日前,由中国医学装备协会主编的《2010中国CT市场发展趋势报告》公布。报告不仅对我国CT(计算机辅助断层扫描仪)的配置现状、品牌市场格局、竞争情况进行了分析,并根据中国卫生发展趋势对CT市场作出了预测:2011年~2015年,CT的销售增长率将在9%~13%之间。报告提出,2011年卫生部将制定未来5年大型设备配置规划,对CT的配置实施严格监管,其增长率将保持在合理范围之内。
专家提出,今后不仅要关注CT市场的增长,也应着手调查CT在医院的使用情况,以遏制“大处方、滥检查”等现象。
二手CT约占总量的11%
中国医学装备协会副理事长兼秘书长白知朋表示,CT的适用范围很广,部位深、不易发现的病变,如肺、纵隔、胸壁、头颅、脊柱和四肢等,它可以既快捷又准确地检查出来。但CT并不是万能的,比如软组织、海绵状血管瘤检查代替不了MRI;肝胆及肾结石等的检查代替不了B超。因此医生在检查方式的选择时应慎重。
《2010中国CT市场发展趋势报告》中称,2006年~2010年,我国CT市场销量由850台增加到1412台,其中2010年的销售增长率高达31.5%。截至2010年,CT全国拥有量为11242台。随着CT装机量的增加,我国每百万人口CT的拥有量由2006年的5.5台增加到2010年的8.6台,保持较快水平的增长。但是与其他国家相比,我国每百万人口CT的拥有量还是偏低,如2006年日本每百万人口的配置量就已经达到98台,澳大利亚为51台,比利时为40台。从这组数据来看,与医疗发达国家相比我国CT配置量还有很大的需求潜力。
从配置年限可以看出,受地区经济差异以及医疗设备配置不均衡的问题影响,各省市CT配置中都存在一定量的二手设备,这部分设备约占总量的11%。其中,对河北、青海、天津、重庆、湖南、广西等省、直辖市、自治区的调查发现,河北省二手设备占装机量的比例最高,为30%,天津市最低,为2%。45.6%的设备购买于2004年~2009年,37.4%购买于2000年~2004年,而购买于2000年以前的设备占了17%。CT设备的使用年限约为10年~15年,以这样的水平推算目前需要进行更新换代的CT设备约占市场总量的15%~17%。
中低档CT销售量最高
《报告》在对CT市场竞争特点的分析中发现,高中低端市场状况迥异。从2010年CT销售情况来看,由于新医改的实施,基层医疗机构的建设得到了加强,销售最多的是中低档CT,其中以单、双排CT为主,销售数量为607台,所占份额达到43%;其次是16排CT,销售381台,所占份额为27%;而高档的64排CT销售240台,所占份额为17%,64排以上CT销售55台,所占份额为4%。
64排以上的CT属于高端市场。高端机型售价高,购买者较少。32排~64排CT属于中高端市场,其中64排是主要产品,也是外资企业争夺的重点,在这个细分市场中通用医疗和西门子排在64排市场的前两位。4排~16排属于中端市场,产品成熟稳定,是我国市场配置量最高的机型,我国数量庞大的二级医院将是这个细分市场的主要用户。
单双排CT属于低端市场,产品销量很大,占到40%以上的市场份额。随着技术水平的提高和产品结构的调整,销量在2007年、2008年略有下降。而从2009年开始的基层医疗建设使这一细分市场需求扩大,各厂商针对基层推出性价比高的产品,通用医疗、东软、西门子的销量在这个细分市场位于前三。
未来国产CT市场份额将提升
由于CT设备投资大,研发及生产周期长,技术要求比较严格,对生产企业的综合能力要求高,市场主要集中在几家企业,集中度在94%以上。据了解,2010年,通用医疗、西门子、飞利浦三家CT的市场份额达到了70.3%,再加上东芝和东软,5家企业的市场份额占到94.4%。其中,中高端CT市场主要由通用医疗、西门子、飞利浦和东芝4家占领。低端CT市场主要是通用医疗、西门子、飞利浦、日立、东芝、东软等6家企业。
据白知朋介绍,对于CT市场而言,集中度高意味着竞争需要更高的技术水平、更为有效的管理和强大的制造能力。中国CT厂商与发达国家的厂商相比之间仍存在较大差距。我国本土CT产品多为低端产品,高端产品的核心技术大多掌握在国外公司手中,这一现状也导致我国CT市场,特别是高端市场对外资品牌依赖度较高。
目前,国内新进入CT市场并占有一定市场份额的只有安科一家。虽然国产CT生产企业的生产能力和技术水平尚处于初级阶段,但随着政府部门对于国产CT自主研发能力的政策支持和资金投入,可以预测未来5年~10年中,CT市场的格局会发生一定的变化,国产CT的市场份额将会提升。
由于目前尚没有CT的替代技术出现,CT市场尚属“卖方市场”,市场价格在很大程度上由生产者之间的竞争所决定。虽然随着CT配置日趋饱和,客户议价能力会增加,但因产量所限,设备的总成本难以大幅降低,低端产品的价格也在20万美元以上,导致CT市场的竞争日趋激烈,但价格难以大幅降低。
(责任编辑：董海扬)计算机辅助断层扫描（Computed Tomography，简称CT）作为一种重要检测手段，已普遍应用于临床各科，其检查范围几乎包括人体的每一个部位。最新统计显示，2011年1~9月（下同），我国CT机进出口均保持一定增长。我国共进口CT机547台，同比增长25.46%；相关进口额为4.85亿美元，同比增长35.98%；进口平均单价为88.65万美元/台，同比增长8.39%。同期，我国共出口CT机1451台，同比增长12.74%；相关出口额为2.32亿美元，同比增长15.43%；但是，出口平均单价为16.32万美元/台，同比下降了1.84个百分点。这说明我国对高端CT机的需求还在不断增加，同时，全球CT市场也处于活跃状态。
对美进口骤增
我国CT机进口来源国主要是美国、日本和德国，三者占同期全国CT机进口总量95%的份额。其中，我国从美国进口CT机219台，较上年同期增长了55%，占同期我国CT机进口总量的40%；对美国CT机进口额为2.12亿美元，较上年同期增长了90%，占同期我国CT机进口总额的44%。我国共从日本进口CT机192台，较上年同期增长了21%，占进口总量的35%；对日本CT机进口额为1.34亿美元，较上年同期增长了5%，占同期我国CT机进口总额的28%。我国共从德国进口CT 机108台，较上年同期增长了24%，占同期我国CT机进口总量的20%；对德国CT机进口额为1.21亿美元，较上年同期增长了15%，占同期我国CT机进口总额的25%。
经济发达地区进口量多
按国内进口省（区、市）来看，我国经济较为发达地区的CT机进口量和进口额较高。其中，北京CT机进口量及进口额列第一，分别为144台与1.47亿美元，分别占同期我国CT机进口总量及进口总额的26%和30%。广东、浙江、江苏、上海、重庆、山东等地区的CT机进口量及进口额也很高。这些地区经济较为发达，医疗设备预算较多，同时，居民对医疗服务的要求较高，对CT诊疗需求也较多。
民营企业为进口主力
民营企业是我国CT机进口主力，共进口CT机296台，占同期我国CT机总进口量的54%；相关进口额为2.69亿美元，占同期我国CT机总进口额的55%。
国有企业在CT机进口排名中列第二位，进口量为229台，占同期我国CT机总进口量的42%；相关进口额为1.99亿美元，占41%。
