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3D DCE MRA对四肢血管病变的评价

【关键词】  四肢血管病

    四肢血管病变比较常见,临床症状是跛行,静息性疼痛、溃疡,并且最终坏疽到截肢,为患者选择一种精确的检查方法是根本的。数字减影血管造影(DSA)一直被认为是诊断四肢血管性病变的金标准,但随着磁共振技术的不断发展,三维增强磁共振血管造影(3D DCE MRA)具有无创、无射线和价格低等优点正在向DSA 发起挑战,现就该技术的研究进展及临床应用予以综述。

    1  3D DCE MRA的技术优势

    数十年来,DSA是评估四肢血管病变的金标准,但是这项技术存在一些缺陷。 首先,具有电离辐射,使用含碘对比剂大,存在着潜在的风险造影剂过敏和中毒性肾损害,特别是对有肾病病史和糖尿病的病人;其次,可引起一系列并发症,例如血肿,动静脉瘘,大动脉炎症和传染。 再次,在经历了有创的检查后,病人需要时间恢复。3D DCE MRA是利用钆造影剂缩短血液弛豫时间的效应产生信号而不依赖自然血流的成像方法[1],它克服了因慢血流并发的饱和作用和湍流诱发的信号丢失,第一具有无创、无射线及不用含碘造影剂的优点;第二并发症少,因顺磁性对比剂无肾脏毒性,该技术无需插管,对血管壁无损伤;第三检查时间短,成像速度快;第四多方位三维成像,后处理性能优越,并可以多方位多角度显示病变及测量相应血管数据;第五一次成像采集范围广,容易被患者接受。

    2  获得满意3D DCE MRA图像的重要因素

    首先,确定最佳的延时扫描时间, 3D DCE MRA 成像技术是利用顺磁性对比剂的短T1 作用,获得理想的血流与周围组织的对比,只有目标动脉内造影剂在最高峰时采集信号才能得到最好的图像[2]。3D DCE MRA 扫描延迟时间的计算为:造影剂到达目标血管时间+ 1/ 2 (注射时间- 扫描时间)[3],确保K 空间中心部分与靶血管内高浓度对比剂的时间窗相吻合 ,大大减少了静脉显影和重叠。其次,注药流速与总量的合理性,因为3D DCE MRA 成像与靶血管内Gd-DTPA 浓度有关,故靶血管处于K 空间中央带时,血管内Gd-DTPA 浓度最高,血管的信号强度也最强。再次,合适的扫描序列及其参数,3D DCE MRA 是使用极短的TR( ≤5 ms) 与TE( ≤2 ms) 的快速梯度回波序列[4],采集时间过长会导致静脉的显影,干扰靶血管显影效果,屏气扫描时间应不超过25s。采用减少矩阵的方法来缩短扫描时间是迄今为止最为简单的方法, 可用256 ×192 或256 ×160 ,但降低了空间分辨率,影响血管分支的显示[5]。此外层厚越薄分辨率越高但覆盖范围减小、信噪比降低,所以容积内层厚一般选2~3 mm,最后合理选择图像后处理技术。高质量的3D 原始资料允许进行各种复杂的后处理,得到清晰的3D 血管图像,通过适当旋转,可以选择最佳角度显示血管和病变。结合原始图像进行综合分析,观察和分析血管的细小变化可明确病变的部位、范围及侧支循环血管,能更好显示病变与血管内外的关系。通过对后处理方法进行对比研究[6],发现后处理技术中VR 能够较清楚地显示出各组织结构之间的关系,MIP 显示血管较清晰, CPR 对细小纡曲血管的显示较理想,SSD 显示效果较差,此外操作者对3D DCE MRA 的成像方法和技术的熟练掌握也是很重要的。

