长三角科学仪器产业技术创新战略联盟
科学仪器中外贸易交流与洽谈会
各时间段具体安排
时间：2010年7月12（星期一） 14:00-18:00
地点：浙江清华长三角研究院（浙江省嘉兴市亚太路705号）
参加人员：台湾： 合立仪器公司王湘甫先生
南美： MR.Wilson Rpdroguez
印尼： MS.Husna Anwari
MR.Dedi Setiadi
马来西亚： MR.TAN kean Yok
联盟相关单位代表
日程安排：
1．10:30 接外宾从上海宾馆出发前往嘉兴（由上海精科负责）
2．12:00-13:30。安排外宾午餐：
参加人员：闫成德理事长、邵向荣院长助理、刘长宽秘书长、黄超常务副秘书长、台湾王湘甫先生、MR.Wilson Rpdroguez、 MS.Husna Anwari、MR.Dedi Setiadi、MR.TAN kean Yok、浙江谱创公司张新民总经理。
3．14:00-15:00，浙江清华长三角研究院、联盟领导接见外宾、座谈（大树厅）：
主持：刘长宽秘书长（介绍研究院、联盟领导）
参加人员：闫成德理事长、王子卿副院长、邵向荣院长助理、
黄超常务副秘书长、台湾王湘甫先生、MR.Wilson Rpdroguez、 MS.Husna Anwari、MR.Dedi Setiadi、MR.TAN kean Yok、联盟网站刘莹川。
王湘甫先生介绍来宾
1） 王子卿副院长介绍浙江清华长三角研究院情况
2） 闫成德理事长介绍长三角科学仪器产业技术创新战略联盟情况
3） 王湘甫先生代表贸易考察团介绍外宾及此行目的
4） 座谈
4． 15:00-16:00，外商参观联盟仪器展室
1）引领：刘长宽
2）翻译：外方 王湘甫
企业 各单位自备
5． 16:00-18:00，外商与各单位代表座谈（根据外商要求，单位做简要的企业和产品介绍，三楼会议室）：
主持：联盟黄超常务副秘书长
台湾王湘甫先生
6． 18:30-20:00，招待晚宴：
参加人员：闫成德理事长、王子卿副院长、邵向荣院长助理、
黄超常务副秘书长、台湾王湘甫先生、MR.Wilson Rpdroguez、 MS.Husna Anwari、MR.Dedi Setiadi、MR.TAN kean Yok、张新民总经理。
7． 20:00送外宾往杭州下榻（由杭州聚光、托普公司负责送达）。
长三角科学仪器产业技术创新战略联盟秘书处
2010年7月7日
【摘要】 目的 探讨常规MRI检查和MR扩散张量成像（DTI）新技术在肌萎缩侧索硬化症（ALS）中的临床应用价值。 方法 对16例ALS患者（病例组）和15例健康志愿者（对照组）行常规MRI检查和DTI扫描，观察锥体束走行区的信号特点，并选取感兴趣区测量各向异性分数（FA）和平均扩散系数（ADC），分析2组间差别以及病例组各临床指标与FA 、ADC 值的相关性。 结果 在病例组中，8例双侧内囊后肢后3/4处呈高于皮层的局限性T2WI高信号；4例见双侧大脑脚、内囊后肢及侧脑室周围沿皮质脊髓束广泛分布的T2WI高信号影。在对照组中，16例双侧内囊后肢呈与皮层信号相等的局限性T2WI略高信号。在内囊后肢水平，病例组FA值明显低于对照组，ADC值明显高于对照组，P值均＜0.05；在中央前回皮层下白质，病例组FA值有下降趋势；在中央前回皮层下白质和侧脑室周白质，ADC值有升高趋势。在半卵圆中心、大脑脚等锥体束走行区以及中央后回皮层下白质、额叶白质、胼胝体压部、膝部、丘脑等非锥体束走行区，两组间FA值和ADC值无统计学差异。病例组内囊后肢FA值与ALS功能评分正相关，与诊断确定性呈负相关，与年龄、病程、病情进展速度均无关；内囊后肢ADC值与各临床指标无相关性。 结论 ALS患者常规MR表现缺乏特异性，需结合临床综合判断。DTI新技术可客观而定量的评价锥体束病变，为ALS的诊断和预后判断提供有价值的信息。
【关键词】 肌萎缩侧索硬化症 扩散张量 锥体束 磁共振成像
Applied value of MRI and MR diffusion tensor imaging in diagnosis of amyotrophic dateral sclerosis.
CHEN Feng, LIU Tao, LI Jian-jun, et al.
(Department of Radiology, Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To explore the clinical value of MRI and MR diffusion tensor imaging (DTI) in amyotrophic lateral sclerosis（ALS）. Methods There 16 patients with El Escorial definite, probable, or probable-laboratory support ALS were studied. These patients were compared with 15 age and sex-matched normal controls (NC). The two groups were all underwent a conventional MRI and DTI sequence on a 1.5T MR system. For quantitative assessment of the fractional anisotropy (FA) and average diffusion coefficient (ADC) values of bilateral corticospinal tract regions and Non-corticospinal tract regions were measured on all 10 regions, and statistical analysis was performed. Correlation between diffusion parameters and various clinical variables were also investigated. Results Focal high signal intensity (hyperintense to gray matter) on T2WI was demonstrated in 8 ALS cases (53.3%) in bilateral posterior limb of internal capsule (PIC). The extensive corticospinal tract high intensity on T2WI, including the periventricular white matter, the PIC, the cerebral peduncle, was detected in 4 ALS cases (26.7%). In NC group, the focal slight high signal intensity (isointense to gray matter) on T2WI was demonstrated in all 16 subjects in bilateral PIC. A significant reduction in FA and increase in ADC was observed on the level of posterior limb of internal capsule in ALS group; There was a trend towards reduced FA and elevated ADC on the level of the subcortical white matter (SWM) of precentral gyrul in ALS group. Conclusion Clinical information must be considered when diagnosing ALS by using conventional MR imaging. The diffusion tensor MRI can noninvasively detect and assess corticospinal tracts and its potential disorder in vivo, thus providing useful information in diagnosing and further understanding ALS.
