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异位妊娠的诊断

【关键词】  异位妊娠;超声;血清β-hCG;子宫内膜

  异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程,又称宫外孕,约占妊娠妇女发病率的1%~2%[1],以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症,引起管腔通畅不佳,阻碍受精卵正常运行,使之在输卵管内停留着床发育,因而引起输卵管妊娠流产或破裂。破裂后表现为急性剧烈腹痛,反复发作,阴道出血,以至休克。异位妊娠是妇科常见急症,如果不能及时、恰当治疗,可导致死亡。因此,尽早而准确的诊断具有重要临床意义。

  1概述

  随着超声技术的发展,快速、敏感的血清激素的测定和对异位妊娠相关风险因素的认识及警觉意识的提高,对异位妊娠诊断的准确度也不断提高。尽管如此,仍有大约一半异位妊娠的妇女在她们第一次就诊时没有得到准确的诊断[2]。早期诊断可降低输卵管破裂的风险,并提供更多保守治疗的选择[3]。诊断异位妊娠的关键是排除宫内妊娠,通过阴道超声确定宫内妊娠或异位妊娠时可直接做出诊断[4]。目前,应用阴道超声检查结合血清β-hCG的检测可准确诊断未破裂异位妊娠。但是,仍有许多妇女应用阴道超声检查不能确定受孕位置,被称为“未知部位的妊娠”(pregnancy of unknown location,PUL)[5]。Cantwell等[6]对“未知部位妊娠”妇女的研究表明,虽然大多数“未知部位的妊娠”妇女随后被确诊为宫内妊娠失败(自然流产)或正常宫内妊娠,但仍有7%~20%的妇女被诊断为异位妊娠。因此,对“未知部位的妊娠”妇女应采取其他措施进一步诊断和随访,最终确定妊娠部位。1985年,随着β-hCG 鉴别诊断概念的提出,β-hCG 在异位妊娠诊断中的价值得到了极大地体现[7]。据报道,当β-hCG浓度超过6500IU/L时,如果超声检测在宫腔内没有发现妊娠囊,诊断异位妊娠的有效率为98%[7]。随着诊疗水平的提高和高分辨率的经阴道超声扫描技术(TVS)的引进,即使β-hCG水平明显低于6000IU/L时,应用TVS也可准确诊断异位妊娠 [8]。

  2经阴道超声检查诊断

  异位妊娠高分辨超声检查法尤其是经阴道途径,可以准确确定早期妊娠,分辨正常妊娠和异位妊娠[9]。在妊娠5.5周左右,经阴道超声检查几乎100%辨别宫腔内妊娠囊[10]。此外,宫内妊娠的确切诊断除了超声显示宫腔内妊娠囊外,还应显现卵黄囊或胚芽[11]。因为,异位妊娠可能由于局部蜕变子宫内膜的分解而伴有“宫腔内假性妊娠囊”——子宫内膜腔积液。有经验的B超大夫能够区分早期妊娠胚囊和宫腔内假性妊娠囊。在大多数情形下,确定宫腔内妊娠基本可排除异位妊娠。然而,也有宫腔妊娠和异位妊娠同时发生的情况[12]。这种情况非常少见,约四万分之一,常见于辅助受孕,但诊断困难。如果宫腔内妊娠囊缺失,常常在输卵管内见到附件肿块而诊断异位妊娠。Condous 等报道[13]如果附件出现非囊性肿块且子宫腔是空的,诊断异位妊娠的敏感度为84%~90%,诊断特异性为94%~99%。但有时候也会出现假阳性,例如黄体、囊肿、输卵管积水或子宫腺肌瘤等可能被误认为异位妊娠。反之,如果异位妊娠较小或因子宫肌瘤等因素所致异位妊娠胚囊被遮掩也会出现假阴性。因此,在没有症状的情况下,异位妊娠可能被漏诊。大约80%的异位妊娠发生在卵巢黄体一侧,黄体的确定有助于探明附件肿块,这个肿块在超声检测时靠近卵巢区域呈不均匀回声,轻微触压可移动;有的妊娠囊会出现心脏搏动。如果在子宫周围或子宫-直肠陷窝见到游离液体,也应考虑异位妊娠的发生[14]。因为在早孕期,由于血管的渗透性增加,子宫-直肠陷窝处可出现有很少的游离液体,往往被忽视。

  3血清β-hCG浓度血清

  β-hCG 浓度的改变一直用于预测未知部位的妊娠结果[15],Kadar等[16]首次报道妊娠妇女血清β-hCG 浓度的动态变化,他们的研究表明,在正常的妊娠过程中,妊娠早期每48h血清β-hCG 浓度至少增长66%。最近的研究表明正常妊娠妇女每48h β-hCG最小增加50%~66%[17]。一些宫腔内非活胎妊娠血清β-hCG也呈现指数性增加,因此,正常β-hCG变化并非是活胎妊娠的特异诊断指标,但是,如果缺乏预期的β-hCG增加,则提示妊娠失败。如果β-hCG浓度呈快速下降趋势,2天降低21%~35%或更多,预示自然流产[18]。对异位妊娠病例而言,71%异位妊娠患者,β-hCG浓度连续增长的速率较正常宫腔内妊娠预期增长的速率更为缓慢,而降低速率较自然流产预期更加缓慢[19]。如果β-hCG浓度降低,应连续测定β-hCG浓度,直至检测不到。同时也要注意,β-hCG浓度持续降低可能发生异位妊娠破裂[20]。如果病史不符合自然流产特征,或β-hCG 浓度持续增高,超声检测不能确定妊娠部位,应考虑异位妊娠的可能,并制定出相应的治疗策略,以备紧急需要。

  4血清孕激素

  虽然没有确切的孕激素水平来区分异位妊娠和正常宫腔内妊娠,但是测定孕激素浓度有助于判定是否异常妊娠(正常宫腔内妊娠流产或异位妊娠)[21]。血清孕酮水平≥50ng/ml的妇女中97%为正常的宫内孕。2%异位妊娠血清孕激素水平≥50ng/ml;≤5 ng/ml为异常妊娠,包括异位妊娠、流产。虽然孕激素测定不能轻易辨别异位妊娠和失败的宫腔内妊娠,但是,如果孕激素浓度较低(<5ng/ml),可以作为诊断异位妊娠的参考指标,对该孕妇引起足够重视[22]。

  5腹腔镜诊断

  如果怀疑异位妊娠,超声检查又不能确定时,需要腹腔镜检查。腹腔镜检查被认为是诊断异位妊娠的最准确诊断方法。但是,一些较小的异位妊娠在腹腔镜或剖腹探查时可能不被发现。一项研究报道,对44例妇女实施宫腔镜检查,有2例没有异位妊娠迹象,后来有1例确诊为异位妊娠[21]。替代腹腔镜的诊断方法就是反复超声检查,尤其是当β-hCG浓度接近1500IU/L时。

  6子宫内膜活组织检查

  子宫内膜活组织检查是帮助诊断早期异位妊娠的一个很重要的方法,对未确定部位的妊娠,可采取子宫内膜活组织检查。Stovall等[23]报道子宫内膜活组织检查在血清孕酮<5ng/ml,β-hCG异常升高,超声未见宫内孕时应用。诊断性刮宫后若有绒毛,基本可以排除异位妊娠的可能;若无绒毛,诊刮后24h血β-hCG继续升高,可以推断为异位妊娠;如果诊刮后12h血β-hCG下降<15%,异位妊娠不能排除;假如诊刮后虽未见绒毛,血β-hCG逐渐下降,一部分患者可能为宫腔内妊娠流产,胚胎已排出,一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收,不需处理,但需检测血β-hCG至正常范围。如血β-hCG先下降又持平或升高者,说明滋养细胞仍存活,需要及时处理。异位妊娠是一种影响育龄妇女身心健康、甚至生命的疾病,因此,异位妊娠的诊断和治疗显得十分重要。一般情况下,采用阴道超声检查,结合血清β-hCG检测可以准确诊断异位妊娠。但是,仍有部分特殊病例没有得到准确的诊断,因此,对未明确妊娠部位的妇女应持续随访,采取更多的诊断方法直至最终明确诊断。

【参考文献】
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  4Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med,2009,361(4):379-387.

  5Barnhart K,van Mello NM,Bourne T,et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature,definitions,and outcome. Fertil Steril,2011,95(3):857-866.

  6Cantwell R,Clutton-Brock T,Cooper G,et al. Deaths in early pregnancy. In: Cantwell R,Clutton-Brock T,Cooper G,et al. (eds),Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safe 2006-2008. London,UK: RCOG Press,2011:81-84.

  7Romero R,Kadar N,Jeanty P,et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: value of the discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet Gynecol,1985,66(3):357-360.

  8Condous G,Timmerman D,Goldstein S,et al. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(2):121-122.

  9Kirk E,Bourne T. Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2009,23(5):501-508.

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  11American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med,2010,29(1):157-166.

  12Reyftmann L,Dechaud H,Hedon B. Alert for heterotopic pregnancy. Fertil Steril,2007,87(2):417.