欧、亚各占三成出口份额
我国CT机出口目的市场集中在欧洲、亚洲和北美洲，我国出口到这三个地区的CT机数量分别为465台、441台和346台，分别占同期我国CT机总出口量的32%、30%和24%。
出口目的国主要是美国、日本、荷兰、法国、印度、德国和巴西，七者合计占同期我国CT机出口总量的73%。其中，对美国出口CT机341台，较上年同期增长了11%，占比为23%；对美国CT机出口额为0.55亿美元，较上年同期增长了9%，占同期我国CT机出口总额的24%。出口到日本147台，较上年同期下降了15%，占比为10%；相关出口金额为0.26亿美元，较上年同期增长了14%，占比为11%。出口到荷兰147台，较上年同期增长了153%，占比为10%；相关出口额为0.24亿美元，较上年同期增长了134%，占比为11%。
北京出口列全国首位
我国CT机出口量最多的省（区、市）是北京、上海和辽宁，三个地区占同期我国CT机出口总量的99%。其中，北京出口691台，占48%；相关出口额为1.20亿美元，占52%。上海出口523台，占36%；相关出口额为0.72亿美元，占31%。辽宁出口223台，占15%；相关出口额为0.39亿美元，占17%。
三资企业为出口主力
同期，三资企业共出口CT机1377台，占同期我国CT机出口总量的95%，相关出口额为2.18亿美元，占94%。
应该看到，近年来，出于限制过度投资和过度购买大型医疗设备的目的，国家对CT机等产品实施了“装机配置证”等许可制度，对CT机的配置水平实施严格监管。尽管这些政府部门的举措不能完全控制CT机的市场销售，但是，可以确信的是，我国CT机增长率将在此影响下保持在一定的合理范围之内。
图1. 2011年1~9月中国CT机进口数量变化 图2. 2011年1~9月中国CT机进口金额变化
【关键词】 螺旋CT;三维重建;下颌骨肥大
随着社会经济的发展，人们越来越注重外在形象，面部轮廓整形就越来越常见。咀嚼肌肥大在国外较为常见，而在亚洲人种中，下颌角肥大以骨性肥大为主[1]，表现为下颌骨质向外翻转及向后向下突出，不符合大众审美观，常规头颅X线对下颌骨显示不佳，易与颈椎、颅骨重叠，立体感不强，而螺旋CT三维重建技术能很好的解决这一问题[2]。本文通过对8例下颌骨CT扫描，探讨下颌骨螺旋CT 3D重建技术对下颌骨整形的作用。
1 资料与方法
本组患者8例，其中女7例，男1例，年龄22～36岁，平均27岁，每位患者均为比较典型的“国字脸”。采用SIEMENS SOMATOM 16排CT机进行扫描。扫描方法为：患者平卧位，进床方向选头足位，床高125 cm，定位像为头颅侧位定位像，管电压100 kV，电流140 mAs，Slice 4.0 mm，Pitch 1.15;扫描范围为整个下颌骨，行螺旋水平扫描。将原始数据进行薄层重建，重建层厚1 mm，间距0.75 mm的图像，然后将重建数据进行3D(主要为SSD)处理，根据需要选择较适当的CT阈值，并通过在X轴、Y轴、Z轴上的转动得到清晰的3D图像(图1)。图1 下颌骨CT三维重建图像
2 结果
8例患者中通过螺旋CT 3D处理后，SSD显示：后突型3例，外翻型4例，混合型1例，临床医生根据患者求美需要及CT三维图像显示结果，采用最佳治疗方案 ，确定手术入路 ，开放方式，降低了下颌骨整形术中风险，为临床工作提供了更多的资料[3]
3 讨论
下颌角肥大从解剖上讲，主要表现为下颌角骨质发育过大，或者咬肌过度肥厚或两者兼而有之。下颌角肥大双侧多见，单侧下颌角肥大临床上也会见到，往往与青少年身体发育期过度咀嚼有关，也可能是夜间磨牙等各种原因引起。各种相关因素使得上颌肌群过度锻炼，刺激下颌角区的肌肉和骨骼发育，最终外观呈现“方脸畸形”。
以往的下颌骨平片提供的影像资料较单一，对医师及患者来说无法较直观地了解下颌骨情况，而通过对下颌骨行CT三维具有以下优点[4]：①患者及手术医生可以通过各个方位对下颌骨进行观察，更形象直观地了解下颌骨的形态，使医患沟通更加直接，加强了患者对于手术方式选择的参与性，有效地减小了纠纷的产生;②重建结果对于手术过程有明显的指导意义，可明确颏孔的位置，避免损伤颏神经;③术前手术医生可根据重建结果对双侧下颌骨进行测量对比，避免术后出现双侧下颌角区不对称。
总之，螺旋CT三维重建对于下颌角肥大患者手术方式的选择具有直观、明确的指导意义，同时提高了手术的安全性及精确性，具有其它检查项目无法取代的优势，值得推广。
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(编辑:侯晓宇)
【关键词】 门静脉高压症;胆囊切除术;断层扫描
超声检查只能对胆囊壁、胆囊腔提供有限的信息，安全切除胆囊必须依赖于更加精细的影像学资料，如CT及其增强扫描[1]。2009年8月我科收治1例合并门静脉高压症需要切除胆囊的患者。本文对就该患者CT分析及临床分析报告如下。
1 资料与方法
患者，女，35岁。CT检查显示胆囊壁厚、胆囊腔内含高密度影、胆囊周围大量迂曲血管，胆总管下端高密度影，肝门结构显示不良，肝叶比例严重失调，肝右叶明显萎缩，左内叶明显增生肥大，胆囊、肝门等随肝脏向右后转位超过45°，脾脏已切除等(图1a)。行ERCP、EST、ENBD，胆道造影显示胆总管结石、胆囊结石、胆囊管细长、迂曲等征(图1b)，取出胆总管内直径约8 mm结石。通过对CT进行仔细观察和分析发现：异常迂曲扩张的血管主要限于胆囊壶腹部及胆囊体周围;胆囊管无血管区是连续的，其行程的某些区域没有明显曲张的门静脉属支环绕，其中一支胆囊回流门静脉血管距胆囊管有一定的间隙，是游离胆囊管、切除胆囊的突破口及安全途径(图2)。胆囊外围迂曲扩张的血管是胆囊本身的回流静脉支，因门静脉高压导致其异常曲张，可以连同胆囊一并完整切除。术中先切开胆囊后三角周围浆膜，再切开前三角浆膜，仔细解剖游离胆囊管，避开附近曲张血管，直视下显露、结扎切断胆囊管，从胆囊底部游离并完整切除胆囊，结扎曲张门静脉属支及胆囊三角内血管。术中出血约50 mL，手术历时70 min。分离过程中见胆囊周围血
a：CT显示胆囊壁厚、胆囊腔内含高密度影、胆囊周围大量迂曲血管、胆总管下端高密度影、肝门结构显示不良、脾脏已切除;b：胆道造影显示胆囊结石、胆囊管细长、迂曲图1 CT横断面影像和胆道造影图2 连续层面显示胆囊和胆囊管(→) 管直接汇入肝外门静脉，而非直入肝脏实质。术后住院8 d，肝功能正常，拆线出院。随访6个月，患者工作生活正常。
2 讨论
胆囊切除的关键步骤是胆囊三角的显露与胆囊管和胆囊血管的分离[2]。本例患者CT显示胆囊周围有大量曲张门静脉属支，要安全完整切除胆囊，必须安全分离出胆囊管。通过仔细观察CT后发现胆囊管末端约1 cm范围内没有明显曲张的门静脉血管，异常迂曲扩张的血管主要限于胆囊壶腹部及胆囊体周围，其中一支回流血管与胆囊管尚有一定间隙。术中游离胆囊管约1 cm，结扎切断。切开胆囊后三角浆膜，发现一支较粗门静脉支，证实CT判断，与胆囊管之间有松疏结缔组织间隔。需注意的是，胆囊管后上方有数支扩大的门静脉支，为海绵样变性门静脉支，必须防止损伤和误扎，否则会导致无法控制的肝门部出血，造成术中出血性休克、术后肝功能衰竭等严重的后果。
