主题:浸润

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NK/T细胞对肺腺癌患者生存与预后的影响

【摘要】    目的 研究NK/T细胞在肺腺癌组织中的浸润程度及对患者生存与预后的影响。方法 将CD8作为细胞毒T淋巴细胞(CTL)的标记物,CD56作为自然杀伤细胞(NK)的特异性标记物,应用免疫组织化学方法检测肿瘤组织中NK/T细胞的分布和浸润情况。结果 48例肺癌中,CTL无~轻度浸润的29例,5年生存率为20%;显著浸润的19例,5年生存率为57%; NK细胞无~轻度浸润的34例,5年生存率为23%,显著浸润的 14例,5年生存率为64%; NK/T均显无~轻度浸润的36例,5年生存率为25%,显著浸润的12例,5年生存率为66%。经Log-rank检验,NK/T显著浸润组和无~轻度浸润组二者的5年生存率之间存在显著性差异(P<0.05),有统计学意义。结论 肺腺癌组织中NK/T细胞显著浸润组的预后和生存时间明显好于轻度浸润组。其机理与机体细胞免疫有关。

【关键词】  肺腺癌;NK/T细胞;预后

  Impact of NK/T cell on the survival and prognosis of primary adenocarcinoma patients.
 
  LI Mei, GONG Xuan-ju.

  Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China

    Abstract:Objective  To investigate the degree of infiltration of NK and T cell in primary pulmonary adenocarcinoma and the impact on the survival and prognosis of the patients.  Methods  CD8 was used as the markers of cytoxic T lymphocyte(CTL) and CD56 as the markers of natural killer(NK) for detection of distribution and infiltration of NK/T cells in tumor tissue after stained immunohistochemically.  Results  Out of the 48 pulmonary adenocarcinoma patients there no infiltration in tissue by CTL was observed in 29 patients with a five-year survival rate of 20%;  while in 19 with marked CTL infiltration, the five-year survival rate was 57%;of the 34 patients without infiltration by NK cells with a five-year survival rate of 23% and the five-year survival rate was 64% in another 14 ptients with marked infiltration in the tissue by NK cells;   The five-year survivl rate of 36 patients without infiltration in the tissue either by NK and T cells was 25%, and tthat in another 12 patients with marked infiltration was 66%. Significant statistical diffeences were observed between the NK/T infiltration group and without infiltration group (P<0.05).  Conclusion  The survival and prognosis of adenocarcinoma patients with marked infiltrtion in tissues is appraently better than that of without or light infiltration group. The degree of NK and T infiltration is positively correlated with the prognosis and survival time of pulmonary adenocarcinoma patients, the mechanism might be associated with cellular immunity.

    Key words:Ppulmonary adenocarcinoma; NK/T cell;  Prognosis

    研究肺腺癌实体瘤组织中自然杀伤细胞(Natural killer,NK)和细胞毒T淋巴细胞(Cytoxic T lymphocyte,CTL)浸润情况,通过对肺腺癌组织中NK/T细胞浸润程度的研究,找出影响肺癌病人生存与预后的内在因素,并探索NK/T细胞的抗肿瘤机制,为肺腺癌的治疗和临床判断预后提供一项有说服力的指数,为肺癌的免疫治疗提供免疫学基础。

  1  材料和方法

  1.1 材料 

  研究材料来源于海南省人民医院和湖北省肿瘤医院1995~2002年间手术切除的肺癌病例,共48例。全部组织切片均为原发肿瘤病理组织蜡块和切片。为便于分析比较,选择的病例在治疗方式及临床分期上基本一致。全部病例均获得随访及生存时间的统计。

  1.2 方法

  肿瘤组织中NK/T细胞的标记采用免疫组化链霉生物素过氧化物酶连接法(SABC)的方法,用CD8抗体标记肺癌实体瘤组织中T淋巴细胞(CTL)的浸润情况,用CD56标记瘤组织中NK细胞的浸润情况。所用试剂采用北京中杉公司提供的即用型试剂盒。CD8阳性标记CTL和CD56标记的NK细胞在肿瘤组织中的反应程度依据。

  1.3  Wakabayashi等[1,2]提出的分级标准 

  癌组织中CD8+CTL>44个/HP为显著浸润;癌巢中>13.5个/HP为显著浸润,≤中位数者归入无~轻度浸润;CD56+NK>5个/HP为显著浸润,≤5个/HP归入无~轻度浸润。统计学方法采用Log-rank法,风险分析采用COX生存分析,生存曲线通过Kaplan-Meier方法获得。

  2  结果

  2.1  基本情况 

  全部48例肺腺癌中,高分化腺癌21例,低分化腺癌27例。年龄从34~76岁,男性27例,女性21例。手术后存活时间最长的8年,最短的不足1年,平均存活3.2年,5年生存率为38%。

  2.2  NK/T细胞的分布 

  CD8阳性标记CTL和CD56标记的NK细胞在肿瘤组织中的分布主要位于肿瘤组织内和癌性间质中,散在分布,很少见于周围肺组织。

  2.3  肺癌组织中NK/T细胞的浸润情况 

  全部48例肺腺癌中,CTL显著浸润的19例,占39%,无~轻度浸润的29例,占61%,其中高分化腺癌20例,显著浸润的8例;低分化腺癌28例,显著浸润的11例;NK细胞的浸润情况为:显著浸润的14例,占29%,无~轻度浸润的34例,占71%,其中高分化腺癌20例,显著浸润的6例;低分化腺癌28例,显著浸润的8例;NK/T同时显著浸润的12例,占25%,无~轻度浸润的36例,占75%。

  2.4  NK/T细胞浸润与生存的关系 

  分成显著浸润组(A组)和无~轻度浸润组(B组)。48例肺腺癌中,CTL-A组19例,5年生存率为57%;B组29例,5年生存率为20%(χ2=19.22,P=0.00);NK -A组14例,5年生存率为64%;B组34例,5年生存率为23%(χ2=18.56,P=0.00)。NK/T同时浸润A组12例,5年生存率为66%;B组36例,5年生存率为25%(χ2=16.1 2,P=0.00)。

  3 讨论

    细胞免疫在机体的抗肿瘤反应中一直倍受关注,成为肿瘤免疫研究的焦点和国际免疫学及相关学科关注的热点和前沿课题[3~5]。许多研究多集中在实验室研究,而对于实体瘤组织中细胞免疫研究较少。有些学者[6]从瘤组织中分离出抗原特异性CTL,认为肿瘤组织局部具有由CTL介导的抗肿瘤免疫。

  Schumacher等[7]研究了70例食管癌组织中CD8+CTL的浸润情况,发现食管癌组织中CD8+CTL的浸润是肿瘤预后良好的指标,Nakakubo等[8]研究的45例胆囊癌得出类似的结论。Villegas等[2]以CD57为NK细胞标志物,观查了50例肺鳞癌组织中NK细胞浸润情况,发现瘤组织中NK细胞浸润>5个的患者其生存期明显长于<5个的患者,作者认为,肺鳞癌组织中NK细胞的浸润对患者生存有明显影响。但也有少数学者的研究得出相反的结论,Johnson等[9]通过对肺非小细胞癌组织的研究未发现癌组织或癌巢中CD8+CTL的显著浸润与患者的良好预后有关。我们应用CD8单克隆抗体作为CTL的标记物,应用CD56作为NK细胞的标记物,检测了48例肺腺癌患者的组织标本,其结果显示,CTL显著浸润的19例,5年生存率为57%; CTL无~轻度浸润的29例,5年生存率为20%,二者存在统计学差异(P=0.00);NK显著浸润的14例,5年生存率为64%;无~轻度浸润的 34例,5年生存率为23%,二者同样存在统计学差异(P=0.00); 而且本研究还对癌组织中NK/T同时有浸润的情况作了研究,发现二者都显著浸润的12例,5年生存率为66%;无~轻度浸润的36例,5年生存率为25%,二者存在明显统计学差异(P=0.000)。从以上结果可以看出,无论是CTL显著浸润的病例,还是NK细胞显著浸润的病例,都具有良好的生存预后,在癌组织中NK/T同时显著浸润的病例尤为明显。本研究还对不同分化程度的肺腺癌组织中NK/T细胞浸润程度对生存的影响作了比较,结果显示在48例腺癌的高分化腺癌21例和低分化腺癌27例中,无论是CTL浸润,或是NK细胞的浸润,还是NK/T细胞的同时浸润,都对其患者的良好生存无相关性(P=0.08)。通过COX生存风险分析显示,NK/T细胞无一轻度浸润的生存风险明显大于显著浸润的病例(RR=0.402,P=0.00)。我们的研究结果与大多数学者报道的相一致。