  13Condous G,Okaro E,Khalid A,et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod,2005,20(5):1404-1409.

  14Perriera L,Reeves MF. Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic pregnancy. Semin Reprod Med,2008,26(5):373-382.

  15Condous G,Lu C,Van Huffel SV,et al. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet,2004,86(3):351-357.

  16Kadar N,Romero R. HCG assays and ectopic pregnancy. Lancet,1981,1(8231):1205-1206.

  17Horne AW,McBride R,Denison FC. Normally rising hCG does not predict live birth in women presenting with pain and bleeding in early pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(1):120-121.

  18Seeber BE,Sammel MD,Guo W,et al. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril,2006,86(2):454-459.

  19Nama V,Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet,2009,279(4):443-453.

  20Barnhart K,Mennuti MT,Benjamin I,et al. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol,1994,84(6):1010-1015.

  21Li TC,Tristram A,Hill AS,et al. A review of 254 ectopic pregnancies in a teaching hospital in the Trent Region,1977-1990. Hum Reprod,1991,6(7):1002-1007.

  22McCord ML,Muram D,Buster JE,et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril,1996,66(4):513-516.

  23Stovall TG,Kellerman AL,Ling FW,et al. Emergency department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med,1990,19(10):1098-1103.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第4期]栏目
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特殊部位异位妊娠误诊为绒癌5例分析

【摘要】  目的 探讨误诊为绒癌(choriocarcinoma,CC)的特殊部位异位妊娠(宫角妊娠和子宫肌壁间妊娠)的临床特点及与绒癌的鉴别诊断。方法 对5例误诊为绒癌的特殊部位异位妊娠的患者进行临床分析。结果 特殊部位异位妊娠和绒癌的早期表现是一样的,均为:不规则的阴道出血;子宫不对称增大;彩色多普勒血流图显示:子宫肌层分布不均,可见丰富的血流信号;子宫血管减影术(DSA)显示:宫腔内异常子宫动脉扩张,可见动静脉瘘;肺CT阴性;血清β-HCG动态观察下降不明显。结论 未破裂的特殊部位妊娠易误诊为绒癌。血清β-HCG的规范化检查和动态观察,是鉴别诊断的关键。准确的超声影像检查,必要时的宫腔镜、腹腔镜检查及MRI是特殊部位异位妊娠(宫角妊娠和肌壁间妊娠)与绒癌鉴别的有效方法。

【关键词】  宫角妊娠;子宫肌壁间妊娠;绒癌;误诊

现将我院近年来收治的5例误诊为绒癌的特殊部位妊娠的临床资料分析如下。

  1 病例资料

  病例1:患者45岁,G3P2,1984、1995年各足月分娩1次。LMP:2004-1-17,本次停经80天后(2004-4-7)超声提示宫内早孕,外院行人工流产术,术后阴道一直少量出血,淋漓不尽,2004-4-27复查超声提示宫腔残留,行清宫术,刮出少许组织,未送病理。2天后再查超声,仍提示有残留而再行清宫并送病理,报告为子宫内膜腺体,未见绒毛。血清β-HCG不详,胸片正常。此后1个月阴道仍不规则出血,时断时续,量时多时少,来我院检查,超声提示子宫近宫底处5.1cm×4.7cm×4.2cm混合中高回声,边界欠清,彩超可及异常低阻血流信号,考虑绒癌不除外。血清β-HCG:7251.6mIU/ml。2004-5-29行宫腔镜检查+清宫术:探宫腔深13.0cm,见宫底及左后壁不规则3cm的白色片状病灶,病理为少许子宫内膜腺体,未见绒毛。当日即予氨甲蝶呤(MTX)80mg(50mg/m2)肌注1次,隔日及1周后复查血清β-HCG,明显下降,至2004-6-14血清β-HCG降为31.6mIU/ml,但阴道仍间或有出血,复查子宫如孕10~12周大小,右角突出,因子宫肌瘤行子宫切除术,术后病理:宫角妊娠,子宫肌瘤。例2:患者32岁,G2P1,因停经50天,阴道出血4天,外院B超示胚胎停育,行人工流产术。术后5个多月间,阴道持续少量出血伴下腹坠痛,B超检查提示宫腔占位而行第二次清宫,当地病理:绒癌。即予5-Fu化疗3个疗程,停化疗36天入院。来我院时血β-HCG:24500.9mIU/ml,肺CT阴性。B超:子宫大小为6.2cm×6.1cm×5.2cm,子宫后壁及左宫角部7.7cm×4.6cm混合回声,见丰富血流。因化疗3个疗程后β-HCG仍很高,且患者要求保留生育功能,在我院化疗第2天后行开腹病灶挖除。术中予5-Fu 1000mg双卵巢静脉注射。术中剖视标本见胎盘样组织,术后病理:宫角可见绒毛。例3:患者44岁,G4P2,月经紊乱半年,因停经3个月,阴道褐色分泌物1周,于外院行B超检查,提示宫内早孕而行吸宫术,术中未见绒毛,10天后复查B超:宫内残留,再次吸宫并送病理:炎性组织及平滑肌组织,间质轻度蜕膜样变。考虑异位妊娠不除外,转来我院,妇科检查子宫增大以右侧明显,查血β-HCG为9981.3mIU/ml,肺CT阴性,B超:子宫大小9.8cm×9.5cm×5.4cm,近宫底处探及5.1cm×4.7cm×4.2cm的混合中高回声,提示宫角妊娠可能性大。遂行宫腔镜检查,镜下见宫底近左后壁3cm突起,取组织送病理:未见绒毛,考虑绒癌。即予氨甲蝶呤(MTX)80mg(50mg/m2)肌注1次,半个月后血β-HCG降为33.6mIU/ml,因为患者44岁,已生育,要求开腹全子宫切除。术中未见子宫增大,右侧宫角稍饱满,术后病理:宫角妊娠。例4:患者40岁,G6P1,停经32天,尿HCG(+),停经34天开始阴道出血,黄体酮保胎治疗,因阴道出血多,停经45天时清宫,未见绒毛组织,未送病理检查,因患者清宫后仍恶心呕吐明显,复查B超提示:宫内占位。再次B超引导下清宫术,似有绒毛,但未送病理,术后仍有早孕反应而做第三次清宫,诉有绒毛,未送病理检查,来我院时停经52天,既共3次清宫后HCG/β-HCG:5230.5/74800mIU/ml,B超:宫内囊性占位滋养叶细胞肿瘤可能性大,之后复查HCG两次分别为:8195.2mIU/ml,2874.4mIU/ml,肺CT阴性。妇科检查子宫增大6周大小,子宫左侧明显增大,DSA检查:左子宫动脉多血供改变,置管化疗:VCR+FUDR+KSM。1个疗程后β-HCG下降为24.8mIU/ml,第二疗程的第三天开腹全子宫切除术。术中见子宫基本正常大小,左侧宫角稍饱满。术后剖视标本:左宫角肌层内直径1cm病灶,内有胎囊样组织。病理:宫角妊娠。例5:患者29岁,G2P2,2001、2004年足月分娩2次,本次停经50天,2006-1-2外院B超示宫内早孕,行人工流产术,术中具体情况不详,自诉似有绒毛组织,后阴道淋漓出血,量时多时少,多时如月经量,少时点滴状,偶有下腹痛。2006-2-5来我院复查B超示:子宫8.0cm×6.2cm×5.7cm大小,宫腔回声杂乱不均,血流较丰富,宫腔内探及4.0cm×3.0cm×2.5cm不均质回声,与子宫关系紧密,血β-HCG 1440mIU/ml,考虑滋养叶细胞疾病,遂行VCR+5-Fu+KSM化疗2个疗程后血β-HCG降至正常,但B超仍提示子宫有病灶,患者及家属强烈要求切除子宫以缩短化疗疗程,反复向其讲明利害,建议继续化疗,仍签字强烈要求切除子宫,遂行子宫全切术。术中见子宫增大如孕6周,剖视见右肌壁间陈旧坏死妊娠样组织,术后病理:肌壁间妊娠。

  2 讨论

  2.1 宫角妊娠的诊断 宫角妊娠为孕卵附着在输卵管开口近宫腔侧或在输卵管间质部,但向宫腔侧发育,宫角妊娠的超声影像学诊断标准:孕囊位于宫角部位,并与子宫内膜线连续,而且周围见完整的肌壁层。B超的误诊率为16.67%~78.5%[1]。从上述的诊断标准来看宫角妊娠的误诊率非常高,破裂的宫角妊娠因为急腹症急诊手术中被诊断,术后病理诊断。不破裂的宫角妊娠如果妊娠足月,胎儿娩出后,胎盘可以滞留,引起产后出血而不易诊断。不破裂的宫角妊娠可以流产,表现为停经后的不规则阴道出血,妇科检查子宫增大不对称,彩色多普勒血流图显示:子宫肌层分布不均,可见丰富的血流信号,子宫血管减影术显示:宫腔内异常子宫动脉扩张,可见动静脉瘘等,血清β-HCG值比较高,可以高达几万甚至到十万mIU/ml,而需与无病理的滋养细胞肿瘤早期鉴别,辅助宫腔镜、腹腔镜检查,也是宫角妊娠的诊断重要方法。