    3  3DDCEMRA对四肢血管病变的诊断意义

    DeVries M等[7]采用 3D DCE MRA与DSA对25例四肢动脉闭塞患者的124个节段对比研究,结果显示 DSA敏感性为89%,特异性为87%~89%,3D DCE MRA敏感性为79% ~86%,特异性为86%~96%,二者无明显差异,从而说明3DDCEMRA 对动脉狭窄的判断与DSA有同样的准确性。Dorweriler等[8]对15例动脉闭塞所致糖尿病足的患者3D DCE MRA与DSA检查,所有患者术前DSA检查均未能显示出远端目标血管,3D DCE MRA二级血管显示率为93.1%,依据3D DCE MRA显示结果都顺利进行了同侧大隐静脉与足弓动脉旁路移植手术,一侧肢体血管抢救率为89.5%,说明应用3D DCE MRA选择适合的参数及扫描速度可显示狭窄远端动脉,其能力高于DSA。Winfried[9]等对50例上肢动脉闭塞疾病833个节段行3D DCE MRA 与 DSA对比分析,3D DCE MRA体素为0.81 mm×0.81 mm×1 mm(0.66 mm3),3D DCE MRA 敏感性为100%, 特异性为99.3%, 诊断率达93.6% ,说明在上肢动脉闭塞疾病中,3D DCE MRA 是一种替代 DSA 的合适方式。Krause U等[10]采用静脉团注不同剂量造影剂GD-DTPA(0.1 mmol/kg, 0.3 mmol/kg)对30例四肢血管闭塞行3D DCE MRA扫描并于DSA对比分析,从大动脉分枝到踝动脉,结果显示注射造影剂0.1  mmol/kg与 0.3 mmol/kg的敏感性、特异性、准确性分别为 78.8%、93.0%、88.9%与60.2%、91.5%、83.2%。0.3 mmol/kg与DSA对比为30.2% 、 27.4%,但是在0.1  mmol/kg则偏低,与DSA对比为27.3% 、 12.3%,说明高剂量3D DCE MRA对四肢血管病变评价效果更佳,所有患者均无不良反应。

    4  3D DCE MRA与DSA一致性评价

    3D DCE MRA对血管轮廓显示清晰,信号强,伪影少,图像质量可与DSA相媲美,但测得狭窄度值均较DSA测得的狭窄度值偏高[11,12],可能由于狭窄处失相位信号减弱或消失所致,可结合高分辨黑血技术解决。由于空间分辨率的限制,静脉图像的污染使末梢的动脉显示不清,它显示细小分支血管的能力不如DSA[13],由于时间分辨率的限制,不能像DSA那样提供丰富的血流动力学信息,所以不能完全替代常规的DSA[14]。但就总体而言,3D DCE MRA对四肢血管病变的诊断价值与DSA相当, 可清楚显示病变、软组织、骨组织及血管之间的关系[15],为外科制订手术方案提供依据,因其具有无创伤、速度快、无需住院观察及费用低等优势,为广大患者和医生所接受,在对四肢血管疾病的评价中,有望成为临床首选检查。

【参考文献】
  [1] Yucel EK. agnetic resonance angiography and the peripheral vasculature: how useful is it?Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2005,2(3):136-137.

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[7] DeVries M, de Koning PJ, de Haan MW, et al.Accuracy of semiautomated analysis of 3D contrast-enhanced magnetic resonance angiography for detection and quantification of aortoiliac stenoses[J].Invest Radiol,2005,40(8):495-503.

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[10] Krause U, Kroencke T, Spielhaupter E. Contrast-enhanced magnetic resonance angiography of the lower extremities: standard-dose vs. high-dose gadodiamide injection[J].J Magn Reson Imaging,2005,21(4):449-454.