    关于细胞免疫参入机体局部组织的抗肿瘤机制,目前的研究认为[3~5,10],机体可特异性激活T细胞介导的抗肿瘤免疫反应,直接抑制肿瘤细胞系的生长,在肿瘤免疫中,起主要作用的是CD8+T淋巴细胞和CD56/CD57标记的NK细胞。CD8+T细胞代表细胞毒T淋巴细胞,CTL可特异性直接杀伤靶细胞。有时CD8+T细胞的发育需CD4+T细胞的参与及其它因子如树突状细胞、杀伤抑制性受体(Killer inhibitory receptor,KIP)的诱导和调控,产生杀伤效应[11]。CD56/CD57标记的NK细胞是细胞免疫中非特异性成份,不依赖抗体和补体,不需预先活化即可直接杀伤肿瘤细胞,是一类在早期抗肿瘤免疫机制中起重要作用的效应细胞,处于机体抗肿瘤体系的第一道防线,在机体抗肿瘤免疫反应中具有积极意义。从我们的研究和其它学者的研究结果为上述机制提供了有力的佐证。当然,机体的抗肿瘤机制十分复杂,目前有关实体瘤组织局部细胞免疫抗肿瘤机制的研究还较少,更深入的研究必然揭开其神秘的面纱。

【参考文献】
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作者单位:海南省人民医院,海南 海口 570311.

日期:2010年1月13日 - 来自[2008年第8卷第4期]栏目
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经阴道超声对子宫内膜癌肌层浸润程度的诊断价值

【摘要】  子宫内膜癌在手术前进行较准确的浸润程度判断,对于手术范围的选择及判断预后有重要意义。应用经阴道彩色多普勒超声检查(TV-CDU)对子宫内膜癌患者进行术前检查,判断子宫内膜癌肌层浸润程度,综合相关研究资料,总结经阴道彩色多普勒超声对于子宫内膜癌肌层浸润程度的判断及其临床应用价值。

【关键词】  子宫内膜癌;超声检查;肿瘤浸润

子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,是女性较常见的恶性肿瘤之一。近年来发病率呈上升趋势[1], 多数发生于绝经年龄妇女,成为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。子宫内膜癌极早期无明显症状,仅在普查或因其他原因检查时偶然发现,故大多数患者诊断时为Ⅰ期。子宫内膜癌1988年FIGO分期是手术病理分期,手术范围包括全子宫和双附件切除术,再根据诊断性刮宫的病理类型、病理分化程度和肿瘤的肌层浸润深度选择性行盆腹腔淋巴结切除术,因此内膜癌的肌层浸润深度是重要的影响因素,对淋巴结的切除形式和范围有决定性作用,深肌层浸润意味着手术范围扩大,术后需要辅助治疗,预后不良[2]。目前,临床上多采用术前超声检查和术中肉眼观察判断子宫内膜癌的肌层浸润深度。本文就经阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜癌肌层浸润程度的判断方法及标准相关研究作以总结。

  子宫内膜癌声像图表现随肿瘤的部位、大小、浸润范围、转移情况的不同而差异较大。经腹部超声检查对其诊断具有一定困难,由于疾病早期图像无明显特异性,往往不易做出明确诊断。阴道超声探头可贴近子宫检查,不受体形肥胖、肠腔气体、膀胱多重反射等因素的干扰,图像分辨力好,能清晰显示子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化。从而利于发现早期内膜病灶,对诊断肌层浸润程度和判断临床分期及确定治疗方案具有较大价值。90年代中期,国外学者就有报道应用阴道超声技术鉴别宫腔内良恶性病变[3]。Ruangvutilert 等[4]的研究表明,经阴道超声对肌层浸润的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为69.4%、70.6%、70.3%、53.2%、82.8%。因此,对子宫内膜癌的诊断经阴道超声检查更为重要和有效,结合诊刮病理检查是确诊本病的常用可靠手段。

  超声表现为:早期病灶细小,仅表现为内膜少许增厚,回声均匀。随病情的发展,子宫增大,子宫内膜增厚。Granberg[5]报道子宫内膜癌的内膜厚度为(17.7±5.8)mm,而正常绝经期后妇女仅为(3.2±0.7)mm。当子宫内膜厚度>5~8mm者应列为高危人群,需连续进行监测和随诊。Dorum[6]认为绝经后内膜厚度>5mm作为检测内膜癌一项诊断指标,<5mm可避免活检及诊刮。子宫内膜癌的内膜回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声,增厚内膜病灶区弱回声或强弱不均杂乱回声,向下可延伸至宫颈管,肿瘤发生坏死、出血时,其内有不规则无回声区。Breckeuridge[7]认为单纯宫腔积液发生在绝经后妇女是子宫内膜癌的一项重要声像特征。

  子宫内膜癌肌层浸润程度是指子宫内膜与子宫肌层间的界面到侵蚀子宫肌层病灶边缘的最大距离。它不仅是判断肿瘤恶性程度的重要标志, 而且是影响预后及复发的重要因素,并与淋巴结转移及五年存活率有密切的关系[8],同时是主要的手术分期标准之一。因此, 准确判断肌层浸润程度有重要意义。

  一旦子宫内膜癌诊断确定后,还需进一步明确临床分期,以便选择恰当的治疗方法。根据国际妇产科联盟(FIGO)的标准将内膜癌肌层浸润程度分为:Ⅰa无肌层浸润(病变局限于子宫内膜);Ⅰb浅肌层浸润(浸润深度≤原肌层的1/2);Ⅰc深肌层浸润(浸润深度>原肌层的1/2)。

  当病变累及肌层时,超声表现为局部内膜与肌层界限不清,局部检查呈低而不均匀回声,与周围正常肌层无明显界限。肌层受侵范围较大时,肌层增厚肥大,回声普遍降低而不均匀,无法辨认子宫正常结构,浆膜下深肌层广泛回声不均。判断肌层浸润程度即测量肌层-内膜分界线与肿瘤所延及最远点之间的距离,并与正常部位的肌层厚度相比较[9]。当浸润深度≤ 原肌层的1/2为浅肌层浸润; 当浸润深度>原肌层的1/2为深肌层浸润。

  彩色多普勒超声表现为子宫内膜基底部可显示一至数个条状、短棒状或点状彩色血流信号,有肌层侵犯时,受累肌层局部血流信号增多,血供丰富,可根据此彩超表现辅助判断肌层侵犯程度。

  子宫内膜内、内膜基底部及受累肌层处频谱多普勒可检测到异常低阻力型动脉血流频谱,舒张期成分丰富,阻力指数低于0.40,大多低至0.35以下,血流的收缩期峰值流速常高于20cm/s,甚至达40cm/s以上。

  早期子宫内膜癌的治疗取决于肌层浸润深度,因为肌层浸润深度预示着肿瘤可能通过深肌层淋巴管蔓延、淋巴结转移的概率明显增加。据文献报道[2],在无肌层浸润或浅肌层浸润病例中,累及局部淋巴结的可能性很低(<3%),5年存活率分别为95.4%和93.8%;而当浸润发展到深肌层时,淋巴结转移的发生率高于40%,5年存活率为75%。通常前者的治疗选择为子宫双卵巢切除术及腹腔冲洗液细胞学检查,后者的治疗还包括盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结清扫[10,11]。因此肌层浸润深度的正确评价对临床治疗方式的选择和提示预后有非常重要的意义。在临床中由于内膜癌患者多有阴道流血、排液等症状,所以发现多是早期,对于内膜癌Ⅰ期患者的处理,判断肌层的浸润深度有重要意义。