  2.2 子宫肌壁间妊娠的诊断 子宫肌壁间妊娠是一种十分罕见的异位妊娠,其孕囊与子宫腔及输卵管腔不相连,子宫上无小囊,也无憩室及先天畸形。其发生原因目前仍未十分明确。临床表现为停经,尿妊娠试验阳性,有多次妊娠史,人流或药流不成功。如果流产或清宫过程中未见绒毛,应及时复查B超。Kurea等[2]认为MRI可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准,但限于MRI普及率不高,临床常考虑B超检查结果及血HCG值。处理原则是手术清除妊娠病灶,修补子宫,根据子宫破损程度及是否有生育要求决定子宫去留;如术前确诊,则可行保守治疗。

  2.3 不破裂的宫角妊娠、肌壁间妊娠与无病理的滋养细胞肿瘤早期鉴别 绒癌为滋养细胞失去原来绒毛或葡萄胎的结构,散在地侵入子宫肌层,造成局部破坏,转移其他脏器或组织[3]。目前对血流动力学稳定的异位妊娠的治疗倾向于保守治疗,对绒癌患者也是在化疗后血β-HCG达到较低水平时进行手术,某些情况不能获得病理证据,而且绒癌与不典型宫角妊娠的临床表现相近,故不易区分。但通过分析病史,血β-HCG滴度变化,超声图像,必要时行腹腔镜直视盆腔,并作相应处理,可以进行个体化的鉴别诊断,避免不必要的化疗或延误治疗。总之,临床上许多疾病与GTD的临床表现类似,容易混淆,从循证医学的决策分析角度而言,临床诊断的确定和相应的治疗建立在疾病可能性的科学推断上,对于流产后出血、HCG升高的患者首先要想到人流不全、异位妊娠等常见情况,同时警惕不典型宫角妊娠、肌壁间妊娠、绒癌的可能性,在难以确定诊断时,不宜贸然施行化疗之类损伤较大的治疗手段,此时手术探查可能是决定性的手段,直接关系到正确的诊断与治疗。

【参考文献】
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日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第9卷第9期]栏目

金标斑点法检测血清β-HCG的临床应用

【摘要】    摘要:目的 探讨金标斑点法测定β-HCG在临床中的应用价值。 方法 应用固相夹心金标斑点法,检测28例异位妊娠患者、5例滋养细胞疾病患者(葡萄胎3例、绒癌2例)及53例正常早孕孕妇血清β-HCG含量,并与27例正常未孕对照组比较。 结果 异位妊娠组血清β-HCG水平明显低于正常早孕组,与正常未孕组比较,差异也有显著意义(P<0.01);而滋养细胞疾病组β-HCG水平明显高于其它各组。 结论 金标斑点法检测血清β-HCG具有操作简便、快速、准确的特点,能为临床诊断异位妊娠、早孕、以及滋养细胞疾病提供依据。

【关键词】  金标斑点法 β-HCG 异位妊娠 滋养细胞疾病 早孕孕妇

  人绒毛膜促性腺激素(HCG)由滋养层细胞分泌,当滋养细胞疾病或胚泡植入子宫内膜后胚泡滋养层生长时,HCG分泌量会骤然增加,这种变化同时反映在血液和尿中[1]。HCG含量的检测可用于诊断异位妊娠、早孕、以及滋养细胞疾病等,其检测方法有多种:放射免疫分析(RIA)、酶联免疫吸附分析(ELISA)、化学发光免疫分析(CLIA)、时间分辨荧光免疫分析(TR-FIA)、电化学发光免疫分析(ECLIA)等。本文应用金标斑点法对113例患者进行β-HCG含量测定,结果报告如下。

  1  材料与方法

  1.1  标本来源  2008年1~4月我院门诊及住院病人113例,其中异位妊娠28例,早孕(8周内)53 例,葡萄胎3例,绒癌2例,正常未孕对照27例,年龄18~53岁。抽取受检者静脉血2ml,分离血清。

  1.2  方法

  1.2.1  仪器及试剂  金标斑点法定量读数仪(Uppergold U2),上海奥普生物医药有限公司生产,读数范围25~15 000mIU/ml,>15 000mIU/ml时,将样品用专用稀释液进行稀释后复测,所用试剂、质控品均由该公司提供。

  1.2.2  方法  按照仪器和试剂操作程序进行,检测结果以x±s表示,组间统计分析用t检验。

  2  结果
   
  各组间β-HCG水平:28例异位妊娠组为(1486±1426)mIU/ml, 5例滋养细胞疾病组为(224952±166808) mIU/ml, 53例正常早孕组为(37926±1799)mIU/ml,27例正常未孕组均无反应斑点,结果<25mIU/ml。各组间差异均具统计学意义(P<0.05)。

  3  讨论
   
  HCG是一种糖蛋白激素,由α和β亚基构成,α亚基与某些糖蛋白激素如LH、FSH、TSH等结构相似,β亚基则具有特异性。金标斑点法为固相的夹心免疫方法,它根据HCG β亚基的特异性,利用酶标记免疫技术,定量检测血清中β-HCG。
   
  异位妊娠时,滋养细胞无论数量上还是质量上均较正常妊娠有明显的不同,随着孕期期限的延长不能分泌大量的HCG,故HCG可作为异位妊娠的诊断指标之一[2]。异位妊娠是妇科常见的急腹症,如果得不到及时的诊断和治疗,轻则引发不必要的医疗纠纷,重则危及患者的生命。因此,血中HCG的快速准确检测对辅助临床诊断异位妊娠具有重要意义。本文结果显示,异位妊娠组β-HCG水平为(1486±1426 )mIU/ml,与王玉辉[3]、林津[4]报导结果接近;而正常早孕组β-HCG水平为(37926±1799)mIU/ml,两组结果比较,差异非常显著(P<0.01)。可见金标斑点法检测β-HCG能为临床鉴别诊断异位妊娠和早孕提供依据。葡萄胎与绒毛膜细胞恶性肿瘤,由于滋养细胞异常增生,分泌大量HCG入血,血清HCG作为葡萄胎及绒癌的标志物,其定量检测是临床诊断这些疾病必不可少的手段之一。本文结果显示,滋养细胞疾病(葡萄胎、绒癌)组β-HCG水平明显高于其它各组,具显著意义(P<0.01),说明采用金标斑点法检测β-HCG,能为临床对滋养细胞疾病诊断提供可靠依据。
   
  综合上述,金标斑点法检测血清β-HCG能及时地为临床鉴别诊断异位妊娠、正常早孕及滋养细胞疾病提供依据。弥补CLIA 、TR-FIA 、ECLIA等方法,因仪器设备昂贵,不能普及使用的缺陷。金标斑点法检测β-HCG所需仪器经济,试剂稳定易保存,操作简便、快速(5min内完成检测),检测结果准确可靠,且能随时进行检测,缩短临床诊断和治疗过程,方便了患者。

 

【参考文献】
    [1] 叶应妩,王毓三,申子瑜,等.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京:东南大学出版社,2006,519~521.

  [2] 蒋明,张松.血清β-HCG、孕酮及雌二醇对宫外孕的诊断意义[J].中国现代医学杂志,2002, 12(13):47~49.

  [3] 王玉辉,尹玉杰,高飞,等.微粒子酶免法在血清检测中的应用[J].中国热带医学杂志,2005,5(7):1475~1476.

  [4] 林津,黄伟刚,陈荣策. 微粒子酶免疫法检测血清β-HCG在妊娠相关疾病鉴别诊断中的临床意义[J].国际医药卫生导报,2004,10(12):139~140.


作者单位:海南省妇幼保健院检验科,海南 海口 570206.

日期:2010年1月13日 - 来自[2008年第8卷第9期]栏目
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HCG及PLF水平与胎儿发育迟缓的相关研究

【摘要】    目的 探讨孕妇血浆绒毛膜促性腺激素(HCG)及胎盘异铁蛋白(PLF)水平与胎儿宫内发育迟缓(IUGR)发生、发展的关系。方法 对晚孕早期(孕24~34周)最初正常的1 802例孕妇,根据随访妊娠结局分为IUGR组(64例),用化学发光法进行血浆绒毛膜促性腺激素和胎盘异铁蛋白的水平测定,并与正常组(50例)对比分析。结果 IUGR组β-HCG为(50.63±8.86)μg/L较正常组(18.76±3.69)μg/L明显升高;而PLF(242.76±43.69)mg/L低于正常组(716.95±82.63)mg/L,差异有统计学意义(P<0.01);绒毛膜促性腺激素与胎盘异铁蛋白水平呈负相关(r= -0.563,P<0.01)。结论 晚孕早期绒毛膜促性腺激素水平升高和胎盘异铁蛋白水平的降低与胎儿宫内发育迟缓的发生有密切关系。

【关键词】  绒毛膜促性腺激素; 胎盘异铁蛋白; 胎儿宫内发育迟缓

  Correlation of levels of human chorionic gonadotropin and placental isoferritin with pathogenesis of Intrauterine fetus growth retardation.

