主题:误诊

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中医误诊浅析

    误诊是医疗活动中一个不可回避的问题。误诊的原因是多方面的,医生理论水平的高低和经验是否丰富虽然是主要原因,但与医生的道德水平和患者对医生的信任程度等也有关系。
    一、基本功不够扎实中医诊病若想避免误诊,首先必须精通中医理论,对中医的理、法、方、药进行过系统学习,勤求古训、博采众方、学有师承、勤于实践,在专科的基础上旁及他科,才能熟练而正确地进行辨证施治。
    二、缺乏广博的知识面中医诊病的特点之一就是重视整体观。因此,若想做一个“明”医,不但要求明医理,在古代哲学、军事、现代辨证法、心理学等各方面,都应有所涉猎,并有一定的造诣。另外,在现代科学飞速发展的今天,还必须较熟练地掌握西医的基础理论和诊断方法,这样才能见微知著,诊断明确。
  三、四诊资料不全“四诊合参”是正确诊断的前提。.有的医生为表示自己医术高明,只重视脉诊,而忽视其他诊法,必然容易漏诊或误诊。同时还应重视现代科学的检查方法以及辅助诊断,这样才能提高诊断的准确率。
    四、“先入为主”的思想作怪大脑在思维过程中,先接受了一种思想或认识,并认为是正确的。如一个患者自诉“眩晕”,医生在大脑中马上做出是“肝阳上亢”的诊断结论。即使这种认识是错误的或片面的,大脑中再也不能接受不同的认识,这就是“先人为主”的思想表现。
  五、缺乏系统的诊断思维方法中医在诊断过程中,应做到辨证与辨病相结合。用辨病以揭示疾病本质的特性;用辨证揭示疾病在发展阶段中的特性,使诊断更加深化。在辨证思维方面,一般主张按“七步法”进行:即追询病史、探求病因、落实病位、阐明病机、分清病性、辨析病势、确定证型等。这对帮助我们形成诊断思维有重要意义。
    六、不能知常达变良医在诊治疾病过程中,非常重视“知常达变”,反对“一般化”,提倡“个体化”,重视经验,但又反对“经验主义”。主张“师其古而不泥其古,师其法而不泥其方”,临证处方一定要灵活运用。
    七、忽视诊断中的“动态观”中医认为,机体与外界环境之间保持着动态的平衡,机体本身的各器官之间也保持着动态的稳定。特别是疾病在发生发展的过程中,病情是不断变化的,这就要求医生在诊断中要不断的观察,分析病情的变化,并根据病情的变化及时修正治疗方案。
    八、缺乏高尚的医德医风高尚的医德医风是医家立身行事之本。所以,医生对患者必须有高度的同情心和责任心。不能总是考虑个人得失,更不能持己之常,专心经略财物,或以衣帽取人。对有利可图者,曲意迎合;对无利可图者,则敷衍塞责,使诊断蒙上感情色彩。
    九、患者对医生缺乏充分的信任患者在求诊时,对自己认为可以信赖的医生,可毫无保留地诉说病情。若医生的言行不足以使病人产生信任感,讳疾不言,甚至故意隐其病状,试医以脉。医生在这种情况下,采集的资料不全,自然就容易出现漏诊或误诊。
日期:2013年6月8日 - 来自[临床讨论]栏目
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中毒易误诊肠胃炎


  新闻背景:4月16日,复旦大学官方微博通报:此前中毒入院的2010级硕士研究生黄洋经抢救无效在附属中山医院去世。

  4月1日,黄洋因身体不适入院就诊,随后出现恶心、呕吐、肝功能衰竭等症状。施救期间医生一直未确定病因,直至9日经陌生人短信提醒后才开始怀疑是化合物成分中毒。而此时,黄洋已经开始鼻孔出血,陷入昏迷状态。确诊中毒为何如此之难?

  第二军医大学附属长征医院感染科主任医师缪晓晖教授解释,中毒一般带有很大的迷惑性。因为胃肠是入口第一道关,而肝脏是一个大加工厂和解毒器官,一有药物或者毒物吃下去,最先出现的是胃肠道的反应,继而肝脏就会受损。因此,在刚开始住院的时候,黄洋甚至是被当做肠胃炎来治的,此后才出现了肝细胞急性坏死等急性肝损伤的症状。然后,远远超过肝脏解毒能力的毒物迅速扩散到全身各大器官。毒物可以有无数,但绝大多数毒物的损害不会产生可供鉴别的症状。

  北京朝阳医院职业病与中毒医学科教授郝凤桐也表示,一种毒物因接触剂量、接触方式不同可能会有不同的中毒表现,而不同的毒物也有可能导致极为相似的中毒表现,这就给诊断和治疗带了极大困难,更危险的是,就临床救治而言,目前并无特效的解毒剂可供应用。早期诊断、早期清除毒物,以合理的方式及早进行血液净化,是改善中毒者预后的关键救治环节。一旦致死剂量的毒物进入人体并显现毒性效应,现代医学也回天乏术。

  “生活中遇到急性外来的肝损伤的机会还有很多,比如误食毒蘑菇、发芽马铃薯等,在明确是什么中毒的情况下,及时抢救还是来得及的。”缪晓晖提醒,一旦出现上吐下泻、肝区疼痛时就需要警惕是否是中毒。

 