  传统上,通过分段诊刮可以获知肿瘤分级和是否累及宫颈,但无法了解肌层受累情况[12]。采用经阴道超声检查及术中快速病理检查则可以弥补这一缺陷。子宫内膜晕的完整与否是确定癌肿有无肌层浸润的一个重要标志[13]。经阴道超声可使内膜晕清晰显示,提高了超声诊断对临床分期的准确率。经阴道超声检查判断内膜癌肌层浸润深度的准确率亦较高。国外一些学者报道[14~16]子宫内膜癌肌层浸润深度与血供丰富程度密切相关, 浸润越深血供越丰富、流速越快、血流阻力指数越低, 深肌层浸润者多为Ⅱ、Ⅲ级血流, 而无肌层浸润和浅肌层浸润者多为0、Ⅰ级血流。

  另外,三维超声有特殊的探头,能收集比二维超声更多的信息,而且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统,根据需要可对任何断面切割,较大地扩展了对图像的观察分析范围,获取二维超声技术无法得到的切面[17]。研究显示,在子宫内膜癌浅肌层浸润的诊断上三维超声优于二维超声,但对深肌层浸润的诊断没有显示出比二维超声显著的优越性。其原因可能为三维超声多平面成像的图像对比增强,有利于显示肿瘤和正常肌层交界处的特征,因此能获取比二维超声更清晰的图像,在浅肌层浸润的诊断中优于二维超声,而深肌层浸润的二维超声图像改变比较明显,故三维超声的优越性无法体现。

  由于增强MRI具有较好的软组织对比度对肌层可清晰分辨,肌层厚度亦可准确测量,超声检查结合增强MRI对肌层浸润情况的诊断更加明确。另外随着超声造影剂及相关成像技术的发展,也可提高超声发现病灶及定性诊断的能力[18]。

  早期诊断、正确分期和选择恰当治疗方案对于提高子宫内膜癌患者的生存率起着决定性作用。子宫内膜癌的诊断方法主要有诊断性刮宫、超声、MRI和宫腔镜检查。随着超声医学的发展, 超声对子宫内膜癌的诊断价值受到了临床医生的重视与认可, 已成为必不可少的诊断手段之一。经阴道超声为子宫内膜癌术前判断肌层浸润程度提供了一条有效途径, 而经阴道超声检查方便、快捷、无创、费用较低,患者易接受, 可作为术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度的首选影像学检查方法, 具有广泛的临床应用价值。

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作者单位:110003 辽宁沈阳,解放军202医院妇产科

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第7卷第4期]栏目

乳腺实体型乳头状癌伴浸润1例

【关键词】  乳腺肿瘤;癌,乳头状;病例报告

病人,女,67岁。发现右乳腺包块2年,无不适。右乳5点钟距乳头7 cm处扪及4 cm×3 cm大小包块,边界欠清,形态欠规则,质硬。B超检查示:右乳内下象限腺体内探及以实性为主的囊实性包块,大小4 cm×3 cm,边缘欠规则,边界欠清。 病理巨检:灰白灰黄色组织一块,大小6 cm×4 cm×3 cm,切面实性,灰白,质较脆,无包膜。镜检:导管膨胀性增大,形成圆形、卵圆形及不规则形界限清楚结节。导管内瘤细胞实体性生长并形成较多纤维血管轴心,轴心周围细胞呈栅栏状排列,形成假菊形团及彩带样结构。导管内见中央或偏心性不规则腔隙,腔面覆腺上皮,部分导管内见出血,无粉刺样坏死。瘤细胞呈圆形、卵圆形、多角形,界限清楚,呈铺石状,胞质嗜酸,中等量,部分为富含黏液的印戒细胞,也可见细胞外黏液形成细胞间黏液湖。核轻度异型,淡染,染色质细,分布均匀,可见小核仁。核分裂象4/10HPF。部分肿瘤细胞或弥漫实片状浸润于间质,或围绕在导管周围呈卫星灶状分布,浸润性成分内亦可见纤维血管轴心及筛状结构。免疫组化检查:34βE12阴性,p63导管周围及乳头轴心灶状阳性,CgA 阳性细胞大于50%,Syn阳性细胞大于40%,Ki67阳性指数为0.06,ER、PR均呈弥漫强阳性,HER2阴性。前哨及腋窝淋巴结内均未见癌转移(0/10)。病理诊断为乳腺实体型乳头状癌(SPC)伴浸润。

    讨论  目前对SPC的相关研究较少,对其病理特征认识不足,尤其在冰冻诊断时,良恶性判定困难。在WHO(2003年)分类中被称为“导管内乳头状癌的实体变型”。魏宏等在《乳腺实体型乳头状癌的临床病理研究》中对SPC临床病理特征和免疫表型做了详尽的描述。

    本病好发于老年女性,60岁以下或年轻女性也可见到,70%病人有乳头血性溢液,发病部位主要在乳头及乳晕周围。 病理巨检特征:切面实性,灰白,质较脆,无包膜。组织学特征主要为:导管膨胀性增大,瘤细胞实体性生长;有明显的纤维血管轴心;轴心及肿瘤边缘细胞呈栅栏状排列;围绕血管的假菊形团及彩带样结构;微腺腔形成;胞质嗜酸性、颗粒状;低核级别;常伴有神经内分泌分化;常见细胞内、外黏液形成。本例SPC除具备以上特征外,部分导管腔内尚见显著出血,癌巢周围可见导管内乳头状瘤。间质内见浸润。 在实体型乳头状病变基础上出现黏液分泌是诊断SPC的重要特征,但黏液分泌及神经内分泌分化并非诊断必需。

    鉴别诊断:①导管上皮增生性病变和经典性导管内乳头状肿瘤:SPC显著的病理组织学特征,如纤维血管轴心、黏液分泌及神经内分泌分化可与其鉴别。② 乳腺导管内原位神经内分泌癌:乳腺SPC与乳腺导管内原位神经内分泌实体癌在光镜下两者很难鉴别,两者鉴别点主要在SPC的肿瘤细胞外黏液形成。

    本例病人34βE12阴性,p63导管周围及乳头轴心灶状阳性,CgA 阳性细胞大于50%,Syn阳性细胞大于40%。Ki67阳性指数为0.06,ER、PR均呈弥漫强阳性,HER2呈阴性,与文献报道相符。如肿瘤Syn、CgA不表达或电镜下无致密颗粒,但有肿瘤细胞内、外黏液形成,可诊断为乳腺SPC。

    MALUF等认为,黏液癌及神经内分泌癌的发生与  SPC密切相关。此肿瘤具有惰性的生物学行为,不常发生淋巴结及远处转移。手术切除后,大多数病人预后较好。


作者单位:青岛市第八人民医院病理科,山东 青岛 266100

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第24卷第5期]栏目
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32例乳腺原位癌伴微小浸润的临床诊治分析

【摘要】  目的:探讨保乳手术及整形处理在乳腺原位癌伴微小浸润治疗中的合理性。方法:总结回顾1997年1月至2002年12月间,32位患者的临床特征,组织病理特征,治疗方法及随访资料。结果:乳腺原位癌伴微小浸润保乳治疗,中位时间为32个月,无一例发生复发和转移。 结论:乳腺原位癌伴微小浸润保乳治疗,可以达到与传统根治术相当的治疗结果。且患者术后生存质量明显优于传统的根治术。

【关键词】  乳腺肿瘤;微小浸润;保乳治疗

Experiences in curing breast carcinoma in situ with tiny infiltration

    HU Jun, ZHANG Fu-ming

    (Mother and Child health care hospital of Guangzhou Tianhe District, Guangzhou 510620,China)

    【Abstract】  Objective:Discuss the rationality of breast-conserving treatment and orthopedic operation as the treatment to the breast carcinoma in situ with tiny infiltration. Methods:A total of 32 cases during January, 1997 to December, 2002 were reviewed. And the data were collected including the clinic and pathological characteristics, the treatment and the follow-up information of every patient.Results: Thirty-two months is the median length time of the breast-conserving treatment on the breast carcinoma in situ with tiny infiltration. None cases relapsed or transferred.Conclusions: The breast-conserving treatment on the breast carcinoma in situ with tiny infiltration can effect the same as the traditional radical resection. What's more, the quality of life was evidently better than the one treated by the traditional one.

