【摘要】 目的 评价SPECT/CT显像在SLN定位中的意义。方法 通过多功能ECT对16例口腔癌、7例乳腺癌患者进行术前同机融合淋巴显像，结合术中注射蓝染法对SLN进行检测并与平面显像比较。结果 融合显像在证实21例患者平面显像所显示SLN的基础上，更加准确地定位了2例乳腺癌SLN，纠正了1例平面显像拟诊为SLN实际为注射点散射引起的误诊，发现了1例因接近注射点而在平面显像图上未显示的SLN; 融合显像比平面显像多发现6例具有多个淋巴引流区域的患者;病理检查发现，SLN转移率为21.7%（5/23），其中2例伴其它淋巴结转移，3例仅SLN转移。SLN阴性者18例，未见假阴性。结论 SPECT/CT显像对口腔及乳腺肿瘤SLN提供了较详细的定位标志，有利于准确快速定位；能检出平面显像不易发现的SLN，提高检出率；能检出不同淋巴引流区域的SLN，对SLN的分布提供较多的信息，值得临床推广应用。
【关键词】 前哨淋巴结; 淋巴显像; SPECT; 图像融合; 乳腺癌; 口腔
Preliminary study on clinical significance of SPECT-CT lymphoscintigraphy in localization of sentinel lymph node in breast cancer patients.
ZHANG Hong,JIANG Ning-yi, LIU Sheng, et al.
The Second affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To evaluate the benefit of fusion imaging of the SPECT-CT for the preoperative localization of SLN. Methods There 16 cases with oral cancer and 7 cases with breast cancer patients were enrolled. Lymphoscintigraphy were performed with SPECT/CT, planar and fusion images were interpreted separately. SLN were also examined by the dye method. Results Fusion images confirmed the localization obtained by planar images in 21 patients. Moreover, in 2 patients with breast cancer, fusion images improved the preoperative localization of the SLN, corrected 1 node that was located closed to the injection site and was hidden by its scattered radiation, and detected 1 node erroneous diagnosis that was also affected by injection scatter on planar imaging. fusion images identified another 6 patients with multiple draining basins. Both SLN biopsy and cervical ablative dissection could confirm 21.7% (5/23) patients with SLN metastasis; in another 18 patients, there were no tumor positives in SLN and non SLN. Conclusion SPECT/CT provide the topographic landmarks that may further facilitate surgical exploration, the SLN were identified rapidly. With accurate three-dimensional preoperative information, intraoperative access is quicker for the patients. SPECT/CT fusion images identified SLN previously missed on planar imaging. And also provide better identification multiple draining basins in regions of cervix and axilla. And lead to better location of all SLN.
Key words：Sentinel lymph node; Lymphoscintigraphy; SPECT; Image fusion; Breast cancer; Oral cancer
前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结，从理论上讲，如果SLN无转移，其它淋巴结就不会发生肿瘤转移。因此SLN活检结果对指导临床是否要进行根治性手术具有十分重要的意义。本文通过术前SPECT/CT显像，结合术中注射蓝染法对局部解剖结构较复杂的部位（头颈部及腋窝）恶性肿瘤SLN进行检测并与平面显像比较，评价其在SLN检测定位中的意义。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 临床资料
临床确诊口腔鳞癌16例和乳腺癌7例。手术时为T1～2N0M0期，无多中心癌表现。年龄30～82岁，其中男性10例，女性13例。
1.1.2 显像剂及仪器
显像剂为99mTc-DX，由中国原子能研究所广州医用同位素服务中心提供。仪器为美国GE公司的Millennium VG with Hawkeye。
1.2 方法
1.2.1 显像方法
剂量为37～111MBq，注射前用生理盐水稀释为1～4ml，在瘤体四周正常粘膜下或组织内分4点或5点注射，注射时确保显像剂不外漏，且于注射后局部按摩（如为口腔内则嘱病人漱口）。注射后于5min、15min、30min、60min行多次平面前位和侧位显像，直到出现第一个放射性核素浓集灶时为止，必要时加做斜位显像。当出现第一个核素浓集“热”点时，即认为是SLN。并用放射性点源辅助定位。然后行断层显像并同机CT扫描，OSEM法图像重建。
1.2.2 术中染色法活检SLN
口腔癌患者在行颈淋巴清扫时，于肿瘤的四周约0.5cm处正常粘膜下分4点注射1%的亚甲蓝活体染料约0.5～1ml(位置与注射显像剂的位置相同)。10min后可参考淋巴显像体表定位水平寻找蓝染淋巴结，对确定为SLN予切除，送病理检查。如该水平内未见蓝染淋巴结，则将整个水平内的淋巴结作为SLN切除，随后进行原发灶毁除及淋巴清扫，将所有淋巴结送病理检查。乳癌患者亦在肿瘤周围或切除肿瘤周围分4点注射1%亚甲蓝活体染料约2～4ml，手术结合显像定位寻找蓝染淋巴导管，追踪至蓝染淋巴结(即SLN)，切除送检。常规行乳腺癌根治或简化乳腺癌根治术。
1.3 图像分析及结果判断
平面显像以第一个出现的放射性浓集灶为SLN部位；融合显像在排除注射点的浓集后，以其它部位最先出现的浓集为SLN，若在不同淋巴引流区域（如对侧）出现浓集灶，均被认定为SLN。