Key words：Amyotrophic lateral sclerosis； Diffusion tensor； Pyramidal tracts； Magnetic resonance imaging
肌萎缩侧索硬化症(Amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是一种选择性累及上、下运动神经元的神经系统进行性变性病。目前其诊断主要依靠临床表现并结合肌电图检查。肌电图检查能获得下运动神经元(Lower motor neuron, LMN)损害证据，但评价上运动神经元(Upper motor neuron, UMN)损害与否主要依赖临床体格检查，后者主观性较强，敏感性较差，缺乏客观指标证据。现应用MRI和MR扩散张量成像（Diffusion tensor imaging, DTI）新技术对ALS患者进行研究，旨在为评价ALS的UMN病变寻找一种新的客观而定量的方法。
1 材料与方法
1．1 研究对象 病例组：2004年10月～2006年10月间就诊于海南省人民医院神经科的ALS患者，均为散发性病例，无糖尿病、高血压病、脑血管疾病病史；无服用神经系统活性药物史；颅脑和颈髓MRI扫描排除其它神经系统疾病；参照El Escorial诊断标准［1,2］诊断和分型。共纳入16例患者，其中男9例，女7例，年龄33～73岁,平均(52.1±10.0)岁，病程7～38月,平均（16.62±7.55）月，临床确诊型ALS 6例，临床拟诊型ALS 5例，实验室检查支持临床拟诊型ALS 5例。所有病例均不同程度的存在锥体束征,见表1。对照组：在同期来本院体检或工作人员中，选择健康志愿者15例，男8例，女7例，年龄31～73岁,平均(50.3±10.8)岁。
1．2 方法
1.2.1 对患者进行临床评分 口头知情同意后，对所有研究对象行颅脑常规MR和 DTI扫描。其间，研究对象与MR诊断医师间采用盲法。
1.2.2 临床评分 ①ALS功能评分（ALS functional rating scale，ALSFRS）［3］：总分40，分值越低，提示神经功能受损愈重；②病情进展速度，由以下公式［4］计算：（40－ALS功能评分）/病程。③诊断确定性：临床确诊型、临床拟诊型、实验室检查支持临床拟诊型分别记分3、2、1。
1.2.3 MR扫描方法 使用GE Signa Twin Speed 1.5 T 超导MR 成像系统, 对研究对象行如下扫描：① 常规MR 技术：行横轴面液体衰减反转恢复(FLAIR) 序列(TR2583ms, TE27.8ms, TI750ms) T1WI，以及横轴面快速恢复快速自旋回波(FRFSE) 序列(TR 4500ms,TE106.4ms)T2WI。② DTI技术： 横轴面扫描，使用单次激发自旋回波-回波平面成像(SE-EPI) 序列(TR6000ms , TE69.9ms)，b 值为1 000s/mm2，扩散敏感梯度方向为25，矩阵128x128，激励次数1，扫描时间为168s，扫描层厚5mm，无间隔。
1.2.4 MR图像及DTI的评价方法 ①观察常规MR锥体束走行区的信号特点。②将采集到的原始数据传送到Sun ADW 4.2P 工作站，用Functool软件构建ADC图和FA图。在所有研究对象的锥体束和非锥体束走行区，选取10个感兴趣区（Region of interest，ROI），分别是：中央前、后回皮层下白质、额叶白质、半卵圆中心、侧脑室旁、内囊后肢、大脑脚、胼胝体压部、膝部、丘脑，面积为20～30mm2，测量双侧ROI的各向异性分数(Fractional anisotropy，FA)和平均扩散系数(Average diffusion coefficient，ADC)。
1．3 统计处理 应用SPSS 11.5软件进行统计分析，所有计量数据用x±s表示。两组均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson或Spearman法。P＜0.05为差异有显著性，P＜0.10为有变化趋势。
2 结果
2．1 接受研究的病例组（16例）和对照组（15例）间性别（χ2=0.27,P=0.87>0.05）、年龄（t=0.497,P=0.623>0.05）无显著性差异。
2．2 在ALS组中，8例双侧内囊后肢后3/4处呈局限性T2WI高信号(高于皮层信号)，其余7例上述区域呈T2WI略高信号(与皮层信号相等)。4例见双侧大脑脚、内囊后肢及侧脑室周沿皮质脊髓束广泛分布的T2WI高信号影（见图1），此4例的病程为8～14个月，平均8.5个月。在对照组中，15例内囊后肢均成呈局限性T2WI略高信号(与皮层信号相等)。
图1 1例ALS患者的常规MR T2WI图像，可见沿锥体束走行区域的高信号改变（略）
Fig 1 The extensive corticospinal tract high intensity on routine T2WI was demonstrated on a patient with ALS
2．3 本研究测量了双侧ROI的FA值和ADC值，经统计学检验未见显著性差异，故将它们合并为一组，取均值进行分析。在内囊后肢水平，ALS组FA值明显低于对照组(t=3.452，P=0.002<0.05) ，ADC 值明显高于对照组（t=2.670，P=0.012<0.05）；在中央前回皮层下白质，ALS组FA值有下降趋势；在中央前回皮层下白质和侧脑室周白质，ADC值有升高趋势。在半卵圆中心区白质、大脑脚等锥体束走行区以及中央后回皮层下白质、额叶白质、胼胝体压部、膝部、丘脑等非锥体束走行区，两组间组FA 值和ADC 值无统计学差异,见表2。
表1 ALS组相关临床资料及内囊后肢FA和ADC值（略）
Table 1 Clinical details of patients with ALS
注：Definite（临床确诊）、Probable（临床拟诊）、Pro-Ls（实验室支持临床拟诊）。
表2 ALS组、对照组各感兴趣区FA、ADC值比较（略）
Table2 The comparison of FA and ADC values from the region of interest analysis
注：与对照组比较，△P＜0.01；#P＜0.05； P＜0.10。
2．4 各临床指标与内囊后肢区FA值和ADC值相关性分析 内囊后肢FA值和ALSFRS评分正相关（r=0.577，P=0.019<0.05），与诊断确定性负相关（r=-0.557，P=0.025<0.05），和年龄、病程、病情进展速度无相关性，ADC值和各临床指标间均无相关性,见表3。
表3 ALS组临床指标与内囊后肢区FA、ADC值相关性分析（略）