针对复杂的胆囊病变，术前应完善相关影像学检查，尤其是CT检查，必要时进行增强扫描，手术医师应对肝门、胆囊管、胆囊三角解剖结构异常进行详尽的影像学分析和判断，既不要因为局部病变复杂而放弃治疗机会，更不应该在没有对病变部位进行详尽的分析和研究下而贸然手术[3]。
【参考文献】
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【摘要】 目的 探讨18FFDG PET/CT对结外淋巴瘤诊断和疗效判断的临床意义。方法 对16例临床评价和18FFDG PET/CT拟诊结外淋巴瘤病人进行手术活组织病理学检查，并在治疗后应用以上2种方法进行疗效判断。结果 临床评价拟诊结外淋巴瘤10例(10/16)，PET/CT拟诊结外淋巴瘤16例(16/16)，手术活检病理确诊14例;治疗后临床评价提示4例有肿瘤残余，PET/CT提示2例有肿瘤残余。结论 PET/CT对结外淋巴瘤的诊断和疗效判断具有重要价值。
【关键词】 体层摄影术,发射型计算机;淋巴瘤;诊断
CLINICAL APPLICATION OF 18FFDG PET/CT SCANNING IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EXTRANODAL LYMPHOMA SHI CHUNLEI, WANG LING, HUANG MEIJUAN, et al (Department of Hematology, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China) ; [ABSTRACT] Objective To assess the clinical value of 18FFDG PET/CT scanning in the diagnosis and treatment for patients with extranodal lymphoma (ENL). Methods A histologic examination was done in 16 patients diagnosed clinically and by 18FFDG PET/CT as having ENL. After therapy, the efficacy was evaluated by 18FFDG PET/CT. Results Clinically, 10(10/16) cases were diagnosed as ENL; 16(16/16) by PET/CT; 14 were confirmed pathologically. Posttherapeutically, clinical assessment was suggestive of residual tumor in four cases, and PET/CT in two with residual tumor. Conclusion PET/CT is of great value in judgement of the diagnosis and therapeutic efficacy of ENL.
[KEY WORDS] tomography, emissioncomputed; lymphoma; diagnosis
结外型淋巴瘤相对少见，多属于非霍奇金淋巴瘤。由于发生于全身不同的器官与组织，影像学表现多样，缺乏特征性，而临床症状除淋巴瘤共同的症状外，还表现有不同器官所产生的症状。在临床和影像学诊断上具有一定的难度，容易误诊。18FFDG PET/CT作为一种无创伤性的影像学检查方法，以其高敏感性、高特异性及功能和代谢显像的特点，为恶性淋巴瘤的正确诊断、分期提供了一条新的途径。2007年9月—2009年5月，我科拟诊结外淋巴瘤病人16例，本文对其进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
拟诊结外淋巴瘤病人16例，男10例，女6例，年龄为18～63岁，平均(48.5±6.8)岁。PET/CT检查在手术及治疗前进行，完成治疗后8周再进行PET/CT随访。追踪时间中位数为25个月。
1.2 临床评估
所有病人行18FFDG PET/CT检查前均接受以下临床检查：体格检查(注意浅表淋巴结、韦氏环、肝脾是否大)，颈、胸、腹部CT平扫(部分增强扫描)，相关肿瘤标志物检测(AFP、CEA、CA50、CA125、CA199)，以及LDH、β2MG和乙型肝炎相关指标检测。部分病人接受B超、X线胸片检查。
1.3 受检者准备
病人行18FFDG PET/CT检查前禁食4～6 h，注射前测定身高、体质量及血糖浓度，血糖浓度应控制在11.1 mmol/L以下。18FFDG(由美国CTI公司RDS 111回旋加速器及FDG4合成模块生产，pH值为6.0～7.0，放化纯度>95%)注射剂量按5.55～7.40 MBq/kg计算，一般静脉注射量为370～740 MBq，安静、避光、平卧1 h后应用德国西门子公司Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT行全身PET/CT显像。
1.4 图像采集及重建
首先应用螺旋CT由颅顶至股骨中段进行透射扫描，采集条件为：120 kV，50 mAs，0.5 s/γ，螺距1.5，层厚5 mm，层间距3 mm，矩阵512×512，图像融合时由PET/CT工作站自动转换为128×128。PET发射扫描采用3D模式，矩阵128×128，常规扫描一般采集5～7个床位，每个床位2～3 min。检查期间病人保持平静呼吸。采用有序子集最大期望值法进行迭代重建，4次迭代，8个子集，利用CT的透射扫描数据对PET图像进行衰减校正，把校正后的PET图像与CT图像进行融合。可以分别得到横断、衰减、矢状及冠状的PET图像、CT图像及PET/CT融合图像，并得到三维可旋转图像。
1.5 结果分析
由两名中级职称以上的PET/CT专业医师共同阅片，观点不一致时共同协商处理，在排除病人近期感染和结核的情况下，根据PET/CT表现判断病灶部位、范围以及治疗后有无残留病灶。18FFDG PET/CT判断残留病灶的标准：局灶性放射性异常增高，SUV值大于2.5[1]。
2 结 果
2.1 临床评估和PET/CT 对结外淋巴瘤的诊断
16例病人手术活检前临床评估10例拟诊结外淋巴瘤;PET/CT提示16例均为结外淋巴瘤;活检病理确诊14例为结外淋巴瘤，1例为胃癌并肝脏、腹膜后淋巴结转移，1例为平滑肌肉瘤。
2.2 治疗后结外淋巴瘤的追踪随访
16例病人治疗后临床评估4例有肿瘤残余，其中2例行PET/CT扫描未见FDG摄取,提示病灶处于抑制状态;另2例在PET/CT扫描图像上存在持续的FDG摄取，提示肿瘤残余。PET/CT扫描阳性病人均已复发，1例阴性病人在12个月随访时复发(且为临床评价阳性病人)，其余阴性病人随访至今仍处于缓解状态。
3 讨 论