2 结果
2.1 SLN显像最快为注射后5min，最慢为60min，大部分患者在30min内显像。术中注射蓝染所示的SLN与显像所见基本吻合，但数量多于后者。其中有2例出现淋巴显像所示SLN而未见相应淋巴结蓝染。
2.2 融合显像提供的详细解剖标志及淋巴管三维显像结果能准确定位SLN，正确指导了术中SLN定位，减少了手术时间及术后并发症。
2.3 融合显像纠正了1例口腔癌平面显像拟诊为SLN,但实际是注射点散射引起的误诊、发现了1例因接近注射点而在平面显像图上未显示的SLN；改变了2例乳腺癌平面显像的SLN定位结果（平面显像示SLN分别位于腋窝中央群和后群，经融合显像示均定位于腋窝前群）。
2.4 平面显像中发现口腔癌仅有1例有多个淋巴引流区域，而融合显像发现5例具有多个淋巴引流区域。乳腺癌中平面显像未发现有多条引流区域，均引流向腋窝淋巴结；而融合显像显示2例有多条引流区域（向腋窝、内乳及锁骨区引流）。
2.5 SLN在平面和融合显像中的检出率分别为95.7%（22/23）和100%（23/23）。其中平面显像为23个，融合显像为32个。病理检查发现，23例中5例SLN病理检查为阳性，隐性转移率为21.7%（5/23），其中2例伴其它淋巴结转移，3例仅SLN转移（其中1例SLN仅在融合显像中发现，平面显像未发现）。SLN阴性者18例，SLN以外的淋巴结清扫标本亦未见阳性淋巴结。
2.6 口腔及乳腺癌SLN检出情况见表1。表1 前哨淋巴结平面与融合显像结果编号年（略）
3 讨论
目前SLN的定位方法主要有互补的三种方法：术前淋巴显像、术中γ探测器探测“热点”淋巴结及术中注射蓝染寻找“蓝染”淋巴结，多种方法联合应用是目前采用最多的方法。
术前淋巴显像能够为外科医生在术前提供肿瘤相应淋巴引流途径以及SLN的位置信息，这对位于如头颈部、躯干部等具有较复杂淋巴引流部位的恶性肿瘤具有十分重要的临床意义。头颈部淋巴引流尤其复杂，大约有350个淋巴结以及丰富的淋巴管网和不同的引流途径［2］。因此，术前应准确地确定肿瘤所在区域的淋巴引流途径以及尽可能定位所有SLN。有研究报道大约有21%的病人发现有SLN位于常规的淋巴引流区域途径之外，但这些异常的SLN亦可能是肿瘤好发转移部位［3］。此时术前淋巴显像尤为重要。
术前淋巴显像还有利于发现其它方法不易发现的SLN。本文发现有2例术前淋巴显像清晰显示的SLN在注射蓝染时却未见相应淋巴结蓝染，分析原因可能与局部较多脂肪组织有关，影响了淋巴结的蓝染。
目前淋巴显像的研究多集中于关于优化显像技术以便提高SLN检出率的方法上，包括延迟显像、用高分辨率准直器、多体位采集、使用标记及用57Co源进行穿透显像等来利于解剖定位［4］。亦有同时联合应用骨显像与淋巴显像的方法，利用骨显像中的软组织轮廓来辅助定位SLN［5］，取得了较好效果。尽管如此，由于受平面显像不能发现重影及分辨率的限制等因素的影响，淋巴显像仅能检测相应淋巴引流床区域的80%的淋巴结［6］。这些缺陷在头颈部肿瘤方面尤其突出，主要是由于肿瘤原发部位与相应淋巴引流床之间距离很短，加之注射点的放射性散射影响而干扰了SLN的检出。本文结果显示有部分淋巴结因靠近注射点，由于其放射性散射而在平面显像中分别出现漏诊和误诊，从而影响了SLN的准确检出。
同机融合显像技术应用于肿瘤方面已有较多报道，但应用于定位SLN的研究国内仅有个别报道［7］。本文结果显示融合显像为SLN的检出提供了更精确的定位，不仅能检出平面显像由于重影及注射点散射而难以发现的SLN，而且使我们了解了患者的淋巴引流模式，发现常规引流区(包括变异的)以外的SLN，从而合理、快速地指导了术中活检。
由于淋巴显像时常出现2个或2个以上淋巴结，平面显像一般将距肿瘤近、放射性强的、第一个出现的淋巴结作为SLN，但实际上可能出现2个以上SLN，因为肿瘤局部具有较丰富的淋巴循环，可能有2个或以上的淋巴引流区域接受肿瘤引流，而每个区域可分别有1个SLN。本文结果可以看出融合显像可通过显示其淋巴引流区域而可较全面地检出所有SLN，避免了SLNB的假阴性。
从本文结果还可看出同机融合显像在监测口腔癌SLN中的优势比乳腺癌的较大，这主要是由于口腔癌肿瘤原发注射部位与相应淋巴引流床之间距离较短，平面显像受较近的放射性散射影响而干扰了SLN的检出。此外，头颈部淋巴引流较复杂，难以区分不同引流区域也可能是其中原因之一。而在乳癌患者中由于注射点与淋巴引流床间距离相对较远，对于仅具有单个淋巴区域引流来说平面显像已能提供相关信息，但当出现多个引流途径时，则以融合显像为佳。
活检的SLN组织学检查未见假阴性。此结果支持目前对SLNB技术的观点，即对早期肿瘤患者可常规行SLNB代替淋巴结清扫术，减少了不必要的手术创伤。
总之，对局部解剖结构较复杂的部位，融合显像较平面显像更易检测及准确性定位SLN，有利于指导术中活检，缩短手术时间及减少创伤；而且能准确检出不同引流区域的SLN，避免漏检，值得临床推广应用。
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作者单位：中山大学附属第二医院，广东 广州 ５１０１２０.
前不久，人民医院首例Rasmussen综合征患者于核医学科行脑SPECT显像。该病又称Rasmussen脑炎，十分罕见，国内文献仅报道10余例，尚无对其脑血流灌注显像的详细报道。
本例患者6岁，女性，10个月前开始出现癫痫症状，近1个月出现右侧肢体肌力下降，持物、站立不稳前来我院就诊。经一系列检查诊断为Rasmussen综合征，为观察脑血流灌注情况，需要进行脑SPECT检查。因该患者年龄小且癫痫样发作频繁，配合检查相对困难。为此，核医学科、神内科及儿科医护人员共同配合，通过劝导患儿，使用镇静药物，调整SPECT检查技术参数等方法，保证图像采集顺利完成。显像结果提示左侧脑半球血流灌注减低，与患儿症状及各项检查所示病变区域相符，该病的脑萎缩可能与血管炎性病变导致的血供减少有关。
近些年，人民医院核医学科与临床科室积极合作，积累了大量脑SPECT显像经验，为临床工作的开展提供重要的依据。在对此罕见病例的细致检查的同时，也让核医学科的工作人员对此病的发病机制有了更深刻的体会，积累了更多的经验。
（人民医院 核医学科）
摘要:目的 评价 18 F-FDG双探头符合线路显像及其同机CT图像融合在鼻咽癌患者中临床应用价值。 方法 89例鼻咽癌（NPC）病人（初发38例、放疗或放化疗后病人51例）进行 18 F-FDG SPECT显像及同机CT图像融合检查。结果与同期CT/MRI显像结果和3～6个月的临床追踪结果比较。 结果 18 F-FDG SPECT符合显像诊断鼻咽部恶性病灶的敏感性、特异性和准确率分别为94.4%、85.7%和91.0%。解剖显像的诊断效能分别为77.8%、77.1%和77.5%（P<0.05）。其中FDG SPECT符合显像鉴别鼻咽癌放疗后的复发或残存敏感性、特异性和准确率分别为87.5%、85.7%和86.3%，解剖显像则分别为62.5%、77.1%和72.6%（P<0.05）; 18 F-FDG显像有效地进行NPC临床分期，在初发NPC患者中6例分期上调，占（6/37）16.7%，7例分期下调，占（7/37）25%。对治疗后的患者能有效地评价治疗效果;同机CT图像融合能提供较可靠的定位诊断。 结论 18 F-FDG SPECT显像在NPC诊断及分期中有实用价值，值得临床广泛应用。
关键词:鼻咽肿瘤;氟脱氧葡萄糖F18;双探头SPECT
Clinical application of 18 F-FDG SPECT/CT coincidence imaging in patients with nasopharyngeal carcinoma.