日期:2013年5月7日 - 来自[保健常识]栏目

男子遭非专业医院误诊 “被精神分裂”多年

  遭非专业医院误诊为精神分裂症,男子错失大好年华。新实施的《精神卫生法》将从法律上对非专业诊断说“不”。

  武汉市精神卫生中心刘小林教授昨天说,他接诊的一名病人就被误诊害得很惨:40多岁的赵莫(化名)多年前因失眠、早醒等不适就诊,一家非专业医疗机构诊断他患有精神分裂症。近日经武汉市精神卫生中心确诊,赵莫并非精神分裂,只是普通的精神障碍。

  刘小林说,这个结果令赵莫悲喜交加,喜的是终获“平反”;悲的是,多年来,他因为这个莫须有的病,工作上不敢大展拳脚,感情上不敢痛快去爱,平时与人不敢深交,生活过得很自卑。

  据介绍,精神分裂症的诊断需要专业技巧,通过与病人的谈话,发觉对方的思维是否连贯、逻辑是否清晰等,不具备专业知识和临床经验,很难做出准确判断。

  除了非专业的医疗机构,眼下各类心理咨询机构更随处可见,从业人员素质也良莠不齐。《精神卫生法》规定,精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。法律更明确指出,心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。

  这意味着,心理咨询师这一社会职业,只能为有心理问题的健康人提供心理疏导,但如果有心理障碍,就得求助心理治疗师或精神科医生。 (记者余乐 通讯员张颖 邓盛强)

日期:2013年5月3日 - 来自[曝光台]栏目
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成人传染性单核细胞增多症临床特点及误诊分析 ——附23例报告

【摘要】  目的 分析23例成人传染性单核细胞增多症哮喘患者的临床特点,查找误诊原因并总结经验教训。方法 选择我院就诊的23例成人传染性单核细胞增多症患者为研究对象,分析就诊、检查和治疗经过。结果 误诊12例,误诊率为52.18 %,治愈23例,无死亡病例。结论 本病常有自限性,如无并发症大多预后良好,故早期明确诊断可减少不必要的检查和特殊治疗。

【关键词】  传染性单核细胞增多症; 临床特点; 误诊分析

Study on Misdiagnosis Analysis and Clinical Characteristic of Adult Infectious Mononucleosis——23 Cases Attached

    XUE Peili,NIE Dandan,WEI Mingyong,ZENG Fengying,FENG Xiaolan

    (Department of Respiratory Medicine,Sichuan Science City Hospital,Sichuan Mianyang 621900,China)

    【Abstract】  Objective To analyze clinical characteristic of 23 cases of adult infectious mononucleosis asthma,to search reason for misdiagnosis.Methods 23 cases of adult infectious mononucleosis were selected in this study by analyzing the process of seeing a doctor,inspection and the treatment.Results 12 examples were misdiagnosed,the rate was 52.18 %. 23 cases were all cured.Conclusion This disease is selflimited and mostly its prognosis is favorable.Therefore, the nonessential inspection and specific treatment should be reduced if the diagnosis is made in the early time.

    【Key words】  infectious mononucleosis;  clinical characteristic;  misdiagnosis analysis

     传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)主要是由EB病毒引起的一种单核巨噬细胞系统急性增生性传染病。其症状与体征的多样性和不典型性给早期诊断及治疗带来困难。我院自2000年3月~2008年2月共收治成人传染性单核细胞增多症23例,误诊12例,误诊率为52.18 %.现将23例患者的临床资料和误诊原因分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    23例成人传染性单核细胞增多症患者中,男性12例,女性11例,年龄14~50岁平均年龄25.7岁,其中<20岁者8例(50 %),20~30岁者10例(34.8 %),>30岁者5例(15.2 %)。

    传染性单核细胞增多症的诊断标准[1]:发热、咽峡炎、肝脾大、淋巴结大、皮疹等中的任何3条以及外周血变异淋巴细胞>10 %或EB病毒特异性IgM抗体阳性。

    1.2  临床表现

    发热23例(100 %),热程3~72 d,其中高热(39.1~41℃)14例,占60.8 %;中等度热(38.1~39℃)8例,占34.8 %;仅1例体温在38℃以下;颈淋巴结大18例(占78.3 %),伴其他部位(颌下、耳后、枕后、腋下、腹股沟)淋巴结大11例(占47.9 %);咽峡炎17例(占74 %),扁桃腺肿大者有12例,其中大于Ⅱ度7例,伴渗出9例;肝肿大6例(占26.1 %),脾肿大20例(占87 %);皮疹8例(占34.8 %),黄疸1例。

    1.3  实验室检查

    血常规中白细胞(2.3~27.2)×109 /L(4例白细胞减少),平均(12.7±6.3)×109 /L,淋巴细胞+单核细胞>50 %有17例,发现异常淋巴细胞>10 %者11例;肝功能异常21(占91.3 % )例,其中发现AST升高13例,ALT升高12例,总胆红素升高5例。肝炎病毒标志物检测均阴性。肾功能受损1例,尿蛋白(+)12例,尿白细胞(+)6例;心肌酶谱异常18例。

    1.4  特异性诊断

    嗜异性凝集试验阳性9例(39.13 %),EB病毒特异性IgM 抗体阳性16例(69.57 %)。

    1.5  并发症

    21例肝脏受累患者中伴腹水1例,咳嗽13例,多为干咳或轻咳,无痰或少许白痰,经胸片证实为支气管炎者4例;心悸5例(ECG表现为窦性心动过速、T波改变4例、室性早博1例);眼睑浮肿3例;另有腰痛、睾丸及阴囊肿痛各1例、关节痛3例、腹泻1例。自身免疫性溶血性贫血1例。症状及并发症累及2个系统者15例;累及3个系统者6例;无并发症者仅2例。

    1.6  误诊情况

    疑诊淋巴结结核或骨髓异常增生综合征(MDS)或淋巴瘤1例、败血症2例、急性肾小球肾炎1例、上呼吸道感染或支原体感染5例、可能存在或合并急性化脓性扁桃体炎3例,同时部分患者曾考虑诊断肺炎(4例)或免疫系统疾病。误诊率达52.18 %.