  LIANG Yi-bo, HUANG Si-yi, MO Wei, et al.

  (Zhanjiang Municipal Second People Hospital, Zhanjiang 524003 , Guangdong ,P.R.China)
   
  Abstract:Objective  To discusses the correlation of levles of blood human chorionic gonadotropin  (HCG) and the placental isoferritin (PIF) in pregnant women with intrauterine growth retardation (IUGR) of fetus.  Methods  There 1 802 normal pregnant women with gestational duration of 24-34 weeks weere, based on outcome of gestation, divided into IUGR group consisted 64 cases and the levels of HCG and PIF were determined  with chemiluminescence and the results were compared with the controlsconsited of 50 cases.  Results  The level ofβ-HCG in IUGR group was (52.63±8.86)μg/L, significantly higher than that of normal group (18.76±3.69)μg/L);  But the level of PLF was  242.76±43.69 mg/L, lower than that of the normal group ((716.95±82.63 )mg/L), showing significant difference (P<0.01).  Conclusion  The increase of level of early bloodβ-HCG and the decrease of the level of PIF at late genstional period is associated with the occurrence of intrauterine growth retardation o fetus.
   
  Key words:Human chorionic gonadotropin; Placental isoferritin; Intrauterine growth retardation

    胎儿宫内发育迟缓(IUGR)是围生期主要并发症之一,也是围生儿死亡的重要原因之一,其发生率一般为3%~7%,我国的平均发生率为6.39%。IUGR的围生儿病死率为正常体重儿的4~6倍,且影响婴儿以后体格和智力的发育。其发生机制尚未完全阐明,而母儿免疫耐受机制的异常与胎儿宫内发育迟缓的发病有密切关系[1]。本研究对晚孕早期(孕24~34周)最初正常的1 802例孕妇,根据随访妊娠结局为IUGR的64例,用化学发光法进行血浆绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和胎盘异铁蛋白(PLF)的水平测定,并与正常妊娠50例进行对比分析,旨在探讨血浆HCG及PLF与胎儿宫内发育迟缓发病的关系,现将结果报导如下。

  1  资料与方法

  1.1 研究对象 

  研究对象为2005年1月~2006年6月,对在门诊定期进行产前检查的孕妇1 802例,孕周在24~34周,排除慢性高血压、肾脏疾病及糖尿病患者。根据随访妊娠结局分为IUGR组(64例)和正常组(50例)。IUGR的诊断标准:新生儿出生体重低于同孕龄的第十百分位数,并经性别校正[2]。

  1.2 方法 

  抽取孕妇肘静脉血2ml,用5% 150μl的EDTA-Na2抗凝,1h内离心分离血浆,-20℃冰箱保存待测。用化学发光法检测血浆绒毛膜促性腺激素和胎盘异铁蛋白的含量,仪器及试剂由美国贝克曼(BECKMAN)公司提供。批内误差变异系数为4.12%,批间误差异系数为5.68%。

  1.3  统计学分析 

  采用SPSS9.0软件进行统计学分析,采用t检验,相关性分析用直线回归,P<0.05为有统计学意义。

  2  结果

  2.1  孕妇一般情况及妊娠结局见表1。表1  IUGR组与正常组年龄、孕次、取样孕周及分娩周比较(略)注:两组间比较,P均>0.05。

  2.2  晚孕早期IUGR组及正常组的β-HCG和PLF水平比较 

  IUGR组血浆β-HCG含量较正常组明显升高(P<0.01),血浆PLF含量较正常组明显降低(P<0.01),差异有统计学意义,见表2。表2  IUGR组与正常组血浆β-HCG和PLF含量比较(略)

  2.3  血浆HCG与PLF的关系 

  结果表明血浆β-HCG与PLF水平呈负相关(相关系数r= -0.563,P<0.01)。孕妇年龄、孕次、分娩孕周、取样孕周、IUGR、PLF水平等因素对血浆HCG含量作逐步回归分析结果显示只有PLF水平、IUGR两因素的作用有统计学意义(P<0.01)。

  3 讨论

  3.1 HCG在IUGR发病机制中作用 

  HCG是由胎盘合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素,分子量为37 000~38 000,其中糖分子量约占30%,它与垂休产生的其他糖蛋白激素一样,均由α、β两个亚基组成。他们的α亚基的氨基酸数及排列顺序几乎完全相同,其α亚基抗体与FSH、LH等的α亚基均能发生交叉反应,而β-HCG的β亚基端最后的28~32个氨基为其所特有,且不受LH等干扰,故临床上检测特异的β-HCG反映孕妇血清HCG浓度。
   
  研究认为HCG参与妊娠期胎儿胎盘血流的调节[3],其机制是:HCG可以产生长效的血管舒张作用,参与血压和血管稳态的调节,从而维持妊娠期的低顺应性。妊娠期母体发生生理适应性改变以确保胎儿得到充分的血液供应,血管顺应性、平均动脉压和对内源因子的敏感度降低,而心输出量、心率和血容量增加。对妊娠血液动力学的不适应表现则伴随胎儿宫内发育迟缓等病理改变:HCG在着床部位与母体组织有密切接触的大滋养层细胞中表达较多,HCG调控滋养层细胞侵入母体蜕膜的过程,以及胚胎发育的生长和分化过程,母体HCG水平和脐动脉搏动指数正相关,胎儿HCG水平与脑中动脉搏动指数负相关,子宫胎盘血流量减少,是由于滋养细胞侵入末转化为低顺应性的螺旋动脉受损所至[4],IUGR患者HCG的增加是子宫胎盘或胎儿循环损伤的代偿机制。

  3.2 血浆PLF降低与IUGR发病的关系 

  胎盘异铁蛋白(PLF)是一种来源于胎盘的生理性储铁蛋白[5]。早期研究证明,PLF具有独特的分子结构,由43ku蛋白质(P43)和铁蛋白轻链(L)组成。这种由胎盘产生的铁蛋白异构体可由单克隆抗体(MOAb)CM-H-9测得(仅通过P43与PLF结合)。PLF自早孕期即开始逐渐升高,至近足月开始下降。体外受精时胚胎移植的第21d即可测得血浆PLF值升高,当妊娠正常进展时PLF明显升高[6]。由于PLF是胎盘的产物,它可能反映子宫胎盘血流降低所致的胎盘功能不全。本研究显示IUGR组血浆PLF含量较正常组明显降低(P<0.01),与文献报道相似[7]。而且这种改变几乎不受孕妇年龄、孕次、孕周的影响。提示血浆PLF水平的降低与IUGR有密切关系。正常妊娠涉及母儿免疫系统的相互作用,但妊娠产物不被母体排斥的机制尚不浆楚。研究表明PLF是在妊娠免疫抑制中具有重要作用的免疫调节因子。在妊娠期和免疫抑制病理情况下,PLF结合于激活的CD8+淋巴细胞亚群掩蔽其表面正常受体。PLF的妊娠免疫抑制作用可通过两个相承的途径完成:①分泌由胎盘和同种异体抗原激活的T淋巴细胞(CD4+)产生的PLE;②T淋巴细胞(CD8+)激活并表达PLF受体(PLF+)。如果这两者之一不能被半同种异体抗原的胎儿激活则导致免疫抑制的消失而引起母体的排斥反应。当PLF下降时,造成母体免疫系统的相互作用推动平衡,胎儿受到母体免疫系统排斥,发生胎盘-血管并发症发胎儿宫内发育迟缓的危险性增加[8]。
   
  本研究结果还发现,血浆绒毛膜促性腺激素和胎盘异铁蛋白水平呈负相关,HCG水平的升高与胎盘PLF表达降低有明显关系。当PLF水平降低时,母儿免疫排斥反应增强,母体螺旋动脉滋养细胞侵润不足,造成滋养层灌注不良,表现为胎盘发育不良及循环功能障碍,直至最后出现胎儿宫内发育迟缓的临床表现,研究结果显示晚孕早期血浆绒毛膜促性腺激素升高和胎盘异铁蛋白水平的降低与胎儿宫内发育迟缓的发生有密切关系。

【参考文献】
    [1]Maymon R,Jauniaux E,Bar J,et al.Maternal serum placental isoferritin levels in pregnant women with abnormal uterine artery Dopple velocemitry[J].Am J Perinatol,2004,15(11):607.

  [2]王泽华,李慰玑,肖建国,等.武汉地区新生儿出生体重分布及有关因素分析[J].武汉医学杂志,2002,15(4):219.

  [3]Davidgea ST,Stranko CP,Roberts JM,et al.Urine but not plasma HCG metabolites are decreased ni women with preeclampsia[J]. AM J Obestet Gynecol,2003,174:1008.