LIU Sheng，XU Ze-qing，LIANG Pei-yan，et al.
（Department of Nuclear Medicine，The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Unversity，Guangzhou510120，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To evaluate the value of 18 F-FDG SPECT/CT coincidence imaging in the patients with nasopharyngeal carcinoma（NPC）. Methods 89patients with NPC（38primary cases and51cases after radiation therapy and chemotherapy）were underwent 18 F-FDG SPECT imaging and registration with integrated CT.The results were compared with those of CT/MRI and clinical followings-up for a period of from three to6months. Results ① 18 F-FDG SPECT imaging showed that the sensitivity，specificity and accuracy in diagnosis of nasopharynx malignancy were94.4%，85.7%and91.0%，respectively，higher than that of anatomical imaging of77.8%，77.1%and77.5%（P<0.05）.The recurrent and residual sensitivity，specificity and accuracy in diagnosis of NPC by FDG SPECT after radiation therapy were87.5%，85.7%and86.3%，respectively.② 18 F-FDG SPECTwas useful for clinical phasing of NPC and assessing results of treatment.③The image fusion with integrated X-ray CT could provide re-liable localization of FDG imaging. Conclusion 18 F-FDG SPECT/CT imaging possesses practical value in the diagnosis and phasing of NPC，and worthy to be popularized for clinical use.
Key words:Nasopharyngeal carcinoma;Fluorine-18-deoxyglucose;Dual-probe SPECT
18 F-FDG PET（正电子发射型计算机断层）显像在肿瘤学中，如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等应用价值已被临床广泛接受。在鼻咽癌中的应用也渐有报道。双探头SPECT（单光子发射型计算机断层）能完成常规ECT显像外，还能进行 18 F-FDG符合显像，现就其在鼻咽癌患者中的多中心研究应用情况进行报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集自2001年2月6日～2005年6月期在中山大学附属第二医院、附属肿瘤医院、附属第五医院和广州市人民医院住院或门诊经病理确诊鼻咽癌患者共89例，其中初发鼻咽癌患者38例、鼻咽癌放疗/或放射和化疗后患者51例（经手术或活检或/和临床追踪确诊鼻咽部复发或残存16例，鼻咽部良性改变35例;其中单纯鼻咽病灶7例，18例伴包括颈部淋巴结或/和远处转移灶或/残留）。女性32例，男性57例。
年龄20～68岁，平均年龄41岁。按病理分类鳞状细胞癌25例，低分化鳞癌18例，腺癌7例，未分化癌4例。所有鼻咽癌患者2周内进行 18 F-FDG SPECT/CT符合显像和解剖诊断CT或MRI。所有检查对象均随访，时间3～6个月，随防率100%。
1.2 显像剂与仪器 显像剂 18 F-FDG6～10mCi，由广东省人民医院或南方医院PET中心提供，放化纯度>95%。Millennium VG with Hawkeye双探头SPECT系统，配置SEPTAL狭缝准直器（间隔40±4mm，间隙10mm）（GE公司产品）。应用eNTEGRA工作站进行图像处理。
1.3 显像方法 病人均禁食6～12h。检查前测血糖浓度，如血糖浓度>7.0mmol/L，则皮下或静脉注射胰岛素，将血糖控制在正常值范围内。患者安静、放松状态下静脉注射显像剂。临检时排空膀胱。45min后进行显像。显像条件参考有关显像系统常规设置参数和常规 ［8］ 。其中，所有受检对象均行头颈部显像（1个床位），56例行头颈部加胸部显像（2个床位），25例全身显像（3个床位）。
1.4 图像分析及其判断标准 肉眼分析由两名核医学医师对显像结果进行盲法判定，以2个不同轴向断层图连续2个层面上相应区域出现的肉眼可辨认的放射性浓集区，为显像阳性。排除生理性摄取外，提示恶性病灶。半定量分析采用冠状面或横断面的图像，通过勾划感兴趣区（ROI）技术，计算鼻咽部可疑病灶（约16～20pixels）的L/B（病灶区/本底或病灶/镜影的平均放射性计数）比值。比值≥1.5为诊断恶性病灶的阳性标准。采用SPSS9.0统计分析软件进行统计处理。
2 结果
2.1 原发鼻咽癌的 18 F-FDG符合线路显像的影像特征
2.1.1 原发鼻咽癌FDG SPECT影像特征 鼻咽癌FDG SPECT影像多呈粘膜型和粘膜下浸润型。粘膜型的体积小，多为单侧性，呈块状影和条索状（横断面），放射性浓集少，边界模糊。粘膜下浸润型以卵园形的团块状影多见，单侧性或双侧性，双侧多相连一起。与转移的咽旁淋巴结影像相连，形成似“豆点”状，与颈部多发性淋巴结转移灶相连呈“串珠”样，放射性浓集明显增多。
2.1.2 鼻咽癌病灶大小及其细胞不同分化程度与L/B比值的关系 本组89例鼻咽癌患者，鼻咽部 18 F-FDG浓集共57例，其中双侧鼻咽部浓集16例，共73个浓集灶。L/B比值与病灶大小的关系，见表1。经相关分析，鼻咽部恶性病灶的长径和最大面积与L/B比值呈正相关，相关系数分别为0.853和0.823（P<0.001）。
表1 鼻咽癌患者鼻咽部 18 F-FDG浓集L/B比值与其大小关系（略）
不同病理分类的病灶L/B比值:鳞状细胞癌3.72±1.52，低分化癌4.87±1.44，腺癌3.82±1.62和未分化癌4.91±1.22。鳞头细胞癌与腺癌、低分化癌与未分化癌的L/B比值差异无显著性（P>0.05）;而鳞状细胞癌与低分化癌、未分化癌的比较，差异均有显著性（P<0.05），腺癌与与低分化癌、未分化癌的比较，差异均有显著性（P<0.05）。