    1.7  治疗与转归

    主要治疗措施为抗炎、抗病毒及对症治疗。抗病毒用药为阿昔洛韦、更昔洛韦或病毒唑等。肝损害者给予保肝治疗,心肌损害者给予能量合剂。本组住院时间2~3周。治愈23例,无死亡病例。

    2  讨论

    传染性单核细胞增多症是由原发性EBV感染所致的以高热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大为主要征象的急性感染性疾病。多见于青少年,发病高峰年龄在10~20岁,近年来研究发现在成人中发病呈上升趋势。

    本组资料结果表明,成人传染性单核细胞增多症患者绝大多数有高热,较多伴有咽峡炎,多数肝脏受累,与文献相符[2]。但通过上述病历资料分析,总结成人传染性单核细胞增多症的主要临床特点有:①症状相对较轻,以青壮年、健康人群为主,男女无差异,全年散发,无明显季节高峰,这可能与成人免疫功能基本健全有关。发病者均有发热,绝大多数为高热,热型不定,可持续2~3周;可出现颈淋巴结肿大,且多伴有咽峡炎、扁桃体肿大;②大多数有白细胞升高,以淋巴细胞为主,多数可见异淋;本组17例(73.91 %)患者白细胞升高,最高达27.2×109 /L;值得注意的是4例白细胞减少,均为感染,1例并发肺炎及胸腔积液,白细胞降低是否与病情有关,值得进一步研究;③传染性单核细胞增多症以多系统损害为主,绝大多数有肝脏受累和淋巴结增大。可并发间质性肺炎、肝炎、心肌炎或胃肠道出血等,但成人因临床症状较轻,且本病有一定程度的自限性[3],同儿童相比并发症更少见[4]。皮疹(文献报道发生率为21.43 %[5])缺乏特异性表现,数目较少,分布在躯干,一般在病程1周以后出现,易误诊为药疹。另本组有5例以心悸为首发症状,有报道病毒性心肌炎是儿童少见伴发症,但在成人中更为少见[6],也应重视;④抗生素治疗无效;症状与体征的多样性和不典型性使临床误诊率较高。

    本病因人群整体发病率不高,病情复杂,易被误诊误治。本组中资料误诊率达52.18 %,分析原因并提示:①本病临床表现复杂且无特异性,可以多种症状同时出现,也可以单一症状,因此易被某一症状所迷惑早期不易识别;②缺乏对本病的认识,包括低年资医师、检验师对传染性单核细胞增多症的临床特征及诊断要点不熟悉,警惕性不高;③对末梢血异型淋巴细胞认识不足,传染性单核细胞增多症的异型淋巴细胞一般在病后3 d出现,第一周逐渐增多,可达10 %,以后逐渐降低,可持续7~8周。因此,必须反复多次检查外周血,尤其在第1周内动态观察异形淋巴细胞及血清嗜异性凝集试验在病程中的变化,同时应在血象检测自动化机器报告的同时进行人工显微镜检查复核;④嗜异性凝集试验:有资料表明在病程3~4周嗜异性凝集试验阳性率可达80 %~90 %[3],嗜异性凝集试验阴性在儿童轻型患者多见[7]。但本组嗜异性凝集试验阳性率仅9例(39.13 %),分析原因可能同送检时间及患者为成人有关,有文献报道成人嗜异性凝集试验阳性率为28.6 %,明显低于儿童[8,9],故在临床中如有条件,应尽早行血清学检验以便明确诊断;⑤传染性单核细胞增多症并发症以肝脏损害最多见。对持续高热伴有明显肝功能损害者,尤其是伴有黄疸的患者,应警惕传染性单核细胞增多症并发急性或亚急性肝坏死的可能;⑥值得注意的是异型淋巴细胞在其他病毒感染,如巨细胞病毒感染幼儿急疹传染性淋巴细胞增多症也增高,无特异[4],可结合临床及查EB病毒抗体以综合分析;⑦对于发热、淋巴结肿大为主症的患者,可常规行外周血细胞检查,尤其在第1次发现异型淋巴细胞,可追踪观察。由于本病感染不抑制骨髓,故骨髓象检查缺乏诊断意义[10]。文献报道肺炎支原体(MP)感染可合并传染性单核细胞增多症,主要临床表现为不规则发热和淋巴结肿大及咽峡炎,可出现鼻塞,这在成人中并不少见,本组4~5例可能为成人传染性单核细胞增多症合并MP感染。

    本病常有自限性,如无并发症大多预后良好,故早期明确诊断可减少不必要的检查和特殊治疗。

【参考文献】
  [1] 吴瑞萍,胡亚美,江载方.实用儿科学[M].第6版.北京:人民卫生山版社,1996:821.

