【摘要】 目的 分析瓦房店市肾综合征出血热(HFRS)的流行规律，为制订防制对策提供科学依据。方法 收集瓦房店市1996—2008年HFRS日常调查资料进行统计分析。结果 瓦房店市13年间共报告HFRS病例175例，死亡8例，病死率4.57%。男女之比为3.49：1，20～50岁青壮年人群高发，占58.86%，发病高峰在3～6个月，职业分布以农民为主，占84.00%。褐家鼠为主要传染源;5份阳性鼠肺经PCR分型，结果均为家鼠型。结论 瓦房店市是家鼠型HFRS低中发病区，加强监测，做好疫苗接种及灭鼠工作，是预防HFRS流行的有效方法。
【关键词】 肾综合征出血热;监测;鼠带毒率
瓦房店市位于辽东半岛中西部，总面积3826.57平方公里。地势东北高西南低，千山余脉由东北向西南延伸，形成低山、丘陵、平原、陆地和滩涂结合的多种地貌类型，属暖温带大陆季风气候区，冬无严寒，夏无酷暑，四季分明，平均气温8.3～10.3℃，无霜期165～185天，平均降水量580～750mm。为掌握瓦房店市肾综合征出血热(HFRS)的流行特点，了解宿主动物感染情况，笔者于1996—2008年进行了连续监测，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料来源
资料来源于瓦房店市疾病预防控制中心日常统计。
1.2 宿主动物监测
按照《全国流行性出血热防治方案》要求进行[1]，鼠密度调查采用农村夹夜法、城区粉剂法，无菌剖取鼠肺，置液氮罐保存，采用间接免疫荧光法(IFA)及出血热抗体(ELISA)检测鼠肺抗原。
2 结果
2.1 发病概况
1996—2008年瓦房店市共报告HFRS病例175例，见表1。表1 1996—2008年瓦房店市病例分布
2.2 流行特征
2.2.1 地区分布
全市共有32个街道及乡镇，市区5个街道，农村27个乡镇，其中城区发病8例，农村发病167例，全市各乡镇均有发病。
2.2.2 季节分布
全年都有发病，具有明显的春季流行高峰，3～6月份发病数93例，占发病总数的53.14%，呈单峰型，见表2。表2 1996—2008年瓦房店市HFRS发病月份分布
2.2.3 人群分布
175例患者中，男136例，女39例，男女之比为3.49∶1。发病年龄在11～76岁之间，主要集中在20～50岁年龄组，占总发病数的58.86%。职业分布以农民为主，占94.29%(165/175)，其次为学生4例，教师和工人各2例，医生、渔民各1例。
2.3 鼠间疫情监测
2.3.1 鼠密度及鼠种构成
1996—2008年瓦房店市城区室外布粉数(粉剂法)31534块，阳性数572块，阳性率1.81%。农村室外共布放鼠夹11841夹次，捕获鼠种3种325只，分别为褐家鼠、小家鼠和黑线仓鼠，平均鼠密度为2.75%。
2.3.2 鼠带病毒率监测
共检测256份鼠肺(农村)发现带病毒鼠5只，阳性率为1.95%，带病毒鼠均为褐家鼠。
2.3.3 病原学分型
对5只阳性鼠肺进行PCR分型，结果均为家鼠型。
3 讨论
流行性出血热是一种自然疫源性疾病，属肾综合征出血热，临床上以短期发热继之出现休克、出血和急性肾功能衰竭等特征[2，3]。瓦房店市自1996年首次发现HFRS病例以来，发病率逐年上升，疫区不断扩大。
1996—2008年瓦房店市共报告HFRS病例175例。季节特征呈春峰型，发病时间集中于3～6月份。城区和农村室外鼠类优势种均为褐家鼠，PCR分型均为家鼠型，符合家鼠型疫区流行特征。男女发病之比为3.49：1，20～50岁年龄组发病数占总发病数的58.86%，职业分布以农民发病最多，这与接触传染源及污染环境机会多有关。根据瓦房店市HFRS的流行规律，分别在2006年和2007年对发病率较高的地区进行2次HFRS疫苗接种。加强城区和农村的环境治理和灭鼠工作，降低鼠密度，减少发病。积极开展鼠类带病毒情况的监测，监测和综合防制相结合，广泛开展健康教育，增强群众的自我防范和保护意识，同时在发病率较高的地区推广HFRS疫苗接种控制HFRS的流行等措施使瓦房店市HFRS疫情得到了有效控制。
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【关键词】 妊娠期 肾综合征 出血热 临床分析
我科从2001—2008年共收治妊娠期合并肾综合征出血热(HFRS)2例，均经免疫鉴定检查证实。观察本组患者病情复杂，并发症多，预后较差，本文结合其中1例出生小儿的特异性抗体进行了分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 在2例妊娠期HFRS患者中年龄分别为30岁和38岁;均为藏族，孕周为26孕周、32孕周，其中1例为发热期，1例为低血压休克期。
1.2 临床表现 2例均有发热、畏寒、乏力、恶心、呕吐，并有三痛、腹疼、出血(主要为皮肤、黏膜出血)、肝脑肾等损害(重症病例出现嗜睡、神志恍惚;肾功表现为：尿素氮、尿蛋白增高，肉眼可见血尿等一系列症状)。
1.3 临床类型 中型1例，重型1例。
1.4 预后 (1)母亲预后：在2例患者中，病程期1例，另外1例于HFRS康复期足月顺产，新生儿生存，无产科并发症，3年随访无异常;(2)小儿：1例生存的小儿智力无低下，经过3年随访未患HFRS，智力、运动、机能均在正常，间接免疫荧光检测小儿的特异性抗体，结果为阴性。
2 讨论
出血热是一种自然疫源性疾病。表现为发热、出血、血压下降及急性肾功能衰竭，该病的发病机理目前认为可能有四种因素参与：病毒直接作用、神经体液作用、弥漫性血管内凝血及免疫反应起主要作用，即病毒入侵后大量复制，复合物沉积在血管内皮和肾小球基底膜上，从而导致复发性病理损害，引起各系统、各脏器的病理改变及功能障碍。妊娠期患HFRS病情较危重，特别在高海拔地区，表现复杂，缺乏典型的五期经过，“三红、三痛”征不显著，常有2期或多期重叠出现，而且消化道症状、腔道出血和神经症状多见，易误诊和漏诊，且并发症较多，预后较差。妊娠期患HFRS，细胞免疫功能降低，对HFRS病毒的抵抗力随之下降，此外，潜在病毒、细菌乘机再活化，使HFRS的基本病理改变更加明显。由于妊娠期患HFRS时，可引起胎盘滋养叶细胞变性坏死，绒毛膜间隙血栓形成，胎盘内激素水平降低，使胎儿肝、脾、肾、心、脑的血管扩张，充盈及渗出性出血，直至胎儿死亡而流产或早产。早期妊娠患HFRS，病毒能穿过绒毛胎盘屏障，垂直传播给胎儿，使其获得特异性抗体，此抗体临床观察可携带3～5年。在中晚期妊娠时患HFRS，由于胎盘发育完善，屏障功能增强，胎儿可免受HFRS病毒侵害而不产生相应抗体，易引起智力低下。由此，可说明妊娠期患HFRS对胎儿的危害是非常严重的，是病毒或内毒素血症的有害物质透过胎盘感染胎儿中枢神经系统和免疫系统所致。医疗工作者对妊娠期患HFRS应重视，至于妊娠期患HFRS是否能引起染色体变异，应进一步观察证实。