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[15] Gjonnaess E, Morken B, Sandbaek G, et al. magnetic resonance angiography, colour duplex and digital subtraction angiography of the lower limb arteries from the aorta to the tibio-peroneal trunk in patients with intermittent claudica


作者单位:北华大学附属医院磁共振科,吉林 吉林 132011

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第19卷第21期]栏目
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三维动态增强CT扫描对肝癌病人门脉受侵的诊断价值

  [摘要]目的 评价三维动态增强(3D DCE) CT扫描对肝癌病人门脉受侵的诊断价值。方法 57例病人在肝脏手术或门脉造影前接受门脉3D DCE CT检查,以手术或造影为标准,对171条门脉主干和分支血管的3D DCE CT扫描结果进行评价。结果 手术或造影发现41支门脉血管受肿瘤侵犯,3D DCE CT扫描检出了41支病变血管中的35支,其准确性为85%。结论 3D DCE CT扫描能较准确地判断肝癌病人门脉受累的情况。

  [关键词] 肝肿瘤;门静脉;体层摄影术,X线计算机;诊断

  DIAGNOSTIC VALUE OF THE THREE DIMENSION DCE CT SCAN TO HEPATOCARCINOMA PATIENTS WITH PORTAL VEIN INVOLVEMENT

  QI WEI-HONG, BI WEI-QUN, WANG YAN-LI

  (Department of Radiology, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042,China)

  [ABSTRACT]ObjectiveTo assess the diagnostic value of the three dimension (3D) DCE CT scan for hepatocarcinoma pa-tients with portal vein involvement. MethodsFifty-seven patients underwent 3D DCE CT of the portal vein systems before por-tography or operation on liver. A total number of 171 portal veins were studied and the 3D DCE CT results were compared with the findings of surgery or portography. ResultsBy surgery or portography, 41 veins were found to be invaded by cancer, of which, 35 were also detected by 3D DCE CT, the accuracy was 85% (35/41) for this technique. Conclusion3D DCE CT may compara-tively be accurate in detecting the portal vein involvement in patients with liver cancer.

  [KEY WORDS]liver neoplasms;portal vein;tomography, X-ray computed;diagnosis

  对肝癌病人而言,在肝脏切除术或介入治疗前了解门脉系统的开放性是非常重要的。三维动态增强(3D DCE) CT扫描能较好地用于门脉成像。本研究以病理检查或门静脉造影为标准,旨在客观地评价3D DCE CT扫描对肝癌病人门脉受累的诊断价值。现报告如下。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料 收集57例拟行门脉3D DCE CT检查者,男50例,女7例;年龄27~79岁,平均52岁。
  
  1.2 检查方法 所有病人扫描均取横断面,采用快速团注法,注射速率2 mL/s,扫描时间为16 s,延迟时间为25 s,范围包括门脉主干和肝内左、右分支,尽量同时包括肝静脉和下腔静脉。每次扫描的原始图像用最大强度投影法和多轴位重建法进行重建。然后,病人行手术及病理检查或门脉造影检查。

  1.3 门脉受侵评价标准 门脉受侵分为包埋、闭塞和癌栓形成3种类型。包埋定义为门脉被肿瘤包绕,管壁局限性狭窄或管 壁僵硬或管壁不连续;闭塞为门脉未显影或门脉受肿瘤侵犯突然中断;癌栓形成为门脉增宽伴条状充盈缺损或门脉内出现结节样或不规则充盈缺损。

  2 结果

  手术病人37例,另有20例行门脉造影检查。其中肝细胞癌52例,转移性肝癌3例,肝腺瘤1例,肝血管瘤1例。手术-病理或门脉造影发现57例共171支门脉主干和分支中有41支受肿瘤侵犯,其包埋、闭塞和癌栓形成分别有5、15和21支,其余130支为正常门脉。3D DCE CT检查准确显示出41支受累门脉中的35支,诊断准确性为85%。