Table 3 Correlations between Diffusion-Tensor Imaging Indexes and Clinical Variables
注： P＜0.05。
3 讨论
ALS是一种上、下运动神经元均受累的进行性神经系统变性疾病，出现进行性加重的肌肉萎缩、肌无力及锥体束征。其主要病理变化为脊髓前角细胞、脑干运动神经核细胞、运动皮层细胞以及锥体束的变性。皮质脊髓束变性导致髓鞘苍白，这在内囊后肢尤为明显。ALS患者多于发病后1～5年死亡。鉴于该病严重的后果，早期诊断有重要的意义。尽管肌电图对ALS的诊断有重要价值，但在疾病的早期或LMN损害体征为主时，ALS的早期误诊率仍然高达27%［5］，诊断的延误也失去了早期药物干预的时机。因此，寻找一种客观而定量评价UMN损害的手段极其必要。
随着神经影像技术的发展，MRI在ALS的诊断中越来越多的受到重视。ALS的常规MR表现包括：中央前回运动区沿脑回走行的低信号带，据认为与铁沉积有关；由于锥体束变性，在其走行区，T2WI出现高信号；皮层运动神经元减少导致的中央前回萎缩和中央沟扩大。值得注意的是内囊后肢较高信号在正常人也可出现，只有高于皮层信号时才有诊断价值。Chan等［6］推荐对可疑ALS的患者，应常规应用质子密度加权成像序列扫描，若发现内囊后肢高信号，能较为可靠地提示锥体束变性。在MR T2WI 和FLAIR像上，有时可发现更为广泛区域的锥体束走行区（包括中央前回皮层下白质）呈高信号。前瞻性研究表明，FLAIR较其它序列更易于显示内囊后肢以外锥体束区高信号，但部分正常人FLAIR像上锥体束走行区也呈高信号，故结果的解释应结合临床慎重判断。本组资料显示，出现广泛区域T2WI 高信号患者的病程相对较短(平均8.5个月)，这种异常信号存在范围的广泛性与病程之间是否有内在的关系还有待进一步研究。
DTI是近年来发展起来的一种MR脑功能成像新技术，是利用人体内水分子在不同方向上其自由运动不同所造成的信号改变进行成像，能无创性显示活体组织内微观结构的改变。DTI对脑白质纤维束改变的敏感性很高，能定量反映脑内白质纤维束的完整性，为评价ALS患者的锥体束功能提供了全新的手段。DTI用来定量分析的两个常用参数是ADC和FA，其中ADC反映水分子的扩散程度，即在所有方向上的水分子扩散大小的平均值，FA反映水分子在脑组织中各向异性的特征。当病变累及白质束的轴索或（和）髓鞘时，受累区域的FA值会有不同程度降低，而ADC值有不同程度增大。
国内外利用DTI对ALS患者的UMN病变的研究处于初探阶段，但各研究所涉及到的病例较少，结果不一［7］。本组资料中，在内囊后肢水平，ALS 组FA 值明显低于对照组；ADC 值明显高于对照组，但没有FA值降低明显。内囊后肢后3/4 是锥体束下行纤维密集的地方，在正常人体该区域，水分子有较高的各向异性［8］。轴突细胞膜的完整性是神经组织中影响扩散各向异性的最主要因素；其次是髓鞘的完整性［9］。内囊后肢FA值的降低反映了该区域限制水分子自由运动的屏障遭到破坏，这与病理学观察到的该区域“轴突变性、髓鞘苍白”相符合。ADC 值的升高只有在细胞膜完整性破坏和细胞外间隙扩大后才能被观察到。轴索的变性、缺失导致细胞外间隙的扩大，从而增加扩散性，而伴随的胶质增生又将降低扩散性［10］；轴突变性导致扩大的细胞外间隙被增生的胶质填充，保持了ALS锥体束的细胞密度［11］，这可能是ALS 组ADC 值变化没有FA值变化显著的原因。因此，FA 值是评价锥体束病变较敏感的指标。
在中央前回皮层下白质、半卵圆中心、侧脑室周白质，ALS组FA 和ADC值没有显著变化，但P值均较非锥体束走行区小。其中，在中央前回皮层下白质，ALS组FA值有下降趋势（P＜0.10）；在中央前回皮层下白质和侧脑室周白质，ADC值有升高趋势（P＜0.10）。虽然病理学研究表明：内囊后肢水平以上的锥体束白质纤维相对不容易受累，但受累后的病理改变相同（轴突变性、脱髓鞘、胶质增生）；只不过由于皮层下白质没有内囊后肢排列紧密，前者各向异性本身没有内囊后肢高［9］，因而UMN损害引起的FA、ADC值变化就没有内囊后肢显著。
本研究中大脑脚区FA值降低并无统计学意义（t=0.597, P=0.555>0.05）；大脑脚处虽然锥体束排列紧密，但由于EPI 对磁场不均匀性的敏感度提高，容易在一些磁易感性变化大的区域（如颅骨和脑组织之间的区域）造成扭曲变形，故大脑脚区ADC 值和FA 值变化大，两组间没有显著差异。此外，尽管临床和病理学研究已经证实中枢神经系统运动系统以外的部分亦受累，但本研究并没有发现中央后回皮层下白质、额叶白质、胼胝体膝部、压部、丘脑等非锥体束区域两组间ADC 值和FA 值有明显差异，这可能与本组ALS患者病程相对较短有关（16.62±7.55)月。
本研究将年龄、病程、ALSFRS评分、病情进展速度、诊断确定性与内囊后肢FA值、ADC值之间作相关性分析，以明确ALS患者中影响FA值、ADC值的主要因素。相关分析显示FA值和ALSFRS评分呈显著正相关（r=0.577,P=0.019<0.05），与诊断确定性呈显著负相关（r=-0.557,P=0.025<0.05），和其它临床指标无相关性；ADC值和各临床指标间均无相关性。如前所述，轴索变性、缺失增加扩散性，而伴随的胶质增生又将降低扩散性，这导致ADC值呈矛盾性的变化。因而在不同的ALS患者，尽管年龄、病程、ALSFRS、病情进展速度、诊断确定性不同，ADC的变化并不明显，因而ADC值与上述指标间并未显示出明显的相关性。
ALSFRS是国际通用的评价ALS患者严重程度的评分标准，EL Escorial诊断标准中的诊断级别反映了上/下运动神经元功能异常出现的区域范围，诊断级别越高，病情越重，FA值与他们有明确的相关性，从另一个方面说明FA值是评价ALS患者较敏感的量化指标。
DTI作为新兴手段，无创、敏感，是早期客观反映锥体束病理损害的有价值手段；本研究显示，ALS患者内囊后肢FA值降低和ADC值升高变化显著且稳定，前者更敏感，这些信息对确定ALS的诊断和加深对该病的认识具有重要的意义。
【参考文献】
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［11］ Wieshmann UC, Clark CA, Symms MR, et al. Reduced anisotropy of water diffusion in structural cerebral abnormalities demonstrated with diffusion tensor imaging［J］. Magn Reson Imaging, 1999, 17: 1269～1274.
作者单位：海南省人民医院，海南 海口 570311; 武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060.