2.2 18 F-FDG符合线路显像诊断鼻咽癌的效能及其与解剖显像的比较 以L/B比值≥1.5为阳性鼻咽癌诊断标准，FDG SPECT符合显像诊断鼻咽癌的效能及其与解剖显像的诊断效能比较，见表2。
表2 89例原有性和51例治疗后鼻咽癌鼻咽部FDG SPECT显像及解剖显像检测比较（略）
18 F-FDG符合显像诊断鼻咽部恶性病灶的敏感性、特异性和准确率分别为94.4%（51/54）、85.7%（30/35）和91.0% （81/89）。解剖显像的诊断效能分别为77.8%（42/54）、77.1%（27/35）和77.5%（69/89）。经统计分析，P<0.05。其中FDG SPECT符合显像鉴别鼻咽癌放疗后的复发或残存敏感性、特异性和准确率分别为87.5%（14/16）、85.7%（30/35）和86.3%（44/51），解剖显像则分别为62.5%（10/16）、77.1%（27/35）和72.6%（37/51），经统计分析，P<0.05。
2.3 18 F-FDG符合线路显像在NPC转移灶中检测
2.3.1 38例初发鼻咽癌患者，25例头、颈部淋巴结FDG异常浓集，其中两侧淋巴结16例（其中1例鼻咽原发灶阴性）;伴远处转移包括肝脏、肺脏、骨骼和腹腔淋巴结等5例。解剖显像均能清晰显示头颈部淋巴结情况，但不能确定淋巴结的活性;同时范围的限制而未能较全面提供全身的信息。FDG SPECT能帮助临床分期，6例分期上调，占（6/37）16.7%;7例分期下调，占（7/37）25%。
2.3.2 51例治疗后鼻咽癌患者中，18例有远处转移或残存病灶的患者中，FDG SPECT诊断的敏感性88.9%（16/18），特异性为4例假阳性（1例颈淋巴结核，1例颈淋巴结炎和2例骨骼FDG异常浓集而本身无明显的病变）。假阴性2例（1例肝内转移和1例骨骼转移）。
2.4 同机CT图像融合的作用 头颈部、胸部的18F-FDG浓集灶均可通过与同机CT图像融合而较准确地定位，特别是对于鼻咽部低L/B比值的病灶和一些解剖重叠明显的部位的病灶（如右肺底与右膈顶，等）更有意义。而对腹部病灶的定位约23%不理想。
3 讨论
18 F-FDG正电子发射型计算机断层显像（PET）在诊断头颈部肿瘤诊断和评价肿瘤治疗后是否残存或复发的临床价值已被认可 ［1，2］ ，有“广东瘤”之称的鼻咽癌由于PET的引进，目前有一些临床报道 ［3～6］ 。临床上广泛应用的双探头SPECT在完成日常单光子显像的同时，进行 18 F-FDG符合显像的临床研究表明尽管其在显像时间虽然较长，图像分辨率较PET稍差，但在肿瘤良恶性鉴别、分期和分级、疗效预测和预后判断仍具有实用临床价值 ［7，8］ 。
本文通过半定量测定鼻咽癌患者鼻咽部病灶的L/B比值，以L/B比值≥1.5为阳性鼻咽癌诊断标准，FDG SPECT符合显像诊断鼻咽癌的敏感性、特异性和准确率分别为94.4%、85.7%和91.0%。与文献FDG PET报道的结果类似 ［3～5］ 。明显高于解剖显像的诊断效能，其分别为77.8%、77.1%和77.5%。由于鼻咽癌放疗或放化疗后往往会对其周围组织及结构造成放射性损伤，以致粘膜增厚、软组织肿胀、纤维化或瘢痕形成等，使之解剖显像在鉴别鼻咽癌治疗后的复发或残存敏感性，特异性和准确率分别为只有62.5%、77.1%和72.6%，低于FDG SPECT显像的87.5%、85.7%和86.3%。与文献报道结果相似 ［6，11，12］ 。本文FDG SPECT显像有3例假阴性，其中初发鼻咽癌1例，病灶仅0.8cm，双侧鼻咽病灶，呈粘膜型，L/B比值仅1.37和1.42，为高分化鳞癌，伴双颈淋巴转移呈串珠样。另2例为放疗后的患者，病理组织学为腺癌和未分化癌，癌组织呈巢状分布于大量的纤维组织间。本文结果表明低分化癌和未分化癌的L/B比值高于鳞状细胞癌和腺癌，表明肿瘤恶性度高，组织增殖明显者其葡萄糖的无氧酵解增高。因此，FDG SPECT显像的阳性可能与病灶大小、生长类型、肿瘤细胞分化程度和肿瘤细胞数量有关，与PET显像的测定SUV值（标准摄取值）可反映肿瘤的长度与细胞分化程度是一致的 ［6］ 。
本文的假阳性5例均为放疗后患者，其中1例放疗后30d，1例80d，3例3个月，经临床追踪和解剖显像（4例）、活检（1例）所证实为放射性炎症所致。FDG显像4例表现为双侧鼻咽部显像剂轻度弥漫性浓集，L/B比值为1.42～2.12间，但双侧颈淋巴结均无异常的FDG浓集;1例左侧鼻咽部FDG轻度浓集（L/B比值1.39）伴左单个颈淋巴病灶残存。由此可见，鼻咽部放射性炎症是FDG显像假阳性的主要原因，与Kao等 ［9］ 和Tsai等 ［10］ 报道的FDG PET研究结果相似。由于鼻咽癌具有淋巴系统转移的倾向性的特征（颈淋巴结转移率高达70%），如出现颈部“串珠”样改变，尽管鼻咽部病灶较小，尤其是粘膜型病变的低L/B比值时，对诊断鼻咽癌很有帮助。而鼻咽部良性病变多呈弥漫性和对称性的条索状浓集影，结合颈部淋巴结的情况，可能对判断有一定的帮助。Greven等 ［13］ 和Mancuso等 ［14］ 报道，放疗后4个月FDG PET显像的假阳性发生率会下降;如显像阴性，则强烈提示良性病变。另外，进行早期、晚期双时相显像对鉴别诊断放射性炎症有很大的帮助，Hustinx ［15］ 研究发现，炎症和正常组织的FDG摄取随时间无明显变化，而肿瘤SUV增加。
对初发鼻咽癌患者的研究表明，FDG SPECT显像能比解剖显像更有效地对鼻咽癌患者进行临床分期，有6例分期上调，占（6/37）16.7%;7例分期下调，占（7/37）25%。主要由于FDG显像反映的是细胞的代谢活性，而不只是淋巴结的大小等，同时能显示更大的范围。有2例锁骨上淋巴结FDG浓集，提示淋巴结转移（2例均合并肝转移），解剖显像因显像范围的限制而未提供该区域的信息。同时解剖显像显示的淋巴结增大，都并不是癌性的，而<1cm的淋巴结并非都正常。有1例MR显示1个淋巴结增稍大，1.0×0.8cm，不能判断是否肿瘤残存;而FDG显像见2个淋巴结FDG异常浓集，手术证实为低分化转移癌。但有时颈部淋巴结FDG异常浓集，变并非都是转移癌，要综合临床分析，本文2例放疗后患者颈淋巴结显像阳性，L/B比值分别2.31（放射性炎症）和3.14（淋巴结核）。
双探头SPECT FDG符合显像时骨骼的显像剂分布有时不均称，造成结果判断有误。本文1例肩关节和1例腰椎局灶的FDG异常浓集，而诊断为转移瘤，而骨显像、X线检查及随后的随访未见异常。另有1例MR示腰椎骨破坏为转移灶而FDG显像未见异常。因此，SPECT FDG显像判断骨转移灶时要慎重。有文献报道，即使是骨转移瘤，其骨显像的结果与 18 F-FDG显像的结果亦可不一致。此外，双探头SPECT符合成像的肝内显像剂分布多不均匀，呈多发性小块状显像剂浓集，因此，当肝内病灶<1.5cm时，诊断较困难。
18 F-FDG显像反映肿瘤的代谢信息，但提供的解剖结构信息有限。采用的GE公司的Millennium VG with Hawkeye的双探头SPECT系统，除获得三维的PET图像外，还可获取三维CT图像，能进行快速的同机图像融合，克服了异源图像融合费时和匹配不准的缺点，充分体现FDG代谢显像在肿瘤学中的优势。研究表明，实现同机CT图像融合:①通过CT的衰减校正，大大地提高双探头SPECT正电子符合成像的质量;②提高病灶定位的准确性，头颈部及胸部的病灶定位能满足临床要求，但对腹部病灶的定位因显像时间较长肠道蠕动和呼吸运动的影 响而不理想。因此，结果判断时有必要结合诊断性CT或MR的图像。