    【Key words】Breast neoplasms; Microinvasion; Breastconserving therapy

    乳腺原位癌伴微小浸润的概念最早出现是在1982年,美国肿瘤联合会将乳腺原位癌划归为T1 mic期,定义为癌细胞突破基底膜进入周围组织中的病灶最大范围不大于1 mm。我们将我科近6年中的相关病例的治疗进行回顾性分析,结果如下。

    1  对象及方法

    1.1  收集1997年1月至2002年12月底,我科收治乳腺癌患者资料,筛选出乳腺原位癌伴微小浸润并行保乳治疗15例患者及行改良根治术17例患者的临床资料,年龄范围26~72岁,中位年龄46岁。根据病历记录总结T1 mic期患者的临床资料,包括肿块的大小、手术方法、辅助治疗的方法、腋窝淋巴结转移等的情况,两组患者的一般情况及临床分期相似,均符合保乳手术指征。

    1.2  治疗方法  保乳组15例病例中,有13例临床上可触及肿块,平均大小为2.1 cm(1~3.2 cm),2例以乳头溢液就诊。钼靶检查只有1例为阴性。经保乳手术治疗后,均接受放射治疗。对照组:17例病例中,有12例临床上可触及肿块,肿块平均大小2.3 cm(1~3.6 cm)。3例以乳头溢液就诊。其余2例因钼靶体检筛查时,发现恶性钙化就诊。均行改良根治术,淋巴结清扫术后,病理检查没有一例发现腋窝淋巴结转移。术后均接受化疗。

    1.3  病例随访  对选择病历随访至2007年12月底,了解术后远期疗效。

    1.4  统计方法  采用Breslow检验。

    2  结果

    2.1  组织病理学特征  32例均属于T1 mic期乳腺癌,保乳组有4例为单纯性粉刺样结构,5例为粉刺实性混合结构,4例为实性结构,2例为乳头状结构;对照组有5例为单纯性粉刺样结构,7例为粉刺实性混合结构,3例为实性结构,2例为乳头状结构。

    2.2  随访情况  所选病例均进行了随访,随访年限5年。随访中死亡病例,保乳组1例,为自然死亡;对照组1例,为复发致死。两组5年生存率差异无统计学意义(P>0.05),见表1。并以双乳是否对称、外观及皮肤色泽、皮肤厚度、手感等方面进行评估。保乳组患者术后自我满意度为90%。表1  两组患者治疗后复发时间(年,“+”表示复发)

    3  讨论

    随着生活质量的不断提高,治疗不仅仅局限于治疗疾病本身,还需要考虑满足患者对形体美、术后生活质量等的综合需求,而逐渐缩小手术范围甚至保留乳房的局部切除并辅以更具针对性的个体化治疗能够达到与传统根治术几乎相同的作用[1]。乳腺原位癌伴微小浸润是预后较好的一类乳腺癌,有学者曾报道没有观察到复发[2],本组乳腺原位癌伴微小浸润的发病中位年龄为46岁(26~72岁),有年轻化的趋势,通过保乳手术,保留了大部分乳房,基本保持了形体美感,对患者的心灵创伤小,使其生活质量不受明显影响。手术前用鲜活的图片、视频等资料介绍保乳手术的方法、疗效、美容效果,以取得患者的认可[3]。以消除患者术后心理压力,在以后的术后综合治疗中,取得患者的积极配合。通过术后跟踪,证明保乳治疗没有增加手术不彻底的风险,而Veronesi等[4]的研究,也说明早期乳腺癌保乳术能达到与改良根治术同样的远期结果。

    乳腺原位癌伴微小浸润与原位癌相比,在临床触诊上肿块的发生率要高,易早期发现。Yang等[5]报告有93%可触及肿块,肿块直径为2.7 cm(0.5~0.6 cm),他们的研究显示钼靶异常的发生率为93%,钙化发生率为78%。重视钼靶检查对于早期发现原位癌伴微小浸润具有重要意义。原位癌伴微小浸润是否行淋巴清扫,现仍有争论,有文献报道原位癌伴微小浸润发生腋窝淋巴结转移的比例在0%~20%[6]。也有研究认为该类型癌发生淋巴结转移的可能性很小,清扫会导致过度治疗[7]。随着早期诊疗水平的不断提高,早期治疗将进一步降低腋窝淋巴结转移率。本组病例均未行腋窝淋巴结清扫,没有一例发生复发或转移。但有学者研究认为微转移影响腋窝淋巴结的清扫与否及患者的预后[8]。对于淋巴结清扫的问题,可以在术中使用印片细胞学方法,对淋巴结进行评估,如果阳性再考虑做淋巴结清扫。欧美进行了一系列有关前哨淋巴结活检(SLNB)的前瞻性临床实验[9],认为SLNB是应用最小的侵袭性方法,最大限度地评估复发风险的指标。我们认为前哨淋巴结活检对于该类患者可能是一个更好的选择。

    需要注意的是在保乳治疗中,在切除病灶的同时,要尽可能维持双侧乳房的对称和患侧乳房的外形。因此乳房过小或肿块/乳房体积比值大于1/6者不宜做保乳治疗。保乳手术应选择乳腋双切口,避免切口过大造成切口瘢痕形成及乳房外形改变。

【参考文献】
  [1] 沈镇宙,李鹤成.谈乳腺癌外科治疗的热点问题[J].外科理论与实践,2004,9:89-91.

[2] Silver SA,Tavassoli FA.Mammary ductal carcinoma in situ with microinvasion[J].Cancer,1998,82:2382-2390.

[3] 毛杰,海健.乳腺癌保乳综合治疗的疗效分析[J].中国普通外科杂志,2004,13:804-807.

[4] VeronesiU,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,17,347:1157-1232.

[5] Yang M,Moriya T,Oguma M,et al.Microninvasive ductal carcinoma(T1mic) of the breast.The clinicopathological profile and immunohistochemical features of 28 cases[J].Pathlo Int,2003,53:415-428.

[6] Scgwartz GF,Carter DL,Conant EF,et al.Mammographically deteted breast cancer[J].Cancer,1994,73:1660-1665.

[7] Cavaliere A,Scheibel M,Bellezza G,et al.Ductal carcinoma in situ with microinvasion:clinicopathologic study and biopathologic profile[J].Pathol Res Pract,2006,202:131-135.

[8] Krautha JS,Charitanskyb H,Isaacc S,et al.Clinical implications of axillary sentinel lymph node "micrometastases" in breast cancer[J].Eur J Surg Oncol,2006,32:400-404.

[9] Takei H,Kurosumi M,Yoshida T,et al..Current trends of sentinel lymph node biopsy for breast cancer-a surgeon's perspective[J].Breast Cancer,2007,14(4):362-370.


作者单位:1.广州市天河区妇幼保健院,广东 广州 510620;2.南方医科大学附属南方医院

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第21卷第13期]栏目

乳腺浸润性非特殊型癌CR钼靶X线表现与病理对照分析

【摘要】  目的 探讨不同组织类型浸润性非特殊型乳腺癌(NSIBC)CR钼靶X线征象及与组织学类型之间关系。方法 回顾性研究120例经手术病理证实的乳腺浸润性非特殊型癌的影像学表现,并与肿瘤组织类型对照研究相关性。结果 肿瘤X线表现为肿块99例(82.5%),毛刺征62例(51.7%),有钙化68例(56.7%),有结构扭曲、紊乱21例(17.5%)。肿块并钙化多见于浸润性导管癌(62%)、单纯癌(30%),肿块样表现多见于浸润性导管癌(81.6%)、单纯癌(80.3%)、黏液腺癌(87.5%)、髓样癌(83.3%),毛刺征多见于浸润性导管癌(73.3%)和单纯癌(70%),结构扭曲、紊乱多见于浸润性小叶癌(86.1%)、浸润性导管癌(33.5%)。结论 不同组织类型的非典型浸润性癌表现不同的CR影像改变,组织类型与其影像表现具有相关性,诊断乳腺癌应综合分析肿瘤各种X线征象。