【关键词】 胸膜肿瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
1 病历摘要
患者，男，43岁。因后背部疼痛半年，近期并咳嗽来我院就诊。查体：一般情况可，右下肺呼吸音稍增粗，双肺未闻及干湿性啰音；前胸部无叩击痛，右侧后背部约T10水平叩击痛。血常规检查一切正常。胸部CT检查（图1，2）：右肺下叶后基底段体积局限性缩小，其区胸椎旁见半卵圆形软组织样密度影，边缘清晰，肺窗示其旁肺叶内见半环形磨玻璃密度影，边缘稍模糊；纵隔窗示右侧病灶区椎间孔似扩大，似见条形等密度影自椎管与肿块相连。CT印象示：右侧胸椎旁占位性病变，考虑胸椎椎管神经源性肿瘤（以向外生长为主）伴右肺下叶基底段少许炎症；建议做胸椎扫描。胸椎MR平扫及增强扫描（图3～7）：T10右侧椎旁胸膜下见类圆形等T1环形等T2其内长T2信号影，边缘清晰，与胸膜广基底相连，相应胸椎未见明确椎间孔扩大征象；注入GD-DTPA后T10椎旁右侧肿块影呈环形不均匀强化，壁厚度欠均，内壁不规则，其内呈低信号影，病灶大小约3.6 cm×3.2 cm×3.6 cm,边缘清晰锐利，下缘累及T11椎旁，局部胸壁受压，病灶见完整包膜，与椎体及胸膜分界清晰，T10～11椎间孔未见扩大，肿块未见狭颈征象。MR印象示：考虑T10椎旁来自胸膜的神经鞘瘤。该患者在CT引导下反复穿刺活检抽出血样成分，病理提示胸膜海绵状血管瘤（图8）。
2 讨论
胸膜肿瘤原发性较少见，继发性包括肿瘤侵犯胸膜和转移。胸膜由间皮细胞和结缔组织构成，除常见的来自间皮细胞的胸膜间皮瘤外，尚有起源于结缔组织的脂肪瘤、神经纤维瘤及血管瘤等，胸膜血管瘤为少见的原发胸膜病变［1］，CT表现为胸膜区软组织样密度影，MR平扫T2WI像示高信号影，增强扫描均匀强化，一般无包膜征象，此病例MR平扫及增强扫描均不是血管瘤的常见表现，影像学支持神经鞘瘤的典型表现，借此病例复习胸膜肿瘤性病变。
2.1 胸膜神经纤维性肿瘤 影像表现为较大肿块，良性者边缘较光滑，MR平扫T1WI像示信号稍低于肌肉，T2WI像上呈稍高或高信号影，增强后明显强化，神经鞘瘤易于囊变坏死，T2WI像常表现为环形等—稍高信号影内高信号影，增强扫描环形强化，故此病例误诊为神经鞘瘤。
2.2 胸膜间皮瘤 为胸膜主要原发性肿瘤，分局限型及弥漫型，前者多为良性，后者均为恶性。病变发生与石棉接触有一定关系。局限性胸膜间皮瘤多位于周边胸膜，少数位于叶间胸膜。肿瘤大小不一，呈圆形，椭圆形或分叶状软组织肿块，贴于胸壁，凸向胸腔，叶间裂胸膜间皮瘤多呈椭圆形。病灶边缘光滑锐利，小的肿瘤与胸膜夹角多呈锐角，大的肿瘤多呈钝角。有蒂的病灶为良性，改变体位时病灶形态可发生变化。弥漫性胸膜间皮瘤表现为胸膜广泛增厚，呈不规则形或结节样，多位于胸膜腔下部，侵及侧胸壁、纵隔和横膈等处胸膜，胸膜肥厚常合并中等或大量积液，以血性为主。在T1WI上病灶信号较积液高，T2WI像呈稍高信号影，增强后明显均匀强化，此病灶T2WI像及增强扫描不支持间皮瘤，MR诊断排除间皮瘤。
2.3 胸膜转移瘤 为胸膜肿瘤最常见原因，临床常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、卵巢癌和胃肠道癌等。MRI最常见表现为大量胸腔积液，部分病例可见胸膜广泛不规则或结节状增厚，病变多较弥漫。与弥漫性胸膜间皮瘤及其他病灶鉴别主要结合临床病史。
2.4 胸膜淋巴瘤 多为霍奇金淋巴瘤累及胸膜所致，常伴胸水，影像表现为胸膜下结节或肿块，基底较宽。MR表现T1WI像等信号影，T2WI像示高信号影，增强扫描轻中度均匀强化。
【参考文献】
1 周康荣,陈祖望.体部磁共振成像.上海:上海医科大学出版社，2000,511-512.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：116300 辽宁，瓦房店市第三人民医院CT、MR室
Department of Geriatrics and Metabolic Diseases, Second University of Naples, Piazza Miraglia, 2 80138, Naples, Italy, E-mail: dario.giugliano{at}unina2.it
Dear Sir:
We are grateful to Goldstein for his interesting comment regarding the potential risk associated with infusion of fat emulsions in critically ill patients. As he correctly stated, patients requiring parenteral nutrition may be at increased risk of acquired prolongation of the Q-T interval as the result of either drug administration or electrolyte disturbances. In theory, an increased susceptibility to prolongation of the Q-T interval with infusion of fat emulsions may augment the risk of cardiac arrhythmias and sudden death; in practice, there is a surprising lack of information about this association. We agree that the Q-T interval should be monitored in patients receiving parenteral nutrition, particularly in those with additional risk factors for acquired prolongation of the Q-T interval. Additional studies are needed to characterize in full the risk of Q-T interval prolongation during parenteral nutrition in hospitalized patients.
【摘要】 目的 对国人正常颞骨鼓乳段面神经进行MR成像观察及测量研究。方法 选择无任何耳部疾患的正常颞骨20例（40侧），在GE 3.0 T MR 机上进行扫描，采用稳态采集的快速成像技术进行扫描，对颞骨内鼓乳段面神经进行MR成像。选取鼓乳段面神经显示连续、完整的层面进行解剖测量。结果 所有标本在斜矢状位MR扫描中均得到鼓乳段面神经的完整清晰影像，测得面神经鼓室段的长度为（10.65±1.98）mm,乳突段长度为（14.87±1.20）mm。取各段的中点位置进行测量，得到鼓室段直径为（1.24±0.14）mm,乳突段直径为（1.39±0.18）mm，锥段直径（1.25±0.21）mm。鼓室段和乳突段之间夹角为（105.22±9.13）°。结论 MR斜矢状位扫描可以良好显示颞骨内鼓乳段面神经的解剖特点，所测得数据与文献报道结果一致，可以为临床提供参考。
【关键词】 颞骨；鼓乳段面神经；磁共振成像；测量
Anatomy and measurements of facial nerve tympanic and mastoid segment in temporal bone with an oblique sagittal MR scanning technique
YU Hailing，XU Zhipeng,ZHANG Tong,et al.
Department of Otolaryngology,Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Qingdao 266003,China
［Abstract］ Objective To study the magnetic resonance imaging （MRI） technique of facial nerve tympanic and mastoid segment in temporal bone and make some measurements about it.
Methods We chose 3DFast Image Employing Steadystate Acquisition （3DFIESTA） to make scanning of twenty normal temporal bones.All the ears underwent an oblique sagittal magnetic resonance scanning of both two ears and then we made measurements.
Results Oblique sagittal MR scanning made it sure to observe the complete image of the tympanic and mastoid segment of facial nerve.We could observe the image of the tympanic and mastoid facial nerve clearly and got more details about it through this position.In our study,we measured the length of the tympanic segment was（10.65 ± 1.98）mm,the length of mastoid segment was（14.87 ± 1.20）mm.Diameter of the tympanic segment was（1.24 ± 0.14）mm,diameter of the mastoid segment was （1.39 ± 0.18）mm,diameter of the cone segment was（1.25 ± 0.21）mm.Angle between the mastoid segment and the tympanic segment was（105.22 ± 9.13）°.
Conclusion Oblique sagittal MR scanning is the best imaging method of tympanic facial nerve which may provide valuable evidence for diagnosis and operation about ear disease.