  [4]Said MS .Beta-human chorionic gonadotropin levels beforre and after the development of pre-eclampsia[J]. Br J Obstet Gynaecol, 2004,351(1):35~37.

  [5]徐维才.一种新的妊娠期标志物胎盘异铁蛋白[J].国外医学妇产科分册,2002,24(3):16.

  [6]Friedman SA,de Groot CJM,Taylor RN,et al.Plasma celluar fibronectin as a measure of endothelial involvement in preeclampsia and intrauterine growth retardation[J]. Am J Obstet Gynecol, 2002,170:838.

  [7]Di Iorio R,Marinoni . E,Letizia C,et al.Arenomedullin is increased in the circulation in intrauterne growth restriction with abnormal umbilical artery waevforms[J].Am J Obstet Gynecol,2002,182(3):650~6544.

  [8]Nylund L, Lunell N ,Lewander R,et al.Uteroplacental blood flow index in intrauterine growth ratardation of fetal or fetal or maternal origin[J].Br J Obstet Gynecol,2003,90(1):16.


作者单位:湛江市第二人民医院, 广东 湛江 524003.

日期:2010年1月13日 - 来自[2008年第8卷第2期]栏目

HCG日子宫内膜类型及厚度和血清孕酮值对IVF-ET治疗结局的影响

【摘要】  目的 探讨体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中,注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日子宫内膜(EDM)厚度、类型及血清孕酮(P)值对治疗结局的影响。方法 回顾性分析2003年3月至2006年6月96个IVF-ET周期依HCG日阴道超声检测子宫内膜厚度及类型、当日测血清孕酮(P)值不同分组比较。结果 子宫内膜厚度8~14 mm组临床妊娠率比小于8 mm组及大于14 mm组高,且差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。子宫内膜类型为A型组临床妊娠率比C型组高且差异有统计学意义(P<0.01)。HCG日血清P>9.6 nmol/L组妊娠率低于<3.2 nmol/L组及3.2~9.6 nmol/L组且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在超促排卵周期HGC日适宜的子宫内膜厚度、类型及P值对提高IVF-ET治疗妊娠率有重要的意义,子宫内膜厚度在8~14 mm,超声类型为A型及血清P值<9.6 nmol/L时子宫内膜容受性优良,利于胚胎着床。

【关键词】  HCG日;孕酮;子宫内膜;IVF-ET

Influence of type and thickness of EDM and serum P lever on HCG day on IVF-ET outcome

  WANG Li-yun,DANG Xiao-hong.Center for Reproductive Medicine,Qinghai Provincial People’s Hospital,Xining 810007,China

  [Abstract] Objective To investigate the influence of the type and thickness of endometrium(EDM) and the serum progesterone(P) lever on the day HCG was administered on IVF-ET outcome.Methods 96 IVF-ET cycles conducted during March,2003 and June,2006 were retrospectively analyzed by grouping on type and thickness of endometrium and serum P lever on HCG day.Results The pregnancy rate of the group whose EDM thickness on HCG day were between 8~14 mm was statistically higher than those of the group whose EDM thickness on HCG day were below 8 mm and the group whose EDM thickness on HCG day were above 14 mm.The pregnancy rate of the type A EDM group was statistically higher than that of the type C EDM group.Also,the group whose serum P levers were above 6 nmol/L on HCG day showed lower pregnancy rate,compared to group whose serum P levers were between 3.2~9.6 nmol/L and group whose serum P levers were below 3.2 nmol/L on HCG day.Conclusion On HCG day of superovulation,patients who had type A endometrium with thickness between 8~14 mm,and serum P lever below 9.6 nmol/L could expect higher pregnancy rate because of their good endometrial receptivity.

  [Key words] HCG day;progesterone;endometrium;IVF-ET

  体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术经历了二十多年的发展,给许多不孕家庭带来了希望与福音。随着促超排卵方案和实验室条件与技术的不断完善,已大幅度提高了临床妊娠率,但仍不尽如人意,且不同于自然月经周期的超促排卵周期,影响子宫内膜的容受性而影响IVF-ET患者的妊娠率。本文回顾分析了96例IVF-ET周期HCG日子宫内膜厚度超声类型和血清孕酮(P)值对IFV-ET治疗结局的影响。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 2003年3月至2006年6月在青海省人民医院生殖中心接受IVF-ET助孕患者共96例,不孕因素包括:输卵管因素46例,排卵障碍16例,多囊卵巢综合征10例,子宫内膜异位症9例,不明原因4例,男性因素11例。

  1.2 方法

  1.2.1 超促排卵方案 长方案于助孕前一周期第21天或排卵后7天皮下注射长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)1.875 mg,短方案于助孕周期第2天皮下注射长效GnRH-a 1.875 mg。长短方案均于助孕周期第3天起用促卵泡素FSH起始促超排卵,用药量依患者年龄、窦卵泡数、基础内分泌状况决定,量为150~450 u。根据阴道超声监测卵泡发育情况至少有3个卵泡直径≥18 mm停用FSH,当晚10∶00肌肉注射HCG 8 000~10 000 u,32~36 h 在阴道超声引导下穿刺取卵。丈夫同时留取精液,液化后经上游法处理。取卵后4~6 h将精子加入卵培养皿中使之体外受精,培养2~3天后,于腹部超声引导下行胚胎移植,移植数目≤3个;移植术后采用肌肉注射黄体酮进行黄体支持,临床妊娠标准按《欧洲人类生殖及胚胎学会标准》血β-HCG升高伴超声检查有妊娠囊。

  1.2.2 子宫内膜测量 注射HCG日经阴道超声(AloKa1 400超声诊断仪,阴道探头频率为5.0 MHz扇扫角度120°)于子宫纵切面内膜最厚部测量其前后基底线之间的垂直距离。依子宫内膜厚度将患者分为<8 mm;8~14 mm;>14 mm三组。

  1.2.3 子宫内膜类型 内膜类型按Gonen和Capser法分为三型[1]:A型:三线征外层和中央为强回声线,外层与子宫腔中线之间为均匀低回声区,B型均一的中等强度回声,子宫腔回声中线断续不清,C型:均质强回声,无子宫中线回声,据此将患者分为三组。

  1.2.4 孕激素检测 于注射HCG日晨患者空腹抽取肘静脉血,用化学发光法测定,并将P值分为<3.2 nmol/L,3.2~9.6 nmol/L,>9.6 nmol/L三组,据此将患者分为三组。

  1.3 统计学处理 结果以均数±标准差(x±s)或百分数表示;组间资料均数比较采用t检验,计数资料率的比较采用χ2检验。

  2 结果

  2.1 子宫内膜厚度对IVF-ET结局的影响 子宫内膜厚度8~14 mm组妊娠率高,<8 mm组与8~14 mm 组妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05),8~14 mm组与>14 mm组妊娠率比较差异有显著统计学意义(P<0.01),各组的年龄、获卵数、受精率、移植胚胎数,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

  2.2 子宫内膜类型对IVF-ET结局的影响 A型组子宫内膜妊娠率高,A型组妊娠率与B型组比较差异无统计学意义(P>0.05),A型组与C型组妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.01),各组年龄、获卵数、受精率、移植胚胎数差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

  2.3 HCG日P值对IVF-ET结局的影响 P>9.6 nmol/L 组妊娠率低,>9.6 nmol/L组比<3.2 nmol/L 组妊娠率低,差异有统计学意义(P<0.05),P>9.6 nmol/L组比3.2~9.6 nmol/L组妊娠率低,差异有统计学意义(P<0.05)。各组年龄、获卵数、受精率、移植胚胎数差异无统计学意义(P>0.05),见表3。表1 HCG注射日子宫内膜厚度注:与8~14 mm组比较,*P<0.05;与8~14 mm组比较,△*P<0.01表2 HCG注射日子宫内膜类型 注:与子宫内膜C型组比较,*P<0.01表3 HCG注射日孕酮值注:与>9.6 nmol/L组比较,*P<0.05;与>9.6 nmol/L组比较,△P<0.05

  3 讨论

  影响IVF-ET治疗结局的因素是多方面的,随着对超促排卵方案的不断改进及实验室质量的优化,胚胎质量和子宫内膜容受性是影响妊娠率的主要因素,而超排卵周期,因多个卵泡的发育子宫内膜在超生理水平的激素下容受性受到影响,而影响IVF-ET成功率,因此对子宫内膜容受性的判断可指导IVF周期的治疗。