【关键词】  乳腺浸润性非特殊型癌;钼靶X线;病理

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一,其发病率已居女性恶性肿瘤首位或第二位[1,2],近年来发病率明显上升,其中乳腺浸润性非特殊型癌(nonspecific invasive breast carcinoma,NSIBC)约占 80%以上[3],不同类型的NSIBC的治疗方法及预后存在差别,本组120例,通过分析NSIBC钼靶X线表现与组织病理学之间关系,以加强对NSIBC影像表现的认识,从而根据影像表现判断组织类型,对防治乳腺癌及预测预后具有十分重要的意义。

    1  对象与方法

    1.1  观察对象  收集我院2005年11月~2007年12月行CR乳腺钼靶X线摄影并经病理证实的NSIBC患者120例。患者均为女性,年龄33~82岁,平均年龄52岁,其中39岁以下8例,40~60岁86例,80岁以上1例。

    1.2  方法  所有病例的钼靶X线摄影采用芬兰Planmed微焦点专用乳腺摄片机,KONICA高分辨乳腺专用IP板,常规摄取双乳上下轴位及内外斜位,根据需要加摄其他位置。X线图片由二位医师采用双盲法共同分析,意见不一致时讨论后统一意见。对病变的征象详细分析、记录。

    所有病例病理标本经福尔马林液浸泡保存,石蜡包埋切片,进行HE和弹力纤维染色,由两位病理医生以双盲法进行病理诊断和分型,意见不一致者讨论后统一。

    2  结果

    2.1  组织类型  本组120例中,浸润性导管癌63例,所占比例最多;单纯癌36例,浸润性小叶癌10例,髓样癌7例,黏液癌2例,混合型2例(单纯癌+髓样癌、单纯癌+硬癌)。在浸润性导管癌中有2例为双侧性病变。本组中没有单独硬癌。

    2.2  不同组织类型CR表现  肿瘤X线表现为肿块99例,毛刺征62例,有钙化68例,有结构扭曲、紊乱21例。浸润性导管癌CR表现多样,主要表现为肿块影,伴毛刺征和分叶,多伴钙化,钙化呈短棒状样、泥沙样;亦表现为结构扭曲。单纯癌最常出现的征象是边缘不清的肿块,分叶较轻,伴钙化多为泥沙样,血管增多征高于其他(本组3例)。浸润性小叶癌多表现为局部结构扭曲、紊乱,较少形成肿块,有时为星芒状肿块,钙化少见。髓样癌多为圆形、类圆形肿块,边缘较清,常有晕圈征。黏液癌表现为密度较低肿块,有时见微钙化。

    2.3  病理类型与X线表现的关系  肿块并钙化多见于浸润性导管癌(62%)、单纯癌(30%)。肿块样表现多见于浸润性导管癌(81.6%)、单纯癌(80.3%)、黏液腺癌(87.5%)、髓样癌(83.3%),毛刺征多见于浸润性导管癌(73.3%)和单纯癌(70%),结构扭曲、紊乱多见于浸润性小叶癌(86.1%)、浸润性导管癌(33.5%)。病理上,浸润性导管癌病变主要在导管内生长,向导管外浸润,并沿导管蔓延,病灶内常有多量钙质沉积。单纯癌实质与间质的比例接近,周围常有明显的纤维组织增生,病灶内可有钙质沉积。浸润性小叶癌肿瘤组织比较散在,纤维间质丰富,病变可以为多个瘤灶。髓样癌病灶富含实质成分,病变边界常较清楚,周围常有纤维假包膜形成。黏液癌大量黏液呈囊状或弥漫突入间质中,偶有沙粒样钙化。NSIBC各型病理特点决定了其CR表现的特征。

    3  讨论

    乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤,近年来发病率明显上升,而乳腺浸润性非特殊型癌(NSIBC)是其中最多见的类型,有学者研究已占乳腺癌的80%以上。乳腺癌不同的组织类型是影响预后的重要因素之一,通过分析NSIBC不同组织类型CR钼靶X线征象,从X线征象判断NSIBC组织类型,对帮助临床防治乳腺癌及预测预后具有十分重要的意义。

    乳腺内肿块是NSIBC最常见的基本X线征象,表现为单纯肿块或肿块并钙化。单纯肿块多见于黏液腺癌和髓样癌,其次为浸润性导管癌。边界清楚的类圆形肿块是髓样癌最常见的征象[2,3],但髓样癌发病率较低,发病年龄较年轻[4];病理上癌灶实质多,间质少,癌细胞体积大,排列紧密,CR上表现为圆形或类圆形不伴钙化肿块。本组髓样癌1例钙化。有研究以没有恶性钙化的边界清楚肿块作为诊断髓样癌的依据,敏感度71.4%,特异性98.3%[3]。黏液腺癌发病率较低,常见于绝经后妇女。病理上分为局限性和弥漫性,单纯性多见,间质内含大量黏液,弥漫性细胞呈印戒状。CR上黏液癌密度较低,边缘清楚或分叶状肿块,弥漫性边缘具浸润性,多不发生钙化。肿块伴钙化多见于浸润性导管癌、单纯癌。

    钙化是浸润性非特殊性乳腺癌最常见的征象之一,本组资料中有68例出现钙化。钙化的形态有细小泥沙样、针尖状、短棒状、分枝状、小弧状等,钙化呈簇状分布。钙化不仅与肿瘤细胞代谢和肿瘤引起乳腺组织异常代谢有关,还与乳腺癌的坏死有关。NSIBC中恶性钙化发生率最高的是浸润性导管癌,其次为单纯癌,浸润性导管癌的钙化多为短棒样钙化或短棒样钙化合并沙粒样钙化,而单纯癌的钙化通常为细沙粒样钙化。本组中以短棒样钙化作为诊断浸润性导管癌的主要依据之一。钙化在乳腺癌诊断中占特别重要的地位,有时钙化是唯一阳性依据。在所谓隐性乳腺癌中,有50%~60%是单凭钙化做出诊断的[1]。一些肉眼容易漏诊的微型钙化,随着数字化乳腺摄影的不断应用,利用计算机处理及放大功能,增加了微小钙化的发现几率。本组中有8例钙化是经加压点片、CR后处理及放大发现病灶。

    毛刺征亦为浸润性非特殊性乳腺癌的一个重要CR征象,是目前公认的恶性肿瘤的典型表现,通常见于肿块或浸润区边缘。形成毛刺的原因是由于癌周的间质反应,癌瘤直接向外浸润扩展,或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等所致。它与恶性程度的关系仍然存在争议,毛刺征象意味着乳腺癌的侵袭力强,一般预后不佳。但也有学者认为,钼靶X线表现中有毛刺的乳腺癌易见于组织学级别较低者,侵袭性更低[5,6]。本组中有62例出现毛刺,其侵袭性还有待研究。毛刺征多见于浸润性导管癌和单纯癌。

    浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的病理类型,本组占51.7%。病理研究发现肿瘤本身引起结缔组织反应性增生先于肿瘤细胞生长而形成触角或毛刺状突起,癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜向周围乳腺间质浸润,因此,CR征象常见为毛刺状边缘有分叶肿块(本组45例),肿块伴钙化(本组38例),结构扭曲伴钙化(本组21例),可有皮肤增厚,乳头内陷等。单纯癌在本组居第二位,共36例,其病理特点是癌组织中实质与间质成分的比例相近,肿块硬度中等。CR征象边缘模糊肿块带有毛刺(本组25例),可有沙粒样钙化(本组11例),血管增多征高于其他[3](本组3例)。

    结构扭曲、紊乱是浸润性非特殊性乳腺癌容易被忽略的征象,病理基础是人体组织对恶性肿瘤的纤维增生反应。在致密型乳房中,肿块常被腺体掩盖而显示不清,局部结构紊乱可能是恶性的惟一指征。有时易与慢性炎症、放射治疗及手术后形成结构扭曲相混淆。结构扭曲、紊乱最常见于浸润性小叶癌,其次是浸润性导管癌。浸润性小叶癌间质成分数量与正常乳腺相似,不引起明显的结缔组织增生,因此在CR不易形成肿块;肿瘤组织比较散在,纤维间质丰富,病变可以为多个瘤灶。浸润性小叶癌在乳腺钼靶摄影以结构扭曲最常见,钙化出现率低于其他类型乳癌(本组1例钙化)。

    本组中NSIBC各种不同病理类型,它们具有浸润性乳腺癌X线表现的共性,但更多的是各种组织类型具有各自不同的X线表现特征,不同病理类型NSIBC的X线特点文献已有较多报道[1,3~6],通过钼靶X线征象初步判断NSIBC病理类型的研究报道较少。本组通过研究NSIBC各种类型发病率、CR征象特点与病理学对照分析,并根据CR征象的分析推测NSIBC的组织学类型,结果提示不同组织类型的NSIBC具有不同的生长模式,其钼靶X线征象存在差别,通过征象分析有可能在术前对NSIBC的组织类型做出较为正确的初步判断。同时结合患者年龄、临床触诊、临床症状等有价值的信息,可对临床治疗及预测预后提供指导价值。

【参考文献】
  1 鲍润贤.中华影像医学乳腺卷.北京:人民卫生出版社,2002,66.