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18FFDG PET与符合线路SPECT NSCLC纵隔淋巴结转移对比研究 (pdf)
［摘要］ 目的 比较18FFDG PET和18FFDG符合线路SPECT在NSCLC纵隔淋巴结转移及其分期中的临床应用价值。方法 临床诊断为肺部恶性肿瘤，怀疑有纵隔及肺门淋巴结转移患者20例，同天依次接受PET和符合线路SPECT检查。分别由两位有经验的核医学医师进行诊断。检查后1～2周接受手术或纵隔镜检查获得病理诊断。结果 20例患者中，18例恶性病变，出现肺门及纵隔淋巴结转移12例。获得病理诊断淋巴结220枚，转移淋巴结51枚，无转移169枚。PET和SPECT的灵敏度、特异度、准确度分别为94.12%（48/51）、90.53%（153/169）、91.36%（201/220）和82.35%（42/51）、92.90%（157/169）、90.45%（199/220）。PET灵敏度高于符合线路SPECT且差异有显著性（P<0.05），其他指标差异无显著性（P>0.05）。其中PET真阳性而SPECT假阴性的淋巴结6枚，直径分别为11.0 mm，8.0 mm，12.0 mm，10.5 mm，13.8 mm和14.8 mm。结论 18FFDG PET和符合线路SPECT均可用于非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移探测及分期，当转移淋巴结≥15 mm时，两者有较好的一致性；在显示纵隔结构和早期发现微小转移淋巴结方面，PET优于符合线路SPECT。
［关键词］ 非小细胞肺癌；纵隔淋巴结；18F-氟代脱氧葡萄糖；正电子发射断层；单光子发射断层
Comparison of 18FFDG PET and coincidence SPECT in mediastinal lymph nodes staging of NSCLC
FENG Jin,MA Yunchuan,ZHI Xiuyi,et al.Department of Nuclear Medicine,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China
［Abstract］ Objective To compare 18Ffluorodeoxyglucose(18FFDG)positron emission tomography(PET)with 18FFDG coincidence single photon emission computed tomography(SPECT)in the mediastinal lymph nodes staging of nonesmall cell lung cancer(NSCLC).Methods 20 patients with spaceoccupying lesions in lung were examined with 18FFDG PET imaging and had the SPECT imaging after the PET scanning 1～2 hours.Two practiced nuclear medicine doctor made the diagnoses respectively.The histopathology diagnoses were obtained either by thoracotomy or mediastinoscopy in 1～2 weeks.Results 18 of the 20 patients with malignant lung tumors by surgical procedures were metastasis in 12 patients,and nonmetastasis in 6 patients.Among the 220 lymph nodes with histological results,51 were involved and 169 were not.The sensitivity,specificity,accuracy were obtained respectively:PET,94.12%(48/51), 90.53%(153/169) and 91.36%(201/220);SPECT,82.35%(42/51),92.90%(157/169)and 90.45%(199/220).The sensitivity of PET was significantly higher than SPECT(P<0.05).The diameter of the lymph nodes which were true positive in PET and false negative in SPECT are 11.0 mm,8.0 mm,12.0 mm,10.5 mm,13.8 mm and 14.8 mm.Conclusion SPECT reveals similar results in comparison with PET when metastatic lymph nodes ≥15 mm.PET has superiority in showing the mediastinal structure and revealing minute metastatic lesions in earlier period.
［Key words］ nonsmall cell lung cancer;mediastinal lymph nodes;18FFDG;PET;coincidence SPECT
正电子发射断层扫描（positron emission tomography,PET）在肺癌诊断和分期中的应用已得到广泛认可，在肺癌纵隔淋巴结分期方面较传统无创性分期方法CT有较明显的优势。但其设备昂贵，检查费用高，因而受到了一定限制。18氟-氟代脱氧葡萄糖（18FFDG）符合线路单光子发射断层扫描（single photon emission computed tomography, SPECT）的推出使在SPECT仪上进行部分PET功能的
FDG代谢显像成为可能［1］。为探讨18FFDG符合线路SPECT显像对肺癌纵隔淋巴结检查的各项指标与PET显像的一致性和可比性究竟如何，本研究对20例肺部占位患者进行了同期PET与SPECT显像，对其结果进行分析。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择出现临床症状，或健康体检经X线胸片或CT检查发现有肺部占位病变，临床怀疑恶性肿瘤，经其他检查方法不能确诊，或已经确诊但需要进行临床分期的患者20例，男13例，女7例，年龄48～76岁，平均（62±9.64）岁。
1.2 显像方法 PET显像采用SIEMENS ECAT EXACT 47 PET扫描仪。受检者空腹6 h以上，控制血糖在4.4～6.7 mmol/L。静脉注射18FFDG 5.55 MBq/kg，注射部位选择已知肺部病变对侧肢体，40 min后行胸部或全身显像。SPECT显像采用PHILIPS IRIX3 SPECT扫描仪，配备PCDAXIAL正电子符合线路准直器。于PET检查后1～2 h，即注射18FFDG后2～3 h行胸部SPECT扫描。两者经计算机图像重建获得横断面、冠状面和矢状面断层图像。