[2] 洪东玲,李强,贾仓松.儿童传染性单核细胞增多症332例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2003,18(12):726,795.

[3] 李梦东.实用传染病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000.

[4] 胡亚美,江载美.实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:821825.

[5] 杨绍基.传染病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:9295.

[6] 徐坚,蒋晓天.病毒感染临床分析[J].中国综合临床,2002,18(4):377378.

[7] 俞树荣.微生物学和微生物检验[J].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:406407.

[8] 徐坚,蒋晓天.病毒感染临床分析[J].中国综合临床,2002,18(4):377378.

[9] 汪小瑛,王美爱,林勤,等.传染性单核细胞增多症患者血清2抗体检测分析[J].海峡预防医学杂志,2005,11(5):82.

[10] 秦刚,陈明泉,施光峰,等.成人传染性单核细胞增多症21例[J].中华传染病杂志,2006,24(3):192193.成

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第4卷第2期]栏目

宫颈粘连误诊2例分析

【摘要】  分析报告2例宫颈粘连,并复习文献,总结该病的病因、诊断、预防和治疗等特点。

【关键词】  子宫颈;粘连;误诊


    Analysis of Misdiagnosis of 2 Cases of Cervix Uteri Adhesion

    ZHANG Xiao-xia,DENG Xiao-yang,HUANG Yan

    (Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,China)

    Abstract:Etionlogy,diagnosis,prevention and treatment of cervix uteri adhesion were summarized through reviewing the related literature.Two cases of this kind of disease were reported and analyzed.

    Key words:cervix uteri;adhesion;diagnosis errors

    随着近年人工流产、宫颈治疗等手术患者增多,宫颈粘连发病率有所上升,但因缺乏足够重视,在临床上易造成误诊,给患者带来经济上的损失和精神上的困扰,故就诊治的2例典型的宫颈粘连病历加以整理、报告,并对该病的病因、诊断、预防和治疗等方面进行文献复习,以期增强对该病的认识和重视,减少误诊。

    1  病例报告

    例1:女,33岁,因“人流术后70+天,下腹剧痛1+天”就诊,追问病史,患者于70+天前在外院行无痛人工流产手术,术后有少量的阴道出血,自诉术后30+天时曾出现下腹疼痛,伴腰胀,无阴道出血,外院B超提示:子宫未见异常,右侧附件有一约1.8cm×2cm包块。误诊为人流术后感染,给予输液抗感染治疗10天后好转出院。1+天前再次出现下腹疼痛,疼痛逐渐加剧,伴肛门坠胀,诉人流术后有性生活史,月经一直未潮。查体:T:36.7℃,P 80/min,R 20/min,BP 13.3/9.31 kpa(100/70mmHg),神志清楚,痛苦面容,心肺听诊未闻及异常,腹软,下腹正中压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性。妇科检查:外阴发育正常;阴道畅;宫颈中度糜烂,有举摆痛;子宫前位,饱满,活动,压痛明显;双附件未扪及异常。辅助检查:尿HCG阴性,B超提示:①子宫腔有少量积液;②盆腔少量积液。初步诊断:宫颈粘连。给予探针探查宫腔,探针到达宫颈内口时有轻微阻力,突破宫颈内口后有陈旧性暗红色血液流出,扩宫棒扩张宫颈后,给予抗感染、促宫缩药物治疗。随访一月后,月经按时来潮,未再出现腹痛症状。

    例2:女,36岁,因“停经5+月”就诊,半年前在外院行宫颈糜烂微波治疗,术后月经来潮两次后,至今一直未来,5+月来曾在多家医院就诊,检查B超多次均未发现异常,2+月前外院查女性激素全套提示:FSH 8.13mU/ml,LH<3.0mU/ml,E2 55.7pg/ml,P 0.51ng/ml,PRL 9.71ng/ml,T<0.002ng/ml。误诊为闭经。给予黄体酮肌注5天,停药后月经至今仍未来潮。追问病史,患者肌注黄体酮后,曾出现过下腹胀痛,伴肛门坠胀,诊断考虑宫颈粘连,但患者此次就诊时并未出现下腹胀痛,给予宫颈管扩张时阻力较大,建议患者腹痛时就诊,10+天后患者复诊,在B超引导下行宫颈管扩张术,扩张成功后见暗红色积血自宫腔流出,术后给予抗感染、活血化瘀药物治疗。

    2  分析

    2.1  概述

    宫颈粘连作为人工流产术远期并发症,文献报告发病率[1]0.36%~1.45%,也有报道1.7%的继发性闭经和40%的不孕患者有不同程度的宫颈宫腔粘连,手术创伤是导致宫颈粘连的主要原因,应规范手术操作,减少该病的发生。

    2.2  病因  宫颈手术创伤

    人工流产、清宫等宫腔手术操作,由于刮匙或吸头锐利、过度吸刮、负压过高、动作粗暴、带负压反复进出宫颈等使宫颈管壁损伤,或者慢性宫颈炎各种治疗后宫颈管壁损伤,愈合时创面粘连,形成宫颈粘连;术后感染:术时损伤宫颈肌层,发生炎性渗出,修复时形成宫颈粘连。