  正常子宫内膜受卵巢性激素的调控,其厚度、形态、代谢及内分泌呈现周期性变化。在卵泡期,子宫内膜主要受雌激素的作用,内膜的上皮和间质细胞增生,称增生期;排卵后孕酮的作用使子宫内膜呈分泌期反应,称分泌期。超声检查在增生期,子宫内膜增厚,到了增生晚期子宫内膜转为三线征结构,这种三线征结构低回声区与腺体相对直和结构有序,含有少量分泌物有关;在分泌期腺体弯曲和肥大,内含多量高回声的糖原及黏液,使内膜呈均匀征象回声。因此在IVF周期通过无创阴道超声检查子宫内膜厚度及形态对评估种植期子宫内膜容受性有重要的指导意义。Dickey等[2]观察了451个促排卵周期HCG日子宫内膜厚度及类型结论:EDM>9 mm妊娠率14.1%,EDM 6~8 mm妊娠率9.4%,妊娠组子宫内膜厚度显著大于非妊娠组;A型和B型子宫内膜妊娠率无明显差异,C型子宫内膜妊娠率低。之后Weissman等[3]报道HCG日子宫内膜厚度>14 mm 妊娠率显著下降。这与本研究结果相似:HCG日子宫内膜厚度8~14 mm组临床妊娠率显著高于<8 mm组及>14 mm组,C型子宫内膜妊娠率显著低于A型组与B型组。因此通过阴道超声监测子宫内膜厚度和形态来评估子宫内膜容受性对于指导IVF超排卵周期的治疗及HCG注射时机的选择有一定的临床意义。

  本研究结果HGC日P<3.2 nmol/L组与3.2~9.6 nmol/L组妊娠率差异无统计学意义,而HCG日P>9.6 nmol/L组妊娠率显著下降,差异有统计学意义,同钟依平等[4]报道相似。有研究在超排卵晚卵泡期超生理水平的雌二醇(E2)和轻微P浓度升高改变了甾体激素受体的表达[5],E2浓度增高使孕激素受体(PR)在腺体和基质中的表达增高,而雌激素受体(ER)在腺体中表达下调,HCG注射之前P明显升高,虽然在人为设定的正常范围,但由于PR的上调,升高的P具有显著的生物学活性,从而可能引起子宫内膜成熟的过程加速。Balasch等[6]研究,HCG注射日P过早升高且没有进行黄体支持的患者中,在HCG+7天内膜显示提前成熟。而加速生长的子宫内膜窗口期提前关闭,内膜容受性下降。同样HCG日C型子宫内膜临床妊娠率低,也证实了这一点,因此HCG日过高的P值将影响IVF-ET治疗结局。

【参考文献】
    1 赵晓利,张令浩,龚索一,等.不同促排卵方案与子宫内膜形态学变化及妊娠率的相关性研究.现代妇产科进展,1997,(3):253-256.

  2 Dickey RP,Olar TT,Taylor SN,et al.Relationship of endometrial thickness and patter to fecundity induction cycles:effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal gondotrop in.Fertil Steril,1993,59(4):756-760.

  3 Weissman A,Gotlieb C.The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an in-vitro fertilization program.Fertil Steril,1999,71:147-149.

  4 钟依平,周灿权,庄广伦,等.血清孕酮水平对体外受精-胚胎移植结局的影响.中山医科大学学报,2002,23(2):124-126.

  5 Evangelos GP,Claire B,Efstratios K,et al.Steroidr-eceptor expression inlate follicular phase endometrium in GnRH antagonist IVF cycles is alreadyaltered,indic-ating initiation of early luteal phase transformation in the absence of secretory changes.Hum Reprod,2005,20(6):1541-1547.

  6 Balasch J,Jove L,Marquez M,et al.Hormonal and hist-ological evalution of the luteal phase after comined G-nRH-agonist/gonadotrophin treatment for superovulat-ion and luteal phase support in in-vitro fertilization.Hum Reprod,1991,6:914-917.

  (本文编辑:丁 平)


作者单位:810007 青海,青海省人民医院生殖医学中心

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第6卷第5期]栏目
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阴道超声联合血HCG测定对异位妊娠的诊断价值

【关键词】  阴道超声联合血HCG测定 异位妊娠

  妊娠时受精卵着床于子宫腔以外,称为异位妊娠,包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠和阔韧带妊娠等。异位妊娠是妇产科常见急腹症,其发生率呈逐年增高趋势。过去的20年里,在美国增加了6倍,英国增加了4倍。异位妊娠中90%以上为输卵管妊娠[1]。我院近年来用阴道超声结合血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定诊断异位妊娠,诊断符合率达95%以上。

  1  临床资料

  1.1  一般资料 

  2004~2007年我科确诊异位妊娠68例,年龄22~34岁,停经38~65天,21例既往有1次或2次生产史,53例有1~5次人工流产史或药流史,8例有慢性阑尾炎病史。

  1.2  临床表现 

  所有患者尿HCG实验均阳性,39例有少量阴道流血伴腹痛;11例无阴道流血,仅觉下腹坠胀痛;18例无明显异常。

  1.3  阴道超声及血HCG测定 

  使用Mindray7700超声诊断仪,频率6.5MHz,48例附件区发现混合性回声,11例宫腔内未发现孕囊结构,双附件区亦未发现包块。每3天重复测血HCG值,当血HCG>2 000IU/L并进行性升高,重复行超声检查,其中6例发现附件包块,5例行腹腔镜诊治确诊;9例血HCG<2 000IU/L,复查血HCG逐渐下降,行期待疗法,2个月后HCG转阴。

  2  讨论

    异位妊娠的诊断方法近年已有很大进步,阴道超声和血HCG的测定使得异位妊娠的早期诊断(破裂前)成为可能。我科就诊患者均行阴道超声检查,由于避开了肠道气体的影响,并且利用高频率的超声波,明显优于经腹的超声检查。经阴道超声一般在末次月经后5周就能见到宫内妊娠囊。尽管此时还不能见到妊娠囊中胚芽的胎心反射,但若见到卵黄囊,就可以肯定宫内妊娠的诊断[2]。由于受内分泌的影响,异位妊娠的声像图表现为子宫肌纤维增生肥大,超声测量子宫各径线可略大于正常子宫,宫腔内无妊娠囊结构,子宫内膜呈蜕膜样变,子宫内膜增厚且回声增强。如果蜕膜发生退行性变而坏死脱落时,宫腔内可显示一圆形无回声区,称为“假孕囊”。一侧附件区探及低回声包块,形态不规则,边界清晰,典型的宫外孕时,可在包块中心部见到妊娠囊,甚至胚芽及胎心搏动。由于腹腔内的血液最易积聚在子宫直肠陷窝处,因此,超声检查时常常可以在子宫直肠陷凹处见到液体暗区,深度常大于1cm。虽然大多数病例经阴道超声检查可清楚识别宫内妊娠或宫外妊娠,但还有一部分超声检查后既不能肯定宫内妊娠,也不能除外异位妊娠,可结合血HCG测定联合诊断。HCG是由合体滋养细胞合成分泌的一种糖蛋白,由α、β两个亚基组成,为妊娠的特异性标志,HCG的产生直接与滋养细胞的数量和对数生长有关。正常宫内妊娠时血液中HCG可检出的时间是排卵后8~10天,即在月经周期第23天左右,其浓度随孕龄而递增。正常妊娠HCG增长的速度,一般是以48小时内上升的百分比来衡量,但也有以HCG浓度倍增所需要的天数来计算。倍增时间的范围为1.2~3.5天,在受精后的最初3周内,倍增时间约为1.2~1.4天,在4~6周内则为3.3~3.5天,而异位妊娠时其倍增时间延长,可长达3~8天[3]。正常早孕期HCG 48小时至少升高66%,若HCG升高慢或不升高,则可疑为异常妊娠。单纯利用HCG值只能判断妊娠是否正常,不能确定部位,需结合B超才能确定诊断。若HCG已达2 000 IU/L,而阴道超声未见孕囊基本上可确定为异位妊娠[3]。

  Kosasa[4]认为,无腹部症状的异位妊娠患者,HCG值如<100 IU/L则很少发生破裂,由此制定以下处理原则:①对无腹部症状的可疑异位妊娠,如β-HCG阴性或<10IU/L者可排除异位妊娠;②如β-HCG阳性或测定值<100IU/L,24小时后应重测,如上升或未变应做其他检查,如阴道B超。如测定值下降,72小时后重测,观察HCG是否转阴;③β-HCG阳性其测定值>100IU/L应收入院观察;④有腹膜刺激症状、β-HCG阳性,按异位妊娠处理;⑤有腹膜刺激症状、β-HCG阴性者应考虑盆腔炎或其它外科急腹症。为减少异位妊娠的发生,关键在于预防,通过阴道B超检查,配合血β-HCG测定,可在停经5~6周时即作出异位妊娠早期诊断,对欲保留生育功能的未破裂型输卵管妊娠,最好选择B超指引下局部注射MTX的治疗方法。如采用开腹或腹腔镜行保守性手术,应注意着床部位的彻底清除。

【参考文献】
    [1]丰有吉,主编.7年制妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:61.

  [2]严英榴,杨秀雄,沈 理,著.产前超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2003:4-5.

  [3]吴一鹗.人绒毛膜促性腺激素β-亚单位[J].国外医学·妇产科分册,1984,11(1):5.

  [4]刘力华,蒋殷宗,吴琳琳.中国实用妇科与产科[J].2002,18(9):539.