【摘要】 肾综合征出血热(HFRS)是分布广，危害大的一种病毒性出血热，引起HFRS的汉坦病毒至少有10个基因型／血清型，由于汉坦病毒型别和宿主动物的不同，临床、流行病学特点和防制措施也有差异。本文就HFRS的流行特征、汉坦病毒型别及其宿主动物、传播途经和防制等方面的研究进展作一综述。
【关键词】 肾综合征出血热；汉坦病毒：流行病学
肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒(HV)引起的一种由啮齿动物传播的自然疫源性疾病。主要包括流行于亚洲的流行出血热及欧洲的流行性肾病(Nephmpathiaepidemica，NE)等伴有肾综合征的一类出血热的综合名称［1,2］。本病因病毒类型、传染源和分布地区不同．临床、流行病学特点和防制措施也有差异。因此对HFRS流行特征、宿主动物、传播途经和防制等方面的研究，对防治本病有重要意义，现对国内外在此方面的研究进展扼要介绍如下。
1 HFRS流行趋势
HFRS于20世纪20～30年代发现于我国黑龙江和俄罗斯远东地区，随后疫区范围不断扩大，发病率不断上升。迄今，由HV致的HFRS遍及世界五大洲(亚、欧、非、美、大洋洲)70个国家，疫区分布于四大洲(亚、欧、非、美)32个国家，以欧亚国家为主。在欧亚大陆每年约有10多万人患HFRS，美洲、非洲和大洋州也有人类感染HV的报道。2006年报道，法国、德国和比利时HV感染增加20%～70％［3］。欧洲卢森堡公国，法国，比利时，德国在2005年呈现局部地区流行［4］。俄国自1935就出现HFRS类似的临床症状病人后，人间病例不断发生［5］。
1970年至今，我国HFRS出现两个快速上升期。在1970～1975年间,HFRS的发病数由1970年的3 295例增加到1975年的18 662例，呈现第一个上升期，随后发病例数相对稳定，到1979年后，我国许多地区出现HFRS爆发，发病例数快速上升，呈现第二个高峰期，于1986年达到高峰，全国年发病例数达115 804例，发病率为11.06／10万。1986年后发病数开始下降。20世纪90年代HFRS的疫情依然严重，年发病数虽没有超过高峰期的1986年，但年发病数波动较大。1999年相比有所下降，近几年全国发病数仍在上升；每年发病大约5万例。分析1970年起的．疫情变化趋势，大致每10年出现一次流行高峰周期。在实验动物中也常发生本病流行。张海林等(2006)［6］对云南实验动物型HFRS疫情进行流行病学调查和病毒学研究，结果云南省3个单位的实验动物大白鼠群中发生汉坦病毒流行并导致人的感染发病，接触人群的平均隐性感染率为20％，大白鼠的感染率高达50％左右。
2 HV基因型／血清型地理分布
HERS在世界各地持续出现与HV的变异和流行型别的不断增多以及疫源地范围的不断扩大有关。已知引起人类HFRS的HV基因型主要为汉滩(Hantann，HTN)、汉城(Seoul，SEO)、普马拉(Puumala，PUU)和多不拉伐一贝尔格莱德(Dobrova-Belgrade，DOB)病毒，它们的分布区在不断扩大。HTN主要分布在亚洲和欧洲；SEO分布最广，包括亚洲［7,8］、欧洲［9］、非洲［10］、美洲［11］等呈全球性分布：PUU分布在西欧，北欧及中欧［4,12,13］；DOB［14］和近年发现的Saaremaa(SAA)［15］主要分布在欧洲。引起HFRS的其它型病毒分布在亚洲、欧洲和非洲等地，如S00主要分布在韩国［16］，Amur和VladiVOStok主要分布于俄罗斯［17］。张文义等［18］(2006)和Jiang等(2007)［19］首次在我国东北地区大林姬鼠中检测到类Amur病毒，认为该种鼠很可能是我国Amur病毒的自然宿主和人群Amur病毒感染的重要来源。Sangassou病毒在几内亚非洲木鼠中被发现［10］，致病性尚不清楚。THAI病毒发现于泰国［20］，Tula病毒主要分布在欧洲［12,21,22］。刘刚等［23］从我国东北捕获的棕背平鼠中检测到PUU病毒，核苷酸序列遗传进化分析表明，我国发现的PUU病毒与俄罗斯远东地区的PUU病毒在系统发生上非常接近，而与日本北海道的PUU病毒差别较大。
我国主要流行HTN和SEO型病毒，其中HTN可分为9个亚型，SEO则有4～6个亚型。但亚型分布差异较大，并有明显的地区聚集性。同一地区有特定的亚型存在，而且地理位置相近地区病毒基因组核苷酸序列的同源性较高。同时HTN各亚型在HTN型疫区和混合型疫区中分布较广泛，没有优势流行亚型存在。SEO则不同，主要流行S1亚型。HTN型疫区为黑龙江、浙江、安徽、四川、贵州、陕西、甘肃、宁夏；SEO型疫区为吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、山东、四川、云南等; 混合型疫区为北京、山东、上海、江苏、福建、云南、湖北等省(市、区)［24,25］，实际上，很多省既有SEO型分布，也存在HTN型。值得强调的是，我国相继发现PUU、Amur和Tula病毒，它们与人群感染和发病关系尚未得到证实，有必要深入调查。由于PUU病毒［26］、所致的NE与HTN和SEO病毒引起的HFRS在临床表现、诊断和治疗等反面有明显不同，需要提高对PUU病毒致病性及临床特点的认识，以利诊治。
由于HV与宿主共进化，随着生态环境的变化，宿主动物改变和新发宿主的迁移，可能会引起HV变异，导致HV致病力更强［2］，新型HV的出现使诊断和防治带来困难。因此，搞好HFRS的监测以及深入研究HV型别、宿主及其分布有重要意义。
3 HV宿主动物和传染源
HFRS疫源地的存在很大程度上取决于携带其HV的主要(原始)贮存宿主鼠种的地理分布。已发现173种(包括变种、亚种)陆栖脊椎动物自然感染HV。其中主要宿主动物和传染源有野栖的黑线姬鼠和以家栖为主的褐家鼠，林区的大林姬鼠和实验用大白鼠也可成为传染源。大林姬鼠也是俄罗斯和中国新发现的Amur病毒的宿主。Songtm［21］研究表明俄罗斯和捷克的Tula病毒宿主为欧洲的普通田鼠。带Thottapalayan和THAL的宿主动物仅在南亚和东南亚分布［27］。日本HV的宿主为棕背平鼠、褐家鼠、黑家鼠和大林姬鼠［17］。欧洲DOB病毒宿主为黑线姬属和黄颈姬鼠［26］。我国HFRS疫源地监测发现，许多地区鼠句鼠青可携带该病毒，近年来，亚洲、欧洲、非洲和美洲多次从食虫动物鼠句鼠青中检出HV病毒［28～30］，认为鼠句鼠青也是重要传染源，打破了啮齿动物是HV唯一宿主的概念。近年来，一些HFRS低发病省如湖南和云南等均存在家鼠型和姬鼠型疫源地［31,32］。