    2.3  诊断

    临床表现为有宫颈或宫腔手术操作史后出现月经逾期不来,腹痛或周期性腹痛,伴肛门坠胀,或伴腰胀痛,或有恶心、呕吐。腹部查体:腹部有压痛,或有反跳痛,移动性浊音阴性。妇科检查:宫颈有举摆痛;子宫增大,压痛明显。辅助检查:尿HCG阴性,B超提示:宫腔积液,有助于协助诊断。

    2.4  误诊原因及预防[2]

    对于宫颈宫腔操作手术后,月经逾期不来者,要注意到本病的可能,病史询问不详细,缺乏对该病的认识,是造成误诊的主要原因。宫颈粘连,经血倒流,从症状、体征、辅助检查可能与宫外孕、急性阑尾炎、人流术后感染相似,如病例1误诊为人流术后感染,行抗感染治疗10+天,虽没有造成严重后果,但也值得警惕。如不详细询问病史,易误诊为宫外孕、急性阑尾炎,有报道[3,4]因此而行手术治疗,给患者带来经济、身体方面创伤。宫颈粘连后月经逾期不来,可能误诊为闭经,如病例2,患者虽然宫颈治疗后有两次月经,但不排除创面愈合过程出血,或者创面愈合时感染逐渐形成粘连,导致经血不能排出。

    对于宫颈粘连的预防:主要作好避孕工作,避免过多、过频地行人工流产;规范宫腔手术操作,避免暴力操作、吸刮过频,减少吸头进出宫腔的频率,禁止带负压进出宫颈;术后预防感染,避免过早性生活;宫腔宫颈手术后,常规复诊,以便早期诊断和治疗。

    2.5  治疗

    宫颈粘连一经确诊,治疗并不困难,可以用探针探查宫腔,探针到达宫颈内口时有阻力,突破宫颈内口后有陈旧性暗红色血液流出,既可起到治疗作用,又可明确诊断。对于粘连较重者可在B超引导探针探查宫腔。

 

【参考文献】
  [1]罗幼兰,林莉.人流术后并发宫颈/宫腔粘连24例临床分析[J].中国现代实用医学杂志,2005,4(4):62-63.

[2]聂小成.宫颈粘连的相关因素及预防措施[J].四川医学,2006,7(27):745-746.

[3]杨抄,李家福.宫颈粘连误诊1例[J].中国误诊学杂志,2006,6(10):2 036.

[4]毕玉珍.人工流产术致宫颈粘连误诊宫外孕1例[J].中国生育健康杂志,2005,2(16):109.

日期:2013年2月27日 - 来自[2007年第2卷第3期]栏目
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误诊子宫畸形1例分析

【关键词】  子宫畸形;误诊;分析

  1病历资料

  患者,女,28岁。因“未避孕未再孕3+年”就诊于本中心。患者既往月经规律,11岁初潮,月经周期为28~30天,经期5~6天,量中色红质可,无痛经,性生活正常。否认结核病史。第二性征发育正常。妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,宫颈光滑,子宫前位,正常大小,质地中等,活动可,无压痛,双附件区未及明显异常。患者2006年7月孕2+个月自然流产,2008年6月因左侧输卵管妊娠行腹腔镜下左侧输卵管开窗术,术中见:子宫正常大小,左侧输卵管峡部增粗,左卵巢及右附件未见异常,术后未避孕至今未再孕。2011年5月6日于外院行子宫输卵管造影(hysterosalpinography,HSG)示:左侧单角子宫,左输卵管显影至峡部,无弥散(图1~3)。2011年6月29日B超示:子宫前位,颈上测值4.87cm×2.91cm×3.59cm,反射欠均质,内膜线状,右侧卵巢3.05cm×1.43cm,其内探及7~8枚小卵泡,左侧卵巢2.23cm×1.21cm,其内探及7~8枚小卵泡。超声印象:子宫及双附件未及异常。男方精液检查提示:大致正常。 图1图2图3