作者单位:辽宁省朝阳市第二医院,辽宁 朝阳 122000

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第21卷第2期]栏目

妊娠中期测定孕妇血清β-HCG、AFP及UE3水平对预测妊高征的意义

【摘要】  目的 探讨测定中期妊娠孕妇血清β-HCG、AFP及UE3水平及测定MAP对预测妊高征的关系。方法 对2 363例中期妊娠孕妇抽取血标本测定血β-HCG、AFP及UE3值,同时测量MAP,并随访至分娩,观察上述指标与妊高征的关系。结果 有177例因各种原因除外后,余2 186例随访至分娩,发生妊高征179例,占8.2%。妊高征组血β-HCG、AFP值分别为(61.75±9.78)IU/L及(328.3±41.52)μg/L,显著高于正常孕妇组的(20.65±7.61)IU/L及(151.96±36.06)μg/L,P<0.01。UE3为(53.7±20.11)ng/L,显著低于正常组的(81.45±34.36)ng/L,P<0.05。当血β-HCG升高≥2 MOM,AFP值升高≥2.5 MOM时,预测妊高征发生率分别为39.8%(45/125)及29.8%(42/141),显著高于对照组的6.3%(134/2 090)及6.4%(137/2 045)。UE3下降≤0.5 MOM时预测妊高征发生率为29.8%(42/141),显著高于对照组的6.7%(137/2 045)。当MAP>12 kPa时,预测妊高征发生率为26.4%(112/425)。在179例妊高征患者中有40例上述四种指标均明显高于预示值水平,且大多为重度子痫前期患者。结论 测定中期妊娠孕妇血清β-HCG、AFP及UE3及MAP对预示妊高征发生均有一定价值。当应用多指标联合监测可显著提高阳性预测率。

【关键词】  中期妊娠;β-HCG;AFP;UE3;MAP;妊娠高血压综合征;预示

Analysis on predicting PIH and determing serum β-HCG,AFP and UE3 in mid trimester of pregnancy

    WANG Ai-juan,ZUO Wan-xing.Department of Obstetrics and Gynecology,Baoshan Branch of the First People’s Hospital,Shanghai 200940,China

    [Abstract]  Objective  To investigate the relationship between predicting PIH and determing serum β-HCG,AFP and UE3 levels in mid trimester of pregnancy as well as determing the MAP.Methods  In this study 2 363 gravidas in mid trimester of pregnancy were included,subjected to MAP measure and followed up to accouchement.Their serum specimens were collected to detect β-HCG,AFP and UE3 and we observed the relationship between the occurance of PIH and the above-mentioned targets.Results  Except 177 cases for various reasons,the remainder 2 186 cases were followed up to delivery,among which PIH occurred in 179 cases,accounting for 8.2%.In the PIH group,serum β-HCG and AFP values were(61.75±9.78)IU/L and(328.3±41.52)μg/L respectively,significantly higher than the normal group of pregnant women(20.65±7.61)IU/L and(151.96±36.06)μg/ L,P<0.01.UE3 value was(53.7±20.11)ng/L,significantly lower than the normal group of(81.45±34.36)ng/L,P<0.05.When the serum β-HCG rose≥2 MOM,AFP value increased≥2.5 MOM,prediction of the incidences of PIH was 39.8%(45/125)and 29.8%(42/141)that were significantly higher than the 6.3%(134/2 090)and 6.4%(137/2 045)of the control group.When UE3 dropped≤0.5 MOM,the prediction of PIH was 29.8%(42/141),significantly higher than 6.7%(137/2 045)in control group.While MAP>12 kPA,the prediction of PIH was 26.4%(112/425).Among the 179 cases of PIH,there were 40 cases which the whole 4 indexes above-mentioned were significantly higher than predictive value,and patients were almost severe pre-eclampsia.Conclusion  It’s valuable to determine β-HCG,AFP,UE3 and MAP of mid-pregnancy maternal serum to predicate PIH.It could significantly increase the positive predictive rate by jointing detection with the multiple indexes.

    [Key words]  mid trimester of pregnancy;β-HCG;AFP;UE3;MAP;pregnancy hypertension;indiction

    近年来,测定中期妊娠孕妇血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、甲胎蛋白(AFP)及游离雌三醇(UE3)来预测妊高征,但结果各有不同。本文测定妊娠中期孕妇上述血清生化指标,以探讨其在预测妊高征的意义,并与翻身试验及平均动脉压(MAP)预测法进行对照比较。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象与标本采集  2002年7月至2005年12月对初次来上海市第一人民医院宝山分院妇产科做产前检查的2 363例孕妇抽取血清测定血β-HCG、AFP及UE3,并定期产前检查直至分娩,并收集其临床资料进行分析。孕妇平均年龄(25.8±3.2)岁,初诊孕周25~32周,平均(29.9±2.6)周,除了363例为经产妇外均为初产妇,2 363例孕妇均无慢性高血压、心肝肾疾病及糖尿病病史。

    1.2  诊断标准  妊娠期高血压疾病诊断标准参照乐杰主编的《妇产科》第6版教科书。

    1.3  试剂及测定方法  所有标本均由本院中心实验室专人采用放射免疫方法检测,β-HCG药盒为上海生物制品研究所提供,单位IU/L;AFP及UE3药盒均由北京北方生物技术研究所提供,单位分别为:μg/L及ng/ml,测定仪由合肥众成机电技术公司生产的DFM-96型γ放射免疫计数仪测定。

    1.4  翻身试验及平均动脉压测定  翻身试验时孕妇取左侧卧位,测左臂血压至平稳不变,翻身仰卧再测血压,平卧后舒张压上升≥2 kPa为阳性预示值,平均动脉压用burton公式=(收缩压+舒张压×3)/2-2 计算,以平均动脉压≥12 kPa为阳性预示值。

    1.5  统计学处理  采用t检验及χ2检验进行统计学处理,P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    在测定标本的2 363例孕妇中,有177例或因妊娠合并症、胎儿畸形或未在本院分娩除外,余2 186例随访至分娩,发生妊高征179例,占8.2%。其中妊娠期高血压,轻度子痫前期及重度子痫前期分别有100例(55.8%)、50例(27.9%)及29例(16.2%)无子痫发生,余2 007例为正常孕妇。

    2.1  妊高征组与正常孕妇组三种血清指标  见表1,妊高征组血清β-HCG、AFP明显升高,而UE3值则明显降低。以正常孕妇组血β-HCG升高大于2中倍数(MOM),AFP升高大于2.5 MOM及UE3降低,其值≤0.5 MOM者分别有123例、125例及141例,其预测妊高征的发生率均明显升高,分别为39.8%、36.0%及29.8%,显著高于对照组的6.3%、6.8%及6.7%,均P<0.05。表2提示三种指标预测妊高征虽无明显差异,但以血β-HCG值预测率为最高。 表1  两组孕妇三种血清指标结果对照 表2  血β-HCG、AFP及UE3值与妊高征发生的关系

    2.2  翻身试验,平均动脉压预测妊高征情况  2 186例孕妇翻身试验后舒张压上升,降低或无变化者均有,但无一例上升或下降超过2 kPa。2 186例孕妇平均动脉压≥12 kPa者425例,发生妊高征112例,预测发生率26.4%,显著高于平均动脉压<12 kPa组的67例(3.8%),P<0.05。

    2.3  血清三种指标联合平均动脉压预测妊高征情况  血清β-HCG、AFP值升高,UE3值下降预测妊高征发生率分别为39.8%、36%与29.7%,虽均高于平均动脉压≥12 kPa组预测发生率的26.4%,但无统计学差异,P>0.05,在179例妊高征患者中有40例上述四种指标均明显高于预示值水平,且大多为重度子痫前期。

    3  讨论

    3.1  孕中期测定血清β-HCG、AFP及UE3在预测妊高征中的作用  β-HCG是绒毛滋养层合体细胞分泌的糖蛋白激素,主要用于早孕、异位妊娠及滋养叶细胞疾病的诊治。近有学者报道,妊娠中期血β-HCG升高者,其后发生妊高征者明显升高,提示妊娠中期测定血β-HCG可作为预测发生妊高征的标志物[1,2]。在妊娠期母血UE3几乎全部来自胎儿胎盘单位,现主要用于监测胎盘功能及了解胎儿宫内状况。有文献报道妊娠期孕妇UE3降低与妊高征有关[3]。现已表明妊高征的病理特征是全身性的血管内皮损害,且在出现症状前很长一段时间已发现内皮损害的标志物。由于胎盘血管受累,胎盘绒毛血供减少,绒毛变性坏死,促使新的绒毛滋养层细胞不断形成,从而使血β-HCG水平升高。而胎儿胎盘单位血管受累,使E3合成减少,母血UE3水平明显下降。

    本文结果显示:妊娠中期血β-HCG升高者其后妊高征发生率明显升高,当≥2 MOM时,其发生率达39.8%,显著高于<2 MOM组的6.3%,而UE3降低者其值<0.5 MOM其预示妊高征的发生率为29.8%,亦显著高于对照组的6.7%。提示测定中期妊娠孕妇血清β-HCG、UE3可作为预测发生妊高征的指标。