杨占清等(2006)［33］进行了家猪作为HFRS宿主的研究，采用间接免疫荧光法、反向间接血凝法、免疫酶染色法和RT-PCR检测感染猪体内的HV抗原、抗体和分离HV。结果显示，家猪心、肺、肝、脾和肾等脏器及其血液、尿、粪、唾液等标本中均检出HV抗原与抗体，并从多种HV抗原阳性标本中分离到HV，发现感染遍及猪的多种脏器组织。进一步用HV抗原阳性组织、血液及排泄物等对健康猪做二次感染并获得成功。还从乳猪脾、肺、肾和脑组织检出HV抗原，提示HV可直接进入中枢神经系统。该研究表明家猪对HV易感，具备作为HFRS扩散宿主的条件。世界各地均有从其他家畜及野生动物如猫、狗、牛和鹿检测出HV抗体。
4 HV传播途经
啮齿类动物为HV的主要传染源，其它哺乳动物仅与该病毒的自然循环有关，也起到间接传播作用。HV有多种传播途径，但传播形式与地域或疫源地类型不同而存在差异。主要通过宿主动物的排泄物、唾液及其含有HV的气溶胶传播，也可经伤口、饮食和垂直传播。Kariwa等［34］研究发现，在感染动物体内即使有高效价的抗体产生，病毒仍可持续感染数天至数月，而且通过排泄物和分泌物向体外连续排毒。家畜和啮齿动物常栖居共同的环境，病毒可从啮齿动物传给家畜。Tarasov等(2006)［35］认为啮齿动物的嗜尸习性可作为宿主之间饮食传播的途径。因此深入探索且从多种方式切断传播途径及相互间的影响，对控制HV的流行具有重要意义。摸清宿主动物和传染源还需进一步研究与人接触密切的家畜、家禽的带HV情况，尤其是病毒毒力及排泄物排毒情况，以了解其在传播疾病中的作用。掌握每种宿主动物的生态学，是减少人类感染HV的关键［36］。
国外尚无螨媒传播的报道，而我国学者研究认为存在革螨和恙螨传播的可能性。王洁等(2004)［37］采集自然界鼠窝革螨及饲养繁殖的子代革螨和鼠体恙螨幼虫以及从小黑板法采集游离恙螨幼虫及饲养孵化的若虫，进行螨细胞培养分别观察螨细胞传播HV的效能。结果发现螨细胞培养第15d和第20d可从螨细胞内检测到HV，其中检出HV数和荧光强度在革螨子4代、子3代和恙螨若虫均多于和强于子1代、子2代及恙螨幼虫。经原位RT-PCR检测，HV-RNA在革螨子3代、子4代和恙螨若虫细胞内的阳性颗粒较革螨子1代、2代和恙螨幼虫多且密集。认为革螨、恙螨在HV的传播中起到一定的媒介作用，在维持HV的自然循环中起重要作用。
5 HFRS流行特征
HFRS流行或爆发与气候的变化有关［38］。HV流行型别和宿主动物的不同，流行季节也有差异，姬鼠型HFRS疫区，高发季节在秋、冬季;家鼠型HFRS疫区，高发季节在春季;混合型疫区，高发季节为冬春季。90年代以后，春季流行高峰有所增强，冬季流行高峰趋于下降。不同疫区流行季节也有明显差异，如法国东北、比利时、卢森堡和德国的部分地区好发季节在春、夏季，北欧好发季节在秋天和初冬［4］。季节发病率与携带HV鼠的总数成正比，俄罗斯远东在春夏季感染的日本鼠(Japanese fieldmice)呈现大量的增长,而在秋冬季增长的是田鼠(Voles)，当地HFRS发病季节为春夏和秋季，与宿主动物的变化密切相关［39］。Kallio等［40］连续3年冬天对感染PUU病毒的鼠(Myodes glareolus)进行监测，结果显示感染PUU病毒的 Myodes glareolus鼠在冬天的存活率比抗体阴性的该种鼠显著降低。总的来说，冬天HFRS发病率相对低，与冬天带病毒的宿主动物幸存率较低及带病毒宿主数量减少有关［40］。HFRS在我国一年四季均可发病，但有明显的季节性，姬鼠型疫区除冬季(11～12月)出现流行高峰外，夏季(6～7月)常出现小峰，尤其在林区常在夏季流行；家鼠型疫区流行高峰在春季(3～5月)；混合型疫区冬春季均可出现流行高峰。但各地流行季节因年代、疫区类型和地理景观不同而有差异。
韩国HFRS流行病学分析表明，农民为主患人群，城市居民和用啮齿动物做实验研究的工作人员也呈现上升趋势。Song等(2006)［41］报道1995～1998年韩国军人发病率为40～64／10万；这4年在主要流行季节(9～12月)韩国居民区人群发病率为2.1～6.6／10万。Schreased等(2005)［4］报道欧洲卢森堡、法国、比利时和德国发病率上升，2005年发病数比以前有所增加，年龄分布在21～70岁之间，平均41岁，男性与女性比例为1.9：1。Dusek等(2006)［42］报道捷克首次确诊3例儿童感染PUU病毒。我国各种人群均有感染或发病，但以男性青壮年农民高发，这部分人群直接从事田间耕作，最易于感染。
6 传染源控制
宿主动物感染HV为无症状的持续感染，并长期携带病毒和持续性排毒，因此消灭和控制鼠类是防制本病的根本措施，而防鼠又是切断传播途径的主要措施。宿主动物在疫区中广泛存在，繁殖力强，难以做到有效控制和消灭，但对居民区内外，粮食、餐饮行业集中的地区开展灭鼠和防鼠较为重要。野外工棚作业区应建立严格的消毒、灭鼠和防鼠制度。由于宿主动物感染HV空间变量的危险因素中，多数能被环境和社会经济因素所解释［43］，近年来，国内外提出生态灭鼠的概念，宿主动物的存在与否及其数量均与生态环境及其食物来源有密切关系［4］，由于生态环境因素对HFRS的流行有重要影响，掌握鼠类生态变化，是人类减少感染HFRS的关键［36］。欧洲的研究发现，高密度棕背平鼠与HV在流行病学上有直接联系，一种称为山毛榉(Beech trees)的阔叶树对棕背平鼠的数量的增加有着直接的关系。2004年卢森堡植被以山毛榉为主，其它西欧国家如奥地利、比利时、捷克、法国、德国和瑞士等国家也有这种植物，因此，预测HV在欧洲的发病率有可能会增长，应减少甚至禁栽这类植物以达到减少HV宿主的目的［4］。Olsson等(2005)［9］研究发现具有潮湿树种(例如Piceaabies，fallenwood等)的古森林环境会促进棕背平鼠数量的增加，提高棕背平鼠PUU病毒感染率，反之，松属、葡萄属这类干性树种的环境与棕背平鼠数量的增加没有相关性。加强生态环境的治理有利于减少HV宿主数量。近年来，HFRS从农村蔓延到城市，城市发病有上升趋势，应加强城市地区该病的监测和灭鼠工作。
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作者单位：1．大理学院公共卫生学院，云南 大理 671000; 2．云南省地方病防治所／云南省病毒立克次体研究中心，云南 大理 671000.