1.3 图像分析 PET图像和SPECT图像分别由两位有经验的核医学医师采用目视法观察。根据患者肺部异常放射性浓聚灶的位置、分布、代谢情况和纵隔及肺门异常放射性浓聚灶的位置、分布、代谢情况结合临床资料进行诊断。纵隔和（或）肺门出现点状、结节状或团块状放射性摄取增高灶，其放射性摄取程度高于正常纵隔血池影视为阳性，低于或等于纵隔血池影放射性摄取程度视为阴性［2］。
1.4 病理诊断获得 (1)肺切除术、肺叶切除术或肺楔形切除术加肺门和纵隔淋巴结清扫术；(2)纵隔镜淋巴结活检术。通过上述两法获得纵隔、肺门淋巴结病理诊断结果。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件包进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用卡方检验。
2 结果
2.1 病理诊断结果 20例肺部占位的患者，鳞癌6例，腺癌10例（包括1例细支气管肺泡癌），腺鳞癌1例，癌肉瘤1例，炎性假瘤1例，肺结核伴纵隔淋巴结结核1例。排除2例良性病变患者，18例肺部恶性病变患者中，出现肺门及纵隔淋巴结转移12例，无淋巴结转移6例。18例恶性病变患者手术共获得淋巴结220枚，其中转移淋巴结51枚，无转移淋巴结169枚。
2.2 PET与SPECT诊断结果
2.2.1 PET诊断结果 18例恶性病变患者，PET显示原发病灶为阳性18例。PET正确N分期14例，提高分期3例，降低分期1例（表1）。220枚淋巴结，PET判断阳性64枚，真阳性48枚，假阳性16枚。假阳性病理证实为淋巴结非特异性炎症12枚、炭末沉积伴纤维组织增生3枚、淋巴结内上皮样细胞结节形成1枚。PET判断阴性156枚，真阴性153枚，假阴性3枚。PET检测肺门及纵隔淋巴结的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为94.12%（48/51）、90.53%（153/169）、91.36%（201/220）、75.00%（48/64）和98.08%（153/156）。
2.2.2 SPECT诊断结果 18例恶性病变患者，SPECT显示原发病灶为阳性18例。SPECT正确N分期12例，提高分期3例，降低分期3例（表1）。220枚淋巴结，SPECT判断阳性54枚，真阳性42枚，假阳性12枚。假阳性病理证实为淋巴结反应性增生8枚、炭末沉积伴纤维组织增生3枚、淋巴结内上皮样细胞结节形成1枚。SPECT判断阴性166枚，真阴性157枚，假阴性9枚。SPECT检测肺门及纵隔淋巴结的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为82.35%（42/51）、92.90%（157/169）、90.45%（199/220）、77.78%（42/54）和94.58%（157/166）。 表1 PET与SPECT的N分期（略）注：*提高分期，#降低分期
2.2.3 PET与SPECT探测纵隔淋巴结结果比较 12例存在肺门及纵隔淋巴结转移的患者，PET与SPECT发现淋巴结转移10例（图1、图2），两者均未发现转移淋巴结1例，1例PET诊断纵隔淋巴结转移而SPECT未发现纵隔淋巴结转移（图3）。PET真阳性而SPECT假阴性的淋巴结6枚，直径分别1.10 cm，0.80 cm，1.20 cm，1.05 cm，1.38 cm和1.48 cm（图4）。PET诊断假阳性16枚，SPECT假阳性12枚，即PET诊断假阳性4枚而SPECT未显影。经配对卡方检验，二者的灵敏度在统计学上差异有显著性（P<0.05），特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值在统计学上差异无显著性（P>0.05）。见表2。 表2 PET与SPECT对转移淋巴结数评估对比结果（略）注：括号内为淋巴结数；*差异有显著性
3 讨论
3.1 PET与SPECT对肺癌纵隔淋巴结转移的诊断价值 PET在肺癌诊断和分期中的应用已得到广泛认可，肺癌纵隔淋巴结分期的灵敏度和特异度分别在62%~97%和79%~99%［3~5］，显示出其在纵隔淋巴结的诊断方面较传统无创性分期方法CT有明显的优势。但其设备昂贵，检查费用高，因而受到了一定的限制。FDG符合线路SPECT的推出使在SPECT仪上进行部分PET功能的FDG代谢显像成为可能［1］。FDG 符合线路SPECT显像对肺癌检查的各项指标与PET显像有很好的一致性和可比性。在对纵隔淋巴结转移及其分期的评判方面，许多FDG符合线路SPECT与CT的对比研究中［5~7］，符合线路的灵敏度和特异度分别为75%~91%和83%~98%，明显优于CT检查。在本研究中，PET检出存在纵隔淋巴结转移12例患者中的11例，准确诊断51枚转移淋巴结中的48枚，符合线路SPECT发现其中的10例，准确诊断转移淋巴结42枚。两者的灵敏度、特异度分别为94.12%、90.53%和82.35%、92.90%，与以上文献报道接近，都显示出了较高的准确性，有很好的一致性。同时可以看到，PET与SPECT都有较高的阴性预测值，即排除未转移淋巴结的准确率较高，可以避免一些有创性的纵隔镜检查［6］。Farrell等［8］认为，对T1期或T2期的原发NSCLC患者，如果CT和PET检查均为阴性，则不必再行纵隔镜检查，可直接手术。
3.2 PET与SPECT诊断假阳性分析 作为影像学检查方法，PET与SPECT的假阳性是不可避免的。本研究中，阳性预测值比较低（PET为75.00%；SPECT为65.63%），即假阳性淋巴结比较多，与文献报道（PET为64%~71%；SPECT为69%~69%）［5,7］相接近。究其原因，假阳性可以见于炎症、结核、结节病和反应性增生，其中反应性增生是一种非特异性炎症，既可以出现在肺部感染的淋巴引流区，也可以出现在肿瘤引起炎性病变的淋巴引流区［8］，是最易引起高估肿瘤分期的重要因素。另外，纵隔内的生理性摄取和分布不均匀也可造成假阳性［9］。在Shiraki等［10］的研究中假阳性率达到49%，本研究仅利用目视法PET假阳性率为25%，SPECT为22%，有研究［2］指出PET和SPECT显示为阳性的淋巴结，最好进一步进行活组织取样检查。本研究中，PET假阳性的淋巴结病理证实为淋巴结非特异性炎症12枚、炭末沉积伴纤维组织增生3枚、淋巴结内上皮样细胞结节形成1枚，其假阳性率高于SPECT，较SPECT多4枚，其中2枚淋巴结直径<1.5 cm，可能与两者的分辨率有关。另一原因可能与检查方法有关。SPECT检查在FDG注射后2～3 h进行，属于延迟显像。延迟显像已在肺部良恶性肿瘤鉴别中应用，同样可以提高肺癌分期的准确性。FDG PET延迟显像有助于病灶累积范围的诊断和提高纵隔分期的特异性，即减少了假阳性。在Demura的研究中［11］，利用延迟显像，特异性由单次显像的62.9%提高到91.4%。排除了造成假阳性的许多情况，如肌肉影像、脂肪垫影像、纵隔内大血管影像、炎性淋巴结肿大增生。