2 李树玲.乳腺肿瘤学.北京:科学技术文献出版社,2000,9.

3 刘江,历玲玲,王蓓,等.浸润性非特殊性乳腺癌的钼靶X线表现与病理对照分析.中国医学影像学杂志,2006,14(3):189-190.

4 何贵林,杨化云,门传武,等.乳腺癌钼靶X线征象与病理对照研究.中国实用医学,2007,2(8):51-52.

5 Lamd PM,Perry NM,Vinnicomber SJ,et al.Correlation between ultrasound characteristics,mammographic findings and histological grade in patients with ductal carcinoma of breast.Clin Radiol,2000,55(1):40-44.

6 赵颖如,刘佩芳,赵玉梅.乳腺浸润性非特殊型乳腺癌钼靶X线表现与组织学分级之间的关系.中国慢性病预防与控制,2007,15(2):132-133.


作者单位:河南焦作,焦作市第二人民医院放射科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第1期]栏目
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根据胃癌的浸润深度及占据部位看根治术的合理性

【摘要】  目的 根据胃癌的浸润深度及占据部位探讨根治术的合理性。方法 回顾分析胃癌根治术患者100例临床资料。结果 胃癌患者不同组织学浸润深度、不同占据部位出现淋巴结转移情况各异。结论 按浸润深度及占据部位决定术中淋巴结清扫范围是比较合理的胃癌根治方法。

【关键词】  胃癌;根治术

Exploration on rationality of radical correction according to depths and positions of gastric carcinoma

    LIU Fu-jie.Department of General Surgery,Jilin Central Hospital,Jilin 132011,China

    [Abstract]  Objective  The reasonableness of selecting radical cure operative style was explored.Methods  The standard operative style of radical cure of gastric carcinoma has been widely applied for the treatment of gastric cancer with good therapeutic effect.Results  The five-year survival rate of patient has increased significantly.According to the postoperative pathology,analysis was made on different depths of histological infiltration,and metastasis to lymph nodes in different positions.Conclusion  The reasonable method is according to the position and depths of infiltration to take surgery.

    [Key words]  gastric carcinoma;radical correction

   胃癌根治术作为胃癌治疗的标准术式被广泛应用以来,收到了良好的治疗效果,患者的五年生存率也有了明显提高。但是近年来,有学者对早期胃癌进行了缩小手术的研究。据吉野报道:对黏膜内癌(原位癌)实施D1手术,收到了良好的疗效;另一方面也有学者对进行期胃癌进行了扩大手术的研究,NO16 转移阳性,且长期生存病例也有报道[1]。因此,对胃癌根治术,究竟应缩小手术还是扩大手术,怎样手术才具合理性,国内外专家、学者们做了大量研究和深入探讨,提出了许多有价值的观点。笔者对此进行了探讨,现报告如下。

    1  临床资料

  选择自1998年9月至2006年12月胃癌根治术病例100例,男72例,年龄38~80岁,女28例,年龄52~67岁。手术操作及切除后的病理标本完全按日本胃癌研究会编写的“胃癌处理规约”进行。根据病理结果对胃癌的不同组织学浸润深度,不同的占据部位出现的淋巴结转移情况进行详细探讨。结果见表1、表2。

    2  讨论

    2.1  从浸润深度看淋巴结清扫的合理性  表1是根治切除的胃癌100例组织学浸润深度和淋巴结转移程度[2,3]。从表1可以看出,T1 19例,淋巴结转移阳性率是0。据尺井报道:T1 190例,淋巴结阳性率是0.5%,且转移程度为n1(+)。浸润至黏膜下层20例,淋巴结转移阳性为15%,转移程度n1(+)2例,n2(+)1例,且停留在n2(+)。一旦浸润深度到固有肌层以上的进行期,淋巴结的阳性率明显提高。T3 23例,淋巴结转移的阳性率为52.1%,且转移程度停留在n3(+)。T4 38例,淋巴结转移阳性率为81.5%,并出现n4(+)。根据以上的病理检查结果可以清楚地看出,随着浸润深度的加深,淋巴结转移阳性率增加,且向较远处转移。因此,浸润深度为T1的癌应行D1清扫;浸润深度为T2的癌应行D2清扫;对进行期的胃癌,浸润深度T3的癌应行D3清扫;T4的癌应行含第4站淋巴结在内的清扫,即扩大的胃癌根治术[4]。表1  组织学浸润深度和淋巴结转移程度注:T1:浸润黏膜(M);T2:浸润黏膜下层(SM);T3:浸润固有肌层(PM)或浆膜下层(SS);T4:穿透浆膜层(Se)或穿透浆膜层并侵袭邻近脏器(Sei)表2  进行期胃癌不同占据部位第三站淋巴结转移情况   注:*为第二站淋巴结

    2.2  从不同占据部位的淋巴结转移情况看淋巴结清扫的合理性  表2是浸润深度达固有肌层以上的进行期胃癌61例,第三站淋巴结转移情况仅是肝十二指肠韧带内的N012和N012a,而下部癌主要向N011、N012、N013、N014、N016转移。弥漫性癌向第三站淋巴结广泛转移。因此,对进行期上中部癌,应行D2+ N012a的淋巴结清扫,而胃下部癌和弥漫性胃癌应行D3或D3以上的淋巴结清扫。以上从两个方面探讨了胃癌根治术的淋巴结清扫合理性问题。癌的占据部位诊断是简便易行的,可通过胃钡餐透视和纤维胃镜检查做出明确的定位诊断。而胃癌浸润度的诊断是比较困难的,胃癌的淋巴结转移和浸润深度有着密切的关系,且在术前和术中难以获得正确诊断,所以浸入深度判断不足会造成手术中淋巴结清扫不彻底,是胃癌术后复发的主要原因。所以,术前要尽量使用目前的检查手段,务求对浸润深度做出比较正确的论断。在目前国内超声胃镜尚未普遍应用的情况下,笔者主要通过X线、电子胃镜以及超声、CT、MRI等检查,尤其是对进展期胃癌的胃血管造影检查可以提高胃癌浸润深度诊断的准确性。力争在术前做出正确诊断,以指导术中的淋巴结合理清扫范围。综上所述,按照浸润深度和占据部位决定术中的淋巴结清扫范围是比较合理的胃癌根治方法。在浸润深度诊断困难的时候,为避免浸润深度判断不足,应按照更深一层浸润深度进行淋巴结清扫。因此,实际清扫范围要比前述的清扫范围稍大些。今后仍按照此方法进行胃癌根治术的淋巴结清扫,以期待远期疗效的提高。

【参考文献】
  1 沈魁,何三光.实用普通外科手术学.沈阳:辽宁教育出版社,1997,272-305.

2 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003,447-452.

3 黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学.北京:人民卫生出版社,1997,775-785.

4 何裕隆.进展期胃癌扩大根治术合理选择及评价.中国实用外科杂志,2008,9:722-724.