【摘要】 目的 分析本地区老年肾综合征出血热并心肌损伤的特点。方法 收集自2004年1月～2006年12月共收治既往无心脏疾患老年肾综合征出血热（HFRS）患者40例，对40例患者进行了心电图、心肌酶谱和临床观察。结果 本组40例老年HFRS患者，心电图异常27例（67.5%），心肌酶谱异常38例（95%），其中以中、重型、危重型更为多见；心肌酶谱异常在发热期已明显，至低血压休克期、少尿期达高峰，随HFRS病情好转，心肌损伤随之好转。40例患者除3例死亡外（其直接死因非心源性），余病例均痊愈，无慢性病例。结论 老年HFRS患者并心肌损伤较常见，且与HFRS病情有关，故对老年HFRS患者应早诊断、早治疗，力争缩短病程，降低病死率。
【关键词】 HFRS; 心肌损伤; 老年
肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的急性传染病，其并发心肌损伤在临床上很常见，现对我院2004年1月～2006年12月收治的40例既往无心脏疾患的老年HFRS患者的心肌酶谱、心电图和临床表现做一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2004年1月～2006年12月共收治HFRS患者715例，其中既往无心脏疾患老年患者40例，男26例，女14例，男女比例1.86：1,年龄在60～81岁之间，平均住院12.3d。全部病例诊断，分型标准均符合中华人民共和国卫生部1997年颁发的《全国流行性出血热防治方案》［1］,并经血清特异性抗体检测确诊。40例患者中轻型6例，中型23例，重型6例，危重型5例;治愈15例，好转22例，死亡3例。
1.2 观察方法
观察并记录老年HFRS患者心电图异常情况，各型、各期心肌酶谱异常情况及转归，同时观察患者症状、体征。
2 结果
2.1 症状、体征
全部患者均出现发热，具有典型“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）者仅2例（5%），典型“三红”（面、颈、上胸部充血）者12例（30%），具有“三肿”（球结膜、眼睑、面部水肿）者6例（15%）。出现胸闷、心前区不适12例（30%），听诊心音低钝15例（37.5%），心前区可闻及杂音6例（15%）。
2.2 心电图改变
患者入院时均行心电图检测，病程中出现胸闷不适时，随时进行检查，40例患者心电图异常者27例，占67.5%，3例为电解质紊乱所致，见表1。表1 40例老年HFRS心电图表现心电图表现例数百分比（略）
2.3 心肌酶谱
即肌酸激酶（CK）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH），肌酸激酶同功酶（CK-MB），乳酸脱氢酶（LDH），天冬氨酸转氨酶（AST），本资料中以发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期入院的患者分别为25例、1例、12例、2例，患者入院时及各病期均进行心肌酶谱检测，结果示38例有心肌酶异常，其变化见表2～4。表2 入院时各项心肌酶指标的异常率（略）表3 不同类型老年HFRS心肌酶异常率（略）表4 不同病期老年HFRS心肌酶异常率（略）
可见,老年HFRS病人发病初即有相当多的有心肌酶异常,病情重者更为明显,且异常者多发生于发热期、低血压、休克期及少尿期。
2.4 治疗及转归
所有病例入院后在综合治疗基础上予能量合剂、黄芪等营养心肌药物，针对心律失常对症处理，40例患者除3例死亡外（其直接致死原因均非心源性），余病例均随着HFRS病情逐渐好转，心肌损伤指标随之好转，在HFRS恢复期，心肌损伤指标基本恢复正常，1个月后，复查均正常，未见慢性病例。
3 讨论
HFRS以发热、出血和肾脏损害三大主症为主要临床表现，以肾损伤为主，但并发心肌损伤也很常见，其机制可能与下列因素有关。（1）毒素作用：出血热病毒及组织病变产生的毒素可直接造成心脏损害，形成中毒性心肌改变。（2）免疫损伤：出血热病毒免疫复合物可能沉积于微血管，引起血管壁及心肌细胞和心肌间质多种免疫损伤反应。（3）循环衰竭对心脏的动力性不良作用：出血热造成的休克可直接损害心脏的血液灌注，引发或加剧心肌缺血缺氧，高肾素—血管紧张素、儿茶酚胺等活性因子可引起心肌能量代谢异常和机能异常。（4）肾损害：出血热肾衰时尿毒性损害以及容量平衡失调，高血压等可直接或通过改变心脏负荷而影响心脏的结构和功能。（5）其它因素：包括电解质和酸碱平衡的紊乱，钾代谢异常可直接引起心肌兴奋性和传导性异常，干扰心肌的兴奋—收缩偶联活动，降低心肌的收缩舒张功能，并能诱发心律失常［2］。
HFRS的基本病理变化是全身小血管的广泛性损害，而老年患者内环境的稳定性已有改变，器官储备功能下降，机体免疫力较青年人低，一旦受到外界应激因素，较易序贯地发生2个或2个以上器官功能衰竭［1］。根据本研究结果分析，老年HFRS并发心肌损伤有如下特点：①胸闷、心前区不适等心血管症状不明显。②40例患者心电图异常27例，异常率为67.5%，心肌酶谱异常率高达38／40（95%），二者明显高于文献记载的48.4%和90.9%［2］，故老年HFRS心肌损伤更常见，从二者的结果分析仅凭心电图，尚不能反映整个心肌的受损程度，需和心肌酶谱相结合，才能更好地判断HFRS合并心肌损伤的程度。③各类型老年HFRS的心肌酶谱均有异常，以中、重、危重型的异常率更高，且随着病情加重，心肌酶谱的异常率越高，说明心肌损伤的轻重与病情轻重有关，因此，应根据心肌酶谱变化可以推断HFRS心肌损伤的程度。④各病期老年HFRS心肌酶谱均有异常，发热期即有心肌酶谱异常，而低血压休克期、少尿期心肌酶谱的异常率更高，这与前述HFRS致心肌损伤的机制相符，随着致病因素的增加，心肌损伤更加严重，而多尿期后患者心肌损伤迅速好转。⑤多数患者随原发病的好转心肌损伤随之好转、正常，心肌损伤为非该病的直接致死原因。
综上所述，老年HFRS并心肌损伤在临床更常见，由于老年人抵抗力低下，症状不典型，病情变化迅速，故老年HFRS患者早期即应全面检查，及时发现心肌损伤，针对心肌损伤情况及时采取措施。
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作者单位：本溪市传染病院感染科,辽宁 本溪 117000.
Studies on Detection of Serum Specific IgA, IgE Antibodies and Circulation Immune Complexes in Patients of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome
Zhang Donghai
(Zibo Central Hospital. Zibo.Shandong Province 255036)
Sun Hui Gao Feng
(Zibo Second Health School)
Abstract Detection had been made for the levels of serum specificity IgA, IgE antibodie and specificity of virus antigens circulation immune complexes (CIC) on the different days or phases of illness and clinic types in patients of HFRS. The results showed that the level of specific IgA antibody was higher in slight cases than in middle and severe; specific IgE antibody and its CIC was higher in severe cases than in slight and middle. Those differences were apparent in acute phase (illness phase of fever and shock-oilguria, or 3-8 days after illness). But specific CIC IgA types had no diferences.