  2讨论

  HSG系通过子宫颈管向子宫腔内注入造影剂,在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比,使管腔显影,从而了解子宫及输卵管腔道内情况。造影不但能提示输卵管通畅性和可能阻塞的部位,还能观察子宫腔形态。此种检查比较安全、不需麻醉、无明显痛苦能为病人所接受。子宫由一对副中肾管(苗勒管)演化而来,双侧副中肾管在发育、融合和吸收的过程中受到内外因素的影响,即可造成子宫不同类型的发育畸形。一般将子宫畸形分为以下7种:Ⅰ型:子宫未发育或发育不全(幼稚子宫);Ⅱ型:单角或残角子宫;Ⅲ型:双子宫;Ⅳ型:双角子宫;Ⅴ型:纵隔子宫;Ⅵ型:弓状子宫(鞍形子宫) ;Ⅶ型:T形子宫。宫腔镜检查被认为是诊断子宫畸形的金标准,通过宫腔镜检查能很好地了解宫腔的形态,可以准确判断各类型子宫腔发育异常。但是,它具有一定的局限性,即无法了解子宫的外形,比如不能准确判断是双角子宫还是不全纵隔子宫,是双子宫还是完全纵隔子宫等。而腹腔镜的优点在于能很好地了解子宫外形,并对附件进行检查,发现和处理临床并发症等。所以宫腔镜联合腹腔镜在直视观察宫腔的同时对子宫外形结构和轮廓特征同步检查,其诊断较其他检查方法更为准确。本例患者HSG结果与腹腔镜下所见相矛盾,开始时被误诊为单角子宫,原因可能有以下几种:该患者为纵隔子宫,行HSG时造影剂只注入了一侧宫腔;HSG时正常子宫因旋转屈曲较明显,一侧宫角与宫体重叠:子宫腔内粘连。该患者复诊时可行阴道B超,注意宫体横断面声像图,是否为“猫眼征”或借助宫腔镜以明确诊断。单角子宫本身表现典型,不易误诊,但有多种情况会将其他子宫类型误诊为单角子宫。残角子宫因其残角宫腔与对侧单角的宫腔不连通误诊为单角子宫。双子宫和完全纵隔子宫因插管原因HSG只显示一侧宫腔而误诊为单角子宫。本病例提示临床医师在以后行HSG时,要仔细了解患者的病史及相关检查,术中应仔细操作,除了不连通的残角子宫因HSG的检查限度无法避免误诊之外,细致的检查方法尤其值得强调。因此,对于HSG检查为单角子宫者,应常规将双腔球囊管高压注射器造影改为椎头推注造影,并旋转球管行多角度检查。对可疑子宫发育异常者,应考虑各种可能性。另外,HSG只是一项辅助检查,并不能诊断疾病,临床工作中还要结合其他检查及临床症状、体征下诊断。先天性子宫畸形是反复性自然流产、不孕的常见原因之一。不同类型的子宫畸形有不同的临床表现和妊娠结局,需要采取不同的处理方法。因此准确地诊断子宫畸形的类型有重要的临床意义。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第7期]栏目

腹膜后血肿误诊为肾脏1例

【关键词】  腹膜后血肿;误诊;肾脏

  1病例资料

  患者,女,34岁。主因胸腹砸伤、腹痛1h入院。患者1h前乘车不慎翻车,身体被车身压伤,伤后腹痛、意识渐模糊,面色苍白,无呕吐,无二便失禁,未予处理,急来本院。查体:T 36.4℃,P测不到, R 24次/min ,BP 40/0mmHg,神智尚清,表情淡漠,尚能语言。查体不合作,胸部及上腹部可见广泛软组织挫伤,皮下多处点片状淤血斑,胸廓尚对称,两侧触觉语颤减弱,叩诊浊音,双肺呼吸音减弱,双肺可闻及湿性啰音。腹部稍膨隆,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,叩移动性浊音明显,肠鸣音未闻及。腹腔穿刺抽出不凝血。四肢无畸形,远端苍白、湿冷。CT所见:肝右下缘形态不规则,局部斑片状密度增高,周围见积液影;肝周、脾周及右侧结肠旁沟可见积液影,所括层面腰椎右侧横突骨质连续性中断,断端略有错位。右肾形态失常,呈宽带状密度增高影,邻近肾周筋膜增厚,相应层面腰椎右侧横突骨质中断,椎旁组织增厚,肝右叶挫伤,肝破裂不除外;见图1~4。考虑:右肾挫裂伤,肾破裂可能性大;腹腔积液;腰椎右侧横突骨折伴椎旁血肿。手术所见:切口后可见血液溢出,用吸引器吸出血液,约4000ml,肝脏膈面及脏面多处不规则裂伤,脾脏不规则裂伤,深达脾门,肠系膜上静脉裂伤、出血凶猛,腹膜后较大血肿,右肾未探及,胰腺挫伤。 图1图2图3图4

  2讨论

  肾损伤主要由于交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪等原因使肾脏不同程度受伤。根据病理改变将肾损伤分实质伤、肾盂裂伤和肾蒂损伤,其中以肾实质伤较常见,分为(1) 肾挫伤:肾损伤仅局部于部分肾实质,包膜及肾盂完整,此损伤可产生间质水肿出血及尿液外溢进入肾间质,并可引起一过性血管痉挛,形成肾瘀斑或包膜下血肿。(2)肾部分裂伤:肾实质部分发生裂口伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。若包膜破裂形成肾周血肿;若泌尿小管系统破裂可出现肉眼血尿,若二者均受损可导致肾周血肿及尿液外渗。(3)肾粉碎伤: 肾实质深度裂伤,外及肾包膜、内达肾盂肾盏黏膜,此时常引起广泛肾周血肿、有严重的出血及尿液外渗。肾横断或肾碎裂时,可导致部分肾组织缺血。(4)肾蒂损伤:肾蒂血管损伤较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克,常来不及诊治就死亡[1]。腹膜后血肿最常见发生于外伤、抗凝治疗后、血管炎、主动脉瘤破裂及肿瘤的并发症等原因造成腹膜后血管损伤引起的。出血后,血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成血肿,还可进入肠系膜间。在CT上可表现为局限性块影或腹膜后间隙弥漫性增大。增强检查血肿本身不强化,经随访见病变可缩小[1]。孤立肾是一侧肾的不发育形成孤立肾。孤立肾在CT上表现为一侧肾脏缺如,健侧肾代偿性增生,体积增大以及肾缺如侧邻近器官的移位。在右侧近段小肠、肝曲、肝脏或胰头可以充填于空虚的肾窝;在左侧,小肠袢、脾曲或胰尾可充填于相应的间隙中,孤立肾的其他CT表现可以同时伴有其他脏器缺如[2]。分析本病例误诊原因,病人为较严重复合性多脏器损伤,腹膜后血肿范围相对局限于右肾区,形态影像改变与肾形态有些相似,恰好此病人右肾缺如,邻近脏器移位及对侧肾脏增大不明显,加之当时情况十分紧急及分析不够仔细,而误将血肿认为挫裂右肾影。鉴于以后,无论在什么情况下都应该认真、仔细分析每一病例,防止类似事情发生。

【参考文献】
   1吴在德,吴肇汉.外科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008:640-641.