恶性淋巴瘤是一种异质性疾病，根据组织形态学特征，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，根据瘤体生长的部位和组织，将淋巴结内生长者称为结内淋巴瘤，侵犯其他器官组织者称为结外淋巴瘤。原发于结外器官的较少见，占恶性淋巴瘤的14%～25%[2]，其中非霍奇金淋巴瘤明显多于霍奇金淋巴瘤。结外淋巴瘤常常累及胃肠道、骨髓及中枢神经系统，而胃肠道是最常见的累及部位，其中以胃黏膜相关淋巴瘤最为多见，其次是小肠、结肠、胰腺和肝脏[34]。其临床表现十分复杂和多样化，病变进展也缺乏规律性，极易引起误诊误治。常规的显像技术如CT等通过病变大小、形态及密度作出诊断，但对可疑或正常大小的淋巴结、治疗后残余肿瘤的鉴别有一定局限性。
PET/CT是建立在示踪剂技术基础上的功能分子影像平台，是整合了PET和CT最先进技术的功能分子影像设备，可以在一次检查中得到病人同一解剖部位的功能和解剖图像，实现了PET图像和CT图像的同机融合，形成两种技术的优势互补[5]，从而发现病灶，作出定位和定性诊断，且可以根据肿瘤对18FFDG的摄取反映其恶性程度，并判断预后。它作为一种功能代谢显像技术，对淋巴瘤的诊断具有高灵敏度和高特异度特点，对病灶检出率比CT高20%～25%[67]。本文研究结果显示，PET/CT显像结果和病理诊断符合率明显高于临床评估检出淋巴瘤的阳性符合率，其原因是CT仅从淋巴结大小判断，特异性较低[8]。说明作为一种辅助检查方法，18FFDG PET/CT优于CT。
有研究表明，淋巴瘤治疗后复发和残留病灶对18FFDG摄取较高，故18FFDG PET/CT显像可用于发现残留病灶、监测肿瘤复发。本研究中，2例阳性病人均已复发，表明PET/CT能鉴别淋巴瘤病人治疗后肿瘤残余组织与纤维瘢痕组织。在预后方面，治疗后不摄取18FFDG的病人临床缓解生存时间明显长于18FFDG PET/CT阳性病人，故可以对病人预后作出判断。这与SPAEPEN等[9]研究结果相一致。
本研究出现2例假阳性病人，是因为18FFDG PET/CT显像以18FFDG高摄取为阳性表现，而大多数恶性肿瘤葡萄糖代谢均增高，因此，18FFDG PET/CT显像的阳性病灶只能提示为恶性肿瘤的可能，故恶性淋巴瘤的诊断需结合病灶部位活检和临床资料获得结论。本组病例中，没有出现假阴性，可能与病例较少有关。
综上所述， 18FFDG PET/CT显像可以将功能图像和解剖图像的信息综合在一起，实现了图像同机融合，对结外淋巴瘤的诊断和疗效判断具有重要价值。
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【关键词】 结直肠癌
结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在我国，结直肠癌的发病率在消化道肿瘤中仅次于胃癌和食管癌，居第三位。随着人们生活条件和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。因此，结直肠癌的早期诊断、治疗对于提高病人的生存质量、延长生命有重要意义。18FFDG PET/CT显像在检出结直肠癌原发病变、发现区域淋巴结和远处转移灶、判断综合治疗后局部肿瘤复发或残留等方面有较大临床价值。
1 18FFDG PET/CT显像
1.1 PET/CT工作原理
PET/CT是将PET和CT两种先进的影像技术有机地结合在一起的新型影像设备,可以同时显示病灶的病理生理变化和形态结构，明显提高疾病诊断的准确性。其工作原理是把PET和CT同机融合，利用CT断层图像获取8.176×10-16J光子的衰减图为PET图像进行衰减校正，进而得到PET与CT的融合图像。PET能从分子水平反映人体组织生理、病理、生化、代谢改变，而CT则可以显示机体精细的解剖结构，二者同机融合得到PET与CT的融合图像实现了功能显像和解剖图像的融合。PET/CT一次显像可获得全身各方位的断层图像,一目了然地了解全身整体状况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。
1.2 肿瘤细胞摄取18FFDG的机制
18FFDG是18F氟代脱氧葡萄糖(2deoxy2[18F]flourDglucose)的缩写。18FFDG作为葡萄糖结构类似物，经葡萄糖转运体以与葡萄糖相似的方式被转运进入细胞，在己糖激酶的催化作用下转化为6磷酸氟化葡萄糖而聚集在细胞内。但6磷酸氟化葡萄糖不能进入三羧酸循环参与分解代谢或被用于合成糖原而滞留在细胞内。多种恶性肿瘤细胞膜上葡萄糖转运蛋白数量增多或细胞内己糖激酶和磷酸果糖激酶水平增高，因而具有高度摄取并浓集 18FFDG 的能力；且大部分恶性肿瘤细胞较正常细胞的葡萄糖代谢水平增高，为其快速分裂增殖提供能量，肿瘤的18FFDG摄入量与肿瘤细胞的代谢率呈正相关，因而18FFDG PET/CT显像可用来鉴别良恶性肿瘤。在显示高水平葡萄糖代谢病灶方面，PET/CT较传统的影像学检查方法更具有独特价值。
1.3 18FFDG的正常生理性分布
18FFDG在人体很多器官如脑实质、心肌、骨骼肌及消化道等会发生生理性摄取，因此在用于腹腔、盆腔区域显像时应特别注意观察来自肠道、输尿管的生理性分布。这些分布有时很难与来自腹膜、肠系膜的肿瘤病灶或受累的淋巴结相鉴别。此外，18FFDG摄取增高也可见于某些良性病变如炎症、创伤修复和生理状况如生育期妇女排卵和月经等，这些情况都可能导致假阳性诊断结果[1]。
在临床实践中,18FFDG PET/CT 显像常常于注射后60 min开始，以便机体有充足的时间清除血池中未结合的显像剂，从而提高靶本底的放射性比值。
2 18FFDG PET/CT在结直肠癌诊疗中的应用
2.1 高危结直肠癌病人的筛查
18FFDG PET/CT作为一种高端体检的手段，能够一次显像完成全身检测，可早期发现严重危害人们身体健康的肿瘤及心、脑疾病，达到有病早治疗、无病预防的目的。一项对110例病人18FFDG PET/CT 显像研究结果显示，18FFDG PET/CT 全身显像偶然探测结肠癌前腺瘤息肉的灵敏度为24％(24/59)，息肉的大小约5～30 mm；当息肉直径大于13 mm时，其阳性检出率高达90％，而假阳性率仅为5.5％(6/10) [5]，提示PET/CT显像在筛查高危结直肠癌病人病灶中的作用不可忽视。
2.2 结直肠癌的诊断和分期