    AFP是一种胎儿特异性糖蛋白,AFP异常目前临床上主要用于监测胎儿神经管缺损、脑室异常和染色体异常。亦有文献报道,孕期血AFP异常升高与妊娠不良结局如先兆子痫、胎死宫内等有关[4]。本文结果显示,当孕妇血AFP≥2.5 MOM时,其妊高征发生率为36.0%,显著高于对照组的6.4%,这可能因孕中期孕妇感染了病毒,体内产生一系列免疫反应导致慢性绒毛膜炎,使得胎儿产生的AFP通过受损绒毛进入母体血液循环所致。

    3.2  翻身试验、平均动脉压预测妊高征的作用  有学者报道翻身试验后舒张压升高1.60 kPa为妊高征阳性预测值,预测阳性率达70%,还有学者报道翻身试验后以舒张压升高2.67 kPa为阳性预测值,结果98例孕妇无一达到预测值。因二者所用预测值不同,结果亦不一。我们采用2 kPa为预测阳性值,结果翻身试验平均动脉压上升、下降变化不一,但无一例上升或下降达到2 kPa,大多为无变化,故翻身试验预测妊高征的作用有待进一步讨论。

    文献报道,孕期平均动脉压≥12 kPa者,作为预测妊高征指标[5],有学者认为其预测阳性率达 40%~60%。本文425例孕妇平均动脉压≥12 kPa者发生妊高征112例,阳性预测率为26.4%,虽低于文献报道,但显著高于平均动脉压<12 kPa的3.8%。故提示孕中期测定平均动脉压对预测妊高征有一定的参考价值。

    3.3  血清β-HCG、AFP、UE3联合平均动脉压测定在预测妊高征中的作用  本文结果显示,血β-HCG、AFP值升高、UE3值下降预测妊高征发生率为39.8%、36.0%与29.7%,平均动脉压>12 kPa预测发生率为26.4%。在179例妊高征患者中有40例上述四种指标均在预示值水平,且大多为重度子痫前期患者。故我们认为,孕中期应用多指标联合监测显著提高了阳性预测率,且这些方法简单、价廉、安全可靠,对预测妊高征的发生具有一定的应用价值,特别适合于基层医疗单位。

【参考文献】
  1 Sorensen TK,Wiliams MA,Zingheim RW,et al.Elevated second-trimester human chorionic gonadotropin and subsequent pregnangn induce hypertension.Am J obstet Gynecol,1993,169:834.

2 Gonen R,Pere R,David D,et al.The association between unexplained second-trimester maternal serum HCG elevation and pregnoncy complications.Obstet Gynecol,1993,80:83.

3 Santolaya-Forgas J,Jessup J,Burd LI,et al.Pregnancy outcome in women with low midtrimester maternal serum unconjugated estriol.J Repeod Med,1996,41:87-90.

4 Wax JR,Lopes AM,Benn PA,et al.Unexplained elevated midtrimester serum levels of alpha fetoprotein,human chorionic gonadotropin,unconjugated estriol estriol: recurrence risk and associated with adverse perinatal outcome.J-Matern-Fetal Med,2000,9(3):161-164.

5 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2006,120.

(本文编辑:陆 华)


作者单位:200940 上海,上海市第一人民医院宝山分院妇产科

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第4期]栏目
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血清β-HCG与孕酮联合检测对异位妊娠早期诊断的价值

【摘要】  目的 探讨β-HCG与孕酮(P)联合检测对异位妊娠早期诊断价值。方法 采用化学发光技术分别测定正常妊娠与异位妊娠患者血清中β-HCG、P。结果 异位妊娠血清中HCG、P结果均显著低于正常妊娠(P<0.01)。结论 HCG、P联合检测有助于异位妊娠的早期诊断,减少患者的风险,挽救患者的生命。

【关键词】  β-HCG;孕酮;异位妊娠

【Abstract】  Objective  To discuss the value of joint detection of β- human chorionic gonadotrophin (β- HCG) and progesterone(P) in the early diagnosis of ectopic pregnancy. Methods  The levels of serumβ- HCG and P of the patients with ectopic pregnancy and normal intrauterine pregnancy were detected by Chemiluminescence respectively.Results   The levels of  serumβ- HCG and P in patients of ectopic pregnancy  were significantly lower than those  in the normal pregnancy(P<0.01). Conclusion  The joint detection of serumβ- HCG and P is  help for the  early diagnosis of ectopic pregnancy, which can reduce the risk of patients and save the lives of patients.

    【Key words】  β-human chorionic gonadotropin  ;progesterone;  ectopic pregnancy

    异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是妇产科常见急腹症之一,近年来发病率呈明显上升趋势。EP破裂或流产可导致腹腔内出血,严重威胁孕妇的生命安全。目前尚缺乏理想的早期诊断方法。本文通过联合检测血清中β-HCG与P,对异位妊娠的早期诊断做一探讨。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  2006年12月—2007年12月在我院妇科住院的异位妊娠(EP)患者(依据病史、体征、β-HCG、B超、手术中所见及术后病理确诊为输卵管妊娠者),正常宫内妊娠(血β-HCG阳性,B超宫内可见妊娠囊)停经38~67天各40例。年龄17~39岁,平均27.6岁。

    1.2  方法  两组患者未经任何治疗前均于早晨空腹采静脉血3ml,低温离心,分离血清,-20℃保存,待测。均采用美国Imulite全自动化学发光仪,专用试剂盒,严格按操作规程操作,准确值批内变异<10%,批间变异<15%,检测血清中β-HCG与P值。

    1.3  统计学处理  结果用x±s表示,两组间均数比较采用t检验。

    2  结果

    见表1。表1  EP患者与正常宫内妊娠者β-HCG、P水平比较 注:EP组与正常宫内妊娠患者血清β-HCG、P明显降低,差异有显著性(P<0.01)。

    3  讨论

    HCG是由合体滋养细胞合成并分泌的一种糖蛋白,由α、β两个亚基组成,为妊娠的特异标志,HCG的产生直接与滋养细胞的数量和对数生长有关。血HCG水平直接关系异位妊娠的可能。如果HCG滴度下降,说明滋养细胞活性在减退。血清β-HCG是最早应用于EP诊断的客观指标之一,其价值得到公认[1]。测定血β-HCG、超声检查、阴道后穹隆穿刺等是目前诊断EP的常规方法。由于生化反应在先,形态改变在后,即使高分辨超声检查,在孕5周左右也难以判定妊娠是宫内或宫外。妊娠早期血清β-HCG的倍增时间约为1.4~2.2天,而异位妊娠则因输卵管肌层薄,血供不足,倍增时间延长约为3~8天[2]。由于β-HCG半衰期长(36h),观察它的变化需要很长时间;而孕酮的半衰期却较短(10min),孕酮可以很快降解,这也是孕酮作为监测指标的优势所在。由于β-HCG水平变异范围较大,异位妊娠与正常妊娠水平有很大程度交叉,单次测定血清β-HCG不足以诊断EP,需进行连续动态监测,因此使诊断时间推迟。

    妊娠早期卵巢黄体是P合成的主要场所,妊娠6~9周后,P则主要来自胎盘。EP患者P的来源尚不清楚。有学者认为EP患者P水平低是原发于黄体功能不足,也有学者认为是继发于异位滋养细胞产生的HCG或其他激素量不足。异位妊娠时滋养层发育欠佳,滋养细胞活力急剧下降,黄体发育不良,P水平大大低于正常宫内妊娠者,笔者试验分析也证实了这一论点,与国外相关研究和国内王莹等[3]、沈晓露等[4]的报道基本一致。因此,可以将血清P作为EP早期诊断的联检指标有重要的价值。

    本文认为,单次检测血清β-HCG对EP早期诊断意义不大,连续单次检测又推迟EP的诊断时间,一些异位妊娠患者就诊时P>5ng/ml,而小于正常宫内妊娠。可见单独检测某项指标对鉴别宫内宫外妊娠并不十分可靠。以上分析表明,两项指标联合检测特异性强,敏感性高,具有重要价值,可对EP诊断达到早期、敏感、高效的目的,减少患者的风险,挽救患者的生命。

【参考文献】
  1 Barnhart KT,Simhan H,Kamelle SA.Diagnostic accuracy of ultrasound above below the beta-HCG discriminatory zone. Obstet Gynecol,1999,94(4):583.

2 Geveaert O,De Semt F,Kirk E,et al.Predicting the outcome of pregnancies of unknown location:Bayesian networks with expert prior information compartd to logistic regression.Human Reproduction,2006, 21(7):1824-1831.

3 王莹,胡瑞霞,李素洁.外周血及腹腔游离血孕酮在异位妊娠中的诊断价值.河北医学,2005,11(8):737-738.

4 沈晓露,林晓华,张红萍.血清孕酮在异位妊娠早期诊断中的作用.中国妇产科临床杂志,2005,6(3):223-224.

(编辑:汪 洋)


作者单位:343000 江西吉安,吉安市中心人民医院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第8卷第6期]栏目
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