  2朱杰明.儿童CT诊断学.上海:上海科学技术出版社,2003:10.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第6期]栏目
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肺炎性假瘤误诊类型与分析

【摘要】  目的 提高肺炎性假瘤的诊断和治疗水平。〗方法 回顾性分析11例肺炎性假瘤患者的临床资料,观察患者术前诊断与术后病理的符合情况。〗结果 术后病理认定炎性假瘤者2例,仅有2例术前明确诊断,其余9例被误诊为其他病变,误诊率81.8%。〗结论 对于疑似肺炎性假瘤患者,应增加纤支镜活检,经皮肺活检等检查,以提高术前确诊率及正确选择手术方式。

【关键词】  肺炎性假瘤;误诊;类型;原因

  〗肺炎性假瘤是一种非特异性炎症所致的肺内肿瘤样良性病变,其临床症状及X线表现很不典型,常与肺癌或其他肺部良性肿瘤混淆而误诊。笔者复习了国内有关文献报道[1]的经手术后病理认定的肺炎性假瘤11例,其中仅有 3例术前明确诊断,其余8 例被误诊为其他病变,误诊率72.7%。本文旨在对肺炎性假瘤的误诊类型及误诊原因进行分析,以便从中吸取教训,进一步提高对本病的诊断符合率。

  〗1 误诊类型与分析

  〗1.1 误诊为肺癌6例,占54.5% 肺炎性假瘤临床上多无任何症状或症状轻微,部分病例可有咳嗽、咳痰、痰中带血或胸痛[2,3]:由于肉芽组织膨胀性压迫周围的肺组织而形成假包膜,阴影边缘完整,X线胸片及CT扫描上常显示为单发的圆形或类圆形阴影。当本病处于早期,急性阶段时,病灶大部分浸润,形态尚无完整包膜,则X线显示边缘可有模糊的毛刺样改变;病程处于慢性阶段时,肿块包膜完整,有时少数可出现类似周围性肺癌的放射样表现。此为炎症吸收不完整的表现。假瘤在多次并发急性炎症时,可造成病体在短期迅速增大。另外,本病部分病变可呈分叶状,有切迹,肺门及/或纵隔淋巴结肿大,病体密度不均,有粘连症或肿块侵及支气管造成支气管变形等。因此,具有上述表现的肺炎性假瘤容易误诊为肺癌。〗肺癌是较常见的肺内恶性肿瘤,临床症状为咳嗽、血痰、胸痛等,以右肺为多,上肺又多于下肺,右肺前段多于尖后段,肿块生长迅速,一般3个月体积〗可增大1倍。癌浸润淋巴管或肺实质形成短毛刺。术前纤维支气管镜检查和CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是对本病的诊断及鉴别诊断的重要手段。通过痰细胞学检查,绝大多数肺癌可作出诊断。如果病理检查为慢性炎症,大量炎性浸润时,应考虑肺炎性假瘤的可能。〗由于本病难以排除肺癌,因此多应积极手术治疗,如术中发现病灶位于肺边缘。尤其是叶间裂处; 无胸膜凹陷征; 病灶呈“猪肝”样改变时,应高度怀疑炎性假瘤; 此时可摘除肿块作快速冰冻病理切片。明确为本病后,应根据病灶部位及大小行尽量保留正常肺组织的切除术,可选择肿块摘除、楔形切除、肺段切除或肺叶切除,本病手术效果良好。

  〗1.2 误诊为肺结核病1例,占9.1% 肺炎性假瘤和结核瘤均为肺内良性肿瘤[4],其临床表现多数缺乏症状,或有咳嗽、痰血、胸痛、发热等。当假瘤侵犯气管或伴支气管扩张时可出现咯血。少数炎性假瘤病例可有肺结核病史,在X线片上可见陈旧性结核病灶或斑点状钙化灶。而炎性假瘤来自不同的病原感染,化脓性感染可形成空洞,硬化性血管瘤可有斑点状钙化。另外,位于肺边缘表浅部的炎性假瘤可侵犯胸膜而形成不同程度的局限性胸膜肥厚粘连。因此,具有上述症状及X线表现的肺炎性假瘤容易误诊为结核病。〗结核瘤患者有结核病史,病变多位于上叶尖、后段,大多数为3~4cm密度高且均匀,有时其中可见透光区或致密斑点,边界清晰,一般有引流支气管和胸膜增厚。在病灶周围或病灶内可有钙化,有纤维灶或增殖性病灶,出现卫星结节(小结核灶),病理检查所见的卫星结节往往比X线更多,经抗痨治疗病灶体积可见缩小或无变化。〗肺炎性假瘤多发于右肺,尤以右上叶、下叶多见,很少伴有肺炎、肺气肿及肺不张,常为单发病灶,周围没有卫星灶,肿块轮廓清楚,边界清晰,多无分叶,少数病例可见短毛刺,应用抗生素治疗有效。