18FFDG PET/CT能对肿瘤进行早期诊断、精确分期，鉴别肿瘤有无复发。对于18FFDG PET/CT在结直肠原发癌诊断中的价值，不同学者得出的结论差异较大。NAKAMOTO等[2]对119例经病理及临床证实的结直肠癌病人研究显示，PET、CT及PET/CT 的阳性检出率分别为78%、79%、84%。国内学者对疑似结直肠癌的病人分别行 18FFDG PET与CT检查，PET灵敏度可达到100％，准确率为92.7％[34]。证实在结直肠癌的早期诊断中，PET/CT比单纯PET、CT更具有诊断优势，对病人是否选择手术具有更好的指导意义，且膀胱放射性浓聚并不影响对骶骨前病灶的判断。然而YASUDA等[5]对119例病人进行18FFDG PET显像和结肠镜的对比研究显示，18FFDG PET仅探查到24％的腺癌。结直肠癌转移较常见部位为肝脏，也可直接浸润周围器官，或经淋巴管转移到局部和远处淋巴结。传统影像检查阳性时，18FFDG PET/CT可以证实病灶是否为转移灶，并能检查肿瘤组织的活性，以及发现传统方法不能探查的病灶。准确估计结直肠癌病人病变的范围、探测受累淋巴结及远处转移灶，对于制定手术方案、放化疗方案及判断整体预后有重要意义。在肿瘤病人中，经PET/CT检查，有相当数量的病人因明确诊断和调整分期而改变了治疗方案。PARK等[6]对100例原发性结直肠癌病人进行18FFDGPET/CT检查，检查结果帮助27例病人调整了治疗计划，其中，8例调整了用药方式，10例扩大了手术范围，8例避免了没有必要的手术。孔令山等[7]对9例结直肠癌病人术前行18FFDG PET检查发现，8例于结直肠部位有高FDG代谢灶，其中，3例局限于结直肠部位，5例合并肝脏、骨骼、盆腔淋巴结等器官的转移，证实PET的使用可以指导选择更合适的治疗方式。此外，RUHLMANN 等[8]应用18FFDG PET对59例原发性结直肠癌进行诊断,其灵敏度为100％、特异度67％、阴性预测值100％、阳性预测值92％，且膀胱放射性浓聚并不影响对骶骨前病灶的判断。可见，在早期发现、早期诊断和对结直肠癌进行及早分期方面，PET/CT具有其他影像学检查所不具备的优势。
2.3 探测结直肠癌术后复发和转移
早期发现肿瘤的复发并及时治疗能明显延长病人的生存期。直肠癌的复发多位于局部，而结肠癌的复发常表现为术后的再次转移。对术后可疑局部复发的病人主要应鉴别是局部复发还是瘢痕增生，尤其是直肠癌术后病人，不宜进行直肠指诊及肛门直肠镜等检查，18FFDG PET/CT就成为很理想的检查方法，复发灶浓集18FFDG，而瘢痕组织则不明显，以此可以进行鉴别。郭英华等[9]研究显示，18FFDG PET/CT对于判断肿瘤的复发较CT具有更高的准确性，甚至能检测到发生形态学改变之前传统影像学手段不能发现的复发病灶。对于可疑结直肠癌复发病人，18FFDG PET检查的总体灵敏度为97％，特异度为72％，明显优于传统影像学手段[911]。刘松涛等[12]对20例临床可疑直肠癌术后局部复发的病人行全身18FFDG PET/CT显像，并与病理组织学及临床随访结果对比，结果显示18FFDG PET/CT诊断直肠癌术后局部复发的灵敏度和特异度分别为100％、80％。黄葵红等[13]也对20例临床可疑结直肠癌术后复发病人行全身18FFDG PET/CT显像，结果发现其显像的阳性预测值为94.7％，阴性预测值为75.0％，而同期CT扫描结果的阳性预测值为91.3％，阴性预测值为36.3％。还有研究显示，45.5％的直肠癌病人术后骶骨前间隙的软组织影CT、MRI检查不能确定性质，而PET的鉴别准确率为100％[14]。对于治疗后血清CEA、CA199等肿瘤标志物升高而常规影像如CT、MRI及超声检查阴性时，18FFDG PET的诊断价值尤为重要。FLANAGAN等[15]对22例CT检查结果正常而存在不明原因CEA增高的病人进行18FFDG PET检查,结果17例PET阳性，后经病理或随访证实为复发。
PET/CT检查能准确评价疗效，帮助及时调整治疗方案，避免无效治疗,为病人争取宝贵的治疗时间。郑静晨等[16]报道了术前均未发现远处转移的29例结直肠癌病人，在术后近期内行18FFDG PET/CT检查发现远处转移4例(占13.8％)，从而由单一的局部放疗改为全身综合治疗，提高了疗效。傅传刚等[17]对18例怀疑结直肠癌术后肝转移的病人研究显示，PET的确诊率为94%，而对3例怀疑其他疾病的病人经PET检查发现有结肠癌伴肝转移。可见，与CT相比，PET/CT对结直肠癌术后肝脏及其他部位转移的灵敏度更高，对术后肝转移病人是否选择再次手术具有更好的指导意义。而对于不能明确的结直肠病灶，崔新建等[18]认为清洁并保留灌肠可以大大提高18FFDG PET/CT在结直肠肿瘤诊断中的准确度。
3 18FFDG PET/CT 的应用价值
18FFDG PET/CT显像在结直肠癌诊治中具有以下优势。①对结直肠癌区域淋巴结转移诊断的准确性高于传统的影像学手段，判断结直肠癌的远处转移（特别是肝外转移灶）有明显优势。②18FFDG PET/CT显像在结直肠癌分期和指导治疗方案中有重要价值，对低位直肠癌的诊断准确性高于传统的影像学手段，能够改变近1/3病人的临床分期。③18FFDG PET/CT 显像在监测局部复发和判断疗效方面均显著提高了诊断效能，对分辨坏死和瘢痕组织具有突出的优势。与18FFDG PET比较，18FFDG PET/CT 显像最主要的优势在于其可有效分辨18FFDG的生理性和病理性浓聚及病灶的定位，对结直肠癌原发病灶的诊断价值和临床分期具有较高的诊断效能。
当然18FFDG PET/CT也存在如下不足：①对微小病灶PET灵敏度明显下降；②肿瘤组织内存在坏死组织时常出现假阴性。如直肠黏液样腺癌瘤体中黏液常聚积形成“黏液湖”，由于其内部细胞含量很少，因而PET显示18FFDG呈低代谢或不代谢；③活性巨噬细胞等对18FFDG摄取较高，引起“假阳性”，如近期手术切口、引流管、肠造口及肠道炎症等；④因肠道蠕动产生生理性放射性摄取常对图像分析有影响，这是影响结直肠癌原发肿瘤检出率重要原因。
综上所述，18FFDG PET/CT显像能够对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行精确的分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案并评价疗效。总体上大大节省医疗费用，争取了宝贵的治疗时间。尽管结直肠癌病人进行18FFDG PET/CT显像时，当病灶过小或出现坏死时可以出现假阳性，并且其对黏液腺癌探测的准确性略差，但18FFDG PET/CT显像在结直肠癌复发及转移监测上仍具有很高的特异度和灵敏度，是其他影像技术所不及的。因此， 18FFDG PET/CT显像在结直肠癌筛查、诊断、分期、复发及转移中的诊断均较常规检查更有价值，并且能更准确地指导术后放疗。
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【摘要】 目的 探讨18FFDG PET/CT对弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）诊断、分期和治疗后评估的临床意义。方法 对48例初诊DLBCL病人进行临床评价及18FFDG PET/CT检查。结果 18FFDG PET/CT对初诊DLBCL病人的诊断灵敏度为98％（47/48）；18FFDG PET/CT分期与临床分期的一致性为92%（44/48），4例病人的分期结果不一致。18FFDG PET/CT监测复发或微小残留病的敏感率高于临床评价。结论 18FFDG PET/CT对DLBCL的诊断、分期和疗效评估具有重要价值。
【关键词】 正电子发射断层显像术 淋巴瘤,B细胞 诊断 治疗