［Key words］ temporal bone;tympanic and mastoid segment of facial nerve;MR;measurement
颞骨内段面神经包括迷路段、膝状神经节、鼓室段、锥段和乳突段。面神经鼓室段大部暴露于鼓室内，由于颞骨外伤、中耳病变或手术常导致面神经的破坏，引起面神经麻痹，故面神经鼓室段的发病率最高［1］。乳突段面神经由于走行方向变异较大，亦备受临床关注。长期以来，颞骨内鼓乳段面神经由于其位置深在且走行曲折、复杂一直是影像学检查的
薄弱环节。如何直观显示鼓乳段面神经的全貌备受医学影像及耳科工作者关注。本研究利用先进的3.0 T MR扫描设备，探讨国人颞骨内鼓乳段面神经的MR表现和扫描方法，并对鼓乳段面神经进行解剖测量，以期获得颞骨内鼓乳段面神经的最佳MR成像方法及数据，从而为临床面神经疾病的诊断、治疗以及手术提供参考。
1 材料与方法
1.1 实验对象 选择经福尔马林固定的成人无明显颅底病变的颞骨标本20例（40侧耳），其中男11例，女9例。所有标本均来源于青岛大学医学院解剖教研室。
1.2 MR扫描参数 采用GE 3.0 T signa MR 扫描机，头表面线圈，常规横断面及斜矢状位扫描。扫描序列及参数如下：采用稳态采集的快速成像（fast image employing steadystate acquisition，3DFIESTA），重复时间（TR）4.4 ms,回波时间（TE）min,翻转角 （Flip Angle，FA）55,扫描野（FOV）20，带宽（Bandwidth）62.50,层厚1.6 mm,矩阵320×320,激励次数2,每层位置数30。
1.3 MR扫描方法 所有标本均先经MR常规轴位扫描，在轴位扫描图像中选取鼓室段面神经显示较为完整的层面，与之相平行确定斜矢状位扫描基线，以斜矢状平面适度内倾方向进行扫描。
1.4 测量方法 采用3DFIESTA序列采集图像数据，测量斜矢状位扫描基线与正中矢状轴夹角，斜矢状扫描平面的内倾角。在所获图像中选取颞骨内鼓乳段面神经显示最完整、连续的层面进行长度和直径等指标的测量，所有数据均连续测量三次，取平均值。
1.5 统计学方法 测量结果以均数±标准差（x±s）表示。用SPSS 12.0 统计软件包对所得数据进行统计学处理，得出各指标的均数及正常范围。
2 结果
2.1 形态观察 20例（40侧耳）颞骨标本鼓乳段面神经均得到良好显示。从斜矢状扫描图像可以清楚地观察到颞骨内鼓乳段面神经的形态和走行。鼓室段、锥段、乳突段显示清晰。可以进行细致解剖观察。在斜矢状位扫描图像上，鼓室段及乳突段面神经均表现为颞骨低信号背景下的等信号影。鼓室段面神经向后下弯曲走行，延续为乳突段并稍向后外斜行至茎乳孔（图1~4）。
2.2 测量结果 我们选取颞骨内鼓乳段面神经显示较为完整清晰的层面进行测量，测得面神经鼓室段的长度为（10.65±1.98）mm,乳突段长度为（14.87±1.20）mm。取各段的中点位置进行测量，得到鼓室段直径为（1.24±0.14）mm,乳突段直径为（1.39±0.18）mm，锥段直径（1.25±0.21）mm。鼓室段和乳突段之间夹角为（105.22±9.13）°。见表1~3。表1 角度测量表2 面神经测量结果 表3 本组测量结果与文献报道比较
3 讨论
面神经是人体内居于骨管中最长和最易发生麻痹的神经。研究颞骨内鼓乳段面神经行程及其与周围结构的毗邻关系对颞骨内病变所致的各种面神经损伤及病变的诊断和治疗具有重要意义。临床上，面神经各种术式的选择，耳科某些手术的成功进行都需要对鼓乳段面神经的行程及毗邻关系有清晰的了解。熟悉面神经的正常与变异，对避免造成耳科手术时的意外损害具有极其重要的临床价值［5，6］。
长期以来，传统的影像学检查方法均不能充分显示颞骨内鼓乳段面神经的影像。磁共振检查凭借其良好的软组织分辨力和任意方向扫描成像等优势，日益成为面神经的重要检查方法。面神经MR的常规扫描层面有轴位和冠状位。由于鼓室段并非完全水平，而是由前内上略倾向后外下，故轴位时出现多个平面。乳突段在轴位仅呈点状。冠状位仅可显示面神经乳突段的全程。因此常规的轴位、冠状位扫描均不能使鼓乳段面神经显示良好。Teresi等［7］提出斜矢状位面更有利于颞骨内面神经的显示。以横断面为定位面，选择与鼓室段平行的方向进行扫描，可以满意显示面神经的膝状神经节、鼓室段和乳突段。由于横断面上鼓室段常很难清晰显示，张晓宏等［8］通过大体解剖和影像学研究发现与面神经内听道段走行呈12：00的方向扫描多可获得满意的结果。
近年来，虽然应用螺旋CT多平面重组（MPR）及曲面重建技术（CPR）可以得到颞骨内段面神经完整形态［9~11］，但该方法反映的是面神经骨管的影像而非面神经的真实状况。Theodora等［12］曾提出斜矢状位MR扫描的设想，但未详尽描述。有报道应用1.5 T MR技术得到3侧尸头标本和15侧健康人的颞骨内鼓乳段面神经的图像，但描层厚为3 mm，且所获图像质量欠佳［13］。本研究通过先进的3.0 T MR 扫描设备对20例（40侧）颞骨标本进行常规轴位及斜矢状位MR 成像观察，结果显示斜矢状位扫描是观察颞骨内段面神经的最佳位置，在斜矢状位图像中均可观察到面神经鼓室段至茎乳孔的全程且鼓乳段面神经的影像连续清晰，对观察颞骨内面神经的走行及其毗邻关系至关重要。
本研究所选用的3.0 T磁共振机，其磁体实现了磁场均匀性、磁体长度和开放度的和谐统一，实现了全身检查所必需的大扫描野和大成像容积。它配备了高清晰快速扫描技术，使得在图像清晰程度增加的前提下，检查时间极大地缩短，成像速度提高4~8倍。因此，3.0 T磁共振机较之以往1.5 T磁共振机的最大特点在于缩短了扫描时间，减少了运动伪影，提高了成像质量。所选用的3DFIESTA 序列是一种完全平衡的稳态一致成像脉冲序列，用于在极短的TR下产生高分辨率图像，同时可以在低信号强度和高信号强度结构之间，维持出色的对比度差异，因而所获得的图像质量也更高，这将有利于对相关组织病变的早期诊断和分析。先进的成像设备和序列使得我们得到较之以往文献报道更为清晰真实的图像。
本研究中，对20例（40侧）耳进行颞骨内鼓乳段面神经斜矢状位MR成像，测得斜矢状位扫描基线与正中矢状轴所成角度为（24.54±4.59）°，斜矢状位扫描平面的内倾角为（5.97±2.32）°，这与鼓乳段面神经的走行特点相吻合。Proctor［14］描述面神经长度：乳突段为13 mm，鼓室段为10~12 mm，Fisch［15］报道面神经乳突段与鼓室段夹角为125°。国内张淑香等［2］ 报道测量60侧成年尸头，面神经乳突段长度为（13.97±1.30）mm,鼓室段长度为（11.09±0.89）mm，鼓室段乳突段之间夹角为（120.13±6.86）°,同时测量乳突段面神经的横径为（1.45±0.23）mm。朱俊德等［3］测得100侧尸头面神经鼓室段长度为（9.32±1.25）mm,乳突段为（13.25±1.53）mm。我们所测结果与上述数据基本一致，说明斜矢状位成像是观察颞骨内鼓乳段面神经的最佳位置，可以得到鼓乳段面神经的较为真实的影像。
本研究结果显示，斜矢状面扫描是从侧面观察颞骨结构，可以显示鼓室段面神经到茎乳孔的全程，因此斜矢状面影像在判断鼓乳段面神经走行时有着更为重要的作用；且斜矢状位扫描方向与手术方向基本一致，因而在临床手术过程中有重要指导作用，它避免了横断面、冠状面与组织结构相平行而造成的组织结构不能显示或显示不全的缺点。因此，认识和应用斜矢状位扫描，不失为面神经影像学检查的重要方法之一。本研究中所测结果与文献报道结果吻合，可以为临床面神经疾病的观察、治疗及手术以及预后的判断提供解剖学及影像学参考。
【参考文献】
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11 陈青华，柳澄，刘凯，等.多层CT面神经管MPR双斜位成像方法.医学影像学杂志，2006，16（6）：541544.