3.3 PET与SPECT假阴性分析 本研究中PET判断的假阴性淋巴结主要出现于以下情况：淋巴结直径<1 cm；多个小淋巴结聚集，相邻几个不能显示；淋巴结距主病灶较近。这些情况的出现主要是受PET本身分辨率的影响，实际应用中PET的空间分辨率为5~7 mm，因此<7 mm的病灶或病灶间距<7 mm很难分辨出来［2,12］。符合线路SPECT判断的假阴性淋巴结除了PET未发现的淋巴结外，另有6枚为假阴性，其直径均<1.5 cm（1.10 cm，0.80 cm，1.20 cm，1.05 cm，1.38 cm和1.48 cm），是由符合线路SPECT本身的局限性决定的。物理性能上，SPECT与PET的固有分辨率是相似的，在实际应用中，SPECT的缺陷在于可获得有效数据的量远少于PET，因而影响了其图像质量和空间分辨率［13］。
在对PET图像和SPECT图像进行对比研究时不难发现，由于SPECT本身的局限性，与PET相比其图像质量较差，纵隔结构显示不够清晰。PET灵敏度明显优于SPECT，更突显了核素显像灵敏度高这一优点。PET纵隔内部结构和淋巴结位置显示清晰，对微小淋巴结（<1.5 cm）的探测更灵敏、更可靠。
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作者单位： 1 100035 北京，北京积水潭医院核医学科
2 100053 北京，北京宣武医院PET中心（△胸外科）
3 100050 北京，北京友谊医院核医学科
(编辑：卫 东)
【摘要】 目的 探讨MRI与SPECT对脊柱良恶性病变，特别是骨转移的诊断与鉴别诊断价值。方法 选择同一时间段（1个月）内先后接受MRI及SPECT检查的脊柱转移病例33例、良性病变16例进行对比分析。其中5例经手术病理证实，其余经临床及随访证实。统计学处理采用χ2检验。结果 在MRI表现上，脊柱恶性病变常可见到椎体附件受累、受累椎体的膨胀性改变及合并椎旁软组织肿块；而良性感染性病变则可见到伴随的椎旁脓肿或蜂窝织炎样改变以及椎间盘的广泛受累。在与SPECT的对照方面，MRI在发现脊柱病灶及对病灶的定性上均优于SPECT。结论 脊柱转移的MRI表现较具特征性。MRI对脊柱转移诊断的敏感性及准确率均优于SPECT，但由于后者在一次成像中可显示全身骨骼的代谢情况，便于整体评价全身骨病变，因此在骨转移的筛查中仍发挥着重要作用。
【关键词】 脊柱；转移；诊断；鉴别诊断；磁共振成像；单光子发射计算机断层扫描系统
The value of MRI in the diagnosis and differential diagnosis of spinal metastasis（comparison with SPECT）
LIU Feng-li,LI Shan-chun,SU Xu-qing,et al.
Imaging Center,The Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University of Medical College,Yantai 264000,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of MRI and SPECT in the diagnosis and differential diagnosis of benign and malignant spinal lesions,especially the bone metastasis.Methods 33 cases of spinal metastasis and 16 cases of benign spinal lesions that underwent MRI and SPECT examinations sequentially in a short time of interval (within a month) were included in the study.The imaging data were retrospectively analyzed and compared.Among them,the diagnosis were confirmed by surgical operation and pathology in 5 cases;and the others confirmed by clinical data and follow-up.Chi Square Test was used for statistical analysis.Results The MRI manifestations included the involvement of vertebral appendix,the expansion of the involved portion and the paravertebral soft tissue mass;while in benign infectious lesions,paravertebral abscess or phlegmon as well as massive involvement of the intervertebral disc were often present.In comparison with SPECT,MRI was better in both the detection and discrimination of the vertebral lesions.Conclusion The MRI manifestations of spinal metastasis are relatively characteristic.Both the sensitivity and accuracy rate of MRI in the diagnosis of spinal metastasis are better than that of SPECT.But on the other hand,SPECT can reveal hole-body skeleton metabolic conditions in a single imaging process,so it still play an important role in the clinical screening for bone metastasis.
【Key words】 spine;metastasis;diagnosis;differential diagnosis;MRI;SPECT
脊柱是较易发生恶性肿瘤转移的部位，而对转移性病灶的检出以及对脊柱病变是否为转移性病灶的鉴别，对确定正确的治疗方案具有重要意义。本文收集2002年6月～2005年8月在我院住院治疗并经手术病理或临床综合检查证实为脊柱转移的33例病例，以及同期经手术或随访证实为脊柱良性病变的16例病例，对其MRI表现进行对比分析，并与SPECT结果进行对照，以评价两种检查方法在发现脊柱病变以及对病变性质进行正确判断的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 脊柱转移33例中男22例，女11例，年龄最小35岁，最大81岁，平均64岁。33例中，原发灶为肺癌14例，前列腺癌6例，乳腺癌4例，肝癌3例，胃癌2例，直肠癌、食管癌、鼻咽癌、胸腺癌各1例。脊柱良性病变16例中男6例，女10例，年龄最小45岁，最大81岁，平均62岁；其中，因骨质疏松导致多个椎体压缩性骨折4例，化脓柱脊柱炎3例，脊柱结核、椎体血管瘤、局灶性脂肪堆积、脊椎及小关节的增生退变各2例，椎体终板变性1例。所有病例均在1个月内先后接受脊柱MRI和全身骨骼SPECT显像检查。最终诊断经手术病理证实5例，其余经临床综合检查及随访观察证实。