CLINICAL APPLICATION OF 18FFDG PET/CT SCANNING IN DIFFUSED LARGE BCELL LYMPHOMA
SHI CHUNLEI, HUANG MEIJUAN, WANG LING, et al
(Department of Hematology, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China) ; ［ABSTRACT］ Objective To investigate the significance of 18FFDG PET/CT scaning in the diagnosis and staging of diffused large Bcell lymphoma (DLBCL) and its posttreatment assessment. Methods Clinical evaluation and 18FFDG PET/CT scanning were done in 48 patients with initial diagnosis of DLBCL. Results The sensitivity of 18FFDG PET/CT in the patients was 98％ (47/48). Consistency of the clinical staging with the staging by 18FFDG PET/CT was 92% （44/48）. The sensitivity of detecting relapse or minimal residual lymphoma by 18FFDG PET/CT was higher than those by clinical evaluation. Conclusion 18FFDG PET/CT scanning plays an important role in the diagnosis, staging and prediction of the prognosis of DLBCL.
［KEY WORDS］ positronemission tomography; lymphoma, Bcell; diagnosis; therapy
近年来，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病人应用联合化疗、放疗、生物治疗及干细胞移植取得了比较满意的疗效，但仍有部分病人治疗后不能达到完全缓解，因此，对DLBCL病人进行准确分期、监测疗效、及早选择适当治疗方案至关重要。18FFDG PET可根据恶性肿瘤细胞的代谢特点提供恶性肿瘤的独特信息，作为DLBCL检查的一个重要辅助项目，现已逐步应用于临床[1]。2007年7月—2009年6月，我科于治疗前后应用18FFDG PET/CT对收治的48例DLBCL病人进行了检查，旨在探讨18FFDG PET/CT对DLBCL诊断、分期、疗效监测的价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例病人中，男32例，女16例；年龄16～69岁，平均（51.2±9.7）岁。所有病人诊断均经病理学证实，并根据WHO恶性淋巴瘤分类标准[2]分期，所有病人均接受6～8周期RCHOP方案化疗。
1.2 临床评估
所有病人行18FFDG PET/CT检查前均接受以下临床检查：体格检查（注意表浅淋巴结、韦氏环、肝脾是否增大），颈、胸、腹部CT平扫（部分行增强扫描），肿瘤标志物检测（AFP、CEA、CA50、CA125、CA199），以及LDH、β2MG和乙型肝炎相关抗原检测。部分病人接受B超、X线胸片检查。
1.3 18FFDG PET/CT检查
18FFDG PET/CT检查在治疗前进行，应用18FFDG PET/CT进行疗效评估时距最后一次化疗结束时间均在2个月以上。18FFDG PET/CT检查仪器为德国西门子公司Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT，显像剂18FFDG由美国CTI公司RDS 111回旋加速器及FDG 4合成模块生产，pH值6.0～7.0，放化纯度＞95％。受检者均禁食4～6 h，注射前测定身高、体质量及血糖浓度，血糖浓度控制在11.1 mmol/L以下。18FFDG注射剂量按5.55～7.40 MBq/kg计算，一般静脉注射370～740 MBq，病人安静、避光、平卧1 h后行全身PET/CT显像检查。由两名PET/CT中级职称以上的医师共同阅片，两者观点不一致时共同协商处理，在排除病人近期感染和结核的情况下，根据PET/CT表现判断病灶部位、范围以及治疗后有无残留病灶。18FFDG PET/CT判断残留病灶的标准：局灶性放射性异常增高，SUV值大于2.5[3]。
2 结果
2.1 18FFDG PET/CT诊断的灵敏度
PET/CT对初诊DLBCL病人诊断的灵敏度为98％（47/48）；PET/CT分期与临床分期的一致性为92%（44/48），4例病人的分期结果不一致，其中2例病人由临床分期Ⅱ期转为PET/CT分期Ⅳ期，2例病人由临床分期Ⅲ期转为PET/CT分期Ⅳ期。
2.2 18FFDG PET/CT的疗效评估及追踪随访
临床评价提示5例病人有肿瘤残留，其中4例CT检查见纵隔和（或）腹膜后淋巴结大，1例体检仍可触及颈部淋巴结大。PET/CT检查提示10例病人有肿瘤残余，显像均见残留病灶代谢增高，SUV值范围2.3～12.0，未发现假阳性。与临床评价相比，在PET/CT筛检出来的5例病人中，均未见淋巴结明显增大，但PET/CT显像示淋巴结内放射性浓聚程度较高（SUV＞2.5）。对48例DLBCL病人随访8～36个月（中位数25个月），38例PET/CT显像阴性病人均处在临床缓解期，而10例阳性病人均已复发，其中6例死亡。
3 讨论
恶性淋巴瘤是儿童和年轻人最常见的一种异质性恶性病，可发生于身体的任何部位，常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最常见的部位。以形态学和免疫表型作为依据，淋巴瘤新分类将非霍奇金淋巴瘤（NHL）分为十几个亚型[3]不同亚型的生物学特征、发病规律、诊断和治疗各有特点。其中DLBCL工作分类属于大裂、无裂或免疫母细胞性淋巴瘤，占NHL的30%～40%，发病的平均年龄在60岁，临床常表现为淋巴结或结外部位单个或多发、迅速增大、有症状的包块。多达40%的病人原发于结外，但以外周血和骨髓为首发表现的少见。
恶性淋巴瘤的诊断主要依靠病理学检查，PET/CT实现了PET图像和CT图像的同机融合，形成两种技术的优势互补，为临床选择治疗方案提供决策依据[4]。PET/CT作为以解剖形态方式进行功能和代谢显像的技术，在鉴别病灶的良、恶性和探查隐匿病灶方面具有不可估量的价值，因而可用于恶性淋巴瘤的鉴别和分期诊断[58]。