  〗1.3 误诊为错构瘤1例,占9.1% 部分肺炎性假瘤的病变与周围肺组织分界清楚,边缘光滑,密度不均匀,可有斑点状钙化[5],有缓慢增长之趋势。错构瘤多见于40岁以上,一般无症状或偶有血痰,病变生长慢或不增长,多位于上叶前端,边缘清楚,均无毛刺,可有分叶,多数密度不均匀,灶内多有钙化。肺炎性假瘤与错构瘤这些相似之处导致了误诊。错构瘤病灶内钙化多呈爆米花状,为错构瘤区别于其他良性肿瘤的特殊性表现。

  〗1.4 误诊为肺脓肿、肺囊肿各1例,占9.1% 肺炎性假瘤多来自于不同病原感染,在早期炎症浸润阶段,X线片上可见病灶边界模糊不清,在化脓性感染时可致瘤体大部分液化坏死形成空洞,此点与肺脓肿或肺囊肿合并感染相似而导致误诊。肺脓肿起病急,有恶寒、高热、胸痛及咯大量脓臭液,空洞多为圆形、卵圆形,壁厚,外形模糊,内壁多整齐光滑。周围有急性炎症时可致边界模糊。肺囊肿为多发性,下叶多见,边缘不齐。囊肿壁薄,与支气管相通。

  〗2 讨论

  〗导致本病误诊的主要原因如下:(1)临床表现、X线表现及实验室检查均缺乏特异性。临床上多无急慢性感染症状是误诊的主要原因之一。一般而言,临床上发热、咳嗽、吐脓性痰,白细胞计数增多是诊断炎性病变的主要依据,而本组病例均无炎症的典型症状,仅有11例为感冒后出现发热,白细胞计数增多,半数以上咳嗽,痰中带血为主要临床症状。还有发病年龄与肺癌发病年龄相近,因此给临床诊断带来相当大的难度;(2)肺炎性假瘤的X线征象与肺其他肿块性病变极相近,缺乏特异征象,临床医生对X线片未做细致观察分析或缺乏与以往的胸片作对比,这是造成误诊的又一重要原因。因见有毛刺、切迹、分叶、肺门及/或纵隔淋巴结肿大即诊为“肺瘤”,因见到钙化陈旧性结核灶、胸膜肥厚即诊为“结核病”。实际上这些X线征象在肺癌、结核病等均可以出现,但各有其微细特征; (3)导致术前误诊的另一重要原因是对肺炎性假瘤的认识不足。一般认为本病较少见,本病其临床症状及X线表现均不具有特征,所以较少考虑本病。后来部分文献上提出的“桃尖征”(即表现为局部胸膜增厚粘连的线状及尖角状阴影),出现率为45%,是良性肿块的一个特征。回顾本组99例病例,出现类似“桃尖征”的有39例,出现率为39.3%。由于当时不认识这一征象,增加了误诊的概率;(4)检查欠全面。对于本病的检查不应只局限于X线片或实验室检查,而应增加纤支镜检查并活检,CT扫描,经皮肺穿刺活检等。〗影像医生应对肺部肿块性病变的胸片做细致观察[6],发现以下征象对于肺炎性假瘤的诊断具有重要意义:(1)桃尖征:由崔氏提出,其病理基础可能是一种肿瘤包膜粘连,对良恶性肺肿块的鉴别有重要意义;(2)部分边缘平直征:表现为肿块的某部分边缘平直,似如刀切,可能为病灶肺段或肺叶的边界,该征象在肺癌中未见报告;(3)空洞或囊性低密度,特别是多囊或蜂窝状者,该征象在肺癌中少见,对肺内肿块的良恶性鉴别有重要价值。CT扫描能更好显示该征象;(4)胸膜肥厚:假瘤邻近胸膜增厚较多见,CT能更敏感显示胸膜改变,肺癌也可见邻近胸膜增厚,但肺癌胸膜改变多局限于病灶局部,假瘤胸膜改变较广泛,可作为鉴别参考。在与其他肺肿块性病变鉴别困难时,需进一步结合其他诊断手段,如纤支镜检查并活检,CT扫描,经皮肺穿刺活检等。虽然本病最终手术治疗,但如能在手术前确诊诊断,则对于选择手术方式,避免手术扩大化,减少患者不必要的损失,具有重要意义。因此,笔者认为确实应熟悉本病与上述各病的临床特点及X线特征,全面检查并深入分析,尽可能减少漏诊、误诊

【参考文献】
   〗1 〗史宏灿,石维平,束余声,等.肺炎性假瘤29例外科治疗分析.中国综合临床,2000,16(3):201.

  〗2 孟凡冬,赵淑颖.肺炎性假瘤的诊断与治疗(附2例报告).中国医刊,2005,35(7): 35.

  〗3 刘立志.52例肺炎性假瘤的X线、CT表现分析.医用放射技术杂志,2003,218(10): 98.

  〗4 张铆恒,宋守忠.肺结核与呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断.北京:人民卫生出版社,1883:B4-186.

  〗5 董安国,王升样,张庆利.肺炎性假瘤16例误诊分析.中国实用内科杂志,1997,17(6):370.

  〗6 戚跃勇,戴书华,邹利光.肺炎性假瘤的CT诊断.实用放射学杂志,2004,20(6):503.

  〗〗

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第3期]栏目
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