12 Theodora D,Donald C,Petra S,et al.High resolution MR of the intraparotid facial nerve and parotid duct.AJNR,1997,18:165172.
13 张晓宏，巫北海，刘筠，等.颞骨内面神经的影像学研究：多层面CT和高场强MR.中国医学计算机成像杂志，2001,7（5）：295297.
14 Proctor B.The anatomy of the facial nerve.Otolaryngol Clin North Am,1991,24（3）:479504.
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作者单位：266003 山东青岛，青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科
【关键词】 低场MR 骶管囊肿 诊断价值
随着MR的广泛应用，骶管囊肿的检出率越来越高，骶管囊肿也是引起腰腿痛的原因之一，临床并不少见，为探讨低场磁共振对骶管囊肿的诊断价值，笔者收集了我院2006年5月～2008年5月有完整影像资料的26例骶管囊肿，结合临床和文献资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者26例，年龄34～68岁，平均年龄47.2岁，男22例，女4例，18例表现为腰骶部钝痛，下肢放射痛，5例表现为腰骶部酸痛，3例体检时偶然发现，无任何不适。
1.2 检查方法 MRI扫描采用美国GE Signa ovation 0.35 T永磁型开放式磁共振成像仪，使用脊柱一体化表面线圈，常规选用SE、FSE序列，扫描包括矢状位T1WI、T2WI及轴位T2WI，并作冠状位重T2加权椎管水成像（MRM），T1WI TR 1350 ms，TE 25 ms，T2WI TR 2575 ms，TE 120 ms，层厚5 mm，FOV 32 cm，MRM TR 5378 ms，TE 1632 ms，层厚70 cm，无间隔扫描，本组病例均未做增强扫描。
2 结果
2.1 骶管囊肿部位 矢状位图像上骶管囊肿位于S1水平者8例，S2水平者15例，S3水平以下者3例。11例单发，15例多发，本组病例囊肿均为偏侧型，轴位或MRM图像上13例偏左侧，8例偏右侧，5例左右侧均有。
2.2 骶管囊肿形态及大小 表现为类圆形或椭圆形21例，串珠形3例，长囊袋状2例，囊壁光滑，囊肿大小不一，最大为4 cm×3 cm×4 cm，最小为3 mm×2 mm×2 mm。
2.3 骶管囊肿数量 囊肿单发11例，多发15例，2个的9例，3个以上的6例。
2.4 邻近骶管改变 14例囊肿较大者表现为局部骶管扩大，骨皮质受压变薄，呈弧形压迹。
2.5 常规MR表现 囊肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号强度均匀，与脑脊液信号一致，其囊壁菲薄，境界清楚，矢状位T1WI囊肿与硬膜囊下缘间有脂肪高信号间隔［1］（图1a、图1b、图2a、图2b）。
2.6 MRM表现 腰骶段一侧或两侧单个或多个大小不等的类圆形或椭圆形高信号，呈串珠形，似挂在树枝上的小灯笼，部分囊肿内见穿行的等信号细线条状的神经根影（图1c、图2c）。
3 讨论
3.1 骶管囊肿的病理改变 骶管囊肿的形成机制目前尚不明确，多数学者认为骶管囊肿为先天性，部分为后天性的，其发生系硬脊膜的先天性发育缺陷所致［2］。也有学者认为蛛网膜下腔动、静脉压力是囊肿形成的原因，可发生在硬膜囊或神经根的硬膜袖处，多与蛛网膜下腔相通，多于中年后发病，根据囊肿内是否有神经纤维或细胞，将骶管囊肿分为单纯型和神经根型，神经根型骶管囊肿又称Tarlov囊肿，Wilkinsou［3］研究发现75％的Tarlov囊肿内存有神经纤维，25％的Tarlov囊肿内存在神经节细胞。本组病例均无手术病理或随访结果，故无法与研究结果相印证，但其中15例在MRM上显示神经根的存在，部分病例未能显示神经根，可能与MR扫描设备磁场强度低或神经根太细太小有关。
3.2 临床特点 大多数骶管囊肿的患者常表现为腰椎间盘突出的症状，腰椎MR扫描检查时偶然发现的，两者有时难以鉴别，骶管囊肿主要是压迫周围的骶丛神经所致，常表现为下腰痛，下肢乏力，小腿麻木，排尿困难及性功能障碍等，有的发病较突然，常与体位改变有关，常因咳嗽，弯腰，大便等腹压增高而起病或症状加剧，平卧休息后症状缓解较快，当囊肿较小时，尚未对骶丛神经造成压迫时可无明显症状，当患者出现腰椎间盘突出症不能解释的骶神经受压表现时，行MR常规检查确定有骶管囊肿时应加作MRM。
3.3 骶管囊肿的常规MR表现 骶管内可见囊性占位异常信号，多数位于S1～2水平，囊肿呈大小不等的圆形、椭圆形，囊内信号均匀，T1WI为低信号，T2WI为高信号，与脑脊液信号一致，囊壁菲薄，囊肿较大时可致骶管扩大，骨皮质受压变薄。
3.4 MRM的扫描技术及诊断价值 MRM是利用重T2的效果，即长TR（重复时间）加特长的TE（回波时间）结合脂肪抑制技术，使一般组织结构信号变低，仅使硬膜囊内脑脊液信号更加突出，从而获得高质量的蛛网膜下腔影像，勾画出脊髓等结构。结合常规T1WI及T2WI图像，可明显提高诊断能力，本组病例均加做椎管水成像，取得了良好的诊断效果，其表现特点为沿腰骶段一侧或两侧单个或多个大小不等的类圆形或椭圆形高信号，呈串珠形，似挂在树枝上的小灯笼，部分囊肿内见穿行的等信号细线条状的神经根影。与传统X线椎管造影相比，MRM因不需要使用对比剂，安全无辐射，无过敏反应和毒副作用，对碘对比剂过敏及心脏、肝脏、肾脏功能严重损害者均适用，具有明显优势。
3.5 骶管囊肿的鉴别诊断 常规MR扫描能发现骶管囊肿，MRM使病变显示更为直观、形象，大多数骶管囊肿均可正确诊断，前肠源性囊肿有时与骶管囊肿鉴别困难［4］。总之，MRM作为腰椎MR检查常规序列之后附加的序列，所需时间不多，操作又方便，随着MR技术的发展和软硬件的更新，MRM必将更广泛地应用于临床。
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作者单位：江西萍乡，湘雅萍矿合作医院 湖南长沙，中南大学湘雅医院放射科
【关键词】 恶性肌骨病
Value of MR T1/T2W perfusion in differential diagnosis of benign and malignant musculoskeletal lesions
YU Wan-jiang,DU Xiang-ke.Department of Radiology, Xiamen No.1 Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Xiamen 361003, China