(本文编辑:杨 熠)


作者单位:132011 吉林,吉林市中心医院普外科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第3期]栏目

膀胱部分切除加髂内动脉化疗治疗老年人浸润性膀胱癌

《中华老年医学杂志》2007年第26卷第8期 中国研究者探讨了动脉化疗在老年人浸润性膀胱癌行保留膀胱术后应用的可行性。研究者对52例浸润性膀胱癌患者行膀胱部分切除术保留膀胱,同时髂内动脉置化疗泵,术后定期注射化疗药物顺铂(PDD)50 mg及氨甲喋呤(MTX)40 mg,每2周1次,共6次,以后每1个月1次至1年,每3个月1次至3年。结果发现52例获得6~60个月随访,平均36个月。无复发者36例,有效率69.2%。术后1、2、3、4、5年内分别有4、3、3、2、1例发生局部复发,3例于术后2、3、4年远处转移而死亡。化疗副作用较静脉用药及膀胱腔内灌注明显减轻。由此,研究者得出结论,动脉化疗可以作为老年人浸润性膀胱癌膀胱部分切除术后的辅助治疗,且能保留膀胱功能。
日期:2009年5月26日 - 来自[肿瘤相关]栏目
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生物治疗中肿瘤浸润淋巴细胞端粒酶活性变化的研究

生物治疗中肿瘤浸润淋巴细胞端粒酶活性变化的研究

免疫学杂志 2000年第5期第16卷 临床免疫学

作者:李刚 王获程 李庆平 王贤德 王淑英 刘先玲 曾庆

单位:李刚(重庆三峡肿瘤防治研究所,重庆三峡中心医院,重庆 404000);王获程(华西医科大学检验中心,四川 成都 610041);李庆平(重庆三峡肿瘤防治研究所,重庆三峡中心医院,重庆 404000);王贤德(重庆三峡肿瘤防治研究所,重庆三峡中心医院,重庆 404000);王淑英(重庆三峡肿瘤防治研究所,重庆三峡中心医院,重庆 404000);刘先玲(重庆三峡肿瘤防治研究所,重庆三峡中心医院,重庆 404000);曾庆(重庆三峡肿瘤防治研究所,重庆三峡中心医院,重庆 404000)

关键词:肿瘤浸润淋巴细胞;生物治疗;端粒酶;端粒;肿瘤

  [摘 要] 目的 研究肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗中淋巴细胞端粒酶活性(telomerase activation,TA)变化的情况。方法 分离患者肿瘤浸润淋巴细胞以IL-2体外扩增后回输患者,同时随访疗效。应用TRAP-PCR检测TA。结果 发现肿瘤浸润淋巴细胞的TA明显高于肿瘤未浸润淋巴细胞TA(t=2.819,P<0.05),体外扩增淋巴细胞的TA 0.082±0.014明显高于肿瘤未浸润淋巴细胞TA 0.026±0.006(t=12.81,P<0.01)。回输30 d后的淋巴细胞TA与扩增前的肿瘤浸润淋巴细胞TA接近。端粒酶阳性扩增肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗缓解率56.25%与有效率75.00%明显高于端粒酶阴性的扩增肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗缓解率30.00%与有效率50.00%。结论 增殖培养可引起肿瘤浸润淋巴细胞端粒酶活性的改变,选择端粒酶阳性的体外扩增肿瘤浸润淋巴细胞进行生物治疗有希望进一步提高恶性肿瘤患者的生存率。

  [中图分类号] R70.43   [文献标识码] A

  [文章编号]1000-8861(2000)05-0370-03

Study of the changes of tumor infiltration lymphocyte telomerase activity during biological immunotherapy

LI Gang LI Qing-ping WANG Xian-de WANG Shu-ying LIU Xian-ling ZENG Qing

  (Sanxia Antitumor Institute of Chongqing,Sanxia Central Hospital of Chongqing,Chongqing 404000,China)

  WANG Huo-cheng

  (Central Laboratory of West China University of Medical Science,Chengdu 610041,China.)

  [Abstract] Objective To study the changes of lymphocyte telomerase activity(TA) during biological immunotherapy with tumor infiltration lymphocyte.Methods Tumor infiltration lymphocytes were cultured with IL-2,and administered intraveinously on the 4th~8th day during IL-2 injection therapy.Clinical effects were observed and analysed.TRAP-PCR was used to detect the TA of tumor non-infiltration lymphocyte,tumor infiltration lymphocyte,tumor infiltration lymphocyte after in vitro-proliferation and tumor infiltration lymphocyte on 30th day after immunotherapy,respectively.Results  TA of tumor infiltration lymphocyte was higher than that of tumor non-infiltration lymphocyte(t=2.819,P<0.05).TA of tumor infiltration lymphocyte after proliferation was also higher than that of tumor non-infiltration lymphocyte (t=12.81,P<0.01).There is no significant difference between TA of tumor infiltration lymphocyte and tumor infiltration lymphocyte on 30th day after immunotherapy.The rates of completely relieved plus partially relieved(56.25%) and completely relieved plus partially relieved plus improved (75.00%)were higher in the group of tumor infiltration lymphocyte with positive TA after proliferation than those (30.00%,50.00%)of tumor infiltration lymphocyte with  negative TA after proliferation.Conclusion Proliferation in vitro  results in the change of TA of tumor infiltration lymphocyte.It is possible to enhance further the survival rate of tumor patients using TA positive tumor infiltration lymphocyte after proliferation.

  [Key words] tumor infiltration lymphocyte;biological immunotherapy;telomerase;telomere;tumor

  生物免疫治疗是治疗肿瘤的一种有效手段,努力提高免疫细胞的杀伤活性及增殖能力是肿瘤生物治疗的一项重要策略[1]。端粒酶活性是评价细胞增殖能力的一项重要指标[2]。有关淋巴细胞体外增殖培养时端粒酶活性的改变国外研究甚多[3,4],国内尚未见报道。为此我们研究了肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗中淋巴细胞端粒酶活性的变化,为进一步提高肿瘤患者生物免疫治疗效果提供科学依据。

  1 材料与方法

  1.1 标本来源 肿瘤浸润淋巴细胞来源于60例恶性肿瘤病人,病例来源于1995年10月~1999年10月的住院患者,经临床、病理学及影像学检查确诊有远距离转移。男42例,女18例,年龄56±23岁,卡氏评分≥60分,预计生存时间大于3个月。头颈部恶性肿瘤20例,肾癌18例,肺癌10例,黑色素瘤5例,乳腺癌5例,纵隔肿瘤2例。肿瘤未浸润淋巴细胞来源于体检中心42例健康体检者,作为对照,经临床及影像学全面检查未发现肿瘤病变,男40例,女20例,年龄55±21岁。

  1.2 体外扩增淋巴细胞的制备与治疗方案 应用血液成分分离机对60例恶性肿瘤病人及42例健康体检者经外周静脉抽取血液,离心分离血液细胞成分,留取富含白细胞的部分约200 ml,在实验室进一步应用淋巴细胞分层液分离,大约可分得1×109~2×109个淋巴细胞,取肿瘤未浸润淋巴细胞及部分肿瘤浸润淋巴细胞行端粒酶活性检测,剩余部分肿瘤浸润细胞以1×106~2×106/ml浓度接种在含有IL-2 1×103 U/ml、5%人“AB”血清的RPMI1640培养液中,5% CO2,37 °C孵育,3~5 d后收集做无菌试验,洗涤后经0.5 Gy γ线照射。方法参照文献[5]。取部分体外扩增淋巴细胞行端粒酶活性检测。58例患者回输治疗前每天应用IL-2 10~20万μ注射。于注射IL-2的第4~8 d开始回输体外扩增的肿瘤浸润淋巴细胞。30 d后再次取患者血液分离肿瘤浸润淋巴细胞,方法同上,行端粒酶活性检测。