Key words Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS), Specific IgA antibody, Specific IgE antibody, Circulating Immune Complexes (CIC), ELISA
对肾综合征出血热(HFRS)免疫发病机理研究较多的是IgG、IgM、IgE型抗体[1～4]。已有报告在HFRS患者血清中可检测到特异性IgA抗体[5～6]。为进一步了解HFRS患者发病过程中特异性抗体及其循环免疫复合物的形成及其致病性，我们平行测定了特异性IgA、IgE抗体以及抗原特异性IgA、IgE型循环免疫复合物(CIC)的水平，并从临床分型、病期、病日等角度作了对比分析。
1 材料与方法
1.1 HFRS病人血清 采集本市54例HFRS病人进出院时血清共108份。IgA型检测108份，IgE型检测其中93份。血清病期、病型分布见表1。
表1 待测血清病期、病型分布
Table 1 Phases and types of illness for collected sera
| 病期
phase of illness |
轻
slight |
中
middle |
重
severe |
合计
total |
| 发热 fever | (18) 16 | (18) 17 | (2) 2 | (38) 35 |
| 休克少尿 shock & oilguria | (1) 0 | 8 (7) | (5) 5 | (14) 12 |
| 多尿 polyuria | (8) 6 | (14) 11 | (3) 3 | (25) 20 |
| 恢复 recovery | (15) 12 | (12 )11 | (3) 4 | (31) 26 |
| 合计 total | (42) 34 | (52) 46 | (14) 13 | (108) 93 |
注： ( )外为IgE型，( )内为IgA型检测血清数。
Note: The numbers out of the parenthesis are the types of IgE antibody tested and in the parenthesis are the numbers of tested IgA.1.2 试剂
1.2.1 兔抗HFRS血清及鼠脑HFRS抗原 卫生部中国药品生物制品检定所俞永新教授惠赠。
1.2.2 兔抗人IgE抗体购自Dako公司。
1.2.3 鼠抗人IgA抗体及HRP-鼠抗人IgA抗体 系中国医科院基础研究所产品。
1.2.4 HRP-鼠抗HFRS 小鼠腹水系南京军区总院产品，纯化后标记HRP(RZ=3.0)。
1.3 实验方法
1.3.1 检测HFRS-IgA、IgE抗体 采用改良抗体捕获ELISA技术[5]。即包被抗人IgA或IgE-McAb→病人血清→HFRSV-Ag+HRP-抗HFRS。
1.3.2 检测IgA型CIC 采用双抗体夹心法(另文报告)。即包被兔抗HRFS→病人血清(HFRSV-IgA抗体)→HRP抗人IgA。
1.3.3 检测IgE型CIC 采用捕获法。参见文献[7]。即包被兔抗人IgE→病人血清(IgE抗体-HFRSV)→HRP-抗HFRS。
2 结果
2.1 不同病期、临床型HFRS病人血清中特异性抗体及特异性CIC水平(几何平均滴度、GMT)及阳性率结果。见表2。
表2 不同病期HFRS病人血清特异性IgA、IgE抗体及其特异性
CIC的GMT值与阳性率测定结果
Table 2 The results of specific IgA, IgE antibodies and specific circulating immue complex in different illness phases of HFRS
| 抗体型别
type of antibody |
病期
phase of illness |
病例数
numbers of case |
轻型slight (positive rate)(%) | 中型middle (positive rate)(%) | ||
| 抗体specific
antibody |
CIC antigen specific | 抗体specific
antibody |
CIC antigen specific | |||
| 发热fever | 38 | 104.76(100.00) | 11.41(55.56) | 34.34(83.33) | 3.21(61.11) | |
| 休克少尿 | 14 | 320.00(1/1) | 80.00(1/1) | 95.14(100.00) | 17.84(87.50) | |
| shock & oilguria | ||||||
| IgA型 | 多尿polyuria | 25 | 246.75(100.00) | 21.87(62.50) | 185.62(100.00) | 30.25(85.71) |
| 恢复recovery | 31 | 367.58(100.00) | 28.99(80.00) | 213.58(100.00) | 11.48(58.33) | |
| 综算total | 108 | 204.88(100.00) | 18.88(66.67) | 96.43(94.23) | 10.25(63.46) | |
| 发热fever | 35 | 29.58(81.25) | 11.76(56.25) | 57.81(88.24) | 15.28(70.59) | |
| 休克少尿 | 12 | - | - | 114.95(100.00) | 12.63(71.43) | |
| shock & oilguria | ||||||
| IgE型 | 多尿polyuria | 20 | 100.80(100.00) | 7.10(50.00) | 249.99(100.00) | 15.26(63.64) |
| 恢复recovery | 26 | 269.12(100.00) | 5.53(41.67) | 386.53(100.00) | 7.48(54.55) | |
| 综算total | 93 | 80.06(91.18) | 8.24(50.00) | 148.64(95.65) | 12.51(67.39) | |
| 抗体型别
type of antibody |
病期
phase of illness |
病例数
numbers of case |
重型severe (positive rate)(%) | 合计total (positive rate)(%) | ||
| 抗体specific
antibody |
CIC
antigen specific |
抗体specific
antibody |
CIC
antigen specific | |||
| 发热fever | 38 | 56.57(2/2) | 0.00(0/2) | 59.79(92.11) | 5.51(44.74) | |
| 休克少尿 | 14 | 28.99(80.00) | 43.94(80.00) | 67.87(92.86) | 27.40(85.71) | |
| shock & oilguria | ||||||
| IgA型 | 多尿polyuria | 25 | 507.97(100.00) | 40.00(100.00) | 229.44(100.00) | 28.20(80.00) |
| 恢复recovery | 31 | 320.00(100.00) | 26.75(75.00) | 292.62(100.00) | 20.05(70.93) | |
| 综算total | 108 | 116.96(92.86) | 21.76(71.43) | 132.54(96.30) | 14.33(65.74) | |
| 发热fever | 35 | 160.00(2/2) | 56.57(2/2) | 45.11(85.71) | 14.61(65/71) | |
| 休克少尿 | 12 | 160.00(100.00) | 69.64(100.00) | 151.04(100.00) | 25.72(83.33) | |
| shock & oilguria | ||||||
| IgE型 | 多尿polyuria | 20 | 507.97(100.00) | 7.37(66.67) | 211.72(100.00) | 10.88(65.00) |
| 恢复recovery | 26 | 640.00(100.00) | 9.28(66.67) | 346.64(100.00) | 6.67(50.00) | |