［Abstract］ Objective To study the effects of MR T2W and T1W perfusion in differential diagnosis of benign from malignant musculoskeletal lesions and to evaluate the clinical significance of T2W perfusion.Methods 94 patients with musculoskeletal lesions were performed MR T2W perfusion after T1W perfusion, shapes of time versus signal intensity （SI-T） curves，maximum variance as well as maximum slope of the curves and first pass（FP） time were recorded. SI-T curves were divided into four types both in T1 and T2W perfusion.ROC was used to determine the threshold of malignant, its sensitivity, specificity as well as accuracy were calculated respectively.The consistency of maximum perfusion areas of two methods was observed. Results Type Ⅰ and type Ⅳ curves of T2W perfusion can differentiate benign and malignant lesions on some extent.Maximum signal decrease, maximum slope of SI-T curves and FP time in T2W perfusion had no significant differences between benign and malignant lesions（P＞0.05）.For T1W perfusion，on the other hand, most lesions with type I SI-T curves were malignant, and most lesions of type Ⅲ or Ⅳ curves were benign.The average value of signal increase of benign lesions in FP period of T1W perfusion was 29.20%, malignant lesions was 73.92%（P＜0.001）.The average value of maximum slope of SI－T curves of benign lesions was 3.49, malignant was 9.57（P＜0.001）.ROC analysis indicated that if signal increasing 44.50% was as the threshold of malignant, diagnostic sensitivity, specificity and accuracy were 98.50%, 86.70%, and 88.30%.With maximum slope of SI-T curve 5.09 as threshold of malignant, its sensitivity, specificity and accuracy were 96.20%, 85.60% and 86.17％.14（14.90%） cases of maximum perfusion areas observed with the two perfusion methods were identical, and 80（85.10%） cases were separated.Conclusion MR T2W perfusion is not so valuable as T1W perfusion in differential diagnosis of benignand malignant musculoskeletal lesions.The variance of signal in FP period of T1W and T2W perfusion may more depend on both intravascular and extravascular Gd－DTPA other than Gd－DTPA of intravascular alone.
［Key words］ bone neoplasm;soft tissue neoplasm;magnetic resonance imaging;perfusion;differential diagnosis
研究表明，动态MR T2W灌注成像在中枢神经系统和乳腺病变良恶性鉴别方面比MR T1W灌注成像的价值大，在肌骨病变良恶性的鉴别价值方面已有报道［1］。2003年9月～2005年5月，笔者通过与T1W灌注研究的对比，探讨MR T2W灌注对良恶性肌骨病变的鉴别价值。
1 对象和方法
1.1 研究对象 本组94例，男57例，女37例，年龄5～77岁，平均（39.37±20.86）岁，病灶最大径2.2～15 cm，平均（5.12±3.13）cm。94例中，良性病变32例，包括骨巨细胞瘤5例，神经纤维瘤4例，脂肪瘤3例，骨囊肿、血管脂肪瘤、骨血管瘤、腘窝囊肿、疲劳骨折各2例，骨纤维异常增殖症、软骨母细胞瘤、骨错构瘤、神经鞘瘤、椎体结核、骨样骨瘤、韧带样纤维瘤、肿瘤样骨质增生、骨髓炎及软组织炎性包块各1例；恶性病变62例，包括转移瘤18例，骨肉瘤17例，软骨肉瘤4例，淋巴瘤、骨髓瘤及外周性原始神经外胚层肿瘤各3例，恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、平滑肌肉瘤各2例，滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤、尤文肉瘤、淋巴母细胞瘤、纤维肉瘤及腺泡状肉瘤各1例。所有病例均签署知情同意书。纳入标准：临床怀疑为骨或软组织肿瘤，未经穿刺活检及正规治疗的病例。排除标准：做过穿刺活检、经过抗肿瘤治疗、幽闭恐惧症患者或不愿意接受MR检查者。
1.2 MR检查 使用MR扫描仪（Signa /CVi 1.5 T超导型，美国GE公司）行常规平扫，扫描方位包括肿瘤长轴方向FSE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI和短轴方向的脂肪抑制FSE T2WI。T1W灌注扫描序列为FMPGR，TR 7.1 ms，TE 3.2 ms，翻转角90°，40～50个时相，时间分辨率1.56～3.75 s。按照0.2 mmol/kg剂量经肘静脉注入Gd-DTPA，注射速度3 ml/s，注射完毕后立刻用20 ml生理盐水冲管。根据扫描部位和病灶大小不同，分别采用TOSOPA相控阵线圈、EXTREM表面线圈或GPFLEX表面线圈。注药前采集3组图像，注药后采集37～47组图像。动态T1W灌注扫描后30 min进行T2W灌注扫描，扫描序列为SSFSE T2WI，成像参数TR 2000 ms，TE 100 ms，40个时相；时间分辨率为3.0 s或4.0 s；线圈选择、扫描层面和注药方式与T1W灌注完全一致。