  1.3 端粒酶提取 取肿瘤未浸润淋巴细胞、肿瘤浸润淋巴细胞、体外扩增淋巴细胞、回输30 d后淋巴细胞1×108~5×108加入400 μl冷洗液(10 mmol/L Hepes-KOH pH7.5,1.5 mmol/L MgCl2,10 mmol/L KCL,1 mmol/L DTT),混匀后,0 °C放置5 min,2 000 r/min 4 °C离心5 min,去尽上清液;加入预冷的裂解液200 μl(10 mmol/L Tris-HCL pH7.5,1 mmol/L MgCl2,1 mmol/L EGTA,5 mmol/L二巯基乙醇,0.5% CHAPS,10%甘油),混匀后,放置0 °C裂解30 min,13 500 r/min 4 °C离心30 min吸取上清至一新预冷管中,采用BCA试剂盒(Sigma公司产品)进行蛋白质含量测定,放-80 °C冰箱保存。

  1.4 端粒酶活性检测 采用TRAP法检测端粒酶活性,反应体积25 μl,反应体系含20 mmol/L Tris-Hcl(pH8.3),1 mmol/L MgCl2,63 mmol/L KCL,0.005% Tween-20,1 mmol/L EGTA,50 mmol/L DNTP,1 μgT4基因32蛋白,0.1 μg/ml BSA,74 KB q α32P-dCTP,2 U Taq酶和0.1 μgTS引物(5/-AATCCGTCGAGCAGAGTT-3/)。加端粒酶提取物6 μg,混匀后于30 °C保温30 min,90 °C 90 s灭活端粒酶,加0.1 μg CX引物(5/-CCCTTACCCTTACCCTTACCCTAA-3/),混匀后在PCR仪上进行31个循环,循环参数为90 °C 40 s,50 °C 40 s,72 °C 50 s,最后于72 °C延长10 min,加入6 μl电泳加样缓冲液,在10%聚丙烯酰胺凝胶上进行电泳分离后,凝胶与X射线胶片置-80 °C放射自显影,12 h后显示结果。同时取PCR产物5 μl与20 μl变性液混匀,在室温下作用10 min,加杂交液225 μl混匀,并取其100 μl加到酶标板的反应孔中,室温下反应2 h,洗净后加入HRP结合物,并洗净,加TMB底物显色30 min,在酶标仪上读出A450值。

  1.5 疗效评价 治疗前及治疗后每1个月全面随访检查,治疗3次以上者计入疗效统计评价,共随访6个月。完全缓解(CR):病灶完全消失;部分缓解(PR):肿块缩小50%以上;好转(MR):病灶减小25%,但不到50%;无效(NR):肿块未增大或缩小不足25%或进展。

  1.6 统计学分析 

  2 结果

  2.1 淋巴细胞端粒酶活性表达 端粒酶阳性表达者为间隔6 bp的梯形图象。端粒酶活性定性及定量检测结果见表1。

表1  淋巴细胞端粒酶活性定性及定量检测结果(

  Tab 1 Qualitative and quantitative determinations of number of telomerase activity positive and concentration of TA in tumor infiltration and tumor non-infiltration lymphocytes

group n positive

  cases

positive

  rate(%)

telomerse activity

  (A450 nm)

t P
42 7 16.67 0.026±0.006
60 15 25.00 0.048±0.009 2.819 <0.05
58 32 55.17 0.082±0.014 12.81 <0.01
52 16 30.77 0.041±0.010 2.828 <0.05

  Ⅰ:tumor non-infiltration lymphocyte;Ⅱ:tumor infiltration lymphocyte;Ⅲ:tumor infiltration lymphocyte after in vitro proliferation;Ⅳ:tumor infiltration lymphocyte on 30th day after immunotherapy2.2 疗效分析 60例恶性肿瘤病人,2例中途拒绝接受,58例接受体外扩增淋巴细胞治疗,3例治疗中途死亡,2例因TIL回输时出现发热副反应停止,1例随访失败。52例接受回输30 d后肿瘤浸润淋巴细胞端粒酶活性检测。治疗总缓解率46.15%,总有效率69.23%,端粒酶阳性与端粒酶阴性体外扩增淋巴细胞治疗缓解率两组分别56.25%、30.00%,经统计学处理,差异有显著性(χ2=69.33,P<0.01)有效率两组分别为75.00%、50.00%,经统计学处理,差异有显著性(χ2=133.33,P<0.001),结果见表2。

表2  肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗后患者疗效分析

  Tab 2 Immunotherapy efficiency of telomerase positive and negative tumor infiltration lymphocytes

TIL after vitro-proliferation n NR MR PR CR CR+PR

  (%)

MR+PR+

  CR(%)

positive telomerase group 32 6 8 12 6 56.25 75.00
negative telomerase group 20 10 4 4 2 30.00 50.00
total 52 16 12 16 8 46.15 69.23

  3 讨论  肿瘤浸润淋巴细胞是一类新型有特异性的抗肿瘤效应细胞,并能在体外大量增殖,发挥杀伤肿瘤作用,但由于淋巴细胞的凋亡与部分肿瘤细胞的免疫耐受等原因阻碍着这一技术的临床作用[6,7]。最新的研究发现,端粒酶与细胞分裂及寿命控制有密切关系。一般认为,在细胞癌变早期由于端粒酶活性增强,致使端粒的长度得以维持,细胞染色体形态得到稳定,从而逃避因端粒缩短而引起的细胞死亡,使细胞获得永生化;细胞的分化则伴随着端粒酶活性的降低。端粒酶活性是细胞增殖能力的重要指标[2,8]。除肿瘤细胞中端粒酶高活性表达外,在正常人类生殖细胞、造血干细胞、外周血白细胞及淋巴细胞等具有再生能力的细胞中,均可检测到不同水平的端粒酶活性。外周血淋巴细胞中,端粒酶阳性检出率随细胞数的增多而增高,当细胞数为103时,未检测出端粒酶活性;当细胞数为105时,端粒酶阳性率80.6%[4],端粒酶活性阳性的淋巴细胞多处于高度增殖状态[9]

  LUBE与NAKAZAWA的合作研究中发现;经增殖培养的人肾乳头细胞(HuG)中有端粒酶活性出现,而未经增殖培养的HuG细胞无端粒酶活性出现,说明端粒酶并非仅在肿瘤细胞中被激活,增殖培养同样可引起端粒酶活性的改变。我们研究结果表明:肿瘤浸润淋巴细胞与未浸润淋巴细胞相比,端粒酶活性有显著变化(t=2.819,P<0.05),体外扩增淋巴细胞与肿瘤未浸润淋巴细胞相比,端粒酶活性有显著增高(t=12.81,P<0.01),回输30 d后的淋巴细胞端粒酶活性恢复到扩增培养前水平(t=1.47,P>0.05),与肿瘤未浸润淋巴细胞相比,端粒酶活性有显著改变(t=2.828,P<0.05)。说明肿瘤浸润淋巴细胞的增殖能力高于肿瘤未浸润淋巴细胞的增殖能力,以IL-2体外扩增肿瘤浸润淋巴细胞可引起肿瘤浸润淋巴细胞端粒酶活性的显著增高。

  输注体外扩增的肿瘤浸润淋巴细胞治疗恶性肿瘤患者总缓解率46.15%,总有效率69.23%,与文献报道一致[5]。给肿瘤病人输注体外扩增的肿瘤浸润淋巴细胞,直接或间接介导肿瘤消退,是一种实验和临床都证明非常有希望的抗肿瘤生物学方法[10],毒副作用少而轻微,能整体改善病人的一般情况,提高免疫功能。临床疗效分析表明:扩增后肿瘤浸润淋巴细胞端粒酶阳性组治疗有效率(75.00%)与缓解率(56.25%)明显高于端粒酶阴性组治疗有效率(50.00%)与缓解率(30.00%)。端粒酶阳性的扩增肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗效果明显优于端粒酶阴性的扩增肿瘤浸润淋巴细胞治疗效果。

  肿瘤浸润淋巴细胞生物治疗作为肿瘤患者手术、放疗、化疗治疗的一种辅助治疗,已在一定程度上提高了患者生存率,选择端粒酶阳性的体外扩增肿瘤浸润淋巴细胞有希望进一步提高恶性肿瘤患者的生存率。

  [作者简介] 李 刚(1970-),男,四川阆中市人,主治医师,本科,主要从事老年患者肿瘤生物治疗的研究。

[参考文献]

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  [收稿日期] 2000-01-10; [修回日期] 2000-05-18


日期:2009年2月21日 - 来自[检验医学]栏目
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