  3 讨论

  肝细胞癌常侵犯门脉系统,发生率约为62%~90%[1,2],对于肝癌组织来说,90%以上由肝动脉供给,但瘤株周边则由门静脉供血,其血供丰富,门脉壁薄,这种解剖特点导致肝癌易形成癌栓。一旦门脉受累,病人的预后不良,生活质量下降,具体表现为肝内出现播散灶,门脉压力升高,肝功能恶化等。既往认为肝癌并门静脉癌栓形成属晚期,由于无法清除癌细胞和门脉血供受阻,肝癌切除及肝动脉化 疗栓塞均属禁忌证。随着肝脏外科学的发展,有学 者联合应用肝脏部分切除术、门脉内取癌栓以及术后经肝动脉和门静脉插管栓塞化学药物治疗等,以达到切除肿瘤和癌栓,缓解门脉高压及部分恢复肝功能的目的。积极的外科治疗,不但能改善病人的生存期和生活质量,同时有效地防止肝癌并门静脉癌栓的严重并发症,只要条件允许,均应进行积极的外科治疗。文献报道,即使是肝内肿瘤无法切除,但门脉内取癌栓术仍能延长肿瘤病人的生命。因此,掌握了解肝癌是否侵犯门脉,侵犯的部位和范围,对于正确拟定治疗方案十分重要。本文结果显示,3D DCE CT扫描用于诊断门脉主干和分支受累的准确性达到85%,尽管超声作为检查门脉系统的首选技术,准确性达到93%[3],但诸多因素如操作者熟练程度、病人体型、肠道积气、腹部手术后均会影响门脉显影,所以对超声检查门脉显示不清或者尽管门脉显示正常,但临床仍有怀疑受累者,可选择3D DCE CT成像检查。总之,3D DCE CT是继超声之后又一项优良的门脉成像技术,能较准确地判断肝癌病人门脉是否受侵犯,从而为外科手术和介入治疗提供术前指导。

  [参考文献]

  [1] BACH A M, HANN L E, BROWN K T, et al. Portal vein evaluation with US: comparison to angiography combined with CT arterial portography[J]. Radiology, 1996,201:149.

  [2] 张伟杰,杨甲酶. 原发性肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2005,4:314.

  [3] 林江,陈祖望,周康荣,等. 三维DCE MRA 在门静脉和肝脏静脉系统的应用[J].中华放射学杂志,1998,32:588.

  (本文编辑 厉建强)

  (青岛市中心医院放射科,山东 青岛 266042; 青岛大学医学院附属医院放射科)

日期:2007年4月26日 - 来自[2006年第21卷第5期]栏目

二氯乙烷职业危害干预的效果评估

   1,2-二氯乙烷(下称DCE)是一种工业上广泛使用的有机溶剂。目前主要用作化学合成的原料、工业试剂、脱脂剂、金属清洁剂和粘合剂等。1992~1995年,珠江三角洲涉外企业发生多起因使用DCE作粘合剂而引起的中毒事故,造成260多人住院,9人死亡,丧失劳动能力8人,直接经济损失近千万元[1]。我市1994~1995年也相继发生2起职业性DCE中毒事故,中毒人数39人,死亡2人,直接经济损失近百万元,在社会上造成不良的影响。为了解DCE的职业危害现状,并对其采取有效的干预措施,我们于1995年6月~1998年6月3年时间选用深圳市宝安区做为试点,进行了DCE职业危害调查及尝试性的干预,现将结果报告如下。

  一、对象与方法

  1.调查对象与方法:以宝安区防疫站掌握的全区3387家工业企业的基本情况为基础,选取 其中有毒、有害工厂2608家做为调查研究对象。按《劳动卫生工作规范》、《广东省职业性健康检查项目》进行现场监测和工人体检。

  2.试点干预措施:以广东省职业病防治院提出的成套预防措施为依据[2],做了下列几项工作:(1)找替代:以不含DCE的低毒性代用品替代(如:用含氯仿的“205胶”代替含 dCE的“ABS514”、“3435胶”等);(2)禁加班:尽量缩短接触时间,每天工作时间严禁超过8 h;(3)要通风:作业点安装抽风设施,保证接触浓度低于卫生标准;(4)勤监测:使用D cE的作业点,每半年或更换不同批号的溶剂时,均进行监测。