1.3 统计学方法 在Sun Spark ADW 4.0工作站，应用functool-2功能分析软件，选取血供最丰富区做兴趣区。记录两种灌注曲线的形态、FP期信号升高/降低幅度；SI-T曲线最大正性/负性斜率和首过时间等。
1.3.1 T2W和T1W灌注FP期SI-T曲线信号增/降幅和最大斜率计算 根据公式（1）和（2）计算FP期信号升/降百分率和SI-T曲线最大斜率：
SIadd＝∣SIprior－SIend∣ （1）
SSmax＝∣SI1－SI2∣/T （2）公式（1）中SIadd代表FP期信号升/降幅度；SIend代表FP期末信号强度，SIprior代表注药前信号强度，均以百分数表示。公式（2）中SSmax代表最大线性斜率，SI1和SI2代表SI-T曲线上信号升/降幅最大的两点的信号强度（百分数），T为时间分辨率。
1.3.2 统计 对比观察病灶灌注伪彩图像中最高灌注区的位置，统计两种灌注方法最高灌注区的一致性。
1.3.3 分析 利用SPSS 13.0分析软件对T1W和T2W灌注SI-T曲线类型、FP期信号最大增/降幅、SI-T曲线最大斜率和首过时间进行统计学分析。
2 结果
2.1 T2W灌注FP期SI-T曲线分型 将T2WI灌注FP期SI-T曲线分成4型：Ⅰ型，FP期<30 s，信号强度下降＞20%，随后曲线逐渐回升；Ⅱ型，FP期<30 s，信号强度下降＞20%，随后曲线保持稳定或逐渐下降；Ⅲ型，FP期信号<30 s，强度下降＞5%而≤20%，随后曲线逐渐回升、稳定或逐渐下降；Ⅳ型，FP期30 s内信号强度变化≤5%（图1）。
2.2 T1W灌注FP期SI-T曲线分型 将病变T1W灌注FP期SI-T曲线分为4型：Ⅰ型，FP期前<30 s，信号增幅＞30%，然后灌注曲线逐渐下降；Ⅱ型，FP期前<30 s，信号增幅＞30%，然后灌注曲线保持稳定或逐步升高；Ⅲ型，FP期前<30 s，信号增幅＞10%而≤30%，然后灌注曲线缓慢下降、保持稳定或逐步升高；Ⅳ型，FP期前<30 s，信号增幅≤10%或没有明显的FP期信号增强效果（图2）。
2.3 T2W和T1W灌注曲线类型和数据分析
2.3.1 94例良恶性病变T2W和T1W灌注曲线类型比较 见表1。
2.3.2 T2W和T1W灌注数据分析 T2W灌注FP期信号最大降幅、SI-T曲线最大斜率和首过时间比较无统计学意义（P＞0.05）。T1W灌注FP期信号增幅，良性病变均值为29.20%，恶性病变均值为73.92%（P<0.001）。SI-T曲线最大斜率分析表明，良性病变的均值为3.49，恶性病变的均值为9.57（P<0.001）。ROC分析发现，当以44.50%作为病变首过增幅界值时，其诊断恶性的敏感性为98.50%，特异性为86.70%，准确率为88.30%；当以5.09作为SI-T曲线最大斜率界值时，诊断恶性的敏感性为96.20%，特异性为85.60%，准确率为86.17%。良恶性病变灌注首过时间比较无统计学意义（P＞0.05）。表1 94例良恶性病变的T2W／T1W曲线类型比较
2.3.3 对比94例T1W和T2W灌注伪彩图中最高灌注区的位置 两者位于同一区域的有14例（14.90%），不同区域的80例（85.10%），即大多数患者2种灌注方法发现的肿瘤最高灌注区不一致。
3 讨论
3.1 关于肌骨病变MR T2WI灌注成像的MR序列 在颅脑和乳腺肿瘤的研究中，普遍采用的是EPI成像序列。对于肌骨病变，因成像区内成分复杂，极易产生磁敏感伪影，采用EPI序列成像会产生严重的变形，因此不适合采用EPI序列进行T2WI灌注成像。FGRE序列时间分辨率差，对单层面T2WI灌注尚可，对多层面灌注而言时间分辨率＞8 s，容易丢失信息。本研究发现，SSFSE序列T2WI可进行多层面成像，时间分辨率＜4 s，既能保证图像质量，获得全面灌注信息又能保证足够的时间分辨率，是在骨与软组织肿瘤T2W灌注研究中最合适的序列。
3.2 MR T2W和T1WI灌注成像对良、恶性肌骨病变鉴别诊断的价值 本研究显示，T1W灌注的曲线类型对鉴别良恶性病变具有重要参考价值，Ⅰ型SI-T曲线多见于良性病变、Ⅲ型和Ⅳ型SI-T曲线多见于恶性病变。以首过增幅44.5%或以SI-T曲线最大斜率5.09作为诊断恶性病变的界值，其敏感性、特异性和准确率较高。因此，当常规影像学检查鉴别良恶性肌骨病变困难时可酌情采用T1W灌注研究。虽然T2W灌注曲线Ⅰ型多见于恶性病变，Ⅳ型曲线多见于良性病变，但T2W灌注在鉴别骨与软组织病变良恶性方面的价值有限，临床应用价值不高。
3.3 MR造影剂FP期信号变化机制推测 对94例良、恶性肌骨病变MR灌注研究显示，T2W灌注对良、恶性肌骨病变的鉴别价值却远不如T1W灌注，推测其原因可能是肌骨病变的血管通透性与颅脑肿瘤或乳腺肿瘤存在不同所致。一般认为，FP期病灶信号的变化取决于以下三个因素：肿瘤血管的多少、血管的通透性和肿瘤细胞外间隙。FP期造影剂主要存在于血管内［2］；若FP期造影剂主要局限于血管内，那么MR T2W灌注成像应更利于良恶性肌骨病变的鉴别，因为同一病灶在T1W和T2W灌注时其肿瘤血管的多少和细胞外间隙是固定不变的，造成FP期T1W和T2W灌注结果不一致的原因很可能是血管通透性较大。由于血管通透性大，肌骨病变FP期灌注和弥散同时进行，由于存在弥散（即首过弥散），有约50％的造影剂会在FP期进入血管外间隙［3］，缩小了血管内外造影剂浓度的差异，从而影响了T2W的灌注效果。有研究发现，这种弥散减小了血管与周围组织之间的磁场梯度，同时由于Gd－DTPA在细胞外间隙的短T1效应，降低了期望的信号强度丢失，有时甚至呈反方向升高［4，5］。Kuperman等认为T2W灌注研究在颅脑外肿瘤研究中会因血管通透性而引起假性低血容量的结果［6］。本研究的结果与上述理论相符。为了避免抽样误差，笔者对研究病例先行动态T1W灌注检查，接着进行动态T2WI灌注。对比最高灌注区发现，两者一致的比例仅为14.90%。同一病灶在细胞外间隙相同、造影剂很少透过血管进入组织间隙的条件下，T1W和T2W灌注发现的最高灌注区应是一致的，只有造影剂在FP期大量漏出到血管外时才可能引起这种差别。T1W灌注时血管通透性大和血管增多因素都引起信号升高，而T2W灌注时，血管通透性大却降低了血管内外造影剂的浓度差，降低了负性增强的效果。由于本研究采用的是SSFSE重T2W加权，所以可大部分消除造影剂T1效应的影响。由此认为，肌骨病变灌注FP期可能是Gd－DTPA大量漏出到血管外间隙的结果。本研究表明，动态T2W灌注扫描在鉴别良恶性肌骨病变方面价值很有限，与颅脑和乳腺肿瘤的研究结果不同，动态T1W灌注扫描在鉴别良恶性骨与软组织肿瘤中的价值远远超过T2W灌注扫描。动态T1W和T2W灌注扫描FP期信号变化可能是造影剂在血管内和弥散到血管外间隙共同作用的结果，而不是主要位于血管内的结果。
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作者单位：361003 福建厦门，福建医科大学附属厦门第一医院放射科