1.2 检查方法 磁共振成像采用美国GE 1.5T Signa超导成像系统，脊柱线圈。常规扫描序列包括矢状位T1WI、T2WI和STIR脂肪抑制序列以及轴位T2WI。少数患者加做了Gd-DTPA增强扫描，成像序列包括矢状位T1WI、轴位T1WI和冠状位T1WI脂肪抑制像。核素骨显像使用美国GE Starcam 400XR SPECT,配置平行孔低能高分辨率准直器。静脉注射99m锝—亚甲基二磷酸盐（99mTc-DMP）11.1Bq/kg后，饮水500～1000ml，3～4h后显像，采集矩阵256×1024。检验时床以8min/m速度进行前位、后位全身采集。
1.3 图像分析 磁共振成像和核素骨显像分别由MRI医师与核医学科医师双盲读片，主要观察病灶的形态、部位、信号或核浓聚程度，病灶数目，椎体附件有无受累，椎间盘有无受累，核体有无膨胀或压缩，有无椎旁肿块等。并将同一成像范围内发生的病灶数目，有无假阳性及假阴性等进行对比分析。在骨转移组，以提示骨转移为阳性结果（包括漏诊部分病灶者），如不能发现病变则为假阴性，如将良性病变提示为骨转移则为假阳性。诊断正确率按如下方法计算：（真阳性例数+真阴性例数）/（骨转移组总例数+良性病变组总例数）×100%；发现病灶的相对敏感性按如下方法计算：单一方法发现病灶数/同一成像范围内两种方法共同或单独发现病灶数×100%。
1.4 统计学方法 用χ2检验对不同MRI表现在良恶性病变组出现的频数及两种成像方法在提示骨转移方面的诊断正确率进行评价。
图1 (a)多椎体良性压缩性骨折，椎体前后缘无膨隆。(b)与(a)同一病例，SPECT示多椎体核浓聚。(c)多椎体转移，压缩的L4椎体前后缘膨隆。(d)与(c)同一病例，SPECT示多椎体核浓聚 （略）
图2 (a)脊柱结核并椎旁脓肿。(b)与(a)同一病例，SPECT示L2椎体核浓聚。(c)脊柱转移伴椎旁软组织肿块。(d)与(c)同一病例，SPECT示T10右侧部放射性缺损 （略）
图3 SPECT假阴性病例。MRI示多椎体骨转移，SPECT未显示病灶。(a)、(b)、(c)、(d)分别为T1WI、T2WI、STIR像及SPECT全身骨扫描像（略）
图4 SPECT假阳性病例（前列腺肥大，肿瘤待排）。(a)SPECT示L5椎体右后部放射性浓聚。(b)SPECT断层显像，核浓聚区位于椎体右后部。(c)MRI脂肪抑制像，椎体内未见异常信号，右侧椎板周围软组织水肿。(d)CT扫描示椎板骨质增生硬化（略）
2 结果
2.1 良恶性病变的MRI表现
2.1.1 信号 本组病例中绝大多数骨转移病灶呈长或稍长T1、稍短或等T2信号，脂肪抑制序列呈稍高或高信号。仅1例肺癌广泛椎体转移病例在长T1病灶中可见斑片状短T1信号。而在良性病变组，16例中有5例呈短T1信号，主要见于局灶性脂肪堆积、海绵状血管瘤及椎体终板变性等病变。短T1信号的出现率在两组间差异有显著性（χ2=7.986，P=0.011）。
2.1.2 椎体膨胀或压缩 压缩性骨折在良恶性病变组出现的例数分别为9例（9/16）和15例（15/33），两组间差异无显著性（χ2=0.503，P=0.551）。但在恶性病变组，压缩的椎体前后缘膨隆，椎体前后径增大，椎体附件受累部位骨质膨胀更为明显；而良性病变组却很少见到椎体膨胀现象（图1）。良恶性病变组椎体膨胀的出现率分别为6.25%（1/16）和39.4%（13/33），两者差异有显著性（χ2=5.800，P=0.019）。
2.1.3 椎体附件受累 椎板、棘突受累在恶性病变组多见（16/33），在良性病变组则少见（2/16），两组间差异有显著性（χ2=6.004，P=0.025）。
2.1.4 椎间盘受累 良性病变组多见（6/16），见于化脓性脊柱炎、脊柱结核等。而恶性病变组较少见（4/33），且多为局部受累。在发生率上两组间差异无显著性（χ2=4.273，P=0.060）。
2.1.5 合并椎旁肿块 恶性病变组出现9例（9/33），表现为硬脊膜斑块或椎旁软组织肿块；良性病变组出现4例（4/16），表现为硬膜外或椎旁的蜂窝织炎或脓肿（图2）。就出现率而言，两组间差异无显著性（χ2=0.029，P=1.000）。
2.2 MRI与SPECT在发现病灶及提示恶性病变方面的敏感性及准确率
2.2.1 两种检查方法在发现病灶方面的相对敏感性 在恶性病变组MRI共发现153个病灶，而SPECT共发现131个病灶。相对于前者，后者的敏感性为85.6%（图3）。
2.2.2 两种检查方法在提示恶性病变方面的诊断正确率 33例脊柱转移均为MRI正确提示，阳性率为100%；另有1例椎体前后径增大的良性压缩性骨折被提示为转移瘤可能，即出现1例（1/16）假阳性，诊断正确率为98%。而在SPECT，阳性率为88%（29/33），并有4例（4/16）假阳性病例（图4），诊断正确率为83.7%，两者差异有显著性（χ2=5.995，P=0.031）。
3 讨论
对于原发性恶性肿瘤患者明确有无远处转移，对制定适当的治疗方案具有重要意义。全身核素骨扫描在发现骨转移方面起着重要作用，在许多大中型医院已成为恶性肿瘤患者的术前常规检查项目。但由于常规的SPECT检查仍为前后重叠的影像，核素的聚集又易受局部物质代谢水平等因素的影响［1］，可能会出现假阳性或假阴性结果。本组病例中SPECT的假阳性主要见于老年性骨质疏松引起的多椎体压缩性骨折；而假阴性则见于脊柱的局灶性转移，特别是发生在颈胸段交界区的核浓聚程度较轻的转移，易受胸骨及胸锁关节处核素聚集的干扰而导致漏诊。
MRI对骨髓病变具有很高的敏感性，尤其中老年人，骨松质中以黄骨髓成分为主，在T1WI和T2WI像上均呈高信号，一旦骨髓成分被肿瘤组织取代，其信号就会降低，特别在T1WI像上表现更为明显；而在脂肪抑制序列，由于周围脂肪信号被抑制，肿瘤部位则呈现高或较高信号。本组病例中MRI提示脊柱转移的敏感性为100%，但有少量假阳性，因此也存在着鉴别诊断问题。本文通过对脊柱良恶性病变的信号改变、椎体有无膨胀、椎体附件及椎间盘有无受累以及是否合并椎旁肿块等指标进行对比分析，认为椎体骨质膨胀、合并椎体附件受累及椎旁实性肿块多提示为恶性病变；而椎体内的短T1信号、椎间盘的广泛受累及椎旁蜂窝织炎样改变或脓肿形成，则提示为良性病变。鉴别有困难时，可行MR灌注成像检查，据报道脊柱转移灶的最大下降斜率和最大上升斜率均明显高于良性病变［2］。经皮骨穿刺活检也是一种可行的鉴别方法，据报道具有较高的准确率［3］。
本组病例中MRI对提示脊柱转移的准确率达98%，明显高于SPECT的83.7%。这是MRI多参数、多方位断面成像的特点所决定的，也是与多数报道［4～6］相吻合的。但由于SPECT在一次成像中可显示全身骨骼的代谢情况，便于整体评价全身骨病变，因此在骨转移的筛查中仍发挥着重要作用。近来美国GE公司和德国SIEMENS公司相继推出MRI快速全身成像技术，为骨转移的筛查又提供了新的成像方法。
【参考文献】
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6 蒋学祥，王加强，王继琛，等.MRI与同位素骨扫描对骨转移瘤诊断价值的比较.实用放射学杂志，1999，15（3）：130-131.
(编辑：江 枫)
作者单位： 264000 山东烟台，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院影像中心