  二、结果

  1.一般情况:本次调查8个镇2个办事处16个行业,3387家工厂,职工总数617 866 人,其中生产工人604 309人。在2 608家有毒有害工厂中,通过监测发现使用DCE的工厂仅6家,其中5家为塑料玩具厂,1家为五金厂,均为来料加工企业。在接触有毒有害作业的83 566名工人中,DCE作业工人128名(直接作业接触者81名)。玩具厂使用的是“ABS514”、“3435”粘合溶剂,五金厂使用的是金属清洗剂。

  2.劳动条件:各厂使用以DCE为原料的产品均有季节性,一年生产时间约为1~3个月。生产过程均为手工作业,以DCE溶剂做为粘合剂、清洗剂,在车间内自然干固、挥发。各作业点均为敞开式作业,无局部抽风排毒设施,车间通风条件差。直接作业者均未配戴个人防护用具,对所使用的溶剂缺乏认识;工人正常上班为9 h/d,平均每天加班1.5 h,生产任务 紧时,每天加班3~4 h。

  3.干预前、后的空气监测和工人健康检查:基本情况调查中(干预前)6家厂共监测43个作业点,空气中DCE浓度1.0~316.8 mg/m3,平均(276.6±21.3)mg/m3,高于卫生标准(15 m g/m3)的不合格点30个,合格率仅为30.2%。试点干预后监测43个作业点,空气中DCE浓度0.0~12.4 mg/m3,平均(8.3±3.1)mg/m3,合格率100%,干预前、后监测合格率差异有显著性(P<0.01)。

  1994年,全区128名DCE接触者,有34人发生急性DCE中毒,中毒者从接触时间和接触剂量来看,均为亚急性中毒。健康检查显示,接触者自觉症状以头痛、头晕、乏力为主,干预前,上述症状出现率分别为38.2%、35.4%、27.0%,明显高于干预后的症状出现率,差异有显著性(均P<0.01)。由于此次调查工人接触工龄累计1~8个月,其中接触3个月以下者占88.9%,所以症状的出现率与工龄相关不明显。其他体征和实验室检查,如肌张力、手指震颤、血常规、尿常规、肝功能等均未见异常。从1995年6月~1998年6月,宝安区按上述方法实施试点措施后,该区未再发现DCE职业中毒病人。

  三、讨论

  本次调查,在2 608家有毒有害作业工厂中,使用DCE的工厂6家,所占比例仅0.23%,接触DC e工人占有毒有害作业工人的比例也仅有0.15%,表面看全区DCE职业危害并不严重。但从1994年全区职业中毒看,DCE急性中毒却占该区职业中毒人数的66.7%,128名接触者年发病率则高达26.6%;再从干预前空气监测及接触者的健康检查看,空气监测点合格率仅有30.2%,接触者的症状出现率也明显高于对照组,因此,可以说在职业中毒事故中,DCE是该区当时最为严重的职业危害。本次试点干预方法是采用边调查边进行劳动卫生监督、监测、工人健康体检和强制执法管理的方法。因此,该调查试点效果前、后差别明显,说明试点干预措施“找替代,禁加班,要 通风,勤监测”是切实可行的。但在试点中也发现存在着问题:如何“早发现”在目前情况下还有困难,因为对涉外企业的原料、产品进行强制性毒物登记无“法”可依;对于新建或更换原料的工厂,很难弄清其是否使用DCE,故难以纳入重点干预范围。

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  基金项目:广东省卫生厅重点科技攻关资助项目(1994-44)

  作者单位:黄先青(518020深圳市卫生防疫站劳动卫生监察所)

  何家禧(518020深圳市卫生防疫站劳动卫生监察所)

  林炳杰(深圳市宝安 区防疫站)

  李来玉(广东省职业病防治院)

  参考文献

  [1]李来玉,陈秉炯,黄建勋.广东涉外企业二氯乙烷职业中毒的特点分析.中国工业医学杂志,1998,11:217-218.

  [2]李来玉,陈秉炯.职业性二氯乙烷急性中毒预防措施的研究.职业医学,1997,24(5):53-54.

日期:2004年9月30日 - 来自[劳动与环境卫生学]栏目
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