18FFDG PET/CT作为一种功能显像的影像学检查，根据肿瘤代谢增高的特点显示活动性病灶，其阳性结果高度提示淋巴瘤，阴性结果基本可以除外淋巴瘤，且显示的阳性病灶可以提高活检的成功率。本研究中，PET/CT显像结果和病理诊断符合率达98％，为临床诊断和鉴别诊断提供了重要依据，CT检出淋巴瘤的阳性符合率为65％，其原因是CT仅从淋巴结大小判断，特异性较低[9]。说明作为一种辅助检查方法，18FFDG PET/CT优于CT。
18FFDG PET/CT可以进行全身显像，能显示病变的全身累及情况，为临床准确分期提供依据，而DLBCL的正确分期是制定适宜治疗方案和判断预后的基础。传统的分期方法以CT为基础，结合体格检查、B超、放射性核素扫描及骨髓穿刺等，常因检查不够全面而漏诊，且对小病灶、早期局限病灶检出率低，有一定局限性。而PET/CT对恶性病灶敏感性、特异性高，可以发现临床无症状的隐匿病灶，且能鉴别CT可疑或正常的淋巴结是否为活性肿瘤组织，有助于更加准确地进行淋巴瘤分期和治疗后再分期。本研究中，4例病人经PET/CT检查修正为Ⅳ期，其中3例行放化疗，1例行自体干细胞移植，均取得了较好疗效。
有研究表明，淋巴瘤治疗后复发和残留病灶对18FFDG摄取较高，故18FFDG PET/CT显像可用于发现残留病灶、监测肿瘤复发。本研究中，38例阴性病人均处在临床缓解期，而10例阳性病人均已复发，其中6例死亡，表明PET/CT能鉴别淋巴瘤病人治疗后肿瘤残余组织与纤维瘢痕组织。在预后方面，治疗后不摄取18FFDG的病人临床缓解生存时间明显长于18FFDG PET/CT阳性病人，故可以对病人预后作出判断。这与SPAEPEN等[10]研究相一致。
由于18FFDG属于非特异性显像剂，放疗、术后或活检后改变以及有些良性病变如结核性肉芽肿、结节病等局部代谢增强，对18FFDG摄取率增高而出现假阳性[11]，因此，淋巴瘤的最后诊断仍需依靠病理检查。本研究中未出现假阳性病例，可能与病例较少以及DLBCL恶性程度高有关。
综上所述，18FFDG PET/CT在淋巴瘤诊断、分期和疗效评估上具有重要价值，可使部分病人改变治疗方案，提高淋巴瘤的诊治水平，在有条件的医院可以作为常规检查方法。
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【摘要】 [目的]探讨多层螺旋CT(MSCT)容积重组技术(VRT)和多平面重建(MPR)在胫骨平台骨折(TPF)分型及治疗中的临床应用价值。[方法]2005年8月-2009年2月对45例49侧TPF患者的病例资料进行回顾性分析。其中男32例，女13例;年龄20～65岁(平均46岁)。4例为双侧TPF。所有患者均行X线检查和64层螺旋CT扫描仪扫描。在轴位CT扫描后行VRT和MPR成像。按照Schatzker分型标准，应用X线片与64层螺旋CT扫描(包括VRT、MPR成像)分别进行分型和制定相应的治疗方案。[结果]参考VRT、MPR成像后，更改X线分型13侧(13/49)、更改治疗方案8侧(8/49)、发现胫骨髁间嵴骨折15侧(漏诊率46.9%)和腓骨近端骨折6例(漏诊率28.6%)。[结论]MSCT(VRT+MPR)可以清晰显示TPF塌陷的范围和程度、细节及隐匿骨折，有助于骨折的正确分型、降低漏诊率和选择合理的治疗方案，是X线片和轴位CT扫描有效的补充手段，具有较高临床应用价值。
【关键词】 胫骨平台骨折; Schatzker分型; 计算机体层成像
Clinical value of multislice spiral Xray computed tomography on classification and treatment of tibial plateau fracture∥ZHANG Haibo,WANG Yisheng.Department of Orthopedics,the First People′s Hospital of Kaifeng City,Henan 475000,China
Abstract：[Objective]To observe clinical value of multislice spiral Xray computed tomography(MSCT) volume rendering technique(VRT) and multiplanar reconstruction(MPR) in classification and treatment of tibial plateau fracture (TPF).[Method]From August 2005 to February 2009,49 fratures in 45 patients with TPF were treated.Their clinical data were studied retrospectively.There were 32 males and 13 females.The patients were aged from 2065 years(mean 46 years).Four patients suffered bilateral TPF.All patients were examined with standard Xrays and 64slice spiral CT scanner.Axial CT scans were processed with VRT and MPR.Their Xray plain films and 64slice spiral CT scans (including VRT and MPR) were performed to determine their fracture types and protocol.[Result]According to the VRT and MPR findings,13 fractures(13/49) classified by Xray plain film were corrected,protocols were changed for 9 fractures (9/49),and 15 fractures(46.9%) of intercondylar eminence of the tibia and 6 fractures(28.6%) of proximal fibula were underdiagnozed.[Conclusion]MSCT (VRT+MPR) can clearly show the area and degree of tibial plateau collapse,the details of TPF and the delitescence fracture,help to determine TPF types,decrease the underdiagnosis rate and choose a rational protocol.The use of combined VRT and MPR is a supplementary means for Xray plain film and axial CT scanning,which has great clinical value.