| 综算total | 93 | 287.63(100.00) | 45.37(84.62) | 130.01(94.61) | 11.85(63.44) | |
注：( )外数字为GMT值，( )内数字为检出率。
Note: The numbers out of the parenthesis are the values of GMT (Geometric Mean Titer) and the numbers in the parenthesis are the positive rate.2.2 不同病日检出结果。见表3。
表3 不同病日HFRS患者血清特异性IgA、IgE抗体及其特异性
CIC的GMT值与检出率测定结果
Table 3 The results of specific IgA, IgE antibodies and specific circulating immune complex on different days of illness in HFRS patients
| 抗体型别
type of antibody |
病日
days of illness |
病例数
numbers of case |
轻型slight (positive rate)(%) | 中型middle (positive rate)(%) | ||
| 抗体specific
antibody |
CIC
antigen specific |
抗体specific
antibody |
CIC
antigen specific | |||
| 0～ | 10 | 126.96(100.00) | 5.63(33.33) | 11.70(2/3) | 7.37(1/3) | |
| 4～ | 40 | 104.39(100.00) | 18.36(61.54) | 50.98(95.24) | 4.60(47.62) | |
| IgA | 8～ | 21 | 319.89(100.00) | 26.75(75.00) | 174.44(100.00) | 11.93(62.50) |
| 型 | 12～ | 19 | 289.75(100.00) | 22.87(71.43) | 170.36(100.00) | 23.20(81.82) |
| 16～ | 11 | 320.00(2/2) | 160.00(2/2) | 201.57(100.00) | 24.28(83.33) | |
| 20～28 | 7 | 905.10(2/2) | 28.28(2/2) | 403.17(100.00) | 6.84(33.33) | |
| 综算total | 108 | 204.08(100.00) | 18.88(66.67) | 96.47(94.23) | 10.05(63.46) | |
| 0～ | 10 | 27.25(83.33) | 14.74(66.67) | 23.39(2/3) | 40.00(2/3) | |
| 4～ | 36 | 36.06(81.82) | 15.26(63.64) | 84.14(94.74) | 15.15(73.68) | |
| IgE | 8～ | 15 | 148.14(100.00) | 7.01(44.44) | 228.03(100.00) | 7.61(40.00) |
| 型 | 12～ | 18 | 226.40(100.00) | 2.08(16.67) | 319.92(100.00) | 18.82(72.73) |
| 16～ | 8 | 320.00(1/1) | 40.00(1/1) | 320.00(100.00) | 6.93(60.00) | |
| 20～28 | 6 | 640.00(1/1) | 0.00(0/1) | 285.08(100.00) | 2.71(33.33) | |
| 综算total | 93 | 80.06(91.18) | 8.24(50.00) | 148.64(95.65) | 12.51(67.39) | |
| 抗体型别
type of antibody |
病期
days of illness |
病例数
numbers of case |
重型severe (positive rate)(%) | 合计total (positive rate)(%) | ||
| 抗体specific
antibody |
CIC
antigen specific |
抗体specific
antibody |
CIC
antigen specific | |||
| 0～ | 10 | 80.00(1/1) | 0.00(0/1) | 59.29(90.00) | 3.81(40.00) | |
| 4～ | 40 | 30.60(83.33) | 23.39(66.67) | 59.61(92.50) | 9.20(57.50) | |
| IgA | 8～ | 21 | 1280.00(1/1) | 160.00(1/1) | 271.24(10.00) | 21.42(71.43) |
| 型 | 12～ | 19 | 40.00(1/1) | 40.00(1/1) | 191.97(100.00) | 23.75(78.95) |
| 16～ | 11 | 403.20(3/3) | 18.57(2/3) | 268.47(100.00) | 31.79(81.82) | |
| 20～28 | 7 | 640.00(2/2) | 28.28(2/2) | 579.66(100.00) | 15.39(71.43) | |
| 综算total | 108 | 116.96(92.86) | 21.76(71.43) | 132.85(96.30) | 14.33(65.74) | |
| 0～ | 10 | 40.00(1/1) | 20.00(1/1) | 27.05(80.00) | 20.50(80.00) | |
| 4～ | 36 | 201.58(100.00) | 80.00(100.00) | 75.13(91.67) | 20.04(75.00) | |
| IgE | 8～ | 15 | 160.00(1/1) | 0.00(0/1) | 171.93(100.00) | 6.33(40.00) |
| 型 | 12～ | 18 | 640.00(1/1) | 20.00(1/1) | 296.29(100.00) | 9.06(55.56) |
| 16～ | 8 | 639.68(2/2) | 4.47(1/2) | 380.54(100.00) | 7.73(62.50) | |
| 20～28 | 6 | 905.10(2/2) | 28.28(2/2) | 479.45(100.00) | 5.02(50.00) | |
| 综算total | 93 | 287.63(100.00) | 45.37(84.62) | 130.01(94.62) | 11.85(63.44) | |
注：同表2。 Note: as Table 2.3 讨论
3.1 特异性抗体测定
据检测结果可见，无论是轻、中或重型病例，HFRS-IgA，IgE抗体检出水平(GMT值)均随病期(病日)进展而逐步升高，这符合一般抗体产生规律。但从两型特异性抗体检出率角度分析，则上述差异不明显。
HFRS-IgA抗体GMT值在轻型病例高于中、重型病例(P＜0.05)，这一差异在发热期到休克少尿期(或是8病日以前)表现得尤为突出，至恢复期(或16病日后)则表现不明显。HFRS-IgE抗体GMT值在重型病例始终高于中、轻型，其差异在发热期或病程第一周尤为明显(P＜0.05)，支持该抗体在病程早期参与病理损伤的观点[4，8]。
3.2 抗原特异性CIC测定
IgA型特异性CIC的检出率及GMT值在病型间均无明显差异(P＞0.05)。从病期进展或病日角度看，全部病例的检出率及GMT值均以休克少尿及多尿期为高，以发热期为低；但在休克少尿、多尿及恢复期间均无明显统计学差异(P＞0.05)。
IgE型特异性CIC的检出率及GMT值则在轻、中型与重型病例间存在明显的差异(P＜0.05)，均以重型病例为高。若从病期进展角度看，则轻、中型病例在各病期间无明显差异，但重型病例在发热与休克少尿期明显高于多尿与恢复期(P＜0.05)。从病日角度看，则见IgE型特异性CIC的检出率及GMT值均以0～7病日最高，其差异性在重型病例表现得尤为突出。
上述研究结果显示： HFRS-IgA型抗体在病程早期即可较明显增高，且增高水平以轻型病例为最高。而HFRS病毒特异性IgA型CIC在病型、病日、病期间差异则不显著，水平较低。HFRS-IgE型抗体及其CIC检出率和检出水平均为重型病例明显高于轻、中型病例。因此，对特异性的HFRS-IgA，IgE型抗体及其CIC在参与HFRS免疫损伤的意义值得进一步探讨。
