗上皆使用白虎汤、三承气汤、小柴胡汤等,这时区分伤寒和温病是比较困难的。到后期都有伤阴与伤阳之征。笔者认为可以这样理解:伤寒和温病是外感热病中的两大类型,它既有区别,又有很多共同的特点,所以,我们完全有可能总结出一套它们的统一辨证纲领。两者合之则全,分之则偏。如果说温病学说的产生,是随着时代的发展,医疗实践的不断深入,临床经验长期积累的结果的话,那么,伤寒学派与温病学派的统一成为完整的中医外感病学,更是在新的历史条件下发展的必然趋势。伤寒、温病,均由外邪人侵,由表及里,这一点是相同的。但由于受寒邪或受温邪之异,所以临床表现在开始时即有不同,伤寒太阳病与温病卫分证同属表证,但一为表寒,治当辛温发表;一为表热,治当辛凉解表;症状、治法都不同,实际上都各自反映了外感热性病初期一个方面,两者结合,正好形成了一个完整的外感热性病初期的证治体系。现行中医内科学当中,外感热病初起的分类就是这两种辨证方法的综合运用。由此可见,尽管伤寒与温病有着历史性的纷争,但是它们讨论的基本内容都是当时临床最多见的热性病,它们理论的基础同样是辨证论治,它们的思想方法同样是从整体观点出发的,所以它们的实质精神是一致的,两者是继承和发展的关系,如能结合在一起则会使外感热病的论治更为全面。

3近现代统一外感热病的辨证方法

建国后,许多医家意识到伤寒与温病两者是相辅相成的,主张统一寒温论治的文章逐渐多见,但是直到目前,对于如何统一外感热病的治疗仍然是各抒己见,没有统一的认识。总结各医家对于外感热病的辨证方法,大致可分以下几种:

31  以传统的外感热病辨证方法统一

外感热病的辨证方法基本上还是遵循传统的辨证论治方法,很多医家主张可以用六经辨证或卫气营血辨证统一论治。

311六经辨证统一

郭氏认为统一三种辨证方法,应以六经特定的结构层次和生理功能的特点及病理演变为依据,提出各型证候可在六经主证的基础上调整充实,也可不受伤寒六经提纲的局限,而是补充卫气营血、三焦体系中主要证候的措施。

312以卫气营血辨证统一

荣远明等将外感热病分为卫分证、卫气同病、气分证、热人营血等四个证型。其中卫分证又分为风热、风寒、冒暑、温燥四个分型;气分证又分肺热、胃热、腑实、胆热、大肠湿热、膀胱湿热等六个分型;热入营血又分热灼营阴、热人心包、热盛动血、血热动风等四个分型。姜建国认为,创新不易,完全可以从以上三个辨证纲领中比较选择,六经辨证从实质内容上突破了外感病的范围,并非为单纯的外感病的辨证纲领……卫气辨证与三焦辨证相比较,卫气营血辨证是由表及里的辨证,这种横向层次的辨证,更能从本质上体现外感病的演变规律,因此,用卫气营血辨证统辖外感病的辨证较为适宜。

32以八纲辨证统一

万友生认为:八纲是热病辨证论治的总纲。热病作为一个研究整体,又存在共同规律。从辨证的角度,不论外感热病或内伤热病,都不出八纲范围,因为八纲是一切疾病,尤其是热病证治的总纲。对多种发热性疾病,进行了前瞻性研究,认为以八纲统六经、三焦、卫气营血和脏腑的辨证论治体系,能适应当前热病临床实践的需要,能启迪临床思路,提高疗效。

33以脏腑气血辨证统一

沈凤阁认为,六经辨证的精髓充分体现了八纲的具体运用;卫气营血辨证的要旨是辨病邪之在气在血;三焦辨证的核心是突出了以脏腑为病变中心。三种辨证基本病机变化是脏腑气血的功能失常,因此用脏腑为纲,以气血为辨,以八纲为用的脏腑气血辨证统一之。