Key words：tibial plateau fracture(TPF); Schatzker's classification; Xray computed tomography
作者简介：张海波(1966-)，男，河南开封市人，副主任医师，研究方向：脊柱外科、创伤骨科，(电话)0378-5672507，(电子信箱)Zhb.2008.2008@163.com 胫骨平台骨折(Tibial plateau fracture,TPF)属临床常见的关节内骨折损伤类型，治疗不当易造成创伤性关节炎等并发症的发生，而更趋全面的骨折分型是制定周密治疗计划(包括手术入路和内固定方法等)的前提，使用三维CT成像则能够提高对胫骨平台等骨折术前分型的可靠性[1]，同时又为客观评估预后提供依据。本文对本院2005年8月-2009年2月共45例49侧(均有X线、MSCT资料)TPF患者的临床资料进行总结，以探讨多层螺旋CT(multislice spiral Xray computed tomography，MSCT)容积重组技术(volume rendering technique，VRT)和多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)对TPF分型及治疗的临床意义。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，男32例，女13例;年龄20～65岁，平均46岁。左31侧，右18侧，4例为双侧TPF。致伤原因：交通事故27例，高处坠落伤13例，摔伤5例。
1.2 研究方法
49侧TPF患者术前均行膝关节正、侧位X线片及64层螺旋CT扫描检查。首先根据X线片并参照Schatzker分型标准[2]进行分型，提出相应治疗方案。在轴位CT扫描后行VRT、MPR成像。对VRT中的胫骨平台俯视位图像作如下处理：经髁间嵴作一条前后方向的直线，取该线中点作一条横线与之垂直，将平台面分为前外、后外、前内、后内4个象限，以评定骨折劈裂和塌陷的侵及范围[3]。结合VRT、MPR结果对X线分型的准确性进行判断并将更改结果归入不同的分型组，对原治疗方案进行部分更改，并且统计X线片漏诊的隐匿骨折(obscure fracture，OF)。
2 结 果
2.1 分型更改
根据X线片和VRT+MPR图像分别进行Schatzker分型结果见表1。参考VRT+MPR分型结果，X线片分型更改情况如下：I型6侧，更改分型4侧(3侧改为Ⅱ型、1侧改为Ⅴ型);Ⅱ型14侧，更改分型4侧(均改为Ⅴ型);Ⅲ型2侧，均更改分型(1侧改为Ⅱ型、1侧改为Ⅴ型);Ⅳ型3侧，均更改分型(均改为Ⅴ型);Ⅴ型10侧和Ⅵ型14侧均未更改分型。共13侧更改分型，更改率26.5%。
表1 45例49侧TPF依据不同影像学方法进行的Schatzker分型结果影像学方法Schatzker分型(侧数)ⅠⅡⅢⅣⅤⅥX线片(正、侧位)614231014MSCT(VRT结合MPR)214001914
2.2 治疗方案更改
原Ⅰ型骨折的3侧，拟行支具制动等保守治疗，改为Ⅱ型骨折后，改为经前外侧入路行骨折复位植骨支持钢板固定;原Ⅰ型骨折的1侧，拟经皮行2枚空心加压螺钉冠状面固定，改为Ⅴ型骨折后，改为行内、外平台双钢板固定;原Ⅱ型骨折的3侧，拟经前外侧入路行骨折复位植骨单一支持钢板固定，改为Ⅴ型骨折后，1侧(内侧冠状位骨折)改为增加经皮行内侧平台骨折2枚空心加压螺钉矢状面固定，另2侧(内侧矢状位骨折)改为增加经内后侧入路行支持钢板固定;原Ⅵ型骨折的5侧，X线片均未见内侧平台骨折，拟经前外侧入路行经皮微创钢板接骨术[4]进行固定，MSCT示合并内侧平台骨折后，1侧改为增加经皮行内侧2枚空心加压螺钉固定，另1侧改为增加经内后侧入路行支持钢板固定。共8侧更改治疗方案，与总侧数相比，更改率为16.3%。2.3 未影响分型的OF漏诊
全部49侧中，32侧合并髁间嵴骨折，MSCT证实其中15侧(46.9%)未被X线片发现;21侧合并腓骨近端(头或颈)骨折，MSCT证实其中6侧(28.6%)未被X线片发现。
2.4 典型病例(图1)
MSCT检查后虽未更改X线分型，但补充显示了内侧平台和髁间嵴骨折，手术方案遂定为经前外侧入路行径皮微创钢板接骨术联合经皮行内侧平台骨折2枚空心加压螺钉固定。
3 讨 论
3.1 不同影像学方法比较
尽管X线片对多数TPF可做出诊断，却很难充分了解骨折的全貌，因图像重叠和平台中某些部位解剖结构的特殊性，对于冠状位骨折劈裂、矢状位骨折劈裂无移位、平台后部骨折、塌陷程度小或骨折只涉及小部分关节面等，则会出现X线片上正常的OF[5]。轴位CT扫描能避免影像的重叠，并可发现一些X线片不能显示的骨折，利于全面诊断，但不能反映出病变的立体结构且有造成横断骨折漏诊之虞。MSCT之VRT图像可直观显示骨折表面状况、平台关节面的塌陷范围和碎骨片的三维空间位置关系，但无法显示骨折的内部细节和测量胫骨平台的塌陷程度;MSCT之MPR图像可清晰显示骨折的内部细节和平台的塌陷程度，但无法显示骨折片分离的三维立体情况和平台关节面的塌陷范围。结合VRT、MPR图像基本上弥补了X线片和轴位CT的不足，能够为TPF提供更多的诊断信息，是术前对骨折区域进行的一次精确而无损伤“解剖”观察。
3.2 MSCT对分型和预后判断的作用
X线片是急诊诊断的第一手资料，简单快捷，是明确TPF和对其粗略分型的直观图示[6]，但运用二维的X线片观察三维的TPF具有很大局限性，可使有些看似简单的骨折常因组织干扰忽略了存在的复杂骨折。Schatzker分型依据的是膝关节X线正位片且经典示意图所示骨折线为矢状位纵行劈裂，但该分型的文字说明对骨折劈裂的描述超出了仅在正位X线片所见的矢状位纵行劈裂。由于MSCT显示出了X线片上正常的OF，X线片分型便被更改，本组Ⅰ～Ⅳ型均有大小不等的更改率。更改后的分型以Ⅴ型最多，主要因素为MSCT检查后发现了双侧平台存在的OF并由其它类型骨折归入Ⅴ型。完善的分型可对损伤能量和骨折轻重作出评价，并为判断预后提供帮助。由于原始创伤致关节面受损和关节软骨一旦损伤或退变即不能再生[7]等原因，TPF晚期并发症主要有创伤后关节炎和膝关节僵硬等[8]。TPF总体而言是一种严重损伤[9]，由Schatzker Ⅰ～Ⅵ型表示损伤能量和程度增加，同时反映预后越来越差[10、11]，如Ⅴ、Ⅵ型骨折常伴有半月板及交叉、侧副韧带损伤，由于部分病例切除半月板过多导致术后下肢力线异常而影响膝关节功能恢复[12]。
图1 男，41岁，左侧SchatzkerⅥ型TPF 图1a、b 正侧位X线片示外侧平台塌陷骨折伴胫骨近侧干骺端粉碎性骨折及腓骨近段粉碎性骨折 图1c 轴位MSCT图像显示外侧平台粉碎性骨折伴塌陷区骨质缺损及内侧平台冠状位骨折 图1d 俯视位VRT图像见骨折塌陷主要位于平台前外侧象限，合并内侧平台冠状位骨折(主要位于前内侧象限内的无明显移位劈裂骨折)和髁间嵴骨折 图1e、f 前面和侧面斜俯视位VRT图像直观立体显示外侧平台劈裂塌陷和骨折表面碎骨块的三维空间位置关系 图1g、h 冠状位和矢状位MPR图像显示外侧平台关节面塌陷程度
3.3 MSCT对治疗的指导意义
MSCT捉供了骨折程度和移位信息，完善了Schatzker分型。根据不同的骨折类型采用不同的手术方法是提高手术优良率的前提之一[13、14]，本组更改治疗方案侧数占更改分型侧数的61.5%。在俯视位VRT图像上将胫骨平台分为4个象限有助于选择最佳手术入路。根据多方位VRT图像便于判断所有骨折块的形状、大小及移位方向，以预先设计钢板及螺钉的固定位置[15]。TPF复位效果不佳的常见原因是植骨不实、骨折整体复位垫起不足和骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位等[16]，MPR图像则可清晰显示胫骨平台关节面的变化，并可进行精确测量骨折劈裂的距离和塌陷的宽度及深度，可协助评估术中的植骨需要量。对于发现合并OF如髁间嵴骨折者，术后可适当延长外固定和开始功能锻炼时间。
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