参考文献
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Clinical analysis of senile renal syndrome hemarrhage patients complicated with trauma to liver.
MA Jun-liang.
（Benxi Municipal Hospital of Infectious Diseases，Benxi117022，Liaoning，P.R.China）
摘要:目的 分析本地区老年肾综合征出血热合并肝损害的特点及规律。 方法 收集自2003年3月～2006年2月共收治肾综合征出血热（HFRS）患者699例。其中老年患者87例，采用临床流行病学方法对合并肝损害情况进行分析。 结果 本组87例老年HFRS患者，合并肝损害者66例（75.86%），其中轻型HFRS患者合并肝损害7例（29.17%）;中型合并肝损害47例（92.16%）;重型合并肝损害12例（100.00%）。轻型HFRS患者肝损害较中、重型为轻，中、重型间无明显差别。轻型HFRS患者肝功能恢复时间较中型及重型者短，中型及重型患者肝功能恢复时间无明显差异。全部66例合并损害的老年HFRS患者，除1例死亡外（其直接死亡原因非肝衰），其余65例均在21d内痊愈出院，无慢性病例发生。 结论 老年HFRS患者合并肝损害较常见，是老年HFRS特点之一，本组病例达75.86%（66/87），老年HFRS患者合并肝损害较普遍。注意肝功能变化情况，防止重型肝炎的发生。
关键词:HFRS;肝损害;老年
自2003年3月～2006年2月共收治老年肾综合征出血热（HFRS）87例，其中合并肝损害66例，现就老年HFRS患者合并肝损害的临床特点及规律归纳如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003年3月～2006年2月共收治HFRS患者699例，其中老年患者87例，合并肝损害者66例，男38例，女28例，男女比例1.3∶1，年龄均在60～76岁之间，平均住院天数（10.6±3.5）d。87例老年HFRS患者轻型24例，中型51例，重型及危重型12例。痊愈出院86例，死亡1例。
1.2 诊断标准 所有患者诊断均按1997年卫生部颁发《全国流行性出血热防治方案》诊断标准进行。ELISA法检测特异性抗HFV-IgM，全部病例结果均阳性，丙氨酸转氨酶（ALT）均高于正常值。并常规检测甲～戊型肝炎病毒抗体，阳性者重复两次。观察项目:观察并记录老年HFRS患者各期肝功能变化情况（ALT及ALb），各型HFRS发生肝损害情况及恢复情况。
1.3 统计学处理 组间构成比采用χ 2 检验，组间均数比较采用t检验。
2 结果
2.1 肝损害情况 老年HFRS患者87例，合并肝损害者66例（75.86%），其中轻型HFRS合并肝损害7例（29.17%），中型合并肝损害者47例（92.16%），重型合并肝损害12例（100%）。轻型较中型（χ 2 =51.735，P<0.005）及重型（χ 2 =20.643，P<0.005），肝损害发生率低，差异有非常显著性;而中、重型肝损害发生率差异无显著性（χ 2 =0.86，P>0.05）。
2.2 各型老年HFRS合并肝损害肝功能变化情况（均为肝损害最重时指标） 轻型ALb38.71±1.98g/L，ALT139.57±22.46U/L，中型ALb30.61±2.85g/L，ALT259.61±158.39U/L，重型ALb29.33±2.70g/L，ALT294.08±146.32U/L。轻型白蛋白下降水平较中型（t=7.164，P<0.001）及重型（t=7.980，P<0.001）为轻，丙氨酸转氨酶升高水平较中型（t=1.986，P<0.05）及重型（t=2.743，P<0.05）为轻，而中型与重型白蛋白下降水平（t=0.130，P>0.05）及丙氨酸转氨酶升高水平（t=0.130，P>0.05）差异无显著性。轻型较中、重型肝损害轻，中、重型之间肝损害无明显差别。66例合并有肝损害的老年HFRS患者中有黄疸者9例，黄疸在19.2～61.3μmol/L之间。
2.3 老年HFRS患者各期发生肝损害情况 发热期32例（48.48%）低血压休克期12例（18.18%），少尿期16例（24.24%），多尿期6例（9.09%）。
2.4 各型老年HFRS并肝损害患者肝功能恢复时间 轻型为（6.8±1.3）d，中型为（11.2±2.7）d，重型为（12.2±2.8）d，轻型肝功能恢复时间较中型（t=2.588，P<0.01）及重型（t=4.890，P<0.01）为短，差异有显著性，而中型与重型肝功能恢复时间无明显差异（t=1.157，P>0.05）。
2.5 慢性肝炎及肝硬化发生HFRS时肝损害情况 87例老年HFRS患者中既往有慢乙肝者8例，有慢丙肝者3例，肝硬化者4例。所有15例慢性肝炎及肝硬化患者均有肝损害，ALT均在200～500之间，出现黄疸者6例，4例有肝硬化病人均出现了腹水。本组病例无重叠甲～戊肝炎发生。
2.6 治疗及转归 66例合并有肝损害的老年HFRS患者均在综合治疗基础上加用了甘利欣、维生素C等保肝药物，除1例死亡外（其直接死因非肝衰），其余65例均在21d内痊愈出院，无慢性病例发生。
3 讨论
老年HFRS合并肝损害较常见，是老年HFRS特点之一 ［1］ ，本组病例达75.86%（66/87），除病毒直接侵犯肝细胞，并在其中复制，导致肝细胞及其超微结构损害，肝脏微循环亦发生障碍，肝组织缺血、缺氧，肝脏小血管损伤，肝实质出血，肝细胞变性坏死 ［2］ ，有报道经肝活检示肝细胞变性坏死高达97.6%，故在老年HFRS合并肝损害较普遍。老年HFRS患者合并肝损害在发病早期就可存在，本组病例发热期发生肝损害达48.48%（32/66）。提示在HFRS发病早期即应注意保护肝脏功能，以利于减轻出血及消退水肿、渗出。中、重型肝损害程度重、发生率高、恢复慢。故中、重型老年HFRS患者更应及时应用保肝药物，避免使用有肝损害作用的药物，以期肝功能早日恢复。慢性肝炎及肝硬化发生HFRS时，肝损害往往较重，与文献记载相符，故此类病人患HFRS时，应密切注意肝功能变化情况，防止重型肝炎的发生。本组66例老年HFRS合并肝损害患者，肝损害程度较轻，黄疸发生率低13.64%（9/66），无重肝发生，无慢性病例存在，预后较好。因老年人内环境稳定性差，器官储备功能有所下降，其身体免疫功能较青壮年人有明显下降 ［3］ ，文献报道老年HFRS病死率高达16.4%～38.1%，且HFRS能够加重原有慢肝及肝硬化患者病情，故老年人应及时接种流行性出血热疫苗，防止HFRS的发生。
参考文献:
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［关键词］ 肾综合征出血热；交叉感染；真菌；数据收集
肾综合征出血热（HFRS）起病急，病情复杂，其病原体汉坦病毒（HV）除侵犯肾脏外，机体多脏器亦可受累，造成机体免疫调节紊乱，易继发院内感染。资料显示，本病病死率随治疗水平的提高已明显下降，但其中死于继发感染者却逐年上升，成为本病的主要死因之一［1］。HFRS医院真菌感染状况较少报道。本文对我院及济南市传染病医院1987年7月~2003年10月收治的HFRS病人医院真菌感染情况进行了回顾性调查分析。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
HFRS病人2 080例，男1 556例，女524例，年龄14~76岁，平均39.65岁；轻、中、重及危重型分别为557、932、360、231例。
1.2 初始治疗情况
入院后分期综合治疗，发热期采用抗病毒、减轻全身毒血症状、减轻外渗、平衡盐液体疗法；低血压期只用扩容纠酸疗法；少尿期采用血液透析等治疗；多尿期采用营养支持治疗；继发感染者给予敏感抗生素控制感染，重、危重型采用肾上腺皮质激素、营养及支持治疗。
1.3 诊断标准
医院感染参照卫生部颁发的医院内感染诊断标准及美国疾病控制中心（CDC）诊断标准。真菌感染诊断标准为：同一标本（如血、尿、痰等）连续2次以上涂片查到菌丝或培养出同一真菌，并结合临床表现确诊［2］。
1.4 方法
采用回顾性调查方法，将病历按统一表格逐一登记、统计分析。
1.5 结果
1.5.1 感染发生率与病死率 2 080例HFRS病人中，407例发生医院感染，医院感染发生率为19.57%；其中35例发生真菌感染，真菌感染发生率为1.69%，真菌感染占医院感染的8.60%。407例医院感染者中，病死104例，病死率为25.00%；35例真菌感染者中，病死24例，病死率为68.57%。
1.5.2 真菌感染与病型的关系 危重型感染率最高，其次为重型。见表1。