34以分期法统一

渐江省西医学习中医试用教材编写组编写的1973年版的《中医基础学》中主张以《温热论》的卫气营血学说为基础,适当吸收《伤寒论》中六经病学说的主要部分,把外感热性病证候分为三个阶段:1.邪盛正实阶段(包括表卫、里热阶段)2.邪衰正虚阶段(包括阴虚阶段、气虚阶段)3.邪去正复阶段。王明海等将外感热病分为病邪初人期、邪盛表里期、邪盛里实期、邪盛正衰期和邪退正虚期五期,下分三十三个证型。内容简明扼要,提纲挈领,切合临床应用,对外感热病具有指导意义。黄宝中在外感热病的生理、病理及辨证方法上,以八纲的表里为纲,以卫气营血为核心,不断充实六经、三焦辨证内容,按照热病由表及里、由上到下、由轻到重的发展规律,将外感热病的全过程依次划分为邪在表、邪在半表半里、邪人里三个病程阶段,同时针对每个阶段又分为不同的证型。

35以其他的辨证方法统一

各地的方案,虽然对新的辨证命名不同,但其指导思想都是一致的,都认为应该综合吸收《伤寒论》六经病辨证法及温病卫气营血、三焦辨证法的优点,贯穿八纲辨证的精神,落实到脏腑、经络、气血上,融为一体。邹克扬提出“七定辨证”,是指定病因、定病位、定病性、定体质、定发病节气、定传变、定病证。认为这种辨证方法兼有三种辨证与八纲、病因和体质辨证之长,具有原有三种辨证不具有的长处,既可用于伤寒、又可用于温病的辨证。刘兰林等三维辨证,即辨病期、辨病位和辨病性。旨在探索出一种融会六经、卫气营血及三焦统一的辨证体系,目的是欲突破原有辨证理论的框架,从三维方面收集充实临床资料,从而更全面地进行外感热病的辨证。

4结论

    综合以上论述,笔者认为,对于外感热病不同的辨证方法皆是对同一种疾病不同方面的认识,每一种辨证方法既然能够长期的被应用,必然有其存在的价值。当代的中医药工作者应该学会“取其精华,去其糟粕”,综合运用各类辨证方法,而不该一味推崇某一种,而否定另一种。各种辨证方法对于外感热病的认识都有各自的优点,但也有不足,尚不能较全面地认识和诊治外感热病。对于我们应该吸收各种辨证方法的优点,从不同角度对外感热病进行全方位的诊治。各种统一论治外感热病的方法,无论应用何种方法进行,最终都离不开对于疾病病因、病机、病性、邪正的盛衰等方面的确定。因此,笔者综合各家辨证方法,主张应用“四步辨证法”来统一外感热病的治疗,即确定病邪、病位、病性、传变。确定病邪即确定邪气是六淫中的哪种,或哪几种相兼为病或是否为疫疠邪气;确定病位即确定脏腑、经络、三焦、卫气营血等;确定病性即定病的寒热虚实;确定传变即定疾病的预后,外感热病传变与否,向何处传变。这种辨证方法不仅包括了六经、卫气营血、三焦辨证,病因、八纲、脏腑辨证亦在其中,充分吸取了各种辨证方法的精华,使外感热病的诊治更趋合理、全面,更好地为临床服务。另外,中医治疗急性感染的实验研究早在上世纪八十年代就已经开展了,目前其研究更为深入、全面,也为研究中医药治疗急性感染提出了一个新途径。

日期:2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目
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荷兰境内Q热病疫情已造成6人死亡

  新华网日内瓦12月22日电(记者 杨伶)世界卫生组织22日说,近日在荷兰集中暴发的人感染Q热病疫情明显高于以往,世卫组织对这一事件高度关注,已开始对疫情发展予以密切监控。

  世卫组织发言人哈特尔当天在新闻发布会上说,近日在荷兰暴发的所谓“山羊流感”实际上是Q热病,在全球各地都曾出现过。

  他说,此次Q热病疫情已造成6人死亡,2300多人确认感染。世卫组织认为这是一个值得关注的公共卫生事件。不过,他也指出,荷兰的疫情尚未出现快速蔓延趋势,而且人感染这种疾病后如果能及早确诊,使用简单的抗生素就可以完全治愈。

  Q热病最早于1937年在澳大利亚昆士兰州发现,并因昆士兰州首字母Q得名。这种传染病由伯氏考克斯体病菌引起,在山羊、奶牛、猫及啮齿类动物身上都曾发现过,同染病动物接触的人也容易遭受感染。人感染该病后的主要症状包括发热、寒战、剧烈头痛、严重乏力等,严重时还会出现肺炎、肝炎、高烧等症状,延误治疗可导致死亡。

日期:2009年12月24日 - 来自[环球疫情观察]栏目
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