1.5.3 病程各期感染情况 少尿期是医院真菌感染好发阶段，感染率为2.12%，其次是多尿期。
1.5.4 真菌感染部位 下呼吸道及胃肠道是HFRS真菌感染常见部位，构成比为68.57%。
1.5.5 真菌分离及药敏结果 本组35例真菌感染共分离出真菌38株,主要为念珠菌属24株,其中白色念珠菌18株,3例为混合真菌感染。药敏结果显示所有分离真菌对氟康唑、两性霉素B的敏感率分别为94.3%、88.9%，对制霉菌素、酮康唑耐药率分别为49.3%、34.8%。
表1 HFRS各病型真菌感染情况（略）
1.5.6 医院真菌感染的危险因素分析 对感染组和非感染组就危险因素与真菌感染的关系做单因素分析，提示广谱抗生素、肾上腺皮质激素的应用及入侵性操作（胸、腹腔穿刺，血液透析，导尿等）是真菌感染重要的危险因素；基础疾患（糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤等），少尿，腔道出血，年龄（＞50岁）也明显增加真菌感染机会。
1.5.7 转归 35例真菌感染者中11例经支持治疗及抗真菌治疗感染得以控制，治愈出院；24例经积极治疗，大部分不能耐受抗真菌类药物，使真菌感染成为终末感染，出现二次肾衰竭而死亡。
2 讨论
HFRS为多脏器受损的全身性疾病，重、危重型病人病情复杂，多器官功能障碍，免疫调节紊乱，加之长期病情消耗，机体衰竭，防御能力降低等，极易并发医院感染。本组资料显示，HFRS病人医院感染率为19.57%，高于传染科平均感染率8.50%的水平［3］；而真菌感染占医院感染的8.60%，提示真菌感染不仅常继发于恶性肿瘤、各种慢性疾病，也易继发于HFRS病人。
真菌感染与HFRS病情相关联，病情愈重，感染率愈高。本组结果亦显示，危重型及重型病人真菌感染率分别为6.93%和3.33%，而中型和轻型病人则分别为0.54%和0.36%。真菌感染主要见于HFRS少尿期，感染部位依次为下呼吸道、胃肠道、泌尿道、血液、口腔和手术切口等。由于HFRS病人本身病理损害导致呼吸道和消化道防御功能破坏、肾功能损害等，为真菌入侵创造了条件，因此下呼吸道、消化道、泌尿道等往往是HFRS病人医院真菌感染常见部位。
HFRS病人医院真菌感染危险因素的单因素分析表明，广谱抗生素与肾上腺皮质激素的广泛应用及侵入性诊疗损伤是真菌继发感染的主要危险因素。HFRS易并发医院感染，治疗中往往预防性应用广谱抗生素，而广谱、高效抗生素通过抑制某些产生抗念珠菌物质的肠道革兰阴性菌等促进真菌感染的发生［4］，特别是头孢菌素类抗生素耐药力强、抗菌谱广，可强力地抑制肠道菌群以致菌群失调，引起维生素B族和维生素K缺乏，造成念珠菌二重感染［5］。HFRS发热期采用激素治疗减轻全身毒血症状，输血浆及清蛋白等支持治疗时采用激素预防输液反应，而皮质类固醇激素可降低机体免疫力。创伤性诊疗本身就造成机体免疫屏障的破坏，易使体内定植的真菌入侵，发生真菌感染。HFRS肾衰竭时，病人营养差，负氮平衡，血纤维结合蛋白和C5a降低，中性粒细胞趋化吞噬活性下降等均是感染的原因。肠道出血、肠黏膜屏障破坏，血透时使纤维结合蛋白降解增加，易发生机会性感染［6］；年龄超过50岁，免疫功能随年龄增长而降低，慢性病免疫力低下，均是真菌感染的危险因素。
本组资料显示，继发的真菌感染主要以念珠菌属为主（63.16%），其中白色念珠菌占47.34%，是主要致病真菌。白色念珠菌通常存在于人体口腔、上呼吸道、肠道、阴道黏膜。当正常菌群失调时，其致病力是念珠菌中最强的，其代谢产物可抑制机体免疫功能，易扩散至全身，在危重HFRS病人极易发生念珠菌造成的终末感染，成为导致死亡的主要原因。由于真菌感染缺乏特异性临床表现，且多发生于HFRS危重型者，往往与原有疾病的表现重叠在一起，被HFRS本身症状所掩盖，且常并发细菌感染，各类标本易受污染，真菌检出率低，因此早期诊断十分困难。对于HFRS重型及危重型，特别是老年、病程长、长期大量应用抗生素及激素者，当出现不明原因发热，用抗生素治疗无效或治疗后病情好转又加重或持续加重，发生二次肾衰竭者，均应高度警惕真菌感染的发生。
HFRS普遍存在肝、肾衰竭，而抗真菌药物大都有不同程序的肝、肾毒性作用，这给抗真菌治疗带来了一定难度。HFRS并发真菌感染一旦确诊，治疗上首选去除诱因，如停用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等。在积极治疗原发病的同时，适当应用免疫增强剂，补充蛋白、血浆及足量维生素，改善病人营养状态，提高机体免疫力，在此基础上，选用毒性较小的抗真菌类药物。对两性霉素B、氟康唑等不能耐受者，可采用两性霉素B脂质体代替两性霉素B治疗。两性霉素B脂质体是双层脂体内含有两性霉素B的一种新制剂，它不仅可以发挥两性霉素B的最强杀菌效能，而且毒性较两性霉素B降低了90%之多［7］，是一种相当安全而有效的抗真菌药物。
总之，HFRS并发真菌感染在院内感染中日趋突出，诊断困难，治疗棘手，常常成为HFRS终末感染，病死率高，因此临床上应引起重视，重在预防。而及时发现与治疗是提高HFRS治愈率的重要环节。
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（本文编辑 厉建强）
（日照市人民医院感染科，山东日照 276800）
阿荣旗地区从2000～２００3年是肾综合征出血热(HFRS)高发地区，目前病死率仍较高，下面就影响HFRS预后因素做一简要的分析。
1 影响
HFRS预后的综合因素(1)起病后当地医生误诊误治，自以为是“感冒”滥用解热镇痛及损害肾脏的药物。(2)患病后至入院得到正确诊疗之前的这段时间过长，有些长达7～１０天以上。(3)30～5０岁的病人身体各脏器损害，使病情加重，病程延长。(4)患HFRS之前已患动脉硬化、高血压、冠心病，更使病情严重。(5)经济困难及肉体痛苦惧怕死亡等综合因素，使患者精神压力过大，对治愈失去了信心。(6)探视人员过多、过频，心想安慰病人，但对大多数患者都起到负面效应，反而加重了病人的心理负担。(7)病人机体抵抗力低，再加上诸多院内因素致病人易合并泌尿系、呼吸系感染，不仅加重肾功能衰竭，同时有些病人又可形成ARDS。(8)在治疗过程中，因发生DIC及微循环不全，可出现第2次心衰或休克。(9)发病后病情十分严重，表现在发热期、少尿期或低血压期两期或三期合并。(10)治疗的不合理，可导致病程按典型的五期发展，病情恶化，使许多病人面临死亡威胁。
2 对策
HFRS是汉塔病毒引起的。其病理特点是泛嗜性感染。一次性打击，自限过程。因而，HFRS患者若能做到早发现、早诊断，给予合理治疗，绝大多数患者都能得到临床治愈。
2.1 加大宣传普及防治知识 对基层乡镇医生普及HFRS防治基础知识，减少误诊误治的发生。使病人尽早得到正确合理的治疗，最大限度地缩短院外时间。对疫区广大群众经常做HFRS科普知识讲座，使其引起足够重视，增强自我保护意识。
2.2 治疗措施 上级医生对HFRS要有深刻的认识和理解，要掌握机动灵活的治疗方法，以提高休克期、少尿期的越期率，减轻病人痛苦，缩短病程，降低病死率。
2.2.1 发热期是HFRS治疗的最好时期，此期血浆外渗有效循环血容量相对不足，输液速度要快，以满足组织、脏器的液体需要。对39℃以上持续发热不退者，服牛黄安宫丸，适量给予糖皮质激素，以及酌情给予解热镇痛药，尽快使体温降至正常，以免体内酶类被破坏而致代谢紊乱。
2.2.2 HFRS病人由于病毒血症发热而使病人多有食欲不振，恶心、呕吐，腹胀、腹痛、腹泻等症状。在给予液体疗法综合治疗基础上，一定要给病人足够的热量。每日给予葡萄糖不得少于100～２５０g，以增加机体抵抗力，防止体内负氮平衡，病人因进食较少再加上高热等综合因素使机体内酸性物质大量堆积，因而治疗过程中必须适当纠酸。笔者的经验：生理盐水380ml加上5%碳酸氢钠150ml，使碳酸氢钠浓度为1.4%(等渗)，含碱量均高于2：1纠酸越早越好，对重度酸中毒者可重复给药。
2.2.3 在液体疗法过程中，只要血压保持在正常范围内就可大量分次给予利尿剂，24h内分２～４次给予。只要肾脏未达到实质性损伤期，此举就能起到边补边利的作用，加速毒素的排出，冲刷肾小管，减轻肾脏等重要脏器的损伤。这样重复治疗2～３天，就可以人为跳过少尿期进入自然的多尿期。
2.2.4 HFRS在发病过程中，血浆外渗是重要的病理过程之一。因而治疗时应在发热期给予足够的人血白蛋白等胶体液。每日可酌情给予10～４０g，阻止外渗比扩容要积极的多。
2.2.5 积极治疗原有高血压、冠心病、慢阻肺病等疾病，防止出现难以逆转的心源性休克及ARDS。血液透析宜早不宜晚，只要休克纠正后尿素氮＞10mmol/L以上就要积极、及时、反复地给予血透，此间可配合自血光量子疗法进行治疗。另外，还应完善探视制度，保持病室肃静、空气新鲜，对室内采取定期、定点紫外线消毒，以减少院内感染的机会。
(编辑：若 木)
作者单位：162750 内蒙古呼伦贝尔，阿荣旗疾病预防控制中心
